Dacepton®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DACEPTON® (DACEPTON®)

Composición:

Principio activo: clorhidrato hemihidratado de apomorfina;

1 ml de solución contiene 10 mg de clorhidrato hemihidratado de apomorfina;

Excipientes: metabisulfito de sodio (E 223), ácido clorhídrico diluido, hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable o para perfusión.

Propiedades físico-químicas principales: solución transparente, incolora o ligeramente amarillenta, sin inclusiones mecánicas.

Grupo farmacoterapéutico.

Medicamentos antiparkinsonianos. Agentes dopaminérgicos. Agonistas de la dopamina.

Código ATC: N04BC07.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

La apomorfina es un estimulador directo de los receptores de dopamina de los tipos D1 y D2. Las vías de transporte y metabolismo de la apomorfina y la levodopa son diferentes.

Aunque en animales experimentales intactos la administración de apomorfina disminuye la tasa de disparo de las células del sistema nigroestriado, y en dosis bajas la apomorfina reduce la actividad motora (lo que se considera consecuencia de la inhibición presináptica de la liberación de dopamina endógena), su efecto sobre los trastornos motores en la enfermedad de Parkinson probablemente esté mediado por receptores postsinápticos. Este efecto bifásico también se manifiesta en el ser humano.

Farmacocinética.

La farmacocinética de la apomorfina tras administración subcutánea se describe mediante un modelo de dos compartimentos, con un período de semidistribución de 5 ± 1,1 min y un período de semieliminación de 33 ± 3,9 min. El efecto clínico depende de la concentración de apomorfina en el líquido cefalorraquídeo; la distribución de la sustancia activa se describe mejor mediante un modelo de dos compartimentos. La apomorfina se absorbe rápidamente y completamente desde los tejidos subcutáneos; la acción clínica del medicamento comienza rápidamente (a los 4-12 minutos) y dura poco tiempo (aproximadamente 1 hora), lo cual se explica por un aclaramiento rápido. La apomorfina se metaboliza mediante glucuronidación y sulfatación, al menos un 10 % de la dosis total; otros caminos metabólicos no están descritos.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento de las fluctuaciones motoras (fenómeno de "on-off") en pacientes con enfermedad de Parkinson cuyo estado no está suficientemente controlado con medicamentos anti-parkinsonianos administrados por vía oral.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.
• Depresión de la función respiratoria, demencia, trastornos psicóticos o insuficiencia hepática.
• El clorhidrato de apomorfina no debe administrarse a pacientes que presenten una respuesta "on" a la levodopa con discinesia grave o distonía.
• Administración concomitante con ondansetrón (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
• El medicamento Dacepton® 10 mg/ml está contraindicado en niños y adolescentes menores de 18 años.

Precauciones especiales de seguridad.

No debe utilizarse la solución si ha adquirido un color verde.

Antes de la administración, se debe examinar visualmente la solución. Solo debe utilizarse una solución transparente, incolora o ligeramente amarillenta, sin partículas mecánicas visibles, siempre que la ampolla esté intacta.

La ampolla con solución está destinada únicamente para uso individual. Cualquier solución no utilizada debe eliminarse de acuerdo con los requisitos locales.

Infusión continua y uso de una bomba de infusión mini o/ y una bomba de jeringa

El médico determinará qué bomba de infusión mini o/ y bomba de jeringa debe utilizarse, así como los ajustes necesarios para la dosificación, según las necesidades específicas del paciente.

El medicamento Dacepton® 10 mg/ml es compatible con la solución de cloruro sódico al 0,9 %.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Los pacientes tratados con clorhidrato de apomorfina probablemente estarán tomando simultáneamente otros medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, durante las fases iniciales del tratamiento con clorhidrato de apomorfina, debe vigilarse cuidadosamente la aparición de posibles reacciones adversas inusuales o signos de potenciación de los efectos de los medicamentos.

Puede observarse una interacción antagonista cuando se administra concomitantemente con neurolépticos. Existe la posibilidad de interacción entre la clozapina y la apomorfina, aunque la clozapina también puede utilizarse para aliviar los síntomas de complicaciones neuropsiquiátricas.

Si es necesario administrar medicamentos neurolépticos a pacientes con enfermedad de Parkinson que están recibiendo agonistas de la dopamina, se puede considerar una reducción progresiva de la dosis de apomorfina en caso de administración mediante bomba de infusión mini o/ y bomba de jeringa (rara vez se han notificado síntomas compatibles con el desarrollo del síndrome neuroléptico maligno tras la interrupción repentina de la terapia dopaminérgica).

No se ha estudiado el posible efecto de la apomorfina sobre la concentración plasmática de otros medicamentos. Por lo tanto, debe tenerse precaución al administrar apomorfina en combinación con otros medicamentos, especialmente aquellos con un estrecho margen terapéutico.

Medicamentos antihipertensivos y cardioactivos

Incluso cuando se administra concomitantemente con domperidona, la apomorfina puede potenciar el efecto antihipertensivo de estos medicamentos (ver sección «Precauciones especiales de uso»).

Se recomienda evitar la administración concomitante de apomorfina con otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT.

La administración concomitante de apomorfina con ondansetrón puede provocar hipotensión grave y pérdida de conciencia, por lo que está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»). Estos efectos también pueden presentarse con el uso de otros antagonistas de los receptores 5-HT3.

Características de uso.

El clorhidrato de apomorfina debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedades renales, pulmonares o cardiovasculares, así como en pacientes predispuestos a náuseas y vómitos.

Se requiere especial precaución durante el período inicial del tratamiento en pacientes de edad avanzada y/o pacientes debilitados.

Dado que la apomorfina puede provocar hipotensión arterial incluso tras la premedicación con domperidona, debe prestarse especial atención a los pacientes con enfermedades cardíacas, a aquellos que toman medicamentos vasoactivos, especialmente antihipertensivos, y en particular a pacientes con antecedentes de hipotensión ortostática.

Dado que la apomorfina, especialmente en dosis altas, puede provocar prolongación del intervalo QT, debe tenerse precaución al tratar a pacientes con riesgo de arritmias tipo torsades de pointes.

Al utilizarla en combinación con domperidona, deben evaluarse cuidadosamente los factores de riesgo individuales del paciente. Esta evaluación debe realizarse antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo. Entre los factores de riesgo importantes se incluyen enfermedades cardíacas graves subyacentes, como insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones hepáticas graves o desequilibrios electrolíticos significativos. También debe evaluarse el uso de medicamentos que puedan afectar al equilibrio electrolítico, al metabolismo CYP3A4 o al intervalo QT. Se recomienda realizar un seguimiento del efecto sobre el intervalo QTc. Se debe realizar un ECG:

• antes del tratamiento con domperidona;
• al inicio del tratamiento;
• posteriormente según indicaciones clínicas.

Los pacientes deben ser advertidos sobre la necesidad de informar sobre posibles síntomas cardíacos, incluyendo palpitaciones, síncope o episodios pre-síncope. Los pacientes también deben informar sobre cualquier cambio clínico que pueda provocar hipokalemia, como gastroenteritis o inicio del tratamiento con diuréticos.

En cada visita médica debe revisarse la evaluación de los factores de riesgo.

El tratamiento con apomorfina puede provocar efectos subcutáneos locales. A veces es posible reducirlos alternando los sitios de inyección. Siempre que sea posible, puede utilizarse ecografía para evitar inyecciones en áreas con nódulos o induraciones.

Se han notificado casos de anemia hemolítica y trombocitopenia en pacientes tratados con apomorfina. Como ocurre con la terapia con levodopa, durante el tratamiento con apomorfina debe realizarse un control hematológico regular.

Debe tenerse precaución al utilizar apomorfina en combinación con otros medicamentos, especialmente aquellos con un estrecho margen terapéutico (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

En muchos pacientes con enfermedad de Parkinson progresiva se observan trastornos neuropsiquiátricos. Existen evidencias de que la apomorfina puede agravar estos trastornos en algunos pacientes. Por ello, debe tenerse especial precaución al administrar apomorfina a estos pacientes.

La apomorfina puede causar somnolencia, y otros agonistas de la dopamina pueden provocar episodios de sueño súbito, especialmente en pacientes con enfermedad de Parkinson. Los pacientes deben ser advertidos al respecto y se les debe aconsejar que sean cautelosos al conducir vehículos o al manipular maquinaria durante el tratamiento con apomorfina. Los pacientes que experimenten somnolencia deben abstenerse de conducir o de manipular maquinaria. Además, en tales casos puede considerarse la conveniencia de reducir la dosis o interrumpir el tratamiento.

Los pacientes deben ser monitoreados sistemáticamente en busca de trastornos del control de los impulsos. Los pacientes y sus cuidadores deben saber que durante el tratamiento con agonistas de la dopamina, incluyendo la apomorfina, pueden aparecer síntomas como ludopatía patológica, aumento del deseo sexual, hipersexualidad, impulso incontrolable por comprar o gastar dinero, bulimia o ingesta compulsiva de alimentos. Si aparecen estos síntomas, debe considerarse la conveniencia de reducir la dosis o suspender gradualmente el medicamento.

El síndrome de desregulación dopaminérgica es un trastorno adictivo que conduce al uso excesivo del medicamento. Este síndrome se ha observado en algunos pacientes tratados con apomorfina. Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes y sus cuidadores deben ser advertidos sobre el riesgo potencial de desarrollar este síndrome.

Sustancias auxiliares con efecto conocido

El medicamento Dacepton® 10 mg/ml contiene 1 mg de metabisulfito sódico (E 223) por 1 ml, que puede provocar raramente reacciones alérgicas graves y broncoespasmo.

El medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio en 10 ml, es decir, prácticamente carece de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

No existe experiencia en el uso de apomorfina en mujeres embarazadas.

En estudios de reproducción en animales no se observaron efectos teratogénicos, pero la administración de dosis tóxicas a ratas preñadas puede provocar insuficiencia respiratoria en la descendencia. El riesgo potencial en humanos es desconocido.

El medicamento Dacepton® 10 mg/ml no debe administrarse durante el embarazo, salvo en casos donde la necesidad de su uso sea claramente justificada.

No existe información sobre la excreción de apomorfina en la leche materna humana. La decisión sobre suspender o continuar la lactancia o suspender o continuar el tratamiento con Dacepton® 10 mg/ml debe tomarse considerando las necesidades del lactante en relación con la alimentación materna y los beneficios esperados del tratamiento con Dacepton® 10 mg/ml para la mujer.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manipular maquinaria.

El clorhidrato de apomorfina tiene un efecto insignificante o moderado sobre la capacidad para conducir vehículos o manipular maquinaria.

Los pacientes tratados con apomorfina que experimenten somnolencia y/o episodios de sueño súbito deben abstenerse de conducir vehículos o realizar otras actividades (por ejemplo, trabajar con maquinaria), en las que una disminución de la atención pueda poner en peligro su seguridad o la de otras personas, hasta que estos episodios y la somnolencia hayan cesado (ver también la sección «Características de uso»).

Vía de administración y dosis.

Selección de pacientes para los que está indicado el medicamento Dacepton®, solución inyectable 10 mg/ml

Los pacientes a los que se prescribe el tratamiento con Dacepton® 10 mg/ml deben ser capaces de reconocer el inicio de sus síntomas de "apagado" y deben poder autoinyectarse la inyección por sí mismos o contar con un cuidador responsable que pueda administrarles la inyección cuando sea necesario.

Los pacientes a los que se prescribe apomorfina generalmente deben comenzar a tomar domperidona al menos dos días antes del inicio del tratamiento. La dosis de domperidona debe ajustarse a la dosis eficaz más baja posible y debe suspenderse tan pronto como sea posible. Al tomar la decisión de tratar con domperidona y apomorfina, se deben evaluar cuidadosamente los factores de riesgo de alargamiento del intervalo QT en cada paciente, para asegurarse de que el beneficio supere el riesgo (véase la sección «Precauciones de uso»).

El tratamiento con apomorfina debe iniciarse en condiciones de una clínica especializada. El paciente debe estar bajo supervisión médica de un médico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (por ejemplo, un neurólogo). Antes de comenzar el tratamiento con Dacepton® 10 mg/ml, debe optimizarse el tratamiento del paciente con levodopa, con o sin agonistas de la dopamina.

Adultos

Vía de administración

Dacepton® 10 mg/ml está indicado para administración subcutánea mediante inyecciones bolus intermitentes. Dacepton® 10 mg/ml también puede administrarse mediante infusión subcutánea continua utilizando una bomba de infusión mini o una bomba de jeringa (véase la sección «Precauciones especiales de seguridad»).

La apomorfina no debe administrarse por vía intravenosa.

No debe utilizarse la solución si ha adquirido un color verde. Antes de la administración, se debe examinar visualmente la solución. Solo debe utilizarse una solución transparente, incolora o de color amarillento, sin partículas mecánicas visibles.

Determinación de la dosis umbral

La dosis adecuada para cada paciente se determina mediante un esquema de aumento progresivo de la dosis. Se recomienda el siguiente esquema:

1 mg de clorhidrato de apomorfina (0,1 ml del medicamento), que equivale aproximadamente a 15–20 µg/kg de peso corporal, se administra por vía subcutánea durante un episodio de hipocinesia o "apagado", y luego se observa la respuesta motora del paciente durante 30 minutos.

Si no hay respuesta o la respuesta es inadecuada, se administra una segunda dosis subcutánea de 2 mg de clorhidrato de apomorfina (0,2 ml del medicamento) y se continúa observando al paciente durante otros 30 minutos, esperando una respuesta motora adecuada.

Las dosis del medicamento pueden aumentarse progresivamente con un intervalo mínimo de 40 minutos entre inyecciones sucesivas hasta alcanzar una respuesta motora satisfactoria.

Optimización del régimen de tratamiento

Una vez determinada la dosis adecuada, se administra una inyección subcutánea del medicamento en la parte inferior de la superficie abdominal o en la cara externa del muslo al inicio de los primeros síntomas de un episodio de "apagado". No puede descartarse que la absorción de la apomorfina en un mismo paciente varíe según la zona corporal en la que se administre. Por tanto, el paciente debe permanecer bajo supervisión durante una hora tras la inyección para evaluar la adecuación de la respuesta al tratamiento. En función de la respuesta del paciente, la dosis del medicamento puede ajustarse.

La dosis óptima de clorhidrato de apomorfina puede variar entre diferentes pacientes, pero permanece relativamente constante en un paciente individual una vez determinada.

Precauciones durante el tratamiento continuo

La dosis diaria del medicamento Dacepton® 10 mg/ml varía ampliamente entre diferentes pacientes, generalmente entre 3 y 30 mg, con un número de inyecciones que oscila entre 1 y 10, y ocasionalmente hasta 12 veces al día.

Se recomienda que la dosis diaria total de clorhidrato de apomorfina no supere los 100 mg, y que la dosis bolus individual no exceda los 10 mg por hora.

Durante los estudios clínicos, generalmente fue posible reducir en cierta medida las dosis de levodopa, aunque este efecto varía considerablemente entre pacientes y requiere un control cuidadoso por parte de un médico experimentado.

Tras la optimización del régimen de tratamiento, en algunos pacientes puede reducirse progresivamente la dosis de domperidona, aunque la suspensión completa sin síntomas de vómitos o hipotensión arterial solo es posible en un pequeño número de pacientes.

Infusiones continuas

A los pacientes que muestran una buena respuesta de "encendido" en las primeras etapas del tratamiento con apomorfina, pero cuyo estado general no está bien controlado con inyecciones intermitentes, o a aquellos que requieren un gran número de inyecciones (más de 10 al día), puede administrárseles el medicamento mediante infusión subcutánea continua utilizando una bomba de infusión mini o una bomba de jeringa. El inicio o la transición a este tipo de tratamiento se realiza según el siguiente esquema.

La infusión continua comienza con una velocidad de 1 mg de clorhidrato de apomorfina (0,1 ml del medicamento) por hora, y luego se incrementa según la respuesta individual del paciente. El aumento de la velocidad de administración no debe exceder 0,5 mg/h, y los intervalos entre incrementos deben ser de al menos 4 horas. La velocidad de infusión puede oscilar entre 1 mg y 4 mg (0,1–0,4 ml del medicamento) por hora, lo que equivale a 0,015–0,06 mg/kg de peso corporal por hora. Las infusiones deben administrarse únicamente durante el período de vigilia. Si el paciente no sufre disfunciones graves durante la noche, no se recomienda una infusión de 24 horas. Probablemente no se desarrolle resistencia al tratamiento mientras exista al menos una pausa nocturna de cuatro horas entre las administraciones del medicamento. En cualquier caso, el sitio de infusión debe cambiarse cada 12 horas.

Si es necesario, bajo criterio médico, puede combinarse la infusión continua con inyecciones bolus intermitentes de dosis adicionales del medicamento.

En caso de infusión continua, debe considerarse la conveniencia de reducir las dosis de otros agonistas de la dopamina.

Pacientes de edad avanzada

Muchos pacientes con enfermedad de Parkinson son personas mayores. Constituyen una parte importante de los pacientes incluidos en los estudios clínicos de Dacepton® 10 mg/ml. Los esquemas de tratamiento con Dacepton® 10 mg/ml en pacientes de edad avanzada no difieren de los esquemas para pacientes más jóvenes. Sin embargo, al inicio del tratamiento en pacientes de edad avanzada se requiere especial precaución debido al riesgo de hipotensión ortostática.

Pacientes con alteración de la función renal

En el tratamiento de pacientes con alteración de la función renal puede seguirse el esquema de dosificación recomendado para adultos y pacientes de edad avanzada (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños.

El medicamento Dacepton® 10 mg/ml está contraindicado en niños y adolescentes menores de 18 años (véase la sección «Contraindicaciones»).

Sobredosificación.

Hay escasa información clínica sobre la sobredosificación de apomorfina por vía subcutánea. El tratamiento de los síntomas de sobredosificación puede realizarse empíricamente, como se indica a continuación.

En caso de vómitos excesivos, puede administrarse domperidona.

En caso de depresión respiratoria, puede administrarse naloxona.

En caso de hipotensión arterial, deben tomarse medidas adecuadas (por ejemplo, elevar la parte del pie de la cama).

En caso de bradicardia, puede administrarse atropina.

Reacciones adversas.

Según la frecuencia, las reacciones adversas se clasifican en las siguientes categorías: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000) y frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Poco frecuentes: anemia hemolítica y trombocitopenia.

Raros: eosinofilia.

Trastornos del sistema inmunitario

Raros: dado que el medicamento contiene metabisulfito sódico, pueden producirse reacciones alérgicas (incluyendo anafilaxia y broncoespasmo).

Trastornos psiquiátricos

Muy frecuentes: alucinaciones.

Frecuentes: trastornos neuropsiquiátricos (especialmente confusión transitoria leve y alucinaciones visuales).

Frecuencia desconocida: trastornos en el control del impulso (afición patológica al juego, aumento del deseo sexual, hipersexualidad, impulso irresistible a comprar o gastar dinero, bulimia y alimentación compulsiva) pueden observarse en pacientes durante el tratamiento con agonistas de la dopamina, incluyendo la apomorfina; agresividad, excitación ansiosa.

Trastornos del sistema nervioso

Frecuentes: puede observarse un efecto sedante transitorio tras la administración de cada dosis de clorhidrato de apomorfina, especialmente al comienzo del tratamiento; este efecto suele desaparecer tras varias semanas de tratamiento; somnolencia, mareo.

Poco frecuentes: la apomorfina puede inducir discinesias durante el período de "encendido", que en algunos casos pueden ser graves y requerir la interrupción del tratamiento; episodios de sueño súbito.

Frecuencia desconocida: pérdida de conciencia, cefalea.

Trastornos vasculares

Poco frecuentes: hipotensión ortostática, generalmente transitoria.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Frecuentes: bostezo.

Poco frecuentes: dificultad respiratoria.

Trastornos gastrointestinales

Frecuentes: náuseas y vómitos, especialmente durante las primeras fases del tratamiento con apomorfina, generalmente en pacientes que no toman domperidona.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Poco frecuentes: erupciones cutáneas locales y generalizadas.

Trastornos sistémicos y complicaciones en el lugar de administración

Muy frecuentes: reacciones en el lugar de inyección, especialmente con el uso continuo, incluyendo nódulos subcutáneos, induraciones, eritema, dolor, panículo. Otras reacciones locales, como irritación, picor, moretones y dolor.

Poco frecuentes: necrosis y úlceras en el lugar de inyección.

Frecuencia desconocida: edemas periféricos.

Resultados de pruebas de laboratorio

Poco frecuentes: prueba de Coombs positiva.

Período de validez.

Medicamento no abierto en su envase original: 3 años.

Después de abrir la ampolla, el medicamento debe usarse inmediatamente. Los restos no utilizados deben eliminarse.

Período de validez tras la dilución

Se ha demostrado que las soluciones preparadas diluyendo el medicamento con solución de cloruro sódico al 0,9 % son química y físicamente estables durante 24 horas si se conservan a una temperatura de 15–25 °C.

Desde el punto de vista microbiológico, el medicamento diluido debe usarse inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, la persona responsable debe supervisar el tiempo y las condiciones de almacenamiento. Por lo general, el tiempo de almacenamiento no debe superar las 24 horas a una temperatura de 15–25 °C, excepto cuando la apertura y la dilución se hayan realizado bajo condiciones asépticas controladas y validadas.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original, en un lugar fuera del alcance de los niños.

¡No refrigerar ni congelar!

Incompatibilidades.

El medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos, excepto con solución de cloruro sódico al 0,9 %.

Envase.

5 ml (50 mg) en una ampolla; 10 ampollas por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante/solicitante.

EVER Neuro Pharma GmbH, Austria.

EVER Neuro Pharma GmbH, Austria.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Oberburgau, 3, 4866 Unterach am Attersee, Austria.

Oberburgau, 3, 4866 Unterach am Attersee, Austria.