Butolar®

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento BUTOROL® (BUTOLAR®)

Composición:

Principio activo: tartrato de butorfanol;

1 ml del preparado contiene 2 mg de tartrato de butorfanol, calculado como sustancia anhidra al 100 %;

Excipientes: ácido cítrico monohidrato, citrato de sodio, cloruro de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente incoloro.

Grupo farmacoterapéutico. Analgésicos opioides. Derivados de la morfina. Butorfanol.

Código ATC N02A F01.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

La butorfanol es un analgésico opioide que actúa como agonista de los receptores opiáceos kappa y como agonista/antagonista mixto de los receptores opiáceos mu, modificando la percepción de las sensaciones dolorosas a nivel del sistema nervioso central (SNC).

El tartrato de butorfanol posee una actividad antagonista de opioides aproximadamente equivalente a la de la nalorfina, 30 veces mayor que la del pentazocino y 1/40 de la de la naloxona. En cuanto a la depresión respiratoria, la administración intravenosa de 2 mg de butorfanol es comparable al efecto de 10 mg de morfina; al administrar 4 mg de butorfanol no se observó un aumento de este efecto, aunque la duración del mismo depende de la dosis administrada.

La depresión respiratoria provocada por la butorfanol es revertida por la naloxona.

La butorfanol, como otros agonistas/antagonistas mixtos con alta afinidad por los receptores kappa, puede ocasionalmente provocar efectos psicomiméticos desagradables.

La aparición del efecto analgésico de la butorfanol depende de la vía de administración: en pocos minutos tras la administración intravenosa y entre 10 y 15 minutos tras la inyección intramuscular. La acción analgésica máxima se alcanza a las 1-2 horas.

La duración de la analgesia depende del tipo de dolor y de la vía de administración del fármaco, aunque normalmente es de 3-4 horas tras la administración intramuscular e intravenosa.

Farmacocinética.

La butorfanol se absorbe rápidamente tras la inyección intramuscular. Tras la administración de 1 mg del medicamento, la concentración máxima de butorfanol en plasma se alcanza entre los 20 y 40 minutos.

Parámetros farmacocinéticos medios del medicamento, solución inyectable de 2 mg/ml, en diferentes grupos de edad a)

La unión del butorfanol con las proteínas plasmáticas no depende de su concentración y es aproximadamente del 80 %, cuando el medicamento se administra en el mismo rango de dosis utilizado en la práctica clínica: hasta 7 mg/ml. El medicamento atraviesa la barrera hematoencefálica y la barrera placentaria, así como también se excreta en la leche materna.

El butorfanol sufre un intenso metabolismo hepático y se elimina del organismo en forma de metabolitos oxidados y conjugados. Menos del 5 % de la dosis administrada por vía intravenosa se excreta en la orina en forma inalterada.

El butorfanol se elimina del organismo por orina y heces. El metabolito principal del butorfanol presente en la orina es el hidroxibutorfanol (49 % de la dosis administrada). En la orina también se excreta una pequeña cantidad de norbutorfanol (menos del 5 %).

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento sintomático del dolor moderado y severo, incluyendo el dolor en el período postoperatorio, para alivio del dolor en cirugía maxilofacial, en la migraña, como premedicación antes de intervenciones quirúrgicas o anestesia como complemento a una anestesia equilibrada, así como para el alivio del dolor durante el parto.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al butorfanol o a cualquiera de los demás componentes del medicamento. Trastornos graves de la función hepática y/o renal.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

• Benzodiazepinas y otros depresores del SNC.* Debido al efecto farmacológico aditivo, la administración concomitante de benzodiazepinas u otros depresores del SNC, como el alcohol, otros medicamentos sedantes/hipnóticos, barbitúricos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, antagonistas de los receptores de histamina H1, anestésicos generales, antipsicóticos y otros opioides, puede aumentar el riesgo de hipotensión arterial, depresión respiratoria, sedación profunda, coma e incluso muerte. Farmacéuticamente, el butorfanol es incompatible con el diazepam y los barbitúricos.

La administración conjunta de butorfanol con agonistas puros de receptores opioides (por ejemplo, morfina) puede provocar una reducción del grado de analgesia o la aparición de un síndrome de abstinencia.

La buprenorfina (incluyendo tratamiento previo) disminuye el efecto de otros analgésicos opioides.

Disminuye el efecto del metoclopramido.

• Medicamentos serotoninérgicos.* Debe extremarse la precaución al administrar conjuntamente opioides y medicamentos que actúan sobre el sistema neuromediador serotoninérgico, como antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT3, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos, triptanes, ciertos miorrelajantes (por ejemplo, mirtazapina, trazodona, tramadol), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (prescritos para tratar trastornos psíquicos), ya que podría desarrollarse un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal. Si la administración concomitante está justificada, debe vigilarse estrechamente al paciente, especialmente al inicio del tratamiento y durante los ajustes de dosis. Debe suspenderse la administración de inyecciones de butorfanol si se sospecha un síndrome serotoninérgico.

Debe administrarse el medicamento con precaución también en combinación con inhibidores de la MAO debido al riesgo de excitación o depresión del SNC, que puede provocar crisis hipertensivas o hipotensivas, así como una alta frecuencia de coma hiperpírexico (al principio, para evaluar el efecto de la interacción, la dosis debe reducirse hasta 1/4 de la dosis recomendada).

Los medicamentos con actividad anticolinérgica y los medicamentos antidiarreicos (incluyendo loperamida) aumentan el riesgo de estreñimiento, hasta la obstrucción intestinal, retención urinaria y depresión del SNC.

Potencia el efecto hipotensor de los medicamentos que reducen la presión arterial (incluyendo gangliopléjicos, diuréticos).

El naloxón disminuye el efecto de los analgésicos opioides, así como la depresión respiratoria y del SNC provocada por ellos.

La naltrexona acelera la aparición de síntomas del síndrome de abstinencia en el contexto de dependencia de opiáceos (los síntomas pueden aparecer ya a los 5 minutos tras la administración del medicamento, persisten durante 48 horas y se caracterizan por su resistencia y dificultad para su tratamiento); disminuye el efecto de los analgésicos opioides (analgesia, efecto antidiarreico, antitusígeno); no influye sobre los síntomas provocados por reacciones a la histamina.

El butorfanol no previene ni alivia los síntomas del síndrome de abstinencia en la dependencia de opiáceos (incluso en casos de dependencia de fentanilo).

• Uso en anestesia equilibrada.* La acción combinada de todos los medicamentos utilizados en anestesia general y administrados por vía intravenosa, que deprimen la función respiratoria, puede provocar una reducción de la ventilación pulmonar o disnea. Por ello, en caso de anestesia equilibrada, el medicamento debe administrarse solo en casos especiales como fármaco adicional y siempre bajo condiciones que permitan mantener la función respiratoria del paciente.

Características de uso.

Dependencia de fármacos narcóticos. No se recomienda el uso del medicamento en pacientes con dependencia a narcóticos. Como antagonista de opioides, el medicamento puede provocar síndrome de abstinencia. Antes de iniciar el tratamiento con este medicamento, dichos pacientes deben someterse a un tratamiento especializado específico.

Debe tenerse precaución al prescribir el medicamento a pacientes que recientemente han utilizado analgésicos narcóticos repetidamente, ya que es difícil evaluar la tolerancia de los pacientes a los efectos de los opioides.

Abuso del medicamento y dependencia. Se han descrito casos aislados de abuso y adicción al tartrato de butorfanol durante el tratamiento de estados dolorosos crónicos en pacientes ambulatorios. En general, los pacientes que reciben tratamiento con opioides durante un período prolongado están expuestos a un mayor riesgo de desarrollar dependencia del medicamento.

Se debe informar a los pacientes de que el uso de inyecciones de tartrato de butorfanol, incluso si se toma según lo recomendado, puede provocar dependencia, abuso y uso inadecuado, lo que puede conducir a sobredosis y muerte.

Riesgos asociados con la administración concomitante de benzodiazepinas u otros depresores del SNC. La administración concomitante de opioides con benzodiazepinas u otros depresores del SNC (por ejemplo, hipnóticos no benzodiacepínicos, ansiolíticos, tranquilizantes, miorrelajantes, anestésicos generales, antipsicóticos, alcohol, entre otros) puede provocar sedación profunda, depresión respiratoria, coma y resultado letal. En pacientes para quienes no existen alternativas terapéuticas adecuadas, el uso concomitante de butorfanol con benzodiazepinas u otros depresores del SNC debe limitarse a la dosis y duración mínimas necesarias. Se debe monitorear cuidadosamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación.

Insuficiencia suprarrenal. Se han notificado casos de insuficiencia suprarrenal asociada con el uso de opioides, generalmente tras su uso por más de 1 mes. Las manifestaciones de insuficiencia suprarrenal pueden incluir síntomas inespecíficos, como vómitos, anorexia, fatiga, debilidad, mareo y disminución de la presión arterial. La información disponible no identifica opioides específicos que se asocien con mayor frecuencia a esta condición.

Insuficiencia androgénica. Se han notificado casos de insuficiencia androgénica tras el uso crónico de opioides.

Traumatismo craneoencefálico y presión intracraneal. Debe administrarse con extrema precaución y bajo estricto control médico. En pacientes con traumatismo craneoencefálico, el butorfanol, al igual que otros opioides, puede aumentar los niveles de dióxido de carbono en el organismo, elevar la presión del líquido cefalorraquídeo, causar miosis y provocar alteraciones psíquicas, lo que puede enmascarar la evolución clínica del traumatismo. Se debe evitar el uso de inyecciones de tartrato de butorfanol en pacientes con alteración del estado de conciencia o en coma.

Depresión de la función respiratoria. Debe administrarse con extrema precaución y bajo estricto control médico. Se han notificado casos graves, potencialmente mortales o fatales de depresión respiratoria con el uso de opioides, incluso cuando se administran en dosis recomendadas. Los medicamentos de la clase de agonistas/antagonistas mixtos de receptores opioides pueden deprimir la función respiratoria, especialmente en pacientes que toman otros fármacos que afectan al SNC o que padecen enfermedades del SNC o alteraciones respiratorias. La depresión respiratoria, si no se reconoce y trata de inmediato, puede provocar paro respiratorio y muerte. La retención de dióxido de carbono (CO₂) debida a la depresión respiratoria inducida por opioides puede potenciar el efecto sedante de estos.

Aunque la depresión respiratoria grave, potencialmente mortal o fatal puede ocurrir en cualquier momento durante el uso de inyecciones de tartrato de butorfanol, el mayor riesgo se presenta al inicio del tratamiento o tras un aumento de la dosis. Se debe monitorear cuidadosamente a los pacientes en busca de síntomas de depresión respiratoria, especialmente durante las primeras 24-72 horas tras el inicio del tratamiento y tras cualquier aumento de la dosis de butorfanol. Un adecuado ajuste de la dosis y la titulación de la dosis de tartrato de butorfanol son fundamentales para reducir el riesgo de depresión respiratoria. Una sobredosificación al pasar pacientes de otro analgésico opioide al butorfanol puede provocar una sobredosis letal con la primera dosis. Los opioides pueden causar trastornos respiratorios relacionados con el sueño, incluyendo apnea central del sueño (ACS) e hipoxemia relacionada con el sueño. El uso de opioides aumenta el riesgo de desarrollar ACS de forma dependiente de la dosis. En pacientes con ACS, se debe reducir la dosis de opioides.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, así como aquellos con reserva respiratoria significativamente reducida, hipoxia, hipercapnia o depresión respiratoria previa, que reciben inyecciones de tartrato de butorfanol incluso en dosis recomendadas, tienen un mayor riesgo de disminución de la actividad del centro respiratorio, incluyendo apnea. La depresión respiratoria que pone en peligro la vida ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, caquécticos o debilitados.

Se debe monitorear cuidadosamente a estos pacientes, especialmente al inicio del tratamiento con butorfanol, al aumentar la dosis y al administrar otros fármacos que depriman la respiración. Como alternativa, se debe considerar el uso de analgésicos no opioides en estos pacientes.

Enfermedad hepática o renal. El medicamento está contraindicado en casos de alteraciones graves de la función hepática o renal. El butorfanol debe usarse con precaución en enfermedades hepáticas o renales de grado leve a moderado, aunque estudios de laboratorio no han mostrado alteraciones en los análisis con el uso del medicamento. Si ocurren alteraciones en la función renal o hepática, se deben ajustar los esquemas de tratamiento.

Riesgos del uso en pacientes con trastornos del tracto gastrointestinal. No se deben administrar inyecciones de butorfanol a pacientes con obstrucción del tracto gastrointestinal, incluyendo obstrucción intestinal paralítica. El butorfanol puede provocar espasmo del esfínter de Oddi. Además, los opioides pueden elevar los niveles séricos de amilasa. Se debe monitorear cuidadosamente a los pacientes con enfermedades de las vías biliares, incluyendo pancreatitis aguda, en busca de empeoramiento de los síntomas.

Efecto sobre el sistema cardiovascular. El butorfanol aumenta la actividad cardíaca, especialmente en la circulación pulmonar; por ello, debe administrarse con precaución en pacientes con infarto agudo de miocardio, disfunción ventricular o insuficiencia coronaria, y solo cuando el beneficio esperado supere significativamente el riesgo potencial.

La hipertensión arterial grave tras la administración del medicamento se ha observado solo en casos raros. Si se desarrolla hipertensión arterial, se debe suspender el medicamento y tratar con fármacos antihipertensivos. También se ha informado de la eficacia del uso de naloxona en pacientes sin dependencia a opioides.

Síndrome serotoninérgico. Los opioides pueden provocar un estado raro pero potencialmente mortal debido a la administración concomitante de fármacos serotoninérgicos. Se debe advertir a los pacientes sobre los síntomas del síndrome serotoninérgico y la necesidad de buscar atención médica inmediata si estos síntomas aparecen.

Anestesia balanceada. El efecto combinado de todos los fármacos administrados por vía intravenosa durante la anestesia general puede provocar depresión respiratoria, reducción de la ventilación pulmonar o disnea. Por lo tanto, durante la anestesia balanceada, el tartrato de butorfanol solo debe usarse en casos especiales como medicamento adicional y bajo condiciones que aseguren el mantenimiento de la función respiratoria del paciente.

Administración antes de cirugía o anestesia. Debe tenerse precaución al administrar el medicamento a pacientes con hipertensión arterial.

Parto. Se han notificado casos de síndrome de dificultad respiratoria/asfixia en recién nacidos asociados con la administración del medicamento menos de 2 horas antes del parto, así como con administraciones múltiples combinadas con otros analgésicos o sedantes, o en partos prematuros.

Síndrome de abstinencia neonatal por opioides. El uso prolongado de analgésicos opioides durante el embarazo puede provocar dependencia física en recién nacidos y síndrome de abstinencia neonatal poco después del nacimiento. El síndrome de abstinencia en recién nacidos se manifiesta con irritabilidad, hiperactividad y alteración del patrón del sueño, llanto agudo, temblores, vómitos, diarrea y falta de ganancia de peso. El inicio, duración y gravedad del síndrome de abstinencia neonatal varían según el opioide específico utilizado, la duración del tratamiento, el momento y la dosis de la última administración por parte de la madre, y la velocidad de eliminación del fármaco por el recién nacido. A diferencia del síndrome de abstinencia por opioides en adultos, el síndrome de abstinencia neonatal puede poner en peligro la vida si no se reconoce y trata. Se debe observar al recién nacido en busca de síntomas de abstinencia y tomar las medidas adecuadas. El uso de butorfanol durante el embarazo (excepto para la preparación del parto) está contraindicado.

Pacientes de edad avanzada. Además de una ligera reducción en la eliminación del medicamento, los pacientes de edad avanzada pueden tener mayor predisposición a efectos adversos, especialmente mareo.

Este medicamento contiene 7,29 mg de citrato de sodio y 6,4 mg de cloruro de sodio por 1 ml. Debe tenerse precaución en pacientes sometidos a dietas con control de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento está contraindicado durante el embarazo (excepto para la preparación del parto) y durante la lactancia. No se han realizado estudios controlados adecuados sobre el efecto del medicamento en mujeres con embarazo menor a 37 semanas.

Durante la preparación para el parto, el medicamento debe usarse con precaución y bajo estricto control médico.

Tras su administración, el medicamento penetra en pequeñas concentraciones en la leche materna. Sin embargo, el significado clínico de este hecho no ha sido completamente evaluado.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

La somnolencia y el mareo asociados con el uso del medicamento pueden afectar la capacidad para conducir vehículos, maquinaria u otros equipos.

Vía de administración y dosis.

El efecto del medicamento, al igual que el de otros analgésicos potentes, se manifiesta rápidamente, por lo que la dosis debe ajustarse individualmente según la respuesta clínica.

Alivio del dolor

Por vía intramuscular: la dosis recomendada es de 2 mg en una sola administración, en caso de que el paciente pueda permanecer acostado si aparecen somnolencia o mareo. Si es necesario, esta dosis puede repetirse con intervalos de 3 o 4 horas. Dependiendo de la intensidad del dolor, el tratamiento es eficaz en un rango de dosis de 1 a 4 mg administradas cada 3-4 horas.

Por vía intravenosa: la dosis recomendada es de 1 mg en una sola administración, con intervalos de 3 o 4 horas si es necesario. Dependiendo de la gravedad del síndrome doloroso, el tratamiento es eficaz en un rango de dosis de 0,5 a 2 mg administradas cada 3-4 horas.

Anestesia

Administración antes de la cirugía/anestesia. La dosis debe ajustarse individualmente. Habitualmente, la dosis es de 2 mg por vía intramuscular 30-60 minutos antes del inicio de la intervención quirúrgica. En pacientes con disfunción hepática o renal y síndrome doloroso, la dosis del medicamento se reduce a la mitad. Debe evitarse la administración del medicamento tras un infarto de miocardio.

En el caso de anestesia equilibrada, la dosis habitual del medicamento es de 2 mg administrados intravenosamente poco antes de inducir la anestesia, y/o 0,5 mg por vía intravenosa durante la operación. Con esta administración fraccionada, la dosis total puede aumentarse hasta 0,06 mg/kg (4 mg/70 kg), dependiendo de la dosis de sedantes, analgésicos o hipnóticos previamente administrados. La dosis total del medicamento puede variar, aunque rara vez los pacientes necesitan menos de 4 mg o más de 12,5 mg del fármaco (habitualmente entre 0,06 y 0,18 mg/kg).

Parto

A mujeres embarazadas con embarazo a término normal, al comienzo de la actividad de parto, se puede administrar 1-2 mg del medicamento por vía intravenosa o intramuscular, repitiendo esta misma dosis tras 4 horas. Durante el parto o si se prevé el parto en un plazo de 4 horas, deben emplearse otros métodos de alivio del dolor. El medicamento debe usarse con precaución en caso de parto prematuro.

Ajuste de la dosis. En pacientes con alteraciones de la función hepática o renal (clearance de creatinina inferior a 30 ml/min) puede ser necesario ajustar la dosis. La dosis inicial en pacientes de edad avanzada es la mitad de la dosis habitual.

Niños

No utilizar en niños menores de 18 años.

Sobredosis.

Las manifestaciones clínicas de la sobredosis son similares a las de otros medicamentos opioides. Las más graves son la hiperventilación pulmonar, así como la insuficiencia cardiovascular y/o coma.

Síntomas: depresión respiratoria, insuficiencia cardiovascular (especialmente en pacientes previamente predispuestos) y depresión del SNC.

Los casos de sobredosis letal tras la administración del medicamento se han descrito muy raramente. No se ha establecido el efecto del medicamento, que habitualmente se administra en combinación con otros fármacos, sobre el resultado de la sobredosis.

Tratamiento: ante sospecha de sobredosis, el tratamiento específico consiste en la realización inmediata de una ventilación adecuada de las vías respiratorias, seguida, si es necesario, por la administración de un antagonista de opioides, por ejemplo naloxona (por vía intravenosa).

Reacciones adversas.

Casi todos los casos de reacciones adversas observadas tras la administración del medicamento corresponden a los efectos que habitualmente se presentan con el uso de analgésicos opioides. No se han notificado efectos con toxicidad inesperada o inusual.

Las reacciones adversas más frecuentes fueron somnolencia, náuseas y/o vómitos, sudoración aumentada/piel húmeda.

A continuación se indican los síntomas observados tras la administración del medicamento y considerados relacionados/posiblemente relacionados con el uso de tartrato de butorfanol.

Estado general. Astenia, letargo, cefalea, sensación de calor, sudoración aumentada, malestar, hiperemia, edema, sensación de ardor en el lugar de inyección, dependencia medicamentosa, síndrome de abstinencia.

Aparato digestivo. Sequedad de boca, anorexia, náuseas, vómitos, en enfermedades intestinales inflamatorias: obstrucción intestinal paralítica y megacolon tóxico, alteraciones de la función hepática.

Sistema nervioso. Confusión, somnolencia, sensación de ligereza/euforia, mareo, sueños inusuales/pesadillas, delirio, ansiedad, depresión, angustia, trastorno transitorio de la dicción, disforia, alucinaciones, temblor, convulsiones, parestesias, parálisis, sensación de frío, euforia, inquietud, hostilidad, desorientación, bruxismo, dificultad para concentrarse.

Sistema cardiovascular. Aumento/disminución de la presión arterial, taquicardia, bradicardia, arritmia, palpitaciones, síncope.

Órganos de los sentidos. Visión borrosa, diplopía, dolor ocular, acúfenos.

Piel y tejido subcutáneo. Reacciones alérgicas, incluyendo erupciones cutáneas, prurito, urticaria, enrojecimiento facial.

Aparato urinario. Disminución del diuresis, espasmo ureteral.

Sistema músculo-esquelético. Mialgia.

Aparato respiratorio. Disminución de la frecuencia respiratoria, obstrucción de las vías respiratorias, respiración superficial, apnea.

Otros: Síndrome serotoninérgico con la administración concomitante de opioides y fármacos serotoninérgicos, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia androgénica.

Abuso del medicamento y dependencia. Aunque los analgésicos pertenecientes a la clase de agonistas/antagonistas mixtos de opioides tienen un potencial de adicción mucho menor en comparación con la morfina, se han notificado casos de abuso del medicamento. La dependencia física conduce a síntomas de abstinencia si se interrumpe bruscamente el opioide o si el paciente recibe un antagonista de opioides. Los síntomas incluyen inquietud, lagrimeo, rinorrea, estornudos, bostezos, sudoración aumentada, insomnio, temblor, mialgia (especialmente en la espalda y las piernas), náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, aumento de la temperatura corporal, hipertensión, taquicardia y aumento de la frecuencia respiratoria.

Debe tenerse especial precaución al prescribir este medicamento a pacientes emocionalmente inestables, así como a pacientes con antecedentes de abuso de medicamentos.

Periodo de validez.

2 años.

Condiciones de almacenamiento.

En el envase original a una temperatura no superior a 25 °C, en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Farmacéuticamente incompatible con diazepam y barbitúricos.

Envase.

1 ml de solución en ampolla, 5 ampollas por cinta, 1 cinta por envase.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. Sociedad Anónima Pública «Centro Científico-Productivo «Fábrica Químico-Farmacéutica Borshchagov».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 03134, Kiev, calle Mir, 17.