INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento ARBITEL H (ARBITEL H)

Composición:

sustancias activas: telmisartán, hidroclorotiazida;

cada tableta contiene telmisartán 40 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg, o telmisartán 80 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg, o telmisartán 80 mg e hidroclorotiazida 25 mg;

sustancias auxiliares para la presentación de 40 mg/12,5 mg y 80 mg/12,5 mg: manitol (E 421); meglumina; hidróxido de sodio; povidona (K-30); crospovidona (tipo A); lactosa monohidrato; celulosa microcristalina; óxido de hierro rojo (E 172); almidón de maíz; estearato de magnesio;

sustancias auxiliares para la presentación de 80 mg/25 mg: manitol (E 421); meglumina; hidróxido de sodio; povidona (K-30); crospovidona (tipo A); lactosa monohidrato; celulosa microcristalina; óxido de hierro amarillo (E 172); almidón de maíz; estearato de magnesio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Características físicas y químicas principales:

tabletas de 40 mg/12,5 mg: tabletas ovaladas bicóncavas, biescapadas, sin recubrimiento. La capa de telmisartán es de color blanco o casi blanco, que puede contener inclusiones rojas, con grabado «TH» y la capa de hidroclorotiazida de color rojo o rojo-rosado;

tabletas de 80 mg/12,5 mg: tabletas ovaladas bicóncavas, biescapadas, sin recubrimiento. La capa de telmisartán es de color blanco o casi blanco, que puede contener inclusiones rojas, con grabado «TH3» y la capa de hidroclorotiazida de color rojo o rojo-rosado;

tabletas de 80 mg/25 mg: tabletas ovaladas bicóncavas, biescapadas, sin recubrimiento. La capa de telmisartán es de color blanco o casi blanco, que puede contener inclusiones amarillas, con grabado «TH1» y la capa de hidroclorotiazida de color amarillo claro o amarillo.

Grupo farmacoterapéutico. Antagonistas de la angiotensina II y diuréticos.

Código ATC C09D A07.

Propiedades farmacodinámicas

Farmacodinámica

Arbitel H es una combinación de un bloqueador de los receptores de angiotensina II (telmisartán) y un diurético tiazídico (hidroclorotiazida). La combinación de estos componentes produce un efecto antihipertensivo aditivo, reduciendo la presión arterial en mayor grado que cada componente por separado. Cuando se administra Arbitel H, comprimidos, una vez al día dentro del rango de dosis terapéuticas, se observa una reducción eficaz y progresiva de la presión arterial.

Mecanismo de acción

El telmisartán es eficaz tras la administración oral; es un bloqueador específico de los receptores de angiotensina II del subtipo AT₁. Debido a su elevada afinidad por este subtipo de receptores, el telmisartán desplaza a la angiotensina II de sus uniones con los receptores AT₁. No presenta ningún efecto agonista parcial sobre los receptores AT₁. El telmisartán se une selectivamente a los receptores AT₁. La unión es de larga duración. El telmisartán no presenta afinidad por otros receptores, incluyendo los AT₂ y otros receptores AT menos estudiados. El telmisartán no inhibe la renina plasmática humana ni bloquea los canales iónicos. El telmisartán no inhibe la enzima convertidora de angiotensina (EC_II), enzima que también degrada la bradiquinina. Por tanto, no se espera potenciación de efectos adversos mediados por bradiquinina.

En voluntarios sanos, el telmisartán en dosis de 80 mg inhibe casi completamente el efecto hipertensor de la angiotensina II en humanos. La acción inhibitoria del fármaco dura más de 24 horas y persiste hasta las 48 horas.

La hidroclorotiazida (HCTZ) es un diurético tiazídico. El mecanismo de acción antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos aún no se conoce completamente. Los diuréticos tiazídicos afectan los mecanismos de reabsorción de electrolitos en los túbulos renales, aumentando directamente la excreción de sodio y cloro en volúmenes aproximadamente equivalentes. Debido al efecto diurético de la hidroclorotiazida, disminuye el volumen plasmático, aumenta la actividad de la renina plasmática, se incrementa la secreción de aldosterona con el consiguiente aumento de la excreción urinaria de potasio y bicarbonatos y disminución del nivel de potasio en suero. Posiblemente, debido al bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la administración conjunta de telmisartán favorece la reversión del proceso de pérdida de potasio asociado con estos diuréticos. Tras la administración de hidroclorotiazida, el inicio del efecto diurético se produce a las 2 horas, el efecto máximo se alcanza aproximadamente a las 4 horas, mientras que la duración del efecto es de aproximadamente 6-12 horas.

Efectos farmacodinámicos

Tras la primera dosis de telmisartán, la actividad antihipertensiva aparece progresivamente en un plazo de 3 horas. La reducción máxima de la presión arterial generalmente se observa entre las 4 y 8 semanas tras el inicio del tratamiento y se mantiene durante la terapia prolongada. El efecto hipotensor se mantiene de forma constante durante 24 horas tras la toma del medicamento, incluyendo las últimas 4 horas antes de la siguiente dosis. Esto se confirma mediante la relación entre la concentración de telmisartán antes de la siguiente dosis y la C_máx, que alcanza el 80 % tras la administración de 40 y 80 mg de telmisartán en estudios clínicos. En pacientes con hipertensión arterial, el telmisartán reduce tanto la presión sistólica como la diastólica sin afectar la frecuencia del pulso. La eficacia antihipertensiva del telmisartán es comparable a la de otros fármacos antihipertensivos de diferentes clases (demostrado en estudios comparativos con amlodipino, atenolol, enalapril, hidroclorotiazida, losartán y lisinopril).

Tras la interrupción repentina del tratamiento con telmisartán, la presión arterial vuelve gradualmente a los niveles previos al tratamiento en el transcurso de varios días, sin signos de síndrome de retirada.

En estudios clínicos comparativos entre diferentes regímenes de tratamiento antihipertensivo, la frecuencia de tos seca fue significativamente menor en pacientes tratados con telmisartán que en aquellos que recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

El efecto de la combinación fija de telmisartán/hidroclorotiazida sobre la mortalidad y enfermedades cardiovasculares no es conocido.

Cáncer de piel no melanoma

Los datos disponibles de estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la dosis acumulada de hidroclorotiazida y el cáncer de piel no melanoma.

Farmacocinética

La administración conjunta de hidroclorotiazida y telmisartán no afecta la farmacocinética de cada uno de ellos en voluntarios sanos.

Absorción

Telmisartán. Tras la administración oral, la concentración máxima del telmisartán se alcanza entre 0,5 y 1,5 horas. La biodisponibilidad absoluta del telmisartán en dosis de 40 mg y 160 mg es del 42 % y del 58 %, respectivamente. La comida reduce ligeramente la biodisponibilidad del telmisartán; la reducción del área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) para el telmisartán varía aproximadamente entre un 6 % (dosis de 40 mg) y un 19 % (dosis de 160 mg). A las 3 horas tras la administración, la concentración en plasma es similar, independientemente de si el telmisartán se toma en ayunas o con alimentos. Se considera que la ligera reducción de la AUC no conlleva una disminución de la eficacia terapéutica. El telmisartán no se acumula significativamente en plasma tras administraciones repetidas.

Hidroclorotiazida. Tras la administración oral de Arbitel H, la concentración máxima de hidroclorotiazida se alcanza entre 1 y 3 horas. Debido a la excreción renal total de la hidroclorotiazida, la biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 60 %.

Distribución

Telmisartán. El telmisartán se une intensamente a las proteínas plasmáticas (> 99,5 %), principalmente a la albúmina y al alfa-1-glicoproteína ácida. El volumen de distribución es de aproximadamente 500 L, lo que indica una elevada unión a los tejidos.

Hidroclorotiazida. La hidroclorotiazida se une a las proteínas plasmáticas en un 68 %; el volumen de distribución es de 0,8 ± 0,3 L/kg.

Biotransformación

Telmisartán se metaboliza mediante conjugación, formando un acilglucurónido farmacológicamente inactivo. El glucurónido del compuesto original es el único metabolito identificado en humanos. Tras la administración de una dosis única de telmisartán marcado con ¹⁴C, el glucurónido representa aproximadamente el 11 % de la radiactividad medida en plasma. Los isoenzimas del citocromo P450 no participan en el metabolismo del telmisartán.

Hidroclorotiazida no se metaboliza en humanos.

Eliminación

Telmisartán. Tras la administración intravenosa u oral de telmisartán marcado con ¹⁴C, la mayor parte de la dosis (> 97 %) se elimina por heces mediante excreción biliar. Solo una cantidad insignificante se detecta en orina. El aclaramiento plasmático total del telmisartán tras la administración oral es >1500 ml/min. El periodo final de semivida es superior a 20 horas.

Hidroclorotiazida se excreta casi completamente en forma inalterada por orina. Aproximadamente el 60 % de la dosis oral se elimina inalterada en las 48 horas siguientes. El aclaramiento renal es de aproximadamente 250-300 ml/min. El periodo final de semivida es de 10-15 horas.

Linealidad / no linealidad

Telmisartán. La farmacocinética del telmisartán administrado por vía oral es no lineal en dosis entre 20 y 160 mg, con un aumento más que proporcional de la concentración plasmática (C_máx y AUC) al aumentar la dosis. El telmisartán no se acumula significativamente en plasma tras administraciones repetidas.

Hidroclorotiazida presenta farmacocinética lineal.

Pacientes en grupos especiales

Pacientes de edad avanzada. La farmacocinética del telmisartán no difiere entre pacientes de edad avanzada y pacientes más jóvenes.

Sexo. La concentración de telmisartán en plasma es generalmente 2 a 3 veces mayor en mujeres que en hombres. Sin embargo, según los datos de estudios clínicos, la reducción de la presión arterial y la frecuencia de episodios de hipotensión ortostática en mujeres no aumentan significativamente. No es necesaria la ajuste posológico. En mujeres se observa una tendencia a concentraciones plasmáticas de hidroclorotiazida más altas que en hombres, aunque esto no tiene relevancia clínica.

Pacientes con alteración de la función renal. Se han observado concentraciones plasmáticas más bajas en pacientes con insuficiencia renal en diálisis. En pacientes con insuficiencia renal, el telmisartán se une en gran medida a las proteínas plasmáticas y no se elimina mediante diálisis. El periodo de semivida permanece inalterado en pacientes con alteración de la función renal. En pacientes con insuficiencia renal, la velocidad de eliminación de la hidroclorotiazida disminuye. En un estudio típico en pacientes con aclaramiento de creatinina medio de 90 ml/min, el periodo de semivida de la hidroclorotiazida aumentó. En pacientes con riñón ausente o extirpado, el periodo de semivida es de aproximadamente 34 horas.

Pacientes con alteración de la función hepática. Los estudios farmacocinéticos en pacientes con alteración hepática mostraron un aumento de la biodisponibilidad absoluta hasta casi el 100 %. El periodo de semivida en estos pacientes no cambia.

Características clínicas

Indicaciones

Hipertensión esencial

Arbiter N, comprimidos, en combinación fija (40 mg o 80 mg de telmisartán / 12,5 mg de hidroclorotiazida) está indicado para su uso en adultos cuando la administración de telmisartán como monoterapia no proporciona un control adecuado de la presión arterial.

Arbiter N, comprimidos, en combinación fija (80 mg de telmisartán / 25 mg de hidroclorotiazida) está indicado para su uso en adultos cuando la administración de telmisartán / hidroclorotiazida 80 mg / 12,5 mg no proporciona un control adecuado de la presión arterial o en adultos cuya presión arterial haya sido estabilizada con telmisartán e hidroclorotiazida como medicamentos individuales en las dosis correspondientes.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos o a otros componentes del medicamento.
Hipersensibilidad a otros derivados de las sulfonamidas (ya que la hidroclorotiazida es un derivado de las sulfonamidas).
Embarazo o planificación de embarazo (ver secciones «Precauciones de uso» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
Alteraciones colestásicas y obstrucción biliar.
Alteraciones graves de la función hepática.
Alteraciones graves de la función renal (clearance de creatinina < 30 ml/min), anuria.
Hipokalemia / hiponatremia refractaria, hipercalcemia.
Periodo de lactancia.
Hiperuricemia sintomática (gota).
Edad pediátrica (menores de 18 años).

La administración concomitante de Arbiter N y medicamentos que contienen aliskirén está contraindicada en pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otro tipo» y «Farmacodinámica»).

Interacción con otros medicamentos e interacciones de otro tipo

Litio. Cuando se administra conjuntamente con inhibidores de la ECA, se ha observado un aumento reversible de la concentración sérica de litio y un incremento de su toxicidad. Rara vez se han notificado casos de interacción con antagonistas del receptor de angiotensina II (incluyendo telmisartán / hidroclorotiazida). No se recomienda la administración concomitante de litio y el medicamento Arbiter N (ver sección «Contraindicaciones»). Si se demuestra la necesidad de esta combinación, se recomienda un control cuidadoso de los niveles séricos de litio durante la administración concomitante.

Medicamentos asociados con pérdida de potasio e hipokalemia (por ejemplo, otros diuréticos que eliminan potasio, laxantes, corticosteroides, ACTH, anfotericina, carbinoxolona, penicilina G sódica, ácido salicílico y sus derivados). Al administrar estos medicamentos junto con la combinación telmisartán / hidroclorotiazida, se recomienda realizar un control del nivel de potasio en plasma, ya que estos medicamentos pueden potenciar el efecto de la hidroclorotiazida sobre el nivel de potasio en plasma (ver sección «Precauciones especiales de uso»).

Agentes de contraste yodados. En caso de deshidratación inducida por diuréticos, aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda, principalmente con la administración de altas dosis de agentes de contraste yodados. Los pacientes deben recibir rehidratación antes de la administración de agentes yodados.

Medicamentos que pueden aumentar el nivel de potasio y provocar hiperkalemia (por ejemplo, inhibidores de la ECA, diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio, ciclosporina u otros medicamentos como heparina sódica). Al administrar estos medicamentos junto con la combinación telmisartán / hidroclorotiazida, se recomienda realizar un control del nivel de potasio en plasma. Debido a la experiencia con otros medicamentos que inhiben el SRAA, no se recomienda la administración concomitante de estos medicamentos, ya que podría provocar un aumento del nivel de potasio en suero (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos que provocan alteraciones del nivel de potasio en suero. Se recomienda realizar un control periódico del nivel de potasio en suero y realizar un ECG cuando se administre Arbiter N junto con los siguientes medicamentos que provocan alteraciones del nivel de potasio en suero (por ejemplo, con glucósidos digitálicos, antiarrítmicos) y con medicamentos que favorecen la fibrilación ventricular, incluyendo ciertos antiarrítmicos, siendo la hipokalemia un factor desencadenante de la fibrilación ventricular:

antiarrítmicos de clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida);
antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida);
algunos antipsicóticos (por ejemplo, tiotixeno, clorpromacina, levopromacina, trifluperacina, ciamemazina, sulpirida, sulpirida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol);
otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanilo, eritromicina para administración intravenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, terfenadina, vincaína para administración intravenosa).

Glucósidos digitálicos. La hipokalemia o hipomagnesemia provocada por tiazidas favorece la aparición de arritmias cardíacas provocadas por digitálicos (ver sección «Precauciones de uso»).

Digoxina. Al administrar conjuntamente telmisartán con digoxina, se observó un aumento de los valores medios de concentración máxima (49 %) y mínima (20 %) de digoxina en plasma. Al iniciar el tratamiento, durante el ajuste de la dosis y al suspender el tratamiento con telmisartán, es necesario controlar los niveles de digoxina para mantenerlos dentro de los límites terapéuticos.

Otros medicamentos antihipertensivos. El telmisartán puede aumentar el efecto hipotensor de otros medicamentos antihipertensivos.

Los datos clínicos han mostrado que la doble bloqueo del SRAA mediante la administración combinada de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskirén se asocia con una mayor frecuencia de efectos adversos como hipotensión arterial, hiperkalemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con la administración de un solo agente que actúa sobre el SRAA (ver secciones «Precauciones de uso», «Contraindicaciones» y «Farmacodinámica»).

Medicamentos antidiabéticos (medicamentos orales e insulina). Puede ser necesario ajustar la dosis del medicamento antidiabético (ver sección «Precauciones de uso»).

Metformina. La metformina debe administrarse con precaución debido al riesgo de acidosis láctica provocada por una posible insuficiencia renal asociada con la administración de hidroclorotiazida.

Resinas colestiramina y colestipol. La absorción de hidroclorotiazida se reduce en presencia de resinas de intercambio aniónico.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los AINE (específicamente: ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias, inhibidores de la COX-2, AINE no selectivos) pueden reducir el efecto diurético, natriurético y antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos y el efecto antihipertensivo de los antagonistas de los receptores de angiotensina II. En algunos pacientes con alteraciones de la función renal (pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada con alteraciones renales), la administración concomitante de bloqueadores de los receptores de angiotensina II y agentes que inhiben la ciclooxigenasa puede provocar un deterioro adicional de la función renal, incluyendo posible insuficiencia renal aguda, que generalmente es reversible. Por lo tanto, la combinación debe usarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Tras iniciar la terapia combinada y periódicamente durante el tratamiento, debe asegurarse una adecuada hidratación del paciente y realizarse un control cuidadoso de la función renal.

En el transcurso de un estudio, la administración concomitante de telmisartán y ramipril provocó un aumento de 2,5 veces del área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC0-24) y de la concentración máxima en plasma (Cmax) de ramipril y ramiprilato. La relevancia clínica de esta observación permanece desconocida.

Aminas vasoconstrictoras (por ejemplo, noradrenalina). La acción de las aminas vasoconstrictoras puede reducirse.

Relajantes musculares no despolarizantes (por ejemplo, tubocurarina). La acción de los relajantes musculares no despolarizantes puede potenciarse por la hidroclorotiazida.

Medicamentos utilizados para el tratamiento de la gota (por ejemplo, probenecida, sulfipirazona y alopurinol). Puede ser necesario ajustar la dosis de los medicamentos que favorecen la excreción del ácido úrico, ya que la hidroclorotiazida puede aumentar el nivel de ácido úrico en suero. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecida o sulfipirazona. La administración concomitante de tiazidas puede aumentar la frecuencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

Sales de calcio. Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar el nivel de calcio en suero debido a la disminución de su excreción. Si es necesario administrar suplementos de calcio o medicamentos que conservan el calcio (por ejemplo, terapia con vitamina D), se debe realizar un control del nivel de calcio en suero y ajustar la dosis en consecuencia.

Bloqueadores beta y diazóxido. El efecto hiperglucémico de los bloqueadores beta y del diazóxido puede potenciarse por las tiazidas.

Medicamentos anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, biperideno) pueden aumentar la biodisponibilidad de los diuréticos tiazídicos mediante el aumento de la motilidad gastrointestinal y del grado de vaciamiento gástrico.

Amantadina. Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos provocados por la amantadina.

Medicamentos citotóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato). Las tiazidas pueden reducir la excreción renal de medicamentos citotóxicos y potenciar su efecto mielosupresor.

Debido a las propiedades farmacológicas, se espera que el baclofeno y la amifostina potencien el efecto hipotensor de todos los medicamentos antihipertensivos, incluyendo telmisartán. Además, la hipotensión ortostática puede potenciarse con el consumo de alcohol, barbitúricos, narcóticos o antidepresivos.

Salicilatos. Al administrar altas dosis de salicilatos, la hidroclorotiazida puede potenciar su efecto tóxico sobre el sistema nervioso central (SNC).

Metildopa. Se han notificado casos aislados de anemia hemolítica con la administración concomitante de hidroclorotiazida y metildopa.

Ciclosporina. Con la administración concomitante de ciclosporina puede potenciarse la hiperuricemia y aumentar el riesgo de complicaciones, como la gota.

Efecto de los medicamentos sobre los resultados de los análisis de laboratorio. Debido al efecto sobre el metabolismo del calcio, las tiazidas pueden influir en los resultados de la evaluación de la función de las glándulas paratiroides (ver sección «Precauciones de uso»).

Carbamazepina. Debido al riesgo de hiponatremia sintomática, es necesario realizar un monitoreo clínico y biológico.

Anfotericina B (para administración parenteral), corticosteroides, ACTH y laxantes estimulantes. La hidroclorotiazida potencia las alteraciones del equilibrio electrolítico, principalmente la hipokalemia.

Características de uso

Embarazo. No se debe iniciar la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. A las pacientes que planean quedar embarazadas y para las que no se considere adecuada la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, se les debe cambiar a un tratamiento alternativo con antihipertensivos cuyo perfil de seguridad en el embarazo esté bien establecido. Si se diagnostica un embarazo, se debe suspender inmediatamente el uso de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II y, si es necesario, comenzar una terapia alternativa (ver secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Alteraciones hepáticas. No se debe administrar Arbilis N a pacientes con colestasis, alteraciones obstructivas biliares o insuficiencia hepática grave (ver sección «Contraindicaciones»), ya que el telmisartán se elimina principalmente por la bilis. En estos pacientes se espera una reducción del aclaramiento hepático del telmisartán.

Arbilis N debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que incluso pequeños cambios en el equilibrio hidroelectrolítico pueden provocar coma hepático. No existe experiencia clínica con la combinación telmisartán/hidroclorotiazida en pacientes con insuficiencia hepática.

Hipertensión renovascular. Existe un mayor riesgo de hipotensión arterial grave e insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria de un único riñón funcional cuando se les administran fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Insuficiencia renal y trasplante renal. No se debe administrar Arbilis N a pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver sección «Contraindicaciones»). No existe experiencia en el uso de la combinación telmisartán/hidroclorotiazida en pacientes con insuficiencia renal grave o con riñón recientemente trasplantado. Existe una experiencia limitada con este medicamento en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada, por lo que se recomienda realizar un monitoreo periódico de los niveles séricos de potasio, creatinina y ácido úrico. En pacientes con alteraciones de la función renal, los diuréticos tiacídicos pueden provocar azotemia.

El telmisartán no se elimina de la sangre mediante hemofiltración ni es dializable.

Disminución del volumen intravascular y/o sodio. Puede presentarse hipotensión sintomática, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con volumen de líquidos y/o sodio reducidos debido a terapia diurética, restricción dietética de sal, diarrea o vómitos. Estas condiciones deben corregirse antes de iniciar Arbilis N.

Durante el uso de hidroclorotiazida se han descrito casos aislados de hiponatremia acompañada de síntomas neurológicos (náuseas, desorientación progresiva, apatía).

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Existen evidencias de que el uso concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II o aliskiren aumenta el riesgo de hipotensión, hiperkalemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda).

Por tanto, el bloqueo dual del SRAA mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II o aliskiren no se recomienda (ver secciones «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos» y «Farmacodinamia»).

Si se considera absolutamente necesario un bloqueo dual, este debe realizarse únicamente bajo supervisión de un especialista y con monitoreo constante y cuidadoso de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial.

Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II no deben usarse simultáneamente en pacientes con nefropatía diabética.

Otras condiciones que requieren estimulación del SRAA. En pacientes cuyo tono vascular y función renal dependen principalmente de la actividad del SRAA (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal grave, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros fármacos que actúen sobre el SRAA puede asociarse con hipotensión arterial aguda, hiperazotemia, oliguria o, raramente, insuficiencia renal aguda (ver sección «Reacciones adversas»).

Hiperaldosteronismo primario. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario generalmente no responden a los antihipertensivos que actúan mediante el bloqueo del SRAA, por lo que no se recomienda el uso de Arbilis N en esta categoría de pacientes.

Estenosis de la válvula aórtica y mitral, miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Como con otros vasodilatadores, se requiere especial precaución al tratar a pacientes con estenosis aórtica o mitral o miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Acción metabólica y endocrina. La terapia con tiacidas puede reducir la tolerancia a la glucosa, mientras que en pacientes diabéticos que reciben insulina o tratamiento antidiabético y terapia con telmisartán puede desarrollarse hipoglucemia. Por tanto, en estos pacientes debe controlarse el nivel de glucosa en sangre; puede ser necesario ajustar la dosis de insulina o de los fármacos hipoglucemiantes. La terapia con tiacidas puede revelar diabetes mellitus latente.

El aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos se ha asociado con la terapia diurética con tiacidas; sin embargo, con el uso de un fármaco que contiene 12,5 mg de hidroclorotiazida, se observó un aumento mínimo o nulo en los niveles de colesterol y triglicéridos. En algunos pacientes que reciben terapia tiacídica puede desarrollarse hiperuricemia o gota manifiesta.

Alteraciones del equilibrio electrolítico. Todos los pacientes que reciben terapia con diuréticos deben tener determinaciones periódicas de electrolitos en suero. Las tiacidas, incluyendo la hidroclorotiazida, pueden provocar alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico (hipokalemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Los signos de alteración del equilibrio hidroelectrolítico incluyen sequedad bucal, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensión arterial, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos (ver sección «Reacciones adversas»).

Hipokalemia. Aunque la terapia con diuréticos tiacídicos puede provocar hipokalemia, el tratamiento concomitante con telmisartán puede reducir la hipokalemia inducida por diuréticos. El riesgo de hipokalemia es mayor en pacientes con cirrosis hepática, en aquellos con diuresis significativa, en pacientes que reciben dosis orales inadecuadas de electrolitos y en aquellos que reciben terapia concomitante con corticosteroides o ACTH (ver sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»).
Hiperkalemia. Por el contrario, debido al antagonismo de los receptores de angiotensina II (AT1) provocado por el telmisartán, componente de Arbilis N, puede ocurrir hiperkalemia. Sin embargo, no se ha documentado clínicamente hiperkalemia significativa tras la administración de Arbilis N. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperkalemia incluyen insuficiencia renal y/o insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. Los diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos salinos que contengan potasio deben usarse con precaución concomitantemente con Arbilis N (ver sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»).
Alcalosis hipoclorémica. La deficiencia de cloruros suele ser leve y generalmente no requiere tratamiento.
Hipercalcemia. Las tiacidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio y provocar un ligero aumento en los niveles séricos de calcio en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia significativa puede ser un signo de hipoparatiroidismo encubierto. Se debe suspender el uso de tiacidas antes de realizar pruebas de función paratiroidea.
Hipomagnesemia. Las tiacidas han demostrado aumentar la excreción urinaria de magnesio, lo que puede provocar hipomagnesemia (ver sección «Interacción con otros medicamentos e interacciones de otros tipos»).

Pertenencia racial. Como con otros bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, el telmisartán es menos eficaz para reducir la presión arterial en pacientes de piel oscura, aparentemente debido al estado frecuente de baja renina en esta población de pacientes con hipertensión arterial.

Enfermedad arterial coronaria. Como con cualquier otro antihipertensivo, una reducción significativa de la presión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o isquemia miocárdica puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Información general. La probabilidad de reacciones de hipersensibilidad a la hidroclorotiazida es mayor en pacientes con antecedentes de alergia o asma bronquial. La exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico se ha observado con el uso de diuréticos tiacídicos, incluyendo la hidroclorotiazida.

Se han descrito casos de reacciones a la luz solar con el uso de diuréticos tiacídicos (ver sección «Reacciones adversas»). Si ocurren reacciones a la luz solar durante el tratamiento, se recomienda suspender el medicamento. Si se considera necesario reanudar el uso del diurético, se recomienda proteger las áreas de piel expuestas de la luz solar o de la radiación UV artificial.

Efusión coroidea, miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado secundario. La hidroclorotiazida y las sulfonamidas pueden provocar una reacción de hipersensibilidad y, como consecuencia, efusión coroidea con defecto del campo visual, miopía aguda transitoria y glaucoma de ángulo cerrado agudo.

Los síntomas incluyen inicio repentino de disminución de la agudeza visual o dolor ocular y generalmente ocurren desde unas pocas horas hasta semanas después del inicio del tratamiento. El glaucoma de ángulo cerrado agudo no tratado puede provocar pérdida irreversible de la visión. Se debe suspender el tratamiento con hidroclorotiazida tan pronto como sea posible. Puede ser necesaria una intervención médica o quirúrgica de emergencia si la presión intraocular permanece sin control. Los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma de ángulo cerrado agudo pueden incluir antecedentes de alergia a sulfonamidas o penicilina.

Cáncer de piel no melanoma. En dos estudios epidemiológicos basados en el Registro Nacional del Cáncer de Dinamarca, se observó un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma (CPNM) (carcinoma basocelular [CBC] y carcinoma de células escamosas [CCE]) con el aumento de la dosis acumulativa de hidroclorotiazida (ver sección «Reacciones adversas»). La acción fotosensibilizante de la hidroclorotiazida podría ser el mecanismo del desarrollo de CPNM.

Los pacientes que toman hidroclorotiazida deben informarse sobre el riesgo de CPNM y deben examinar regularmente su piel en busca de lesiones nuevas y notificar oportunamente cualquier lesión sospechosa. Se pueden adoptar medidas preventivas, como limitar la exposición a la luz solar y a la radiación ultravioleta. Se debe recomendar a los pacientes una protección adecuada contra esta exposición para minimizar el riesgo de cáncer de piel. Cualquier lesión sospechosa debe evaluarse inmediatamente, incluyendo el estudio histológico de la biopsia. También debe reconsiderarse el uso de hidroclorotiazida en pacientes con antecedentes de CPNM (ver sección «Reacciones adversas»).

Toxicidad respiratoria aguda

Se han notificado casos muy raros pero graves de toxicidad respiratoria aguda, incluyendo el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), tras la ingestión de hidroclorotiazida. Generalmente, el edema pulmonar se desarrolla en cuestión de minutos u horas tras la ingestión de hidroclorotiazida. Al inicio, los síntomas incluyen disnea, fiebre, deterioro de la función pulmonar e hipotensión. Si se sospecha SDRA, se debe suspender el uso de Arbilis N y comenzar el tratamiento adecuado. No se debe usar hidroclorotiazida en pacientes que previamente hayan tenido SDRA tras su uso.

Angioedema intestinal

Se han notificado casos de angioedema intestinal en pacientes que usan bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ver sección «Reacciones adversas»). En estos pacientes se observó dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Los síntomas desaparecieron tras la suspensión de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II. Si se diagnostica angioedema intestinal, se debe suspender el uso de Arbilis N y comenzar el monitoreo adecuado hasta la resolución completa de los síntomas.

Lactosa. El medicamento contiene monohidrato de lactosa. Por tanto, no debe administrarse a pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa y/o formas hereditarias de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o trastorno de absorción de glucosa-galactosa.

El medicamento puede afectar los resultados de los siguientes análisis de laboratorio:

puede disminuir el nivel de yodo ligado a proteínas en el plasma sanguíneo;
se debe suspender el tratamiento antes de realizar análisis de laboratorio para evaluar la función de las glándulas paratiroides;
puede aumentar la concentración de bilirrubina libre en el suero sanguíneo.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Embarazo

El medicamento está contraindicado durante el embarazo o en mujeres que planeen quedar embarazadas. Si se confirma un embarazo durante el tratamiento con este medicamento, su uso debe suspenderse inmediatamente y reemplazarse por otro medicamento permitido (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de uso»).

No existen datos sobre el uso de la combinación telmisartán/hidroclorotiazida durante el embarazo. Los estudios en animales mostraron toxicidad reproductiva.

Las evidencias epidemiológicas sobre el riesgo de teratogenicidad tras el uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no son concluyentes; sin embargo, no puede descartarse un pequeño aumento del riesgo. Aunque no existen datos epidemiológicos controlados sobre el riesgo del uso de bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, riesgos similares podrían existir para esta clase de medicamentos. A las pacientes que planeen quedar embarazadas y para las que no se considere adecuada la terapia con bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, se les debe cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo con un perfil de seguridad bien establecido durante el embarazo. Si se diagnostica un embarazo, se debe suspender inmediatamente el uso de bloqueadores de los receptores de la angiotensina II y, si es necesario, comenzar una terapia alternativa.

El tratamiento con bloqueadores de los receptores de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo causa toxicidad fetal (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación de los huesos craneales) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia). Si se ha usado un bloqueador de los receptores de la angiotensina II a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una ecografía para evaluar la función renal y el estado craneal del feto. A los recién nacidos cuyas madres hayan tomado bloqueadores de los receptores de la angiotensina II se les debe realizar un seguimiento cuidadoso para detectar hipotensión arterial (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de uso»).

La experiencia con el uso de hidroclorotiazida durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre, es limitada. Los estudios en animales son insuficientes. La hidroclorotiazida atraviesa la barrera placentaria. Debido al mecanismo farmacológico de acción de la hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede alterar el flujo sanguíneo placentario-fetal y provocar efectos intrauterinos y neonatales como ictericia, alteraciones del equilibrio electrolítico en el feto y trombocitopenia.

No se debe usar hidroclorotiazida para edemas, hipertensión arterial inducida por el embarazo o preeclampsia, debido al riesgo de reducción del volumen plasmático e hipoperfusión placentaria sin efecto positivo sobre la evolución de la enfermedad.

No se debe usar hidroclorotiazida en embarazadas con hipertensión arterial grave, excepto en casos raros en los que no sea posible usar otro tratamiento.

Lactancia

Dado que no existe información sobre el uso de la combinación telmisartán/hidroclorotiazida durante la lactancia, no se recomienda su uso durante este período; se debe preferir una terapia alternativa con medicamentos cuyo perfil de seguridad esté mejor establecido, especialmente durante la lactancia de recién nacidos o prematuros.

La hidroclorotiazida atraviesa en pequeñas cantidades la leche materna. Las tiacidas en dosis altas, al provocar un intenso efecto diurético, pueden suprimir la producción de leche materna. El uso de Arbilis N durante la lactancia está contraindicado.

Fertilidad

No se han realizado estudios sobre fertilidad en humanos con la combinación de dosis fijas o con los componentes individuales.

Los estudios preclínicos no mostraron efecto del telmisartán ni de la hidroclorotiazida sobre la fertilidad de hombres y mujeres.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos

Arbilis N puede afectar la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. El tratamiento con antihipertensivos, especialmente con Arbilis N, puede provocar mareos o síncope.

Los pacientes que experimenten estos efectos adversos deben evitar actividades potencialmente peligrosas, como conducir vehículos o trabajar con maquinaria.

Vía de administración y dosis

Dosificación

Arbitel H debe administrarse a pacientes cuya presión arterial no esté suficientemente controlada con telmisartán en monoterapia. Antes de pasar a Arbitel H, se debe determinar la dosis de cada uno de sus componentes. Puede considerarse un cambio directo de la monoterapia a las combinaciones fijas si está clínicamente justificado.

Arbitel H, comprimidos de 40 mg/12,5 mg, puede administrarse una vez al día a pacientes cuya presión arterial no esté suficientemente controlada con comprimidos de Arbitel 40 mg.

Arbitel H, comprimidos de 80 mg/12,5 mg, puede administrarse una vez al día a pacientes cuya presión arterial no esté suficientemente controlada con comprimidos de Arbitel 80 mg.

Arbitel H, comprimidos de 80 mg/25 mg, puede administrarse una vez al día a pacientes si la administración de Arbitel H 80 mg/12,5 mg no proporciona un control adecuado de la presión arterial, o a adultos cuya presión arterial se haya estabilizado previamente con telmisartán o hidroclorotiazida como monoterapias (ver sección «Indicaciones»).

Pacientes de edad avanzada. No se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada.

Alteraciones de la función renal. La experiencia en el tratamiento de pacientes con alteraciones leves o moderadas de la función renal es limitada, pero no indica efectos adversos, por lo que no se considera necesario ajustar la dosis. Se recomienda realizar un seguimiento periódico de la función renal (ver sección «Precauciones de uso»).

Telmisartán no se elimina de la sangre mediante hemofiltración ni es dializable.

Alteraciones de la función hepática. En pacientes con alteraciones leves o moderadas de la función hepática, la dosis diaria de Arbitel H no debe exceder 40 mg/12,5 mg. Arbitel H no debe administrarse a pacientes con alteraciones graves de la función hepática. Los tiazidas deben administrarse con precaución a pacientes con alteraciones de la función hepática (ver sección «Precauciones de uso»).

Vía de administración.

Arbitel H debe administrarse por vía oral una vez al día, tragando el comprimido entero con líquido, independientemente de la ingestión de alimentos.

Medidas de seguridad antes de la administración del medicamento

Arbitel H debe conservarse en el blíster sellado debido a las propiedades higroscópicas de los comprimidos. Los comprimidos deben extraerse del blíster inmediatamente antes de su uso.

Niños

No se ha establecido la seguridad ni la eficacia del uso de la combinación telmisartán/hidroclorotiazida en niños menores de 18 años. No se recomienda el uso de Arbitel H en niños.

Sobredosis

La información sobre la sobredosis con telmisartán en humanos es limitada. No se conoce el grado de eliminación de hidroclorotiazida mediante hemodiálisis.

Síntomas. Las manifestaciones más probables esperadas en caso de sobredosis de telmisartán son hipotensión arterial y taquicardia; también se han observado bradicardia, mareo, vómitos, aumento de la creatinina sérica y insuficiencia renal aguda. La sobredosis de hidroclorotiazida está asociada con alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipocloremia) y deshidratación debida a una diuresis excesiva. Los síntomas más comunes son náuseas y somnolencia. La hipokalemia puede provocar calambres musculares y/o exacerbar arritmias cardíacas, especialmente en caso de tratamiento concomitante con glicósidos digitálicos o ciertos antiarrítmicos.

Tratamiento. Telmisartán no se elimina mediante hemofiltración ni es dializable. Se debe realizar un monitoreo cuidadoso del estado del paciente. El tratamiento ante la aparición de síntomas de sobredosis debe ser sintomático y de soporte. La terapia dependerá del tiempo transcurrido desde la ingestión de los comprimidos y de la gravedad de los síntomas. Las medidas de soporte incluyen inducción de vómito y/o lavado gástrico. En el tratamiento de la sobredosis puede ser útil la administración de carbón activado. Se debe realizar monitoreo de los niveles de electrolitos y creatinina. En caso de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición supina y recibir tratamiento con soluciones salinas y expansores del volumen.

Reacciones adversas

Perfil de seguridad. La reacción adversa más frecuente es el vértigo. Es raro (≥1/10000 – < 1/1000) que se presente un edema angioneurótico grave.

En general, la frecuencia de notificación de reacciones adversas para telmisartán/hidroclorotiazida puede compararse con la cantidad de notificaciones para telmisartán solo en el transcurso de un estudio controlado aleatorizado que incluyó a 1471 pacientes que recibieron la combinación de telmisartán e hidroclorotiazida (835 pacientes) o telmisartán solo (636 pacientes). La cantidad de efectos adversos no es dependiente de la dosis y no tiene relación con el sexo, la edad o la raza de los pacientes.

Caracterización de las reacciones adversas

A continuación se indican, por órganos y sistemas, las reacciones adversas detectadas durante los estudios clínicos de la combinación de telmisartán e hidroclorotiazida, que se observaron con mayor frecuencia en comparación con placebo. También se incluyen, en secciones separadas, las reacciones adversas que no se observaron durante los estudios clínicos, pero que se esperan durante el tratamiento con telmisartán/hidroclorotiazida, basándose en la experiencia del uso de telmisartán o hidroclorotiazida por separado.

Las reacciones adversas se indican según la frecuencia de aparición: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 – <1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000 – < 1/100), raras (≥1/10000 – < 1/1000), muy raras (<1/10 000), frecuencia desconocida (no puede determinarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Infecciones e infestaciones:

raras – bronquitis, faringitis, sinusitis.

Alteraciones del metabolismo:

poco frecuentes – hipokalemia;

raras – hiperuricemia, hiponatremia.

Trastornos psiquiátricos:

poco frecuentes – ansiedad;

raras*–* depresión, insomnio, alteraciones del sueño.

Del sistema nervioso:

frecuentes – vértigo;

poco frecuentes – síncope, parestesia.

Del ojo:

raras – alteraciones visuales, visión borrosa transitoria.

Del oído interno y aparato vestibular:

poco frecuentes – vértigo.

Del corazón:

poco frecuentes – taquicardia, arritmia.

De los vasos sanguíneos:

poco frecuentes – hipotensión arterial, hipotensión ortostática.

Del sistema respiratorio:

poco frecuentes – disnea;

raras – síndrome de dificultad respiratoria, neumonitis y edema pulmonar.

Del tubo digestivo:

poco frecuentes – diarrea, sequedad bucal, meteorismo;

raras– dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, vómitos, gastritis.

Alteraciones hepatobiliares:

raras– alteración de la función hepática / trastornos de la función hepática².

De la piel y tejido subcutáneo:

raras– edema angioneurótico (incluyendo casos con desenlace fatal), eritema, prurito, erupción cutánea, sudoración aumentada, urticaria.

Del sistema músculo-esquelético:

poco frecuentes – dolor de espalda, calambres musculares, mialgia;

raras– artralgia, dolor en extremidades (piernas), activación del lupus eritematoso sistémico¹.

Del sistema reproductor:

poco frecuentes – disfunción eréctil.

Reacciones generales:

poco frecuentes – dolor torácico;

raras– síntomas similares a los de la gripe, dolor.

Datos de laboratorio:

poco frecuentes – aumento del nivel de ácido úrico en sangre;

raras– aumento del nivel de creatinina, aumento del nivel de creatinfosfocinasa en sangre, aumento de las enzimas hepáticas.

Información adicional sobre los componentes individuales

Las reacciones adversas observadas con los componentes individuales podrían ser reacciones adversas potenciales durante el uso de Arbiter N, incluso si no se observaron durante los ensayos clínicos.

Telmisartán

Las reacciones adversas ocurrieron con la misma frecuencia en pacientes que recibieron placebo o telmisartán. A continuación se indican reacciones adversas adicionales notificadas durante estudios clínicos de monoterapia con telmisartán en pacientes con hipertensión arterial o en pacientes de 50 años o más con alto riesgo cardiovascular.

Infecciones e infestaciones:

poco frecuentes – infección de las vías respiratorias superiores, infección del tracto urinario (incluyendo cistitis);

raras– sepsis, incluyendo casos con desenlace fatal².

Del sistema sanguíneo:

poco frecuentes – anemia;

raras– eosinofilia, trombocitopenia.

Del sistema inmunitario:

raras– hipersensibilidad, reacciones anafilácticas.

Alteraciones del metabolismo:

poco frecuentes – hiperkalemia;

raras– hipoglucemia (en pacientes con diabetes mellitus), hiponatremia.

*Trastornos psiquiátr游戏副本

Arbitel N