Ambit®

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento AMBIT® (AMBIT)

Composición:

Principio activo: ketorolaco;

1 ml de solución contiene 30 mg de trometamina de ketorolaco;

Excipientes: etanol 96 %, cloruro de sodio, ácido clorhídrico diluido, hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: líquido transparente incoloro o ligeramente amarillento.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos.

Código ATC M01A B15.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

El trometamol de ketorolaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) potente que demuestra actividad analgésica. No es un opioide y no tiene efectos conocidos sobre los receptores opioides. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición del sistema de la enzima ciclooxigenasa, con lo cual se suprime la síntesis de prostaglandinas. Al administrarse en dosis analgésicas, produce un efecto antiinflamatorio mínimo.

Farmacocinética.

Administración intramuscular. Tras la administración intramuscular de trometamol de ketorolaco, este se absorbe rápida y completamente. La concentración máxima media en plasma es de 2,2 mcg/ml, alcanzada en promedio a los 50 minutos tras una dosis única de 30 mg. El efecto de la edad, la función renal y hepática sobre el período final de semidesintegración en plasma y el aclaramiento total medio se muestra en la tabla siguiente (evaluado tras una dosis única de 30 mg de ketorolaco por vía intramuscular).

Aplicación intravenosa. Tras la administración intravenosa de una dosis única de 10 mg de trometamina de cetorolaco, la concentración plasmática media máxima alcanzó 2,4 μg/ml a los 5,4 minutos de media tras la administración, con un periodo de semivida plasmática final de 5,1 horas, un volumen medio de distribución de 0,15 l/kg y una depuración plasmática total media de 0,35 ml/min/kg.

La farmacocinética del cetorolaco en humanos tras administraciones únicas o múltiples es lineal. Se alcanzan concentraciones plasmáticas en estado estacionario tras la administración de dosis cada 6 horas durante un día. Con la administración continua, la depuración no cambia. La vía principal de eliminación del cetorolaco y sus metabolitos es la renal: se recupera en la orina el 91,4 % (de media) de la dosis administrada y se excreta por heces el 6,1 % (de media).

Más del 99 % del cetorolaco se une a las proteínas plasmáticas en un amplio rango de concentraciones.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento del dolor agudo postoperatorio moderado a intenso durante un período breve.

El tratamiento debe iniciarse únicamente en hospitales. La duración máxima del tratamiento es de 2 días.

Contraindicaciones.

El ketorolaco está contraindicado:

• en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad al ketorolaco, a cualquiera de los excipientes o a otros AINE, así como en pacientes con reacciones alérgicas a la aspirina u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (en estos pacientes se han observado reacciones anafilácticas graves). Dichas reacciones incluyen asma, rinitis, angioedema o urticaria;
• en pacientes con antecedentes de asma bronquial;
• en niños menores de 16 años;
• en pacientes con úlcera péptica activa, reciente hemorragia gastrointestinal, enfermedad ulcerosa o perforación gastrointestinal;
• como otros AINE, en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, insuficiencia hepática o insuficiencia renal;
• en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (nivel sérico de creatinina superior a 160 µmol/l) o en pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia renal debido a disminución del volumen de líquidos o deshidratación;
• durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, así como durante la lactancia;
• como analgésico profiláctico antes de la cirugía debido a la inhibición de la agregación plaquetaria, y durante la cirugía por el mayor riesgo de hemorragia;
• por la inhibición de la función plaquetaria, en pacientes con sospecha o confirmación de hemorragia cerebrovascular, en pacientes con alto riesgo de hemorragia o con hemorragia incompletamente controlada, así como en pacientes con alto riesgo de hemorragia, como diatesis hemorrágicas, incluyendo trastornos de la coagulación;
• en pacientes que reciben anticoagulantes, incluyendo warfarina y dosis bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas);
• durante el tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico u otros AINE (incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2);
• para administración neuroaxial (epidural o intratecal) debido al contenido de alcohol;
• en combinación con oxpentifilo;
• durante el tratamiento concomitante con probenecid o sales de litio;
• en pacientes con síndrome completo o parcial de pólipos nasales, angioedema o broncoespasmo.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

El ketorolaco se une en gran medida a las proteínas plasmáticas (en promedio un 99,2 %) y su unión no depende de la concentración.

Medicamentos que no deben administrarse simultáneamente con ketorolaco

El ketorolaco no debe administrarse junto con otros medicamentos que contengan ácido acetilsalicílico ni con otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, ya que en tales casos puede aumentar el riesgo de inducir efectos adversos graves relacionados con la acción de los AINE.

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria, disminuye la concentración de tromboxano y prolonga el tiempo de sangrado. A diferencia del efecto prolongado tras la administración de aspirina, la función plaquetaria vuelve a la normalidad entre 24 y 48 horas después de la suspensión del ketorolaco.

No se recomienda el uso combinado de ketorolaco con anticoagulantes como la warfarina, ya que la administración conjunta de AINE y anticoagulantes puede potenciar el efecto anticoagulante.

Aunque los estudios no indican un grado significativo de interacción entre el ketorolaco y la warfarina o la heparina, el uso simultáneo de ketorolaco con fármacos terapéuticos que afectan la hemostasia, incluyendo dosis terapéuticas de anticoagulantes (warfarina), dosis profilácticas bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas) y dextranos, puede asociarse con un mayor riesgo de hemorragia.

De acuerdo con datos disponibles, durante el tratamiento con ciertos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas se ha observado inhibición del aclaramiento renal del litio, lo que conduce a un aumento de la concentración plasmática de litio. Durante la terapia con ketorolaco se han registrado casos de concentraciones elevadas de litio en plasma.

La administración concomitante de ketorolaco y probenecid produce un aumento de los niveles plasmáticos y de la semivida (T½) del ketorolaco. Por lo tanto, la administración simultánea de ketorolaco y probenecid está contraindicada.

Los AINE no deben administrarse durante 8–12 días después de la administración de mifepristona, ya que podría reducirse la eficacia de esta última.

La administración simultánea de ketorolaco y oxpentifilo aumenta la predisposición a la hemorragia.

Medicamentos que deben administrarse con precaución en combinación con ketorolaco

Como con todos los AINE, debe administrarse con precaución junto con corticosteroides debido al mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.

La administración concomitante de AINE con antiagregantes plaquetarios e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Se han notificado casos en los que ciertos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas reducen el aclaramiento renal del metotrexato, aumentando así su toxicidad.

El trometamol de ketorolaco no altera la unión del digoxino a las proteínas plasmáticas. Estudios in vitro indican que a concentraciones terapéuticas de salicilatos (300 µg/ml), la unión del ketorolaco disminuye aproximadamente del 99,2 % al 97,5 %, lo que demuestra un potencial doble aumento de los niveles plasmáticos de ketorolaco no unido. Las concentraciones terapéuticas de digoxino, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteran la unión del ketorolaco a las proteínas plasmáticas.

En voluntarios sanos con volumen sanguíneo normal, el ketorolaco reduce el efecto diurético de la furosemida aproximadamente en un 20 %. Por lo tanto, debe tenerse especial precaución al administrar ketorolaco a pacientes con descompensación cardíaca.

La administración concomitante con diuréticos puede reducir el efecto diurético y aumentar el riesgo de nefrotoxicidad de los AINE.

Como con todos los AINE, debe administrarse con precaución junto con ciclosporina debido al mayor riesgo de efecto nefrotóxico.

También existe riesgo de nefrotoxicidad cuando los AINE se administran junto con tacrolimus.

Los AINE pueden debilitar el efecto de los diuréticos y otros fármacos antihipertensivos. Al usar inhibidores de la ECA y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II en combinación con AINE, el riesgo de insuficiencia renal aguda, generalmente reversible, puede aumentar en algunos pacientes con función renal alterada (por ejemplo, pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada). Por lo tanto, estas combinaciones deben administrarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se debe realizar una adecuada titulación y prestar atención al monitoreo de la función renal antes de iniciar el tratamiento combinado, con controles periódicos posteriores.

Los AINE pueden empeorar la insuficiencia cardíaca, reducir la velocidad de filtración glomerular y elevar los niveles plasmáticos de glucósidos cardíacos cuando se administran conjuntamente con estos últimos.

El uso de ketorolaco para aliviar el dolor postoperatorio reduce la necesidad de administrar analgésicos opioides concomitantes.

Datos experimentales indican que los AINE pueden aumentar el riesgo de convulsiones asociadas con el uso de quinolonas. Los pacientes que toman AINE y quinolonas pueden tener un mayor riesgo de desarrollar convulsiones.

La administración concomitante de AINE con zidovudina aumenta el riesgo de toxicidad hematológica. Existe un mayor riesgo de hemartrosis y hematomas en pacientes con VIH que padecen hemofilia y que reciben tratamiento simultáneo con zidovudina e ibuprofeno.

En estudios en animales o humanos no se ha demostrado que el trometamol de ketorolaco induzca o inhiba las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo del propio ketorolaco u otros medicamentos. Por lo tanto, es poco probable que el ketorolaco modifique la farmacocinética de otros fármacos mediante mecanismos de inducción o inhibición enzimática.

Características de uso.

Los datos epidemiológicos indican que el ketorolaco puede estar asociado con un alto riesgo de toxicidad gastrointestinal grave en comparación con algunos otros AINE, especialmente cuando se utiliza fuera de las indicaciones aprobadas y/o durante períodos prolongados.

Los médicos deben saber que en algunos pacientes el alivio del dolor puede tardar hasta 30 minutos tras la administración intravenosa o intramuscular.

Debe evitarse la administración concomitante de ketorolaco con AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2).

Los efectos adversos pueden minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Úlceras, hemorragias y perforación gastrointestinal

Con el uso de todos los AINE se han observado hemorragias, úlceras o perforaciones gastrointestinales, en algunos casos con resultado fatal, tanto con síntomas de advertencia previos como sin ellos, y con o sin antecedentes de eventos graves gastrointestinales.

En un estudio observacional postcomercialización no aleatorizado en entorno hospitalario, se observó una mayor incidencia de hemorragias gastrointestinales clínicamente graves en pacientes menores de 65 años que recibieron una dosis diaria media superior a 90 mg de ketorolaco por vía intramuscular, en comparación con pacientes que recibieron opioides por vía parenteral.

En pacientes de edad avanzada, la frecuencia de reacciones adversas con AINE, especialmente hemorragias gastrointestinales y perforaciones, aumenta, en algunos casos con resultado fatal.

El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal aumenta con dosis más altas de AINE, incluido el ketorolaco por vía intravenosa. El riesgo también aumenta en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en personas de edad avanzada. El riesgo de hemorragias gastrointestinales clínicamente significativas es dependiente de la dosis. A estos pacientes se les debe iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible. En tales casos, así como en pacientes que toman aspirina en dosis bajas u otros medicamentos con mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales, puede considerarse la administración adicional de agentes gastroprotectores, como misoprostol o inhibidores de la bomba de protones. El riesgo relacionado con la edad para hemorragias y perforaciones gastrointestinales es común a todos los AINE. En comparación con personas jóvenes, los pacientes de edad avanzada tienen un período de semivida plasmática prolongado y un aclaramiento plasmático reducido del ketorolaco. Se recomienda un intervalo de dosificación más prolongado.

Los AINE deben administrarse con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que estas afecciones pueden empeorar. Los pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales, especialmente en edad avanzada, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal), particularmente al inicio del tratamiento. Si se detecta hemorragia gastrointestinal o úlceras en un paciente que recibe ketorolaco por vía intravenosa, el tratamiento debe interrumpirse.

Debe extremarse la precaución en pacientes que toman simultáneamente medicamentos que pueden aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, por ejemplo, corticosteroides sistémicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o agentes antitrombóticos (por ejemplo, aspirina).

La administración concomitante con anticoagulantes (como warfarina) está contraindicada.

Como con otros AINE, la frecuencia y gravedad de las complicaciones gastrointestinales pueden aumentar con dosis más altas y duración prolongada del tratamiento con ketorolaco intravenoso. El riesgo de hemorragias gastrointestinales clínicamente significativas es dependiente de la dosis. Esto es especialmente relevante para pacientes de edad avanzada que reciben una dosis diaria media de ketorolaco intravenoso superior a 60 mg/día. La presencia de antecedentes de úlcera aumenta la probabilidad de complicaciones gastrointestinales graves durante el tratamiento con ketorolaco.

Los AINE, incluido el ketorolaco, pueden estar asociados con un mayor riesgo de ruptura de anastomosis gastrointestinales. Se recomienda una vigilancia médica cuidadosa y precaución al usar ketorolaco tras cirugías gastrointestinales.

Efecto sobre la hemostasia

Los pacientes con trastornos de la coagulación no deben recibir tratamiento con ketorolaco. La administración concomitante de ketorolaco en pacientes que reciben terapia anticoagulante puede aumentar el riesgo de hemorragia. No se han realizado estudios detallados sobre la administración concomitante de ketorolaco con dosis profilácticas bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas) o dextranos, por lo que este régimen también podría aumentar el riesgo de hemorragia. Los pacientes que ya toman anticoagulantes o que requieren administración de dosis bajas de heparina no deben recibir ketorolaco. Debe observarse con atención a pacientes que toman otros medicamentos que afectan negativamente la hemostasia al administrar ketorolaco. En estudios clínicos controlados, la frecuencia de hemorragias postoperatorias clínicamente significativas fue inferior al 1 %.

El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. En pacientes con función hemorrágica normal, el tiempo aumentó, pero no superó el rango normal de 2–11 minutos. A diferencia del efecto prolongado tras la administración de aspirina, la función plaquetaria vuelve a la normalidad dentro de las 24–48 horas tras la suspensión del ketorolaco.

Durante el período poscomercialización, se han notificado hemorragias de heridas quirúrgicas relacionadas con la administración parenteral urgente de ketorolaco intravenoso o intramuscular durante la cirugía. Por lo tanto, el ketorolaco no debe administrarse a pacientes sometidos a cirugías con alto riesgo de hemorragia o en quienes no se haya logrado una hemostasia completa. Debe tenerse precaución cuando la hemostasia estable es crucial, por ejemplo, en cirugías estéticas o ambulatorias, resección de próstata o amigdalectomía. Con el uso de ketorolaco se han observado hematomas y otros signos de sangrado en heridas, así como epistaxis. Al prescribir ketorolaco, debe considerarse su similitud con otros AINE que inhiben la ciclooxigenasa y el riesgo potencial de hemorragia, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Reacciones cutáneas

Con el uso de AINE, rara vez se han notificado reacciones cutáneas graves, en algunos casos con resultado fatal, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento, y la mayoría de los casos presentan los primeros síntomas durante el primer mes de tratamiento. El medicamento Ambit® debe suspenderse ante los primeros signos de erupción cutánea, lesión de la mucosa u otras señales de hipersensibilidad.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo

En pacientes con LES y enfermedad mixta del tejido conectivo, existe un riesgo potencialmente aumentado de meningitis aséptica.

Retención de sodio/líquidos en enfermedades cardiovasculares y edemas periféricos

Debe tenerse precaución en pacientes con hipertensión y/o insuficiencia cardíaca en anamnesis, ya que se han notificado retención de líquidos y edemas asociados con el uso de AINE.

La retención de líquidos, hipertensión y edemas se han observado en algunos pacientes que toman AINE, incluido el ketorolaco; por lo tanto, este medicamento debe usarse con precaución en pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión u otras afecciones similares.

Efecto sobre el sistema cardiovascular y la circulación cerebral

Debe vigilarse estrechamente a pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca leve o moderada en anamnesis, ya que se han notificado retención de líquidos y edemas durante la terapia con AINE.

Los estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de coxibs y algunos AINE (especialmente en dosis altas) puede asociarse con un pequeño aumento en el riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Aunque no se ha observado un aumento en la frecuencia de eventos trombóticos como infarto de miocardio con el tratamiento con ketorolaco, los datos son insuficientes para excluir tal riesgo con su uso.

El ketorolaco debe administrarse a pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica del corazón establecida, enfermedades arteriales periféricas y/o cerebrovasculares solo tras una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos. Debe considerarse igualmente la conveniencia de prescribir ketorolaco a pacientes con factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Pacientes con alteraciones cardiovasculares, renales y hepáticas

Debe administrarse con precaución a pacientes con patologías que puedan reducir el volumen sanguíneo y/o el flujo sanguíneo renal, donde las prostaglandinas renales desempeñan un papel compensador en el mantenimiento de la perfusión renal. En tales casos, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede provocar una disminución dependiente de la dosis en la producción de prostaglandinas y desencadenar insuficiencia renal manifiesta. El riesgo es mayor en pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico por pérdida de sangre o deshidratación severa, con disfunción renal o hepática, insuficiencia cardíaca, en personas de edad avanzada y en pacientes que toman diuréticos. En este grupo debe controlarse la función renal. Habitualmente, tras la interrupción del tratamiento con AINE, el estado del paciente vuelve al previo al inicio del tratamiento. La alteración en la recuperación de líquidos/sangre perdidos durante la cirugía, que causa hipovolemia, puede provocar disfunción renal, que a su vez puede agravarse con el uso de ketorolaco. Debe corregirse la disminución del volumen de líquido extracelular; se requiere un control cuidadoso de los niveles séricos de urea y creatinina y observación de la diuresis hasta que el volumen sanguíneo se normalice. En pacientes sometidos a diálisis renal, el aclaramiento del ketorolaco es aproximadamente dos veces menor que lo normal y el período de semivida terminal se prolonga aproximadamente tres veces.

Efecto sobre los riñones

Como con otros AINE, el ketorolaco debe usarse con precaución en pacientes con disfunción renal o antecedentes de enfermedad renal, ya que es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Debe tenerse precaución, ya que con el uso de ketorolaco y otros AINE se ha observado nefrotoxicidad en pacientes con patologías que podrían reducir el volumen sanguíneo y/o el flujo sanguíneo renal, donde las prostaglandinas renales desempeñan un papel compensador.

En tales casos, el uso de ketorolaco u otros AINE puede provocar una disminución dependiente de la dosis en la producción de prostaglandinas y desencadenar insuficiencia renal manifiesta. Los pacientes en riesgo incluyen aquellos con disfunción renal, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, pacientes que toman diuréticos y pacientes de edad avanzada. Habitualmente, tras la interrupción del tratamiento con ketorolaco u otros AINE, el estado del paciente vuelve al previo al inicio del tratamiento.

Además, como con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, se han notificado aumentos en la urea sérica, creatinina y potasio tras el uso de trometamina de ketorolaco, que pueden ocurrir tras una sola dosis.

Uso en pacientes con disfunción renal: como el trometamol de ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por vía renal, no debe administrarse en pacientes con disfunción renal moderada o grave (creatinina sérica >160 µmol/l). En pacientes con disfunción renal leve, deben usarse dosis más bajas (no más de 60 mg/día por vía intramuscular o intravenosa) y debe controlarse periódicamente la función renal.

Uso en pacientes con enfermedad hepática: en pacientes con disfunción hepática por cirrosis, el aclaramiento del ketorolaco y el período de semivida terminal no cambian clínicamente de forma significativa.

Puede producirse un aumento en uno o varios parámetros de las pruebas hepáticas. Estas alteraciones pueden ser transitorias, permanecer sin cambios o progresar si el tratamiento continúa. En estudios clínicos controlados, menos del 1 % de los pacientes presentaron aumento de ALT o AST (más de tres veces por encima del límite normal). Si aparecen síntomas clínicos que indiquen disfunción hepática o manifestaciones sistémicas evidentes, debe suspenderse el uso de ketorolaco.

Reacciones anafilácticas (anafilactoides)

Pueden ocurrir reacciones anafilácticas (anafilactoides) (como anafilaxia, broncoespasmo, enrojecimiento, erupción cutánea, hipotensión arterial, edema de glotis y angioedema) tanto en pacientes con hipersensibilidad previa al ácido acetilsalicílico, otros AINE o al ketorolaco intravenoso, como en aquellos sin antecedentes de reacciones de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ocurrir en personas con antecedentes de angioedema, reacciones broncoespásticas (por ejemplo, asma) o pólipos nasales. Tales reacciones anafilactoides como anafilaxia pueden tener consecuencia fatal. Por lo tanto, el ketorolaco no debe usarse en pacientes con antecedentes de asma, síndrome de pólipos nasales completo o parcial, edema o broncoespasmo.

Medidas de seguridad relacionadas con la fertilidad

Como con otros inhibidores de la síntesis de ciclooxigenasa/prostaglandinas, el uso de ketorolaco puede afectar negativamente la fertilidad; no se recomienda su uso en mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con problemas de fertilidad o que se someten a evaluación por infertilidad deben suspender el uso de ketorolaco.

Retención de líquidos y edema

La retención de líquidos, hipertensión y edemas se han observado en algunos pacientes que toman ketorolaco; por lo tanto, debe usarse con precaución en pacientes con descompensación cardíaca, hipertensión u otras afecciones similares.

Se recomienda precaución al usar metotrexato concomitantemente con medicamentos que inhiben la síntesis de prostaglandinas, ya que estos reducen el aclaramiento renal del metotrexato y aumentan así su toxicidad.

Abuso y dependencia de medicamentos

El ketorolaco no causa dependencia. No se han observado síntomas relacionados con la suspensión tras la interrupción repentina del uso intravenoso de ketorolaco.

Este medicamento contiene un 10 % en volumen de etanol (alcohol), es decir, 100 mg/ml, lo que equivale a 3 ml de cerveza o 1,25 ml de vino por dosis. Puede ser perjudicial para pacientes con alcoholismo. Debe tenerse precaución en su uso durante el embarazo y la lactancia, en niños y en pacientes con enfermedad hepática o epilepsia.

1 ml de solución inyectable de trometamol de ketorolaco contiene menos de 1 mmol (23 mg)/dosis de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Debido al efecto demostrado de los AINE sobre el sistema cardiovascular fetal (cierre prematuro del conducto arterioso), el ketorolaco está contraindicado durante el embarazo, el parto y el posparto.

No se ha confirmado la seguridad del uso de ketorolaco en mujeres embarazadas. En estudios en ratas y conejos con dosis tóxicas para la madre, no se observó efecto teratogénico. En ratas se observó prolongación del período de gestación y/o retraso del parto. Se han registrado anomalías congénitas con el uso de AINE en humanos, aunque la frecuencia es baja y no se observa una tendencia clara.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el embarazo y/o el desarrollo del embrión y feto. Los datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo, malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumenta de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. Se considera que el riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. En estudios en animales, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provocan pérdidas pre y postimplantación y muerte del embrión y feto. Además, se ha notificado un aumento en malformaciones congénitas, incluidas malformaciones cardiovasculares, en animales expuestos a estos inhibidores durante la organogénesis.

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de ketorolaco puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras su interrupción. Además, se ha notificado estrechamiento del conducto arterioso tras el tratamiento en el segundo trimestre, que generalmente desaparece tras suspender el tratamiento. Por lo tanto, durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el ketorolaco no debe administrarse sin necesidad urgente.

Si se usa ketorolaco en mujeres que intentan quedar embarazadas o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis debe ser la más baja posible y la duración del tratamiento la más corta posible.

Debe considerarse la monitorización fetal de oligohidramnios y estrechamiento del conducto arterioso tras exposición a ketorolaco durante varios días, a partir de la semana 20 de gestación. El uso del medicamento Ambit® debe suspenderse si se detecta oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterioso.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden provocar en el feto los siguientes trastornos:

• toxicidad cardiopulmonar (estrechamiento/ceierre prematuro del conducto arterioso abierto e hipertensión pulmonar);
• disfunción renal (ver más arriba);

al final del embarazo en la madre y el recién nacido:

• posible aumento del tiempo de sangrado, ya que el efecto antiagregante puede observarse incluso con dosis bajas;
• inhibición de la actividad contráctil uterina, lo que puede provocar partos tardíos o prolongados.

Por lo tanto, el ketorolaco está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Lactancia

Se ha demostrado que el ketorolaco y sus metabolitos pasan al feto y a la leche en animales. Se ha detectado ketorolaco en concentraciones bajas en la leche materna humana; por lo tanto, está contraindicado en madres que amamantan.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

En algunos pacientes puede observarse mareo, somnolencia, fatiga, alteraciones visuales, cefalea, vértigo, insomnio o depresión tras la administración de ketorolaco. Si se presentan estos trastornos, los pacientes no deben conducir vehículos ni operar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El ketorolaco está indicado para administración intramuscular o intravenosa en bolo. Las dosis intravenosas en bolo deben administrarse durante un período de no menos de 15 segundos. No se debe utilizar ketorolaco para administración epidural o espinal.

El inicio del efecto analgésico tras la inyección es similar para ambas vías y ocurre aproximadamente a los 30 minutos, alcanzando su máxima intensidad entre 1 y 2 horas. La duración media de la analgesia oscila entre 4 y 6 horas.

La selección y ajuste de la dosis deben realizarse según la intensidad del dolor y la respuesta individual al fármaco.

La administración intramuscular o intravenosa continua de dosis múltiples diarias de ketorolaco no debe prolongarse más allá de 2 días, ya que con el uso prolongado aumenta el riesgo de reacciones adversas. La experiencia con su uso prolongado es limitada, ya que la mayoría de los pacientes pasan a tratamiento oral o ya no requieren terapia analgésica.

El riesgo de efectos adversos puede minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante el período de tiempo más corto necesario para controlar los síntomas.

Adultos

La dosis inicial recomendada de ketorolaco es de 10 mg, seguida de dosis de 10–30 mg cada 4–6 horas según sea necesario. En el período postoperatorio inmediato, el ketorolaco puede administrarse cada 2 horas si es necesario. Se debe prescribir la dosis eficaz más baja posible. La dosis diaria total no debe exceder los 90 mg en pacientes jóvenes, ni los 60 mg en pacientes de edad avanzada, pacientes con insuficiencia renal o pacientes con peso corporal inferior a 50 kg. La duración máxima del tratamiento no debe superar los 2 días.

En pacientes con peso corporal inferior a 50 kg, la dosis debe reducirse.

Puede considerarse el uso concomitante de analgésicos opioides (como morfina o petidina) para lograr un efecto analgésico óptimo en el período postoperatorio temprano, cuando el dolor es más intenso. El ketorolaco no tiene efecto negativo sobre la unión a los receptores opioides y no potencia la depresión respiratoria ni el efecto sedante de los opioides. Cuando se utiliza en combinación con la administración intramuscular/intravenosa de ketorolaco, la dosis diaria de opioide suele ser menor que la habitual. Sin embargo, aún deben considerarse los efectos adversos de los opioides, especialmente tras intervenciones quirúrgicas.

Pacientes de edad avanzada

En personas de edad avanzada, existe un mayor riesgo de consecuencias graves de las reacciones adversas. Si se considera necesario el uso de AINEs, debe emplearse la dosis eficaz más baja durante el período más breve posible. Durante el tratamiento con AINEs, debe vigilarse regularmente la aparición de hemorragia gastrointestinal. La dosis diaria total no debe exceder los 60 mg.

Alteración de la función renal

El medicamento está contraindicado en casos de alteración de la función renal de grado moderado o severo. En alteraciones menos pronunciadas, debe reducirse la dosis (no más de 60 mg/día por vía intravenosa o intramuscular).

Niños.

La seguridad y eficacia en niños no han sido establecidas. Por tanto, no se recomienda el uso de ketorolaco en niños menores de 16 años.

Sobredosis.

Síntomas

Una sobredosis única de ketorolaco en diferentes momentos ha provocado dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlceras pépticas y/o gastritis erosiva y alteración de la función renal, que desaparecieron tras la suspensión del fármaco.

Puede producirse hemorragia gastrointestinal. También pueden presentarse hipertensión, insuficiencia renal aguda, depresión respiratoria y coma tras la ingestión de AINEs, aunque tales síntomas son raros.

Además, pueden ocurrir cefalea, dolor epigástrico, desorientación, excitación, somnolencia, vértigo, acúfenos y pérdida de conciencia, así como casos raros de diarrea o convulsiones aisladas.

Se han registrado reacciones anafilactoides tras la administración de dosis terapéuticas de AINEs, que también pueden ocurrir en caso de sobredosis.

Tratamiento

Los pacientes deben recibir tratamiento sintomático y de soporte de las funciones vitales tras una sobredosis de AINEs. No existe antídoto específico. La diálisis no elimina significativamente el ketorolaco de la sangre debido a su elevada unión a las proteínas plasmáticas.

Si la sobredosis puede provocar toxicidad y se detecta dentro de la primera hora, puede utilizarse carbón activado o lavado gástrico como tratamiento en adultos con riesgo vital.

Además, debe asegurarse un diuresis adecuada. También debe monitorizarse la función hepática y renal, y el paciente debe permanecer bajo observación durante al menos 4 horas tras la ingestión de una cantidad de fármaco que pueda causar toxicidad. En caso de convulsiones repetidas o prolongadas, debe utilizarse diazepam. También puede considerarse la aplicación de otras medidas terapéuticas según el estado clínico del paciente.

Reacciones adversas.

Periodo poscomercialización

Los siguientes efectos adversos pueden presentarse en pacientes que reciben ketorolaco por vía intravenosa; la frecuencia es desconocida, ya que se trata de notificaciones espontáneas procedentes de una población de tamaño indefinido.

Aparato gastrointestinal. Los efectos adversos más frecuentemente observados son de tipo gastrointestinal. Pueden presentarse úlcera péptica, úlcera, perforación o hemorragia gastrointestinal, a veces fatales, especialmente en personas de edad avanzada. Se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dispepsia, dolor/molestia abdominal, melena, vómitos con sangre, estomatitis, estomatitis ulcerosa, eructos, flatulencia, esofagitis, úlcera gastrointestinal, hemorragias rectales, pancreatitis, sequedad bucal, sensación de plenitud gástrica, empeoramiento del colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn. Con menor frecuencia se ha observado gastritis.

Infecciones. Meningitis aséptica (especialmente en pacientes con trastornos autoinmunes preexistentes, como el lupus eritematoso sistémico o enfermedades mixtas del tejido conectivo), con síntomas como rigidez de los músculos del cuello, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre o desorientación.

Sangre y sistema linfático. Trombocitopenia. Además, se han observado púrpura, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica y anemia hemolítica.

Sistema inmunitario. Anafilaxia, reacciones anafilactoides, reacciones anafilactoides similares a anafilaxia que pueden tener resultado fatal; reacciones de hipersensibilidad, tales como broncoespasmo, sofocos, erupción cutánea, hipotensión, edema de glotis.

Estas reacciones pueden presentarse en personas con antecedentes de angioedema o reacciones broncoespásticas (por ejemplo, asma o pólipos nasales).

Alteraciones del metabolismo y de la nutrición. Anorexia, hiperkalemia, hiponatremia.

Alteraciones psiquiátricas. Pensamiento patológico, depresión, insomnio, inquietud, ansiedad, reacciones psicóticas, sueños inusuales, alucinaciones, euforia, dificultad de concentración, somnolencia.

Se han observado confusión mental y excitación.

Sistema nervioso. Cefalea, vértigo, convulsiones, parestesias, hiperquinesia, alteración del gusto.

Órganos de la visión. Trastornos visuales, visión borrosa, neuritis óptica.

Órganos del oído. Sensación de zumbido constante en los oídos, pérdida de audición, vértigo.

Riñón y sistema urinario. Insuficiencia renal aguda, aumento de la frecuencia urinaria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, retención urinaria, oliguria, síndrome hemolítico-urémico, dolor en el flanco (con o sin sangre en la orina, con o sin azotemia). Asimismo, como con otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, se han notificado signos de insuficiencia renal, incluyendo, entre otros, aumento de los niveles de creatinina y potasio durante el tratamiento con ketorolaco, que pueden presentarse tras la administración intravenosa de una sola dosis del medicamento.

Corazón. Palpitaciones, bradicardia, insuficiencia cardíaca.

Sistema vascular. Hipertensión, hipotensión, hematomas, sofocos, palidez, hemorragias en heridas postoperatorias.

De acuerdo con estudios clínicos y epidemiológicos, el uso de coxibs y de algunos AINE (especialmente en dosis altas) puede estar asociado con un pequeño aumento del riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Aunque en los estudios con ketorolaco no se ha observado un aumento en la frecuencia de eventos trombóticos, como infarto de miocardio, los datos disponibles no son suficientes para excluir completamente este riesgo con el uso de ketorolaco.

Aparato reproductor y glándulas mamarias. Infertilidad femenina.

Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastínicas. Asma, disnea, edema pulmonar. Además, se ha observado hemorragia nasal.

Alteraciones hepatobiliares. Hepatitis, ictericia colestásica, insuficiencia hepática.

Piel y tejidos subcutáneos. Dermatitis exfoliativa, erupción maculopapular, prurito, urticaria, púrpura, angioedema, sudoración, dermatitis ampollar, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (muy raro).

Además, se han observado eritema multiforme e hipersensibilidad fototóxica de la piel.

Aparato musculoesquelético y tejido conjuntivo. Mialgia, trastornos funcionales.

Alteraciones generales y complicaciones en el lugar de administración. Sed excesiva, astenia, edemas, reacciones y dolor en el lugar de inyección, fiebre, dolor en el pecho.

También se han notificado malestar general, fatiga aumentada y aumento de peso.

Pruebas de laboratorio. Tiempo de sangrado prolongado, aumento de la urea en suero, aumento de la creatinina, alteraciones en las pruebas funcionales hepáticas.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el siguiente enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 2 años.

No utilizar el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original. No requiere condiciones especiales de almacenamiento. Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Ambit® no debe mezclarse en la misma jeringa con los siguientes medicamentos: sulfato de morfina, clorhidrato de meperidina, clorhidrato de prometacina, clorhidrato de hidroxizina, ya que el ketorolaco precipitará.

Ambit® es compatible con solución salina fisiológica, solución de dextrosa al 5 %, solución de Ringer, solución de Ringer con lactato, solución de Plasmalyte.

La compatibilidad del ketorolaco con otros medicamentos no se conoce.

Envase. 1 ml en ampolla. 10 ampollas por blíster; 1 blíster por caja.

5 ampollas por blíster; 1 o 2 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante. AT «Farmak».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 04080, Kiev, calle Kirilovska, 74.