Bivalirudina Accord

Prospecto: Información para el paciente

Biwalirudina Accord, 250 mg, polvo para concentrado de solución para perfusión
Bivalirudinum
Lea todo el prospecto detenidamente antes de empezar a usar este medicamento, porque contiene información importante para usted.

• Conserve este prospecto, ya que puede tener que volver a leerlo.
• Si tiene alguna duda, debe consultar a su médico o farmacéutico.
• Este medicamento se le ha recetado exclusivamente a usted. No debe dárselo a otras personas, aunque sus síntomas sean iguales. Puede perjudicar a otras personas.
• Si experimenta efectos adversos, incluidos aquellos no mencionados en este prospecto, debe informar a su médico o farmacéutico. Véase la sección 4.

Contenido del prospecto:

1. Qué es Biwalirudina Accord y para qué se utiliza
2. Qué debe saber antes de usar Biwalirudina Accord
3. Cómo usar Biwalirudina Accord
4. Posibles efectos adversos
5. Cómo conservar Biwalirudina Accord
6. Contenido del envase y otra información

1. Qué es Biwalirudina Accord y para qué se utiliza

Biwalirudina Accord contiene una sustancia llamada bivalirudina, que es un medicamento anticoagulante. Los medicamentos anticoagulantes previenen la formación de coágulos sanguíneos (trombosis).
Biwalirudina Accord se utiliza en el tratamiento de pacientes:

• con dolor en el pecho causado por enfermedad cardíaca (síndrome coronario agudo - SCA),
• en los que se va a realizar un tratamiento intervencionista de los vasos sanguíneos obstruidos (angioplastia y/o intervención coronaria percutánea - ICP).

2. Información importante antes de usar Biwalirudina Accord

Cuándo no debe utilizarse Biwalirudina Accord

• si el paciente tiene alergia a la biwalirudina o a cualquiera de los demás componentes de este medicamento (indicados en el apartado 6) o a derivados de la hirudina (otros medicamentos anticoagulantes),
• si el paciente padece o ha padecido recientemente hemorragia gastrointestinal, de la vejiga urinaria u otros órganos internos, por ejemplo, si se ha observado sangre en las heces o en la orina (excepto durante la menstruación),
• si el paciente padece o ha padecido trastornos de la coagulación sanguínea (recuento bajo de plaquetas),
• si el paciente tiene presión arterial muy alta,
• si el paciente tiene una infección del tejido cardíaco,
• en casos de enfermedad renal grave o en pacientes sometidos a diálisis.

En caso de duda, debe consultarse con el médico.
Advertencias y precauciones
Antes de comenzar el tratamiento con Biwalirudina Accord, debe discutirlo con el médico.

• si el paciente presenta hemorragia (en tal caso, el tratamiento con Biwalirudina Accord se interrumpirá); durante todo el tratamiento, el médico vigilará al paciente en busca de cualquier signo de hemorragia;
• si el paciente ha sido tratado anteriormente con medicamentos similares a Biwalirudina Accord (por ejemplo, lepirudina);
• antes de iniciar la inyección o perfusión intravenosa, el médico informará al paciente sobre los síntomas de una reacción alérgica; estas reacciones no son frecuentes (pueden presentarse en no más de 1 de cada 100 personas);
• si el paciente está siendo tratado con radiación en los vasos sanguíneos que irrigan al corazón (tratamiento denominado braquiterapia con rayos beta o gamma).

Después de recibir Biwalirudina Accord debido a un evento coronario, el paciente debe permanecer en el hospital al menos 24 horas y debe ser monitorizado en busca de cualquier síntoma u signo que recuerde al evento coronario que provocó la hospitalización.
Niños y adolescentes

• el uso de este medicamento en niños (menores de 18 años) no es adecuado.

Biwalirudina Accord y otros medicamentos
Debe informar al médico o farmacéutico sobre:

• todos los medicamentos que el paciente esté tomando actualmente o haya tomado recientemente, así como sobre aquellos que se plantea tomar,
• todos los medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios que esté tomando (medicamentos que previenen la formación de coágulos sanguíneos, por ejemplo, warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).

La administración conjunta de estos medicamentos con Biwalirudina Accord puede aumentar el riesgo de hemorragia.
Biwalirudina Accord puede afectar al valor del índice de normalización internacional (INR).
Embarazo y lactancia
Si la paciente está embarazada o en periodo de lactancia, sospecha que podría estar embarazada o tiene previsto quedarse embarazada, debe consultar con el médico antes de usar este medicamento.
No se debe utilizar Biwalirudina Accord durante el embarazo, salvo que sea absolutamente necesario. El médico decidirá si es necesario su uso. Durante la lactancia, el médico decidirá si debe administrarse Biwalirudina Accord.
Conducción y uso de máquinas
Los efectos de este medicamento son conocidos y de corta duración. Biwalirudina Accord se administra únicamente cuando el paciente está hospitalizado. Por tanto, es poco probable que el medicamento afecte a la capacidad de conducir vehículos o manejar maquinaria.
Biwalirudina Accord contiene sodio
Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por vial, lo que significa que es esencialmente "libre de sodio".
3. Cómo utilizar Biwalirudina Accord
El tratamiento con Biwalirudina Accord se realiza bajo supervisión médica. El médico decidirá la dosis adecuada y preparará el medicamento.
La dosis del medicamento depende del peso corporal y del tipo de tratamiento.
Dosificación
En pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) tratados farmacológicamente, la dosis inicial recomendada es:

• 0,1 mg/kg de peso corporal en inyección intravenosa, seguido de perfusión intravenosa (suero) a una dosis de 0,25 mg/kg de peso corporal por hora durante un periodo de hasta 72 horas.

Si posteriormente es necesario realizar una intervención coronaria percutánea (ICP), la dosificación debe aumentarse a:

• 0,5 mg/kg de peso corporal en inyección intravenosa, seguido de perfusión intravenosa a una dosis de 1,75 mg/kg de peso corporal por hora durante todo el tiempo que dure la ICP.
• si el tratamiento finaliza, la perfusión puede continuarse volviendo a la dosis de 0,25 mg/kg de peso corporal por hora durante otras 4 a 12 horas.

Si es necesario realizar una cirugía de derivación aortocoronaria, el tratamiento con biwalirudina se interrumpirá una hora antes del procedimiento o se administrará una dosis adicional de 0,5 mg/kg de peso corporal en inyección intravenosa, seguida de perfusión intravenosa a una dosis de 1,75 mg/kg de peso corporal por hora durante toda la cirugía.
Para pacientes que comienzan el tratamiento con intervención coronaria percutánea (ICP), la dosificación recomendada es la siguiente:

• 0,75 mg/kg de peso corporal en inyección intravenosa, seguido inmediatamente de perfusión intravenosa (suero) a una dosis de 1,75 mg/kg de peso corporal por hora, al menos durante toda la duración de la ICP. La perfusión intravenosa puede continuarse con esta dosis hasta 4 horas después de finalizar la ICP, y en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) (pacientes con un tipo grave de infarto de corazón), la perfusión debe continuarse con esta dosis durante 4 horas. Posteriormente, puede administrarse una perfusión con dosis reducida a 0,25 mg/kg de peso corporal por hora durante otras 4 a 12 horas.

Si el paciente tiene problemas renales, la dosis de Biwalirudina Accord puede reducirse.
En pacientes de edad avanzada, puede ser necesario reducir la dosis si existe alteración de la función renal.
El médico debe decidir la duración del tratamiento.
Biwalirudina Accord se administra mediante inyecciones intravenosas, seguidas de perfusión (suero) en vena (nunca por vía intramuscular). El medicamento se administra bajo supervisión de un médico experimentado en el tratamiento de pacientes con enfermedades cardíacas.
Administración de una dosis mayor de la recomendada
El médico decidirá el procedimiento a seguir, que incluirá, entre otros, la suspensión del medicamento y la observación del paciente en busca de signos de efectos adversos.
Si tiene cualquier duda adicional sobre el uso de este medicamento, consulte con su médico o farmacéutico.

4. Posibles efectos adversos

Como todos los medicamentos, este medicamento puede producir efectos adversos, aunque no afectan a todas las personas.
Si se presentan cualquiera de los siguientes efectos adversos potencialmente graves:

• durante la estancia en el hospital: debe informar inmediatamente al médico o al personal de enfermería;
• tras el alta hospitalaria: debe ponerse en contacto inmediatamente con su médico responsable o acudir sin demora al servicio de urgencias del hospital más cercano

El efecto adverso grave más frecuente (puede presentarse en no más de 1 de cada 10 personas)
asociado al tratamiento con bivalirudina es una hemorragia importante, que puede ocurrir en cualquier
parte del cuerpo (por ejemplo, estómago, sistema digestivo (incluyendo vómitos con sangre o sangre en las heces),
abdomen, pulmones, ingle, vejiga, corazón, ojo, oído, nariz o cerebro). En casos raros, esta hemorragia puede
provocar un accidente cerebrovascular o la muerte. La hinchazón o dolor en la ingle o brazo, dolor de espalda,
hematomas, dolor de cabeza, esputo con sangre, orina de color rosado o rojo, sudoración, sensación de debilidad, desmayo o mareo debido a una presión arterial baja pueden ser signos de una hemorragia interna. La aparición de hemorragia es más probable cuando la bivalirudina se administra junto con otros medicamentos anticoagulantes o antiagregantes (ver sección 2 "Bivalirudina Accord y otros medicamentos").

• Hemorragia y hematoma en el lugar de inyección (tras el tratamiento con angioplastia coronaria percutánea, PCI), que puede ir acompañado de dolor. En casos raros, puede requerir una intervención quirúrgica para reparar un vaso sanguíneo en la ingle (fístula, aneurisma falso) (puede presentarse en no más de 1 de cada 1 000 personas). No es frecuente (no más de 1 de cada 100 personas) que se produzca una disminución del número de plaquetas, lo que puede provocar un aumento del sangrado. La hemorragia gingival (no frecuente, puede presentarse en no más de 1 de cada 100 personas) generalmente no es grave.
• Las reacciones alérgicas ocurren con frecuencia no común (no más de 1 de cada 100 personas) y normalmente no son graves, pero pueden volverse graves en ciertas circunstancias y, en casos raros, pueden ser mortales debido a una caída de la presión arterial (shock). Pueden comenzar con síntomas localizados, como picor, enrojecimiento de la piel, erupción cutánea o pequeños bultos en la piel. A veces, las reacciones pueden ser más severas, con picor en la garganta, sensación de opresión en la garganta, hinchazón de los ojos, cara, lengua o labios, silbidos al respirar (silbido), dificultad para respirar o ruidos al exhalar (estridor).
• La trombosis (coágulo sanguíneo) es un efecto adverso no frecuente (puede presentarse en no más de 1 de cada 100 personas), que puede provocar complicaciones graves e incluso mortales, como infarto de miocardio. La trombosis incluye también trombosis de la arteria coronaria (coágulo en las arterias del corazón o en el stent, que se percibe como un infarto de miocardio, que también puede ser mortal) y (o) trombosis relacionada con el catéter, ambas de frecuencia rara (pueden presentarse en no más de 1 de cada 1 000 personas).

Si se presentan cualquiera de los siguientes efectos adversos (potencialmente menos graves):

• durante la estancia en el hospital, debe informar inmediatamente al médico o al personal de enfermería;
• tras el alta hospitalaria: debe consultar primero con su médico. Si esto no es posible, debe acudir inmediatamente al servicio de urgencias del hospital más cercano

Efectos adversos muy frecuentes (pueden presentarse en más de 1 de cada 10 personas):

• Hemorragia leve

Efectos adversos frecuentes (pueden presentarse en no más de 1 de cada 10 personas):

• Anemia (bajo número de glóbulos rojos)
• Hematoma (moretón)

Efectos adversos no frecuentes (pueden presentarse en no más de 1 de cada 100 personas):

• Náuseas y (o) vómitos

Efectos adversos raros (pueden presentarse en no más de 1 de cada 1 000 personas):

• Aumento del índice INR (índice normalizado internacional) (ver sección 2, Bivalirudina Accord y otros medicamentos)
• Angina de pecho o dolor en el pecho
• Ritmo cardíaco lento
• Ritmo cardíaco rápido
• Dificultad para respirar
• Daño por reperfusión (flujo incompleto o ausencia de flujo): deterioro del flujo sanguíneo en las arterias del corazón tras la restauración de la circulación

Notificación de efectos adversos
Si se presentan efectos adversos, incluyendo aquellos no mencionados en este prospecto, debe informarlos al médico o farmacéutico. Los efectos adversos pueden notificarse directamente al Departamento de Vigilancia de Reacciones Adversas de los Productos Sanitarios, Oficina de Registro de Productos Sanitarios, Dispositivos Médicos y Productos Biocidas
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Varsovia
tel.: + 48 22 49 21 301
fax: + 48 22 49 21 309
página web: https://smz.ezdrowie.gov.pl
También se pueden notificar a la entidad responsable.
Gracias a la notificación de efectos adversos, se puede obtener más información sobre la seguridad de este medicamento.

5. Cómo conservar el medicamento Biwalirudina Accord

Dado que Biwalirudina Accord es un medicamento destinado únicamente para uso hospitalario,
la conservación del medicamento Biwalirudina Accord es responsabilidad del personal médico.
El medicamento debe guardarse en un lugar invisible y fuera del alcance de los niños.
No utilizar este medicamento después de la fecha de caducidad indicada en la etiqueta y en el envase tras: EXP.
La fecha de caducidad indica el último día del mes indicado.
Solución reconstituida: conservar en nevera (2–8 °C). No congelar.
Solución diluida: no conservar a una temperatura superior a 25 °C. No conservar en nevera. No congelar.
La solución debe ser transparente a ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarillenta.
El médico comprobará la solución antes de la administración y la desechará si observa partículas o cambios en el color.

6. Contenido del envase y otra información

Qué contiene el medicamento Biwalirudina Accord

• El principio activo del medicamento es la biwalirudina.
• Cada vial contiene 250 mg de biwalirudina.
• Tras la reconstitución del medicamento (añadiendo 5 ml de agua para preparaciones inyectables al vial para disolver el polvo), 1 ml de la solución contiene 50 mg de biwalirudina.
• Tras la dilución (mezclando 5 ml de la solución reconstituida en una bolsa de infusión [con un volumen total de 50 ml] que contiene solución de glucosa o solución de cloruro sódico), 1 ml de la solución contiene 5 mg de biwalirudina.

Los demás componentes son: manitol (E 421) e hidróxido sódico (para ajustar el pH en el rango de 4,5 -
5,5)
Aspecto del medicamento Biwalirudina Accord y contenido del envase
Biwalirudina Accord es un polvo para concentrado para solución inyectable / para perfusión (polvo para preparar un concentrado).
Biwalirudina Accord es un polvo blanco o casi blanco en un vial de vidrio.
Biwalirudina Accord está disponible en envases de cartón que contienen 1, 5 ó 10 viales.
No todos los tamaños de envase pueden estar comercializados.
Titular de la autorización de comercialización:
Accord Healthcare Polska Sp. z o.o.
Calle Taśmowa, 7
02-677 Varsovia
Tel: + 48 22 577 28 00
Fabricante:
Laboratorio Reig Jofré S.A.
C/Gran Capitán, 10, Sant Joan Despí
08970 Barcelona
España
Este medicamento está autorizado para su comercialización en los países miembros del Espacio Económico Europeo y en el Reino Unido (Irlanda del Norte) con los siguientes nombres:

La siguiente información está destinada exclusivamente al personal médico.

El personal médico debe consultar la información completa del medicamento contenida en la Ficha Técnica.
Biwalirudina Accord está indicada como un agente antitrombótico para su uso en pacientes adultos sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI), incluyendo pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (pPCI).
Biwalirudina Accord también está indicada en pacientes adultos con angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (UA/NSTEMI) en los que se planifica un tratamiento intervencionista urgente o precoz.
Biwalirudina Accord debe administrarse junto con ácido acetilsalicílico y clopidogrel.

Preparación del medicamento
El producto Biwalirudina Accord debe prepararse y administrarse de acuerdo con las normas de asepsia.
Añadir 5 ml de agua estéril para preparación de inyecciones a un vial y agitar suavemente hasta la completa disolución del producto, hasta obtener una solución transparente.
Extraer 5 ml de la solución del vial y diluirlos posteriormente en un volumen total de 50 ml de solución inyectable de glucosa al 5% o de solución inyectable de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9%), para obtener una concentración final de biwalirudina de 5 mg/ml.
La solución reconstituida/diluida debe examinarse visualmente en busca de partículas en suspensión o cambios de color. No debe utilizarse si contiene partículas en suspensión o ha cambiado de color.
La solución reconstituida/diluida debe ser transparente o ligeramente opalescente, incolora o ligeramente amarillenta.

Reconstitución del concentrado de la solución inyectable o para perfusión.
Tras la reconstitución, la solución con una concentración de 50 mg/ml tiene un pH entre 4,6 y 6,0 y una osmolaridad entre 250 y 450 mOsm/kg.
Todos los restos no utilizados del medicamento o sus residuos deben eliminarse de acuerdo con la normativa local.

Incompatibilidades farmacéuticas
Los siguientes medicamentos no deben administrarse por la misma vía intravenosa por la que se administra biwalirudina, ya que podrían provocar turbidez, formación de microgránulos o precipitados macroscópicos: alteplasa, clorhidrato de amiodarona, anfotericina B, clorpromazina clorhidrato, diazepam, proclorperazina edisilato, reteplasa, estreptoquinasa y vancomicina clorhidrato.

Los seis medicamentos siguientes presentan incompatibilidades con biwalirudina dependientes de la dosis/concentración. Para conocer los valores de concentración que muestran compatibilidad o incompatibilidad, véase el apartado 6.2. Los medicamentos que presentan incompatibilidad con biwalirudina a concentraciones más altas son: dobutamina clorhidrato, famotidina, haloperidol lactato, labetalol clorhidrato, lorazepam y prometazina clorhidrato.

Contraindicaciones
Biwalirudina Accord está contraindicada en pacientes:

• con hipersensibilidad conocida al principio activo, a cualquiera de los excipientes enumerados en el apartado 6.1 o a la hirudina
• con hemorragia activa o con riesgo aumentado de hemorragia debido a trastornos de la hemostasia y (o) alteraciones irreversibles de la coagulación
• con hipertensión arterial grave no controlable
• con endocarditis bacteriana subaguda
• con trastornos graves de la función renal (TFG < 30 ml/min) y en pacientes sometidos a diálisis (véase Ficha Técnica, apartado 4.3)

Posología
Pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI), incluyendo pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (pPCI)
La posología recomendada de biwalirudina en pacientes preparados para PCI es de 0,75 mg/kg de peso corporal en inyección intravenosa directa (bolo), seguida inmediatamente por una perfusión intravenosa a una velocidad de 1,75 mg/kg/h, al menos durante toda la duración del procedimiento. La perfusión puede continuar a 1,75 mg/kg/h durante hasta 4 horas tras finalizar la PCI, y posteriormente reducirse a 0,25 mg/kg/h durante 4 a 12 horas más, si clínicamente está justificado. En pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), la perfusión debe mantenerse a 1,75 mg/kg/h durante hasta 4 horas tras finalizar la PCI y reducirse posteriormente a 0,25 mg/kg/h durante 4 a 12 horas más, si clínicamente está justificado (véase apartado 4.4).
Los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (pPCI) deben monitorizarse cuidadosamente en busca de signos y síntomas subjetivos y objetivos de isquemia miocárdica.

Pacientes con angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (UA/NSTEMI)
La dosis inicial recomendada de biwalirudina en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) tratados farmacológicamente es de 0,1 mg/kg de peso corporal en inyección intravenosa directa (bolo), seguida de 0,25 mg/kg/h en perfusión intravenosa. Los pacientes que requieran tratamiento continuado pueden recibir el producto en perfusión intravenosa a una dosis de 0,25 mg/kg/h durante un periodo de hasta 72 horas.
Si un paciente tratado farmacológicamente debe someterse a PCI, debe administrarse una dosis adicional de biwalirudina en inyección intravenosa directa (bolo) de 0,5 mg/kg de peso corporal antes del procedimiento, seguida de una perfusión intravenosa a 1,75 mg/kg/h durante la duración del procedimiento.
Tras la PCI, el medicamento puede administrarse a dosis reducida de hasta 0,25 mg/kg/h durante 4 a 12 horas, si clínicamente está justificado.

En pacientes preparados para la implantación de injertos de derivación aortocoronaria (CABG) sin circulación extracorpórea, la perfusión intravenosa de biwalirudina debe continuar hasta el momento de la intervención. Antes de la cirugía, debe administrarse una dosis en bolo de 0,5 mg/kg de peso corporal, seguida de una perfusión continua a 1,75 mg/kg/h durante la duración del procedimiento.

En pacientes preparados para CABG con circulación extracorpórea, la perfusión intravenosa de biwalirudina debe mantenerse hasta una hora antes de la intervención. Posteriormente, debe interrumpirse la perfusión y administrarse heparina no fraccionada (UFH).

Para asegurar una administración adecuada de biwalirudina, el producto completamente disuelto, reconstituido y diluido debe mezclarse bien antes de su administración (véase apartado 6.6). La administración del bolo intravenoso debe realizarse de forma decidida y rápida para garantizar que toda la dosis llegue al paciente antes del inicio del procedimiento.

Las líneas de perfusión deben llenarse con biwalirudina para asegurar la continuidad de la perfusión tras la administración del bolo.
La perfusión debe iniciarse inmediatamente tras la administración del bolo, para garantizar que el paciente reciba el medicamento antes del procedimiento y que su administración sea continua durante todo el procedimiento.
No se ha establecido la seguridad ni la eficacia de administrar una dosis de biwalirudina en bolo sin perfusión subsiguiente, y no se recomienda, incluso si el procedimiento PCI previsto es breve.

El tiempo de coagulación activado (ACT, por sus siglas en inglés) puede utilizarse como indicador para confirmar que el paciente ha recibido biwalirudina.

Insuficiencia renal
Biwalirudina Accord está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min) y en pacientes sometidos a diálisis (véase apartado 4.3).
En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada tratados por SCA, no es necesario ajustar la dosis (0,1 mg/kg en bolo intravenoso / 0,25 mg/kg/h en perfusión intravenosa).
En pacientes con alteraciones moderadas de la función renal (tasa de filtración glomerular GFR entre 30-59 ml/min) sometidos a PCI (independientemente de si han recibido biwalirudina previamente por SCA o no), debe reducirse la velocidad de perfusión a 1,4 mg/kg/h. La dosis de bolo intravenoso debe mantenerse al mismo nivel que el descrito para SCA o PCI.

Alteraciones de la función hepática
No es necesario ajustar la dosis.
(Para información completa sobre posología, véase Ficha Técnica, apartado 4.2)

Periodo de validez
3 años
Solución reconstituida: se ha demostrado estabilidad química y física durante 24 horas cuando se almacena a una temperatura de 2-8°C. Conservar en nevera (2-8°C). No congelar. Desde el punto de vista microbiológico, salvo que el método de apertura/reconstitución excluya el riesgo de contaminación microbiológica, el producto debe usarse inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, el usuario asume la responsabilidad sobre el tiempo y las condiciones de almacenamiento previos a su uso.

Solución diluida: se ha demostrado estabilidad química y física durante 24 horas cuando se almacena a una temperatura de 25°C.
No almacenar a temperaturas superiores a 25°C. No conservar en nevera. No congelar. Desde el punto de vista microbiológico, salvo que el método de apertura/reconstitución/dilución excluya el riesgo de contaminación microbiológica, el producto debe usarse inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, el usuario asume la responsabilidad sobre el tiempo y las condiciones de almacenamiento previos a su uso.