Óxido nitroso SIAD: información detallada

Folleto informativo: información para el paciente

ÓXIDO NITROSOO SIAD gas medicinal licuado

Óxido nitroso
Lea atentamente este folleto antes de que le administren este medicamento porque contiene información importante para usted.

Guarde este folleto. Podría necesitar leerlo nuevamente.
Si tiene alguna duda, consulte con su médico, farmacéutico o enfermero.
Si aparece algún efecto adverso, incluidos los no mencionados en este folleto, informe a su médico, farmacéutico o enfermero. Véase sección 4.

Contenido de este folleto:

Qué es ÓXIDO NITROSO SIAD y para qué se utiliza
Qué debe saber antes de que le administren ÓXIDO NITROSO SIAD
Cómo se le administrará ÓXIDO NITROSO SIAD
Posibles efectos adversos
Cómo conservar ÓXIDO NITROSO SIAD
Contenido del envase y demás informaciones

1. Qué es AZOTO PROTOSSIDO SIAD y para qué se utiliza

Azoto protossido SIAD contiene óxido nitroso, un gas medicinal perteneciente al grupo de los anestésicos generales.
Azoto protossido SIAD está indicado:

para inducir la anestesia general, es decir, para eliminar el dolor acompañado de pérdida de conciencia, en combinación con otros medicamentos anestésicos administrados por inhalación o por inyección intravenosa.
para aliviar el dolor e inducir un estado de relajación (sedación) con inicio rápido y duración breve, por ejemplo durante intervenciones quirúrgicas de corta duración, procedimientos relacionados con lesiones traumáticas, quemaduras graves, tratamiento dental y bucal (odontología), oído, nariz y garganta (otorrinolaringología) y durante el parto.

2. Qué debe saber antes de que le administren AZOTO PROTOSSIDO SIAD

No se le administrará AZOTO PROTOSSIDO SIAD si:

es alérgico al óxido nitroso;
padece dilatación y/o obstrucción en el paso del intestino;
debe someterse a una intervención quirúrgica que conlleve riesgo de formación de burbujas de gas en la circulación sanguínea (embolia gaseosa);
debe someterse a una intervención quirúrgica en el oído medio, para evitar daños graves en todas las estructuras de esta parte del oído;
padece enfermedades pulmonares crónicas graves, tales como presencia de aire u otro gas en el tejido pulmonar (enfisema), colapso de un pulmón (neumotórax), etc.;
padece enfermedades del oído (otitis) y de las cavidades de los huesos faciales cercanas a la nariz (sinusitis);
se encuentra en el primer o segundo trimestre de embarazo (ver sección “Embarazo y lactancia”);
el médico le ha prescrito respirar oxígeno puro o si presenta dificultad respiratoria;
padece trastornos asociados a cavidades que contienen aire (neumotórax, enfisema bulloso, embolia gaseosa, etc.) para evitar el cierre de un vaso sanguíneo por una burbuja de gas o un líquido (embolia) que podría expandirse tras la administración de óxido nitroso;
ha realizado una inmersión en las últimas 48 horas, para evitar que se produzca una enfermedad por descompresión;
ha sido sometido a circulación sanguínea fuera de su cuerpo (circulación extracorpórea) con una máquina de corazón-pulmón o si padece enfermedades graves del cráneo, si tiene aire libre en el abdomen o si recientemente se le ha inyectado gas dentro del ojo (por ejemplo, SF6, C3F8), para evitar un aumento de la presión intraocular que podría provocar pérdida de la vista;
presenta obstrucción de un tramo del intestino (íleo), para evitar una mayor dilatación del intestino;
presenta obstrucción del oído medio debido a la reducción del paso hacia la nariz y garganta (a través de la trompa de Eustaquio) causada por una inflamación;
existe sospecha o se ha confirmado que padece aumento de la presión intracraneal;
ha sufrido un fuerte golpe en la cabeza (traumatismo craneal cerrado);
existe la posibilidad de que desarrolle una deficiencia de vitamina B y/o ácido fólico y niveles bajos de hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre, asociada a una disminución en la formación de glóbulos rojos (anemia megaloblástica);
presenta deficiencia de vitamina B para la cual aún no se ha establecido un tratamiento, si padece un tipo específico de anemia conocida como anemia de Biermer, o si padece una enfermedad intestinal específica conocida como enfermedad de Crohn;
presenta un defecto en la síntesis de metionina;
presenta confusión mental grave u otros signos de trastornos cognitivos, que podrían estar relacionados con un aumento de la presión intracraneal, que podría agravarse con el óxido nitroso;
ya se le ha administrado óxido nitroso durante un período superior a 24 horas.

Advertencias y precauciones
Consulte con el médico o farmacéutico antes de que le administren Azoto protossido SIAD.
El médico le administrará óxido nitroso con precaución en las siguientes situaciones:

intervenciones de cirugía torácica, por el riesgo de colapso pulmonar (neumotórax), expansión de burbujas enfisematosas y riesgo de eliminación de la vasoconstricción hipóxica;
presencia de acumulación de líquidos no eliminados en las vías respiratorias;
intervenciones de endoscopia que utilicen dióxido de carbono como gas;
neurocirugía, porque el óxido nitroso reduce el efecto protector garantizado por los barbitúricos, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión en cualquier burbuja o bolsa de aire presente en el interior del cráneo;
niveles bajos de hemoglobina en sangre, debidos a un tipo específico de anemia llamada anemia falciforme;
tras una inyección intraocular en el ojo: es necesario esperar un tiempo suficiente, ya que existe riesgo de trastornos visuales;
anestesia prolongada (por más de 6 horas);
alto riesgo de náuseas y vómitos;
si está en tratamiento con bleomicina;
si es vegetariano;
si tiene antecedentes de abuso de sustancias.

Azoto protossido SIAD puede mezclarse con aire, oxígeno para uso médico y otros tipos de anestésicos inhalados.
Azoto protossido SIAD no debería utilizarse durante cirugía con láser de las vías respiratorias por el riesgo de combustión explosiva.
Azoto protossido SIAD es un gas incoloro con olor ligeramente dulce, apenas perceptible incluso en altas concentraciones, más pesado que el aire, que provoca asfixia. Aunque no es inflamable, permite y acelera la combustión, por lo que es necesario seguir las siguientes indicaciones.

Precauciones de seguridad
Durante el uso del gas

Está absolutamente prohibido manipular de cualquier forma las conexiones de los recipientes, los equipos de suministro y sus accesorios o componentes (el aceite y las grasas pueden inflamarse espontáneamente al contacto con óxido nitroso).
No utilice aceite ni grasa en contacto con el gas.
Está absolutamente prohibido manipular los equipos o componentes con las manos, la ropa o el rostro manchados con grasa, aceite, cremas y pomadas varias.
No utilice cremas ni pintalabios grasos.
No fume.
No se acerque al envase con llamas libres.
No utilice ningún equipo eléctrico que pueda producir chispas cerca de pacientes que reciban oxígeno.
No utilice aceites ni grasas en conexiones, grifos, válvulas ni en ningún material en contacto con el gas.
Nunca introduzca óxido nitroso en un aparato que pudiera contener materiales inflamables, y especialmente sustancias grasas.

Otros medicamentos y AZOTO PROTOSSIDO SIAD
Informe al médico o al farmacéutico si está tomando, ha tomado recientemente o podría tener que tomar cualquier otro medicamento.
En particular, informe al médico si está tomando:

medicamentos pertenecientes al grupo de los opiáceos, benzodiazepinas, barbitúricos y sedantes, utilizados principalmente para tratar el dolor y trastornos del sistema nervioso;
anestésicos administrados por inhalación;
warfarina, un medicamento utilizado para prevenir la formación de coágulos en la circulación sanguínea;
metotrexato, un medicamento antitumoral;
nitroprusiato de sodio, un medicamento usado para reducir significativamente la presión arterial;
medicamentos pertenecientes al grupo denominado relajantes musculares despolarizantes utilizados para relajar la musculatura durante una intervención quirúrgica (por ejemplo, succinilcolina) y relajantes musculares no despolarizantes.

Embarazo y lactancia
Embarazo
Si está embarazada, sospecha que podría estarlo, tiene previsto quedarse embarazada o está lactando, consulte al médico o farmacéutico antes de tomar este medicamento.
La utilización de Azoto protossido SIAD está contraindicada durante el primer y segundo trimestre de embarazo.
Azoto protossido SIAD puede utilizarse durante el tercer trimestre de embarazo solo si el médico lo considera estrictamente necesario.
Azoto protossido SIAD puede utilizarse durante el parto.
El uso de óxido nitroso debería evitarse en casos de sufrimiento fetal. En cualquier caso, es necesario monitorizar al recién nacido en busca de signos de posible dificultad respiratoria.
Lactancia
No es necesario interrumpir la lactancia si se le ha administrado Azoto protossido SIAD durante un breve período de tiempo.

Conducción de vehículos y uso de máquinas
El óxido nitroso altera las capacidades de percepción y coordinación motora. Evite conducir vehículos, utilizar máquinas o realizar otras actividades que requieran especial atención durante las 24 horas siguientes a la anestesia con Azoto protossido SIAD.
Tras la administración de Azoto protossido SIAD durante un breve período con el fin de aliviar el dolor, el médico le mantendrá bajo observación para verificar que hayan desaparecido todos los efectos y que esté suficientemente alerta para poder conducir o utilizar maquinaria.

3. Cómo se le administrará AZOTO PROTOSSIDO SIAD

Este medicamento se le administrará siguiendo siempre exactamente las instrucciones del médico. Si tiene dudas,
consulte con el médico.
El médico decidirá si el medicamento puede administrarse y en qué dosis, principalmente en función de los
parámetros clínicos que indican su estado de salud y teniendo en cuenta la administración simultánea de
otros medicamentos anestésicos para inducir el estado de anestesia general.
El médico le administrará Azoto protóxido SIAD en combinación con oxígeno a través de una cánula
insertada en la boca o en la nariz en el quirófano y mediante una mascarilla ajustada al rostro o a la nariz en otros
contextos de uso. Usted podrá respirar espontáneamente o con la ayuda de un respirador (ventilación asistida o
mecánica).
El personal médico lo monitorizará hasta el final de la administración y hasta la recuperación de la conciencia.
Si se le administra más AZOTO PROTOSSIDO SIAD del que debiera
Es muy improbable que se le administre más Azoto protóxido SIAD del debido, ya que su médico o la enfermera lo
monitorizarán durante el tratamiento.
En caso de dosis excesiva o exposición prolongada a Azoto protóxido SIAD, siempre aparecen trastornos neurológicos debidos a la toxicidad del medicamento respecto a la Vit. B.
En general, los síntomas que podría presentar son:

dolor de cabeza,
mareo,
confusión,
debilidad,
movimientos descoordinados,
vértigo,
pérdida de memoria (amnesia),
pérdida de las capacidades de comprensión o expresión lingüística (afasia),
pérdida repentina y momentánea de la conciencia, con alteraciones de la circulación y de la respiración (síncope),
alteración del ritmo cardíaco normal (arritmia),
pérdida de conciencia,
muerte por asfixia.

Tratamiento
El médico procederá a suspender la administración, mantener las vías aéreas permeables y proporcionar oxigenación asistida.
El médico deberá disponer siempre de material adecuado para una reanimación cardiopulmonar en los locales donde se utilice Azoto protóxido SIAD.
El médico controlará los parámetros relacionados con la presencia de oxígeno hasta que recupere la conciencia y ya no presente carencia de oxígeno (hipóxico).
No existe un antídoto específico para el óxido nitroso.

4. Posibles efectos adversos

Como todos los medicamentos, este medicamento puede causar efectos adversos, aunque no todas las personas los presentan.
Si llegara a presentar alguna de las siguientes reacciones, el médico interrumpirá INMEDIATAMENTE el tratamiento y establecerá una terapia adecuada:

coloración azulada de la piel y de las mucosas, provocada por una oxigenación insuficiente de la sangre (cianosis) inesperada durante la anestesia o en la fase de inducción de la anestesia

La evaluación de los efectos adversos se basa en los siguientes datos de frecuencia.
Frecuentes (pueden afectar hasta a 1 de cada 10 pacientes):

náuseas, vómitos
vértigo
dolor de cabeza, migraña

Poco frecuentes (pueden afectar hasta a 1 de cada 100 pacientes):

hinchazón, aumento del volumen de gas en el intestino
sensación intensificada de bienestar (euforia), dependencia del óxido nitroso
sensación de presión en el oído medio, daños en el oído medio, rotura del tímpano (membrana que delimita el oído medio)
niveles bajos de hemoglobina (proteína que transporta el oxígeno en la sangre) asociados a una disminución en la formación de glóbulos rojos (anemia megaloblástica grave)
disminución, incluso grave, del número de células sanguíneas, especialmente de los glóbulos blancos (leucopenia, granulopenia/agranulocitosis)

Raros (pueden afectar hasta a 1 de cada 1.000 pacientes):

enfermedades de la médula ósea (mielopatías)
enfermedades de los nervios (polineuropatías)
enfermedades de la médula espinal (degeneraciones combinadas subagudas)

Muy raros (pueden afectar hasta a 1 de cada 10.000 pacientes):

trastornos del movimiento, pérdida total del movimiento en los miembros superiores o inferiores (paraplejia), pérdida parcial del movimiento en los miembros superiores o inferiores (paraparesia), enfermedad caracterizada por movimientos incontrolados del cuerpo y pérdida de conciencia (epilepsia), aumento de la presión intracraneal, enfermedad del sistema nervioso periférico (neuropatía periférica), enfermedad del cerebro (encefalopatía).
trastornos de la sensibilidad, reflejos alterados, disminución del nivel de conciencia, visión o percepción de cosas que no existen (alucinaciones), enfermedad mental (trastorno psicótico), confusión, ansiedad.
aumento de la presión dentro del ojo (hipertensión ocular), dolor ocular, oclusión de la arteria de la retina (arteria retiniana), pérdida de la vista (ceguera)
alteraciones del ritmo cardíaco normal (arritmias), corazón débil (insuficiencia cardíaca)
muerte de las células del hígado (necrosis hepática)
dolor de cabeza grave tras una intervención quirúrgica cerebral (síndrome de hiperperfusión cerebral), aumento de la presión en globos inflados
deficiencia de vitamina B_, aumento en la concentración en sangre de homocisteína (hiperhomocisteinemia)
debilidad muscular, aumento repentino y peligrosamente elevado de la temperatura corporal (hipertermia maligna)
malformaciones congénitas
infertilidad
falta de oxígeno en el organismo (hipoxia) durante varios minutos tras finalizar la administración de óxido nitroso, colapso de un pulmón (neumotórax)
disminución de la presión arterial (hipotensión) con o sin reducción de todas las facultades físicas y mentales (shock)

No conocidos (la frecuencia no puede determinarse a partir de los datos disponibles)

enfermedades de la médula ósea que también afectan al sistema nervioso (mieloneuropatías), enfermedad del sistema nervioso (neuropatía).
crisis epilépticas generalizadas.

Notificación de los efectos adversos
Si experimenta algún efecto adverso, incluidos aquellos no mencionados en este prospecto, informe a su médico, farmacéutico o enfermero. Asimismo, puede notificar los efectos adversos directamente a través del sistema de notificación en la dirección web: www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
Al notificar los efectos adversos, usted puede contribuir a proporcionar más información sobre la seguridad de este medicamento.

5. Cómo conservar AZOTO PROTOSSIDO SIAD

Conservar a una temperatura no superior a 50 °C.
Mantenga este medicamento fuera de la vista y del alcance de los niños.
No utilice este medicamento después de la fecha de caducidad que aparece en la etiqueta tras CAD. La fecha de caducidad se refiere al último día de ese mes.
No tire ningún medicamento por las aguas residuales ni por la basura doméstica. Consulte a su farmacéutico sobre cómo eliminar los medicamentos que ya no utilice. Esto ayudará a proteger el medio ambiente.

6. Contenido del envase e información adicional

Qué contiene AZOTO PROTOSSIDO SIAD
El principio activo es Óxido nitroso 100%.
Descripción del aspecto de AZOTO PROTOSSIDO SIAD y contenido del envase
AZOTO PROTOSSIDO SIAD es un gas incoloro con olor ligeramente dulce, envasado en botellas y paquetes de botellas (cabeza azul marcada con “N O” o bien con “óxido nitroso” y cilindro blanco) con válvula de cierre y en contenedores criogénicos fijos.
Titular de la Autorización de comercialización
SOCIETA’ ITALIANA ACETILENE & DERIVATI “SIAD” S.p.A
Via San Bernardino, 92 - 24126 Bergamo
Productor
Botellas y paquetes de botellas
Alfa Ossigeno S.r.l. - Via delle Industrie, 9 - Fisciano (Sa)
Eurogas S.r.l. - Via Pradazzo, 22 - 26012 Castelleone (CR)
Nippon Gases Pharma S.r.l. - Via Martino della Torre, 16 - 28100 Novara
Contenedores criogénicos fijos
Alfa Ossigeno S.r.l. - Via delle Industrie, 9 - Fisciano (Sa)
Eurogas S.r.l. - Via Pradazzo, 22 - 26012 Castelleone (CR)

La siguiente información está destinada exclusivamente a médicos u operadores sanitarios:
Precauciones de uso
La fracción de oxígeno (FiO₂) en la mezcla inhalada debe ser al menos del 21% v/v durante la fase de inducción. En la práctica, a menudo se utiliza como límite inferior una concentración del 30% v/v. La tensión de oxígeno debe mantenerse por encima de los valores fisiológicos (100 mmHg), con una saturación de hemoglobina con oxígeno superior al 97% y, en cualquier caso, siempre superior al 90%. Es necesario un control regular mediante medición de la tensión arterial de oxígeno (PaO₂) o mediante pulsioximetría (saturación arterial de oxígeno SpO₂) y una evaluación de los parámetros clínicos. Debe establecerse la concentración mínima eficaz de oxígeno en el aire inhalado para cada paciente.
Concentraciones de óxido nitroso superiores al 50% v/v pueden alterar los reflejos protectores y los niveles de conciencia. Concentraciones superiores al 60-67% v/v suelen provocar inconsciencia y aumentar el riesgo de déficit de reflejos protectores.
Si aparece cianosis inesperada durante la anestesia o en la fase de inducción, se recomienda interrumpir el flujo de óxido nitroso y aumentar la fracción de oxígeno inhalado al 100%.
Si la cianosis no desaparece rápidamente o si el episodio se repite durante la anestesia, debe considerarse entre las posibles causas un mal funcionamiento del equipo (suministro de mezcla hipóxica) o un intercambio entre las tuberías que suministran los gases médicos al aparato de ventilación. Se sugiere intentar ventilar al paciente usando un balón lleno de aire ambiente.
Después de una anestesia general en la que se haya utilizado una alta concentración de óxido nitroso, este puede difundirse desde la sangre hacia los alvéolos, diluyendo el oxígeno en el pulmón. Esto puede provocar hipoxia (hipoxia por difusión), causada no solo por la mezcla gaseosa alveolar, sino también por la respuesta refleja a la hipoxia, hipercapnia e hipoventilación. Para evitarlo, al finalizar la administración de óxido nitroso, debe administrarse O₂ al 100% en lugar de aire.
El control de la tensión de oxígeno y de la saturación de oxígeno debe continuar durante 15 minutos tras finalizar la administración de óxido nitroso.
La administración de óxido nitroso puede aumentar la presión en el manguito del tubo endotraqueal, provocando daño traqueal, o en cualquier otro balón inflado utilizado en otros procedimientos (balones para oclusión vascular). Además, durante el uso de óxido nitroso con el catéter de Swan-Ganz, la presión generada puede desplazar el catéter a una posición de oclusión, alterando así la lectura de la presión.
Los dispositivos médicos llenos de aire pueden presentar problemas (por ejemplo, pueden romperse) cuando se exponen a óxido nitroso.
El óxido nitroso no debe usarse durante cirugía láser de vías respiratorias por el riesgo de combustión explosiva.
La administración repetida o la exposición al óxido nitroso puede provocar dependencia. Debe tenerse especial cuidado con pacientes con antecedentes de abuso de sustancias o con operadores sanitarios expuestos profesionalmente al óxido nitroso.
El óxido nitroso no debe usarse durante períodos prolongados (por ejemplo, para sedación en pacientes en unidades de cuidados intensivos), debido al riesgo de alteración o inactivación potencial de las funciones de la vitamina B₁₂ (cofactor de la metionina sintetasa). El óxido nitroso altera el metabolismo de la vitamina B₁₂ y de los folatos, especialmente en pacientes ancianos. La inhibición de la metionina sintetasa interfiere en la conversión de homocisteína a metionina. La inhibición de esta enzima reduce la formación de timidina, un componente esencial del ADN. Como consecuencia de la administración prolongada de óxido nitroso, el metabolismo de los folatos se altera y la síntesis de ADN se ve comprometida. La inhibición de la metionina sintetasa puede provocar defectos o reducción en la formación de mielina, y por tanto daño medular. Un uso prolongado o frecuente de óxido nitroso puede provocar alteraciones megaloblásticas en la médula ósea, mieloneuropatía y degeneración combinada subaguda de la médula espinal.
Los efectos sobre el ADN explican el posible impacto negativo sobre la hematopoyesis. No se debe usar óxido nitroso sin una estricta supervisión clínica y un control hematológico. En tales circunstancias, debe consultarse a un hematólogo como especialista.
La evaluación hematológica debe incluir una valoración de alteraciones megaloblásticas en glóbulos rojos e hipersegmentación de neutrófilos. Puede manifestarse toxicidad neurológica sin anemia ni macrocitosis y con niveles normales de vitamina B₁₂. Durante anestesia, en pacientes con deficiencia subclínica no diagnosticada de vitamina B₁₂, se ha observado toxicidad neurológica tras una única exposición al óxido nitroso.
Los efectos sobre el ADN explican los daños fetales observados en estudios en animales.
El óxido nitroso puede provocar aumento de la presión en el oído medio.
La administración de óxido nitroso más de una vez cada 4 días debe ir acompañada de un recuento sanguíneo con evaluación de posibles alteraciones megaloblásticas o cambios en glóbulos rojos y posibles hipersegmentaciones de neutrófilos.
La administración de óxido nitroso debe realizarse con precaución en las siguientes situaciones:

Cirugía torácica, por riesgo de neumotórax, expansión de burbujas enfisematosas y riesgo de eliminación de la vasoconstricción hipóxica.
Presencia de derrames no drenados en las vías respiratorias.
Procedimientos endoscópicos que utilicen dióxido de carbono como gas.
Neurocirugía, porque el óxido nitroso reduce el efecto protector de los barbitúricos, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión en cualquier burbuja o bolsa de aire dentro del cráneo.
Anemia falciforme.
Tras inyección intraocular: debe transcurrir un tiempo suficiente, por riesgo de trastornos visuales.
Anestesia prolongada (>6 horas).
Alto riesgo de náuseas y vómitos.
En pacientes tratados con bleomicina, porque el aumento de la concentración de oxígeno durante la técnica de sedación inhalatoria incrementa el riesgo de toxicidad pulmonar.
Pacientes vegetarianos.

Interacciones
No se conocen estudios sobre interacciones farmacocinéticas entre medicamentos. Las interacciones del óxido nitroso con otros medicamentos pueden explicarse por mecanismos de tipo receptorial.
El óxido nitroso actúa directamente sobre los receptores de opiáceos (subtipos OP2 y OP3), sobre los receptores GABA (subtipo A) y sobre los receptores del glutamato (subtipo NMDA).
Los opiáceos, benzodiazepinas y barbitúricos tienen un efecto aditivo, potenciando la acción analgésica y sedante del óxido nitroso.
Todos los anestésicos administrados por vía inhalatoria interactúan con los receptores GABA y con los receptores del glutamato y tienen un efecto aditivo sobre la acción sedante del óxido nitroso.
El óxido nitroso reduce la concentración alveolar mínima (CAM) del anestésico inhalado y se utiliza para reducir la dosis requerida de otros anestésicos, así como para acortar el tiempo de inducción cuando se usan anestésicos inhalatorios.
La hemoglobina puede no saturarse si el óxido nitroso se asocia con sedantes.
El óxido nitroso potencia la acción del warfarina.
Debe evitarse el uso simultáneo de óxido nitroso y metotrexato, ya que el óxido nitroso potencia los efectos citotóxicos del metotrexato. La administración concomitante de óxido nitroso y metotrexato puede afectar al recuento celular sanguíneo.
El efecto antiproliferativo del óxido nitroso se basa en la inactivación de la vitamina B₁₂ por parte del óxido nitroso. Este efecto desaparece cuando se suspende su administración y se inicia una terapia concomitante con vitamina B₁₂. La inactivación de la vitamina B₁₂ por el óxido nitroso potencia la toxicidad del nitroprusiato sódico y del metotrexato.
El óxido nitroso aumenta el bloqueo neuromuscular producido por la succinilcolina y potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.

Advertencias especiales
El óxido nitroso puede mezclarse con aire, oxígeno medicinal y anestésicos halogenados inhalatorios.
El óxido nitroso es un gas incoloro con olor ligeramente dulce, apenas perceptible incluso a altas concentraciones, más pesado que el aire y asfixiante. Aunque no es inflamable, favorece la combustión (es comburente: permite y acelera la combustión).
El grado de compatibilidad de distintos materiales depende de la presión a la que se utilice el gas. Los mayores riesgos de combustión afectan a materiales como grasas (aceites lubricantes) y materia orgánica (tejidos, madera, papel, plásticos, etc.), que pueden inflamarse al contacto con óxido nitroso a presión suficiente, espontáneamente o por efecto de una chispa (chispa, llama libre, etc.).
Pueden formarse mezclas explosivas con gases o vapores de anestésicos inflamables, incluso en ausencia de oxígeno.

Para los operadores
El óxido nitroso es un gas incoloro con olor ligeramente dulce; no es tóxico ni inflamable, pero es un gas comburente; es más pesado que el aire y tiende a acumularse en las zonas más bajas del entorno laboral.
El óxido nitroso expulsado por el paciente se va incorporando gradualmente al aire del ambiente donde se utiliza. El uso de las llamadas máscaras “dobles” y un nivel suficientemente alto de renovación del aire en las salas quirúrgicas (20 veces por hora), junto con la aspiración activa del exceso de gas desde los equipos anestésicos, debe garantizar que la concentración media permanezca por debajo de la concentración máxima aceptable establecida por la normativa vigente.
Además, debe actuarse conforme a las normas sobre el uso de productos a base de óxido nitroso. En principio, los operadores deben evitar la inhalación prolongada directa del aire exhalado por los pacientes.
La exposición crónica a bajas concentraciones de óxido nitroso se ha identificado como un posible riesgo para la salud. Actualmente no es posible determinar si existe una relación causal entre la exposición crónica a bajas concentraciones de óxido nitroso y determinadas patologías, pero no puede descartarse el riesgo de una conexión entre dicha exposición y el desarrollo de tumores u otras enfermedades crónicas, reducción de la fertilidad, aborto espontáneo y malformaciones fetales.
Antes y durante la administración de óxido nitroso, deben seguirse las precauciones de seguridad indicadas en el apartado 6.6.

Embarazo y lactancia
Embarazo
Se han observado alteraciones esqueléticas en embriones de ratas preñadas expuestas a altas concentraciones de óxido nitroso durante el período de organogénesis.
Estudios en animales expuestos a largo plazo a altas concentraciones de óxido nitroso han demostrado toxicidad reproductiva (efectos teratógenos) (ver apartado 5.3).
El óxido nitroso puede interferir con el metabolismo del ácido fólico (ver apartado 4.4).
Los datos epidemiológicos recopilados durante el embarazo no son suficientes para definir el riesgo de efectos negativos sobre el desarrollo embriofetal. Datos limitados sobre el uso a corto plazo de óxido nitroso en embarazadas en la especie humana no han mostrado un aumento del riesgo de anomalías congénitas.
Sin embargo, las técnicas anestésicas que impliquen el uso de óxido nitroso están contraindicadas durante el primer y segundo trimestre del embarazo.
Durante el tercer trimestre de embarazo se recomienda no superar el 50% v/v de óxido nitroso en la mezcla inhalada. En cualquier caso, las mujeres embarazadas deben exponerse al óxido nitroso con mucha precaución y solo si es estrictamente necesario. Debe evitarse el uso prolongado o frecuente.
El óxido nitroso puede usarse durante el parto.
El uso de óxido nitroso debe evitarse en casos de sufrimiento fetal. En cualquier caso, es necesario monitorizar al recién nacido en busca de signos de posible depresión respiratoria.

Lactancia
No existen datos sobre la excreción de productos a base de óxido nitroso en la leche materna. Sin embargo, tras la administración a corto plazo de productos a base de óxido nitroso, no es necesario interrumpir la lactancia.

Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria
El óxido nitroso altera la función cognitiva y psicomotora. Se elimina rápidamente tras la administración. A pesar de ello, como medida adicional de seguridad, deben evitarse la conducción de vehículos, el uso de maquinaria y otras actividades que requieran especial atención durante las 24 horas posteriores a la anestesia con óxido nitroso.
Tras la administración a corto plazo de óxido nitroso para analgesia, los pacientes ambulatorios que deban conducir o usar maquinaria deben mantenerse bajo observación hasta que hayan desaparecido todos los efectos y el paciente esté suficientemente alerta.

Dosis, vía y duración de la administración
Como anestésico
El óxido nitroso, utilizado exclusivamente en sala de operaciones o sala de partos, debe administrarse mezclado con oxígeno en concentraciones inferiores al 79%, empleando equipos adecuados que incluyan monitorización de la concentración de oxígeno y un sistema que impida la administración de una mezcla hipóxica (FiO₂ < 21% v/v).
El óxido nitroso no debe administrarse en concentraciones superiores al 79% v/v, para garantizar siempre una fracción adecuada de oxígeno. En pacientes con saturación reducida de oxígeno, debe usarse una fracción adecuada de oxígeno.
En mujeres embarazadas, el porcentaje de óxido nitroso no debe superar el 50% v/v en la mezcla con oxígeno debido a la toxicidad propia del fármaco.
El tiempo de inducción es de 2-5 minutos con una concentración de óxido nitroso del 70-75% v/v.
Tras la inducción, se utiliza habitualmente óxido nitroso entre el 50 y el 70% v/v, con suplemento de oxígeno medicinal. El porcentaje de óxido nitroso puede reducirse según los parámetros clínicos y el plan anestésico establecido.
El óxido nitroso, a la concentración máxima permitida, no puede inducir anestesia por sí solo y debe usarse en combinación con otros anestésicos, administrados por vía endovenosa o inhalatoria.
La información sobre las dosis de óxido nitroso y anestésicos inhalatorios adicionales para el mantenimiento de la anestesia generalmente está disponible en los prospectos de estos últimos. En caso de asociación con anestésicos endovenosos, se calculará la reducción necesaria de la dosis del anestésico endovenoso.
En general, los efectos del óxido nitroso, si se usara como único principio activo, no dependen de la edad del paciente.
El óxido nitroso no debe administrarse durante más de 12 horas consecutivas, debido a su toxicidad medular. La exposición ininterrumpida (>24 horas) aumenta el riesgo de depresión medular.

Como analgésico
El óxido nitroso, utilizado como analgésico/sedante/anestésico único (siempre asociado a oxígeno) en concentraciones inferiores al 50% v/v, alivia el dolor, tiene efecto sedante y reduce la agitación, y normalmente no afecta al nivel de conciencia ni a la capacidad de mantener una conversación. La circulación y los reflejos permanecen inalterados a estas concentraciones.
El efecto analgésico y sedativo es dependiente de la dosis, al igual que los efectos sobre las funciones cognitivas.
La exposición del paciente al óxido nitroso como analgésico no debe durar más de 1 hora y no debe repetirse durante más de 15 días consecutivos.

Vía de administración – Normas generales
El óxido nitroso debe administrarse siempre bajo supervisión médica, que determinará si el medicamento puede administrarse y en qué dosis, en un entorno adecuado que permita la reanimación cardiorespiratoria de emergencia.
Debe seguirse estrictamente las instrucciones del personal médico durante la administración del gas.
El personal que utilice óxido nitroso debe estar adecuadamente formado y actualizado sobre su uso, y debe administrarse con equipos adecuados en salas bien ventiladas, con sistemas de ventilación que eviten concentraciones excesivas de gas en el ambiente, utilizando, por ejemplo, las llamadas “máscaras dobles” (máscaras nasales “activas”), especialmente recomendadas en procedimientos odontológicos.
En ambulancias, el dispositivo de administración puede conectarse a un sistema de extracción o usarse una máscara doble.
La calidad del aire debe monitorizarse conforme a la legislación local, y la exposición ocupacional al óxido nitroso debe mantenerse por debajo de los límites higiénicos establecidos por las guías profesionales y la legislación sobre salud y seguridad, especialmente para personal embarazado.
Normalmente, el óxido nitroso se administra mediante tubo orotraqueal o nasotraqueal en sala de operaciones, y mediante máscara facial o nasal ajustada en otros contextos. El paciente puede respirar espontáneamente o con ayuda de un respirador (ventilación asistida o mecánica).
El óxido nitroso debe administrarse combinado con oxígeno, usando equipos que obliguen a suministrar una mezcla no hipóxica de óxido nitroso y oxígeno. Estos equipos deben incluir monitorización de la concentración de oxígeno y un sistema de seguridad que impida la administración de mezclas hipóxicas (FiO₂ < 21% v/v).
Debido al riesgo de pérdida de conciencia y coma, cuando el óxido nitroso se use fuera de la sala de operaciones, solo se considera aceptable su administración analgésica en una mezcla con oxígeno al 50% v/v. El dispositivo utilizado debe impedir la administración de mezclas con concentraciones de óxido nitroso superiores al 50% v/v.
Durante todo el período de uso de óxido nitroso, tanto el paciente como el método de administración deben monitorizarse para garantizar una inhalación segura del gas.
El paciente debe estar bajo supervisión médica hasta el final de la administración y hasta la recuperación completa de la conciencia.

Instrucciones para el uso y manipulación
Las botellas, así como los contenedores criogénicos fijos, están destinados exclusivamente a contener/transportar óxido nitroso para inhalación con fines terapéuticos.
NOTA: PARA MÁS DETALLES, CONSULTE EL MANUAL DE USO DEL CONTENEDOR
Almacenamiento

Leer cuidadosamente el manual de instrucciones y uso del contenedor.
Verificar que todo el material esté en buen estado.
Colocar al aire libre o en locales bien ventilados, en áreas cercadas y protegidas de la lluvia y de la luz solar directa, lejos de fuentes de calor (espacios cerrados con llave, reservados para gases medicinales).
No exponer a fuentes de calor ni a temperaturas elevadas (superiores a 50°C).
Proteger de líneas eléctricas y asegurar sistemas de puesta a tierra.
Colocar lejos de depósitos de productos inflamables y, en general, de material combustible (el contacto con material combustible puede provocar incendio).
No fumar ni usar llamas abiertas cerca del producto.
Mantener el contenedor (cilindro) limpio y seco, evitando cualquier contacto con grasas u aceites (no lubricar válvulas ni racores).
Asegurarse de que los contenedores no estén dañados y evitar golpes o fugas.
Bloquear la salida si no se usa, cerrando las válvulas.
Mantener las botellas y paquetes de botellas en posición vertical, con las válvulas cerradas, con el casquillo protector y el revestimiento termorretráctil colocados y asegurados para evitar golpes o caídas accidentales.
No utilizar envases que no estén intactos.
Los recipientes vacíos y llenos deben almacenarse por separado.
Los recipientes que contengan otros tipos de gas deben conservarse por separado.
Evitar almacenamientos excesivos de recipientes llenos.
En caso de riesgo de incendio, trasladar a un lugar seguro tras cerrar las válvulas.
En caso de fuga, cerrar inmediatamente la válvula de la botella si es seguro hacerlo. Si no puede cerrarse, el recipiente debe trasladarse a un lugar seguro al aire libre para permitir la salida del gas.
Los vapores pueden provocar aturdimiento y mareos.

Transporte de botellas
Las botellas deben transportarse utilizando medios adecuados (por ejemplo, carros con cadenas, barreras o anillos) para protegerlas de golpes, caídas y fugas. La manipulación de las botellas debe hacerse siempre con el casquillo protector colocado. Durante el transporte en vehículos, las botellas deben fijarse firmemente, preferiblemente en posición vertical. Debe garantizarse una ventilación permanente del vehículo y prohibirse fumar.

Durante el uso del gas

No utilizar botellas ni contenedores fijos si presentan daños evidentes, se sospecha que han sido dañados o han estado expuestos a temperaturas extremas.
Antes de abrir la válvula, colocar la botella en posición vertical y mantenerla así durante la administración.
Abrir y cerrar gradualmente y con cuidado los sistemas de cierre de los contenedores (no usar alicates ni herramientas para abrir o cerrar la válvula).
No forzar la válvula al abrir o cerrar. No modificar la forma del contenedor.
No colocarse frente a la salida de gas de la válvula, sino siempre al lado. No exponerse ni exponer al paciente al flujo directo del gas.
La administración de óxido nitroso debe realizarse con presión adecuada y controlando la velocidad de flujo entre el recipiente y el paciente.
No usar aceite ni grasa en contacto con el gas.
Manipular el material con manos limpias, libres de grasas u aceites.
No vaciar completamente el recipiente.
Tras el uso, cerrar la válvula de la botella.
En caso de fuga de gas, cerrar la válvula y avisar al servicio técnico del proveedor indicado en el Manual de uso del contenedor.
Usar solo contenedores adecuados para el producto y para las temperaturas previstas.
Usar racores, tubos de conexión o mangueras específicas y compatibles con óxido nitroso.
Está absolutamente prohibido intervenir en racores, equipos de suministro o sus accesorios (ACEITES Y GRASAS PUEDEN IGNITARSE ESPONTÁNEAMENTE AL CONTACTO CON ÓXIDO NITROSO).
No lubricar ni intentar reparar válvulas defectuosas.
Está absolutamente prohibido manipular equipos o componentes con manos, ropa o cara manchadas de grasa, aceite, cremas o pomadas.
No usar cremas ni pintalabios grasos.
No fumar.
No acercarse al envase con llamas abiertas.
No usar equipos eléctricos que puedan emitir chispas cerca de pacientes que reciban oxígeno.
No usar aceites ni grasas en racores, válvulas ni en ningún material en contacto con el gas.
No introducir nunca óxido nitroso en equipos que puedan contener materiales combustibles, especialmente grasas.

Eliminación

Conservar las botellas vacías con las válvulas cerradas.
No descargar en alcantarillas, sótanos ni zanjas donde la acumulación pueda ser peligrosa. No está permitido liberar el gas bajo presión.
Devolver los contenedores vacíos o no utilizados, incluso parcialmente llenos, al proveedor. Los residuos del medicamento no utilizado serán eliminados mediante procedimientos adecuados en zonas bien ventiladas por la empresa encargada del rellenado.
El medicamento no utilizado y los residuos derivados deben eliminarse conforme a la normativa local vigente.

Sobredosificación
Los efectos adversos por sobredosificación pueden ocurrir en pacientes expuestos a grandes cantidades de óxido nitroso durante largos períodos o con concentraciones superiores al 80% v/v.
Los primeros signos de toxicidad incluyen dolor de cabeza, mareo, confusión, debilidad, falta de coordinación, vértigo, amnesia, afasia, síncope, arritmia, inconsciencia y, finalmente, muerte por asfixia.
Las maniobras de emergencia y soporte en caso de sobredosificación incluyen suspender la administración, mantener permeables las vías aéreas y proporcionar oxigenación asistida con oxígeno suplementario para lograr una saturación adecuada. Se recomienda disponer siempre de material para reanimación cardiopulmonar en los lugares donde se use óxido nitroso.
El control mediante pulsioximetría se recomienda hasta que el paciente recupere la conciencia y ya no presente hipoxia.
La sobreexposición o exposición prolongada al óxido nitroso provoca siempre trastornos neurológicos debidos a la toxicidad del fármaco sobre la vitamina B₁₂.
No existe antídoto específico para el óxido nitroso.

Conservación
Conservar a temperatura no superior a 50°C, en ambientes bien ventilados o en cobertizos bien ventilados, en posición vertical con las válvulas cerradas, protegidos de la lluvia, condiciones climáticas adversas, luz solar directa, fuentes de calor o ignición y materiales combustibles. Los recipientes vacíos o que contengan otros tipos de gas deben conservarse por separado.
Los contenedores fijos instalados en centros sanitarios deben colocarse al aire libre según lo especificado en la Circular 99/1964, en zonas delimitadas y protegidas, con acceso restringido al personal autorizado, y gestionados y mantenidos según las indicaciones de cada fabricante. Se trata de equipos a presión sujetos a la Directiva CE PED y/o al Decreto Ministerial 21/11/1972.
El medicamento no utilizado y los residuos derivados de este medicamento deben eliminarse conforme a la normativa local vigente (véase también Instrucciones para el uso y manipulación – Eliminación).