Landiobloc

FOLLETO INFORMATIVO: INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE

LANDIOBLOC 300 mg polvo para solución para perfusión

landiololo clorhidrato
Lea atentamente este prospecto antes de que le administren este medicamento porque contiene información importante para usted.

• Guarde este prospecto. Puede necesitar volver a leerlo.
• Si tiene alguna duda, consulte a su médico o enfermero.
• Si se produce algún efecto adverso, incluidos aquellos no mencionados en este prospecto, informe a su médico o enfermero. Véase la sección 4. El nombre completo del medicamento es Landiobloc 300 mg polvo para solución para perfusión. En este prospecto se utiliza el nombre abreviado, Landiobloc. Contenido de este prospecto:
  1. Qué es Landiobloc y para qué se utiliza
  2. Qué debe saber antes de que le administren Landiobloc
  3. Cómo se administra Landiobloc
  4. Posibles efectos adversos
  5. Cómo conservar Landiobloc
  6. Contenido del envase y demás información

1. Qué es Landiobloc y para qué se utiliza

Landiobloc contiene el principio activo landiolol clorhidrato. Pertenece a un grupo de medicamentos denominados
"beta-bloqueantes", que actúan modificando el ritmo cardíaco irregular o acelerado para normalizarlo.
Este medicamento se utiliza en adultos para tratar trastornos del ritmo cardíaco cuando el corazón late
demasiado rápido. Se emplea durante o inmediatamente después de una intervención quirúrgica o en otras situaciones en las que sea
necesario controlar el ritmo cardíaco.

2. Qué debe saber antes de que le administren Landiobloc

El médico NO le administrará Landiobloc si:

• Es alérgico al landiolol o a cualquiera de los demás componentes de este medicamento (indicados en la sección 6).
• Tiene un ritmo cardíaco muy lento (menos de 50 latidos por minuto).
• Tiene un ritmo cardíaco rápido o alternancia entre latidos rápidos y lentos (un problema denominado síndrome del «nodo del seno»).
• Tiene un problema llamado «bloqueo cardíaco grave». El bloqueo cardíaco es un trastorno en las señales eléctricas que controlan su ritmo cardíaco.
• Tiene un problema relacionado con el flujo sanguíneo al corazón (un problema denominado shock cardiogénico).
• Tiene una presión arterial muy baja.
• Presenta síntomas de insuficiencia cardíaca grave.
• Tiene un aumento de la presión pulmonar (hipertensión pulmonar).
• Tiene una enfermedad de la glándula suprarrenal llamada feocromocitoma que aún no ha sido tratada. El feocromocitoma es una enfermedad de la glándula suprarrenal que puede provocar un aumento repentino de la presión arterial, fuerte dolor de cabeza, sudoración y aumento del ritmo cardíaco.
• Tiene síntomas de asma que empeoran rápidamente.
• Tiene un nivel muy alto de ácidos en su organismo (acidosis metabólica grave) que no puede corregirse.

Landiobloc no le será administrado si padece alguna de las condiciones mencionadas anteriormente. Si no está seguro, consulte a su médico o enfermero antes de que le administren este medicamento.

Advertencias y precauciones

• Consulte a su médico o enfermero antes de que le administren este medicamento.
• Landiobloc es un polvo y debe ser disuelto por el médico o enfermero antes de su administración.
• Durante el tratamiento con este medicamento, normalmente se debe monitorizar constantemente su ritmo cardíaco, presión arterial y actividad eléctrica del corazón. El médico tendrá especial cuidado con este medicamento especialmente si:
  • Padece diabetes o niveles bajos de azúcar en sangre. El landiolol puede enmascarar los síntomas de hipoglucemia.
  • Tiene presión arterial baja.
  • Padece un trastorno denominado «síndrome de preexcitación ventricular» en combinación con un ritmo cardíaco irregular y rápido (fibrilación auricular).
  • Presenta problemas con las señales eléctricas que controlan el ritmo cardíaco (bloqueo cardíaco).
  • Presenta problemas en la conducción de impulsos eléctricos a través del corazón y está tomando verapamilo o diltiazem.
  • Padece un tipo específico de angina (dolor en el pecho) denominado «angina de Prinzmetal».
  • Tiene o ha tenido problemas cardíacos (como insuficiencia cardíaca congestiva). El médico vigilará muy estrechamente la aparición de síntomas cardíacos. Si fuera necesario, se deberá interrumpir el tratamiento, reducir la dosis o iniciar un tratamiento especial.
  • Padece ciertos trastornos del ritmo cardíaco denominados arritmias supraventriculares y:
    • Tiene otros problemas cardíacos o
    • Está tomando otros medicamentos para el corazón
  • Tiene problemas renales.
  • Tiene una enfermedad de la glándula suprarrenal llamada feocromocitoma que ha sido tratada con medicamentos denominados bloqueantes de los receptores alfa.
  • Presenta estrechamiento de las vías respiratorias o sibilancias, como por ejemplo en el asma.
  • Tiene problemas circulatorios, como palidez en los dedos (por ejemplo, enfermedad de Raynaud) o dolor, fatiga y, en ocasiones, ardor en las piernas.
  • Padece alergias o está en riesgo de reacciones anafilácticas (reacciones alérgicas graves). Landiobloc puede hacer que las alergias sean más graves y más difíciles de tratar.

Si padece alguna de las condiciones anteriores (o tiene dudas), hable con su médico o enfermero antes de que le administren este medicamento.

Para quienes realizan actividad deportiva: el uso de este medicamento sin necesidad terapéutica constituye dopaje y puede provocar un resultado positivo en los controles antidopaje.

Otros medicamentos y Landiobloc

Informe a su médico o enfermero si está tomando, ha tomado recientemente o podría tener que tomar cualquier otro medicamento, incluso aquellos sin receta médica, incluyendo productos a base de hierbas y productos naturales. El médico verificará que cualquier otro medicamento que esté tomando no modifique la forma en que actúa Landiobloc.

En particular, informe a su médico o enfermero si está tomando alguno de los siguientes medicamentos:

• Medicamentos utilizados para tratar problemas del ritmo cardíaco (por ejemplo, diltiazem, verapamilo, propafenona, disopiramida, amiodarona, digoxina, digitales) y la hipertensión arterial (como la nifedipina).
• Medicamentos utilizados para tratar la diabetes, como la insulina y los medicamentos orales.
• Medicamentos utilizados para relajar los músculos, normalmente durante una intervención quirúrgica (como la succinilcolina), o medicamentos utilizados para revertir el efecto de relajantes musculares denominados inhibidores de la colinesterasa (como la neostigmina, distigmina, edrofonio). El médico también tendrá especial cuidado con el uso de Landiobloc durante intervenciones quirúrgicas, especialmente si se administran anestésicos u otros tratamientos.
• Medicamentos denominados bloqueantes ganglionares (por ejemplo, el trimetafano).
• Medicamentos utilizados como analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Floctafenina, un analgésico.
• Amisulprida, un medicamento utilizado para tratar trastornos mentales.
• Antidepresivos tricíclicos, medicamentos utilizados para tratar la depresión (como la imipramina y la amitriptilina).
• Barbitúricos (como el fenobarbital, utilizado para tratar la epilepsia).
• Fenotiazinas (como la clorpromacina, utilizada para tratar trastornos mentales).
• Medicamentos utilizados para tratar el asma.
• Medicamentos utilizados para tratar resfriados o congestión nasal, denominados «descongestionantes nasales».
• Medicamentos que pueden disminuir la presión arterial (como la reserpina y la clonidina).
• La adrenalina, que se utiliza para tratar reacciones alérgicas.
• La heparina, utilizada para fluidificar la sangre.

Si no está seguro de si alguna de las condiciones mencionadas le afecta, consulte a su médico o enfermero antes de que le administren Landiobloc.

Embarazo y lactancia

Si está embarazada, en periodo de lactancia, cree que podría estar embarazada o está planeando tener un hijo, consulte a su médico antes de que le administren este medicamento. Los datos disponibles sobre el uso de Landiobloc durante el embarazo son limitados. Debido a la experiencia limitada, es preferible evitar el uso de landiolol durante el embarazo.

Informe a su médico si está en periodo de lactancia. Landiobloc puede pasar a la leche materna; por lo tanto, este medicamento no debe administrársele si está amamantando.

3. Cómo se le administrará Landiobloc

• Landiobloc es un polvo que debe disolverse por el médico o la enfermera antes de administrárselo mediante infusión a través de una aguja en vena.
• La dosis debe adaptarse individualmente. Puede administrarse una dosis inicial antes de la dosis de mantenimiento. El médico determinará el esquema posológico y lo adaptará según sus necesidades.
• La duración de la infusión depende del efecto y de los posibles efectos adversos. El médico establecerá la duración del tratamiento. Normalmente, Landiobloc no se administrará durante más de 24 horas.
• Mientras se le administre Landiobloc, se controlarán su frecuencia cardíaca, la presión sanguínea y la actividad eléctrica de su corazón.
• Una vez alcanzada una condición estable, podría administrársele otro medicamento para el corazón mientras se reduce la dosis de Landiobloc. No suelen ser necesarios cambios en la dosis de este medicamento si es usted mayor. Si tiene problemas renales, el médico tomará las precauciones adecuadas.

Alteración hepática
Si tiene problemas hepáticos, el médico iniciará el tratamiento con una dosis más baja.
Uso en niños y adolescentes
La experiencia con el uso de Landiobloc en niños y adolescentes es limitada. El médico decidirá sobre el tratamiento con Landiobloc.
Si se le administra más Landiobloc del que debiera
Si tiene la sensación de haber recibido una cantidad excesiva de Landiobloc, informe inmediatamente al médico o a la enfermera. El médico tomará las medidas adecuadas (el tratamiento podrá interrumpirse inmediatamente y podrá recibir una terapia de apoyo).
Si ha recibido una cantidad excesiva de este medicamento, podrían aparecer los siguientes síntomas:

• Disminución grave de la presión sanguínea (puede sentir mareo o confusión mental)
• Disminución de la frecuencia cardíaca
• Disminución de la función cardíaca
• Shock provocado por la disminución de la función cardíaca
• Problemas respiratorios
• Pérdida de conciencia hasta llegar al coma
• Convulsiones (espasmos)
• Náuseas
• Vómitos
• Niveles bajos de azúcar en sangre
• Niveles altos de potasio en sangre (hiperpotasemia)

Cuando se interrumpe la administración de Landiobloc
Normalmente, la interrupción repentina de Landiobloc no provoca síntomas de taquicardia de rebote (aumento rápido del ritmo cardíaco). El médico lo controlará cuidadosamente si se interrumpe el tratamiento con este medicamento.
Si tiene alguna duda sobre el uso de este medicamento, consulte con su médico o con la enfermera.

4. Posibles efectos adversos

Como todos los medicamentos, este medicamento puede causar efectos adversos, aunque no todas las personas los presentarán.
La mayoría de los efectos adversos desaparecen en un plazo de 30 minutos tras la interrupción del tratamiento con Landiobloc.
Consulte inmediatamente a su médico o enfermero si observa la aparición de cualquiera de los siguientes efectos adversos, que pueden ser graves.
Podría ser necesario interrumpir la infusión si el médico observa cambios graves en:

• Su ritmo cardiaco
• Su presión sanguínea
• La actividad eléctrica de su corazón

Frecuente (puede afectar hasta 1 de cada 10 personas):

• Disminución del ritmo cardiaco
• Presión sanguínea baja

Poco frecuente (puede afectar hasta 1 de cada 100 personas):

• Infección pulmonar (neumonía)
• Niveles bajos de sodio en sangre (hiponatremia)
• Disminución del flujo sanguíneo al cerebro, cefalea
• Insuficiencia circulatoria (paro cardíaco), taquicardia
• Presión sanguínea alta
• Acumulación de líquido en los pulmones
• Vómitos, náuseas
• Enfermedades hepáticas
• Alteraciones en los resultados de las pruebas de sangre
• Alteraciones en el número de plaquetas (células implicadas en la coagulación) en sangre
• Niveles elevados de bilirrubina (un pigmento producido por la degradación de los glóbulos rojos) en sangre

Raro (puede afectar hasta 1 de cada 1.000 personas):

• Inflamación del tejido torácico
• Niveles elevados de azúcar en sangre
• Accidente cerebrovascular, convulsiones
• Infarto de miocardio, alteraciones del ritmo cardiaco, disminución de la función cardiaca
• Shock, sofocos
• Problemas respiratorios (enfermedad pulmonar asociada al estrechamiento de las vías respiratorias, lo que dificulta la respiración), trastornos pulmonares, niveles bajos de oxígeno en sangre
• Trastornos abdominales, exceso de salivación, mal aliento
• Enrojecimiento de la piel, sudoración fría
• Calambres musculares
• Insuficiencia renal, lesión renal, disminución del volumen de orina
• Fiebre, escalofríos, dolor torácico, dolor en el lugar de inyección
• Aumento de la presión en los vasos sanguíneos pulmonares
• Presencia de azúcar (glucosa) en la orina
• Alteraciones en el análisis de orina (presencia de proteínas en orina, aumento de urea en orina)
• Alteraciones en las pruebas cardiológicas (ECG, ecografía)

Frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles):

• Alteraciones en la piel en el lugar de inyección, sensación de presión en el lugar de inyección

Notificación de efectos adversos
Si experimenta algún efecto adverso, incluidos aquellos no mencionados en este prospecto, consulte a su médico o enfermero. Asimismo, puede notificar los efectos adversos directamente a través del sistema nacional de notificación en la dirección https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
Al notificar los efectos adversos, puede contribuir a proporcionar más información sobre la seguridad de este medicamento.

5. Cómo conservar Landiobloc

• Mantenga el frasco en el embalaje exterior para proteger el medicamento de la luz.
• Mantenga este medicamento fuera de la vista y del alcance de los niños.
• No utilice Landiobloc después de la fecha de caducidad que aparece en el envase y en el frasco tras Cad. La fecha de caducidad hace referencia al último día de ese mes.
• Este medicamento no requiere condiciones especiales de temperatura para su conservación.
• Landiobloc debe disolverse antes de su uso. El medicamento diluido es estable durante 24 horas a 25°C. Sin embargo, debe utilizarse inmediatamente después de la dilución.
• No administre este medicamento si observa partículas visibles o cambios en el color de la solución. No tire los medicamentos por el desagüe ni en la basura doméstica. Consulte con su farmacéutico cómo eliminar los medicamentos que ya no utiliza. Esto ayudará a proteger el medio ambiente.

6. Contenido del envase y otras informaciones

Qué contiene Landiobloc
El principio activo es el landiolol clorhidrato. Un frasco contiene 300 mg de landiolol clorhidrato (en
polvo), equivalentes a 280 mg de landiolol. Tras la dilución, 1 ml contiene 6 mg de landiolol clorhidrato.
Los demás componentes son manitol e hidróxido de sodio (para garantizar el pH adecuado).

Descripción del aspecto de Landiobloc y contenido del envase
Landiobloc es un polvo para solución para perfusión de color blanco o casi blanco.
El envase contiene un frasco de 50 ml.

TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Y PRODUCTOR
Amomed Pharma GmbH
Leopold-Ungar-Platz 2
1190 Viena
Austria

PRODUCTOR
AOP Orphan pharmaceuticals GmbH
Leopold-Ungar-Platz 2
1190 Viena
Austria

Este medicamento está autorizado en los Estados miembros del Espacio Económico Europeo con las siguientes denominaciones:
Austria Rapibloc 300 mg Polvo para solución para perfusión
Bulgaria Rapibloc 300 mg прах за инфузионен разтвор
Croacia Rapibloc 300 mg prašak za otopinu za infuziju
Chipre Rapibloc 300 mg κόνις για διάλυμα προς έγχυση
República Checa Rapibloc 300 mg prášek pro infuzní roztok
Dinamarca Rapibloc 300 mg pulver til infusionsvæske, opløsning
Estonia Raploc 300 mg infusioonilahuse pulber
Alemania Rapibloc 300 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung
Grecia Rapibloc 300 mg κόνις για διάλυμα προς έγχυση
Finlandia Rapibloc 300 mg infuusiokuiva-aine, liuosta varten
Francia Rapibloc 300 mg poudre pour solution pour perfusion
Hungría Rapibloc 300 mg por infúziós oldathoz
Letonia Raploc 300 mg pulveris infūziju šķīduma pagatavošanai
Lituania Raploc 300 mg milteliai infuziniam tirpalui
Países Bajos Rapibloc 300 mg poeder voor oplossing voor infusie
Noruega Raploc 300 mg pulver til infusjonsvæske, oppløsning
Polonia Runrapiq 300 mg proszek do sporządzania roztworu do infuzji
Rumanía Rapibloc 300 mg pulbere pentru soluţie perfuzabilă
Eslovaquia Rapibloc 300 mg prášok na infúzny roztok
Eslovenia Rapibloc 300 mg prašek za raztopino za infundiranje
Suecia Rapibloc 300 mg pulver till infusionsvätska, lösning

La siguiente información está destinada exclusivamente al personal sanitario:
Esta sección contiene información práctica relativa a la administración. Lea el Resumen de las Características del Producto para obtener información completa sobre posología, vía de administración, contraindicaciones, advertencias, etc.

El landiolol está indicado para uso intravenoso en entorno monitorizado y debe administrarse únicamente por personal sanitario altamente cualificado. La dosis de landiolol debe ajustarse individualmente según cada caso.
No debe administrarse Landiobloc sin haber sido reconstituido previamente.

Reconstituir un frasco con 50 ml de una de las siguientes soluciones:

• Solución de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9%)
• Solución de glucosa 50 mg/ml (5%)
• Solución de Ringer
• Solución de Ringer lactato

El polvo, de blanco a casi blanco, se disuelve completamente tras la reconstitución. Agitar suavemente hasta obtener una solución clara. Las soluciones reconstituidas deben examinarse visualmente en busca de partículas visibles y cambios de color. Solo deben utilizarse soluciones claras e incoloras.

La perfusión generalmente se inicia a una velocidad de 10-40 microgramos/kg/min; esto producirá el efecto de reducción de la frecuencia cardíaca en un plazo de 10-20 minutos.

Si se desea una reducción más rápida de la frecuencia cardíaca (en 2-4 minutos), puede considerarse una dosis de carga opcional de 100 microgramos/kg/min durante 1 minuto, seguida de una perfusión intravenosa continua de 10-40 microgramos/kg/min.

En pacientes con disfunción cardíaca y shock séptico deben emplearse dosis iniciales más bajas. Las instrucciones de administración se detallan en el apartado "Poblaciones especiales" y en el esquema posológico adjunto.

Dosis máxima: la dosis de mantenimiento puede aumentarse hasta 80 microgramos/kg/min durante un período de tiempo limitado (véase el apartado 5.2 del RCP), si el estado cardiovascular del paciente lo requiere y permite tal incremento, y siempre que no se supere la dosis diaria máxima.

La dosis diaria máxima recomendada de landiolol clorhidrato es de 57,6 mg/kg/día (por ejemplo, perfusión de 40 microgramos/kg/min durante 24 horas).

La experiencia con perfusiones de landiolol clorhidrato a dosis >10 microgramos/kg/min durante más de 24 horas es limitada.

Fórmula de conversión para perfusión intravenosa continua: de microgramos/kg/min a ml/h
(Landiobloc 300 mg/50 ml = 6 mg/ml):
Dosis objetivo (microgramos/kg/min) x peso corporal (kg) / 100 = velocidad de perfusión (ml/h)

Tabla de conversión (ejemplo):

Administración opcional en bolo en pacientes hemodinámicamente estables:
Fórmula de conversión de 100 microgramos/kg/min a ml/h (Landiobloc 300 mg/50 ml = 6 mg/ml):
Velocidad de infusión de la dosis de carga (ml/h) durante 1 minuto = peso corporal (kg)
(Ejemplo: velocidad de infusión de la dosis de carga de 70 ml/h durante 1 minuto para un paciente de 70 kg)
En caso de reacción adversa, la dosis de landiolol debe reducirse o la infusión debe interrumpirse y, si es
necesario, los pacientes deben recibir un tratamiento médico adecuado. En caso de hipotensión o bradicardia,
la administración de landiolol puede reanudarse con una dosis más baja después de que la presión
sanguínea o la frecuencia cardíaca hayan regresado a un nivel aceptable. Debe prestarse especial atención
al ajustar la dosis y durante la infusión de mantenimiento en pacientes con baja presión sistólica.
En caso de sobredosis pueden manifestarse los siguientes síntomas: hipotensión grave, bradicardia grave,
bloqueo atrioventricular, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, paro cardíaco, broncoespasmo,
insuficiencia respiratoria, pérdida de conciencia hasta coma, convulsiones, náuseas, vómitos, hipoglucemia e
hiperpotasemia.
En caso de sobredosis, debe interrumpirse inmediatamente la administración de landiolol.
Transición a un medicamento alternativo: cuando en los pacientes se alcance un control adecuado de la
frecuencia cardíaca y un estado clínico estable, puede pasarse a un tratamiento con medicamentos alternativos
(por ejemplo, antiarrítmicos orales).
Cuando se sustituya el landiolol por medicamentos alternativos, el médico debe considerar cuidadosamente las
instrucciones y la dosificación del medicamento alternativo elegido. Si se cambia a un medicamento alternativo, puede
reducirse la dosis de landiolol según lo siguiente:

• Dentro de la primera hora tras la administración de la primera dosis del medicamento alternativo, reducir a la mitad (50%) la velocidad de infusión del landiolol.
• Tras la administración de la segunda dosis del medicamento alternativo, debe monitorizarse la respuesta del paciente y, si se mantiene un control satisfactorio durante al menos una hora, puede interrumpirse la infusión de landiolol. Poblaciones Especiales Pacientes ancianos (≥ 65 años) No se requiere ningún ajuste de dosis. Alteración renal No se requiere ningún ajuste de dosis. Alteración hepática Los datos sobre el tratamiento de pacientes con alteración hepática son limitados. En pacientes con cualquier grado de alteración hepática se recomienda una titulación cuidadosa del medicamento, comenzando con la dosis más baja. Disfunción cardíaca En pacientes con alteración de la función ventricular izquierda (FEVI <40%, IC <2,5 L/min/m², NYHA 3-4), por ejemplo tras una intervención de cirugía cardiaca, durante una isquemia o en estados sépticos, se han empleado dosis reducidas, comenzando desde 1 microgramo/kg/min, aumentándose gradualmente hasta 10 microgramos/kg/min bajo estrecho control de la presión arterial para lograr el control de la frecuencia cardíaca. Si es necesario y tolerado por el estado cardiovascular del paciente, pueden considerarse aumentos adicionales de la dosis bajo estricto control hemodinámico. Shock séptico

En pacientes con shock séptico se han utilizado dosis más bajas, desde 1 microgramo/kg/min hasta un
máximo de 40 microgramos/kg/min, para lograr el control de la frecuencia cardíaca. La dosis se ha
aumentado en incrementos de 1 microgramo/kg/min con un intervalo mínimo de 20 minutos bajo estrecho
control de la presión sanguínea.
Población pediátrica
La seguridad y eficacia de landiolol en niños de 0 a 18 años aún no han sido establecidas.
Modo de administración
Landiobloc debe reconstituirse antes de la administración y utilizarse inmediatamente después de su
apertura.
Landiobloc no debe mezclarse con otros medicamentos, excepto con aquellos enumerados en el apartado 6.6
del Resumen de las Características del Producto (RCP).
El landiolol debe administrarse por vía intravenosa a través de una vía central o periférica y no debe
administrarse a través de la misma vía intravenosa utilizada para otros medicamentos.
A diferencia de otros betabloqueantes, el landiolol no ha mostrado taquicardia de "rebote" tras la suspensión
brusca tras 24 horas de infusión continua. No obstante, los pacientes deben monitorizarse estrechamente
cuando se interrumpe la administración de landiolol.
Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes enumerados en el apartado 6.1 del RCP.
• Bradicardia grave (inferior a 50 latidos por minuto)
• Síndrome del nódulo sinusal;
• Trastornos graves de conducción en el nódulo atrioventricular (en ausencia de marcapasos): bloqueo atrioventricular de segundo o tercer grado
• Shock cardiogénico
• Hipotensión grave
• Insuficiencia cardíaca descompensada cuando se considere no relacionada con la arritmia
• Hipertensión pulmonar
• Feocromocitoma no tratado
• Ataque asmático agudo
• Acidosis metabólica grave no respondiente al tratamiento