Тилда

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ТИЛДА® (TILDA)

Состав:

действующие вещества:

1 таблетка содержит: 500 мг парацетамола, 50 мг диклофенака натрия, 250 мг хлорзоксазона;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, тальк очищенный, стеарат магния, диоксид кремния коллоидный безводный;

пленочная оболочка: гипромеллоза, полиэтиленгликоль 6000, тальк очищенный, диоксид титана (Е 171), краситель хинолиновый желтый (Е 104).

Лекарственная форма.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, желтого цвета, удлиненные, двояковыпуклые, с риской с одной стороны и гладкие с другой стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Диклофенак, комбинации. Код АТХ М01А В55.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Тилда® – комбинированный препарат, обладающий миорелаксирующим и анальгезирующим действием.

Парацетамол оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и умеренно выраженное противовоспалительное действие. Парацетамол подавляет циклооксигеназу преимущественно в центральной нервной системе, влияя на центры боли и терморегуляции. Основой анальгезирующего действия является способность подавлять синтез простагландинов в результате ингибирования фермента циклооксигеназы.

Диклофенак оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Механизм действия связан с подавлением активности циклооксигеназы – основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, играющих главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие обусловлено двумя механизмами: периферическим (опосредованно, за счёт подавления синтеза простагландинов) и центральным (за счёт подавления синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе). Диклофенак, блокируя синтез простагландинов, устраняет или значительно уменьшает симптомы воспаления. Диклофенак уменьшает опосредованную простагландинами повышенную чувствительность нервных окончаний к механическим раздражениям и биологически активным веществам, образующимся в очаге воспаления; способствует снижению температуры тела. Уменьшает концентрацию простагландинов в менструальной крови и интенсивность боли при первичной дисменорее. Диклофенак способствует увеличению объёма движений в поражённых суставах, уменьшению боли в покое и при движении. In vitro диклофенак в концентрации, эквивалентной достигаемой в тканях человека при лечении, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани. Тормозит агрегацию тромбоцитов. При травматическом и послеоперационном боле препарат уменьшает болевые ощущения в покое и при движении, а также отёк при воспалении. Стойкий эффект наблюдается через 1–2 недели лечения.

Хлорзоксазон оказывает миорелаксирующее действие, блокируя на уровне спинного мозга полисинаптические рефлексы, участвующие в возникновении и поддержании спазма скелетных мышц различной этиологии. Хлорзоксазон в сочетании с парацетамолом вызывает миорелаксирующее и анальгезирующее действие.

Лекарственное средство Тилда® не оказывает седативного действия.

Фармакокинетика.

Диклофенак быстро всасывается в кровь – максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Связывание с белками плазмы крови – более 99 %. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость, где его концентрация нарастает медленно, через 4 часа достигает более высоких значений, чем в плазме крови. Пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на полноту всасывания. Биодоступность – около 5 %.

Период полувыведения из плазмы крови составляет 1–2 часа, из синовиальной жидкости – 3–6 часов. Около 35 % выводится в виде метаболитов с калом; около 65 % – метаболизируется в печени и выводится почками в виде неактивных производных, около 1 % – в неизменённом виде.

Парацетамол быстро и почти полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–60 минут. Период полувыведения составляет 1–4 часа. Равномерно распределяется по всем жидкостям организма. Связывание с белками плазмы крови варьируется. Парацетамол метаболизируется в печени и выводится преимущественно почками в форме конъюгированных метаболитов.

Хлорзоксазон быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Метаболизируется в печени, главным образом с образованием конъюгатов с сульфатами и глюкуронатами и в незначительной степени – путём окисления с образованием цистеина и меркаптопуровой кислоты. Выводится с мочой преимущественно в виде метаболитов и лишь 5 % принятой дозы – в неизменённом виде. Период полувыведения составляет 1–4 часа.

Клинические характеристики.

Показания.

Острая боль (мышечная, головная, зубная, локализованная в позвоночнике), при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите.

Посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующим веществам или к любым другим компонентам лекарственного средства.

Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.

Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).

Печеночная недостаточность.

Почечная недостаточность.

Застойная сердечная недостаточность (функциональный класс II–IV по классификации NYHA — Нью-Йоркской кардиологической ассоциации).

Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушения свертывания крови, нарушений гемостаза, гематологических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.

Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение ибупрофена, диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Заболевания крови, нарушения кроветворения неустановленного генеза, лейкопения.

Выраженная анемия.

Врожденная гипербилирубинемия.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).

Не применять для лечения периперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или при использовании аппарата искусственного кровообращения).

Ишемическая болезнь сердца у пациентов, страдающих стенокардией, перенесших инфаркт миокарда.

Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.

Заболевания периферических артерий.

Алкоголизм.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Диклофенак.

Литий, дигоксин.

Препарат может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг лития и дигоксина в плазме крови.

Диуретики и антигипертензивные средства.

Совместное применение диклофенака, как и других НПВС, с диуретиками и антигипертензивными средствами [например β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)] может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счет ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, и пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала совместной терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию.

Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Одновременное применение лекарственного средства Тилда® приводит к снижению эффекта фуросемида и антигипертензивных средств.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды.

Одновременное назначение с нестероидными противовоспалительными средствами, глюкокортикостероидами увеличивает частоту нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, включая желудочно-кишечные кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения препарата с другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, в связи с отсутствием каких-либо доказательств возможной пользы от синергического действия.

Антикоагулянты и противотромбоцитарные средства.

Регулярное одновременное применение препарата с антикоагулянтами, особенно с варфарином и другими кумаринами, и антитромбоцитарными лекарственными средствами может привести к повышению риска кровотечений. Поэтому в случае такого сочетания лекарственных средств рекомендуется тщательное и регулярное наблюдение за больными и, для уверенности, что никакие изменения в дозировке антикоагулянтов не требуются, рекомендован тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Совместное применение системных НПВС и СИОЗС увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты.

При одновременном применении препарата и антидиабетических препаратов эффективность последних не изменяется. Однако известны отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии в таких случаях, что обусловливало необходимость изменения дозы сахароснижающих препаратов во время применения препарата. Поэтому во время терапии следует контролировать уровень глюкозы в крови.

Метотрексат.

Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровней метотрексата.

Следует соблюдать осторожность при применении НПВС менее чем за 24 часа до или после приема метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Имеются данные о случаях серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВС, включая диклофенак, был в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин.

Влияние диклофенака, как и других НПВС, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем для пациентов, не применяющих циклоспорин.

Такролимус.

При применении НПВС с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны.

Возможен риск развития судорог у пациентов, одновременно применяющих производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и у пациентов без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолона пациентам, которые уже получают НПВС.

Фенилтоин.

При одновременном применении фенилтоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенилтоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением влияния фенилтоина.

Холестирамин и холестипол.

Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за один час до или через 4–6 часов после применения холестирамина/холестипола.

Сердечные гликозиды.

Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон.

НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить эффект мифепристона.

Мощные ингибиторы CYP2C9.

Следует быть осторожным при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальных концентраций в плазме крови и экспозиции диклофенака в результате подавления метаболизма диклофенака.

Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства.

Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенилтоин, зверобой (Hypericum perforatum) и др., теоретически способны снижать концентрации диклофенака в плазме крови.

Парацетамол.

Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном регулярном ежедневном применении парацетамола, с повышением риска кровотечений. Периодическое применение не оказывает значительного эффекта.

Барбитураты снижают жаропонижающий эффект парацетамола.

Противосудорожные препараты (включая фенилтоин, барбитураты, карбамазепин), которые стимулируют активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое действие парацетамола на печень в результате повышения степени превращения препарата в гепатотоксичные метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксичными средствами увеличивается токсическое действие препаратов на печень.

Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом, рифампицином повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Парацетамол следует с осторожностью применять одновременно с флуклоксацилином, поскольку такое одновременное применение ассоциируется с метаболическим ацидозом с высоким анионным промежутком как следствием пироглутаминового ацидоза, особенно у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»).

Не применять одновременно с алкоголем.

Влияние на лабораторные анализы

Применение парацетамола может влиять на результаты анализа глюкозы в крови, проведенного методом глюкозооксидазы-пероксидазы. Применение парацетамола может влиять на анализы мочевой кислоты в крови, проведенные фосфатно-вольфрамовым методом. Скорость всасывания парацетамола может уменьшаться холестирамином.

Хлорзоксазон.

Действие хлорзоксазона усиливается этанолом и другими средствами, оказывающими угнетающее действие на центральную нервную систему. Назначать с осторожностью совместно с фенилтоином, барбитуратами, рифампицином, фенобутазоном, трициклическими антидепрессантами, поскольку существует риск интоксикации. Одновременное применение с диуретическими препаратами снижает эффективность последних, поэтому препараты следует принимать с интервалом в несколько часов. Одновременное применение хлорзоксазона с дисульфирамом приводит к снижению плазменного клиренса хлорзоксазона на 85 %, в результате чего происходит удвоение пика плазменной концентрации хлорзоксазона и удлинение его периода полувыведения в среднем с 0,92 ч до 5,1 ч. При одновременном применении хлорзоксазона и изониазида у медленных ацетилирующих отмечается снижение клиренса хлорзоксазона на 56 %, что сопровождается усилением седативного эффекта, головной болью и тошнотой. Через 2 суток после прекращения одновременного применения хлорзоксазона и изониазида происходит обратная реакция — увеличение клиренса хлорзоксазона на 56 % по сравнению с исходным значением. Аналогичные, но менее выраженные эффекты фиксировались также у быстрых ацетилирующих, у которых фармакокинетические параметры хлорзоксазона возвращались к исходным значениям в течение 2 суток.

Особенности применения.

Для диклофенака.

Чтобы минимизировать нежелательные эффекты, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и продолжать в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов.

Следует избегать одновременного применения диклофенака с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Требуется осторожность у пожилых пациентов. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низкой массой тела.

При применении диклофенака, как и других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности также могут прогрессировать до синдрома Коунаса — серьёзной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы этого синдрома реакции могут включать боль в груди, возникающую вследствие аллергической реакции на диклофенак.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, диклофенак может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт.

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвоты кровью, мелены), образования язв или перфораций, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Эти явления обычно имеют более серьёзные последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Применение НПВП, включая диклофенак, может быть связано с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. При применении диклофенака после хирургических вмешательств на ЖКТ рекомендуется соблюдать осторожность и проводить тщательное медицинское наблюдение.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, для пациентов с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обязательны медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в ЖКТ возрастает с повышением дозы НПВП, включая диклофенак.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно в отношении желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение начинают и поддерживают наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин), или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в ЖКТ). Осторожность также требуется для пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), анти-тромботические средства (например, АСК) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Влияние на печень.

Тщательный медицинский контроль необходим в случае, когда диклофенак назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов.

При длительном лечении препаратом рекомендуется регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве профилактической меры. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, и если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующим заболеванием печени, или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Осторожность необходима при применении препарата пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например, до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу.

В связи с применением НПВП, включая диклофенак, в очень редких случаях были зарегистрированы серьёзные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани.

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярным заболеванием назначать диклофенак не рекомендуется; при необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска/пользы и только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, и пациентов, которые курят).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьёзных антитромботических случаев (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели.

При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе.

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные предостерегающие меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергическими реакциями на другие вещества, такие как высыпания, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, натрия диклофенак и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой, или пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе.

Для парацетамола.

Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом, если пациент принимает варфарин или подобные препараты, обладающие антикоагулянтным эффектом.

Пациентам, принимающим анальгетики каждый день при артритах лёгкой формы, необходимо проконсультироваться с врачом.

Сообщалось о случаях метаболического ацидоза с высоким анионным промежутком (high anion gap metabolic acidosis (HAGMA)) как следствия пироглутаминового ацидоза у пациентов с тяжёлыми заболеваниями, такими как тяжёлая почечная недостаточность и сепсис, или у пациентов с недостаточным питанием или другими источниками дефицита глутатиона (например, хронический алкоголизм), которые лечились парацетамолом в терапевтической дозе в течение длительного периода или комбинацией парацетамола и флуклоксацилина. При подозрении на HAGMA как следствие пироглутаминового ацидоза рекомендуется немедленно прекратить применение парацетамола и проводить тщательный мониторинг состояния пациента. Измерение уровня 5-оксопролина в моче может быть полезным для идентификации пироглутаминового ацидоза как основной причины HAGMA у пациентов с множественными факторами риска.

Необходимо проконсультироваться с врачом относительно возможности применения препарата у пациентов с нарушениями функции почек и печени.

Учитывать, что у пациентов с алкогольным поражением печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Не превышать указанные дозы.

Не принимать препарат с другими средствами, содержащими парацетамол.

Если симптомы не исчезают, обратиться к врачу.

Для хлорзоксазона.

Не следует назначать пациентам с нарушением функции печени и необходимо прекратить применение, если появились признаки гепатотоксичности. Пациентам, у которых после применения появились признаки, такие как лихорадка, высыпания, желтуха, тёмная моча, потеря аппетита, тошнота, рвота, необходимо обратиться к врачу. Не следует назначать пациентам, страдающим порфирией.

Как и другие НПВП, препарат может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза.

Не превышать указанные дозы.

Учитывать, что у пациентов с алкогольными нецирротическими поражениями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Не принимать одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол или диклофенак.

Во время применения не следует употреблять алкоголь.

Вспомогательные вещества.

Лекарственное средство содержит краситель хинолиновый жёлтый (Е 104), который может вызвать аллергические реакции.

Применение в период беременности или грудного вскармливания.

Лекарственное средство противопоказано в период беременности или грудного вскармливания.

Применение диклофенака с 20-й недели беременности может привести к олигогидрамниону вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения применения диклофенака.

После воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности, следует рассмотреть вопрос о перинатальном мониторинге на предмет олигогидрамниона и сужения артериального протока у плода.

В течение III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов, включая диклофенак, могут вызывать:

у плода:

• сердечно-лёгочную токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией);
• нарушение функции почек (см. выше);

у матери и ребёнка в конце беременности:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникать даже при применении в очень низких дозах;
• подавление сокращений матки с соответствующей задержкой и удлинением родов.

Фертильность у женщин.

Применение диклофенака может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, которые стремятся забеременеть. У женщин, которые могут иметь трудности с зачатием, или у женщин, проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, следует воздержаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Дозу определяет врач для каждого больного индивидуально, в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и терапевтической эффективности препарата. Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего срока с учётом задач лечения у каждого конкретного пациента.

Взрослым и детям в возрасте от 14 лет применять по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды.

Таблетки не разжёвывать, запивать достаточным количеством воды (0,5–1 стакан).

Интервал между приёмами должен составлять не менее 4 часов.

Длительность курса лечения составляет не более 5–7 дней и зависит от динамики симптомов.

Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей в возрасте от 14 лет составляет 3 таблетки.

Максимальный срок применения без консультации врача — 3 дня.

Дети.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 14 лет.

Передозировка.

Диклофенак.

Симптомы.

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах и судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжёлом отравлении.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, заключается в проведении поддерживающей и симптоматической терапии. Это касается таких проявлений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения НПВП, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приёма потенциально токсических доз можно применить активированный уголь, а после приёма потенциально опасных для жизни доз — проведение детоксикации желудка (например, вызывание рвоты, промывание желудка).

Парацетамол.

Поражение печени может возникнуть у взрослых, принявших 10 г и более парацетамола, и у детей, принявших более 150 мг/кг массы тела. У пациентов с факторами риска (длительный приём карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, примидона, рифампицина, зверобоя или других препаратов, индуцирующих печеночные ферменты; злоупотребление алкоголем; недостаточность глутатионовой системы, например, неправильное питание, СПИД, голодание, муковисцидоз, кахексия) приём 5 г или более парацетамола может привести к поражению печени. Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность кожи, тошнота, рвота, анорексия и боли в животе. Поражение печени может проявиться через 12–48 часов после передозировки. Возможны нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При тяжёлом отравлении печеночная недостаточность может прогрессировать в энцефалопатию, кровотечения, гипогликемию, кому и привести к летальному исходу. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в поясничной области, гематурией, протеинурией и может развиться даже при отсутствии тяжёлого поражения печени. Также отмечались сердечная аритмия и панкреатит. При длительном применении препарата в больших дозах со стороны кроветворной системы может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приёме больших доз со стороны нервной системы: головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации; со стороны мочевыделительной системы: нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз); со стороны пищеварительной системы: гепатонекроз.

Лечение.

Срочные мероприятия поддерживающей и симптоматической терапии.

При передозировке необходима срочная медицинская помощь. Пациента следует немедленно доставить в больницу, даже если отсутствуют ранние симптомы передозировки. Симптомы могут ограничиваться тошнотой и рвотой или не отражать тяжесть передозировки или риск поражения органов.

Если избыточная доза препарата была принята в течение 1 часа, следует рассмотреть целесообразность применения активированного угля. Концентрацию парацетамола в плазме крови следует измерять через 4 часа или позже после приёма (более ранние концентрации недостоверны). Лечение N-ацетилцистеином может быть применено в течение 24 часов после приёма препарата, однако максимальный защитный эффект достигается при его применении в течение 8 часов после приёма. Эффективность антидота резко снижается после этого срока. При необходимости пациенту внутривенно вводят N-ацетилцистеин в соответствии с установленным перечнем доз. При отсутствии рвоты может быть применён перорально метионин как соответствующая альтернатива в отдалённых районах вне больницы.

Поддерживающая и симптоматическая терапия показана при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия эффективны для выведения НПВП, поскольку активные вещества препарата в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

Хлорзоксазон.

После передозировки хлорзоксазона могут наблюдаться расстройства желудочно-кишечного тракта, сонливость, головокружение, головная боль, недомогание, вялость с последующей выраженной потерей мышечного тонуса, гипотония, угнетение дыхания. Были зафиксированы единичные случаи комы после передозировки хлорзоксазона, в одном из них — после внутривенного введения флумазенила пациенту. Иногда отмечались случаи гепатотоксичности со смертельным исходом и один случай кривошеи после передозировки хлорзоксазона.

Лечение.

Срочные мероприятия поддерживающей и симптоматической терапии. Опорожнение желудка путём промывания и применение активированного угля. Поддерживающая и симптоматическая терапия показана при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия эффективны для выведения НПВП, поскольку активные вещества препарата в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

Побочные реакции.

Со стороны метаболизма и питания: частота неизвестна – метаболический ацидоз с высоким анионным промежутком.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, боль в эпигастрии, изжога, анорексия, повышение активности печеночных трансаминаз, диспепсия, боли в животе, метеоризм, гастриты; желудочно-кишечное кровотечение, кровотечения и перфорации, иногда летальные, особенно у пожилых пациентов; рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника, сопровождающаяся или не сопровождающаяся кровотечением или перфорацией (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), колиты (включая геморрагический колит, обострение язвенного колита или болезни Крона), запор; стоматит, включая язвенный стоматит, глоссит; нарушения функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника; панкреатит.

Со стороны нервной системы: нарушения чувствительности, головная боль, головокружение, сонливость, утомляемость, возбуждение, парестезии, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, нарушения зрения, помутнение зрения, общее недомогание.

Со стороны психики: галлюцинации, дезориентация, депрессия, нарушения памяти, нарушения сна, ночные кошмары, бессонница, раздражительность, тревожность, чувство страха, психотические расстройства, спутанность сознания, психомоторное возбуждение.

Со стороны органов зрения: нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: головокружение, звон в ушах, шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, тахикардия, одышка, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит; частота неизвестна – синдром Коунина.

Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, анемия, включая апластическую анемию; гемолитическая анемия (особенно у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), гемолитическая анемия, агранулоцитоз, панцитопения, сульфгемоглобинемия, метгемоглобинемия (цианоз, одышка, боль в сердце).

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП), бронхиальная астма (включая одышку), боль в груди, пневмониты.

Со стороны почек и мочевыводящей системы: изменение окраски мочи, гематурия, острый нефрит, острая почечная недостаточность, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, некроз папилл почек.

Со стороны эндокринной системы: гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок, отек Квинке, ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз, печеночная недостаточность, нарушения функции печени, гепатит, некроз печени, желтуха, молниеносный гепатит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: зуд, кожные высыпания, покраснение, высыпания на слизистых оболочках, крапивница, буллезные высыпания, экзема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), экссудативный дерматит, аллергический дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в том числе аллергическая.

Общие нарушения: задержка жидкости, общая слабость, утомляемость, повышенное потоотделение.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном применении, может повышать риск развития артериальной тромбоэмболии (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Парацетамол может вызывать такие побочные реакции, как синяки и кровотечения.

Хлорзоксазон может вызывать такие побочные реакции: гиперстимуляция, петехии, экхимозы, гепатотоксичность, иногда летальная, редко – кривошея, сонливость, головокружение, иногда – раздражение желудочно-кишечного тракта, иногда – желудочно-кишечные кровотечения, головная боль, редко – реакции гиперчувствительности, включая кожные высыпания, синяки, крапивницу, зуд, отек Квинке, анафилактоидные реакции. У некоторых пациентов после приема препарата наблюдались желтуха и поражение печени.

Описание отдельных побочных реакций

Случаи метаболического ацидоза с высоким анионным промежутком в результате пироглутаминовой кислоты наблюдались у пациентов с факторами риска, принимавших парацетамол (см. раздел «Особенности применения»). Пироглутаминовый ацидоз может возникать вследствие низкого уровня глутатиона у этих пациентов.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 4 таблетки в стрипе; по 1 стрипу в конверте, по 50 конвертов в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Дженом Биотек Пвт. Лтд.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Участок D-121, 122, 123, ЕМДСИ Малегаон, Талука Синнар, Насик 422103, штат Махараштра, Индия.