Tilda®
Ucrania
Contenido
INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento TILDA® (TILDA)
Composición:
Principios activos:
Cada tableta contiene: 500 mg de paracetamol, 50 mg de diclofenaco sódico, 250 mg de clorzoxazona;
Excipientes: almidón de maíz, talco purificado, estearato de magnesio, dióxido de silicio coloidal anhidro;
Recubrimiento filmógeno: hipromelosa, polietilenglicol 6000, talco purificado, dióxido de titanio (E 171), colorante amarillo de quinoleína (E 104).
Forma farmacéutica.
Tabletas recubiertas con película.
Características fisicoquímicas principales: tabletas recubiertas con película de color amarillo, alargadas, biconvexas, con una línea de división en un lado y superficie lisa en el otro.
Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos. Diclofenaco, combinaciones. Código ATC M01AB55.
Propiedades farmacológicas
Farmacodinámica.
Tilda® es un medicamento combinado que posee acción miorrelajante y analgésica.
El paracetamol tiene efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios moderadamente marcados. El paracetamol inhibe la ciclooxigenasa principalmente en el sistema nervioso central, afectando los centros del dolor y de la termorregulación. La acción analgésica se basa en su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas mediante la supresión de la enzima ciclooxigenasa.
El diclofenaco ejerce una marcada acción antiinflamatoria, analgésica y una acción antipirética moderada. Su mecanismo de acción está relacionado con la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa, enzima clave en el metabolismo del ácido araquidónico, precursor de las prostaglandinas que desempeñan un papel fundamental en la patogénesis de la inflamación, el dolor y la fiebre. La acción analgésica se debe a dos mecanismos: periférico (mediado indirectamente mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas) y central (debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central y periférico). Al bloquear la síntesis de prostaglandinas, el diclofenaco elimina o reduce considerablemente los síntomas inflamatorios. El diclofenaco disminuye la hipersensibilidad inducida por prostaglandinas en las terminaciones nerviosas frente a estímulos mecánicos y sustancias biológicamente activas producidas en el foco inflamatorio; favorece la reducción de la temperatura corporal. Disminuye la concentración de prostaglandinas en la sangre menstrual y la intensidad del dolor en la dismenorrea primaria. El diclofenaco favorece el aumento del rango de movimiento en las articulaciones afectadas y reduce el dolor en reposo y durante el movimiento. In vitro, el diclofenaco, en concentraciones equivalentes a las alcanzadas en los tejidos humanos durante el tratamiento, no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos del cartílago. Inhibe la agregación plaquetaria. En el dolor traumático y postoperatorio, el medicamento reduce las sensaciones dolorosas en reposo y durante el movimiento, así como la hinchazón inflamatoria. Un efecto sostenido se observa tras 1–2 semanas de tratamiento.
La clorzoxazona tiene acción miorrelajante, bloqueando a nivel de la médula espinal los reflejos multisinápticos que participan en la aparición y mantenimiento del espasmo de los músculos esqueléticos de diversa etiología. La clorzoxazona en combinación con paracetamol produce un efecto relajante muscular y analgésico.
El medicamento Tilda® no produce efecto sedante.
Farmacocinética.
El diclofenaco se absorbe rápidamente en la sangre; la concentración máxima en plasma se alcanza a las 1–2 horas. La unión a las proteínas plasmáticas es superior al 99 %. Penetra bien en los tejidos y en el líquido sinovial, donde su concentración aumenta lentamente, alcanzando valores más altos que en el plasma a las 4 horas. Los alimentos pueden ralentizar la velocidad de absorción sin afectar la extensión total de la misma. La biodisponibilidad es de aproximadamente el 5 %.
El período de semivida en plasma es de 1–2 horas y en el líquido sinovial de 3–6 horas. Aproximadamente el 35 % se elimina en forma de metabolitos por heces; alrededor del 65 % se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones en forma de derivados inactivos, y cerca del 1 % se elimina sin cambios.
El paracetamol se absorbe rápidamente y casi completamente en el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en plasma se alcanza entre los 30 y 60 minutos. El período de semivida es de 1–4 horas. Se distribuye uniformemente en todos los líquidos corporales. La unión a las proteínas plasmáticas es variable. El paracetamol se metaboliza en el hígado y se excreta principalmente por los riñones en forma de metabolitos conjugados.
La clorzoxazona se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en plasma se alcanza a las 1–2 horas. Se metaboliza en el hígado, principalmente mediante la formación de conjugados con sulfatos y glucuronatos, y en menor medida por oxidación, formando cisteína y ácido mercaptopurico. Se excreta por la orina principalmente en forma de metabolitos, y solo el 5 % de la dosis administrada se elimina sin cambios. El período de semivida es de 1–4 horas.
Características clínicas.
Indicaciones.
Dolor agudo (muscular, cefalea, dental, localizado en la columna), en reumatismo no articular, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartrosis, espondiloartrosis, ataques agudos de gota, dismenorrea primaria, anexitis, faringotonsilitis, otitis.
Síndrome doloroso posttraumático y posoperatorio.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.
Úlcera gástrica o intestinal aguda; hemorragia o perforación gastrointestinales.
Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en anamnesis relacionada con un tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Forma activa de enfermedad ulcerosa/hemorragia o enfermedad recurrente/hemorragia en anamnesis (dos o más episodios separados de úlcera confirmada o hemorragia).
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional II–IV según la clasificación de la Asociación Cardiológica de Nueva York, NYHA).
Alto riesgo de hemorragia posoperatoria, alteraciones de la coagulación sanguínea, trastornos del hemostasis, alteraciones hematopoyéticas o hemorragias cerebrovasculares.
Contraindicado en pacientes en los que la administración de ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol, ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) provoque ataques de asma bronquial («asma inducida por aspirina»), angioedema, urticaria o rinitis aguda, pólipos nasales u otros síntomas alérgicos.
Enfermedades sanguíneas, alteraciones de la hematopoyesis de origen desconocido, leucopenia.
Anemia grave.
Hiperbilirrubinemia congénita.
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
No utilizar para el tratamiento del dolor perioperatorio en derivación aortocoronaria (ni con el uso de circulación extracorpórea).
Enfermedad isquémica cardíaca en pacientes con angina de pecho o que hayan sufrido infarto de miocardio.
Enfermedades cerebrovasculares en pacientes que hayan sufrido un accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios.
Enfermedad arterial periférica.
Alcoholismo.
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
Diclofenaco.
Litio, digoxina.
El medicamento puede aumentar las concentraciones plasmáticas de litio y digoxina. Se recomienda el monitoreo de litio y digoxina en plasma.
Diuréticos y antihipertensivos.
La administración concomitante de diclofenaco, al igual que otros AINE, con diuréticos y antihipertensivos [por ejemplo, β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)] puede reducir su efecto antihipertensivo mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia de la presión arterial. Los pacientes deben recibir adecuada hidratación, y se recomienda también el monitoreo de la función renal tras el inicio del tratamiento concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente al usar diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.
Medicamentos que provocan hiperkalemia.
El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo; por lo tanto, el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.
La administración concomitante del medicamento Tilda® provoca una disminución del efecto del furosemida y de los antihipertensivos.
Otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides.
La administración simultánea con antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides aumenta la frecuencia de eventos adversos gastrointestinales, incluyendo hemorragia o úlceras gastrointestinales. Debe evitarse la administración simultánea del medicamento con otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de evidencia de beneficio clínico por efecto sinérgico.
Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.
La administración regular y concomitante del medicamento con anticoagulantes, especialmente con warfarina y otros cumarinos, y con medicamentos antiplaquetarios puede aumentar el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, en caso de esta combinación se recomienda una vigilancia estrecha y regular de los pacientes, y un monitoreo cuidadoso para asegurarse de que no se requieran cambios en la dosificación de los anticoagulantes. Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
La administración concomitante de AINE sistémicos e ISRS aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Medicamentos antidiabéticos.
Al administrar el medicamento junto con medicamentos antidiabéticos, la eficacia de estos últimos no se modifica. Sin embargo, se han notificado casos aislados de hipoglucemia e hiperglucemia, lo que ha requerido ajustar la dosis de los medicamentos hipoglucemiantes durante el tratamiento con el medicamento. Por lo tanto, durante la terapia debe controlarse el nivel de glucosa en sangre.
Metotrexato.
El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato.
Debe tenerse precaución al usar AINE menos de 24 horas antes o después de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su acción tóxica. Existen datos sobre casos de toxicidad grave cuando el intervalo entre la administración de metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, fue inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato como resultado de la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.
Ciclosporina.
El efecto del diclofenaco, como el de otros AINE, sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman ciclosporina.
Tacrolimus.
Al administrar AINE junto con tacrolimus, puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, lo cual puede estar mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y del inhibidor de calcineurina.
Antibióticos quinolónicos.
Puede desarrollarse convulsiones en pacientes que toman simultáneamente derivados de quinolona y AINE. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones como en aquellos sin ellos. Por lo tanto, debe tenerse precaución al decidir la administración de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.
Fenitoína.
Al administrar fenitoína simultáneamente con diclofenaco, se recomienda realizar monitoreo de la concentración de fenitoína en plasma debido al aumento esperado del efecto de la fenitoína.
Colestipol y colestiramina.
Estos medicamentos pueden causar retardo o disminución de la absorción de diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos una hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.
Glucósidos cardíacos.
La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, disminuir la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumentar los niveles de glucósidos en plasma.
Mifepristona.
No deben administrarse AINE durante 8-12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona.
Inhibidores potentes de CYP2C9.
Debe tenerse precaución al prescribir conjuntamente diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de las concentraciones máximas en plasma y de la exposición al diclofenaco debido a la inhibición del metabolismo del diclofenaco.
Medicamentos que estimulan las enzimas que metabolizan fármacos.
Los medicamentos que estimulan enzimas, como rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hipérico (Hypericum perforatum), etc., teóricamente pueden reducir las concentraciones plasmáticas de diclofenaco.
Paracetamol.
La velocidad de absorción del paracetamol puede aumentar con la administración de metoclopramida y domperidona, y disminuir con la administración de colestiramina. El efecto anticoagulante de la warfarina y otros cumarinos puede potenciarse con el uso prolongado y regular diario del paracetamol, aumentando el riesgo de hemorragia. El uso ocasional no tiene un efecto significativo.
Los barbitúricos reducen el efecto antipirético del paracetamol.
Los medicamentos anticonvulsivos (incluyendo fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), que estimulan la actividad de las enzimas microsomáticas hepáticas, pueden aumentar el efecto tóxico del paracetamol sobre el hígado debido a un mayor grado de conversión del fármaco en metabolitos hepatotóxicos. La administración concomitante de paracetamol con agentes hepatotóxicos aumenta el efecto tóxico de los medicamentos sobre el hígado.
La administración concomitante de altas dosis de paracetamol con isoniacida y rifampicina aumenta el riesgo de síndrome hepatotóxico. El paracetamol disminuye la eficacia de los diuréticos.
El paracetamol debe administrarse con precaución junto con flucloxacilina, ya que esta administración simultánea se asocia con acidosis metabólica con alto intervalo aniónico como consecuencia de la acidosis piraglutámica, especialmente en pacientes con factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»).
No administrar simultáneamente con alcohol.
Efecto sobre pruebas de laboratorio
La administración de paracetamol puede afectar los resultados del análisis de glucosa en sangre mediante el método de glucosa oxidasa-peroxidasa. La administración de paracetamol puede afectar los análisis de ácido úrico en sangre realizados mediante el método fosfotungstático. La absorción del paracetamol puede disminuir con colestiramina.
Clorzoxazona.
El efecto de la clorzoxazona se potencia con el etanol y otros agentes con efecto depresor del sistema nervioso central. Debe administrarse con precaución junto con fenitoína, barbitúricos, rifampicina, fenilbutazona y antidepresivos tricíclicos, ya que existe riesgo de intoxicación. La administración concomitante con diuréticos disminuye la eficacia de estos últimos, por lo que los medicamentos deben administrarse con un intervalo de varias horas. La administración concomitante de clorzoxazona con disulfiram provoca una reducción del 85 % en la depuración plasmática de clorzoxazona, lo que resulta en el doble del pico de concentración plasmática de clorzoxazona y prolonga su período de semivida media de 0,92 h a 5,1 h. La administración concomitante de clorzoxazona e isoniacida en acetiladores lentos se asocia con una reducción del 56 % en la depuración de clorzoxazona, acompañada de un aumento del efecto sedante, cefalea y náuseas. Dos días después de suspender la administración concomitante de clorzoxazona e isoniacida, se produce una reacción inversa: un aumento del 56 % en la depuración de clorzoxazona en comparación con el valor basal. Efectos similares, aunque menos pronunciados, se han observado también en acetiladores rápidos, en los que los parámetros farmacocinéticos de clorzoxazona regresan a los valores basales en un plazo de 2 días.
Características de uso.
Para el diclofenaco.
Para minimizar los efectos adversos, el tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja eficaz y continuar durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.
Debe evitarse la administración concomitante de diclofenaco con AINEs sistémicos, como los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la falta de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.
Debe tenerse precaución con los pacientes de edad avanzada. En particular, se recomienda utilizar la dosis eficaz más baja en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal.
Al igual que con otros AINEs, durante la administración de diclofenaco pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco. Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de DRESS (síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos), una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de esta reacción pueden incluir dolor torácico originado por una reacción alérgica al diclofenaco.
Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el diclofenaco puede enmascarar signos y síntomas de infección.
Efecto sobre el tracto gastrointestinal.
Durante el uso de todos los AINEs, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser fatales y ocurrir en cualquier momento del tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes de eventos graves gastrointestinales. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si un paciente que recibe diclofenaco presenta signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, debe suspenderse el uso del medicamento.
La administración de AINEs, incluido el diclofenaco, puede asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia del anastomosis gastrointestinal. Se recomienda precaución y un seguimiento médico cuidadoso cuando se administra diclofenaco tras intervenciones quirúrgicas gastrointestinales.
Al igual que con otros AINEs, incluido el diclofenaco, los pacientes con síntomas que sugieran alteraciones gastrointestinales (GI) deben estar bajo supervisión médica y especial precaución. El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal aumenta con dosis más altas de AINEs, incluido el diclofenaco.
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINEs, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser fatales.
Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis más bajas eficaces. En estos pacientes, así como en aquellos que requieran tratamiento concomitante con medicamentos que contengan dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS/aspirina) u otros fármacos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, debe considerarse la terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI). También se requiere precaución en pacientes que reciben simultáneamente medicamentos que puedan aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, AAS) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Efecto sobre el hígado.
Se requiere supervisión médica cuidadosa cuando se administra diclofenaco a pacientes con alteraciones de la función hepática, ya que su estado puede empeorar.
Al igual que con otros AINEs, incluido el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas.
Durante el tratamiento prolongado, se recomienda el monitoreo regular de la función hepática y los niveles de enzimas hepáticas como medida preventiva. Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, si los signos o síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si aparecen otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso del medicamento. Las enfermedades hepáticas como las hepatitis pueden evolucionar sin síntomas prodrómicos. Debe tenerse precaución si el medicamento se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un episodio.
Efecto sobre los riñones.
Dado que durante el tratamiento con AINEs, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, hipertensión arterial en anamnesis, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como pacientes con una reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo, antes o después de cirugía mayor. En tales casos, se recomienda el monitoreo de la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente restaura el estado previo al tratamiento.
Efecto sobre la piel.
Con el uso de AINEs, incluido el diclofenaco, en casos muy raros se han registrado reacciones graves de la piel (algunas de ellas fatales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones se observa al comienzo del tratamiento: la reacción suele manifestarse en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.
LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo.
En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica.
Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares.
Es necesario realizar un monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones a pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que con el uso de AINEs, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.
Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante tratamientos prolongados, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).
No se recomienda administrar diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca estable, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular. Si su uso es necesario, solo debe considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio y con una dosis no superior a 100 mg/día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar un tratamiento prolongado en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores).
Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos trombóticos graves (dolor torácico, disnea, debilidad, alteraciones del habla), que pueden ocurrir en cualquier momento. En tal caso, deben buscar atención médica inmediatamente.
Efecto sobre los parámetros hematológicos.
Durante el uso prolongado de este medicamento, al igual que con otros AINEs, se recomienda el monitoreo del hemograma completo.
El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.
Antecedentes de asma.
En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (p. ej., pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente con síntomas alérgicos similares a rinitis), las reacciones a los AINEs, como empeoramiento del asma (llamada "asma inducida por analgésicos" o intolerancia a analgésicos), edema de angioedema de Quincke o urticaria, ocurren con mayor frecuencia. Por ello, se recomiendan precauciones especiales para estos pacientes (disponibilidad de atención de emergencia). Esto también se aplica a pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, como erupciones cutáneas, prurito o urticaria.
Al igual que otros fármacos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINEs pueden provocar el desarrollo de broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o antecedentes de asma bronquial.
Para el paracetamol.
Antes de usar el medicamento, debe consultarse con el médico si el paciente está tomando warfarina u otros fármacos con efecto anticoagulante.
Los pacientes que toman analgésicos diariamente para artritis leve deben consultar con su médico.
Se han reportado casos de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (high anion gap metabolic acidosis (HAGMA)) como consecuencia de acidosis por pirrolidón carboxílico en pacientes con enfermedades graves, como insuficiencia renal grave y sepsis, o en pacientes con desnutrición o con otras causas de déficit de glutatión (por ejemplo, alcoholismo crónico), que fueron tratados con paracetamol en dosis terapéutica durante un período prolongado o con combinación de paracetamol y flucloxacilina. Si se sospecha HAGMA como consecuencia de acidosis por pirrolidón carboxílico, se recomienda suspender inmediatamente el paracetamol y realizar un monitoreo cuidadoso del paciente. La medición del nivel de 5-oxoprolina en orina puede ser útil para identificar la acidosis por pirrolidón carboxílico como causa principal de HAGMA en pacientes con múltiples factores de riesgo.
Debe consultarse con el médico sobre la posibilidad de usar el medicamento en pacientes con alteraciones de la función renal o hepática.
Téngase en cuenta que en pacientes con daño hepático por alcoholismo, aumenta el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol; el medicamento puede afectar los resultados de pruebas de laboratorio sobre glucosa y ácido úrico en sangre.
No exceder las dosis indicadas.
No tomar el medicamento con otros productos que contengan paracetamol.
Si los síntomas no desaparecen, debe consultarse con el médico.
Para el clorzoxazona.
No debe administrarse a pacientes con alteraciones de la función hepática y debe suspenderse su uso si aparecen signos de hepatotoxicidad. Los pacientes que presenten síntomas como fiebre, erupción cutánea, ictericia, orina oscura, pérdida de apetito, náuseas o vómitos deben consultar al médico. No debe administrarse a pacientes con porfiria.
Al igual que otros AINEs, el medicamento puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia.
No exceder las dosis indicadas.
Téngase en cuenta que en pacientes con daño hepático alcohólico no cirrótico, aumenta el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol; el medicamento puede afectar los resultados de pruebas de laboratorio sobre glucosa y ácido úrico en sangre.
No tomar simultáneamente con otros productos que contengan paracetamol o diclofenaco.
Durante el uso del medicamento, no debe consumirse alcohol.
Sustancias auxiliares.
El medicamento contiene el colorante amarillo de quinoleína (E 104), que puede provocar reacciones alérgicas.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
El medicamento está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.
El uso de diclofenaco a partir de la semana 20 de gestación puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del diclofenaco.
Tras la exposición a diclofenaco durante varios días a partir de la semana 20 de gestación, debe considerarse la monitorización perinatal para detectar oligohidramnios y estrechamiento del conducto arterial fetal.
Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, incluido el diclofenaco, pueden provocar:
en el feto:
- toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterial y hipertensión pulmonar);
- alteración de la función renal (ver más arriba);
en la madre y el recién nacido al final del embarazo:
- posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas;
- supresión de las contracciones uterinas, con el consiguiente retraso y prolongación del parto.
Fertilidad en mujeres.
El uso de diclofenaco puede provocar alteraciones de la fertilidad en mujeres y no se recomienda para mujeres que desean quedar embarazadas. En mujeres con dificultades para concebir o que están siendo evaluadas por infertilidad, debe considerarse la suspensión del medicamento.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con este medicamento deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.
Vía de administración y dosis.
La dosis la determina el médico individualmente para cada paciente, según la edad del paciente, la naturaleza y evolución de la enfermedad, la tolerancia individual y la eficacia terapéutica del medicamento. El medicamento debe administrarse en las dosis más bajas eficaces durante el período más corto posible, teniendo en cuenta el objetivo del tratamiento en cada paciente individual.
Para adultos y niños a partir de 14 años, administrar 1 tableta 2–3 veces al día después de las comidas.
Las tabletas no deben masticarse; deben tomarse con una cantidad suficiente de agua (0,5–1 vaso).
El intervalo entre las tomas debe ser de al menos 4 horas.
La duración del tratamiento no debe exceder los 5–7 días y depende de la evolución de los síntomas.
La dosis máxima diaria del medicamento para adultos y niños a partir de 14 años es de 3 tabletas.
El período máximo de uso sin consulta médica es de 3 días.
Niños.
El medicamento está contraindicado en niños menores de 14 años.
Sobredosis.
Diclofenaco.
Síntomas.
No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, zumbido en los oídos y convulsiones. La insuficiencia renal aguda y el daño hepático son posibles en caso de intoxicación grave.
Tratamiento.
El tratamiento de la intoxicación aguda por AINE, incluido el diclofenaco, consiste en terapia de soporte y sintomática. Esto incluye manifestaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Es poco probable que medidas terapéuticas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, incluido el diclofenaco, ya que los principios activos de estos medicamentos se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y están sujetos a un intenso metabolismo. Tras la ingestión de dosis potencialmente tóxicas, puede administrarse carbón activado; tras la ingestión de dosis potencialmente mortales, puede realizarse descontaminación gastrointestinal (por ejemplo, provocación de vómitos, lavado gástrico).
Paracetamol.
Puede producirse daño hepático en adultos que hayan ingerido 10 g o más de paracetamol, y en niños que hayan ingerido más de 150 mg/kg de peso corporal. En pacientes con factores de riesgo (uso prolongado de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, hipérico o de otros medicamentos que inducen enzimas hepáticas; abuso de alcohol; deficiencia del sistema de glutatión, por ejemplo, mala alimentación, SIDA, ayuno, fibrosis quística, caquexia), la ingestión de 5 g o más de paracetamol puede provocar daño hepático. Los síntomas de sobredosis durante las primeras 24 horas incluyen palidez de la piel, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. El daño hepático puede manifestarse entre 12 y 48 horas después de la sobredosis. Pueden presentarse alteraciones del metabolismo de la glucosa y acidosis metabólica. En casos graves, la insuficiencia hepática puede progresar a encefalopatía, hemorragias, hipoglucemia, coma e incluso llevar a un desenlace fatal. La insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda puede manifestarse con fuerte dolor lumbar, hematuria, proteinuria y puede desarrollarse incluso en ausencia de daño hepático grave. También se han descrito arritmias cardíacas y pancreatitis. Tras el uso prolongado del medicamento en dosis elevadas, pueden desarrollarse en el sistema hematopoyético anemia aplásica, pancitopenia, agranulocitosis, neutropenia, leucopenia y trombocitopenia. Tras la ingestión de dosis elevadas, en el sistema nervioso pueden presentarse mareos, excitación psicomotora y alteraciones de la orientación; en el sistema urinario: nefrotoxicidad (cólico renal, nefritis intersticial, necrosis papilar); en el sistema digestivo: hepatonecrosis.
Tratamiento.
Medidas urgentes de terapia de soporte y sintomática.
En caso de sobredosis, se requiere asistencia médica inmediata. El paciente debe ser trasladado de inmediato al hospital, incluso si no presenta síntomas iniciales de sobredosis. Los síntomas pueden limitarse a náuseas y vómitos, o pueden no reflejar la gravedad de la sobredosis ni el riesgo de daño orgánico.
Si la sobredosis se ha producido en el transcurso de la última hora, debe considerarse la administración de carbón activado. La concentración de paracetamol en plasma debe medirse a las 4 horas o más tarde después de la ingestión (las concentraciones anteriores son poco fiables). El tratamiento con N-acetilcisteína puede administrarse hasta 24 horas después de la ingestión, pero el efecto protector máximo se obtiene si se administra dentro de las 8 horas posteriores a la ingestión. La eficacia del antídoto disminuye notablemente después de este período. Si es necesario, se administrará N-acetilcisteína por vía intravenosa según el esquema de dosificación establecido. En ausencia de vómitos, puede administrarse metionina por vía oral como alternativa adecuada en zonas remotas fuera del hospital.
La terapia de soporte y sintomática está indicada en complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Es poco probable que la diuresis forzada, la hemodiálisis o la hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, ya que los principios activos del medicamento se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y están sujetos a un intenso metabolismo.
Clorzoxazona.
Tras la sobredosis de clorzoxazona pueden presentarse trastornos gastrointestinales, somnolencia, mareo, dolor de cabeza, malestar general, letargo, seguido de una pérdida marcada del tono muscular, hipotensión y depresión respiratoria. Se han registrado casos aislados de coma tras sobredosis de clorzoxazona, uno de ellos tras la administración intravenosa de flumazenilo. En ocasiones se han notificado casos de hepatotoxicidad con desenlace fatal y un caso de rigidez muscular tras sobredosis de clorzoxazona.
Tratamiento.
Medidas urgentes de terapia de soporte y sintomática. Vaciamiento gástrico mediante lavado y administración de carbón activado. La terapia de soporte y sintomática está indicada en complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. Es poco probable que la diuresis forzada, la hemodiálisis o la hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, ya que los principios activos del medicamento se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y están sujetos a un intenso metabolismo.
Reacciones adversas.
Trastornos del metabolismo y de la nutrición: frecuencia desconocida: acidosis metabólica con intervalo aniónico elevado.
Trastornos del aparato gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dolor epigástrico, acidez, anorexia, aumento de la actividad de las transaminasas hepáticas, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, gastritis; hemorragia gastrointestinal, hemorragias y perforaciones, a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada; vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia o perforación (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), colitis (incluida colitis hemorrágica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento; estomatitis, incluida estomatitis ulcerosa, glossitis; trastornos de la función esofágica, estenosis diafragmática intestinal; pancreatitis.
Trastornos del sistema nervioso: alteraciones sensitivas, cefalea, vértigo, somnolencia, fatiga, excitación, parestesias, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteraciones del gusto, trastornos de la circulación cerebral, accidente cerebrovascular, alteraciones visuales, visión borrosa, malestar general.
Trastornos psiquiátricos: alucinaciones, desorientación, depresión, alteraciones de la memoria, alteraciones del sueño, pesadillas nocturnas, insomnio, irritabilidad, inquietud, sensación de miedo, trastornos psicóticos, confusión mental, excitación psicomotora.
Trastornos oculares: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía, neuritis óptica.
Trastornos del oído y del laberinto: vértigo, tinnitus, zumbidos en los oídos, trastornos de la audición.
Trastornos cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, disnea, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis; frecuencia desconocida: síndrome de Coumadin.
Trastornos de la sangre y del sistema linfático: trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, anemia, incluida anemia aplásica; anemia hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), agranulocitosis, pancitopenia, sulfhemoglobinemia, metahemoglobinemia (cianosis, disnea, dolor torácico).
Trastornos respiratorios, del tórax y de la pleura: broncoespasmo (especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico y a otros AINE), asma bronquial (incluida disnea), dolor torácico, neumonitis.
Trastornos renales y urinarios: cambio en el color de la orina, hematuria, nefritis aguda, insuficiencia renal aguda, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, necrosis papilar renal.
Trastornos del sistema endocrino: hipoglucemia, hasta coma hipoglucémico.
Trastornos del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión arterial y shock anafiláctico, angioedema de Quincke, angioedema (incluido edema facial).
Trastornos del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas, insuficiencia hepática, alteración de la función hepática, hepatitis, necrosis hepática, ictericia, hepatitis fulminante.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: prurito, erupciones cutáneas, enrojecimiento, erupciones en las mucosas, urticaria, erupciones ampollares, eccema, eritema multiforme exudativo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, dermatitis alérgica, caída del cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, incluida púrpura alérgica.
Trastornos generales: retención de líquidos, debilidad general, fatiga, sudoración excesiva.
Trastornos del sistema reproductor y de las glándulas mamarias: impotencia.
Diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y con uso prolongado, puede aumentar el riesgo de tromboembolismo arterial (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).
Paracetamol puede provocar reacciones adversas como equimosis y hemorragias.
Clorzoxazona puede provocar las siguientes reacciones adversas: hiperestimulación, petequias, equimosis, hepatotoxicidad, a veces letal, raramente tortícolis, somnolencia, vértigo, a veces irritación del tracto gastrointestinal, a veces hemorragias gastrointestinales, cefalea, raramente reacciones de hipersensibilidad, incluyendo erupciones cutáneas, equimosis, urticaria, prurito, angioedema de Quincke, reacciones anafilactoides. En algunos pacientes, el uso del medicamento ha provocado ictericia y daño hepático.
Descripción de reacciones adversas específicas
Se han observado casos de acidosis metabólica con intervalo aniónico elevado como consecuencia de la acidosis pirrolidónica en pacientes con factores de riesgo que utilizaban paracetamol (ver sección «Precauciones de uso»). La acidosis pirrolidónica puede ocurrir debido a niveles bajos de glutatión en estos pacientes.
Período de validez. 3 años.
Condiciones de conservación.
Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C, en un lugar inaccesible para los niños.
Envase.
4 comprimidos por blíster; 1 blíster por sobre, 50 sobres por caja de cartón.
Categoría de dispensación.
Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante.
Genom Biotech Pvt. Ltd.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Parcela número D-121, 122, 123, MIDC Malegaon, Tal. Sinnar, Nasik 422103, estado de Maharashtra, India.