Ропилонг: подробная информация

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства РОПИЛОНГ (ROPILONG)

Состав:

действующее вещество: ропивакаин;

1 мл раствора содержит ропивакаина гидрохлорида моногидрат 2,12 мг, что эквивалентно 2 мг ропивакаина гидрохлорида;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота соляная концентрированная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инфузий.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Средства для местной анестезии. Амиды.

Код АТХ N01B B09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия. Ропивакаин — чистый энантиомер, являющийся местным анестетиком амидного типа, обладающий как анестезирующим, так и обезболивающим эффектом. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы вызывают сенсорную блокаду (аналгезию) с ограниченной и непрогрессирующей моторной блокадой.

Механизм действия заключается в обратимом снижении проницаемости мембраны нервного волокна для ионов натрия. В результате этого уменьшается скорость деполяризации, а порог возбудимости повышается. Это в конечном итоге приводит к локальной блокаде нервных импульсов.

Время до начала действия и продолжительность местной анестезии зависят от места введения. Продолжительность действия нельзя увеличить путем добавления сосудосуживающих средств (например, адреналина [эпинефрина]). Подробнее см. таблицу 1 в разделе «Способ применения и дозы».

Фармакодинамические эффекты. Ропивакаин in vitro проявлял меньший негативный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.

Оценка влияния на сердечную деятельность, проведённая in vivo в нескольких исследованиях на животных, показала, что ропивакаин обладает более низкой токсичностью в отношении сердечной деятельности, чем бупивакаин. Эта разница была как качественной, так и количественной.

Ропивакаин вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при более высоких дозах ропивакаина и левобупивакаина, чем бупивакаина.

Прямые кардиоваскулярные эффекты местных анестетиков включают замедленную проводимость, негативный инотропизм и, в конечном счёте, аритмию и остановку сердца.

В исследовании на собаках, в котором препараты вводили внутривенно до развития кардиоваскулярного коллапса, реваскуляризация была более лёгкой и успешной после применения ропивакаина по сравнению с левобупивакаином и бупивакаином, несмотря на более высокие концентрации свободного ропивакаина в плазме крови. Это свидетельствует о более широком диапазоне безопасности ропивакаина при случайной внутрисосудистой инъекции или передозировке.

Чувствительность к системным токсическим эффектам ропивакаина у беременных овец не была выше, чем у небеременных.

Здоровые добровольцы очень хорошо переносили внутривенное введение ропивакаина в максимальных переносимых дозах; при этом наблюдались ожидаемые симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС), а также продемонстрирован значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем по сравнению с бупивакаином. Симптомы со стороны ЦНС схожи при применении этих препаратов, однако при применении бупивакаина они возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют более продолжительный характер.

Непрямые кардиоваскулярные эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады, в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, менее выражено у детей.

При попадании в кровоток большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем (см. раздел «Передозировка»).

Клинический опыт применения этого лекарственного средства свидетельствует о широком терапевтическом диапазоне при применении в рекомендованных дозах.

Фармакокинетика.

Ропивакаин имеет хиральный центр и доступен в виде чистого S-(–)-энантиомера. Ропивакаин является высоко растворимым в липидах соединением. Значение рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения — 141 (25 °С, н-октанол/фосфатный буфер при рН 7,4). Все метаболиты обладают местным анестезирующим эффектом, но проявляют значительно меньшую силу действия и имеют более короткую продолжительность действия, чем ропивакаин.

Абсорбция

Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства; период полувыведения для двух фаз составляет приблизительно 14 минут и 4 часа соответственно. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения ропивакаина, и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после внутривенного введения препарата.

Распределение

Среднее значение общего плазменного клиренса ропивакаина составляет около 440 мл/мин, почечный клиренс — 1 мл/мин, объём распределения ропивакаина в состоянии равновесия — 47 литров, конечный период полувыведения — 1,8 часа после внутривенного введения. Коэффициент промежуточной печеночной экстракции составляет приблизительно 0,4.

Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с α1-кислым гликопротеином; несвязанная фракция составляет приблизительно 6 %.

После внутривенного введения объём распределения ропивакаина в состоянии равновесия составляет 47 литров. После длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ (пипеколоксилдида) в плазме крови, что зависело от послеоперационного повышения уровней α1-кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем увеличение общей концентрации ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно в 7–9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина, после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно.

Ропивакаин проникает через плаценту, и по отношению к несвязанному ропивакаину между беременной и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови у плода ниже, чем у беременной, что приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови плода.

Метаболизм

Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путём ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется с участием цитохрома CYP1A2) и путём N-дезалкилирования до РРХ (катализируется с участием цитохрома CYP3A4). РРХ является активным метаболитом. Порог токсичных для ЦНС концентраций несвязанного РРХ у крыс приблизительно в 12 раз выше, чем порог для несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения однократных доз препарата, однако после длительной эпидуральной инфузии он становится основным метаболитом.

Выведение

Ропивакаин имеет среднюю и низкую скорость выведения из печени. Поэтому скорость его выведения должна зависеть от концентрации несвязанных фракций в плазме. Послеоперационное повышение α1-кислого гликопротеина приводит к уменьшению несвязанной фракции за счёт увеличения связывания с белком. Как было показано в исследованиях у детей и взрослых, это приводит к снижению общего клиренса, вызывая повышение общей концентрации в плазме крови. Клиренс несвязанного ропивакаина остаётся неизменным, о чём свидетельствуют стабильные концентрации несвязанной фракции препарата во время послеоперационных инфузий. Поэтому фармакодинамические эффекты и токсичность связаны с несвязанной фракцией в плазме крови.

После внутривенного введения всего 86 % дозы выводится с мочой, из которых лишь приблизительно 1 % — в неизменённом виде. Основным метаболитом является 3-гидрокси-ропивакаин (приблизительно 37 %), который выводится главным образом с мочой в виде конъюгата. Экскреция 4-гидрокси-ропивакаина, N-деалкилированного метаболита (РРХ) и 4-гидрокси-деалкилированного метаболита составляет приблизительно 1–3 % дозы. Конъюгированный и неконъюгированный 3-гидрокси-ропивакаин присутствуют в плазме крови в концентрациях, которые можно легко обнаружить.

Подобная картина метаболитов была выявлена у детей в возрасте от 1 года.

Нарушение функции почек оказывает незначительное влияние или совсем не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ значительно связан с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляции между общей экспозицией, выраженной в виде AUC, и клиренсом креатинина указывает на то, что, помимо почечной экскреции, общий клиренс РРХ включает непочечное выведение. У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек может наблюдаться повышенный уровень экспозиции РРХ вследствие снижения внепочечной элиминации. Поскольку токсическое воздействие РРХ на центральную нервную систему (ЦНС) ниже по сравнению с ропивакаином, клинические последствия такого влияния при проведении краткосрочного лечения считаются незначительными. Исследования у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, регулярно получающих диализ, не проводились.

Применение в педиатрической практике

Фармакокинетика ропивакаина основана на анализе данных объединённой популяции пациентов, полученных в ходе шести исследований с участием 192 детей в возрасте от 0 до 12 лет.

В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребёнка. Влияние возраста интерпретируется с учётом созревания печеночной функции; клиренс, нормализованный по массе тела, достигает максимума приблизительно в возрасте 1–3 лет. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л/ч/кг у новорождённых и 3,6 л/ч/кг у младенцев в возрасте 1 месяц до приблизительно 8–16 л/ч/кг у детей в возрасте 6 месяцев.

Кроме того, объём распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума к 2 годам. Объём распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л/кг у новорождённых и 26 л/кг у одномесячных младенцев до 42–66 л/кг у младенцев в возрасте 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаина дольше: 5–6 часов у новорождённых и одномесячных младенцев по сравнению с 3 часами у детей старшего возраста.

Период полувыведения РРХ ещё больше: около 43 часов у новорождённых и 26 часов у одномесячных младенцев по сравнению с 15 часами у детей старшего возраста.

В зависимости от незрелости функции печени системная экспозиция выше у новорождённых и несколько выше у младенцев в возрасте 1–6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозировке препарата для проведения длительной эпидуральной инфузии частично компенсируют эту разницу.

Клинические характеристики.

Показания.

Применять взрослым и детям в возрасте от 12 лет для купирования острой боли:
- длительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;
- блокада периферических нервов;
- длительная блокада периферических нервов путем непрерывной инфузии или периодических болюсных инъекций, например, для устранения послеоперационной боли.
Применять детям в возрасте от 1 до 12 лет для купирования острой боли (во время и после хирургического вмешательства):
- периферическая блокада при однократном введении препарата.
Применять детям от рождения до 12 лет для каудальной эпидуральной блокады (во время и после хирургического вмешательства):
- длительная эпидуральная инфузия.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к ропивакаину или к любому из вспомогательных веществ;
повышенная чувствительность к другим местным анестетикам амидного типа;
общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от того, какой местный анестетик применяется;
не применять для внутривенной регионарной анестезии;
не применять для парацервикальной анестезии в акушерстве;
не применять для эпидуральной анестезии у пациентов с гиповолемией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ропилонг следует с осторожностью применять одновременно с лекарственными средствами, схожими по структуре с местными анестетиками, то есть антиаритмическими средствами класса IB, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Одновременное применение препарата Ропилонг с общими анестетиками или опиоидами может усиливать неблагоприятные эффекты обоих препаратов.

Специфические исследования взаимодействия ропивакаина с антиаритмическими средствами III класса (например, амиодароном) не проводились, однако при одновременном применении рекомендуется соблюдать осторожность (см. также раздел «Особенности применения»).

Цитохром P450 (CYP) 1A2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина — основного метаболита. In vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался до 77 % при его одновременном применении с флувоксамином — селективным и сильнодействующим ингибитором CYP1A2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1A2, таких как флувоксамин и эноксацин, с ропивакаином может вызвать метаболическую взаимодействие, в результате чего приводит к повышению его концентрации в плазме крови. Следовательно, следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, одновременно получающих сильнодействующие ингибиторы CYP1A2 (см. также раздел «Особенности применения»).

In vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 15 % при его одновременном применении с кетоконазолом — селективным и сильнодействующим ингибитором CYP3A4. Однако подавление этого изофермента, вероятно, не имеет клинического значения.

In vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, однако маловероятно, что он подавляет этот изофермент при клинически достижимых концентрациях препарата в плазме крови.

Особенности применения.

Регионарную анестезию должен проводить только опытный персонал в соответствующим образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для мониторинга и оказания неотложной реанимационной помощи, должны быть быстро доступны.

Пациенты, которым проводят блокаду плечевого сплетения, должны находиться в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить внутривенный катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»), и иметь соответствующую подготовку, а также быть ознакомленным с диагностикой и лечением нежелательных эффектов / передозировки, системной токсичности и других осложнений (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»). Одним из таких осложнений является случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензией. Развитие судорог чаще всего наблюдается после проведения блокады плечевого сплетения и эпидуральной анестезии, что может быть результатом либо случайного внутрисосудистого введения препарата, либо быстрой абсорбции препарата с места инъекции.

Применение избыточной дозы препарата, вводимой в субарахноидальное пространство, может привести к общей спинальной блокаде (см. раздел «Передозировка»).

Необходима осторожность, чтобы избежать инъекций препарата в воспалённые участки.

При введении лекарственного средства Ропилонг путём внутрисуставной инъекции рекомендуется соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образовавшихся в ходе хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Эпидуральная анестезия может привести к артериальной гипотензии и брадикардии. Риск этих эффектов можно снизить, например, путём введения сосудосуживающих средств. Артериальную гипотензию следует быстро купировать с помощью симпатомиметиков внутривенно, повторяя введение по необходимости.

Пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, может потребоваться ЭКГ-мониторинг из-за возможного аддитивного кардиального действия.

Известны редкие случаи остановки сердца при применении ропивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после непреднамеренного случайного внутрисосудистого введения препарата пожилым пациентам и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердца. В некоторых случаях реанимация была затруднена. При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия для достижения положительного результата.

Блокады в области головы и шеи

Некоторые процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьёзных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

Обширные блокады периферических нервов

Обширные блокады периферических нервов могут требовать применения больших объёмов местного анестетика в сильно васкуляризированных областях, где часто скрыты крупные сосуды, что повышает риск внутрисосудистой инъекции и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям препарата в плазме крови.

Повышенная чувствительность

Следует учитывать возможность развития перекрёстной повышенной чувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа (см. раздел «Противопоказания»).

Гиповолемия

У пациентов с гиповолемией при проведении эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, независимо от причины может развиться внезапная и тяжёлая артериальная гипотензия (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты со сниженным общим состоянием здоровья

Пациенты со сниженным общим состоянием здоровья из-за пожилого возраста и наличия таких компрометирующих факторов, как частичная или полная атриовентрикулярная блокада II или III степени, прогрессирующие заболевания печени или тяжёлые нарушения функции почек, требуют особого внимания, хотя этим пациентам часто показана регионарная анестезия.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек

Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени: из-за замедленного выведения препарата из организма может потребоваться снижение повторных доз. Обычно нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется однократно или для кратковременного лечения.

Ацидоз и снижение концентрации белков плазмы крови, которые часто наблюдаются у пациентов с хронической почечной недостаточностью, повышают риск развития системной токсичности.

Этот риск следует также учитывать при недостаточном питании пациента и при лечении гиповолемического шока.

Острая порфирия

Ропилонг, раствор для инъекций или инфузий, может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только в случае отсутствия безопасного альтернативного варианта.

Для чувствительных пациентов следует принять соответствующие меры предосторожности.

Хондролиз

После выхода ропивакаина на рынок были сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию препарата при проведении внутрисуставной местной анестезии. Чаще всего сообщалось о развитии хондролиза с вовлечением плечевого сустава. Из-за наличия ряда провоцирующих факторов и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь не установлена. Длительная внутрисуставная инфузия не является утверждённым способом применения лекарственного средства Ропилонг.

Длительное применение препарата

Следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, получавших сильнодействующие ингибиторы CYP1А2, такие как флувоксамин и эноксацин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети

В связи с незрелостью отдельных органов и метаболических функций новорождённые могут требовать особого внимания. Значительные колебания концентраций ропивакаина в плазме крови, наблюдавшиеся при клинических исследованиях у новорождённых, позволяют предположить повышенный риск развития системной токсичности, особенно при длительной эпидуральной инфузии. Рекомендации по дозировке препарата для новорождённых основаны на ограниченных клинических данных. У новорождённых при применении ропивакаина из-за замедленного выведения препарата из организма необходим регулярный мониторинг на предмет возможного развития системной токсичности (например, путём контроля признаков токсического воздействия на ЦНС, показателей ЭКГ, насыщения периферического кислорода) и местной нейротоксичности (например, длительного периода восстановления), который следует продолжать после окончания инфузии.

Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг/мл) препарата детям не зарегистрированы.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл и
10 мг/мл у детей в возрасте до 12 лет не установлены.
Безопасность и эффективность применения ропивакаина в концентрации 2 мг/мл для проведения регионарной блокады у детей в возрасте < 12 лет не установлены.
Безопасность и эффективность применения ропивакаина в концентрации 2 мг/мл для проведения блокады периферических нервов у новорождённых (в возрасте < 1 года) не установлены.

Вспомогательные вещества

Данный лекарственный препарат содержит 0,148 ммоль (или 3,4 мг) натрия на дозу 1 мл, то есть практически без натрия.

Данный лекарственный препарат содержит 14,8 ммоль (или 340 мг) натрия на дозу 100 мл. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов, соблюдающих диету с контролируемым содержанием натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Применение в период беременности

Помимо данных об эпидуральном введении препарата в акушерской практике, достаточных данных о применении препарата у беременных женщин нет. Данные, полученные в ходе исследований на животных, не указывают на прямое или опосредованное вредное воздействие лекарственного средства на беременность, эмбриональное/внутриутробное развитие, роды или послеродовой период.

О спинальном введении препарата при кесаревом сечении сообщений не поступало.

Применение в период лактации

На данный момент неизвестно, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики, помимо прямого анестезирующего эффекта, могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию, даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы.

Ропивакаин должен вводиться только врачами, имеющими опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением.

Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимально возможные дозы лекарственного средства.

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет

Ниже приведены рекомендуемые дозы препарата; дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует более высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Таблица 1

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет

Показания	Концентрация (мг/мл)	Объём (мл)	Доза (мг)	Начало действия (мин)	Продолжительность действия (ч)
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Люмбальная эпидуральная анестезия для проведения хирургического вмешательства	7,5 мг/мл	15–25 мл	113–188 мг	10–20 мин	3–5 ч
	10 мг/мл	15–20 мл	150–200 мг	10–20 мин	4–6 ч
Люмбальная эпидуральная анестезия для проведения кесарева сечения	7,5 мг/мл	15–20 мл	113–150 мг	10–20 мин	3–5 ч
Торакальная эпидуральная инъекция для послеоперационной обезболивающей блокады	7,5 мг/мл	5–15 мл в зависимости от места инъекции	38–113 мг	10–20 мин	__
Блокада плечевого сплетения	7,5 мг/мл	10–40 мл	75–300 мг(1)	10–25 мин	6–10 ч
Блокада мелких нервов и инфильтрационная анестезия	7,5 мг/мл	1–30 мл	7,5–225 мг	1–15 мин	2–6 ч
КУПИРОВАНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ
Люмбальное эпидуральное введение
Болюс	2 мг/мл	10–20 мл	20–40 мг	10–15 мин	0,5–1,5 ч
Повторные инъекции (дополнительные дозы), например, для обезболивания при родах	2 мг/мл	10–15 мл с интервалами не менее 30 минут	20–30 мг	__	__
Длительная эпидуральная инфузия, например, для обезболивания при родах	2 мг/мл	6–14 мл/ч	12–20 мг/ч	__	__
Торакальное эпидуральное введение
Длительная инфузия, например, для послеоперационного обезболивания	2 мг/мл	6–14 мл/ч	12–28 мг/ч	__	__
Блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия	2 мг/мл	1–100 мл	2–200 мг	1–5 мин	2–6 ч
Внутрисуставная инъекция(3) (например, однократная доза при артроскопии коленного сустава)	7,5 мг/мл	20 мл	150 мг(2)		2–6 ч
Блокады периферических нервов (бедренная или межреберная блокада) Длительная инфузия или повторные инъекции (например, для послеоперационного обезболивания)	2 мг/мл	5–10 мл/ч	10–20 мг/ч	__	__
Дозы, приведённые в таблице 1, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады; их следует рассматривать как рекомендуемые дозы для взрослых. Существуют значительные индивидуальные колебания по времени начала и продолжительности эффекта.
Дозу для блокады нервного сплетения следует корректировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. Межреберные и надключичные блокады плечевого сплетения могут быть связаны с более высокой частотой серьёзных побочных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика (см. раздел «Особенности применения»). При введении дополнительной дозы ропивакаина с использованием любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать суммарной дозы 225 мг. (3)После выхода препарата на рынок поступали сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию для проведения внутрисуставной местной анестезии. Длительная внутрисуставная инфузия не является утверждённым способом применения препарата.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Перед и во время инъекции рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно наблюдая за состоянием пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести пробную дозу 3–5 мл ксилокаина с адреналином. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное внутритекальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.

При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах применяют однократные дозы ропивакаина до 250 мг, которые хорошо переносятся.

При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл препарата Ропілонг с концентрацией 7,5 мг/мл максимальные концентрации ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались легкие симптомы токсического действия препарата на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл препарата Ропілонг с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина).

При проведении длительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или поражения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, вводимые в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузиях, проводимых после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг/ч. У ограниченного числа пациентов введение более высоких доз препарата (до 800 мг/сут) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций.

Купирование послеоперационной боли. Блокаду проводят до хирургического вмешательства путем введения лекарственного средства Ропілонг 10 мг/мл или 7,5 мг/мл либо после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения лекарственного средства Ропілонг 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживают эпидуральной инфузией лекарственного средства Ропілонг 2 мг/мл. Клинические исследования показали, что инфузия со скоростью 6–14 мл (12–28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, при этом в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Максимальная продолжительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Однако следует проводить тщательный мониторинг эффективности обезболивания с целью удаления катетера, как только состояние боли позволит это сделать. Данный подход позволяет значительно снизить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков.

Также проводились клинические исследования, в которых ропивакаин в дозе 2 мг/мл применяли отдельно или в комбинации с фентанилом (1–4 мкг/мл) в течение 72 часов в виде эпидуральной инфузии для послеоперационного обезболивания. Ропивакаин 2 мг/мл (6–14 мг/ч) обеспечивал адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация ропивакаина с фентанилом обеспечивала лучшее обезболивание, однако сопровождалась нежелательными опиоидными эффектами.

При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации более 7,5 мг/мл или спинальное применение не задокументировано.

При проведении длительной блокады периферических нервов путем длительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или возникновения местного неврологического поражения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва до хирургического вмешательства достигалась путем введения 300 мг ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл, а межреберная блокада — путем введения 225 мг ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением ропивакаина в дозе 2 мг/мл. Скорость инфузии или периодические инъекции по 10–20 мг в час в течение 48 часов обеспечивали достаточную анальгезию и хорошо переносились.

Дети в возрасте до 12 лет

Таблица 2

Дети в возрасте до 12 лет

Показания

Концентрация

(мг/мл)

Объём

(мл/кг)

Доза

(мг/кг)

КУПИРОВАНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ

(до и после хирургического вмешательства)

Каудальная блокада у детей в возрасте

0–12 лет

Блокада ниже уровня Т12 у детей с массой тела до 25 кг

2 мг/мл

1 мл/кг

2 мг/кг

Продолжительная эпидуральная инфузия

У детей с массой тела до 25 кг

0 –6 месяцев

Болюсная дозаа

Инфузия продолжительностью до 72 часов

2 мг/мл

0,5–1 мл/кг

0,1 мл/кг/ч

1–2 мг/кг

0,2 мг/кг/ч

6 –12 месяцев

Болюсная дозаа

Инфузия продолжительностью до 72 часов

2 мг/мл

0,5–1 мл/кг

0,2 мл/кг/ч

1–2 мг/кг

0,4 мг/кг/ч

1 –12 лет

Болюсная дозаb

Инфузия продолжительностью до 72 часов

2 мг/мл

1 мл/кг

0,2 мл/кг/ч

2 мг/кг

0,4 мг/кг/ч

Блокада периферических нервов у детей в возрасте

1–12 лет

Продолжительная инфузия

Инфузия продолжительностью до 72 часов

2 мг/мл

0,1–0,3 мл/кг/ч

0,2–0,6 мг/кг/ч

При применении препарата детям дозы, приведённые в таблице 2, следует рассматривать как рекомендации. Существуют случаи индивидуальных вариаций. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы, рассчитываемой по идеальной массе тела. Объём препарата для проведения эпидуральной анестезии при однократном введении и объём препарата для проведения эпидуральных болюсных инъекций не должен превышать 25 мл для любого пациента.

а Для торакальных эпидуральных блокад рекомендуются дозы нижней границы диапазона дозирования, тогда как для поясничной или каудальной эпидуральной блокады рекомендуются дозы верхней границы диапазона дозирования.

b Рекомендуется для проведения поясничных эпидуральных блокад.

Ропивакаин в дозах 7,5 и 10 мг/мл может оказывать системное токсическое действие и токсическое действие на центральную нервную систему у детей. Таким образом, для применения у таких пациентов более приемлемым является самый низкий уровень концентрации препарата (2 мг/мл).

Рекомендации по дозировке препарата для проведения периферической блокады у младенцев и детей представляют собой методологическую основу применения препарата детям без серьёзных заболеваний. Детям с тяжёлыми заболеваниями рекомендуется применение более низких доз препарата и тщательный мониторинг.

Опыт применения ропивакаина недоношенным детям не задокументирован.

Важно соблюдать повышенную осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Перед и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Во время введения препарата следует внимательно наблюдать за жизненно важными функциями пациента. При появлении признаков токсического действия введение препарата следует немедленно прекратить.

При применении рассчитанных доз рекомендуется фракционирование общей дозы независимо от пути введения препарата.

Каудальная эпидуральная инъекция ропивакаина в концентрации 2 мг/мл обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства детей, если доза 2 мг/кг применяется в объёме 1 мл/кг. Объём каудальной эпидуральной инъекции может быть скорректирован для достижения контроля над распространением сенсорной блокады. Дозы препарата до 3 мг/кг включительно при концентрации ропивакаина 3 мг/мл безопасно применялись детям в возрасте от 4 лет.

Опыт применения каудальных блокад детям с массой тела более 25 кг ограничен.

Дети.

Препарат применяется в педиатрической практике.

Указания по применению и утилизации

Ропилонг, раствор для инфузий, не содержит консервантов и предназначен только для одноразового применения. Остатки раствора следует утилизировать. Не вскрытую упаковку не следует подвергать повторному автоклавированию.

Ропилонг, раствор для инфузий, химически и физически совместим со следующими препаратами:

Концентрация лекарственного средства Ропивакаин: 1–2 мг/мл
Дополнительный препарат	Концентрация*
Фентанила цитрат	1–10 мкг/мл
Суфентанила цитрат	0,4–4 мкг/мл
Морфина сульфат	20–100 мкг/мл
Клонидина гидрохлорид	5–50 мкг/мл

* Диапазоны концентраций, указанные в таблице, шире, чем те, которые применяются в клинической практике.

Эпидуральные инфузии Ропивакаина / цитрата суфентанила, Ропивакаина / сульфата морфина и Ропивакаина / гидрохлорида клонидина не оценивались в клинических исследованиях.

Перед применением лекарственное средство следует визуально проверить. Можно использовать только прозрый раствор в неповреждённой упаковке. С микробиологической точки зрения смесь следует применять немедленно. Если готовая смесь не используется сразу, сроки и условия хранения лежат на ответственности пользователя и не должны превышать 24 часа при температуре от 2 до 8 °С.

Передозировка.

Токсичность

При случайных внутрисосудистых инъекциях во время проведения блокад плечевого сплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судорог.

После спинального применения системная токсичность не ожидается, поскольку в этом случае применяется низкая доза препарата. Интратекальное применение очень высокой дозы препарата может привести к тотальной спинальной блокаде, что, в свою очередь, вызовет тяжёлое угнетение сердечно-сосудистой деятельности и развитие дыхательной недостаточности.

Симптомы

Системные токсические реакции в основном затрагивают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (через несколько секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15–60 минут после инъекции) вследствие более медленного повышения концентрации местного анестетика в крови.

Лечение

При появлении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Симптомы, затрагивающие ЦНС (судороги и угнетение ЦНС), необходимо немедленно лечить с помощью соответствующей поддержки дыхания, поддержания адекватной вентиляции, оксигенации, кровообращения и введения противосудорожного средства. Всегда следует обеспечить подачу кислорода, а при необходимости — провести искусственную вентиляцию лёгких. Если судороги не прекращаются спонтанно в течение 15–20 секунд, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрия в дозе 1–3 мг/кг для обеспечения адекватной вентиляции лёгких или ввести внутривенно диазепам 0,1 мг/кг (действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксанта (например, суксаметония в дозе 1 мг/кг) создаёт более благоприятные условия для обеспечения вентиляции лёгких и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции лёгких.

При остановке кровообращения следует немедленно начать проведение сердечно-лёгочной реанимации. Поддержание адекватного уровня оксигенации, вентиляции лёгких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют большое значение.

При угнетении сердечной функции (низкое артериальное давление / брадикардия) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессора (например, внутривенное введение эфедрина в дозе 5–10 мг, которое можно повторить через 2–3 минуты), хронотропного и/или инотропного лекарственного средства. При лечении детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

При остановке сердца достижение положительного результата может потребовать длительных реанимационных мероприятий.

При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

Побочные реакции.

Профиль побочных эффектов лекарственного средства Ропивонг схож на профиль побочных эффектов других пролонгированных местных анестетиков амидного типа. В ходе проведения клинических исследований было зарегистрировано большое количество симптомов, которые могут развиться независимо от типа применяемого местного анестетика, а также зачастую представляют собой физиологические эффекты, возникшие в результате блокады нервов и развития клинической ситуации. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологических эффектов, обусловленных блокадой нервов и симпатической блокадой, а также явлений, непосредственно вызванных пункцией иглой (например, спинальная гематома, головная боль после пункции дурального пространства, менингит и эпидуральный абсцесс). Многие из наиболее частых нежелательных реакций, таких как тошнота, рвота и артериальная гипотензия, очень часто наблюдаются во время анестезии и хирургических вмешательств, и эти нежелательные реакции, возникшие в результате развития клинической ситуации, невозможно отличить от нежелательных реакций, вызванных применением лекарственного средства или возникших в результате проведения блокады.

Частоту побочных реакций классифицируют следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (невозможно установить на основании имеющихся данных).

Таблица 3

Система органов	Частота	Побочная реакция
Иммунная система	Редко	Аллергические реакции (анафилактические реакции, анафилактический шок, ангионевротический отёк и крапивница)
Психические расстройства	Нечасто	Тревожность
Нервная система	Часто	Парестезии, головокружение, головная боль
	Нечасто	Симптомы токсического влияния на ЦНС (судороги, тонико-клонические судорожные приступы, большой эпилептический приступ, инсульт, диспноэ, преобморочное состояние, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушение зрения, дизартрия, судорожные движения мышц, тремор)*, гипестезия
	Неизвестно	Дискинезия, синдром Горнера
Кардиологические нарушения	Часто	Брадикардия, тахикардия
Кардиологические нарушения	Редко	Остановка сердца, аритмии
Сосудистые расстройства	Очень часто	Артериальная гипотензия
	Часто	Артериальная гипертензия
	Нечасто	Обморок
Дыхательная система, органы грудной клетки и средостения	Нечасто	Одышка
Желудочно-кишечные расстройства	Очень часто	Тошнота
Желудочно-кишечные расстройства	Часто	Рвотаb
Опорно-двигательный аппарат и соединительная ткань	Часто	Боль в спине
Мочевыделительная система	Часто	Задержка мочи
Системные нарушения и осложнения в месте введения	Часто	Повышение температуры, озноб
Системные нарушения и осложнения в месте введения	Нечасто	Гипотермия

а Артериальная гипотензия встречается реже у детей (> 1/100).

b Рвота очень часто встречается у детей (> 1/10).

* Эти симптомы обычно возникают вследствие случайного внутрисосудистого введения препарата, передозировки или быстрой абсорбции (см. также раздел «Передозировка»).

Побочные реакции, связанные с классом препарата

Нижеуказанные побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой проведения анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика.

Неврологические осложнения

Нейропатия и дисфункция спинного мозга (например, синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко привести к развитию необратимых последствий, были связаны с регионарной анестезией независимо от типа применяемого местного анестетика.

После эпидурального введения местной анестезии, особенно у беременных женщин, краниальное распространение местной анестезии иногда может вызвать синдром Горнера, характеризующийся миозом, птозом и ангидрозом. После прекращения применения местной анестезии симптомы исчезают самостоятельно.

Полная спинальная блокада

Полная спинальная блокада может развиться при случайном внутритекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы препарата. Эффекты системной передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными (см. раздел «Передозировка»).

Острая системная токсичность

Системные токсические реакции в основном затрагивают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Возникновение таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть вызвана случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или чрезвычайно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных областей (см. также раздел «Особенности применения»).

Симптомы со стороны ЦНС схожи при применении всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно.

Токсическое воздействие на центральную нервную систему

Токсическое воздействие на центральную нервную систему представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающимися нарастанием степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы, как нарушение зрения или слуха, онемение вокруг рта, головокружение, помутнение сознания, покалывание и парестезия. Дисартрия, мышечная ригидность и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут предшествовать генерализованным судорогам. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются гипоксия и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности, недостаточной вентиляции и возможного ухудшения дыхательной функции. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие дыхательного и метаболического ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефицита кислорода усиливает и удлиняет токсическое действие местных анестетиков.

Восстановление зависит от распределения местного анестетика за пределы центральной нервной системы и последующего его метаболизма и экскреции. Восстановление происходит быстро, за исключением случаев, когда препарат был введен в очень больших количествах.

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему обычно является более серьезным. В результате действия высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев при внутривенной инфузии ропивакаина наблюдались признаки угнетения проводимости и сократимости.

Признаки развития токсического воздействия препарата на центральную нервную систему, как правило, являются предшественниками токсического воздействия препарата на сердечно-сосудистую систему, если пациенту не проводится общая анестезия или если он не находится под действием сильных седативных препаратов, таких как бензодиазепины или барбитураты.

Ранние признаки токсического воздействия местных анестетиков на организм обычно трудно выявить у детей, поскольку они не могут адекватно описать эти признаки (см. также раздел «Особенности применения»).

Дети

Частота, тип и степень тяжести побочных реакций у детей, как ожидается, будут такими же, как и у взрослых, за исключением артериальной гипотензии, которая возникает реже у детей (< 1/10), и рвоты, которая возникает чаще у детей (> 1/10).

Лечение острой системной токсичности

См. раздел «Передозировка».

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua

Срок годности. 3 года.

Срок годности после первого вскрытия

С микробиологической точки зрения лекарственное средство следует применять немедленно. Если раствор не используется сразу, сроки и условия хранения после вскрытия упаковки находятся под ответственностью пользователя и не должны превышать 24 часа при температуре от 2 до 8 °С.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Лекарственное средство не следует смешивать с другими препаратами, кроме тех, что указаны в разделе «Способ применения и дозы». Щелочение раствора может вызвать осаждение, поскольку ропивакаин плохо растворяется при pH выше 6,0.

Упаковка.

По 100 мл в стеклянных флаконах, по 1 флакону в картонной пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ООО «Юрия-Фарм».

Дата последнего пересмотра.