Ropilonh

INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leczniczego leku ROPILONH (ROPILONG)

Skład:

substancja czynna: ropiwakaina;

1 ml roztworu zawiera 2,12 mg chlorowodorku ropiwakainy monohydratu, co odpowiada 2 mg chlorowodorku ropiwakainy;

substancje pomocnicze: chloro sodu, kwas chlorowodorowy stężony, wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wlewu.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysta bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki do znieczulenia miejscowego. Amidy.

Kod ATX N01B B09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Ropilonh to czysty enancjomer, który jest miejscowym lekiem znieczulającym typu amidowego, wykazującym zarówno działanie znieczulające, jak i przeciwbólowe. Stosowanie wysokich dawek prowadzi do znieczulenia chirurgicznego, podczas gdy niższe dawki powodują blokadę czuciową (analgezję) z ograniczoną i niepostępującą blokadą ruchową.

Mechanizm działania polega na odwracalnym zmniejszeniu przepuszczalności błony włókna nerwowego dla jonów sodu. W efekcie zmniejsza się szybkość depolaryzacji, a próg pobudliwości wzrasta. Ostatecznie prowadzi to do lokalnej blokady impulsów nerwowych.

Czas do początku działania oraz trwanie znieczulenia miejscowego zależy od miejsca podania. Czas działania nie może być wydłużony przez dodanie środków zwężających naczynia (np. adrenaliny [epinefryny]). Szczegółowe informacje zawiera tabela 1 w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

Efekty farmakodynamiczne. Ropilonh in vitro wykazywał mniejszy negatywny efekt inotropowy niż lewobupiwakaina i bupiwakaina.

Ocena wpływu na czynność serca przeprowadzona in vivo w kilku badaniach na zwierzętach wykazała, że ropilonh ma niższą toksyczność wobec serca niż bupiwakaina. Różnice te były zarówno jakościowe, jak i ilościowe.

Ropilonh powoduje mniejsze poszerzenie zespołu QRS niż bupiwakaina, a zmiany te występują przy większych dawkach ropilonhu i lewobupiwakainy niż bupiwakainy.

Bezpośrednie działania sercowo-naczyniowe miejscowych leków znieczulających obejmują spowolnienie przewodnictwa, negatywny efekt inotropowy i ostatecznie arytmie oraz zatrzymanie serca.

W badaniu na psach, w którym leki podawano dożylne aż do wystąpienia kolapsu sercowo-naczyniowego, rewaskularyzacja była łatwiejsza i bardziej skuteczna po zastosowaniu ropilonhu niż po zastosowaniu lewobupiwakainy i bupiwakainy, mimo wyższych stężeń wolnego ropilonhu w osoczu. Wskazuje to na szerszy zakres bezpieczeństwa ropilonhu w przypadku przypadkowego wstrzyknięcia do wnętrza naczynia lub przedawkowania.

Wrażliwość na systemowe efekty toksyczne ropilonhu u owiec w ciąży nie była wyższa niż u owiec niebędących w ciąży.

Zdrowi ochotnicy bardzo dobrze tolerowali podanie ropilonhu dożylnie w maksymalnych dawkach, przy których pojawiały się oczekiwane objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, a także wykazano znacznie niższy potencjał toksyczny dla ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego niż po zastosowaniu bupiwakainy. Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są podobne przy stosowaniu tych leków, jednak przy zastosowaniu bupiwakainy pojawiają się one przy niższych dawkach i stężeniach w osoczu krwi oraz mają dłuższy czas trwania.

Pośrednie działania sercowo-naczyniowe (hipotensja tętnicza, bradykardia) mogą się rozwinąć po blokadzie z zewnątrzoponowej, w zależności od stopnia współistniejącej blokady sympatycznej, co jest jednak mniej wyrażone u dzieci.

Przy dostaniu się do krwiobiegu dużej ilości leku szybko rozwijają się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Doświadczenie kliniczne z zastosowania tego leku wskazuje na szeroki zakres terapeutyczny przy stosowaniu w zalecanych dawkach.

Farmakokinetyka.

Ropilonh posiada centrum chiralne i jest dostępny w postaci czystego S-(–)-enancjomeru. Ropilonh to związek dobrze rozpuszczalny w lipidach. Wartość pKa ropilonhu wynosi 8,1, a współczynnik podziału — 141 (25 °C, n-oktanol/bufor fosforanowy przy pH 7,4). Wszystkie metabolity mają działanie miejscowo znieczulające, ale wykazują znacznie słabszą siłę działania i krótszy czas trwania niż ropilonh.

Absorpcja

Ropilonh wykazuje pełną i dwufazową absorpcję z przestrzeni zewnątrzoponowej; okres półtrwania dla dwóch faz wynosi odpowiednio około 14 minut i 4 godziny. Powolna absorpcja jest czynnikiem ograniczającym szybkość eliminacji ropilonhu i wyjaśnia, dlaczego okres półtrwania końcowego po podaniu zewnątrzoponowym jest dłuższy niż po dożylnej aplikacji leku.

Rozkład

Średnia wartość całkowitego klirensu osocza ropilonhu wynosi około 440 ml/min, klirens nerkowy — 1 ml/min, objętość rozkładu ropilonhu w stanie równowagi — 47 litrów, końcowy okres półtrwania — 1,8 godziny po podaniu dożylnym. Współczynnik pośredniej ekstrakcji wątrobowej wynosi około 0,4.

Ropilonh wiąże się w osoczu krwi głównie z α1-kwasowym glikoproteiną; frakcja niemieszana stanowi około 6%.

Po podaniu dożylnym objętość rozkładu ropilonhu w stanie równowagi wynosi 47 litrów. Po długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej obserwowano wzrost stężenia całkowitego ropilonhu i RPH (pipoksoloksydydy) w osoczu krwi, zależny od pooperacyjnego wzrostu poziomu α1-kwasowej glikoproteiny. Wzrost stężenia niemieszanego, farmakologicznie aktywnego ropilonhu w osoczu krwi był znacznie mniejszy niż wzrost stężenia całkowitego ropilonhu w osoczu krwi. Średnie stężenie niemieszanego RPH było około 7–9 razy wyższe niż średnie stężenie niemieszanego ropilonhu po długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej trwającej do 72 godzin włącznie.

Ropilonh przenika przez łożysko, a w odniesieniu do niemieszanego ropilonhu osiągane jest stan równowagi między ciężarną a płodem. Stopień wiązania z białkami osocza krwi u płodu jest niższy niż u ciężarnej, co prowadzi do obniżenia całkowitego stężenia leku w osoczu krwi płodu.

Metabolizm

Ropilonh metabolizowany jest w wątrobie głównie poprzez hydroksylację aromatyczną do 3-hydroksy-ropilonhu (katalizowaną przez cytochrom CYP1A2) oraz poprzez N-dezalkilację do RPH (katalizowaną przez cytochrom CYP3A4). RPH jest aktywnym metabolitem. Próg toksycznych stężeń osoczowych niemieszanego RPH w ośrodkowym układzie nerwowym u szczurów jest około 12 razy wyższy niż próg dla niemieszanego ropilonhu. RPH jest metabolitem o niewielkim znaczeniu po podaniu pojedynczych dawek leku, ale po długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej staje się głównym metabolitem.

Eliminacja

Ropilonh charakteryzuje się średnią i niską szybkością eliminacji z wątroby. Dlatego szybkość jego eliminacji powinna zależeć od stężenia frakcji niemieszanych w osoczu. Pooperacyjny wzrost alfa 1-kwasowej glikoproteiny prowadzi do zmniejszenia frakcji niemieszanej poprzez zwiększenie wiązania białkowego. Jak wykazano w badaniach u dzieci i dorosłych, prowadzi to do obniżenia całkowitego klirensu, co powoduje wzrost całkowitego stężenia w osoczu krwi. Klirens niemieszanego ropilonhu pozostaje niezmieniony, co wskazują stabilne stężenia frakcji niemieszanej leku podczas infuzji pooperacyjnych. Dlatego efekty farmakodynamiczne i toksyczność są związane z frakcją niemieszaną w osoczu krwi.

Po dożylnej aplikacji 86% dawki wydalane jest z moczem, z czego tylko około 1% w niezmienionej postaci. Głównym metabolitem jest 3-hydroksy-ropilonh (około 37%), który wydalany jest głównie z moczem w postaci koniugatu. Wydalanie 4-hydroksy-ropilonhu, metabolitu N-dezalkilowanego (RPH) oraz 4-hydroksy-dezalkilowanego metabolitu wynosi około 1–3% dawki. Koniugowany i niemieszany 3-hydroksy-ropilonh występuje w osoczu krwi w stężeniach łatwo wykrywalnych.

Podobny obraz metabolitów stwierdzono u dzieci w wieku od 1 roku.

Naruszenie funkcji nerek ma niewielki wpływ lub wcale nie wpływa na farmakokinetykę ropilonhu. Klirens nerkowy RPH jest istotnie związany z klirens krzyniny. Brak korelacji między całkowitą ekspozycją, wyrażoną jako AUC, a klirens krzyniny wskazuje, że oprócz wydalania nerkowego całkowity klirens RPH obejmuje eliminację pozanerkową. Niektórzy pacjenci z zaburzoną funkcją nerek mogą mieć zwiększone stężenie ekspozycji RPH w wyniku zmniejszenia eliminacji pozanerkowej. Ponieważ toksyczny wpływ RPH na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) jest niższy w porównaniu z ropilonhem, kliniczne konsekwencje takiego wpływu przy krótkotrwałym leczeniu uznaje się za nieistotne. Badania u pacjentów z nereką w stadium końcowym, regularnie poddawanych dializie, nie były przeprowadzane.

Stosowanie w pediatrii

Farmakokinetyka ropilonhu oparta jest na analizie danych z populacji połączonej grupy pacjentów, uzyskanych w trakcie sześciu badań z udziałem 192 dzieci w wieku od 0 do 12 lat.

W pierwszych latach życia klirens niemieszanego ropilonhu i RPH zależy od masy ciała i wieku dziecka. Wpływ wieku interpretuje się z uwzględnieniem dojrzewania funkcji wątroby; klirens znormalizowany do masy ciała osiąga maksimum około w wieku 1–3 lat. Klirens niemieszanego ropilonhu wzrasta od 2,4 l/godz/kg u noworodków i 3,6 l/godz/kg u niemowląt w wieku 1 miesiąca do około 8–16 l/godz/kg u dzieci w wieku 6 miesięcy.

Ponadto objętość rozkładu niemieszanego ropilonhu, znormalizowana do masy ciała, wzrasta z wiekiem i osiąga maksimum w wieku 2 lat. Objętość rozkładu niemieszanego ropilonhu wzrasta od 22 l/kg u noworodków i 26 l/kg u jednomiesięcznych niemowląt do 42–66 l/kg u niemowląt w wieku 6 miesięcy.

Okres półtrwania ropilonhu jest dłuższy: 5–6 godzin u noworodków i jednomiesięcznych niemowląt w porównaniu z 3 godzinami u dzieci starszego wieku.

Okres półtrwania RPH jest jeszcze dłuższy: około 43 godziny u noworodków i 26 godzin u jednomiesięcznych niemowląt w porównaniu z 15 godzinami u dzieci starszego wieku.

Ze względu na niedorozwój funkcji wątroby ekspozycja systemowa jest wyższa u noworodków i nieco wyższa u niemowląt w wieku 1–6 miesięcy w porównaniu z dziećmi starszego wieku. Zalecenia dotyczące dawkowania leku w celu przeprowadzenia długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej częściowo kompensują tę różnicę.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

• Zastosowanie u dorosłych i dzieci w wieku od 12 lat do zwalczania bólu ostrego:
  • długotrwała infuzja do przestrzeni nadtwardówkowej lub okresowe wstrzykiwania bolusowe w celu eliminacji bólu pourazowego lub znieczulenia porodu;
  • blokada nerwów obwodowych;
  • długotrwała blokada nerwów obwodowych poprzez długotrwałą infuzję lub okresowe wstrzykiwania bolusowe, np. w celu eliminacji bólu pourazowego.
• Zastosowanie u dzieci w wieku od 1 do 12 lat do zwalczania bólu ostrego (podczas i po zabiegu chirurgicznym):
  • blokada obwodowa przy jednorazowym podaniu leku.
• Zastosowanie u dzieci od urodzenia do 12 roku życia do blokady kaudalnej (podczas i po zabiegu chirurgicznym):
  • długotrwała infuzja do przestrzeni nadtwardówkowej.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na ropiwakainę lub którykolwiek z substancji pomocniczych;
• podwyższona wrażliwość na inne miejscowe środki znieczulające typu amidowego;
• ogólne przeciwwskazania związane z zastosowaniem znieczulenia nadtwardówkowego lub regionalnego, niezależnie od zastosowanego środka znieczulającego miejscowego;
• nie stosować do dożylnej anestezji regionalnej;
• nie stosować do anestezji paracervikalnej w położnictwie;
• nie stosować do znieczulenia nadtwardówkowego u pacjentów z hipowolemia.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ropilonh należy stosować z ostrożnością razem z lekami strukturalnie podobnymi do środków znieczulających miejscowych, tj. lekami przeciwarytmicznymi klasy IB, takimi jak lidokaina i moksylenityna, ponieważ ich efekty toksyczne są addytywne. Jednoczesne stosowanie leku Ropilonh z ogólnymi znieczulającymi lub opioidami może nasilać niepożądane działania obu leków.

Nie przeprowadzono specyficznych badań interakcji ropiwakainy z lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem), jednak w przypadku jednoczesnego stosowania zaleca się zachowanie ostrożności (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Cytochrom P450 (CYP) 1A2 uczestniczy w tworzeniu 3-hydroksy-ropiwakainy, głównego metabolitu. W warunkach in vivo klirens osoczowy ropiwakainy obniżał się do 77% przy jednoczesnym stosowaniu z fluwoksymaminą, selektywnym i silnym inhibitorem CYP1A2. W związku z tym jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP1A2, takich jak fluwoksymamina i enoksacyna, z ropiwakainą może powodować interakcję metaboliczną, prowadzącą do podwyższenia stężenia ropiwakainy we krwi. Należy zatem unikać długotrwałego stosowania ropiwakainy u pacjentów, u których jednocześnie stosuje się silne inhibitory CYP1A2 (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

W warunkach in vivo klirens osoczowy ropiwakainy obniżał się o 15% przy jednoczesnym stosowaniu z ketokonazolem, selektywnym i silnym inhibitorem CYP3A4. Jednak hamowanie tego izoenzymu prawdopodobnie nie ma znaczenia klinicznego.

W warunkach in vitro ropiwakaina jest konkurencyjnym inhibitorem CYP2D6, ale mało prawdopodobne jest, że hamuje ten izoenzym przy osiąganych klinicznie stężeniach leku we krwi.

Szczególne wytyczne dotyczące stosowania.

Zabiegi regionalnej anestezji powinny zawsze wykonywać doświadczeni personel w odpowiednio wyposażonym pomieszczeniu. Sprzęt i leki niezbędne do monitorowania oraz do natychmiastowych działań resuscytacyjnych muszą być łatwo dostępne.

Pacjenci, którym wykonywane są blokady splotu ramiennego, powinni znajdować się w optymalnym stanie; przed wykonaniem blokady należy założyć pacjentowi cewnik dożylny. Odpowiedzialny lekarz powinien podjąć niezbędne środki ostrożności, aby uniknąć wewnątrznaczyniowego wstrzyknięcia leku (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a także posiadać odpowiednie przygotowanie i być zapoznanym z diagnostyką oraz leczeniem niepożądanych skutków działania / przedawkowania, toksyczności ogólnoustrojowej i innych powikłań (patrz sekcje „Działania niepożądane” i „Przedawkowanie”). Jednym z takich powikłań jest przypadkowe wstrzyknięcie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej, co może prowadzić do rozwoju wysokiego stopnia blokady rdzeniowej z rozwinięciem się apnei i hipotensji tętniczej. Napady drgawek pojawiają się najczęściej po wykonaniu blokady splotu ramiennego lub blokady zewnątrzoponowej, co może być wynikiem przypadkowego wewnątrznaczyniowego wstrzyknięcia leku lub szybkiego wchłaniania leku z miejsca iniekcji.

Stosowanie nadmiernych dawek leku wstrzykniętych do przestrzeni podpajęczynówkowej może prowadzić do całkowitej blokady rdzeniowej (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wstrzykiwania leku do obszarów zapalnych.

Podczas stosowania leku Ropilonh w formie iniekcji wewnątrzstawowej zaleca się zachować ostrożność w przypadku podejrzenia niedawnego rozległego urazu wewnątrzstawowego lub obecności rozległych powierzchni otwartych w stawie powstałych w wyniku zabiegów chirurgicznych, ponieważ może to przyspieszyć wchłanianie i prowadzić do podwyższenia stężenia leku we krwi.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Zewnątrzoponowa anestezja może prowadzić do hipotensji tętniczej i bradykardii. Ryzyko tych zjawisk można zmniejszyć, np. poprzez podanie leków zwężających naczynia. Hipotensję tętniczą należy szybko leczyć wstrzyknięciami wewnątrzżylnymi sympatykomimetyków, powtarzając w razie potrzeby.

Pacjentów leczonych lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem) należy dokładnie monitorować. Ponadto może być konieczny monitoring EKG ze względu na możliwość addytywnych działań serca.

Znane są rzadkie przypadki zatrzymania serca podczas stosowania ropiwakainy w celu anestezji zewnątrzoponowej lub blokady nerwów obwodowych, szczególnie po przypadkowym, niezamierzonym wewnątrznaczyniowym wstrzyknięciu leku u pacjentów starszych oraz u pacjentów z chorobami współistniejącymi serca. W niektórych przypadkach reanimacja była utrudniona. W przypadku zatrzymania serca mogą być konieczne długotrwałe działania resuscytacyjne w celu osiągnięcia pozytywnego wyniku.

Blokady w okolicy głowy i szyi

Niektóre procedury z zastosowaniem leków znieczulających miejscowo, takie jak iniekcje w okolicy głowy i szyi, mogą wiązać się z podwyższonym ryzykiem poważnych działań niepożądanych niezależnie od typu zastosowanego leku znieczulającego miejscowo.

Obfite blokady nerwów obwodowych

Obfite blokady nerwów obwodowych mogą wymagać zastosowania dużych objętości leku znieczulającego miejscowo w silnie ukrwionych obszarach, które często sąsiednie do dużych naczyń krwionośnych, gdzie istnieje zwiększony ryzyko wewnątrznaczyniowego wstrzyknięcia i/lub szybkiego wchłaniania ogólnoustrojowego, co może prowadzić do wysokich stężeń we krwi.

Zwiększona wrażliwość

Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia krzyżowej zwiększonej wrażliwości podczas stosowania leku z innymi miejscowymi anestetykami typu amidowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Hipowolemia

U pacjentów z hipowolemią podczas wykonywania anestezji zewnątrzoponowej, niezależnie od typu zastosowanego leku znieczulającego miejscowo, z dowolnej przyczyny może rozwinąć się nagła i ciężka hipotensja tętnicza (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Pacjenci z osłabionym stanem ogólnym

Pacjenci z osłabionym stanem ogólnym z powodu wieku starszego oraz obecności czynników kompromitujących, takich jak częściowa lub pełna blokada przedsionkowo-komorowa II lub III stopnia, postępujące choroby wątroby lub ciężkie zaburzenia funkcji nerek, wymagają szczególnej uwagi, mimo że często wskazana jest u nich anestezja regionalna.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby i nerek

Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie, dlatego lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby: ze względu na spowolnione wydalanie leku z organizmu może być konieczne zmniejszenie dawek powtarzanych. Zazwyczaj nie ma potrzeby zmiany dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, jeśli lek stosowany jest jednorazowo lub w krótkotrwałym leczeniu.

Kwasica oraz obniżone stężenia białek osocza, które często występują u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, zwiększają ryzyko rozwoju toksyczności ogólnoustrojowej.

To ryzyko należy również wziąć pod uwagę, gdy odżywianie pacjenta jest niewystarczające oraz gdy pacjent był leczony z powodu szoku hipowolemicznego.

Ostra porfiria

Ropilonh, roztwór do wstrzykiwań lub do infuzji, może wywoływać rozwój porfirii, dlatego należy przepisywać go pacjentom z ostrą porfirią tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy.

U wrażliwych pacjentów należy podjąć odpowiednie środki ostrożności.

Chondroliza

Po wprowadzeniu ropiwakainy na rynek zgłaszano przypadki rozwoju chondrolizy u pacjentów, którzy otrzymali długotrwałą infuzję leku podczas wewnątrzstawowego znieczulenia miejscowego. Zgłaszano głównie chondrolizę z zaangażowaniem stawu barkowego. Ze względu na obecność pewnej liczby czynników wywołujących oraz sprzeczne dane naukowe dotyczące mechanizmu działania ropiwakainy, związek przyczynowo-skutkowy nie został potwierdzony. Długotrwała infuzja wewnątrzstawowa nie jest zatwierdzoną metodą stosowania leku Ropilonh.

Długotrwałe stosowanie leku

Należy unikać długotrwałego stosowania ropiwakainy u pacjentów leczonych silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina i enoksacyna (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dzieci

Ze względu na niedojrzałość niektórych organów i funkcji metabolicznych noworodki mogą wymagać szczególnej uwagi. Duże wahania stężeń ropiwakainy we krwi, obserwowane podczas badań klinicznych u noworodków, pozwalają przypuszczać zwiększone ryzyko rozwoju toksyczności ogólnoustrojowej, szczególnie podczas długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej. Rekomendacje dotyczące dawkowania ropiwakainy u noworodków oparte są na ograniczonych danych klinicznych. U noworodków, ze względu na spowolnione wydalanie leku z organizmu, konieczny jest regularny monitoring w celu wykrycia możliwego rozwoju toksyczności ogólnoustrojowej (np. poprzez kontrolę objawów toksycznego wpływu na OUN, parametrów EKG, nasycenia tlenem krwi obwodowej) oraz toksyczności miejscowej na układ nerwowy (np. długotrwały okres odzyskiwania), który należy kontynuować po zakończeniu infuzji.

Nie odnotowano przypadków stosowania wyższych stężeń (powyżej 5 mg/ml) leku u dzieci.

• Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ropiwakainy w stężeniu 7,5 mg/ml oraz
  10 mg/ml u dzieci poniżej 12. roku życia nie są ustalone.
• Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ropiwakainy w stężeniu 2 mg/ml w celu wykonania blokady regionalnej u dzieci poniżej 12. roku życia nie są ustalone.
• Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ropiwakainy w stężeniu 2 mg/ml w celu wykonania blokady nerwów obwodowych u niemowląt (poniżej 1. roku życia) nie są ustalone.

Substancje pomocnicze

Ten lek zawiera 0,148 mmol (lub 3,4 mg) sodu na dawkę 1 ml, co oznacza praktycznie brak sodu.

Ten lek zawiera 14,8 mmol (lub 340 mg) sodu na dawkę 100 ml. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu u pacjentów przestrzegających diety z kontrolowaną zawartością sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Stosowanie w czasie ciąży

Oprócz danych dotyczących zastosowania leku w anestezji zewnątrzoponowej w praktyce położniczej, brak wystarczających danych dotyczących stosowania leku u kobiet w ciąży. Dane uzyskane w badaniach na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ leku na ciążę, rozwój embrionalny/ewentualny, poród ani rozwój poporodowy.

Nie zgłaszano przypadków podania leku do przestrzeni podpajęczynówkowej podczas cięcia cesarskiego.

Stosowanie w czasie karmienia piersią

Na chwilę obecną nie wiadomo, czy ropiwakaina przenika do mleka matki.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi innych urządzeń.

Brak jakichkolwiek danych. W zależności od dawki, znieczulenia miejscowe oprócz bezpośredniego działania znieczulającego mogą wywierać niewielki wpływ na funkcje psychiczne i koordynację, nawet przy braku wyraźnego toksycznego wpływu na OUN, a także mogą tymczasowo pogarszać sprawność ruchową i czujność.

Sposób stosowania i dawki

Ropilonh należy wstrzykiwać wyłącznie lekarzom posiadającym doświadczenie w przeprowadzaniu znieczuleń regionalnych lub pod ich nadzorem.

W celu osiągnięcia odpowiedniego stopnia znieczulenia należy stosować minimalne możliwe dawki leku.

Dorośli i dzieci od 12. roku życia

Poniżej podano zalecane dawki leku; dawkowanie należy dostosować odpowiednio do stopnia blokady i ogólnego stanu pacjenta.

Znieczulenie podczas zabiegów chirurgicznych zazwyczaj wymaga wyższych dawek i wyższych stężeń niż łagodzenie bólu ostrego, dla którego zazwyczaj zaleca się stężenie 2 mg/ml. Natomiast dla wstrzyków wewnątrzstawowych zaleca się stężenie 7,5 mg/ml.

Tabela 1

Dorośli i dzieci od 12. roku życia

Należy zachować szczególną ostrożność, aby zapobiec przypadkowemu wstrzyknięciu do wnętrza naczyń krwionośnych. Przed i podczas wstrzyknięcia dawki całkowitej zaleca się staranne wykonanie próby aspiracyjnej. Dawkę całkowitą należy podawać powoli, z prędkością 25–50 mg/min lub w dawkach frakcjonowanych, stale obserwując stan pacjenta. W przypadku podania do przestrzeni okołomiazgowej zaleca się podanie dawki testowej 3–5 ml ksylokainy z adrenalina. Przypadkowe wstrzyknięcie do wnętrza naczyń krwionośnych może powodować np. krótkotrwałe zwiększenie częstości skurczów serca, a przypadkowe wstrzyknięcie do przestrzeni podpajęczynówkowej może prowadzić do objawów blokady rdzeniowej. W przypadku wystąpienia objawów zatrucia należy natychmiast przerwać podawanie leku.

Podczas wykonywania blokady okołomiazgowej w zabiegach chirurgicznych stosuje się dawki jednorazowe do 250 mg ropiwakainy, które są dobrze tolerowane.

W przypadku blokady splotu ramiennego po podaniu 40 ml leku Ropilonh o stężeniu 7,5 mg/ml maksymalne stężenia ropiwakainy we krwi osocza u niektórych pacjentów mogą zbliżać się do poziomu, przy którym opisywano łagodne objawy toksycznego działania leku na OUN. Dlatego nie zaleca się stosowania dawek przekraczających 40 ml leku Ropilonh o stężeniu 7,5 mg/ml (300 mg ropiwakainy).

W przypadku długotrwałej infuzji lub powtarzanych wstrzyknięć bolusowych należy uwzględnić ryzyko osiągnięcia toksycznych stężeń we krwi osocza lub uszkodzenia nerwu miejscowego. Sumaryczne dawki do 675 mg ropiwakainy podawane w ciągu 24 godzin były dobrze tolerowane przez dorosłych pacjentów podczas znieczulenia w zabiegach chirurgicznych oraz w leczeniu bólu pourazowego. Dobrą tolerancję obserwowano również u dorosłych podczas długotrwałych infuzji okołomiazgowych prowadzonych po zabiegu chirurgicznym przez 72 godziny z szybkością infuzji do 28 mg/godz. U ograniczonej liczby pacjentów podawanie wyższych dawek leku (do 800 mg/dobę) wiązało się z wystąpieniem stosunkowo niewielkiej liczby niepożądanych reakcji.

Zabijanie bólu pourazowego. Blokadę wykonuje się przed zabiegiem chirurgicznym przez podanie leku Ropilonh 10 mg/ml lub 7,5 mg/ml lub po zabiegu chirurgicznym przez bolusowe podanie do przestrzeni okołomiazgowej leku Ropilonh 7,5 mg/ml. Analgezję utrzymuje się poprzez infuzję do przestrzeni okołomiazgowej leku Ropilonh 2 mg/ml. Badania kliniczne wykazały, że infuzja z szybkością 6–14 ml (12–28 mg) na godzinę zapewnia zazwyczaj satysfakcjonujące znieczulenie przy umiarkowanym i silnym bólu pourazowym, przy czym u większości pacjentów obserwuje się jedynie słaby i niemieszczący się blok motoryczny. Maksymalna długość trwania blokady okołomiazgowej wynosi 3 dni. Należy jednak dokładnie monitorować działanie przeciwbólowe leku, aby usunąć kaniulę, gdy tylko stan bólowy to umożliwi. Ta metoda pozwala w znacznym stopniu zmniejszyć potrzebę dodatkowego stosowania analgetyk opioidowych.

Przeprowadzono również badania kliniczne, w których ropiwakainę w dawce 2 mg/ml stosowano samodzielnie lub w połączeniu z fentanylem (1–4 μg/ml) przez 72 godziny w postaci infuzji okołomiazgowej w celu leczenia bólu pourazowego. Ropiwakaina w dawce 2 mg/ml (6–14 mg/godz) zapewniała odpowiednie złagodzenie bólu u większości pacjentów. Połączenie ropiwakainy z fentanylem zapewniało lepsze złagodzenie bólu, jednak powodowało niepożądane efekty opioidowe.

W przypadku cięcia cesarskiego zastosowanie ropiwakainy do przestrzeni okołomiazgowej w stężeniu powyżej 7,5 mg/ml lub zastosowanie do przestrzeni podpajęczynówkowej nie jest udokumentowane.

W przypadku długotrwałej blokady nerwów obwodowych metodą długotrwałej infuzji lub powtarzanych wstrzyknięć należy uwzględnić ryzyko osiągnięcia toksycznego stężenia leku we krwi osocza lub uszkodzenia neurologicznego miejscowego. W badaniach klinicznych blokadę nerwu udowego przed zabiegiem chirurgicznym osiągano poprzez podanie 300 mg ropiwakainy o stężeniu 7,5 mg/ml, a blokadę międzypłatkową — poprzez podanie 225 mg ropiwakainy o stężeniu 7,5 mg/ml. Następnie analgezję utrzymywano przez podawanie ropiwakainy w dawce 2 mg/ml. Szybkość infuzji lub okresowe wstrzyknięcia po 10–20 mg na godzinę przez 48 godzin zapewniały wystarczającą analgezję i były dobrze tolerowane.

Dzieci w wieku do 12 lat

Tabela 2

Dzieci w wieku do 12 lat

Ropivacain w dawkach 7,5 i 10 mg/ml może wywierać ogólnoustrojowe działanie toksyczne oraz toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy u dzieci. Dlatego też w przypadku tej grupy pacjentów bardziej odpowiednie jest zastosowanie najniższego stężenia leku (2 mg/ml).

Wskazówki dotyczące dawek leku stosowanego w celu przeprowadzenia blokady obwodowej u niemowląt i dzieci stanowią podstawę metodologiczną stosowania leku u dzieci bez poważnych chorób. W przypadku dzieci z poważnymi chorobami zaleca się stosowanie niższych dawek leku oraz dokładne monitorowanie stanu pacjenta.

Stosowanie ropiwakainu u wcześniaków nie było udokumentowane.

Należy zachować szczególną ostrożność w celu zapobieżenia przypadkowym wstrzyknięciom do naczyń krwionośnych. Przed i podczas wstrzyknięcia całkowitej dawki zaleca się dokładne przeprowadzenie próby aspiracyjnej. Podczas wstrzykiwania leku należy dokładnie obserwować funkcje życiowe pacjenta. W przypadku wystąpienia objawów działania toksycznego należy natychmiast przerwać podawanie leku.

W przypadku stosowania dawek obliczonych zaleca się frakcjonowanie całkowitej dawki niezależnie od drogi podania leku.

Wstrzyknięcie kaudalne ropiwakainu w dawce 2 mg/ml zapewnia odpowiednie przeciwbólowe działanie pooperacyjne poniżej poziomu Th12 u większości dzieci, gdy dawkę 2 mg/kg stosuje się w objętości 1 ml/kg. Objętość wstrzyknięcia kaucjalnego można dostosować w celu uzyskania kontroli nad zakresem blokady czuciowej. Dawki leku do 3 mg/kg włącznie przy stężeniu ropiwakainu 3 mg/ml stosowano bezpiecznie u dzieci w wieku od 4 lat.

Doświadczenie w stosowaniu blokad kaucjalnych u dzieci o masie ciała powyżej 25 kg jest ograniczone.

Dzieci.

Lek jest stosowany w praktyce pediatrycznej.

Wskazówki dotyczące stosowania i usuwania odpadów

Ropilonh, roztwór do wlewu, nie zawiera substancji konserwujących i przeznaczony jest wyłącznie do jednorazowego użytku. Pozostałe po stosowaniu ilości roztworu należy zutylizować. Nieotwartej opakowania nie należy poddawać ponownemu sterylizacji parą wodną.

Ropilonh, roztwór do wlewu, jest chemicznie i fizycznie kompatybilny z następującymi lekami:

* Zakresy stężeń podane w tabeli są szersze niż te stosowane w praktyce klinicznej.

Infuzje dożylne Ropilonhu/sufentanilu cytrynianu, Ropilonhu/morfino siarczanu oraz Ropilonhu/klonidyny hydrochloranu nie były oceniane w badaniach klinicznych.

Przed zastosowaniem środek leczniczy należy sprawdzić wizualnie. Można stosować tylko przezroczysty roztwór w nieuszkodzonej opakowaniu. Z mikrobiologicznego punktu widzenia mieszaninę należy stosować natychmiast. Jeżeli przygotowana mieszanina nie zostanie użyta od razu, czasy i warunki przechowywania są odpowiedzialnością użytkownika i nie powinny przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2 do 8 °C.

Przedawkowanie.

Toksykologia

Po przypadkowych wstrzyknięciach do naczyń krwionośnych podczas blokady splotu nerwów ramieniennych i innych blokad obwodowych obserwowano napady padaczkowe.

Po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej nie oczekuje się wystąpienia toksyczności systemowej, ponieważ w tym przypadku stosuje się niską dawkę leku. Podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej bardzo wysokiej dawki leku może prowadzić do całkowitej blokady rdzenia kręgowego, co z kolei może spowodować ciężkie zahamowanie czynności układu sercowo-naczyniowego i rozwój niewydolności oddechowej.

Objawy

Reakcje toksyczne systemowe dotyczą głównie układu nerwowego środkowego i układu sercowo-naczyniowego. Przypadkowe wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych środków znieczulenia miejscowego mogą spowodować natychmiastowe (od kilku sekund do kilku minut) reakcje toksyczne systemowe. W przypadku przedawkowania toksyczność systemowa pojawia się później (15–60 minut po wstrzyknięciu) z powodu powolniejszego wzrostu stężenia środka znieczulenia miejscowego we krwi.

Leczenie

W przypadku wystąpienia objawów oстрой toksyczności systemowej należy natychmiast przerwać stosowanie środków znieczulenia miejscowego. Objawy dotyczące układu nerwowego środkowego (napady padaczkowe i depresja CNS) należy natychmiast leczyć poprzez odpowiednie wspomaganie oddychania, utrzymanie dobrej wentylacji, utlenowania, krążenia oraz podanie leku przeciwdrgawkowego. Należy zawsze zapewnić podawanie tlenu, a w razie potrzeby przeprowadzić sztuczną wentylację płuc. Jeżeli napady padaczkowe nie ustępują samoistnie w ciągu 15–20 sekund, należy podać pacjentowi tiopental sodu dożylnie w dawce 1–3 mg/kg w celu zapewnienia odpowiedniej wentylacji płuc lub podać dożylne diazepamu 0,1 mg/kg (działanie znacznie wolniejsze). Długotrwałe napady padaczkowe zagrażają oddychaniu pacjenta i utlenowaniu. Wstrzyknięcie miorelaksantu (np. sukcynylcholiny w dawce 1 mg/kg) tworzy korzystniejsze warunki dla zapewnienia wentylacji płuc pacjenta i utlenowania, ale wymaga doświadczenia w przeprowadzaniu intubacji tchawicy i sztucznej wentylacji płuc.

W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Utrzymywanie odpowiedniego poziomu utlenowania, wentylacji płuc i krążenia, a także leczenie kwasicy mają duże znaczenie.

W przypadku zahamowania czynności serca (niskie ciśnienie tętnicze/bradykardia) należy rozważyć wskazanie odpowiedniego leczenia z podaniem dożylnym płynów, środka wazopresyjnego (np. dożylne podanie efedryny w dawce 5–10 mg, które można powtórzyć po 2–3 minutach), środka chronotropowego i/lub inotropowego. Podczas leczenia dzieci należy stosować dawki odpowiadające ich wiekowi i masie ciała.

W przypadku zatrzymania serca osiągnięcie pozytywnego wyniku może wymagać długotrwałych zabiegów resuscytacyjnych.

Podczas leczenia objawów toksyczności u dzieci należy stosować dawki odpowiadające ich wiekowi i masie ciała.

Efekty uboczne

Profil skutków ubocznych leku Ropilonh jest podobny do profilu skutków ubocznych innych długodziałających miejscowych leków przeciwbólowych typu amidowego. W trakcie prowadzenia badań klinicznych odnotowano dużą liczbę objawów, które mogą się rozwinąć niezależnie od typu stosowanego miejscowego środka przeciwbólowego, a które często stanowią efekty fizjologiczne wynikające z blokady nerwów oraz rozwoju sytuacji klinicznej. Skutki uboczne spowodowane stosowaniem leku trudno odróżnić od efektów fizjologicznych spowodowanych blokadą nerwów i blokadą współczulną, jak również zjawisk bezpośrednio spowodowanych nakłuciem igłą (np. krwiak podpajęczynówkowy, ból głowy po nakłuciu przestrzeni twardomiejowej, zapalenie opon mózgowych, zatoropączowy ropień). Wiele najczęstszych niepożądanych reakcji, takich jak nudności, wymioty i hipotensja tętnicza, występuje bardzo często podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych, i tych niepożądanych reakcji spowodowanych rozwojem sytuacji klinicznej nie można odróżnić od niepożądanych reakcji spowodowanych stosowaniem leku lub wynikłych z wykonania blokady.

Częstotliwość reakcji niepożądanych klasyfikuje się następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100); bardzo rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000) oraz częstotliwość nieznana (niemożliwe do ustalenia na podstawie dostępnych danych).

Tabela 3

a Hipotensja tętnicza występuje rzadziej u dzieci (> 1/100).

b Wymioty są bardzo częste u dzieci (> 1/10).

* Objawy te zazwyczaj pojawiają się w wyniku przypadkowego wewnątrzwabłowego podania leku, przedawkowania lub szybkiego wchłaniania (patrz również sekcja „Przedawkowanie”).

Reakcje niepożądane związane z klasą leku

Poniżej wymienione reakcje niepożądane obejmują komplikacje związane z techniką wykonywania znieczulenia niezależnie od zastosowanego rodzaju leku znieczulającego miejscowego.

Powikłania neurologiczne

Neuropatia oraz zaburzenia funkcji rdzenia kręgowego (np. zespół przedniej tętnicy rdzeniowej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół ogona końskiego), które rzadko mogą prowadzić do trwałych następstw, były związane z znieczuleniem regionalnym niezależnie od zastosowanego rodzaju leku znieczulającego miejscowego.

Po podaniu znieczulenia miejscowego do przestrzeni okołomiazgowej, szczególnie u kobiet w ciąży, rozprzestrzenienie się leku w kierunku głowy może czasem powodować zespół Hornera, charakteryzujący się zwężeniem źrenicy, opadnięciem powieki górnej i brakiem potu. Objawy ustępują samoistnie po zakończeniu działania znieczulenia miejscowego.

Całkowita blokada rdzenia kręgowego

Całkowita blokada rdzenia kręgowego może rozwinąć się po przypadkowym podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej dawki leku przeznaczonej do podania do przestrzeni okołomiazgowej lub po zastosowaniu bardzo dużej dawki leku do znieczulenia podpajęczynówkowego. Efekty związane z przedawkowaniem lub przypadkowym wewnątrzwabłowym wstrzyknięciem mogą być poważne (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Ostra toksyczność ogólnoustrojowa

Reakcje toksyczne ogólnoustrojowe dotyczą głównie ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego. Ich pojawienie się jest spowodowane wysokim stężeniem w osoczu leków znieczulających miejscowych, które może wynikać z przypadkowego wewnątrzwabłowego podania leku, przedawkowania lub wyjątkowo szybkiego wchłaniania z obszarów silnie ukrwionych (patrz również sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Objawy ze strony OUN są podobne przy stosowaniu wszystkich amidowych leków znieczulających miejscowych, natomiast objawy ze strony serca zależą w większym stopniu od rodzaju leku zarówno jakościowo, jak i ilościowo.

Tożsamość toksyczna na ośrodkowy układ nerwowy

Toksykologia OUN ma charakter etapowy z objawami i oznakami nasilającymi się stopniowo. Początkowo pojawiają się takie objawy jak zaburzenia wzroku lub słuchu, mrowienie wokół ust, zawroty głowy, zacinanie się, mrowienie i parestezje. Dysartria, sztywność mięśni oraz drgawki mięśni są objawami bardziej poważnymi i mogą poprzedzać wystąpienie drgawek ogólnych. Nie należy mylić tych objawów z zachowaniem neurotycznym. Następnie może dojść do utraty przytomności i napadu drgawkowego, który może trwać od kilku sekund do kilku minut. Podczas drgawek szybko rozwija się niedotlenienie i nadmiar dwutlenku węgla w wyniku zwiększonej aktywności mięśni, niedostatecznej wentylacji oraz możliwego pogorszenia funkcji oddechowej. W ciężkich przypadkach może nawet dojść do zatrzymania oddechu. Rozwój acidosis oddechowej i metabolicznej, hiperkaliemia, hipokalcemia oraz niedobór tlenu nasilają i przedłużają toksyczne działanie leków znieczulających miejscowych.

Wyzdrowienie zależy od rozproszenia leku znieczulającego poza OUN oraz jego dalszego metabolizmu i wydalania. Wyzdrowienie następuje szybko, z wyjątkiem przypadków, gdy lek został podany w bardzo dużych dawkach.

Tożsamość toksyczna na układ sercowo-naczyniowy

Toksykologia układu sercowo-naczyniowego jest zazwyczaj poważniejsza. W wyniku działania wysokich stężeń ogólnoustrojowych leków znieczulających miejscowych może dojść do hipotensji tętniczej, bradykardii, arytmii i nawet zatrzymania serca. U ochotników podczas wewnątrzżylnej infuzji ropiwakainy obserwowano objawy hamowania przewodnictwa i kurczliwości mięśnia sercowego.

Objawy toksyczności na OUN są zazwyczaj poprzednikiem toksyczności na układ sercowo-naczyniowy, o ile pacjent nie jest poddany znieczuleniu ogólnemu lub nie przyjmuje silnych środków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub barbiturany.

Wczesne objawy toksyczności leków znieczulających miejscowych są zazwyczaj trudne do wykrycia u dzieci, ponieważ nie potrafią one adekwatnie opisać tych objawów (patrz również sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Dzieci

Oczekuje się, że częstość, rodzaj i nasilenie reakcji niepożądanych u dzieci będą takie same jak u dorosłych, z wyjątkiem hipotensji tętniczej, która występuje rzadziej u dzieci (< 1/10), oraz wymiotów, które występują częściej u dzieci (> 1/10).

Wczesne objawy toksyczności leków znieczulających miejscowych są zazwyczaj trudne do wykrycia u dzieci, ponieważ nie potrafią one adekwatnie opisać tych objawów (patrz również sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Leczenie ostrej toksyczności ogólnoustrojowej

Patrz sekcja „Przedawkowanie”.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Personel medyczny i farmaceutyczny, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny do Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 3 lata.

Okres ważności po pierwszym otwarciu

Z mikrobiologicznego punktu widzenia lek należy stosować natychmiast. Jeżeli roztwór nie jest używany natychmiast, okresy i warunki przechowywania po otwarciu opakowania są odpowiedzialnością użytkownika i nie powinny przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2 do 8 °C.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu. Nie zamrażać. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Nie należy mieszać leku z innymi lekami, z wyjątkiem tych wymienionych w sekcji „Sposób stosowania i dawki”. Zasadowienie roztworu może spowodować wytrącenie osadu, ponieważ ropiwakaina słabo rozpuszcza się przy pH powyżej 6,0.

Opakowanie.

100 ml w fiolkach szklanych, 1 fiolka w kartonie.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

TOV „Yuria-Farm”.

Data ostatniego przeglądu.