Мелоксикам

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА мелоксикам (meloxicam)

Состав:

действующее вещество: meloxicam;

1 таблетка содержит мелоксикама 7,5 мг или 15 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, магния стеарат, кислота стеариновая, повидон.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки от светло-желтого до светло-желтого с зеленоватым оттенком цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и противоревматические средства. Код АТХ M01A C06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Мелоксикам — это нестероидное противовоспалительное лекарственное средство класса еноловой кислоты, обладающее противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием.

Мелоксикам проявляет высокую противовоспалительную активность во всех стандартных моделях воспаления. Как и для других НПВС, точный механизм действия остаётся неизвестным. Однако существует общий механизм действия всех НПВС (включая мелоксикам): подавление биосинтеза простагландинов, которые являются медиаторами воспаления.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Мелоксикам хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта при пероральном применении, абсолютная биодоступность препарата составляет 90 %. После однократного приёма мелоксикама максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 5–6 часов для твёрдых пероральных лекарственных форм.

При многократном дозировании стабильные концентрации достигаются на 3–5-е сутки. Приём 1 раз в сутки приводит к средней концентрации в плазме крови с относительно небольшими колебаниями пиков: в пределах 0,4–1,0 мкг/мл для дозы 7,5 мг и 0,8–2,0 мкг/мл для дозы 15 мг соответственно (Cmin и Сmax в равновесном состоянии соответственно). Средняя концентрация мелоксикама в плазме крови в равновесном состоянии достигается в течение 5–6 часов.

Одновременный приём пищи или применение неорганических антацидов не влияет на абсорбцию препарата.

Распределение. Мелоксикам очень сильно связывается с белками плазмы, главным образом с альбумином (99 %). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость, концентрация в которой составляет примерно половину от концентрации в плазме крови. Объём распределения низкий, в среднем 11 литров после внутримышечного или внутривенного введения, с индивидуальными отклонениями в пределах 7–20 %. Объём распределения после применения многократных пероральных доз мелоксикама (от 7,5 мг до 15 мг) составляет 16 литров с коэффициентом вариации от 11 % до 32 %.

Биотрансформация. Мелоксикам подвергается обширной биотрансформации в печени.

В моче были идентифицированы четыре различных метаболита мелоксикама, которые фармакодинамически неактивны. Основной метаболит — 5’-карбоксимелоксикам (60 % дозы) — образуется путём окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется в меньшей степени (9 % дозы). Исследования in vitro предполагают, что CYP 2C9 играет важную роль в метаболизме, тогда как изоферменты CYP 3А4 вносят меньший вклад. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за образование двух других метаболитов, составляющих 16 % и 4 % принятой дозы соответственно.

Элиминация. Выведение мелоксикама происходит в основном в виде метаболитов поровну с мочой и калом. Менее 5 % суточной дозы выводится в неизменённом виде с калом, незначительное количество — с мочой. Период полувыведения составляет от 13 до 25 часов после перорального, внутримышечного и внутривенного введения. Плазменный клиренс составляет около 7–12 мл/мин после однократной пероральной дозы, внутривенного или ректального применения.

Линейность дозы. Мелоксикам проявляет линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы от 7,5 мг до 15 мг после перорального и внутримышечного применения.

Особые группы пациентов.

Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью. Печеночная и почечная недостаточность лёгкой и умеренной степени существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. У пациентов с умеренной степенью почечной недостаточности общий клиренс был значительно выше. Снижение связывания с белками плазмы крови наблюдалось у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличение объёма распределения может привести к повышению концентрации свободного мелоксикама. Не следует превышать суточную дозу 7,5 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Пациенты пожилого возраста. У пожилых пациентов мужского пола средние фармакокинетические параметры схожи с таковыми у молодых добровольцев мужского пола. У пожилых пациентов женского пола значения AUC выше, а период полувыведения дольше по сравнению с молодыми добровольцами обоих полов. Средний плазменный клиренс в равновесном состоянии у пожилых пациентов был несколько ниже, чем у молодых добровольцев.

Клинические характеристики.

Показания.

Кратковременное симптоматическое лечение обострения остеоартроза.

Длительное симптоматическое лечение ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к мелоксикаму или к другим компонентам лекарственного средства, или к активным веществам со схожим действием, таким как НПВС, аспирин. Мелоксикам не следует назначать пациентам, у которых после приема аспирина или других НПВС возникали симптомы астмы, назальные полипы, ангионевротический отек или крапивница;
• III триместр беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»);
• детский возраст до 16 лет;
• желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанные с предыдущей терапией НПВС в анамнезе;
• активная или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более подтвержденных отдельных случая язвы или кровотечения);
• тяжелая печеночная недостаточность;
• тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;
• желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертывания крови;
• тяжелая сердечная недостаточность.

Лечение предоперационной боли при коронарном шунтировании (КШ).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Исследования по взаимодействию проводились только с участием взрослых.

Риски, связанные с гиперкалиемией. Некоторые лекарственные средства или терапевтические группы могут способствовать гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, (низкомолекулярные или нефракционированные) гепарины, циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Начало гиперкалиемии может зависеть от наличия связанных с ней факторов. Риск развития гиперкалиемии возрастает при одновременном применении вышеуказанных лекарственных средств с мелоксикамом.

Фармакодинамические взаимодействия.

Другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и ацетилсалициловая кислота. Не рекомендуется комбинировать с другими НПВС (см. раздел «Особенности применения»), включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥500 мг за один прием или ≥3 г общей суточной дозы.

Кортикостероиды (например, глюкокортикостероиды). Одновременное применение с кортикостероидами требует осторожности из-за повышенного риска кровотечения или появления язв в желудочно-кишечном тракте.

Антикоагулянты или гепарин. Значительно возрастает риск кровотечений вследствие подавления функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПВС могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин (см. раздел «Особенности применения»). Не рекомендуется одновременное применение НПВС и антикоагулянтов или гепарина в геронтологической практике или при терапевтических дозах (см. раздел «Особенности применения»).

В других случаях (например, при профилактических дозах) применение гепарина требует осторожности из-за повышенного риска кровотечений. Необходим тщательный контроль МНО (международного нормализованного отношения), если невозможно избежать данной комбинации.

Тромболитические и антиагрегантные лекарственные средства: повышенный риск кровотечений вследствие подавления функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВС могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов с дегидратацией или пожилых пациентов с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и лекарственных средств, подавляющих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является обратимой. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Пациентам необходимо обеспечить адекватное количество жидкости, а также контролировать функцию почек после начала комбинированной терапии и периодически в дальнейшем (см. раздел «Особенности применения»).

Другие антигипертензивные лекарственные средства (например, β-адреноблокаторы). Как и для нижеперечисленных лекарственных средств, возможно снижение антигипертензивного эффекта β-блокаторов (вследствие подавления простагландинов с вазодилатирующим эффектом).

Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус). Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина может усиливаться НПВС вследствие опосредования эффектов почечных простагландинов. Во время лечения необходимо контролировать функцию почек. Рекомендуется тщательный контроль функции почек, особенно у пожилых пациентов.

Деферасирокс. Совместное применение мелоксикама и деферасирокса может повысить риск желудочно-кишечных побочных реакций. Следует проявлять осторожность при комбинировании этих лекарственных средств.

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние мелоксикама на фармакокинетику других лекарственных средств.

Литий. Имеются данные о НПВС, повышающих концентрацию лития в плазме крови (вследствие снижения почечной экскреции лития), которые могут достигать токсических значений. Одновременное применение лития и НПВС не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Если комбинированная терапия необходима, следует тщательно контролировать содержание лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.

Метотрексат. НПВС могут уменьшать канальцевую секрецию метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. По этой причине не рекомендуется совместное применение НПВС пациентам, принимающим высокие дозы метотрексата (свыше 15 мг/неделю) (см. раздел «Особенности применения»). Риск взаимодействия НПВС и метотрексата следует учитывать также у пациентов с низкими дозами метотрексата, особенно у пациентов с нарушением функции почек. В случае необходимости комбинированного лечения необходимо контролировать показатели анализа крови и функции почек. Следует соблюдать осторожность, когда прием НПВС и метотрексата продолжается 3 дня подряд, поскольку плазменный уровень метотрексата может повыситься и усилить токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексата (15 мг/неделю) не подвергалась влиянию совместного лечения мелоксикамом, следует считать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВС (см. информацию, приведенную выше) (см. раздел «Побочные реакции»).

Пеметрексед. При совместном применении мелоксикама с пеметрекседом у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина от 45 до 79 мл/мин) прием мелоксикама следует приостановить за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и на 2 дня после введения. Если комбинация мелоксикама с пеметрекседом необходима, пациентов необходимо тщательно контролировать, особенно на предмет появления миелосупрессии и желудочно-кишечных побочных реакций. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 45 мл/мин) совместное применение мелоксикама с пеметрекседом не рекомендуется.

У пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥80 мл/мин) дозы 15 мг мелоксикама могут уменьшить элиминацию пеметрекседа, а, следовательно, увеличить частоту возникновения побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Таким образом, следует проявлять осторожность при назначении 15 мг мелоксикама одновременно с пеметрекседом пациентам с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥80 мл/мин).

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние других лекарственных средств на фармакокинетику мелоксикама.

Холестирамин. Холестирамин ускоряет выведение мелоксикама вследствие нарушения внутрипеченочной циркуляции, поэтому клиренс мелоксикама повышается на 50 %, а период полувыведения снижается до 13±3 часов. Это взаимодействие является клинически значимым.

Фармакокинетическое взаимодействие: взаимное влияние мелоксикама и других лекарственных средств на фармакокинетику.

Пероральные гипогликемические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид). Мелоксикам почти полностью выводится за счет метаболизма в печени, две трети которого опосредованы ферментами цитохрома (CYP) Р450 (основной путь — CYP 2C9 и вспомогательный путь — CYP 3A4), а одна треть — другими путями, например, путем пероксидазного окисления. Следует учитывать возможность фармакокинетических взаимодействий при одновременном применении мелоксикама и лекарственных средств, метаболизирующихся CYP 2C9 и/или CYP 3A4 или явно подавляющих их. Взаимодействие, опосредованное CYP 2C9, можно ожидать при применении мелоксикама в комбинации с такими лекарственными средствами, как пероральные гипогликемические препараты (производные сульфонилмочевины, натеглинид); это взаимодействие может привести к повышению уровня этих средств и мелоксикама в плазме крови. Состояние пациентов, принимающих мелоксикам и препараты сульфонилмочевины или натеглинид, следует тщательно контролировать на предмет развития гипогликемии.

Клинически значимого фармакокинетического взаимодействия при одновременном приеме с антацидами, циметидином и дигоксином не выявлено.

Особенности применения.

Побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшей продолжительности лечения, необходимой для контроля симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы» и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках, приведённую ниже).

Не следует превышать рекомендованную максимальную суточную дозу при недостаточном терапевтическом эффекте, а также не следует дополнительно применять НПВП, поскольку это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Мелоксикам не подходит для лечения пациентов, которым требуется облегчение острой боли.

При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе эзофагита, гастрита и/или язвенной болезни с целью обеспечения их полного лечения перед началом терапии мелоксикамом. Следует регулярно проявлять бдительность в отношении возможного рецидива у пациентов, получающих мелоксикам, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.

Желудочно-кишечные нарушения.

Как и при применении других НПВП, потенциально фатальные желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорации могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предшествующих симптомов или серьёзных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при увеличении дозы НПВП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно осложнённой кровотечением или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), а также у пожилых пациентов. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для пациентов, которым требуется совместное применение низких доз аспирина или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию ниже и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилым, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.

Следует проявлять осторожность у пациентов, одновременно принимающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, включая гепарин как радикальную терапию или в геронтологической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, или другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥500 мг разовая доза или ≥3 г общая суточная доза) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, принимающих мелоксикам, лечение следует отменить.

НПВП следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»).

Нарушения со стороны печени.

У до 15 % пациентов, принимающих НПВП (включая мелоксикам), могут наблюдаться повышения одного или нескольких показателей печеночных проб. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или быть временными при продолжении лечения. Значительные повышения АЛТ или АСТ (примерно в 3 и более раз выше нормы) наблюдались у 1 % пациентов в ходе клинических исследований с НПВП. Кроме того, сообщалось о редких случаях тяжёлой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из которых имели летальный исход.

Пациентов с симптомами или подозрением на печеночную дисфункцию или у которых наблюдались отклонения печеночных проб, необходимо оценивать на предмет развития симптомов более тяжёлой печеночной недостаточности в течение терапии мелоксикамом. Если клинические признаки и симптомы соответствуют развитию печеночных заболеваний или если наблюдаются системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь и другие), применение мелоксикама следует прекратить.

Сердечно-сосудистые нарушения.

Пациентам с артериальной гипертензией и/или хронической сердечной недостаточностью лёгкой и умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отёки.

Пациентам с факторами риска рекомендуется клинический контроль артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска для мелоксикама.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферической артериальной болезнью и/или цереброваскулярным заболеванием терапию мелоксикамом следует проводить только после тщательного анализа. Подобный анализ необходим до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).

НПВП могут увеличить риск серьёзных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Повышение риска связано с продолжительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний могут иметь повышенный риск таких осложнений.

Нарушения со стороны кожи.

Сообщалось о жизнеугрожающих тяжёлых поражениях кожи: синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе при применении мелоксикама. Пациенты должны быть информированы о признаках и симптомах тяжёлых поражений кожи и внимательно наблюдать за кожными реакциями. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в первые недели лечения. Если у пациента присутствуют симптомы или признаки синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая сыпь, часто с пузырями или поражением слизистых оболочек), необходимо прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут вызвать тяжёлые поражения кожи: синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. Это связано с лучшим прогнозом при тяжёлых поражениях кожи. Если у пациента диагностирован синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, применение препарата в будущем не может быть возобновлено. При применении мелоксикама сообщалось о случаях фиксированной лекарственной сыпи. Мелоксикам не следует повторно назначать пациентам, у которых в анамнезе была фиксированная лекарственная сыпь, связанная с применением мелоксикама. Возможна перекрёстная реактивность с другими оксибами.

Анафилактические реакции.

Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на мелоксикам. Препарат не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Данный симптомокомплекс возникает у пациентов с астмой, у которых отмечался ринит с или без назальных полипов или у которых развивался тяжёлый, потенциально фатальный бронхоспазм после применения аспирина или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.

Показатели печени и функция почек.

Как и при лечении большинством НПВП, описаны отдельные случаи повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови, повышения уровня билирубина в сыворотке крови или других показателей функции печени, а также повышения креатинина в сыворотке крови и азота мочевины крови и других отклонений лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительными и носили временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.

Функциональная почечная недостаточность.

НПВП путём подавления вазодилатирующего действия почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность вследствие снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательное наблюдение за диурезом и функцией почек у пациентов с такими факторами риска:

• пожилой возраст;
• одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
• гиповолемия (любого генеза);
• хроническая сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• волчаночный нефрит;
• тяжёлая степень печеночной дисфункции (сывороточный альбумин <25 г/л или ≥10 по классификации Чайлда-Пью).

В отдельных случаях НПВП могут приводить к интерстициальным нефритам, гломерулонефритам, почечным медуллярным некрозам или нефротическим синдромам.

Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с лёгкой и умеренной почечной недостаточностью дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).

Задержка натрия, калия и воды.

НПВП могут усиливать задержку натрия, калия и воды и влиять на натрийуретический эффект диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Поэтому в результате у чувствительных пациентов могут ускоряться или обостряться отёки, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Таким образом, пациентам с такими рисками рекомендуется клинический мониторинг (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).

Гиперкалиемия.

Гиперкалиемии может способствовать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В таких случаях необходимо регулярно контролировать уровень калия.

Комбинация с пеметрекседом.

У пациентов с лёгкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом следует приостановить как минимум за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и не менее чем на 2 дня после его введения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Другие предупреждения и меры безопасности.

Побочные реакции часто хуже переносятся пожилыми, слабыми или ослабленными пациентами, которым требуется тщательное наблюдение. Как и при лечении другими НПВП, следует проявлять осторожность у пожилых пациентов, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пожилые пациенты имеют более высокую частоту возникновения побочных реакций к НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть фатальными (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.

Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые планируют беременность. Поэтому для женщин, планирующих беременность, или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приёма мелоксикама (см. раздел «Применение в период беременности или лактации»).

Состав таблеток мелоксикам 7,5 мг и 15 мг включает лактозу, поэтому препарат не рекомендуется принимать пациентам с редкой врождённой непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или нарушением всасывания глюкозы или галактозы.

Маскирование воспаления и лихорадки.

Фармакологическое действие мелоксикама по уменьшению лихорадки и воспаления может затруднить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.

Лечение кортикостероидами.

Мелоксикам не может быть вероятной заменой кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.

Гематологические эффекты.

Анемия может наблюдаться у пациентов, получающих НПВП, включая мелоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного или макроскопического происхождения или недостаточно описанным влиянием на эритропоэз. Пациентам при длительном лечении НПВП, включая мелоксикам, следует контролировать гемоглобин или гематокрит, если присутствуют симптомы и признаки анемии.

НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут удлинить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от аспирина, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременно и обратимо. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, принимающих мелоксикам и у которых возможны побочные эффекты, связанные с изменениями функции тромбоцитов, в частности нарушения свёртывания крови, или пациентов, получающих антикоагулянты.

Применение пациентам с наличием астмы.

Пациенты с астмой могут иметь аспирин-чувствительную астму. Применение аспирина у пациентов с аспирин-чувствительной астмой ассоциировано с тяжёлым бронхоспазмом, который может быть фатальным. В связи с перекрёстной реакцией, включая бронхоспазм, между аспирином и другими НПВП мелоксикам не следует применять пациентам, чувствительным к аспирину, и следует с осторожностью назначать пациентам с наличием астмы.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность. Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Эпидемиологические данные позволяют предположить увеличение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличился с менее чем 1 % до около 1,5 %. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения. Установлено, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводило к увеличению пред- и постимплантационных потерь и к повышению эмбриофетальной смертности. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, сообщалось о повышении частоты различных врождённых пороков, включая сердечно-сосудистые.

Начиная с 20-й недели беременности применение мелоксикама может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. В I и II триместрах беременности мелоксикам не следует применять, за исключением крайней необходимости. Для женщин, которые пытаются забеременеть, или в I и II триместрах беременности дозировка и продолжительность лечения мелоксикамом должны быть минимальными. Может быть целесообразным предродовой мониторинг на предмет олигогидрамниона и сужения артериального протока после воздействия мелоксикама в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение лекарственного средства следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока.

В III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:

• сердечно-лёгочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и лёгочная гипертензия);
• почечная дисфункция (см. выше).

Риски в конце беременности для матери и новорождённого:

• удлинение времени кровотечения, противосборочный эффект даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, приводящее к задержке или затягиванию родов.

Поэтому мелоксикам противопоказан в III триместре беременности.

Лактация. Хотя конкретных данных по мелоксикаму нет, известно, что НПВП могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение не рекомендуется женщинам, которые кормят грудью.

Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые планируют беременность. Поэтому для женщин, планирующих беременность, или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены применения мелоксикама.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Специальных исследований по влиянию препарата на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами не проводилось. Однако на основании фармакодинамического профиля и наблюдавшихся побочных реакций можно предположить, что мелоксикам не влияет или оказывает незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечёткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от управления автомобилем или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Применять перорально.

Общее суточное количество лекарственного средства следует принимать однократно во время приёма пищи, запивая водой или другой жидкостью.

Побочные реакции можно минимизировать путём применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего срока лечения, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Особенности применения»). Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении и ответ на лечение.

Обострение остеоартроза.

Применять 7,5 мг/сут (1 таблетка 7,5 мг). При необходимости дозу можно увеличить до 15 мг/сут (1 таблетка 15 мг или 2 таблетки 7,5 мг).

Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит.

Применять 15 мг/сут (1 таблетка 15 мг или 2 таблетки 7,5 мг).

См. также раздел «Особые категории пациентов», приведённый ниже.

В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно уменьшить до 7,5 мг/сут (1 таблетка 7,5 мг).

НЕ ПРЕВЫШАТЬ ДОЗУ 15 мг/сут.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском развития побочных реакций.

Рекомендуемая доза для длительного лечения ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита у пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг в сутки. Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций следует начинать лечение с дозы 7,5 мг в сутки (см. раздел «Особенности применения»).

Почечная недостаточность.

Данное лекарственное средство противопоказано пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью, не находящимся на гемодиализе (см. раздел «Противопоказания»).

Для пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, находящихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки. Пациентам с лёгкой и умеренной степенью почечной недостаточности (а именно пациентам с клиренсом креатинина выше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется (для пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью без проведения диализа см. раздел «Противопоказания»).

Печеночная недостаточность.

Пациентам с печеночной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести снижение дозы не требуется (для пациентов с тяжёлой печеночной недостаточностью см. раздел «Противопоказания»).

Способ применения.

Для перорального применения.

Мелоксикам, таблетки, следует принимать, запивая водой или другой жидкостью, во время приёма пищи.

Дети. Мелоксикам, таблетки 7,5 мг и 15 мг, противопоказан детям в возрасте до 16 лет (см. раздел «Противопоказания»).

Передозировка.

Симптомы острой передозировки НПВП обычно ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и эпигастральной болью, которые, как правило, обратимы при симптоматической терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжёлое отравление может привести к артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций при терапевтическом применении НПВП, что также может наблюдаться при передозировке.

При передозировке НПВП пациентам рекомендуются симптоматические и поддерживающие мероприятия. Исследования показали ускорение выведения мелоксикама при приёме 4 пероральных доз холестирамина 3 раза в сутки.

Побочные реакции.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВС (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта) (см. раздел «Особенности применения»).

Отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность наблюдались при лечении НПВС.

Большинство побочных эффектов имеют желудочно-кишечное происхождение. Возможны пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). После применения наблюдались тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, абдоминальная боль, мелена, рвота кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). С меньшей частотой наблюдался гастрит.

Сообщалось о тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. раздел «Особенности применения»).

Частота нежелательных реакций, приведенных ниже, определена на основе полученных сообщений о побочных реакциях, зарегистрированных в 27 клинических исследованиях продолжительностью лечения не менее 14 дней. Клинические исследования проводились с участием 15197 пациентов, которые перорально принимали мелоксикам в форме таблеток или капсул в суточной дозе 7,5 или 15 мг в течение периода до одного года.

Также включены нежелательные реакции, о которых известно из послерегистрационного опыта применения.

Критерии оценки частоты развития побочных реакций лекарственного средства: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 – < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 – < 1/100); редко (≥ 1/10000 – < 1/1000); очень редко (< 1/10000); неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто – анемия, редко – отклонения показателей анализа крови от нормы (включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения. Очень редко сообщалось о случаях агранулоцитоза (см. Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции).

Со стороны иммунной системы: нечасто – аллергические реакции, кроме анафилактических или анафилактоидных; неизвестно – анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, включая шок.

Психические расстройства: редко – изменение настроения, ночные кошмары; неизвестно – спутанность сознания, дезориентация, бессонница.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль; нечасто – головокружение, сонливость.

Со стороны органов зрения: редко – нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения; конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: нечасто – головокружение; редко – шум в ушах.

Кардиальные нарушения: редко – ощущение сердцебиения. Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с лечением НПВС.

Со стороны сосудов: нечасто – повышение артериального давления (см. раздел «Особенности применения»), приливы.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко – астма у пациентов с аллергией на аспирин и другие НПВС; неизвестно – инфекции верхних дыхательных путей, кашель.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – расстройства пищеварения: диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея; нечасто – скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, гастрит, отрыжка; редко – колит, гастродуоденальная язва, эзофагит; очень редко – желудочно-кишечная перфорация; неизвестно – панкреатит. Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто – нарушения показателей функции печени (например, повышение трансаминаз или билирубина); очень редко – гепатит; неизвестно – желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто – ангионевротический отек, зуд, сыпь; редко – синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница; очень редко – буллезный дерматит, мультиформная эритема; неизвестно – реакции фоточувствительности, эксфолиативный дерматит, фиксированный медикаментозный дерматит (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто – задержка натрия и воды, гиперкалиемия (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), изменения показателей функции почек (повышение креатинина и/или мочевины сыворотки крови); очень редко – острая почечная недостаточность, в частности у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»); неизвестно – инфекции мочевыводящих путей, нарушения частоты мочеиспускания.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: неизвестно – женское бесплодие, задержка овуляции.

Общие нарушения: нечасто – отек, включая отек нижних конечностей; неизвестно – гриппоподобные симптомы.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: неизвестно – артралгия, боль в спине, признаки и симптомы, связанные с суставами.

Отдельные серьезные побочные реакции. Сообщалось о случаях агранулоцитоза у пациентов, получавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксические лекарственные средства (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Побочные реакции, которые не наблюдались при применении препарата, но которые общепринято считаются характерными для других соединений класса. Органическое поражение почек, которое, вероятно, приводит к острой почечной недостаточности: сообщалось о очень редких случаях интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщения о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С.

Упаковка. По 10 таблеток в блистере; по 1 или 2 блистера в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. Частное акционерное общество «Лекхим-Харьков».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 61115, Харьковская обл., город Харьков, улица Северина Потоцкого, дом 36.