Фентанил м сандоз®
УкраинаСодержание
ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства ФЕНТАНИЛ М САНДОЗ® (FENTANYL M SANDOZ®)
Состав:
действующее вещество: fentanyl;
1 пластырь со скоростью высвобождения фентанила 25 мкг/ч (площадь абсорбции = 10,5 см²),
50 мкг/ч (площадь абсорбции = 21 см²), 75 мкг/ч (площадь абсорбции = 31,5 см²) и
100 мкг/ч (площадь абсорбции = 42 см²) содержит фентанила 5,78 мг, 11,56 мг, 17,34 мг и
23,12 мг соответственно;
вспомогательные вещества: масло соевое рафинированное, канифоль гидрогенизированная, поли-(2-этилгексилакрилат-со-винилацетат), ткань полиэтилентерефталат, пленка кремнийорганическая полиэтилентерефталат.
Лекарственная форма. Трансдермальный пластырь.
Основные физико-химические свойства: прямоугольный трансдермальный пластырь молочно-белого цвета с закруглёнными краями, с единичными кристаллами на прозрачной защитной пленке. Надпись на подложке в зависимости от скорости высвобождения: «fentanyl 25 µg/h», «fentanyl 50 µg/h», «fentanyl 75 µg/h» или «fentanyl 100 µg/h».
Фармакотерапевтическая группа. Анальгетики. Опиоиды. Производные фенилпиперидина.
Код АТХ N02A B03.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Фентанил является синтетическим опиоидным анальгетиком, который преимущественно взаимодействует с μ-опиоидным рецептором. Основными терапевтическими эффектами фентанила являются обезболивание и седация.
Дети. Безопасность пластырей с фентанилом изучали в ходе трёх открытых исследований с участием 289 детей с хронической болью в возрасте от 2 до 17 лет включительно. 80 детей были в возрасте от 2 до 6 лет включительно. Из 289 пациентов, включённых в эти 3 исследования, у 110 пациентов лечение фентанилом начали с дозы 12 мкг/ч. Из этих 110 пациентов 23 (20,9 %) ранее получали эквивалент <30 мг перорального морфина в сутки, 66 (60,0 %) — эквивалент 30–44 мг перорального морфина в сутки, а 12 (10,9 %) — эквивалент не менее 45 мг перорального морфина в сутки (данные отсутствуют для 9 [8,2 %] пациентов). Начальные дозы 25 мкг/ч и выше применяли другим 179 пациентам, 174 (97,2 %) из которых получали опиоиды в дозе не менее эквивалентной 45 мг перорального морфина в сутки. Из других 5 пациентов с начальной дозой не менее 25 мкг/ч, предыдущие дозы опиоидов которых составляли эквивалент <45 мг перорального морфина в сутки, 1 (0,6 %) пациент ранее получал эквивалент <30 мг перорального морфина в сутки, а 4 (2,2 %) пациента — эквивалент 30–44 мг перорального морфина в сутки.
Фармакокинетика.
Абсорбция.
Фентанил М САНДОЗ*®* обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 часов после аппликации. После нанесения пластыря с фентанилом кожа под пластырем абсорбирует фентанил, и депо фентанила накапливаются в верхних слоях кожи. Затем фентанил поступает в системный кровоток. Скорость высвобождения относительно постоянна, что обусловлено полимерной матрицей и диффузией фентанила через слои кожи. Градиент концентрации, существующий между матрицей и более низкой концентрацией в коже, стимулирует высвобождение лекарственного средства. Средняя биодоступность фентанила после наложения трансдермального пластыря составляет 92 %.
После первого применения Фентанила М САНДОЗ® концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно повышается в течение первых 12–24 часов и остаётся относительно постоянной в течение оставшегося 72-часового периода применения до снятия пластыря. Величина концентрации фентанила в сыворотке крови пропорциональна размеру пластыря. К концу второго 72-часового периода аппликации достигается равновесная концентрация в сыворотке крови и поддерживается при последующих наложениях пластыря того же размера. Вследствие кумуляции значения AUC и Сmax в интервале между применениями в равновесном состоянии приблизительно на 40 % выше, чем после однократного применения. Достижение и поддержание постоянной концентрации в сыворотке крови определяется индивидуальной проницаемостью кожи у пациента и клиренсом фентанила в организме. Наблюдалась высокая межсубъектная вариабельность концентрации фентанила в плазме крови.
Фармакокинетическая модель предсказывает, что концентрация фентанила в сыворотке крови может увеличиться на 14 % (в пределах 0–26 %), если новый пластырь применять через 24 часа, а не после рекомендованных 72 часов применения предыдущего пластыря.
Повышение температуры кожи может увеличить абсорбцию фентанила при трансдермальном применении (см. раздел «Особенности применения»). Повышение температуры кожи за счёт применения электрической грелки, настроенной на низкую температуру, в месте нанесения пластыря Фентанил М САНДОЗ*®* в течение первых 10 часов однократного нанесения пластыря повышало среднее значение AUC фентанила в 2,2 раза, а среднюю концентрацию в конце периода применения грелки — на 61 %.
Распределение.
Фентанил быстро распределяется в различных тканях и органах, о чём свидетельствует большой объём распределения (3–10 л/кг при внутривенном введении у пациентов). Фентанил накапливается в скелетных мышцах и жировой ткани, после чего медленно высвобождается в кровь. В ходе исследования с участием онкологических пациентов, получавших фентанил для трансдермального применения, связывание с белками плазмы крови составляло в среднем 95 % (диапазон: 77–100 %). Фентанил легко проникает через гематоэнцефалический бар**’**ьер. Он также проникает через плаценту и в грудное молоко.
Метаболизм.
Фентанил имеет высокий клиренс и быстро и интенсивно метаболизируется в основном с участием CYP3A4 в печени. Основной метаболит — норфентанил, а другие метаболиты являются неактивными. Кожа не участвует в превращении фентанила, применяемого трансдермально. Это было установлено по результатам анализа кератиноцитов клеток человека в ходе клинических исследований, где 92 % дозы, поступающей из пластыря, определялось в виде неизменённого фентанила в системном кровотоке.
Выведение.
После применения пластыря в течение 72 часов средний период полувыведения фентанила находится в пределах 20–27 часов. В результате длительной абсорбции фентанила из кожи после снятия пластыря период полувыведения фентанила при трансдермальном применении приблизительно в 2–3 раза длиннее, чем при внутривенном введении. При внутривенном введении среднее значение общего клиренса фентанила в исследованиях варьировало от 34 до 66 л/ч. В течение 72-часового периода внутривенного введения приблизительно 75 % дозы выводится с мочой и около 9 % дозы — с калом. Фентанил выводится преимущественно в виде метаболитов, при этом менее 10 % препарата выводится в неизменённом виде.
Линейность/нелинейность.
Величина концентрации фентанила в сыворотке крови пропорциональна размеру пластыря. Фармакокинетика трансдермального фентанила не изменяется при повторном применении.
Соотношение фармакокинетики/фармакодинамики.
Существует высокая межсубъектная вариабельность фармакокинетики фентанила, взаимосвязи между концентрацией фентанила, терапевтическими и побочными эффектами, а также толерантностью к опиоидам. Минимальная эффективная концентрация фентанила зависит от интенсивности боли и предыдущего применения опиоидов. Как минимальная эффективная концентрация, так и токсичная концентрация повышаются с развитием толерантности. Таким образом, оптимальный диапазон терапевтической концентрации фентанила установить невозможно. Коррекция индивидуальной дозы фентанила должна основываться на реакции пациента и уровне толерантности. Также следует учитывать период замедленного действия, составляющий от 12 до 24 часов с момента аппликации первого пластыря или после повышения дозы.
Особые категории пациентов.
Пациенты пожилого возраста. Данные исследований внутривенного введения фентанила позволяют предположить, что у пациентов пожилого возраста может быть снижен клиренс, удлинён период полувыведения и они могут быть более чувствительны к действующему веществу, чем более молодые пациенты. Фармакокинетика фентанила у здоровых пациентов пожилого возраста незначительно отличалась от фармакокинетики у здоровых молодых пациентов, хотя пиковые концентрации в сыворотке крови оказались ниже, а средние показатели полувыведения были удлинены приблизительно до 34 часов. Следует внимательно наблюдать за пациентами пожилого возраста на предмет признаков токсичности фентанила и снижать дозу, если необходимо.
Пациенты с нарушением функции почек. Ожидается, что влияние нарушения функции почек на фармакокинетику фентанила будет ограниченным, поскольку выведение неизменённого фентанила с мочой составляет менее 10 % и не известны активные метаболиты, выводящиеся почками. Однако, поскольку влияние нарушения функции почек на фармакокинетику фентанила не изучалось, следует соблюдать осторожность.
Пациенты с заболеванием печени. Следует внимательно наблюдать за пациентами с нарушением функции печени на предмет признаков токсичности фентанила и снижать дозу, если необходимо. Данные о пациентах с циррозом печени и данные моделирования о пациентах с различной степенью нарушения функции печени, применяющих трансдермальный фентанил, свидетельствуют о том, что концентрация фентанила может повышаться, а клиренс фентанила может снижаться по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Моделирование показывает, что AUC пациентов с заболеванием печени класса В по шкале Чайлда–Пью в равновесном состоянии (балл по шкале Чайлда–Пью = 8) приблизительно в 1,36 раза превышает AUC пациентов с нормальной функцией печени (балл по шкале Чайлда–Пью = 5,5). Что касается пациентов с заболеванием печени класса С по шкале Чайлда–Пью (балл по шкале Чайлда–Пью = 12,5), результаты свидетельствуют о том, что концентрация фентанила накапливается с каждым применением, в результате чего у этих пациентов AUC в равновесном состоянии больше приблизительно в 3,72 раза.
Дети. Концентрация фентанила измерялась у более чем 250 детей в возрасте от 2 до 17 лет, которые применяли пластыри с фентанилом в дозе от 12,5 до 300 мкг/ч. Коррекция с учётом массы тела, клиренс (л/ч/кг) был приблизительно на 80 % выше у детей в возрасте от 2 до 5 лет и на 25 % выше у детей в возрасте от 6 до 10 лет по сравнению с детьми в возрасте от 11 до 16 лет, у которых клиренс подобен таковому у взрослых. Эти выводы были приняты во внимание при определении рекомендаций по дозированию для детей.
Доклинические данные по безопасности.
Доклинические данные, полученные в ходе традиционных исследований токсичности при повторном введении дозы, не выявили признаков особого влияния на человека. Стандартные исследования репродуктивной токсичности и токсичности для развития потомства проводили при парентеральном введении фентанила. В исследованиях на крысах не наблюдалось никакого влияния на фертильность самцов. Некоторые исследования на самках крыс показали снижение фертильности и эмбриональную летальность у самок крыс. Влияние на эмбрион обусловлено токсическим воздействием на материнский организм и не основано на прямом влиянии активного вещества на развитие эмбриона. Исследования на двух видах животных (крысах и кроликах) не продемонстрировали тератогенных эффектов. В пре- и постнатальных исследованиях частота выживания потомства была значительно ниже при дозах, вызывающих незначительное снижение массы тела самки. Эти эффекты, вероятно, возникали вследствие изменений в уходе самки за потомством или прямого влияния фентанила на потомство. Влияние на физическое развитие и поведение потомства не наблюдалось. Исследования мутагенности на бактериях и грызунах показали отрицательные результаты. Фентанил вызывал мутагенные эффекты в клеточных культурах млекопитающих in vitro по сравнению с другими опиоидными анальгетиками. Мутагенный риск при применении терапевтических доз маловероятен, поскольку эффекты проявляются только при высоких концентрациях. В ходе исследований канцерогенности (ежедневные подкожные инъекции гидрохлорида фентанила в течение 2 лет у крыс линии Спрег-Доули) не было получено результатов, свидетельствующих об онкогенном потенциале.
Клинические характеристики.
Показания.
Лечение тяжелой хронической боли у взрослых пациентов, которым требуется постоянное длительное применение опиоидов.
Длительная терапия тяжелой хронической боли у детей в возрасте от 2 лет, получающих лечение опиоидными анальгетиками.
Противопоказания.
Известная гиперчувствительность к фентанилу или к любому компоненту пластыря.
Острый или послеоперационный болевой синдром из-за невозможности титрования дозы при кратковременном применении и из-за риска развития тяжелой или угрожающей жизни дыхательной недостаточности.
Тяжелая дыхательная недостаточность.
Из-за риска летального угнетения дыхания Фентанил М САНДОЗ® противопоказан:
- пациентам, не являющимся опиоидотолерантными;
- пациентам с острым или тяжелым приступом астмы;
- пациентам с кишечной непроходимостью;
- для лечения боли умеренной степени.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Взаимодействия, связанные с фармакодинамикой.
Лекарственные средства центрального действия и алкоголь.
Одновременное применение других препаратов, угнетающих центральную нервную систему (ЦНС), включая опиоиды, седативные средства, бензодиазепины и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, седативные антигистаминные препараты и алкогольные напитки, а также применение миорелаксантов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) может оказывать аддитивное угнетающее действие; возможна гиповентиляция, снижение артериального давления, чрезмерная седация, кома, в том числе со смертельным исходом. Одновременное применение любого из указанных препаратов с Фентанилом М САНДОЗ® требует особого наблюдения за пациентом.
Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).
Трансдермальный пластырь с фентанилом не рекомендуется применять пациентам, которым требуется одновременное применение ингибиторов МАО. Сообщалось о серьезных и непредсказуемых взаимодействиях с ингибиторами МАО, включая усиление опиоидного эффекта или усиление серотонинергических эффектов. Поэтому Фентанил М САНДОЗ® нельзя применять в течение 14 дней после прекращения применения ингибиторов МАО.
Серотонинергические лекарственные средства.
Одновременное применение трансдермального фентанила с серотонинергическими средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина–норадреналина (ИСЗСН), а также ингибиторами МАО может повышать риск развития серотонинового синдрома — потенциально опасного для жизни состояния.
Одновременное применение смешанных агонистов/антагонистов опиоидов.
Одновременное применение бупренорфина, налбуфина или пентазоцина не рекомендуется. Эти препараты обладают высоким сродством к опиоидным рецепторам при относительно низкой внутренней активности, поэтому частично вызывают антагонизм анальгетического эффекта фентанила и могут спровоцировать симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью.
Взаимодействия, связанные с фармакокинетикой.
Ингибиторы CYP3A4.
Фентанил — это лекарственное средство с высокой скоростью высвобождения, которое быстро и интенсивно метаболизируется, в основном ферментами CYP3A4.
Одновременное применение трансдермального фентанила с ингибиторами цитохрома Р450 (CYP) 3A4 может приводить к повышению концентрации фентанила в плазме крови. В результате усиливается и/или удлиняется как терапевтическое действие, так и возможные побочные эффекты, включая выраженное угнетение дыхания. В таких случаях за пациентом требуется особое наблюдение. Ожидается, что степень взаимодействия с мощными ингибиторами CYP3A4 будет выше, чем со слабыми или умеренными ингибиторами CYP3A4. Сообщалось о случаях тяжелого угнетения дыхания после одновременного применения ингибиторов CYP3A4 с трансдермальным фентанилом, включая летальный исход после одновременного применения с умеренным ингибитором CYP3A4. Одновременное назначение ингибиторов CYP3A4 и трансдермального фентанила не рекомендуется, за исключением случаев, когда за пациентом установлено особое наблюдение. Такие действующие вещества, как амиодарон, циметидин, кларитромицин, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, нефазодон, ритонавир, верапамил и вориконазол (этот перечень не является исчерпывающим), могут повышать концентрацию фентанила. После кратковременного применения фентанила для внутривенного введения одновременно со слабыми, умеренными или мощными ингибиторами CYP3A4 клиренс фентанила снижался в среднем до ≤25 %; однако при одновременном применении с ритонавиром (мощным ингибитором CYP3A4) клиренс фентанила снижался в среднем на 67 %. Степень взаимодействия ингибиторов CYP3A4 при длительном применении трансдермального фентанила неизвестна, но может быть выше, чем при кратковременном внутривенном введении.
Индукторы CYP3A4. Одновременное применение с индукторами CYP3A4 может приводить к снижению концентрации фентанила в плазме крови и уменьшению терапевтического эффекта. Следует соблюдать особую осторожность при одновременном применении индукторов CYP3A4 и препарата Фентанил М САНДОЗ®. Доза препарата может быть повышена или может потребоваться переход на другое обезболивающее средство. Перед прекращением одновременного применения индуктора CYP3A4 следует обеспечить снижение дозы фентанила и тщательный мониторинг. После прекращения лечения индукторами CYP3A4 их эффекты постепенно снижаются и могут привести к повышению концентрации фентанила в плазме крови, а также к усилению и/или удлинению продолжительности его терапевтических эффектов и нежелательных реакций. Возможна тяжелая дыхательная недостаточность. Тщательный мониторинг за пациентом следует продолжать до достижения стабильного эффекта от препарата. Такие действующие вещества, как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и рифампицин (этот перечень не является исчерпывающим), могут привести к снижению концентрации фентанила в плазме крови.
Дети. Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых пациентов.
Особливости применения.
Пациенты, у которых наблюдались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под тщательным наблюдением в течение не менее 24 часов после удаления пластыря Фентанил М САНДОЗ® или дольше, в зависимости от клинических симптомов, поскольку концентрация фентанила в плазме крови снижается постепенно и достигает 50 % в пределах 20–27 часов.
Следует информировать пациентов и лиц, ухаживающих за ними, о том, что Фентанил М САНДОЗ® содержит действующее вещество в концентрации, которая может быть смертельной, особенно для детей. Поэтому лекарственное средство необходимо хранить в недоступном для детей месте как до, так и после использования.
Пациенты, которым ранее не применяли терапию опиоидами и которые не переносят опиоиды. Применение Фентанила М САНДОЗ® пациентам, которым опиоиды применяют впервые, связано с очень редкими случаями значительного угнетения дыхания и/или летальными случаями при применении фентанила в качестве начальной опиоидной терапии, особенно у пациентов, у которых боль не была вызвана онкологическими заболеваниями. Потенциал серьезной гиповентиляции легких или угрожающей жизни существует даже при использовании самой низкой дозы трансдермальной системы с фентанилом в начале терапии у пациентов, которым опиоиды применяют впервые, особенно у пожилых пациентов или пациентов с нарушением функции почек и печени. Склонность к развитию толерантности различается у разных пациентов. Рекомендуется использовать трансдермальный пластырь с фентанилом у пациентов, которые демонстрируют толерантность к опиоидам.
Угнетение дыхания.
У некоторых пациентов может возникать значительное угнетение дыхания при применении пластыря Фентанил М САНДОЗ®; следует наблюдать за пациентами на предмет таких эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться даже после удаления трансдермального пластыря. Частота возникновения угнетения дыхания увеличивается с увеличением дозы фентанила.
Лекарственные средства, активные в отношении ЦНС, могут усиливать угнетение дыхания.
Хронические заболевания легких.
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких или другими заболеваниями легких трансдермальный пластырь с фентанилом может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов. У таких пациентов опиоиды могут снижать активность дыхательного центра и повышать сопротивление вентиляции.
Длительный эффект лечения и толерантность.
Толерантность к обезболивающим эффектам, гипералгезия, физическая и психологическая зависимость могут развиться у всех пациентов при повторном применении опиоидов, тогда как при некоторых побочных реакциях, таких как вызванный опиоидами запор, развивается неполная толерантность. В частности, сообщалось, что у пациентов с хронической болью, не связанной с онкологическими заболеваниями, длительное лечение опиоидами может не привести к значительному уменьшению интенсивности боли. Во время терапии врачу следует поддерживать частый контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). Когда принято решение о том, что пользы от продолжения терапии нет, следует постепенно снижать дозу, чтобы избежать симптомов отмены.
Не прекращайте применение Фентанил М САНДОЗ® внезапно у пациента с физической зависимостью от опиоидов. Синдром отмены может возникнуть при резком прекращении терапии или снижении дозы.
Были сообщения о том, что быстрое снижение дозы Фентанил М САНДОЗ® у пациента с физической зависимостью от опиоидов может привести к серьезным симптомам отмены и неконтролируемой боли (см. разделы «Способ применения» и «Побочные реакции»). Когда пациенту больше не требуется терапия, рекомендуется постепенно снижать дозу, чтобы минимизировать симптомы отмены. Снижение высокой дозы может продолжаться от недель до месяцев.
Синдром отмены опиоидов характеризуется некоторыми или всеми следующими симптомами: беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, потливость, озноб, миалгия, мидриаз и учащенное сердцебиение. Также могут развиваться другие симптомы, включая раздражительность, возбуждение, тревогу, гиперкинезию, тремор, слабость, бессонницу, анорексию, спазмы в животе, тошноту, рвоту, диарею, повышение артериального давления, увеличение частоты дыхания или сердцебиения.
Расстройство применения опиоидов (зависимость и злоупотребление).
При повторном применении Фентанил М САНДОЗ® может развиться расстройство, связанное с употреблением опиоидов (РУО). Более высокая доза и более длительная продолжительность лечения опиоидами могут повысить риск развития РУО. Злоупотребление или неправильное применение Фентанил М САНДОЗ® может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РУО выше у пациентов с наличием в личном или семейном анамнезе (родителей или братьев и сестер) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), у тех, кто в настоящее время употребляет табачные изделия, или у пациентов с наличием других психических расстройств (например, тяжелая депрессия, тревога и расстройства личности).
Перед началом лечения и во время лечения лекарственным средством Фентанил М САНДОЗ® следует согласовать с пациентом цели лечения и план прекращения лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом и во время лечения пациента также следует проинформировать о рисках и признаках РУО. При появлении этих признаков пациентам следует посоветовать обратиться к врачу.
Пациенты, получающие опиоиды, должны находиться под наблюдением для выявления признаков наркотической зависимости, таких как поведение, связанное с поиском наркотических веществ (например, слишком ранние просьбы о повторном назначении лекарственного средства), особенно пациенты с повышенным риском. Это включает пересмотр сопутствующего лечения опиоидами и психоактивными лекарственными средствами (например, бензодиазепинами). Пациентам с признаками и симптомами РУО следует рассмотреть возможность консультации с наркологом. Если необходимо прекратить применение опиоидов, см. раздел «Особенности применения».
Риск при одновременном применении седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или связанные с ними лекарственные средства, и алкоголя.
Одновременное применение фентанила и седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины, увеличивает риск седации, угнетения дыхания, комы и летальных исходов из-за угнетающего действия на ЦНС. Дозу и продолжительность применения следует ограничить.
Поражения со стороны ЦНС, включая повышенное внутричерепное давление.
Фентанил М САНДОЗ® следует применять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к повышению содержания СО2, то есть у пациентов, у которых наблюдалось повышение внутричерепного давления, нарушение сознания или кома. Фентанил М САНДОЗ® необходимо применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга.
Поражения со стороны сердца.
Фентанил может вызвать брадикардию и, таким образом, его с осторожностью следует назначать пациентам с брадиаритмиями.
Артериальная гипотензия.
Опиоиды могут вызвать гипотензию, особенно у пациентов с острым гиповолемией. Перед началом применения трансдермальных пластырей с фентанилом следует скорректировать основную симптоматическую гипотензию и/или гиповолемию.
Нарушение функции печени. Поскольку фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, заболевания печени могут привести к задержке выведения препарата. Если пациенты с печеночной недостаточностью получают Фентанил М САНДОЗ®, за их состоянием следует тщательно наблюдать на предмет признаков токсичности фентанила; при необходимости — снижать дозу Фентанил М САНДОЗ®.
Нарушение функции почек.
Даже если не ожидается, что нарушение функции почек окажет клинически значимое влияние на выведение фентанила, следует проявлять осторожность, поскольку фармакокинетику фентанила не изучали в этой популяции пациентов. Если пациенты с почечной недостаточностью получают Фентанил М САНДОЗ®, за ними следует внимательно наблюдать на предмет признаков токсичности фентанила; при необходимости — снижать дозу Фентанил М САНДОЗ®. Дополнительные ограничения применяются к пациентам с нарушением функции почек, которые ранее не принимали опиоиды.
Жар/внешние источники тепла.
Концентрация фентанила может повышаться при увеличении температуры тела. Таким образом, за пациентами с лихорадкой следует наблюдать на предмет побочных эффектов опиоидов и при необходимости корректировать дозу трансдермального пластыря с фентанилом. Существует потенциал температурозависимого увеличения количества фентанила, высвобождающегося из системы, что может привести к передозировке и летальному исходу. Клиническое исследование фармакологии, проведенное с участием здоровых взрослых добровольцев, показало, что применение тепла к области с пластырем приводит к увеличению средних значений AUC фентанила на 120 % и Cmax на 61 %.
Всем пациентам рекомендуется избегать воздействия внешних источников тепла, таких как электронагреватели, грелки, электрические одеяла, водяные матрасы с подогревом, нагревательные лампы, солярии, длительные горячие ванны, сауны и горячие джакузи, на места аппликации пластыря Фентанил М САНДОЗ®, поскольку возможно температурозависимое повышение высвобождения фентанила из пластыря.
Серотониновый синдром.
Следует проявлять осторожность при одновременном применении трансдермальных пластырей с фентанилом с лекарственными средствами, влияющими на серотонинергические нейромедиаторные системы. Возникновение серотонинового синдрома, потенциально угрожающего жизни, может наблюдаться при одновременном применении серотонинергических действующих веществ, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (ИОЗСН), и действующих веществ, негативно влияющих на метаболизм серотонина (в частности, ингибиторов МАО). Это может произойти в пределах рекомендованной дозы.
Серотониновый синдром может включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кома), нарушения вегетативной нервной системы (например, тахикардия, лабильное артериальное давление, гипертермия), неврологическо-мышечные аномалии (например, гиперрефлексия, нарушение координации, ригидность) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея).
Если подозревается серотонинергический синдром, следует немедленно прекратить применение Фентанил М САНДОЗ®.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами.
CYP3A4 ингибиторы.
Одновременное применение пластыря Фентанил М САНДОЗ® с ингибиторами цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) может привести к повышению концентрации фентанила в плазме крови, что может увеличить или продлить терапевтический и побочный эффекты и вызвать серьезное угнетение дыхания. Поэтому одновременное применение препарата Фентанил М САНДОЗ® с ингибиторами CYP3A4 не рекомендуется и возможно только, если ожидаемая польза от терапии превышает повышенный риск побочных реакций. В целом применение первого пластыря с фентанилом следует проводить через 2 дня после прекращения лечения ингибиторами CYP3A4. Однако продолжительность ингибирования может варьироваться, и для некоторых ингибиторов CYP3A4 с длительным периодом полувыведения, таких как амиодарон, или ингибиторов, активность которых изменяется во времени, таких как эритромицин, иделалисиб, никардипин и ритонавир, этот период может быть более длительным. Таким образом, следует изучить информацию об ингибиторе CYP3A4, периоде полувыведения активного вещества и продолжительности подавляющего действия перед первым применением пластыря с фентанилом. Пациентам, получающим лечение препаратом Фентанил М САНДОЗ®, следует начинать лечение ингибиторами CYP3A4 через 1 неделю после удаления последнего пластыря. Если невозможно избежать одновременного применения фентанила с ингибиторами CYP3A4, следует обеспечить тщательный мониторинг для выявления симптомов и признаков усиления или продления как терапевтического действия, так и побочных реакций фентанила (в частности, угнетения дыхания). При необходимости следует уменьшить дозу препарата Фентанил М САНДОЗ® или прекратить лечение.
Случайное применение пластыря Фентанил М САНДОЗ®.
Случайное наклеивание Фентанил М САНДОЗ® на кожу другого человека (в частности, ребенка) во сне или при близком физическом контакте с носителем пластыря может привести к передозировке опиоидами. Следует немедленно снять пластырь при его случайном наклеивании на кожу.
Пациенты пожилого возраста.
Данные исследований внутривенного применения фентанила позволяют предположить, что у пациентов пожилого возраста может быть снижен клиренс, удлинен период полувыведения, и они могут быть более чувствительны к действующему веществу, чем более молодые пациенты. Если пациенты пожилого возраста получают Фентанил М САНДОЗ®, за ними следует тщательно наблюдать на предмет признаков токсичности фентанила и снижать дозу Фентанил М САНДОЗ® при необходимости.
Влияние на желудочно-кишечный тракт.
Опиоиды повышают тонус и уменьшают пропульсивные сокращения гладких мышц желудочно-кишечного тракта. В результате этого время желудочно-кишечного перехода удлиняется, что может быть причиной запора. Пациентам следует рекомендовать средства профилактики запора, а также необходимо рассмотреть необходимость назначения слабительных средств с профилактической целью. Очень осторожно следует назначать Фентанил М САНДОЗ® пациентам с хроническим запором. Применение пластыря Фентанил М САНДОЗ® следует прекратить при наличии или подозрении на развитие паралитической кишечной непроходимости.
Пациенты с миастенией.
Могут возникать неэпилептические миоклонические реакции. Следует проявлять осторожность при лечении пациентов с миастенией.
Одновременное применение со смешанными агонистами/антагонистами.
Одновременное применение бупренорфина, налбуфина или пентазоцина не рекомендуется.
Дети.
Фентанил М САНДОЗ® не применять детям, которые ранее не получали лечение опиоидами (см. раздел «Способ применения и дозы»). Риск развития тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции существует независимо от дозы пластыря Фентанил М САНДОЗ®. Применение пластыря Фентанил М САНДОЗ® детям не изучалось. Пластырь Фентанил М САНДОЗ® пациентам в возрасте от 2 лет применять только при наличии толерантности к опиоидным анальгетикам.
Для предотвращения случайного проглатывания пластыря детьми следует с осторожностью выбирать место наклеивания Фентанил М САНДОЗ® и внимательно следить за правильностью наклеивания.
Ненадлежащее применение фентанила в качестве допинга.
Применение фентанила может привести к положительным результатам при проведении допинг-тестов. Использование Фентанил М САНДОЗ® в качестве допинг-агента может быть вредным для здоровья.
Удаление трансдермального пластыря. Использованные пластыри могут содержать значительный остаток активного вещества. Использованные системы следует сложить пополам клейкой стороной внутрь таким образом, чтобы адгезив не был незащищенным, а затем утилизировать в недоступное для детей место.
Фентанил показан для пациентов, которые требуют непрерывного длительного применения опиоидов для лечения хронической онкологической боли. Трансмукозальные лекарственные средства, содержащие фентанил, должны использоваться только для пациентов, которые уже принимают другие опиоиды для лечения хронической онкологической боли.
Пациентам и их опекунам необходимо рекомендовать хранить Фентанил М САНДОЗ® в безопасном и защищенном месте, недоступном для посторонних лиц, из-за рисков, включающих случаи со смертельными исходами, связанные со случайным проглатыванием, неправильным применением и злоупотреблением.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Недостаточно данных о применении пластыря беременным женщинам. Исследования на животных показали определенную репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для людей неизвестен, однако в других лекарственных формах фентанил, в частности для внутривенного введения, проникал через плаценту на ранних сроках беременности. У новорожденных детей, матери которых хронически применяли трансдермальный пластырь с фентанилом в период беременности, сообщалось о неонатальном синдроме отмены. Фентанил М САНДОЗ® не следует применять в период беременности, если в этом нет очевидной необходимости.
Применение Фентанил М САНДОЗ® во время родов не рекомендуется, поскольку его не применяют для коррекции острой или послеоперационной боли. Более того, поскольку фентанил проникает через плаценту, применение Фентанил М САНДОЗ® во время родов может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.
Кормление грудью. Фентанил проникает в грудное молоко и может вызвать седацию и угнетение дыхания у ребенка, которого кормят грудным молоком. Поэтому при лечении Фентанил М САНДОЗ® кормление грудью следует прекратить, как минимум, на 72 часа после удаления пластыря.
Фертильность. Нет клинических данных о влиянии фентанила на фертильность. Некоторые исследования на крысах выявили снижение фертильности и повышенную эмбриональную летальность при введении токсичных для матерей доз.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Фентанил М САНДОЗ® может влиять на умственные и психические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или другой техникой.
Способ применения и дозы.
Продолжительность и цели лечения
Перед началом терапии лекарственным средством Фентанил М САНДОЗ® следует согласовать со пациентом стратегию лечения, включая продолжительность и цели терапии, а также план завершения лечения в соответствии с рекомендациями по лечению боли. Во время терапии необходимо поддерживать постоянный контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения, рассмотреть вопрос о прекращении терапии и, при необходимости, скорректировать дозы. При отсутствии адекватного контроля боли следует учитывать возможность гипералгезии, толерантности и прогрессирования основного заболевания (см. раздел «Особенности применения»).
Предназначен для трансдермального применения. Дозы препарата Фентанил М САНДОЗ® подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента и должны регулярно оцениваться после аппликации пластыря. Следует применять самую низкую эффективную дозу. Пластыри разработаны таким образом, чтобы в системный кровоток высвобождалось 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0,6, 1,2, 1,8, 2,4 мг в сутки.
Начальная доза.
При первом применении дозу лекарственного средства Фентанил М САНДОЗ® следует подбирать в зависимости от режима применения опиоидных анальгетиков. Рекомендуется применять Фентанил М САНДОЗ® пациентам с толерантностью к опиоидам. Также следует учитывать состояние пациента, массу тела, возраст, степень истощения и уровень толерантности к опиоидам.
Взрослые.
Пациенты с толерантностью к опиоидным анальгетикам.
Для определения дозировки препарата Фентанил М САНДОЗ® при переводе пациента с пероральных или внутривенных опиоидов следует руководствоваться таблицей Эквивалентной анальгетической конверсии дозировки, приведённой ниже. В дальнейшем дозу можно титровать, увеличивая или уменьшая на 25 мкг/час, чтобы достичь самой низкой эффективной дозы в зависимости от ответа на лечение и дополнительных требований к обезболиванию.
Пациенты, ранее не принимавшие опиоиды.
Как правило, применение трансдермального фентанила пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, не рекомендуется. В таких случаях следует рассмотреть альтернативные пути введения (пероральный, парентеральный). Для предотвращения передозировки пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, рекомендуется подбирать самую низкую начальную дозу опиоидов немедленного высвобождения (морфин, гидроморфон, оксикодон, трамадол и кодеин) и титровать её до достижения дозы, эквивалентной 25 мкг/час препарата Фентанил М САНДОЗ®. После этого пациента можно перевести на применение пластыря Фентанил М САНДОЗ® в дозировке 25 мкг/час.
Если в начале лечения невозможно применять пероральные опиоидные лекарственные средства и использование пластыря Фентанил М САНДОЗ® является единственным вариантом лечения для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, следует применять самую низкую дозу препарата Фентанил М САНДОЗ® — 25 мкг/час. В таких случаях пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Существует риск развития тяжёлой или угрожающей жизни гиповентиляции, даже при применении самой низкой дозы препарата в начале терапии.
Эквивалентная анальгетическая конверсия дозировки.
У пациентов, которые в настоящее время применяют опиоидные анальгетики, начальная доза препарата Фентанил М САНДОЗ® должна учитывать предыдущую суточную дозу опиоидов. Для расчёта соответствующей начальной дозы препарата Фентанил М САНДОЗ® необходимо соблюдать следующие инструкции:
- Рассчитать суточную дозу (мг/сутки) текущего опиоида.
- Пересчитать это значение в эквивалентную суточную дозу перорального морфина с помощью коэффициентов умножения в Таблице 1 в зависимости от способа введения.
- Для определения дозировки препарата Фентанил М САНДОЗ®, соответствующей рассчитанной эквивалентной суточной дозе морфина, использовать конверсию дозировки по Таблице 2 или 3 следующим образом:
a. Таблицей 2 — руководствоваться для определения дозы у взрослых пациентов, которым требуется опиоидная ротация или состояние которых является менее клинически стабильным (коэффициент пересчёта перорального морфина в трансдермальный фентанил приблизительно равен 150:1).
b. Таблицей 3 — руководствоваться для определения дозы у взрослых пациентов, находящихся на стабильной и хорошо переносимой терапии (коэффициент пересчёта перорального морфина в трансдермальный фентанил приблизительно равен 100:1).
Таблица 1
Таблица конверсии — коэффициенты умножения для пересчёта предыдущей суточной дозы опиоидов в эквивалентную суточную дозу перорального морфина
(доза в мг/сутки предыдущей дозы опиоида × коэффициент = эквивалентная суточная доза перорального морфина)
| Предварительный опиоидный анальгетик |
Путь введения |
Коэффициент умножения |
| Морфин |
перорально |
1a |
| парентерально |
3 |
|
| Бупренорфин |
сублингвально |
75 |
| парентерально |
100 |
|
| Кодеин |
перорально |
0,15 |
| парентерально |
0,23b |
|
| Диаморфин |
перорально |
0,5 |
| парентерально |
6b |
|
| Фентанил |
перорально |
- |
| парентерально |
300 |
|
| Гидроморфон |
перорально |
4 |
| парентерально |
20b |
|
| Кетобемидон |
перорально |
1 |
| парентерально |
3 |
|
| Леворфанол |
перорально |
7,5 |
| парентерально |
15b |
|
| Метадон |
перорально |
1,5 |
| парентерально |
3b |
|
| Оксикодон |
перорально |
1,5 |
| парентерально |
3 |
|
| Оксиморфон |
ректально |
3 |
| парентерально |
30b |
|
| Петидин |
перорально |
- |
| парентерально |
0,4b |
|
| Тапентадол |
перорально |
0,4 |
| парентерально |
- |
|
| Трамадол |
перорально |
0,25 |
| парентерально |
0,3 |
a Сила действия перорального/внутримышечного морфина основана на клиническом опыте у пациентов с хронической болью.
b Основана на данных исследований однократного применения внутримышечной дозы каждой из указанных активных субстанций по сравнению с морфином для определения относительной силы действия. Рекомендуемые пероральные дозы соответствуют рекомендациям при переходе с парентерального на пероральное применение.
Литература: Адаптировано из 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2):
84 ─95 и 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1 ─15.
Таблица 2.
Рекомендуемая начальная доза пластира Фентанил М САНДОЗ® (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина1) для пациентов, нуждающихся в опиоидной ротации или состояние которых является менее клинически стабильным: коэффициент пересчёта перорального морфина в трансдермальный фентанил составляет приблизительно 150:1)1
| Пероральная суточная доза морфина (мг/сут) |
Доза пластира Фентанил М САНДОЗ® (мкг/ч) |
| 90─134 |
25 |
| 180─224 |
50 |
| 225─314 |
75 |
| 315─404 |
100 |
| 405─494 |
125 |
| 495─584 |
150 |
| 585─674 |
175 |
| 675─764 |
200 |
| 765─854 |
225 |
| 855─944 |
250 |
| 945─1034 |
275 |
| 1035─1124 |
300 |
1 Указанные суточные дозы перорального морфина использовали в ходе клинических исследований для перевода на пластырь Фентанил М САНДОЗ®.
Таблица 3.
Рекомендуемая начальная доза пластиря Фентанил М САНДОЗ® в зависимости от суточной пероральной дозы морфина1 (для пациентов, находящихся на стабильной опиоидной терапии, хорошо переносимой: коэффициент пересчета перорального морфина на трансдермальный фентанил приблизительно равен 100:1):
| Пероральная суточная доза морфина (мг/сут) |
Доза пластиря Фентанил М САНДОЗ® (мкг/ч) |
| 45─89 |
25 |
| 120─149 |
50 |
| 150─209 |
75 |
| 210─269 |
100 |
| 270─329 |
125 |
| 330─389 |
150 |
| 390─449 |
175 |
| 450─509 |
200 |
| 510─569 |
225 |
| 570─629 |
250 |
| 630─689 |
275 |
| 690─749 |
300 |
Первоначальную оценку максимального анальгетического эффекта препарата Фентанил М САНДОЗ® нельзя проводить ранее чем через 24 часа после применения пластыря. Этот интервал обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке крови в течение
24 часов после первой аппликации.
Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущую анальгезирующую терапию следует отменять постепенно после аппликации начальной дозы пластыря Фентанил М САНДОЗ®.
Подбор дозы и поддерживающая терапия.
Пластырь трансдермальный Фентанил М САНДОЗ® следует заменять каждые 72 часа.
Дозу титруют индивидуально на основе ежедневного использования дополнительных анальгетиков до достижения баланса между необходимой анальгезией и переносимостью лечения. Обычно дозу увеличивают на 25 мкг/ч за один раз, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительной анальгезии (пероральная доза морфина
90 мг/сутки приблизительно соответствует дозе Фентанил М САНДОЗ® 25 мкг/ч). После увеличения дозы может потребоваться до 6 дней для достижения равновесия при новой дозировке. Поэтому после увеличения дозы пациенты должны применять пластырь с увеличенной дозой в течение двух 72-часовых интервалов перед последующим увеличением дозы.
Для достижения дозы свыше 100 мкг/ч можно одновременно применять несколько пластырей. Пациентам периодически могут потребоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении внезапной боли. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в дополнительных или альтернативных анальгезирующих средствах при применении дозы Фентанил М САНДОЗ®, превышающей 300 мкг/ч.
Если после аппликации начальной дозы адекватная анальгезия не достигнута, пластырь можно заменить через 48 часов на пластырь с такой же дозировкой или увеличить дозу через 72 часа.
Если возникает необходимость замены пластыря (например, пластырь не держится) до истечения 72 часов, пластырь с такой же силой действия необходимо наклеить на другом участке тела. Это, в свою очередь, может привести к увеличению концентрации фентанила в крови; в таких случаях следует тщательно контролировать состояние пациента.
Прекращение применения препарата Фентанил М САНДОЗ®.
При необходимости прекращения применения препарата Фентанил М САНДОЗ® замена этого препарата другими опиоидами должна происходить постепенно, начиная с низкой дозы с медленным повышением. Такой режим замены препаратов необходим из-за постепенного снижения концентрации фентанила после удаления пластыря Фентанил М САНДОЗ®; снижение концентрации фентанила в сыворотке крови на 50 % занимает 20 часов или более. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для предотвращения развития синдрома отмены.
Симптомы отмены опиоидов могут появляться у некоторых пациентов после замены препарата или уменьшения дозы.
Таблицы 1, 2 и 3 следует использовать только для пересчёта дозировок при переходе с других опиоидных анальгетиков на Фентанил М САНДОЗ®, а не при переходе с лечения препаратом Фентанил М САНДОЗ® на другие опиоидные анальгетики, с целью избежать неправильного расчёта дозировки и возможной передозировки.
Особые группы пациентов.
Пациенты пожилого возраста.
Пациентам пожилого возраста, получающим Фентанил М САНДОЗ®, следует обеспечить тщательное наблюдение; дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния пациента. Пациентам пожилого возраста, ранее не принимавшим опиоиды, не следует назначать Фентанил М САНДОЗ®, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальные риски. В таких случаях для начального лечения следует рассмотреть только дозировку 12 мкг/ч.
Пациенты с нарушением функции почек и печени.
Пациентам с нарушением функции почек и печени следует обеспечить тщательное наблюдение, а дозу подбирать индивидуально в зависимости от состояния пациента.
У пациентов с нарушением функции почек и печени, ранее не принимавших опиоиды, следует рассмотреть возможность лечения, если польза от него превышает риски. В таких случаях для начального лечения следует рассмотреть только дозировку 12 мкг/ч.
Дети.
Дети в возрасте от 16 лет: следует руководствоваться рекомендациями по дозировке для взрослых пациентов.
Дети в возрасте от 2 до 16 лет: пластырь Фентанил М САНДОЗ® следует применять только при наличии у таких пациентов толерантности к опиоидным анальгетикам и при предварительном применении анальгетиков в дозе, эквивалентной не менее чем 30 мг перорального морфина в сутки. Для перевода детей с пероральных опиоидов на Фентанил М САНДОЗ® следует руководствоваться таблицей 1, а рекомендации по определению дозировки Фентанил М САНДОЗ® на основе суточной пероральной дозы морфина изложены в таблице 4.
Таблица 4.
Рекомендуемая доза пластыря Фентанил М САНДОЗ® (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина2).
| Пероральная суточная доза морфина (мг/сут) |
Доза пластира Фентанил М САНДОЗ® (мкг/ч) |
| Для пациентов в возрасте от 2 до 16 лет1 |
|
| 30─44 |
12,5 |
| 45─134 |
25 |
1 Перерасчет для доз, превышающих 25 мкг/ч препарата Фентанил М САНДОЗ®, соответствует таковому для взрослых пациентов.
2 Указанные суточные дозы перорального морфина использовали в ходе клинических исследований для перевода на пластырь Фентанил М САНДОЗ®.
В ходе педиатрических исследований необходимую дозу трансдермального пластыря фентанила рассчитывали консервативно: от 30 до 44 мг перорального морфина в сутки или эквивалентную дозу опиоидов заменяли одним пластырем Фентанил М САНДОЗ® в дозировке 12 мкг/ч. Следует отметить, что такой перерасчет можно применять только при переводе пациентов с перорального морфина (или эквивалентного средства) на пластырь Фентанил М САНДОЗ®. Нельзя применять данный способ для перерасчета дозировки при переходе с трансдермального фентанила на другие опиоидные анальгетики из-за возможного риска передозировки.
Обезболивающий эффект первой дозы пластыря Фентанил М САНДОЗ® не будет оптимальным в первые 24 часа. Поэтому в течение первых 12 часов после перехода на применение пластыря Фентанил М САНДОЗ® пациент должен получать прежнюю обычную дозу обезболивающего. В последующие 12 часов эти обезболивающие средства можно применять по клинической необходимости.
Поскольку пик концентрации фентанила достигается через 12–24 часа после начала лечения, рекомендуется наблюдать за пациентом в течение не менее 48 часов после начала терапии пластырем Фентанил М САНДОЗ® или до подбора дозы в отношении развития нежелательных реакций, которые могут включать гиповентиляцию.
Фентанил М САНДОЗ® не следует применять детям до 2 лет, поскольку безопасность и эффективность применения у данной категории пациентов не установлены.
Подбор дозы и поддерживающая терапия для детей.
Пластырь следует заменять каждые 72 часа.
Дозу титруют индивидуально на основе ежедневного использования дополнительных анальгетиков до достижения баланса между необходимым обезболиванием и переносимостью терапии. Дозу не следует увеличивать с интервалом менее 72 часов. Если анальгетический эффект препарата Фентанил М САНДОЗ® является недостаточным, следует применять дополнительные обезболивающие средства, такие как морфин или другой опиоид короткого действия. В зависимости от дополнительных потребностей в обезболивании и состояния ребенка можно принять решение об увеличении дозы. Дозу следует увеличивать на 12 мкг/ч.
Способ применения.
Фентанил М САНДОЗ® предназначен для трансдермального применения.
Препарат следует наносить на неповреждённый и необлучённый ровный участок кожи туловища или верхних частей рук.
Для маленьких детей участок наклеивания пластыря следует выбирать на верхней части спины, чтобы минимизировать риск случайного снятия пластыря ребёнком. Для аппликации рекомендуется выбирать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте нанесения следует подстричь (не брить). Если перед наклеиванием пластыря место аппликации необходимо вымыть, это следует делать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, поскольку они могут раздражать кожу или изменять её свойства. Перед аппликацией кожа должна быть полностью сухой. Пластырь следует осмотреть перед применением. Не следует применять пластыри, которые были разрезаны, порваны или повреждены любым другим образом.
Фентанил М САНДОЗ® следует наклеивать сразу после вскрытия герметичной упаковки.
Пластырь Фентанил М САНДОЗ® следует извлечь из защитного пакета, согнув его по метке (расположена около кончика стрелки на этикетке пакета), а затем аккуратно разорвав материал пакета. Разорванный пакет следует открыть, как книгу. Защитная пленка имеет разрез посередине. Пластырь следует сложить пополам посередине и удалить каждую половину защитной пленки, не касаясь пальцами липкой стороны пластыря. После удаления обеих частей защитной пленки трансдермальный пластырь необходимо плотно прижать ладонью к месту аппликации в течение 30 секунд. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям. После проведения процедуры необходимо вымыть руки чистой водой.
Фентанил М САНДОЗ® рассчитан на непрерывное применение в течение 72 часов. Новый пластырь необходимо наклеивать на другое место кожи после снятия использованного пластыря. На одно и то же место кожи пластырь можно наклеивать только с интервалом в несколько дней.
Дети.
Фентанил М САНДОЗ® не следует применять детям до 2 лет.
Применять детям в возрасте от 2 лет для длительной терапии хронической боли тяжелой степени, которые получают лечение опиоидными анальгетиками.
Передозировка.
Симптомы. Проявлением передозировки фентанила является усиление его фармакологического действия, наиболее серьёзным эффектом является угнетение дыхания.
Лечение. Для лечения угнетения дыхания неотложные меры безопасности включают как можно более быстрое удаление пластыря Фентанил М САНДОЗ®, физическую и вербальную стимуляцию пациента. Эти меры можно дополнить введением специфического антагониста опиоидов — налоксона. Угнетение дыхания после передозировки может продолжаться дольше, чем продолжительность действия опиоидного антагониста. Следует тщательно выбирать интервал между внутривенными введениями дозы антагониста; может возникнуть необходимость в повторном введении или продолжении инфузии налоксона из-за продолжающейся абсорбции фентанила с кожи после удаления пластыря. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию острого болевого приступа и высвобождению катехоламинов.
Следует обеспечить проходимость дыхательных путей и контролировать поддержку дыхания. Подачу кислорода следует осуществлять через орофарингеальный дыхательный путь или с помощью эндотрахеальной трубки под постоянным контролем. Необходимо поддерживать адекватную температуру тела и введение жидкости. При развитии тяжелой или стойкой гипотензии следует учитывать гиповолемию. Состояние следует корригировать парентеральным введением соответствующей жидкости.
Симптомы и признаки
Проявлениями передозировки фентанилом являются усиление его фармакологического действия, наиболее серьёзный эффект — угнетение дыхания. Токсическая лейкоэнцефалопатия также наблюдалась при передозировке фентанилом.
Побочные реакции.
Безопасность препарата оценивали у 1565 взрослых и 289 детей, участвовавших в 11 клинических исследованиях применения препарата для лечения хронической боли, как связанной, так и не связанной с онкологическим заболеванием. Каждый участник исследования получал по меньшей мере одну дозу лекарственного средства. По объединённым данным о безопасности этих клинических испытаний, наиболее часто наблюдавшимися нежелательными реакциями (≥ 10 % случаев) были: тошнота (35,7 %), рвота (23,2 %), запор (23,1 %), сонливость (15,0 %), головокружение (13,1 %), головная боль (11,8 %) и бессонница (10,2 %).
Побочные реакции, о которых сообщалось в ходе этих клинических исследований и в период постмаркетингового наблюдения, приведены ниже.
Нежелательные побочные эффекты сгруппированы по частоте:
Очень часто: ≥ 1/10. Часто: от ≥ 1/100 до < 1/10.
Не часто: от ≥ 1/1000 до < 1/100. Редко: от ≥ 1/10000 до < 1/1000.
Очень редко: < 1/10000. Неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным).
Со стороны иммунной системы. Часто: повышенная чувствительность. Неизвестно: анафилактический шок, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция.
Метаболизм и нарушения пищеварения. Часто: анорексия.
Психические расстройства. Очень часто: сонливость, бессонница. Часто: депрессия, тревожность, спутанность сознания, галлюцинации. Не часто: возбуждение, дезориентация, эйфория. Неизвестно:толерантность, лекарственная зависимость.
Со стороны нервной системы. Очень часто: головокружение, головная боль. Часто: тремор, парестезия. Не часто: гипестезия, судороги (в частности, клонические судороги и большой эпилептический припадок), амнезия, угнетение сознания, потеря сознания. Неизвестно: бред.
Со стороны органов зрения. Не часто: нечёткость зрения. Редко: миоз.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата. Часто: вертиго.
Со стороны сердечной системы. Часто: сердцебиение, тахикардия. Не часто: брадикардия, цианоз. Редко: аритмия.
Со стороны сосудистой системы. Часто: артериальная гипертензия. Не часто: артериальная гипотензия.
Со стороны дыхательной системы. Часто: одышка. Не часто: угнетение дыхания, респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность. Редко: апноэ, гиповентиляция. Неизвестно: брадипноэ.
Со стороны пищеварительной системы. Очень часто: тошнота, рвота, запор. Часто: диарея, сухость во рту, боли в животе, боли в верхних отделах живота, диспепсия. Не часто: кишечная непроходимость, дисфагия. Редко: частичная кишечная непроходимость.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Часто: гипергидроз, зуд, сыпь, эритема. Не часто: экзема, аллергический дерматит, кожные реакции, дерматит, контактный дерматит.
Со стороны мышечной и соединительной ткани. Часто: мышечные спазмы. Не часто: подергивания мышц.
Со стороны мочевыделительной системы. Часто: задержка мочи.
Со стороны репродуктивной системы. Не часто: эректильная дисфункция, сексуальная дисфункция.
Со стороны эндокринной системы. Неизвестно: андрогенный дефицит.
Общие расстройства и расстройства в месте применения. Часто: утомление, периферические отеки, астения, недомогание, ощущение холода. Не часто: реакция в месте применения, гриппоподобное состояние, ощущение изменения температуры тела, реакция гиперчувствительности в месте введения, синдром отмены, пирексия*. Редко: дерматит в месте применения, экзема в месте применения. Неизвестно:толерантность, лекарственная зависимость.
*Определённая частота (не часто) основана на результатах анализа частоты развития, включая только взрослых и детей — участников клинических исследований с неморфиновой болью.
Побочные реакции у детей.
Профиль побочных реакций у детей и подростков, получавших лечение препаратом, был схожим с тем, который наблюдался у взрослых. При применении по назначению не было выявлено факторов риска, специфических для детской популяции, кроме тех, которые обычно наблюдаются при применении опиоидов для облегчения боли, связанной с тяжёлым заболеванием. Не выявлено никакого характерного для детей риска, связанного с применением пластырей фентанила при применении детям в возрасте от 2 лет по показаниям. Очень частыми побочными явлениями, наблюдавшимися во время клинических испытаний у детей, были лихорадка, рвота и тошнота.
Безопасность препарата оценивали у 289 педиатрических пациентов (< 18 лет), участвовавших в 3 клинических испытаниях для лечения хронической или непрерывной боли злокачественного или доброкачественного происхождения. Эти пациенты получили по меньшей мере одну дозу препарата. Хотя критерии включения в педиатрические исследования ограничивались возрастом от 2 лет, 2 пациента в этих исследованиях получили первую дозу препарата в возрасте 23 месяца.
По обобщённым данным о безопасности, полученным в результате этих 3 клинических испытаний, у детей наиболее частыми побочными реакциями (≥ 10 % случаев) были: рвота (33,9 %), тошнота (23,5 %), головная боль (16,3 %), запор (13,5 %), диарея (12,8 %) и зуд (12,8 %). Результаты были включены в данные о безопасности.
Как и в случае с другими опиоидными анальгетиками, при повторном применении Фентанил М САНДОЗ® могут развиваться толерантность, физическая зависимость и психологическая зависимость.
У некоторых пациентов после перехода с их предыдущего опиоидного анальгетика на Фентанил М САНДОЗ® или при внезапной отмене лечения возможны симптомы отмены опиоидов (такие как тошнота, рвота, диарея, тревожность и дрожь).
Очень редко сообщали о неонатальном синдроме отмены у новорождённых, чьи матери постоянно применяли препарат в период беременности.
Случаи серотонинового синдрома отмечались при применении фентанила одновременно с высокими дозами серотонинергических препаратов.
В очень редких случаях рафинированное соевое масло может вызвать аллергические реакции.
Толерантность
Толерантность может развиться при повторном применении.
Лекарственная зависимость
Повторное применение Фентанил М САНДОЗ® может привести к лекарственной зависимости, даже в терапевтических дозах. Риск развития лекарственной зависимости может варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов риска, дозировки и продолжительности лечения опиоидами (см. раздел «Особенности применения»).
Срок годности. 2 года
Условия хранения.
Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.
Хранить в недоступном для детей месте.
Упаковка. По 1 пластырю в пакетике; по 5 пакетиков в коробке.
Категория отпуска. По рецепту.
Производитель. Гексал АГ.
Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.
Индустрисштрассе 25, 83607 Хольцкирхен, Германия.