Fentanilo M Sandoz®
UcraniaContenido
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO FENTANYL M SANDOZ®
Composición:
Principio activo: fentanilo;
Cada parche con velocidades de liberación de fentanilo de 25 µg/h (superficie de absorción = 10,5 cm²),
50 µg/h (superficie de absorción = 21 cm²), 75 µg/h (superficie de absorción = 31,5 cm²) y
100 µg/h (superficie de absorción = 42 cm²) contiene 5,78 mg, 11,56 mg, 17,34 mg y
23,12 mg de fentanilo, respectivamente;
Excipientes: aceite de soja refinado, colofonia hidrogenada, poli-(2-etilhexil acrilato-co-acetato de vinilo), tela de polietileno tereftalato, película de silicona sobre polietileno tereftalato.
Forma farmacéutica. Parche transdérmico.
Características físicas y químicas principales: parche transdérmico rectangular de color blanco lechoso con bordes redondeados, con cristales individuales sobre una película protectora transparente. La inscripción en el respaldo, según la velocidad de liberación: «fentanyl 25 µg/h», «fentanyl 50 µg/h», «fentanyl 75 µg/h» o «fentanyl 100 µg/h».
Grupo farmacoterapéutico. Analgésicos. Opioides. Derivados del fenilpiperidino.
Código ATC: N02AB03.
Propiedades farmacodinámicas.
Farmacodinámica.
El fentanilo es un analgésico opioide sintético que interactúa principalmente con el receptor opioide μ. Los principales efectos terapéuticos del fentanilo son la analgesia y la sedación.
niños. La seguridad de los parches de fentanilo fue evaluada en tres estudios abiertos con la participación de 289 niños con dolor crónico de entre 2 y 17 años de edad, inclusive. 80 niños tenían entre 2 y 6 años de edad, inclusive. De los 289 pacientes incluidos en estos 3 estudios, 110 comenzaron el tratamiento con fentanilo a una dosis inicial de 12 mcg/hora. De estos 110 pacientes, 23 (20,9 %) previamente recibieron un equivalente de <30 mg de morfina oral por día, 66 (60,0 %) recibieron un equivalente de 30 a 44 mg de morfina oral por día, y 12 (10,9 %) recibieron un equivalente de al menos 45 mg de morfina oral por día (datos no disponibles para 9 [8,2 %] pacientes). Las dosis iniciales de 25 mcg/hora o superiores se utilizaron en otros 179 pacientes, de los cuales 174 (97,2 %) recibieron opioides en dosis equivalentes a al menos 45 mg de morfina oral por día. De los otros 5 pacientes con dosis inicial de al menos 25 mcg/hora, cuyas dosis previas de opioides equivalían a <45 mg de morfina oral por día, 1 (0,6 %) previamente recibió un equivalente de <30 mg de morfina oral por día, y 4 (2,2 %) pacientes recibieron un equivalente de 30 a 44 mg de morfina oral por día.
Farmacocinética.
Absorción.
Fentanilo M SANDOZ*®* proporciona una liberación sistémica constante de fentanilo durante 72 horas tras la aplicación. Tras la colocación del parche de fentanilo, la piel bajo el parche absorbe el fentanilo, y se forma un depósito del fármaco en las capas superiores de la piel. Posteriormente, el fentanilo pasa a la circulación sistémica. La velocidad de liberación es relativamente constante, gracias a la matriz polimérica y a la difusión del fentanilo a través de las capas de la piel. El gradiente de concentración existente entre la matriz y la menor concentración en la piel estimula la liberación del fármaco. La biodisponibilidad media del fentanilo tras la aplicación del parche transdérmico es del 92 %.
Tras la primera aplicación de Fentanilo M SANDOZ*®*, la concentración de fentanilo en suero aumenta gradualmente durante las primeras 12-24 horas y permanece relativamente constante durante el resto del período de 72 horas de uso, hasta la retirada del parche. La magnitud de la concentración de fentanilo en suero es proporcional al tamaño del parche. Al final del segundo período de 72 horas de aplicación se alcanza la concentración en estado de equilibrio en suero y se mantiene durante aplicaciones posteriores del mismo parche. Debido a la acumulación, los valores de AUC y Cmax durante el intervalo entre dosis en estado de equilibrio son aproximadamente un 40 % más altos que tras una dosis única. El logro y mantenimiento de concentraciones constantes en suero depende de la permeabilidad cutánea individual del paciente y del aclaramiento del fentanilo en el organismo. Se ha observado una alta variabilidad interindividual en las concentraciones plasmáticas de fentanilo.
El modelo farmacocinético predice que la concentración de fentanilo en suero puede aumentar en un 14 % (entre 0 y 26 %) si un nuevo parche se aplica tras 24 horas, en lugar de tras las 72 horas recomendadas tras la retirada del parche anterior.
El aumento de la temperatura de la piel puede incrementar la absorción de fentanilo tras la administración transdérmica (ver sección «Instrucciones de uso»). El aumento de la temperatura de la piel mediante el uso de una bolsa de agua caliente ajustada a baja temperatura en el sitio de aplicación del parche Fentanilo M SANDOZ*®* durante las primeras 10 horas de una aplicación única incrementó el valor medio de AUC del fentanilo en 2,2 veces, y la concentración media al final del período de uso de la bolsa en un 61 %.
Reparto.
El fentanilo se distribuye rápidamente en diversos tejidos y órganos, como lo indica su elevado volumen de distribución (3-10 l/kg tras administración intravenosa en pacientes). El fentanilo se acumula en los músculos esqueléticos y en el tejido adiposo, desde donde se libera lentamente a la sangre. En un estudio con pacientes oncológicos que recibieron fentanilo por vía transdérmica, la unión a las proteínas plasmáticas fue en promedio del 95 % (rango: 77-100 %). El fentanilo atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. También atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna.
Metabolismo.
El fentanilo tiene un alto aclaramiento y se metaboliza rápida e intensamente, principalmente por la enzima CYP3A4 en el hígado. El principal metabolito, el norfentanilo, y otros metabolitos son inactivos. La piel no participa en la transformación del fentanilo administrado transdérmicamente. Esto se determinó mediante análisis de queratinocitos humanos en estudios clínicos, donde el 92 % de la dosis administrada desde el parche se detectó como fentanilo sin cambios en la circulación sistémica.
Eliminación.
Tras la aplicación del parche durante 72 horas, el período medio de semieliminación del fentanilo se encuentra entre 20 y 27 horas. Debido a la absorción prolongada del fentanilo desde la piel tras la retirada del parche, el período de semieliminación tras la administración transdérmica es aproximadamente 2 a 3 veces más largo que tras la administración intravenosa. Tras la administración intravenosa, el valor medio del aclaramiento total del fentanilo en los estudios osciló entre 34 y 66 l/hora. Durante un período de 72 horas tras la administración intravenosa, aproximadamente el 75 % de la dosis se excreta por orina y cerca del 9 % por heces. El fentanilo se elimina principalmente como metabolitos, con menos del 10 % del fármaco excretado sin cambios.
Linealidad/no linealidad.
La magnitud de la concentración de fentanilo en suero es proporcional al tamaño del parche. La farmacocinética del fentanilo transdérmico no cambia con la administración repetida.
Relación farmacocinética/farmacodinámica.
Existe una alta variabilidad interindividual en la farmacocinética del fentanilo, en la relación entre la concentración de fentanilo, los efectos terapéuticos y adversos, y en la tolerancia a los opioides. La concentración mínima eficaz de fentanilo depende de la intensidad del dolor y del uso previo de opioides. Tanto la concentración mínima eficaz como la concentración tóxica aumentan con la tolerancia. Por lo tanto, no puede establecerse un rango terapéutico óptimo de concentración de fentanilo. El ajuste de la dosis individual de fentanilo debe basarse en la respuesta del paciente y su nivel de tolerancia. También debe tenerse en cuenta el período de retraso en la acción, que oscila entre 12 y 24 horas desde la aplicación del primer parche o tras un aumento de dosis.
Categorías especiales de pacientes.
Pacientes de edad avanzada. Los datos de estudios con fentanilo por vía intravenosa sugieren que los pacientes de edad avanzada pueden tener un aclaramiento reducido, un período de semieliminación prolongado y ser más sensibles al principio activo que los pacientes más jóvenes. La farmacocinética del fentanilo en sujetos sanos de edad avanzada difiere ligeramente de la de sujetos sanos jóvenes, aunque las concentraciones máximas en suero fueron más bajas y los valores medios de semieliminación se prolongaron hasta aproximadamente 34 horas. Debe observarse cuidadosamente a los pacientes de edad avanzada en busca de signos de toxicidad del fentanilo y reducir la dosis si es necesario.
Pacientes con alteración de la función renal. Se espera que el impacto de la alteración de la función renal sobre la farmacocinética del fentanilo sea limitado, ya que la excreción urinaria de fentanilo sin cambios es inferior al 10 % y no se conocen metabolitos activos excretados por los riñones. Sin embargo, dado que el impacto de la alteración de la función renal sobre la farmacocinética del fentanilo no ha sido estudiado, debe procederse con precaución.
Pacientes con enfermedad hepática. Debe observarse cuidadosamente a los pacientes con alteración de la función hepática en busca de signos de toxicidad del fentanilo y reducir la dosis si es necesario. Los datos de pacientes con cirrosis hepática y datos de modelización en pacientes con distintos grados de alteración hepática que recibieron fentanilo transdérmico indican que la concentración de fentanilo puede aumentar y el aclaramiento del fentanilo puede reducirse en comparación con pacientes con función hepática normal. La modelización muestra que el AUC en estado de equilibrio en pacientes con enfermedad hepática grado B según la escala de Child-Pugh (puntuación Child-Pugh = 8) es aproximadamente 1,36 veces mayor que en pacientes con función hepática normal (puntuación Child-Pugh = 5,5). En pacientes con enfermedad hepática grado C según la escala de Child-Pugh (puntuación Child-Pugh = 12,5), los resultados indican que la concentración de fentanilo se acumula con cada aplicación, resultando en un AUC en estado de equilibrio aproximadamente 3,72 veces mayor.
Niños. La concentración de fentanilo fue medida en más de 250 niños de entre 2 y 17 años que utilizaron parches de fentanilo en dosis de 12,5 a 300 mcg/hora. Tras la corrección por peso corporal, el aclaramiento (l/hora/kg) fue aproximadamente un 80 % mayor en niños de 2 a 5 años y un 25 % mayor en niños de 6 a 10 años, en comparación con niños de 11 a 16 años, cuyo aclaramiento es similar al de adultos. Estas conclusiones se tuvieron en cuenta al establecer las recomendaciones de dosificación para niños.
Datos preclínicos de seguridad.
Los datos preclínicos obtenidos en estudios tradicionales de toxicidad con dosificación repetida no revelaron indicios de efectos particulares sobre los seres humanos. Los estudios estándar de toxicidad reproductiva y toxicidad para el desarrollo de la descendencia se realizaron con administración parenteral de fentanilo. En estudios con ratas no se observó ningún efecto sobre la fertilidad de los machos. Algunos estudios con hembras de rata mostraron reducción de la fertilidad y letalidad embrionaria en las hembras. El efecto sobre el embrión se indujo por el efecto tóxico sobre el organismo materno y no se basa en un efecto directo del principio activo sobre el desarrollo embrionario. Los estudios en dos especies animales (ratas y conejos) no demostraron efectos teratogénicos. En estudios pre y postnatales, la frecuencia de supervivencia de la descendencia fue significativamente menor en dosis que provocaron una ligera reducción del peso corporal de la hembra. Estos efectos probablemente ocurrieron debido a cambios en el cuidado de la camada por parte de la hembra o por el efecto directo del fentanilo sobre la descendencia. No se observaron efectos sobre el desarrollo físico ni el comportamiento de la descendencia. Los estudios de mutagenicidad en bacterias y roedores mostraron resultados negativos. El fentanilo provocó efectos mutagénicos en cultivos celulares de mamíferos in vitro en comparación con otros analgésicos opioides. El riesgo mutagénico con dosis terapéuticas es poco probable, ya que los efectos solo se manifiestan a concentraciones elevadas. En estudios de carcinogenicidad (inyecciones subcutáneas diarias de clorhidrato de fentanilo durante 2 años en ratas Sprague-Dawley) no se obtuvieron resultados que indicaran potencial oncogénico.
Características clínicas.
Indicaciones.
Tratamiento del dolor crónico severo en adultos que requieren un tratamiento prolongado continuo con opioides.
Tratamiento prolongado del dolor crónico severo en niños a partir de 2 años de edad que están siendo tratados con analgésicos opioides.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad conocida al fentanilo o a cualquier componente del parche.
Dolor agudo o postoperatorio, debido a la imposibilidad de ajustar la dosis en un tratamiento de corta duración y al riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria grave o potencialmente mortal.
Insuficiencia respiratoria grave.
Debido al riesgo de depresión respiratoria fatal, Fentanilo M SANDOZ® está contraindicado:
- en pacientes que no son tolerantes a opioides;
- en pacientes con asma aguda o grave;
- en pacientes con obstrucción intestinal;
- para el tratamiento del dolor de intensidad moderada.
Interacciones con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
Interacciones relacionadas con la farmacodinámica.
Medicamentos con acción sobre el sistema nervioso central y alcohol.
La administración concomitante de otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central (SNC), incluyendo opioides, sedantes, benzodiazepinas y medicamentos hipnóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, antihistamínicos sedantes y bebidas alcohólicas, así como el uso de miorrelajantes y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), puede tener un efecto depresor aditivo; puede producirse hiperoventilación, disminución de la presión arterial, sedación excesiva, coma, incluso con desenlace fatal. La administración concomitante de cualquiera de estos medicamentos junto con Fentanilo M SANDOZ® requiere una vigilancia especial del paciente.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO).
No se recomienda el uso del parche transdérmico de fentanilo en pacientes que requieran tratamiento concomitante con inhibidores de la MAO. Se han notificado interacciones graves e impredecibles con inhibidores de la MAO, incluyendo potenciación del efecto opiáceo o potenciación de efectos serotoninérgicos. Por lo tanto, no debe utilizarse Fentanilo M SANDOZ® durante los 14 días posteriores a la interrupción del tratamiento con inhibidores de la MAO.
Medicamentos serotoninérgicos.
La administración concomitante de fentanilo transdérmico con medicamentos serotoninérgicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), o inhibidores de la MAO, puede aumentar el riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico, un estado potencialmente mortal.
Uso concomitante de agonistas/antagonistas mixtos de opioides.
No se recomienda el uso concomitante de buprenorfina, nalbufina o pentazocina. Estos fármacos tienen alta afinidad por los receptores opioides con una actividad intrínseca relativamente baja, por lo que pueden provocar un antagonismo parcial del efecto analgésico del fentanilo y pueden inducir síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de opioides.
Interacciones relacionadas con la farmacocinética.
Inhibidores del CYP3A4.
El fentanilo es un medicamento de liberación rápida que se metaboliza intensa y rápidamente, principalmente por la enzima CYP3A4 del citocromo P450.
La administración concomitante de fentanilo transdérmico con inhibidores del citocromo P450 (CYP) 3A4 puede provocar un aumento de la concentración plasmática de fentanilo. Como consecuencia, se puede potenciar o prolongar tanto el efecto terapéutico como los posibles efectos adversos, incluyendo una depresión respiratoria significativa. En tales casos, se requiere una vigilancia especial del paciente. Se espera que el grado de interacción sea mayor con inhibidores potentes del CYP3A4 que con inhibidores débiles o moderados. Se han notificado casos de depresión respiratoria grave tras la administración concomitante de inhibidores del CYP3A4 con fentanilo transdérmico, incluyendo un caso fatal tras su uso concomitante con un inhibidor moderado del CYP3A4. No se recomienda la administración concomitante de inhibidores del CYP3A4 y fentanilo transdérmico, excepto cuando se garantice una vigilancia especial del paciente. Algunas sustancias activas como amiodarona, cimetidina, claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, nefazodona, ritonavir, verapamilo y voriconazol (esta lista no es exhaustiva) pueden aumentar la concentración de fentanilo. Tras la administración intravenosa de fentanilo durante un período breve y concomitante con inhibidores débiles, moderados o potentes del CYP3A4, la reducción del aclaramiento de fentanilo fue en general ≤25 %; sin embargo, al administrar fentanilo concomitantemente con ritonavir (inhibidor potente del CYP3A4), el aclaramiento de fentanilo se redujo en promedio un 67 %. El grado de interacción entre inhibidores del CYP3A4 y el fentanilo transdérmico durante un tratamiento prolongado no se conoce completamente, pero podría ser mayor que con la administración intravenosa de corta duración.
Inductores del CYP3A4. La administración concomitante con inductores del CYP3A4 puede provocar una disminución de la concentración plasmática de fentanilo y una reducción del efecto terapéutico. Debe tenerse especial precaución al administrar concomitantemente inductores del CYP3A4 y el medicamento Fentanilo M SANDOZ®. Puede ser necesario aumentar la dosis del medicamento o cambiar a otro analgésico. Antes de interrumpir el tratamiento concomitante con un inductor del CYP3A4, se debe reducir la dosis de fentanilo y realizar un monitoreo cuidadoso. Tras la interrupción del tratamiento con inductores del CYP3A4, sus efectos disminuyen progresivamente y pueden provocar un aumento de la concentración plasmática de fentanilo, así como un aumento o prolongación de sus efectos terapéuticos y reacciones adversas. Puede producirse una depresión respiratoria grave. El monitoreo cuidadoso del paciente debe continuar hasta alcanzar un efecto estable del medicamento. Algunas sustancias activas como carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y rifampicina (esta lista no es exhaustiva) pueden provocar una disminución de la concentración plasmática de fentanilo.
Niños. Los estudios de interacción se han realizado únicamente con participación de pacientes adultos.
Características de uso.
Los pacientes que hayan experimentado efectos adversos graves deben permanecer bajo observación estrecha durante al menos 24 horas tras la retiración del parche Fentanilo M SANDOZ® o más tiempo, según los síntomas clínicos, ya que la concentración de fentanilo en plasma disminuye gradualmente y alcanza el 50 % en un intervalo de 20-27 horas.
Se debe informar a los pacientes y a las personas que los cuidan de que Fentanilo M SANDOZ® contiene un principio activo en una concentración que puede ser letal, especialmente para los niños. Por lo tanto, el medicamento debe guardarse en un lugar inaccesible para los niños, tanto antes como después de su uso.
Pacientes que no han recibido previamente tratamiento con opioides y que no toleran opioides. El uso de Fentanilo M SANDOZ® en pacientes que no han recibido opioides previamente se ha asociado con casos muy raros de depresión respiratoria significativa y/o eventos fatales cuando se utiliza fentanilo como terapia inicial con opioides, especialmente en pacientes cuyo dolor no está relacionado con enfermedades oncológicas. Existe el potencial de hiperventilación grave o amenazante para la vida incluso con la dosis más baja del sistema transdérmico de fentanilo al inicio del tratamiento en pacientes que no han recibido opioides previamente, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones de la función renal o hepática. La tendencia al desarrollo de tolerancia varía entre pacientes. Se recomienda utilizar el parche transdérmico de fentanilo en pacientes que ya han demostrado tolerancia a opioides.
Depresión respiratoria.
Algunos pacientes pueden experimentar depresión respiratoria significativa al usar el parche Fentanilo M SANDOZ®; por lo tanto, se debe observar a los pacientes en busca de estos efectos. La depresión respiratoria puede persistir incluso después de la retiración del parche transdérmico. La frecuencia de depresión respiratoria aumenta con el incremento de la dosis de fentanilo.
Las sustancias que actúan sobre el SNC pueden potenciar la depresión respiratoria.
Enfermedades pulmonares crónicas.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otras enfermedades pulmonares, el parche transdérmico de fentanilo puede provocar varios efectos adversos graves. En estos pacientes, los opioides pueden disminuir la actividad del centro respiratorio y aumentar la resistencia ventilatoria.
Efecto prolongado del tratamiento y tolerancia.
La tolerancia a los efectos analgésicos, la hiperalgesia, la dependencia física y psicológica pueden desarrollarse en todos los pacientes con la administración repetida de opioides, mientras que para algunas reacciones adversas, como el estreñimiento inducido por opioides, se desarrolla una tolerancia incompleta. En particular, se ha informado que el tratamiento prolongado con opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico puede no conducir a una reducción significativa de la intensidad del dolor. Durante el tratamiento, el médico debe mantener un contacto frecuente con el paciente para evaluar la necesidad de continuar la terapia (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). Cuando se determine que no hay beneficio en continuar el tratamiento, se debe reducir gradualmente la dosis para evitar síntomas de abstinencia.
No suspenda bruscamente el uso de Fentanilo M SANDOZ® en un paciente con dependencia física a opioides. Puede aparecer un síndrome de abstinencia si se interrumpe repentinamente la terapia o se reduce la dosis.
Se han notificado casos en los que la reducción rápida de la dosis de Fentanilo M SANDOZ® en un paciente con dependencia física a opioides puede provocar síntomas graves de abstinencia y dolor no controlado (ver secciones «Instrucciones de uso» y «Reacciones adversas»). Cuando el paciente ya no necesite tratamiento, se recomienda reducir gradualmente la dosis para minimizar los síntomas de abstinencia. La reducción de dosis altas puede llevar desde semanas hasta meses.
El síndrome de abstinencia de opioides se caracteriza por algunos o todos los siguientes síntomas: inquietud, lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración, escalofríos, mialgia, midriasis y taquicardia. También pueden presentarse otros síntomas, como irritabilidad, excitación, ansiedad, hiperquinesia, temblores, debilidad, insomnio, anorexia, calambres abdominales, náuseas, vómitos, diarrea, aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria o frecuencia cardíaca.
Trastorno por uso de opioides (dependencia y abuso).
Con la administración repetida de Fentanilo M SANDOZ® puede desarrollarse un trastorno por uso de opioides (TUS). Las dosis más altas y la duración más prolongada del tratamiento con opioides pueden aumentar el riesgo de desarrollar TUS. El abuso o uso inadecuado de Fentanilo M SANDOZ® puede provocar sobredosis y/o muerte. El riesgo de desarrollar TUS es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares (padres o hermanos) de trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas (incluyendo trastornos relacionados con el consumo de alcohol), en quienes actualmente consumen productos del tabaco, o en pacientes con trastornos psiquiátricos (por ejemplo, depresión grave, ansiedad y trastornos de la personalidad).
Antes de iniciar y durante el tratamiento con Fentanilo M SANDOZ®, se debe acordar con el paciente los objetivos del tratamiento y un plan para finalizarlo (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). Antes de iniciar y durante el tratamiento, también se debe informar al paciente sobre los riesgos y signos de TUS. Si aparecen estos signos, se debe aconsejar al paciente que consulte a su médico.
Los pacientes que reciben opioides deben estar bajo vigilancia para detectar signos de comportamiento adictivo, como conductas relacionadas con la búsqueda de sustancias (por ejemplo, solicitudes prematuras de renovación del medicamento), especialmente en pacientes con riesgo elevado. Esto incluye revisar el tratamiento concomitante con opioides y medicamentos psicoactivos (por ejemplo, benzodiazepinas). A los pacientes con signos y síntomas de TUS se les debe considerar la posibilidad de una consulta con un especialista en adicciones. Si es necesario suspender el uso de opioides, ver sección «Características de uso».
Riesgo por la administración concomitante de medicamentos sedantes, como benzodiazepinas o medicamentos relacionados, y alcohol.
La administración concomitante de fentanilo y medicamentos sedantes, como benzodiazepinas, aumenta el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y consecuencias fatales debido a los efectos depresores sobre el SNC. La dosis y la duración del tratamiento deben limitarse.
Alteraciones del SNC, incluyendo aumento de la presión intracraneal.
Fentanilo M SANDOZ® debe usarse con precaución en pacientes que puedan ser especialmente sensibles al aumento de CO₂, es decir, pacientes con hipertensión intracraneal, alteración del estado de conciencia o coma. Fentanilo M SANDOZ® debe usarse con precaución en pacientes con tumores cerebrales.
Alteraciones cardíacas.
El fentanilo puede provocar bradicardia y, por lo tanto, debe administrarse con precaución en pacientes con bradiarritmias.
Hipotensión arterial.
Los opioides pueden provocar hipotensión, especialmente en pacientes con hipovolemia aguda. Antes de iniciar el uso de parches transdérmicos de fentanilo, se debe corregir la hipotensión sintomática subyacente y/o la hipovolemia.
Alteraciones de la función hepática.
Dado que el fentanilo se metaboliza en metabolitos inactivos en el hígado, las enfermedades hepáticas pueden provocar retención del fármaco. Si los pacientes con insuficiencia hepática reciben Fentanilo M SANDOZ®, deben vigilarse estrechamente en busca de signos de toxicidad por fentanilo y, si es necesario, reducir la dosis de Fentanilo M SANDOZ®.
Alteraciones de la función renal.
Aunque no se espera que la alteración de la función renal tenga un impacto clínicamente significativo en la eliminación del fentanilo, se debe tener precaución, ya que la farmacocinética del fentanilo no se ha estudiado en esta población de pacientes. Si los pacientes con insuficiencia renal reciben Fentanilo M SANDOZ®, deben vigilarse cuidadosamente en busca de signos de toxicidad por fentanilo y, si es necesario, reducir la dosis de Fentanilo M SANDOZ®. Se deben aplicar restricciones adicionales a los pacientes con alteración de la función renal que no hayan recibido opioides previamente.
Fiebre/fuentes externas de calor.
La concentración de fentanilo puede aumentar con el incremento de la temperatura corporal. Por lo tanto, se debe observar a los pacientes con fiebre en busca de efectos adversos por opioides y, si es necesario, ajustar la dosis del parche transdérmico de fentanilo. Existe el potencial de aumentos dependientes de la temperatura en la cantidad de fentanilo liberado desde el sistema, lo que puede provocar sobredosis y consecuencias fatales. Un estudio clínico de farmacología realizado con voluntarios adultos sanos mostró que la aplicación de calor sobre la zona del parche aumenta los valores promedio del AUC del fentanilo en un 120 % y el Cmáx en un 61 %.
Se recomienda a todos los pacientes evitar la exposición a fuentes externas de calor, como estufas eléctricas, almohadillas térmicas, mantas eléctricas, colchones térmicos, lámparas de calor, camas solares, baños calientes prolongados, saunas y jacuzzis calientes, sobre las zonas de aplicación del parche Fentanilo M SANDOZ®, ya que es probable un aumento dependiente de la temperatura en la liberación de fentanilo desde el parche.
Síndrome serotoninérgico.
Debe tenerse precaución al administrar concomitantemente parches transdérmicos de fentanilo con medicamentos que afecten los sistemas neuromediadores serotoninérgicos. Puede presentarse un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal cuando se administran simultáneamente sustancias serotoninérgicas, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), y sustancias que afectan negativamente el metabolismo de la serotonina (especialmente inhibidores de la MAO). Esto puede ocurrir dentro de la dosis recomendada.
El síndrome serotoninérgico puede incluir alteraciones del estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), alteraciones del sistema nervioso autónomo (por ejemplo, taquicardia, presión arterial inestable, hipertemia), anomalías neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, alteración de la coordinación, rigidez) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea).
Si se sospecha un síndrome serotoninérgico, se debe suspender inmediatamente el uso de Fentanilo M SANDOZ®.
Interacciones con otros medicamentos.
Inhibidores del CYP3A4.
La administración concomitante del parche Fentanilo M SANDOZ® con inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) puede provocar un aumento de la concentración de fentanilo en plasma, lo que puede aumentar o prolongar los efectos terapéuticos y adversos y causar depresión respiratoria grave. Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante de Fentanilo M SANDOZ® con inhibidores del CYP3A4, y solo es posible si el beneficio esperado supera el riesgo aumentado de reacciones adversas. En general, la primera aplicación del parche de fentanilo debe realizarse 2 días después de la suspensión del tratamiento con inhibidores del CYP3A4. Sin embargo, la duración de la inhibición puede variar, y para algunos inhibidores del CYP3A4 con un período de semivida prolongado, como amiodarona, o inhibidores cuya actividad varía con el tiempo, como eritromicina, idelalisib, nicardipino y ritonavir, este período puede ser más largo. Por lo tanto, se debe revisar la información sobre el inhibidor del CYP3A4, el período de semivida de la sustancia activa y la duración del efecto inhibidor antes de la primera aplicación del parche de fentanilo. A los pacientes que reciben tratamiento con Fentanilo M SANDOZ®, se debe iniciar el tratamiento con inhibidores del CYP3A4 1 semana después de la retiración del último parche. Si no es posible evitar la administración concomitante de fentanilo con inhibidores del CYP3A4, se debe realizar un monitoreo cuidadoso para detectar síntomas y signos de potenciación o prolongación tanto del efecto terapéutico como de las reacciones adversas del fentanilo (especialmente depresión respiratoria). Si es necesario, se debe reducir la dosis de Fentanilo M SANDOZ® o suspender el tratamiento.
Uso accidental del parche Fentanilo M SANDOZ®.
La aplicación accidental del parche Fentanilo M SANDOZ® sobre la piel de otra persona (especialmente un niño) durante el sueño o por contacto físico cercano con el portador del parche puede provocar sobredosis de opioides. Se debe retirar inmediatamente el parche si se adhiere accidentalmente a la piel.
Pacientes de edad avanzada.
Los datos de estudios con fentanilo administrado por vía intravenosa sugieren que los pacientes de edad avanzada pueden tener un aclaramiento reducido, un período de semivida prolongado y pueden ser más sensibles al principio activo que los pacientes más jóvenes. Si los pacientes de edad avanzada reciben Fentanilo M SANDOZ®, deben vigilarse estrechamente en busca de signos de toxicidad por fentanilo y reducir la dosis de Fentanilo M SANDOZ® si es necesario.
Efecto sobre el tracto gastrointestinal.
Los opioides aumentan el tono y reducen las contracciones propulsivas de los músculos lisos del tracto gastrointestinal. Como resultado, se prolonga el tránsito gastrointestinal, lo que puede provocar estreñimiento. Se debe recomendar a los pacientes medidas preventivas contra el estreñimiento y considerar la necesidad de prescribir laxantes con fines profilácticos. Se debe tener extrema precaución al administrar Fentanilo M SANDOZ® a pacientes con estreñimiento crónico. El uso del parche Fentanilo M SANDOZ® debe suspenderse si hay evidencia o sospecha de obstrucción intestinal paralítica.
Pacientes con miastenia grave.
Pueden ocurrir reacciones mioclónicas no epilépticas. Se debe tener precaución al tratar a pacientes con miastenia.
Uso concomitante con agonistas/antagonistas mixtos.
No se recomienda el uso concomitante de buprenorfina, nalbufina o pentazocina.
Niños.
Fentanilo M SANDOZ® no debe usarse en niños que no hayan recibido tratamiento previo con opioides (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). Existe riesgo de hiperventilación grave o amenazante para la vida independientemente de la dosis del parche Fentanilo M SANDOZ®. No se ha estudiado el uso del parche Fentanilo M SANDOZ® en niños menores de 2 años. El parche Fentanilo M SANDOZ® solo debe usarse en pacientes de 2 años o más si ya han desarrollado tolerancia a analgésicos opioides.
Para prevenir la ingestión accidental del parche por niños, se debe elegir cuidadosamente el lugar de aplicación del parche Fentanilo M SANDOZ® y vigilarse atentamente la correcta colocación.
Uso inadecuado de fentanilo como dopaje.
El uso de fentanilo puede dar resultados positivos en pruebas de dopaje. El uso de Fentanilo M SANDOZ® como agente dopante puede ser perjudicial para la salud.
Retiración del parche transdérmico. Los parches usados pueden contener un residuo significativo de principio activo. Los sistemas usados deben doblarse por la mitad con la parte adhesiva hacia dentro para que no quede expuesta y luego desecharse en un lugar inaccesible para los niños.
El fentanilo está indicado para pacientes que requieren tratamiento continuo y prolongado con opioides para el manejo del dolor crónico oncológico. Los medicamentos transmucosos que contienen fentanilo deben usarse únicamente en pacientes que ya reciben otros opioides para el tratamiento del dolor crónico oncológico.
A los pacientes y sus cuidadores se les debe recomendar guardar Fentanilo M SANDOZ® en un lugar seguro e inaccesible para terceros, debido a los riesgos, incluyendo casos fatales relacionados con la ingestión accidental, uso inadecuado y abuso.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo. No hay datos suficientes sobre el uso del parche en mujeres embarazadas. Los estudios en animales mostraron cierta toxicidad reproductiva. El riesgo potencial en humanos es desconocido, aunque en otras formas farmacéuticas, el fentanilo, especialmente por vía intravenosa, atraviesa la placenta en las primeras etapas del embarazo. En recién nacidos cuyas madres usaron crónicamente el parche transdérmico de fentanilo durante el embarazo, se ha informado sobre el síndrome de abstinencia neonatal. Fentanilo M SANDOZ® no debe usarse durante el embarazo a menos que sea estrictamente necesario.
El uso de Fentanilo M SANDOZ® durante el parto no se recomienda, ya que no está indicado para el manejo del dolor agudo o postoperatorio. Además, dado que el fentanilo atraviesa la placenta, su uso durante el parto puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido.
Lactancia. El fentanilo pasa a la leche materna y puede provocar sedación y depresión respiratoria en el lactante. Por lo tanto, durante el tratamiento con Fentanilo M SANDOZ®, se debe suspender la lactancia, al menos durante 72 horas después de la retiración del parche.
Fertilidad. No hay datos clínicos sobre el efecto del fentanilo en la fertilidad. Algunos estudios en ratas mostraron disminución de la fertilidad y aumento de la letalidad embrionaria con dosis tóxicas para las madres.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
Fentanilo M SANDOZ® puede afectar las funciones mentales y psíquicas necesarias para realizar trabajos potencialmente peligrosos, como conducir un automóvil u otra maquinaria.
Vía de administración y dosis.
Duración y objetivos del tratamiento
Antes de iniciar la terapia con el medicamento FENTANYL M SANDOZ®, se debe acordar con el paciente la estrategia de tratamiento, incluyendo la duración y los objetivos del mismo, así como un plan para la finalización del tratamiento, de acuerdo con las recomendaciones para el manejo del dolor. Durante la terapia, el médico debe mantener un contacto frecuente con el paciente para evaluar la necesidad de continuar el tratamiento, considerar la posibilidad de interrumpirlo y, si es necesario, ajustar las dosis. En caso de falta de control adecuado del dolor, se debe considerar la posibilidad de hiperalgesia, tolerancia o progresión de la enfermedad de base (véase la sección «Precauciones de uso»).
Este medicamento está indicado para uso transdérmico. La dosis de FENTANYL M SANDOZ® debe individualizarse según el estado del paciente y debe evaluarse regularmente tras la aplicación del parche. Se debe utilizar la dosis más baja eficaz. Los parches están diseñados para liberar al sistema circulatorio 25, 50, 75 y 100 mcg de fentanilo por hora, lo que equivale aproximadamente a 0,6, 1,2, 1,8 y 2,4 mg por día.
Dosis inicial
La dosis inicial de FENTANYL M SANDOZ® debe elegirse según el régimen previo de analgésicos opioides. Se recomienda el uso de FENTANYL M SANDOZ® en pacientes con tolerancia a opioides. Asimismo, deben considerarse el estado del paciente, el peso corporal, la edad, el grado de desnutrición y el nivel de tolerancia a opioides.
Adultos
Pacientes con tolerancia a analgésicos opioides
Para determinar la dosis de FENTANYL M SANDOZ® al pasar de opioides orales o intravenosos, debe seguirse la tabla de Conversión equianalgésica de dosis que se muestra más adelante. Posteriormente, la dosis puede ajustarse aumentando o disminuyendo en 25 mcg/hora, con el fin de alcanzar la dosis más baja eficaz, según la respuesta al tratamiento y las necesidades adicionales de analgesia.
Pacientes previamente no tratados con opioides
En general, no se recomienda el uso de fentanilo transdérmico en pacientes previamente no tratados con opioides. En tales casos, deben considerarse vías alternativas de administración (oral, parenteral). Para prevenir una sobredosis, se recomienda iniciar con la dosis más baja posible de un opioide de liberación inmediata (morfina, hidromorfona, oxicodona, tramadol y codeína) y ajustarla progresivamente hasta alcanzar una dosis equivalente a 25 mcg/hora de FENTANYL M SANDOZ®. Posteriormente, el paciente puede pasar al uso del parche de FENTANYL M SANDOZ® a una dosis de 25 mcg/hora.
Cuando al inicio del tratamiento no sea posible utilizar medicamentos opioides orales y el uso del parche de FENTANYL M SANDOZ® sea la única opción disponible para tratar a pacientes previamente no tratados con opioides, debe administrarse la dosis más baja posible de FENTANYL M SANDOZ®: 25 mcg/hora. En tales casos, el paciente debe permanecer bajo observación estrecha. Existe riesgo de desarrollar hiperoventilación grave o potencialmente mortal, incluso con la dosis más baja del medicamento al iniciar la terapia.
Conversión equianalgésica de dosis
En pacientes que actualmente reciben analgésicos opioides, la dosis inicial de FENTANYL M SANDOZ® debe tener en cuenta la dosis diaria previa de opioides. Para calcular la dosis inicial adecuada de FENTANYL M SANDOZ®, deben seguirse las instrucciones indicadas a continuación:
- Calcular la dosis diaria (mg/día) del opioide actualmente en uso.
- Convertir este valor a la dosis diaria equianalgésica de morfina oral mediante los factores de multiplicación de la Tabla 1, según la vía de administración.
- Para determinar la dosis de FENTANYL M SANDOZ® correspondiente a la dosis diaria equianalgésica de morfina calculada, utilizar la conversión de dosis de la Tabla 2 o 3, según lo siguiente:
a. Tabla 2: utilizar para determinar la dosis en adultos que requieren rotación de opioides o cuyo estado clínico es menos estable (el factor de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 150:1).
b. Tabla 3: utilizar para determinar la dosis en adultos con un régimen de tratamiento estable y bien tolerado (el factor de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 100:1).
Tabla 1
Tabla de conversión — factores de multiplicación para convertir la dosis diaria previa de opioides a la dosis diaria equianalgésica de morfina oral
(dosis en mg/día del opioide previo × factor = dosis diaria equianalgésica de morfina oral)
| Analgésico opioide previo |
Vía de administración |
Coeficiente de multiplicación |
| Morfina |
por vía oral |
1a |
| parenteral |
3 |
|
| Buprenorfina |
sublingual |
75 |
| parenteral |
100 |
|
| Codeína |
por vía oral |
0,15 |
| parenteral |
0,23b |
|
| Diamorfina |
por vía oral |
0,5 |
| parenteral |
6b |
|
| Fentanilo |
por vía oral |
- |
| parenteral |
300 |
|
| Hidromorfona |
por vía oral |
4 |
| parenteral |
20b |
|
| Metazocina |
por vía oral |
1 |
| parenteral |
3 |
|
| Levorfanol |
por vía oral |
7,5 |
| parenteral |
15b |
|
| Metadona |
por vía oral |
1,5 |
| parenteral |
3b |
|
| Oxicodona |
por vía oral |
1,5 |
| parenteral |
3 |
|
| Oximorfona |
por vía rectal |
3 |
| parenteral |
30b |
|
| Petidina |
por vía oral |
- |
| parenteral |
0,4b |
|
| Tapentadol |
por vía oral |
0,4 |
| parenteral |
- |
|
| Tramadol |
por vía oral |
0,25 |
| parenteral |
0,3 |
a La potencia del morfino vía oral/muscular se basa en la experiencia clínica en pacientes con dolor crónico.
b Se basa en datos de estudios con dosis única por vía intramuscular de cada principio activo indicado, comparado con morfina, para determinar la potencia relativa. Las dosis orales recomendadas se corresponden con las recomendaciones para el cambio de administración parenteral a administración oral.
Literatura: Adaptado de 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84─95 y 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. En: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1─15.
Tabla 2.
Dosis inicial recomendada del parche Fentanilo M SANDOZ® (según la dosis diaria oral de morfina1) para pacientes que requieren rotación con opioides o cuyo estado clínico es menos estable: el coeficiente de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 150:1)1
| Dosis diaria oral de morfina (mg/día) |
Dosis del parche Fentanil M SANDOZ® (mcg/hora) |
| 90─134 |
25 |
| 180─224 |
50 |
| 225─314 |
75 |
| 315─404 |
100 |
| 405─494 |
125 |
| 495─584 |
150 |
| 585─674 |
175 |
| 675─764 |
200 |
| 765─854 |
225 |
| 855─944 |
250 |
| 945─1034 |
275 |
| 1035─1124 |
300 |
1 Las dosis diarias orales de morfina indicadas se utilizaron en estudios clínicos para el cambio al parche Fentanilo M SANDOZ®.
Tabla 3.
Dosis inicial recomendada del parche Fentanilo M SANDOZ® según la dosis diaria oral de morfina1 (para pacientes estables en terapia con opioides bien tolerada: la relación de conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico es aproximadamente 100:1):
| Dosis diaria oral de morfina (mg/día) |
Dosis del parche Fentanilo M SANDOZ® (mcg/hora) |
| 45─89 |
25 |
| 120─149 |
50 |
| 150─209 |
75 |
| 210─269 |
100 |
| 270─329 |
125 |
| 330─389 |
150 |
| 390─449 |
175 |
| 450─509 |
200 |
| 510─569 |
225 |
| 570─629 |
250 |
| 630─689 |
275 |
| 690─749 |
300 |
La evaluación inicial del efecto analgésico máximo del medicamento FENTANIL M SANDOZ® no puede realizarse antes de 24 horas después de la aplicación del parche. Este intervalo de tiempo se debe al aumento progresivo de la concentración de fentanilo en el plasma sanguíneo durante las primeras 24 horas tras la primera aplicación.
Para realizar con éxito el cambio de un medicamento a otro, el tratamiento analgésico previo debe suspenderse gradualmente tras la aplicación de la dosis inicial del parche FENTANIL M SANDOZ®.
Selección de la dosis y tratamiento de mantenimiento.
El parche transdérmico FENTANIL M SANDOZ® debe cambiarse cada 72 horas.
La dosis debe ajustarse individualmente en función del uso diario de analgésicos de rescate, hasta alcanzar un equilibrio entre el alivio del dolor deseado y la tolerabilidad del tratamiento. Normalmente, la dosis se incrementa en 25 mcg/hora, aunque debe tenerse en cuenta el estado del paciente y la necesidad de analgesia adicional (una dosis oral de morfina de 90 mg/día equivale aproximadamente a una dosis de FENTANIL M SANDOZ® de 25 mcg/hora). Tras un aumento de dosis, pueden ser necesarios hasta 6 días para alcanzar un nuevo estado de equilibrio. Por lo tanto, tras un incremento de dosis, los pacientes deben utilizar el parche con la dosis aumentada durante dos periodos de 72 horas antes de considerar un nuevo aumento.
Para alcanzar dosis superiores a 100 mcg/hora, puede aplicarse simultáneamente más de un parche. Los pacientes pueden necesitar periódicamente dosis adicionales de analgésicos de acción rápida ante episodios de dolor agudo. En algunos pacientes puede ser necesaria la administración de analgésicos adicionales o alternativos cuando la dosis de FENTANIL M SANDOZ® excede los 300 mcg/hora.
Si tras la aplicación de la dosis inicial no se logra un alivio analgésico adecuado, el parche puede sustituirse a las 48 horas por otro con la misma dosis o aumentar la dosis a las 72 horas.
Si es necesario reemplazar el parche (por ejemplo, si no se mantiene fijo) antes de las 72 horas, debe colocarse un nuevo parche con la misma potencia en una zona diferente del cuerpo. Esto podría provocar un aumento en la concentración plasmática de fentanilo; en tales casos, debe vigilarse cuidadosamente al paciente.
Interrupción del tratamiento con FENTANIL M SANDOZ®.
Cuando sea necesario interrumpir el tratamiento con FENTANIL M SANDOZ®, el cambio a otros opioides debe hacerse de forma gradual, comenzando con dosis bajas y aumentando lentamente. Este esquema es necesario debido a la disminución progresiva de la concentración de fentanilo tras la retirada del parche FENTANIL M SANDOZ®; la concentración plasmática de fentanilo disminuye un 50 % en 20 horas o más. La suspensión del tratamiento con opioides debe realizarse siempre de forma gradual para prevenir el síndrome de abstinencia.
Los síntomas de abstinencia pueden aparecer en algunos pacientes tras el cambio de medicamento o la reducción de la dosis.
Las tablas 1, 2 y 3 deben utilizarse únicamente para recalcular la dosis al pasar de otros analgésicos opioides a FENTANIL M SANDOZ®, y no al pasar del tratamiento con FENTANIL M SANDOZ® a otros analgésicos opioides, con el fin de evitar errores en el cálculo de la dosis y posibles sobredosis.
Grupos de pacientes especiales.
Pacientes de edad avanzada.
Los pacientes de edad avanzada que reciben FENTANIL M SANDOZ® deben vigilarse cuidadosamente y la dosis debe ajustarse individualmente según su estado clínico. Los pacientes ancianos que no hayan recibido opioides previamente no deben usar FENTANIL M SANDOZ®, salvo que el beneficio esperado supere los riesgos potenciales. En tales casos, debe considerarse únicamente la dosis inicial de 12 mcg/hora.
Pacientes con alteración de la función renal o hepática.
Los pacientes con alteraciones de la función renal o hepática deben vigilarse cuidadosamente y la dosis debe ajustarse individualmente según su estado clínico.
En pacientes con alteración de la función renal o hepática que no hayan recibido opioides previamente, debe considerarse el tratamiento solo si el beneficio supera el riesgo. En tales casos, debe considerarse únicamente la dosis inicial de 12 mcg/hora.
Niños.
Niños de 16 años de edad: debe seguirse las recomendaciones de dosificación para adultos.
Niños de 2 a 16 años de edad: el parche FENTANIL M SANDOZ® solo debe usarse en pacientes que ya sean tolerantes a los analgésicos opioides y que hayan recibido previamente analgésicos en una dosis equivalente a al menos 30 mg de morfina oral por día. Para el cambio de opioides orales a FENTANIL M SANDOZ® en niños, debe consultarse la tabla 1, y las recomendaciones para determinar la dosis de FENTANIL M SANDOZ® según la dosis diaria oral de morfina se indican en la tabla 4.
Tabla 4.
Dosis recomendada del parche FENTANIL M SANDOZ® (según la dosis diaria oral de morfina2).
| Dosis diaria oral de morfina (mg/día) |
Dosis del parche Fentanilo M SANDOZ® (mcg/hora) |
| Para pacientes de 2 a 16 años de edad1 |
|
| 30─44 |
12,5 |
| 45─134 |
25 |
1 La enumeración para dosis que exceden 25 mcg/h del medicamento Fentanilo M SANDOZ®, corresponde a la siguiente para pacientes adultos.
2 Las dosis diarias orales de morfina indicadas se utilizaron en estudios clínicos para el cambio al parche Fentanilo M SANDOZ®.
Durante los estudios pediátricos, la dosis necesaria del parche transdérmico de fentanilo se calculó de forma conservadora: de 30 a 44 mg diarios de morfina oral, o la dosis equivalente de opioides, se sustituyeron por un solo parche de Fentanilo M SANDOZ® en dosis de 12 mcg/h. Debe señalarse que esta conversión solo puede utilizarse al cambiar pacientes desde morfina oral (o un fármaco equivalente) al parche Fentanilo M SANDOZ®. No debe aplicarse este método para convertir la dosificación al pasar del fentanilo transdérmico a otros analgésicos opioides debido al riesgo de sobredosis.
El efecto analgésico de la primera dosis del parche Fentanilo M SANDOZ® no será óptimo durante las primeras 24 horas. Por lo tanto, durante las primeras 12 horas tras el cambio al uso del parche Fentanilo M SANDOZ®, el paciente debe continuar recibiendo su analgésico habitual previo. Durante las siguientes 12 horas, estos analgésicos pueden administrarse según necesidad clínica.
Dado que el pico de concentración de fentanilo se alcanza entre las 12 y 24 horas de tratamiento, se recomienda observar al paciente durante al menos 48 horas tras el inicio de la terapia con el parche Fentanilo M SANDOZ® o hasta el ajuste de dosis, para detectar posibles reacciones adversas, que podrían incluir hipoventilación.
Fentanilo M SANDOZ® no debe administrarse a niños menores de 2 años, ya que la seguridad y eficacia en esta categoría de pacientes no han sido establecidas.
Ajuste de dosis y tratamiento de mantenimiento en niños.
El parche debe cambiarse cada 72 horas.
La dosis debe titulada individualmente basándose en el uso diario de analgésicos de rescate, hasta alcanzar un equilibrio entre el alivio analgésico adecuado y la tolerabilidad del tratamiento. La dosis no debe incrementarse con intervalos menores de 72 horas. Si el efecto analgésico del medicamento Fentanilo M SANDOZ® es insuficiente, deben administrarse analgésicos complementarios, como morfina u otro opioide de acción corta. Dependiendo de las necesidades adicionales de analgesia y del estado del niño, se puede decidir aumentar la dosis. La dosis debe incrementarse en 12 mcg/h.
Vía de administración.
Fentanilo M SANDOZ® está indicado para administración transdérmica.
El medicamento debe aplicarse sobre una zona plana, intacta y no irradiada de la piel del tronco o de las partes superiores de los brazos.
En niños pequeños, para la colocación del parche se deben elegir áreas de la parte superior de la espalda, con el fin de minimizar el riesgo de que el niño lo retire. Para la aplicación se recomienda elegir un lugar con escaso vello. Antes de la aplicación, el vello de la zona debe recortarse (no afeitarse). Si antes de colocar el parche es necesario limpiar la zona, debe hacerse únicamente con agua limpia. No deben utilizarse jabones, lociones, aceites ni otros productos, ya que podrían irritar la piel o alterar sus propiedades. La piel debe estar completamente seca antes de la aplicación. El parche debe inspeccionarse antes de su uso. No deben utilizarse parches cortados, rasgados o dañados de cualquier forma.
Fentanilo M SANDOZ® debe aplicarse inmediatamente tras abrir el envase hermético.
El parche Fentanilo M SANDOZ® debe extraerse del sobre protector doblando el sobre por la marca (ubicada cerca de la punta de la flecha en la etiqueta del sobre) y luego abriendo cuidadosamente el material del sobre, como si fuera un libro. La película protectora tiene una línea de corte en el centro. El parche debe doblarse por la mitad y retirarse cada mitad de la película protectora sin tocar con los dedos la cara adhesiva del parche. Tras retirar ambas partes de la película protectora, el parche transdérmico debe presionarse firmemente con la palma de la mano sobre la zona de aplicación durante 30 segundos. Debe asegurarse que el sistema se adhiera bien a la piel, especialmente en los bordes. Tras completar el procedimiento, deben lavarse las manos con agua limpia.
Fentanilo M SANDOZ® está diseñado para su uso continuo durante 72 horas. Un nuevo parche debe aplicarse sobre una zona diferente de la piel tras retirar el parche anterior. No debe aplicarse un nuevo parche sobre la misma zona de piel hasta varios días después.
Pacientes pediátricos.
Fentanilo M SANDOZ® no debe administrarse a niños menores de 2 años.
Se puede utilizar en niños a partir de 2 años para el tratamiento prolongado del dolor crónico de intensidad severa, que ya estén recibiendo tratamiento con analgésicos opioides.
Sobredosificación.
Síntomas. La sobredosificación de fentanilo se manifiesta como una intensificación de sus efectos farmacológicos, siendo el más grave la depresión respiratoria.
Tratamiento. El tratamiento de la depresión respiratoria incluye medidas inmediatas de seguridad: retirar rápidamente el parche Fentanilo M SANDOZ®, estimulación física y verbal del paciente. Estas medidas pueden complementarse con la administración de un antagonista específico de opioides, como la naloxona. La depresión respiratoria tras una sobredosis puede ser más prolongada que la duración de acción del antagonista opioide. Debe elegirse cuidadosamente el intervalo entre las dosis intravenosas del antagonista, pudiendo ser necesaria su administración repetida o una infusión prolongada de naloxona debido a la absorción continua del fentanilo desde la piel tras la retirada del parche. La desaparición del efecto analgésico puede provocar un episodio agudo de dolor intenso y la liberación de catecolaminas.
Debe asegurarse la ventilación y controlarse su soporte. El aporte de oxígeno debe realizarse mediante una vía oral faríngea o mediante tubo endotraqueal bajo control continuo. Debe mantenerse una temperatura corporal adecuada y la administración de líquidos. Si se desarrolla hipotensión grave o persistente, debe considerarse la hipovolemia. El estado debe corregirse mediante la administración parenteral del líquido adecuado.
Síntomas y signos
Las manifestaciones de sobredosificación con fentanilo incluyen la prolongación de sus efectos farmacológicos, siendo el más grave la depresión respiratoria. La leucoencefalopatía tóxica también se ha observado en casos de sobredosificación de fentanilo.
Reacciones adversas.
La seguridad del medicamento se evaluó en 1565 adultos y 289 niños que participaron en 11 estudios clínicos sobre el uso del medicamento para el tratamiento del dolor crónico, tanto relacionado como no relacionado con enfermedad oncológica. Cada sujeto del estudio recibió al menos una dosis del medicamento. Según los datos combinados sobre seguridad de estos ensayos clínicos, las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia (≥ 10 % de los casos) fueron: náuseas (35,7 %), vómitos (23,2 %), estreñimiento (23,1 %), somnolencia (15,0 %), mareo (13,1 %), cefalea (11,8 %) e insomnio (10,2 %).
Las reacciones adversas notificadas durante estos estudios clínicos y durante la vigilancia poscomercialización se indican a continuación.
Los efectos adversos no deseados se agrupan por frecuencia:
Muy frecuentes: ≥ 1/10. Frecuentes: de ≥ 1/100 a < 1/10.
Infrecuentes: de ≥ 1/1000 a < 1/100. Raros: de ≥ 1/10000 a < 1/1000.
Muy raros: < 1/10000. Desconocido (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Del sistema inmunitario. Frecuentes: hipersensibilidad. Desconocido: shock anafiláctico, reacción anafiláctica, reacción anafilactoide.
Del metabolismo y alteraciones nutricionales. Frecuentes: anorexia.
Alteraciones psiquiátricas. Muy frecuentes: somnolencia, insomnio. Frecuentes: depresión, ansiedad, confusión mental, alucinaciones. Infrecuentes: agitación, desorientación, euforia. Desconocido: tolerancia, dependencia del medicamento.
Del sistema nervioso. Muy frecuentes: mareo, cefalea. Frecuentes: temblor, parestesia. Infrecuentes: hipestesia, convulsiones (incluyendo convulsiones clónicas y crisis epiléptica mayor), amnesia, depresión de la conciencia, pérdida de conciencia. Desconocido: delirio.
De los órganos de la vista. Infrecuentes: visión borrosa. Raros: miosis.
De los órganos del oído y del aparato vestibular. Frecuentes: vértigo.
Del sistema cardiaco. Frecuentes: palpitaciones, taquicardia. Infrecuentes: bradicardia, cianosis. Raros: arritmia.
Del sistema vascular. Frecuentes: hipertensión arterial. Infrecuentes: hipotensión arterial.
Del sistema respiratorio. Frecuentes: disnea. Infrecuentes: depresión respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria. Raros: apnea, hipoventilación. Desconocido: bradipnea.
Del sistema gastrointestinal. Muy frecuentes: náuseas, vómitos, estreñimiento. Frecuentes: diarrea, sequedad de boca, dolor abdominal, dolor en la parte superior del abdomen, dispepsia. Infrecuentes: obstrucción intestinal, disfagia. Raros: obstrucción intestinal parcial.
De la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes: hiperhidrosis, prurito, erupción cutánea, eritema. Infrecuentes: eccema, dermatitis alérgica, reacciones cutáneas, dermatitis, dermatitis de contacto.
Del sistema muscular y del tejido conjuntivo. Frecuentes: espasmos musculares. Infrecuentes: fasciculaciones musculares.
Del sistema urinario. Frecuentes: retención urinaria.
Del sistema reproductivo. Infrecuentes: disfunción eréctil, disfunción sexual.
Del sistema endocrino. Desconocido: déficit androgénico.
Alteraciones generales y en el sitio de administración. Frecuentes: fatiga, edema periférico, astenia, malestar general, sensación de frío. Infrecuentes: reacción en el sitio de administración, estado similar a la gripe, sensación de cambio de temperatura corporal, reacción de hipersensibilidad en el sitio de inyección, síndrome de abstinencia, pirexia*. Raros: dermatitis en el sitio de administración, eccema en el sitio de administración. Desconocido: tolerancia, dependencia del medicamento.
*La frecuencia determinada (infrecuente) se basa en los resultados del análisis de frecuencia, incluyendo únicamente adultos y niños participantes en estudios clínicos con dolor no oncológico.
Reacciones adversas en niños.
El perfil de reacciones adversas en niños y adolescentes que recibieron tratamiento con el medicamento fue similar al observado en adultos. No se identificaron factores de riesgo específicos para la población pediátrica más allá de los que generalmente se observan con el uso de opioides para aliviar el dolor asociado con enfermedades graves. No se detectó ningún riesgo característico en niños asociado con el uso de parches de fentanilo cuando se administran a niños a partir de los 2 años según indicaciones. Las reacciones adversas muy frecuentes observadas durante los ensayos clínicos en niños fueron fiebre, vómitos y náuseas.
La seguridad del medicamento se evaluó en 289 pacientes pediátricos (< 18 años) que participaron en 3 ensayos clínicos para el tratamiento del dolor crónico o continuo de origen maligno o benigno. Estos pacientes recibieron al menos una dosis del medicamento. Aunque los criterios de inclusión en los estudios pediátricos estaban limitados a partir de los 2 años, 2 pacientes en estos estudios recibieron la primera dosis del medicamento a la edad de 23 meses.
Según los datos combinados sobre seguridad obtenidos en estos 3 ensayos clínicos, las reacciones adversas más frecuentes en niños (≥ 10 % de los casos) fueron: vómitos (33,9 %), náuseas (23,5 %), cefalea (16,3 %), estreñimiento (13,5 %), diarrea (12,8 %) y prurito (12,8 %). Los resultados se incluyeron en los datos de seguridad.
Como con otros analgésicos opioides, con el uso repetido de Fentanilo M SANDOZ® pueden desarrollarse tolerancia, dependencia física y dependencia psicológica.
En algunos pacientes, al cambiar de su analgésico opioide previo a Fentanilo M SANDOZ® o al interrumpir bruscamente el tratamiento, pueden presentarse síntomas de abstinencia de opioides (como náuseas, vómitos, diarrea, ansiedad y temblores).
Muy raramente se han notificado casos de síndrome de abstinencia neonatal en recién nacidos cuyas madres utilizaron el medicamento de forma continua durante el embarazo.
Se han observado casos de síndrome serotoninérgico con la administración de fentanilo simultáneamente con dosis altas de medicamentos serotoninérgicos.
En casos muy raros, el aceite de soja refinado puede provocar reacciones alérgicas.
Tolerancia
La tolerancia puede desarrollarse con la administración repetida.
Dependencia del medicamento
La administración repetida de Fentanilo M SANDOZ® puede provocar dependencia del medicamento, incluso con dosis terapéuticas. El riesgo de desarrollar dependencia del medicamento puede variar según factores individuales de riesgo, la dosis y la duración del tratamiento con opioides (ver sección «Precauciones de uso»).
Período de validez. 2 años
Condiciones de almacenamiento.
Conservar a una temperatura no superior a 25 °C en el envase original.
Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.
Envase. 1 parche por sobre; 5 sobres por caja.
Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.
Fabricante. Hexal AG.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Industriestraße 25, 83607 Holzkirchen, Alemania.