Fentanil M Sandoz®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU DO ZASTOSOWANIA MEDYCZNEGO FENTANYL M SANDOZ® (FENTANYL M SANDOZ®)

Skład:

substancja czynna: fentanyl;

1 plaster z szybkością uwalniania fentanylu 25 µg/h (powierzchnia absorpcji = 10,5 cm²),
50 µg/h (powierzchnia absorpcji = 21 cm²), 75 µg/h (powierzchnia absorpcji = 31,5 cm²) oraz
100 µg/h (powierzchnia absorpcji = 42 cm²) zawiera odpowiednio 5,78 mg, 11,56 mg, 17,34 mg oraz
23,12 mg fentanylu;

substancje pomocnicze: olej sojowy rafinowany, żywica wodorowana, poli-(2-etyloheksyloakrylan-ko-winylowe octan), tkanina poli(tereftalan etylenu), folia poli(tereftalan etylenu) krzemowoorganiczna.

Postać leku. Plaster przeciwbólowy do stosowania przewodowego.

Główne właściwości fizykochemiczne: biały, matowy, prostokątny plaster przeciwbólowy o zaokrąglonych krawędziach, z pojedynczymi kryształkami na przezroczystej folii ochronnej. Na podkładce zależnie od szybkości uwalniania: „fentanyl 25 µg/h”, „fentanyl 50 µg/h”, „fentanyl 75 µg/h” lub „fentanyl 100 µg/h”.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Alkoholowe pochodne fenylpiperdyny.

Kod ATC N02A B03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Fentanyl jest syntetycznym analgetykiem opioidowym, który oddziałuje głównie na receptor opioidowy typu μ. Główne działanie terapeutyczne fentanylu to działanie przeciwbólowe i uspokajające.

Dzieci. Badano bezpieczeństwo plasterów z fentanylem w trzech otwartych badaniach klinicznych z udziałem 289 dzieci w wieku od 2 do 17 lat włącznie z przewlekłym bólem. 80 dzieci miało od 2 do 6 lat włącznie. Spośród 289 pacjentów włączonych do tych trzech badań, u 110 pacjentów leczenie fentanylem rozpoczęto od dawki 12 μg/godz. Spośród tych 110 pacjentów, 23 (20,9 %) pacjentów wcześniej przyjmowało opioidy w dawce odpowiadającej <30 mg doustnego morfinianu na dobę, 66 (60,0 %) pacjentów przyjmowało opioidy w dawce odpowiadającej 30–44 mg morfinianu na dobę, a 12 (10,9 %) pacjentów przyjmowało opioidy w dawce odpowiadającej co najmniej 45 mg morfinianu na dobę (brak danych dla 9 [8,2 %] pacjentów). Początkowe dawki 25 μg/godz. i wyższe zastosowano u innych 179 pacjentów, z których 174 (97,2 %) przyjmowało opioidy w dawce odpowiadającej co najmniej 45 mg morfinianu na dobę. Spośród pozostałych 5 pacjentów, u których początkowa dawka wynosiła co najmniej 25 μg/godz., a poprzednie dawki opioidów odpowiadały <45 mg morfinianu na dobę, 1 (0,6 %) pacjent przyjmował wcześniej opioidy w dawce odpowiadającej <30 mg morfinianu na dobę, a 4 (2,2 %) pacjentów – w dawce odpowiadającej 30–44 mg morfinianu na dobę.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie.

Fentanil M Sandoz*®* zapewnia stałe uwalnianie fentanylu do organizmu przez 72 godziny po aplikacji. Po nałożeniu plasterka z fentanylem skóra pod plasterkiem wchłania fentanyl, a depot fentanylu koncentruje się w górnych warstwach skóry. Następnie fentanyl przechodzi do krwiobiegu ogólnego. Szybkość uwalniania jest względnie stała, co wynika z matrycy polimerowej i dyfuzji fentanylu przez warstwy skóry. Gradient stężeń pomiędzy matrycą a niższym stężeniem w skórze stymuluje uwalnianie leku. Średnia biodostępność fentanylu po założeniu plasterka transdermalnego wynosi 92 %.

Po pierwszym zastosowaniu Fentanilu M Sandoz® stężenie fentanylu w osoczu krwi stopniowo wzrasta w ciągu pierwszych 12–24 godzin i pozostaje względnie stałe przez pozostały okres 72-godzinny, aż do usunięcia plasterka. Wielkość stężenia fentanylu w osoczu krwi jest proporcjonalna do rozmiaru plasterka. Na końcu drugiego 72-godzinnego okresu aplikacji osiągana jest stężenie równowagowe w osoczu krwi i utrzymywane jest podczas kolejnych aplikacji plasterka tej samej wielkości. W wyniku kumulacji wartości AUC i Cmax w okresie między dawkowaniem w stanie równowagi są o około 40 % wyższe niż po pojedynczym zastosowaniu. Osiągnięcie i utrzymanie stałego stężenia w osoczu krwi zależy od indywidualnej przepuszczalności skóry pacjenta oraz klirensu fentanylu w organizmie. Zaobserwowano dużą międzyosobniczą zmienność stężenia fentanylu w osoczu krwi.

Model farmakokinetyczny przewiduje, że stężenie fentanylu w osoczu krwi może wzrosnąć o 14 % (w zakresie 0–26 %), jeśli nowy plaster zostanie założony po 24 godzinach, a nie po zalecanych 72 godzinach od założenia poprzedniego plasterka.

Podwyższenie temperatury skóry może zwiększyć wchłanianie fentanylu przy zastosowaniu transdermalnym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Podwyższenie temperatury skóry przez zastosowanie elektrycznej grzałki ustawionej na niską temperaturę w miejscu aplikacji plasterka Fentanil M Sandoz*®* w ciągu pierwszych 10 godzin jednorazowego założenia plasterka zwiększyło średnie wartości AUC fentanylu 2,2-krotnie, a średnią koncentrację na końcu okresu zastosowania grzałki – o 61 %.

Rozkład.

Fentanyl szybko rozkłada się w różnych tkankach i narządach, co wskazuje na dużą objętość rozkładu (3–10 l/kg po dożylnej aplikacji u pacjentów). Fentanyl gromadzi się w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej, a następnie powoli uwalnia się do krwi. W badaniu z udziałem pacjentów onkologicznych, którzy otrzymywali fentanyl do zastosowania transdermalnego, średni udział wiązania z białkami osocza wynosił 95 % (zakres: 77–100 %). Fentanyl łatwo przenika przez barierę krew–mózg. Przenika również przez łożysko i do mleka matki.

Metabolizm.

Fentanyl charakteryzuje się wysokim kliremsem i jest szybko i intensywnie metabolizowany głównie przez CYP3A4 w wątrobie. Głównym metabolitem jest norfentanyl, a inne metabolity są nieaktywne. Skóra nie bierze udziału w przekształcaniu fentanylu stosowanego transdermalnie. Potwierdzono to w wynikach analizy keratynocytów ludzkich komórek w badaniach klinicznych, w których 92 % dawki pochodzącej z plasterka wykryto w postaci niezmienionego fentanylu w krwiobiegu ogólnym.

Wydalanie.

Po zastosowaniu plasterka przez 72 godziny średni okres półwydalenia fentanylu wynosi 20–27 godzin. W wyniku długotrwałego wchłaniania fentanylu ze skóry po usunięciu plasterka, okres półwydalenia fentanylu przy zastosowaniu transdermalnym jest około 2–3 razy dłuższy niż po dożylnej aplikacji. Po dożylnej aplikacji średnie wartości całkowitego klirensu fentanylu w badaniach wahały się od 34 do 66 l/godz. W ciągu 72-godzinnego okresu dożylnej aplikacji około 75 % dawki wydalało się z moczem, a około 9 % dawki – z kałem. Fentanyl wydala się głównie w postaci metabolitów, przy czym mniej niż 10 % leku wydala się w postaci niezmienionej.

Linowość/nielinowość.

Wielkość stężenia fentanylu w osoczu krwi jest proporcjonalna do rozmiaru plasterka. Farmakokinetyka fentanylu stosowanego transdermalnie nie zmienia się przy wielokrotnym stosowaniu.

Zależność farmakokinetyka/farmakodynamika.

Istnieje duża międzyosobnicza zmienność farmakokinetyki fentanylu, związku między stężeniem fentanylu, działaniami terapeutycznymi i niepożądanymi oraz tolerancją na opioidy. Minimalne stężenie skuteczne fentanylu zależy od nasilenia bólu i wcześniejszego stosowania opioidów. Zarówno minimalne stężenie skuteczne, jak i stężenie toksyczne wzrasta wraz z tolerancją. W związku z tym optymalny zakres terapeutycznego stężenia fentanylu nie może być ustalony. Dostosowanie indywidualnej dawki fentanylu powinno opierać się na odpowiedzi pacjenta i poziomie tolerancji. Należy również wziąć pod uwagę okres opóźnionego działania, który wynosi od 12 do 24 godzin od momentu założenia pierwszego plasterka lub po zwiększeniu dawki.

Osobliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku. Dane z badań dożylnej aplikacji fentanylu pozwalają przypuszczać, że u pacjentów w podeszłym wieku może występować obniżony klirens, wydłużony okres półwydalenia i mogą być bardziej wrażliwi na substancję czynną niż młodsze osoby. Farmakokinetyka fentanylu u zdrowych pacjentów w podeszłym wieku nieznacznie różniła się od farmakokinetyki u zdrowych młodych pacjentów, choć stężenia szczytowe w osoczu krwi były niższe, a średnie wartości półokresu wydalenia były wydłużone do około 34 godzin. Należy uważnie obserwować pacjentów w podeszłym wieku pod kątem objawów toksyczności fentanylu i zmniejszyć dawkę, jeśli to konieczne.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Oczekuje się, że wpływ zaburzenia funkcji nerek na farmakokinetykę fentanylu będzie ograniczony, ponieważ wydalanie niezmienionego fentanylu z moczem stanowi mniej niż 10 % i nie znane są aktywne metabolity wydalane przez nerki. Jednakże, ponieważ wpływ zaburzenia funkcji nerek na farmakokinetykę fentanylu nie był badany, należy zachować ostrożność.

Pacjenci z chorobą wątroby. Należy uważnie obserwować pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby pod kątem objawów toksyczności fentanylu i zmniejszyć dawkę, jeśli to konieczne. Dane z pacjentów z marskością wątroby oraz dane modelowania z pacjentów z różnym stopniem zaburzenia funkcji wątroby stosujących fentanyl transdermalny wskazują, że stężenie fentanylu może wzrastać, a klirens fentanylu może być obniżony w porównaniu z pacjentami z normalną funkcją wątroby. Modelowanie wskazuje, że AUC u pacjentów z chorobą wątroby klasy B według skali Childa-Pugha (punktacja Childa-Pugha = 8) w stanie równowagi jest około 1,36-krotnie wyższe niż AUC u pacjentów z normalną funkcją wątroby (punktacja Childa-Pugha = 5,5). W przypadku pacjentów z chorobą wątroby klasy C według skali Childa-Pugha (punktacja Childa-Pugha = 12,5), wyniki wskazują, że stężenie fentanylu kumuluje się przy każdym zastosowaniu, w wyniku czego AUC u tych pacjentów w stanie równowagi jest około 3,72-krotnie wyższe.

Dzieci. Stężenie fentanylu mierzono u ponad 250 dzieci w wieku od 2 do 17 lat, które stosowały plasterki z fentanylem w dawkach od 12,5 do 300 μg/godz. Korekta z uwzględnieniem masy ciała, klirens (l/godz./kg) był o około 80 % wyższy u dzieci w wieku od 2 do 5 lat i o 25 % wyższy u dzieci w wieku od 6 do 10 lat w porównaniu z dziećmi w wieku od 11 do 16 lat, u których klirens był podobny do dorosłych. Uwzględniono te wnioski przy ustalaniu zaleceń dotyczących dawkowania dla dzieci.

Dane przedkliniczne dotyczące bezpieczeństwa.

Dane przedkliniczne uzyskane w trakcie tradycyjnych badań toksyczności przy wielokrotnym podawaniu dawek nie wykazały żadnych szczególnych skutków u ludzi. Standardowe badania toksyczności rozrodczej i toksyczności rozwoju potomstwa przeprowadzono po podaniu fentanylu drogą parenteralną. W badaniach na szczurach nie zaobserwowano wpływu na płodność samców. Niektóre badania na samicach szczurów wykazały zmniejszenie płodności i embryonalną śmiertelność u samic szczurów. Wpływ na zarodek wynikał z toksycznego wpływu na organizm matki i nie opierał się na bezpośrednim działaniu substancji czynnej na rozwój zarodka. Badania na dwóch gatunkach zwierząt (szczurach i królikach) nie wykazały efektów teratogennych. W badaniach prenatalnych i postnatalnych częstość przeżycia potomstwa była znacznie niższa w dawkach, które powodowały nieznaczne zmniejszenie masy ciała samic. Te efekty prawdopodobnie wynikały ze zmian w opiece samicy o potomstwo lub bezpośredniego wpływu fentanylu na potomstwo. Nie zaobserwowano wpływu na rozwój fizyczny i zachowanie potomstwa. Badania mutagennego działania na bakteriach i gryzoniach wykazały negatywne wyniki. Fentanyl wywoływał efekty mutagenne w hodowlach komórkowych ssaków in vitro w porównaniu z innymi analgetykami opioidowymi. Ryzyko mutagennego działania przy stosowaniu dawek terapeutycznych jest mało prawdopodobne, ponieważ efekty pojawiają się tylko przy wysokich stężeniach. W badaniach kancerogennego działania (dobowe podskórne wstrzykiwanie fentanylu chlorowodoranu przez 2 lata u szczurów linii Sprague-Dawley) nie uzyskano wyników wskazujących na potencjał onkogenny.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Leczenie ciężkiego bólu przewlekłego u dorosłych pacjentów wymagających ciągłego, długotrwałego stosowania opioidów.

Długotrwała terapia ciężkiego bólu przewlekłego u dzieci w wieku od 2 lat, które są leczone lekami przeciwbólowymi z grupy opioidów.

Przeciwwskazania.

Znana nadwrażliwość na fentanylo lub którykolwiek składnik plastru.

Ból ostry lub pourazowy, ze względu na brak możliwości dopasowania dawki w krótkotrwałym leczeniu oraz ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrożonej dla życia niewydolności oddechowej.

Ciężka niewydolność oddechowa.

Ze względu na ryzyko śmiertelnego hamowania oddychania, Fentanil M Sandoz® jest przeciwwskazany:

• pacjentom nieprzyzwyczajonym do opioidów;
• pacjentom z ostrą lub ciężką astmą;
• pacjentom z niedrożnością jelit;
• w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje związane z farmakodynamiką.

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy oraz alkohol.

Jednoczesne stosowanie innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy (OUN), w tym opioidów, środków uspokajających, benzodiazepin i leków nasennie, środków do znieczynienia ogólnego, fenotiazyn, środków uspokajających, sedatywnych leków przeciwhistaminowych oraz napojów alkoholowych, a także środków nasilających działanie mięśniowe oraz gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) może wywołać addytywne działanie depresyjne; może dojść do hipowentylacji, obniżenia ciśnienia tętniczego, nadmiernej sedyacji, śpiączki, w tym zakończonej śmiercią. Jednoczesne stosowanie któregokolwiek z wymienionych leków z Fentanilem M Sandoz® wymaga szczególnej ostrożności i ścisłej obserwacji pacjenta.

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO).

Plastra transdermalnego z fentanyolem nie zaleca się stosować pacjentom wymagającym jednoczesnego leczenia inhibitorami MAO. Opisywano poważne i nieprzewidywalne interakcje z inhibitorami MAO, w tym nasilenie działania opioidowego lub nasilenie efektów serotonergicznych. Dlatego Fentanil M Sandoz® nie może być stosowany w ciągu 14 dni od momentu przerwania leczenia inhibitorami MAO.

Leki serotonergiczne.

Jednoczesne stosowanie fentanylu transdermalnego z lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitory MAO, może zwiększyć ryzyko wystąpienia zespołu serotonowego, stanu potencjalnie zagrażającego życiu.

Jednoczesne stosowanie mieszanego agonisty/antagonisty opioidów.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Mają one wysoką powinowactwo do receptorów opioidowych przy stosunkowo niskiej aktywności wewnętrznej, w związku z czym częściowo mogą wywołać działanie antagonizujące wobec efektu przeciwbólowego fentanylu i mogą spowodować objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów.

Interakcje związane z farmakokinetyką.

Inhibitory CYP3A4.

Fentanil jest lekiem o wysokiej dostępności biologicznej, który szybko i intensywnie ulega metabolizmowi, głównie przez enzymy CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie fentanylu transdermalnego z inhibitorami cytochromu P450 (CYP) 3A4 może prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu w osoczu. Skutkuje to nasileniem lub wydłużeniem zarówno działania terapeutycznego, jak i możliwych działań niepożądanych, w tym istotnego hamowania oddychania. W takich przypadkach wymagana jest szczególna obserwacja pacjenta. Oczekuje się, że stopień interakcji z silnymi inhibitorami CYP3A4 będzie większy niż z słabymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Opisywano przypadki ciężkiego hamowania oddychania po jednoczesnym stosowaniu inhibitorów CYP3A4 z fentanylem transdermalnym, w tym przypadek śmiertelny po jednoczesnym stosowaniu z umiarkowanym inhibitorem CYP3A4. Nie zaleca się jednoczesnego przepisywania inhibitorów CYP3A4 i fentanylu transdermalnego, chyba że zapewniona jest szczególna opieka nad pacjentem. Takie substancje czynne jak amiodaron, cyklosporyna, cymetydyna, klaritromycyna, diltiazem, erytromycyna, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, rytonawir, werapamil i worykonazol (ten wykaz nie jest wyczerpujący) mogą zwiększać stężenie fentanylu. Po krótkotrwałym stosowaniu fentanylu do wstrzykiwania dożylnego jednoczesne zastosowanie słabych, umiarkowanych lub silnych inhibitorów CYP3A4 prowadziło do zmniejszenia klirensu fentanylu o łącznie ≤25%; natomiast jednoczesne stosowanie z rytonawirem (silny inhibitor CYP3A4) powodowało średnio 67% zmniejszenie klirensu fentanylu. Stopień interakcji inhibitorów CYP3A4 w trakcie długotrwałego stosowania fentanylu transdermalnego nie jest znany, ale może być większy niż przy krótkotrwałym wstrzykiwaniu dożylnym.

Induktory CYP3A4. Jednoczesne stosowanie z induktorami CYP3A4 może prowadzić do obniżenia stężenia fentanylu w osoczu i osłabienia działania terapeutycznego. Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 i leku Fentanil M Sandoz®. Dawkę leku może być konieczne zwiększyć lub przejść na inny lek przeciwbólowy. Przed przerwaniem jednoczesnego stosowania induktora CYP3A4 należy zapewnić zmniejszenie dawki fentanylu i dokładne monitorowanie. Po zakończeniu leczenia induktorami CYP3A4 ich działanie stopniowo maleje i może prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu w osoczu oraz do nasilenia lub wydłużenia trwania jego efektów terapeutycznych i działań niepożądanych. Możliwe jest ciężkie hamowanie oddychania. Ścisłe monitorowanie pacjenta należy kontynuować aż do ustalenia się stabilnego działania leku. Takie substancje czynne jak karbamazepina, fenobarbital, fenytoina i ryfampycyna (ten wykaz nie jest wyczerpujący) mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia fentanylu w osoczu.

Dzieci. Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie na dorosłych pacjentach.

Szczególności stosowania.

Pacjenci, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, powinni być pod ścisłą obserwacją przez co najmniej 24 godziny po usunięciu plasterka Fentanil M Sandoz® lub dłużej, w zależności od objawów klinicznych, ponieważ stężenie fentanylu w osoczu obniża się stopniowo i osiąga 50 % w ciągu 20–27 godzin.

Pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy poinformować, że Fentanil M Sandoz® zawiera substancję czynną w stężeniu, które może być śmiertelne, szczególnie dla dzieci. Dlatego lek należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci zarówno przed, jak i po użyciu.

Pacjenci, którzy wcześniej nie otrzymywali terapii opioidami i nie tolerują opioidów. Stosowanie Fentanil M Sandoz® pacjentom, którzy po raz pierwszy otrzymują opioidy, wiąże się z bardzo rzadkimi przypadkami znacznego hamowania oddychania i/lub zgonów w wyniku stosowania fentanylu jako terapii opioidowej wstępującej, szczególnie u pacjentów, u których ból nie był spowodowany chorobą nowotworową. Potencjalne ryzyko poważnej hipowentylacji lub zagrożonej życia hipowentylacji istnieje nawet przy stosowaniu najniższej dawki systemu transdermalnego z fentanylem na początku terapii u pacjentów, którzy po raz pierwszy otrzymują opioidy, szczególnie u pacjentów starszych lub u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby. Tendencja do rozwoju tolerancji różni się u poszczególnych pacjentów. Zaleca się stosowanie plasterka transdermalnego z fentanylem u pacjentów, którzy wykazują tolerancję na opioidy.

Hamowanie oddychania.

U niektórych pacjentów może wystąpić znaczne hamowanie oddychania po zastosowaniu plasterka Fentanil M Sandoz®; należy obserwować pacjentów pod kątem takich efektów. Hamowanie oddychania może trwać nawet po usunięciu plasterka transdermalnego. Częstość występowania hamowania oddychania wzrasta wraz ze wzrostem dawki fentanylu.

Leki działające na OUN mogą nasilać hamowanie oddychania.

Choroby przewlekłe płuc.

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami płuc plaster transdermalny z fentanylem może powodować szereg ciężkich działań niepożądanych. U takich pacjentów opioidy mogą obniżać aktywność ośrodka oddechowego i zwiększać oporność wentylacyjną.

Długotrwały efekt leczenia i tolerancja.

Tolerancja na działanie przeciwbólowe, hiperalgezja, uzależnienie fizyczne i psychiczne mogą się rozwinąć u wszystkich pacjentów przy powtarzalnym stosowaniu opioidów, podczas gdy w przypadku niektórych działań niepożądanych, takich jak spowodowany opioidami zaparcie, rozwija się niepełna tolerancja. W szczególności donoszono, że u pacjentów z przewlekłym bólem niezwiązanym z chorobą nowotworową, długotrwałe leczenie opioidami może nie prowadzić do istotnego zmniejszenia nasilenia bólu. Podczas terapii lekarz powinien utrzymywać częsty kontakt z pacjentem, aby ocenić potrzebę kontynuowania leczenia (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Gdy stwierdzi się, że korzyści z kontynuowania terapii nie ma, dawkę należy stopniowo zmniejszać, aby uniknąć objawów odstawienia.

Nie należy nagle przerywać stosowania Fentanil M Sandoz® u pacjenta z uzależnieniem fizycznym od opioidów. Zespół odstawienia może wystąpić po nagłym przerwaniu terapii lub zmniejszeniu dawki.

Zgłaszano przypadki, w których szybkie zmniejszenie dawki Fentanil M Sandoz® u pacjenta z uzależnieniem fizycznym od opioidów może prowadzić do poważnych objawów odstawienia i niekontrolowanego bólu (patrz sekcja „Sposób stosowania” i „Działania niepożądane”). Gdy pacjent nie wymaga już terapii, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby zminimalizować objawy odstawienia. Zmniejszanie wysokiej dawki może trwać od kilku tygodni do miesięcy.

Zespół odstawienia opioidów charakteryzuje się niektórymi lub wszystkimi następującymi objawami: niepokój, łzawienie, rhinorrhea, ziewanie, potliwość, dreszcze, mialgia, midriaza i przyspieszone tętno. Mogą również rozwijać się inne objawy, w tym drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkineza, drżenie, osłabienie, bezsenność, anoreksja, skurcze brzucha, nudności, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększenie częstości oddychania lub tętna.

Zaburzenia stosowania opioidów (uzależnienie i nadużywanie).

Przy powtarzalnym stosowaniu Fentanil M Sandoz® może rozwinąć się zaburzenie związane z używaniem opioidów (ZUO). Im wyższa dawka i dłuższy okres leczenia opioidami, tym większe ryzyko rozwoju ZUO. Nadużywanie lub nieprawidłowe stosowanie Fentanil M Sandoz® może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci. Ryzyko rozwoju ZUO jest większe u pacjentów z osobistą lub rodzinną (rodzice lub rodzeństwo) historią zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu), u osób aktualnie używających wyrobów tytoniowych lub u pacjentów z istniejącymi innymi zaburzeniami psychicznymi (np. ciężka depresja, lęk, zaburzenia osobowości).

Przed rozpoczęciem leczenia i podczas leczenia lekiem Fentanil M Sandoz® należy uzgodnić cele leczenia i plan zakończenia terapii z pacjentem (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przed rozpoczęciem i podczas leczenia pacjent powinien zostać poinformowany o ryzykach i objawach ZUO. W przypadku pojawienia się tych objawów pacjentom należy zalecić skontaktowanie się z lekarzem.

Pacjenci otrzymujący opioidy powinni być pod obserwacją w celu wykrycia objawów zachowania typowego dla uzależnienia, takich jak zachowanie związane z poszukiwaniem środków odurzających (np. zbyt wczesne prośby o ponowne przepisanie leku), szczególnie pacjenci z podwyższonym ryzykiem. Obejmuje to przeglądanie współistniejącego leczenia opioidami i lekami działającymi na OUN (np. benzodiazepinami). Pacjentom z objawami i objawami ZUO należy rozważyć możliwość konsultacji z lekarzem uzależnień. Jeśli konieczne jest przerwanie stosowania opioidów, patrz sekcja „Szczególności stosowania”.

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub powiązane leki oraz alkoholu.

Jednoczesne stosowanie fentanylu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny, zwiększa ryzyko sedyacji, depresji oddechowej, śpiączki i skutków śmiertelnych z powodu hamujących działań na OUN. Dawkę i czas trwania leczenia należy ograniczyć.

Zaburzenia ze strony OUN, w tym podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Fentanil M Sandoz® należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na wzrost stężenia CO₂, tj. u pacjentów, u których wystąpiło podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zaburzenia świadomości lub śpiączka. Fentanil M Sandoz® należy stosować ostrożnie u pacjentów z guzem mózgu.

Zaburzenia serca.

Fentanil może powodować bradykardię i dlatego należy ostrożnie przepisywać go pacjentom z bradyarytmią.

Hipotensja tętnicza.

Opioidy mogą powodować hipotensję, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemia. Przed rozpoczęciem stosowania plasterków transdermalnych z fentanylem należy skorygować podstawową hipotensję objawową i/lub hipowolemię.

Zaburzenia funkcji wątroby. Ponieważ fentanil metabolizuje się do nieaktywnych metabolitów w wątrobie, choroby wątroby mogą prowadzić do opóźnienia wydalania leku. Jeśli pacjenci z niewydolnością wątroby otrzymują Fentanil M Sandoz®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę Fentanil M Sandoz®.

Zaburzenia funkcji nerek.

Nawet jeśli nie oczekuje się, że zaburzenia funkcji nerek będą miały klinicznie istotny wpływ na wydalanie fentanylu, należy zachować ostrożność, ponieważ farmakokinetyka fentanylu nie była badana w tej populacji pacjentów. Jeśli pacjenci z niewydolnością nerek otrzymują Fentanil M Sandoz®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu, w razie potrzeby zmniejszyć dawkę Fentanil M Sandoz®. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów.

Gorączka/źródła ciepła zewnętrzne.

Stężenie fentanylu może wzrosnąć przy podwyższonej temperaturze ciała. Dlatego u pacjentów z gorączką należy obserwować objawy działań niepożądanych opioidów i w razie potrzeby korygować dawkę plasterka transdermalnego z fentanylem. Istnieje potencjalne ryzyko wzrostu ilości fentanylu uwalnianego z systemu w zależności od temperatury, co może prowadzić do przedawkowania i skutku śmiertelnego. Badanie farmakologii klinicznej przeprowadzone na zdrowych dorosłych ochotnikach wykazało, że stosowanie ciepła na obszar z plasterkiem prowadzi do wzrostu średnich wartości AUC fentanylu o 120 % i Cmax o 61 %.

Wszystkim pacjentom zaleca się unikanie oddziaływania zewnętrznych źródeł ciepła, takich jak rusztownice elektryczne, grzejniki, koce elektryczne, materace z podgrzewaniem, lampy grzewcze, solarium, długie gorące kąpiele, sauny i gorące jacuzzi, na miejsca aplikacji plasterka Fentanil M Sandoz®, ponieważ istnieje prawdopodobieństwo wzrostu uwalniania fentanylu z plasterka w zależności od temperatury.

Zespół serotoniny.

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu plasterków transdermalnych z fentanylem z lekami wpływającymi na serotonergiczne układy neuroprzekaźnikowe. Rozwój zespołu serotoniny, potencjalnie zagrażającego życiu, może wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu leków serotonergicznych, takich jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny (SNRI), oraz substancji działających negatywnie na metabolizm serotoniny (w szczególności inhibitory MAO). Może to wystąpić w granicach zalecanej dawki.

Zespół serotoniny może obejmować zaburzenia stanu psychicznego (np. niepokój, halucynacje, śpiączka), zaburzenia układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie tętnicze, hipertermia), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. nadwrażliwość, zaburzenia koordynacji, sztywność) i/lub objawy przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka).

W przypadku podejrzenia zespołu serotoniny należy natychmiast przerwać stosowanie Fentanil M Sandoz®.

Interakcje z innymi lekami.

Inhibitory CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie plasterka Fentanil M Sandoz® z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu w osoczu krwi, co może nasilić lub wydłużyć działanie terapeutyczne i niepożądane oraz spowodować poważne hamowanie oddychania. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Fentanil M Sandoz® z inhibitorami CYP3A4 nie jest zalecane i możliwe tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść z terapii przeważa nad zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych. Ogólnie stosowanie pierwszego plasterka z fentanylem należy rozpocząć po 2 dniach od przerwania leczenia inhibitorami CYP3A4. Jednak czas trwania inhibicji może się różnić, a dla niektórych inhibitorów CYP3A4 o długim czasie półtrwania, takich jak amiodaron, lub inhibitorów, których aktywność zmienia się w czasie, takich jak erytromycyna, idelalisib, nikardypina i rytonawir, ten okres może być dłuższy. Dlatego należy przeanalizować informacje dotyczące inhibitora CYP3A4, czasu półtrwania substancji czynnej i czasu trwania działania hamującego przed pierwszym zastosowaniem plasterka z fentanylem. Pacjentom, którzy otrzymują leczenie lekiem Fentanil M Sandoz®, należy rozpocząć leczenie inhibitorami CYP3A4 po upływie 1 tygodnia od usunięcia ostatniego plasterka. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania fentanylu z inhibitorami CYP3A4, należy zapewnić dokładne monitorowanie w celu wykrycia objawów i oznak nasilenia lub przedłużenia zarówno działania terapeutycznego, jak i działań niepożądanych fentanylu (w szczególności depresji oddechowej). W razie potrzeby należy zmniejszyć dawkę leku Fentanil M Sandoz® lub przerwać leczenie.

Nieumyślne stosowanie plasterka Fentanil M Sandoz®.

Nieumyślne przyklejenie Fentanil M Sandoz® na skórę innej osoby (w szczególności dziecka) podczas snu lub bliskiego kontaktu fizycznego z nosicielem plasterka może prowadzić do przedawkowania opioidów. Należy natychmiast usunąć plaster w przypadku nieumyślnego przyklejenia go na skórę.

Pacjenci starsi.

Dane z badań dotyczących wewnątrzwonnego stosowania fentanylu pozwalają przypuszczać, że u pacjentów starszych może występować obniżona klirens, wydłużony czas półtrwania i mogą oni być bardziej wrażliwi na substancję czynną niż młodsze osoby. Jeśli pacjenci starsi otrzymują Fentanil M Sandoz®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę Fentanil M Sandoz®.

Wpływ na przewód pokarmowy.

Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze przepychowe mięśni gładkich przewodu pokarmowego. W rezultacie czas przejścia przez przewód pokarmowy się wydłuża, co może prowadzić do zaparcia. Pacjentom należy zalecać środki zapobiegające zaparciom, a także należy rozważyć konieczność przepisania środków przeczyszczających w celu profilaktyki. Fentanil M Sandoz® należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z przewlekłym zaparciem. Stosowanie plasterka Fentanil M Sandoz® należy przerwać w przypadku wystąpienia lub podejrzenia rozwoju niedrożności jelit paralitycznej.

Pacjenci z miastenią gravis.

Mogą wystąpić nieepileptyczne reakcje miokloniczne. Należy zachować ostrożność przy leczeniu pacjentów z miastenią.

Jednoczesne stosowanie z agonistami/antagonistami mieszanymi.

Jednoczesne stosowanie buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny nie jest zalecane.

Dzieci.

Fentanil M Sandoz® nie należy stosować dzieciom, które wcześniej nie otrzymywały leczenia opioidami (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Ryzyko rozwoju ciężkiej lub zagrożonej życia hipowentylacji istnieje niezależnie od dawki plasterka Fentanil M Sandoz®. Nie badano stosowania plasterka Fentanil M Sandoz® u dzieci poniżej 2 roku życia. Plaster Fentanil M Sandoz® można stosować pacjentom w wieku od 2 lat tylko w przypadku tolerancji na opioidowe leki przeciwbólowe.

W celu zapobiegania nieumyślnemu połknięciu plasterka przez dzieci należy ostrożnie dobierać miejsce naklejenia Fentanil M Sandoz® i uważnie obserwować poprawność jego aplikacji.

Nieprawidłowe stosowanie fentanylu jako doping.

Stosowanie fentanylu może prowadzić do pozytywnych wyników testów antydopingowych. Użycie Fentanil M Sandoz® jako środka dopingowego może być szkodliwe dla zdrowia.

Usunięcie plasterka transdermalnego. Używane plastery mogą zawierać znaczną resztę substancji czynnej. Używane systemy należy złożyć na pół klejącą stroną do środka, tak aby klej nie był odsłonięty, a następnie zutylizować w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Fentanil jest wskazany dla pacjentów, którzy wymagają ciągłego, długotrwałego stosowania opioidów w celu leczenia przewlekłego bólu nowotworowego. Leki transmukozalne zawierające fentanil należy stosować wyłącznie u pacjentów, którzy już przyjmują inne opioidy w celu leczenia przewlekłego bólu nowotworowego.

Pacjentom i ich opiekunom należy zalecić przechowywanie Fentanil M Sandoz® w bezpiecznym i chronionym miejscu, niedostępnym dla osób trzecich, ze względu na ryzyka, w tym przypadki śmiertelne związane z nieumyślnym połknięciem, nieprawidłowym stosowaniem i nadużywaniem.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Brakuje wystarczających danych dotyczących stosowania plasterka u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały pewną toksyczność reprodukcyjną. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane, jednak w innych postaciach leku fentanil, w tym do wstrzykiwania dożylnego, przenikał przez łożysko we wczesnych stadiach ciąży. U noworodków matek, które w okresie ciąży stosowały przewlekłe plasterki transdermalne z fentanylem, zgłaszano neonatalny zespół odstawienia. Fentanil M Sandoz® nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że istnieje oczywista konieczność.

Stosowanie Fentanil M Sandoz® podczas porodu nie jest zalecane, ponieważ nie stosuje się go do korygowania bólu ostrzego lub pooperacyjnego. Co więcej, ponieważ fentanil przenika przez łożysko, stosowanie Fentanil M Sandoz® podczas porodu może prowadzić do hamowania oddychania u noworodka.

Karmienie piersią. Fentanil przenika do mleka matki i może powodować sedyację i hamowanie oddychania u dziecka karmionego piersią. Dlatego podczas leczenia Fentanil M Sandoz® należy przerwać karmienie piersią, przynajmniej przez 72 godziny po usunięciu plasterka.

Niepłodność. Brakuje danych klinicznych dotyczących wpływu fentanylu na płodność. Niektóre badania na szczurach wykazały obniżoną płodność i zwiększoną śmiertelność embrionalną po podaniu dawek toksycznych dla matek.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami i obsługi mechanizmów.

Fentanil M Sandoz® może wpływać na funkcje psychiczne i poznawcze niezbędne do wykonywania potencjalnie niebezpiecznej pracy, takiej jak kierowanie samochodem lub innym sprzętem.

Sposób stosowania i dawki.

Trwanie i cele leczenia

Przed rozpoczęciem terapii lekiem Fentanil M Sandoz® należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym jego trwanie i cele, jak również plan zakończenia terapii, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie terapii lekarz powinien utrzymywać regularny kontakt z pacjentem, aby ocenić potrzebę kontynuacji leczenia, rozważyć możliwość jego przerwania oraz, w razie potrzeby, skorygować dawki. W przypadku braku odpowiedniego kontroli bólu należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia hiperanalgезji, tolerancji oraz postępu choroby podstawowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Lek przeznaczony do stosowania przewlekowego. Dawki leku Fentanil M Sandoz® dobiera się indywidualnie, zgodnie ze stanem pacjenta, i należy je regularnie oceniać po aplikacji plastra. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę. Plastry są zaprojektowane tak, aby do krążenia ogólnego uwalniało się 25, 50, 75 i 100 µg fentanylu na godzinę, co odpowiada około 0,6, 1,2, 1,8, 2,4 mg na dobę.

Początkowa dawka.

Podczas pierwszego stosowania dawkę leku Fentanil M Sandoz® należy dobrać w zależności od trybu stosowania opioidowych leków przeciwbólowych. Zaleca się stosowanie Fentanil M Sandoz® u pacjentów tolerujących opioidy. Należy również wziąć pod uwagę stan pacjenta, masę ciała, wiek, stopień wyczerpania oraz poziom tolerancji na opioidy.

Dorośli.

Pacjenci z tolerancją na opioidowe leki przeciwbólowe.

W celu ustalenia dawki leku Fentanil M Sandoz® podczas przejścia pacjenta z opioidów doustnych lub dożylnych należy kierować się tabelą Konwersji równoważnych dawek przeciwbólowych, zamieszczoną poniżej. Następnie dawkę można modyfikować, zwiększając lub zmniejszając ją o 25 µg/godz., aby osiągnąć najniższą skuteczną dawkę, w zależności od odpowiedzi na leczenie i dodatkowych potrzeb związanych z leczeniem przeciwbólowym.

Pacjenci, którzy wcześniej nie stosowali opioidów.

Zazwyczaj nie zaleca się stosowania fentanylu przewlekłego pacjentom, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów. W takich przypadkach należy rozważyć alternatywne drogi podania (doustną, parenteralną). Aby zapobiec przedawkowaniu, pacjentom, którzy wcześniej nie stosowali opioidów, zaleca się dobór najniższej początkowej dawki opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (morfiny, hydromorfonu, oksykodonu, tramadolu lub kodeiny) i stopniowe dopasowanie dawki, aż do osiągnięcia dawki równoważnej 25 µg/godz. leku Fentanil M Sandoz®. Następnie pacjenta można przełożyć na stosowanie plastra Fentanil M Sandoz® w dawce 25 µg/godz.

W przypadku, gdy na początku leczenia nie ma możliwości stosowania doustnych opioidowych leków i zastosowanie plastra Fentanil M Sandoz® jest jedyną możliwością leczenia pacjentów, którzy wcześniej nie stosowali opioidów, należy zastosować najniższą dawkę leku Fentanil M Sandoz® – 25 µg/godz. W takich przypadkach pacjent powinien znajdować się pod ścisłą obserwacją. Istnieje ryzyko rozwoju ciężkiej lub zagrożonej dla życia hipowentylacji, nawet przy stosowaniu najniższej dawki leku w początkowej terapii.

Konwersja równoważnych dawek przeciwbólowych.

U pacjentów, którzy aktualnie stosują opioidowe leki przeciwbólowe, początkowa dawka leku Fentanil M Sandoz® powinna uwzględniać poprzednią dobową dawkę opioidów. Aby obliczyć odpowiednią początkową dawkę leku Fentanil M Sandoz®, należy postępować zgodnie z poniższymi wskazówkami:

1. Obliczyć dobową dawkę (mg/doba) aktualnie stosowanego opioidu.
2. Przeliczyć tę wartość na równoważną dobową dawkę morfiny doustnej, stosując współczynniki mnożenia zamieszczone w Tabeli 1, w zależności od odpowiedniej drogi podania.
3. Aby określić dawkę leku Fentanil M Sandoz® odpowiadającą obliczonej równoważnej dobowej dawce morfiny, należy skorzystać z konwersji dawek w Tabeli 2 lub 3 w następujący sposób:

a. Tabelą 2 – kierować się przy doborze dawki dla dorosłych pacjentów wymagających rotacji opioidów lub u których stan kliniczny jest mniej stabilny (współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil przewlekły wynosi około 150:1).

b. Tabelą 3 – kierować się przy doborze dawki dla dorosłych pacjentów, którzy znajdują się w stabilnym i dobrze tolerowanym trybie leczenia (współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil przewlekły wynosi około 100:1).

Tabela 1

Tabela konwersji – współczynniki mnożenia do przeliczenia poprzedniej dobowej dawki opioidu na równoważną dobową dawkę morfiny doustnej

(dawka w mg/doba poprzedniego opioidu × współczynnik = równoważna dobowa dawka morfiny doustnej)

a Siła działania doustnego/miejscowo dożylnego morfiny oparta jest na doświadczeniu klinicznym u pacjentów z przewlekłym bólem.

b Oparcie na danych z badań dotyczących jednorazowego zastosowania dawki dożylnej każdej z wymienionych substancji czynnej w porównaniu z morfiną w celu określenia względnej siły działania. Zalecane dawki doustne odpowiadają zaleceniom dotyczącym przejścia z leczenia dożylno-doustnego.

Literatura: Dostosowano z 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2):
84 ─95 oraz 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1 ─15.

Tabela 2.

Zalecana dawka początkowa plastera Fentanil M Sandoz® (w zależności od dobowej dawki doustnej morfiny1) dla pacjentów wymagających zmiany terapii opioidowej lub u których stan kliniczny jest mniej stabilny: współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil do stosowania przewlekłego wynosi około 150:1)1

1 Podane dawki dobowe morfiny doustnej stosowano w badaniach klinicznych w celu przejścia na plaster Fentanil M Sandoz®.

Tabela 3.

Zalecana dawka wstępna plastra Fentanil M Sandoz® w zależności od dobowej dawki morfiny doustnej1 (dla pacjentów znajdujących się na stabilnej terapii opioidowej dobrze tolerowanej: współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil do stosowania przewlekłego wynosi w przybliżeniu 100:1):

Początkowej oceny maksymalnego działania przeciwbólowego leku Fentanil M Sandoz® nie można dokonać wcześniej niż po 24 godzinach od założenia plastera. Odcinek ten wynika z stopniowego wzrostu stężenia fentanylu w surowicy krwi w ciągu 24 godzin po pierwszej aplikacji.

W celu skutecznego przejścia z jednego leku na inny, wcześniejszą terapię przeciwbólową należy odstawiać stopniowo po założeniu początkowej dawki plastera Fentanil M Sandoz®.

Dozymetria i terapia utrzymująca.

Plaster Fentanil M Sandoz® transdermalny należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, kierując się codziennym stosowaniem leków przeciwbólowych dodatkowych, aż do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją leczenia. Zazwyczaj dawkę zwiększa się o 25 μg/godz. za jednym razem, jednak należy uwzględnić stan pacjenta oraz potrzebę dodatkowego łagodzenia bólu (dawka doustna morfiny 90 mg/doba odpowiada w przybliżeniu dawce Fentanil M Sandoz® 25 μg/godz.). Po zwiększeniu dawki może upłynąć do 6 dni, zanim osiągnięte zostanie stan równowagi przy nowym dawkowaniu. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować plaster z zwiększoną dawką przez dwa okresy 72-godzinne przed kolejnym zwiększeniem dawki.

W celu osiągnięcia dawki powyżej 100 μg/godz. można stosować jednocześnie kilka plasterów. Pacjentom może okresowo być potrzebna dodatkowa dawka leków przeciwbólowych o krótkim czasie działania w przypadku wystąpienia nagłego bólu. U niektórych pacjentów może pojawić się konieczność stosowania dodatkowych lub alternatywnych środków przeciwbólowych przy dawce Fentanil M Sandoz®, która przekracza 300 μg/godz.

Jeśli po założeniu początkowej dawki nie osiągnięto odpowiedniego łagodzenia bólu, plaster można wymienić po 48 godzinach na plaster o tej samej dawce lub zwiększyć dawkę po 72 godzinach.

Jeśli istnieje potrzeba wymiany plastera (np. plaster nie trzyma się) przed upływem 72 godzin, należy założyć plaster o tej samej sile działania w innym miejscu ciała. Może to prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu we krwi; w takich przypadkach należy dokładnie monitorować stan pacjenta.

Przerywanie stosowania leku Fentanil M Sandoz®.

W razie potrzeby przerwania stosowania leku Fentanil M Sandoz®, zastąpienie tego leku innymi opioidami powinno odbywać się stopniowo, począwszy od niskiej dawki z powolnym jej zwiększaniem. Taki sposób zmiany leków jest konieczny ze względu na stopniowe obniżenie stężenia fentanylu po usunięciu plastera Fentanil M Sandoz®; czas obniżenia stężenia fentanylu w surowicy krwi o 50% trwa 20 godzin lub dłużej. Odstawienie opioidów przeciwbólowych zawsze powinno być stopniowe w celu zapobieżenia wystąpieniu zespołu odstawienia.

Objawy odstawienia opioidów mogą wystąpić u niektórych pacjentów po zmianie leku lub zmniejszeniu dawki.

Tabel 1, 2 i 3 należy używać wyłącznie do przeliczania dawek przy przejściu z innych opioidów przeciwbólowych na Fentanil M Sandoz®, a nie przy przejściu z leczenia lekiem Fentanil M Sandoz® na inne opioidy przeciwbólowe, aby uniknąć błędnego obliczenia dawki i możliwego przedawkowania.

Osobne grupy pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Pacjentów w podeszłym wieku leczonych lekiem Fentanil M Sandoz® należy dokładnie monitorować, dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta. Pacjenci w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni stosować Fentanil M Sandoz®, z wyjątkiem przypadków, w których oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie wyłącznie dawki początkowej 12 μg/godz.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby.

Pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby należy dokładnie monitorować, a dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy rozważyć możliwość leczenia, jeśli korzyść z terapii przewyższa ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie wyłącznie dawki początkowej 12 μg/godz.

Dzieci.

Dzieci w wieku od 16 lat: należy kierować się zaleceniami dotyczącymi dawkowania dla dorosłych pacjentów.

Dzieci w wieku od 2 do 16 lat: plaster Fentanil M Sandoz® należy stosować wyłącznie u pacjentów z tolerancją na opioidy przeciwbólowe oraz przy wcześniejszym stosowaniu leków przeciwbólowych w dawce odpowiadającej co najmniej 30 mg doustnej morfiny na dobę. W celu przejścia pacjentów dziecięcego wieku z opioidów doustnych na Fentanil M Sandoz® należy kierować się tabelą 1, a zalecenia dotyczące ustalenia dawki Fentanil M Sandoz® w zależności od dobowej dawki doustnej morfiny zawarte są w tabeli 4.

Tabela 4.

Zalecana dawka plastera Fentanil M Sandoz® (w zależności od dobowej dawki doustnej morfiny²).

1 Przeliczenie dawek przekraczających 25 μg/godz. preparatu Fentanil M Sandoz® odpowiada takim stosowanym u dorosłych pacjentów.

2 Podane dobowe dawki doustnego morfiny stosowano w badaniach klinicznych w celu przejścia na plaster Fentanil M Sandoz®.

W trakcie badań pediatrycznych wymaganą dawkę plastrową fentanilu obliczano konserwatywnie: od 30 do 44 mg doustnej morfiny na dobę lub równoważną dawkę opioidów zastąpiono jednym plastrzem Fentanil M Sandoz® w dawce 12 μg/godz. Należy zaznaczyć, że takie przeliczenie można stosować wyłącznie przy przejściu pacjentów z doustnej morfiny (lub środka równoważnego) na plaster Fentanil M Sandoz®. Nie można stosować tej metody do przeliczania dawek przy przejściu z tlenkowego fentanilu na inne leki przeciwbólowe z grupy opioidów ze względu na możliwość przedawkowania.

Efekt przeciwbólowy pierwszej dawki plastrowej Fentanil M Sandoz® nie będzie optymalny w pierwszych 24 godzinach. Dlatego w ciągu pierwszych 12 godzin po przejściu na stosowanie plastrowego Fentanil M Sandoz® pacjent powinien otrzymywać poprzednią zwykłą dawkę leku przeciwbólowego. W kolejnych 12 godzinach środki przeciwbólowe można stosować według potrzeb klinicznych.

Ponieważ szczytowe stężenie fentanilu osiągane jest po 12–24 godzinach leczenia, zaleca się obserwację pacjenta przez co najmniej 48 godzin po rozpoczęciu terapii plastrzem Fentanil M Sandoz® lub do ustalenia dawki pod kątem wystąpienia niepożądanych reakcji, które mogą obejmować hipowentylację.

Fentanil M Sandoz® nie należy stosować u dzieci poniżej 2. roku życia, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania u tej grupy pacjentów nie zostały ustalone.

Dozowanie i terapia podtrzymująca u dzieci.

Plastra należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę należy indywidualnie dobrać na podstawie codziennego stosowania leków przeciwbólowych dodatkowych, aż do osiągnięcia równowagi między osiągnięciem wymaganego działania przeciwbólowego a tolerancją leczenia. Dawki nie należy zwiększać w odstępie krótszym niż 72 godziny. Jeżeli efekt przeciwbólowy preparatu Fentanil M Sandoz® jest niewystarczający, należy zastosować dodatkowe leki przeciwbólowe, takie jak morfina lub inny opioid krótkodziałający. W zależności od dodatkowych potrzeb w zakresie łagodzenia bólu i stanu dziecka, można podjąć decyzję o zwiększeniu dawki. Dawkę należy zwiększać o 12 μg/godz.

Sposób stosowania.

Fentanil M Sandoz® przeznaczony jest do stosowania przezskórnie.

Preparat należy nakładać na niepodrażnioną i niepromieniowaną płaską powierzchnię skóry tułowia lub górnych części rąk.

U małych dzieci miejsce aplikacji plastra należy dobierać w górnej części pleców w celu zminimalizowania ryzyka przypadkowego usunięcia plastra przez dziecko. Do aplikacji zaleca się wybór miejsca o możliwie małym owłosieniu. Przed aplikacją włosy w miejscu aplikacji należy przystrzyż, a nie golić. Jeśli przed przyklejeniem plastra miejsce aplikacji trzeba umyć, należy to zrobić przy użyciu czystej wody. Nie należy stosować mydła, losjonów, olejków ani innych środków, ponieważ mogą one podrażniać skórę lub zmieniać jej właściwości. Przed aplikacją skóra musi być całkowicie sucha. Plastra należy sprawdzić przed zastosowaniem. Nie należy stosować plastrowych Fentanil M Sandoz®, które zostały przycięte, rozerwane lub uszkodzone w inny sposób.

Fentanil M Sandoz® należy przykleić natychmiast po otwarciu opakowania hermetycznego.

Plastra Fentanil M Sandoz® należy wyjąć z opakowania ochronnego, zginając je wzdłuż oznaczenia (znajduje się w pobliżu końca strzałki na etykiecie opakowania), a następnie ostrożnie rozerwać materiał opakowania. Otwór należy otworzyć jak książkę. Ochronna folia ma nacięcie w środku. Plastra należy złożyć na pół w połowie i usunąć każdą połowę ochronnej folii, nie dotykając palcami klejącej strony plastra. Po usunięciu obu części ochronnej folii plaster przezskórny należy mocno przycisnąć dłonią do miejsca aplikacji przez 30 sekund. Należy upewnić się, że system dobrze przylega do skóry, szczególnie w krawędziach. Po wykonaniu procedury należy umyć ręce czystą wodą.

Fentanil M Sandoz® przeznaczony jest do ciągłego stosowania przez 72 godziny. Nowy plaster należy przykleić na inne miejsce skóry po usunięciu używanego plastra. Na to samo miejsce skóry plaster można nakładać ponownie dopiero po kilku dniach.

Dzieci.

Fentanil M Sandoz® nie należy stosować u dzieci poniżej 2. roku życia.

Stosować u dzieci w wieku od 2. roku życia w długotrwałym leczeniu przewlekłego bólu o nasileniu ciężkim, którzy są leczeni opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

Przedawkowanie.

Objawy. Objawem przedawkowania fentanilu jest nasilenie jego działania farmakologicznego, najpoważniejszym skutkiem jest osłabienie oddychania.

Leczenie. Leczenie osłabienia oddychania obejmuje natychmiastowe działania zapobiegające niebezpieczeństwu, w tym jak najszybsze usunięcie plastra Fentanil M Sandoz®, stymulację fizyczną i werbalną pacjenta. Te działania mogą być uzupełnione podaniem specyficznego antagonisty opioidów – naloksonu. Osłabienie oddychania po przedawkowaniu może trwać dłużej niż działanie antagonisty opioidów. Należy starannie dobrać odstępy między dawkami antagonisty podawanego dożylnie; może być konieczne ponowne podanie lub przedłużenie infuzji naloksonu z powodu dalszej absorpcji fentanilu przez skórę po usunięciu plastra. Zanik efektu przeciwbólowego może prowadzić do rozwoju ostrego napadu bólowego i uwalniania katecholamin.

Należy zapewnić możliwość oddychania i kontrolować jego wspomaganie. Podawanie tlenu należy przeprowadzać przez drogę ustno-gardłową lub za pomocą tubusa do tchawicy pod stałą kontrolą. Należy utrzymywać odpowiednią temperaturę ciała i podawanie płynów. W przypadku rozwoju ciężkiej lub trwałej hipotensji należy wziąć pod uwagę hipowolmię. Stan należy korygować dożylne podawanie odpowiedniego płynu.

Objawy i znaki

Objawami przedawkowania fentanilem są nasilenie jego działania farmakologicznego, najpoważniejszym skutkiem jest osłabienie oddychania. Toksyczna leukoencefalopatia również była obserwowana przy przedawkowaniu fentanilu.

Działania niepożądane.

Bezpieczeństwo leku oceniano u 1565 dorosłych i 289 dzieci uczestniczących w 11 badaniach klinicznych stosowania leku w leczeniu bólu przewlekłego, zarówno związanego, jak i niezwiązanego z chorobą nowotworową. Każdy uczestnik badania otrzymał co najmniej jedną dawkę leku. Według połączonych danych dotyczących bezpieczeństwa z tych badań klinicznych najczęściej obserwowane reakcje niepożądane (≥ 10 % przypadków) to: nudności (35,7 %), wymioty (23,2 %), zaparcia (23,1 %), senność (15,0 %), zawroty głowy (13,1 %), ból głowy (11,8 %) i bezsenność (10,2 %).

Działania niepożądane zgłaszane podczas tych badań klinicznych oraz w okresie nadzoru pozarejestrowego przedstawiono poniżej.

Niepożądane efekty uboczne pogrupowano według częstości występowania:

Bardzo często: ≥ 1/10. Często: od ≥ 1/100 do < 1/10.

Nieczęsto: od ≥ 1/1000 do < 1/100. Rzadko: od ≥ 1/10000 do < 1/1000.

Bardzo rzadko: < 1/10000. Nieznane (niemożliwe do oszacowania na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia układu odpornościowego. Często: nadwrażliwość. Nieznane: wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilakto-idna.

Zaburzenia metaboliczne i zaburzenia trawienne. Często: anoreksja.

Zaburzenia psychiczne. Bardzo często: senność, bezsenność. Często: depresja, niepokój, dezorientacja, halucynacje. Nieczęsto: niepokój ruchowy, dezorientacja, euforia. Nieznane: tolerancja, uzależnienie lekowe.

Zaburzenia układu nerwowego. Bardzo często: zawroty głowy, ból głowy. Często: drżenie, parestezja. Nieczęsto: hipestezja, drgawki (w tym drgawki kloniczne i wielki zespół padaczkowy), amnezja, osłabienie świadomości, utrata przytomności. Nieznane: majaczenie.

Zaburzenia narządu wzroku. Nieczęsto: zamazanie widzenia. Rzadko: miazga.

Zaburzenia narządu słuchu i aparatu przedsionkowego. Często: zawroty głowy.

Zaburzenia układu sercowego. Często: kołatanie serca, tachykardia. Nieczęsto: bradykardia, sinica. Rzadko: arytmia.

Zaburzenia układu naczyniowego. Często: nadciśnienie tętnicze. Nieczęsto: hipotensja tętnicza.

Zaburzenia układu oddechowego. Często: duszność. Nieczęsto: osłabienie oddychania, zespół ostrej niewydolności oddechowej, niewydolność oddechowa. Rzadko: apnea, hipowentylacja. Nieznane: bradynea.

Zaburzenia układu pokarmowego. Bardzo często: nudności, wymioty, zaparcia. Często: biegunka, suchość w ustach, ból brzucha, ból w górnej części brzucha, wzdęcia. Nieczęsto: niedrożność jelit, dysfagia. Rzadko: częściowa niedrożność jelit.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej. Często: nadpotliwość, świąd, wysypka, zaczerwienienie. Nieczęsto: egzema, zapalenie skóry alergiczne, reakcje skórne, zapalenie skóry, zapalenie kontaktowe skóry.

Zaburzenia mięśni i tkanki łącznej. Często: skurcze mięśni. Nieczęsto: drgawki mięśni.

Zaburzenia układu moczowego. Często: zatrzymanie moczu.

Zaburzenia układu rozrodczego. Nieczęsto: zaburzenia erekcji, zaburzenia seksualne.

Zaburzenia układu endokrynnego. Nieznane: niedobór androgenów.

Zaburzenia ogólne i w miejscu stosowania. Często: zmęczenie, obrzęki obwodowe, osłabienie, niedowagę, uczucie zimna. Nieczęsto: reakcja w miejscu stosowania, stan podobny do grypy, uczucie zmiany temperatury ciała, reakcja nadwrażliwości w miejscu podania, zespół odstawienia, piroksja*. Rzadko: zapalenie skóry w miejscu stosowania, egzema w miejscu stosowania. Nieznane: tolerancja, uzależnienie lekowe.

*Określona częstość (nieczęsto) oparta jest na wynikach analizy częstości występowania, obejmującej wyłącznie dorosłych i dzieci uczestniczące w badaniach klinicznych dotyczących bólu niezwiązanego z nowotworem.

Działania niepożądane u dzieci.

Profil działań niepożądanych u dzieci i młodzieży leczonych lekiem był podobny do obserwowanego u dorosłych. Nie wykryto żadnych czynników ryzyka specyficznych dla populacji dziecięcej poza tymi, które zazwyczaj występują przy stosowaniu opioidów w celu złagodzenia bólu związanego z ciężką chorobą. Nie stwierdzono charakterystycznego dla dzieci ryzyka związanego ze stosowaniem plasterów fentanilu u dzieci w wieku od 2 lat wskazanych do leczenia. Bardzo często występującymi działaniami niepożądanymi obserwowanymi podczas badań klinicznych u dzieci były gorączka, wymioty i nudności.

Bezpieczeństwo leku oceniano u 289 pacjentów pediatrycznych (< 18 lat), którzy uczestniczyli w 3 badaniach klinicznych w leczeniu przewlekłego lub ciągłego bólu o pochodzeniu złośliwym lub niezłośliwym. Pacjenci ci otrzymali co najmniej jedną dawkę leku. Chociaż kryteria włączenia do badań pediatrycznych obejmowały wiek od 2 lat, dwóch pacjentów w tych badaniach otrzymało pierwszą dawkę leku w wieku 23 miesięcy.

Zgodnie z uogólnionymi danymi dotyczącymi bezpieczeństwa uzyskanymi w wyniku tych 3 badań klinicznych, najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi u dzieci (≥ 10 % przypadków) były: wymioty (33,9 %), nudności (23,5 %), ból głowy (16,3 %), zaparcia (13,5 %), biegunka (12,8 %) i świąd (12,8 %). Wyniki te zostały uwzględnione w danych dotyczących bezpieczeństwa.

Tak jak w przypadku innych opioidowych leków przeciwbólowych, przy powtarzalnym stosowaniu Fentanil M Sandoz® może rozwijać się tolerancja, uzależnienie fizyczne i uzależnienie psychiczne.

U niektórych pacjentów po przejściu z poprzedniego opioidowego leku przeciwbólowego na Fentanil M Sandoz® lub po nagłym przerwaniu leczenia mogą wystąpić objawy odstawienia opioidów (takie jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój i drżenie).

Bardzo rzadko opisywano zespół odstawienia u noworodków, których matki systematycznie stosowały lek w okresie ciąży.

Przypadki zespołu serotonergicznego obserwowano przy jednoczesnym stosowaniu fentanilu z lekami silnie działającymi na układ serotonergiczny w wysokich dawkach.

W bardzo rzadkich przypadkach rafinowane oleje sojowe mogą powodować reakcje alergiczne.

Tolerancja

Tolerancja może się rozwijać przy powtarzalnym stosowaniu.

Uzależnienie lekowe

Powtarzalne stosowanie Fentanil M Sandoz® może prowadzić do uzależnienia lekowego, nawet w dawkach terapeutycznych. Ryzyko rozwoju uzależnienia lekowego może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka, dawkowania i długości leczenia opioidami (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Okres ważności. 2 lata

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 1 plasterku w foliowej torebce; po 5 torebek w pudełku.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent. Hexal AG.

Miejsce produkcji i adres siedziby producenta.

Industriestraße 25, 83607 Holzkirchen, Niemcy.