Эналаприл: подробная информация

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭНАЛАПРИЛ (ENALAPRIL)

Состав:

действующее вещество: enalapril;

1 таблетка содержит эналаприла малеат, пересчитанный на 100 % вещество, 10 мг или 20 мг;

вспомогательные вещества: натрия гидрокарбонат; лактоза моногидрат; крахмал кукурузный; крахмал прежелинированный; магния стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы, с двояковыпуклой поверхностью, белого или почти белого цвета, с тиснением «10» (для дозировки 10 мг) или с тиснением «20» (для дозировки 20 мг) на одной стороне.

Фармакотерапевтическая группа. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, моно-компонентные. Эналаприл. Код АТХ C09A A02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Эналаприл — малеиновая соль эналаприла, производного двух аминокислот, L-аланина и L-пролина.

Механизм действия

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — пептидилдипептидаза, катализирующая превращение ангиотензина I в прессорное вещество ангиотензин II. После абсорбции эналаприл гидролизуется до эналаприлата, который ингибирует АПФ. Ингибирование АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в плазме крови, что вызывает увеличение активности ренина плазмы (вследствие подавления негативной обратной связи между активностью ангиотензина II и высвобождением ренина) и уменьшение секреции альдостерона.

АПФ идентичен кининазе II. Таким образом, эналаприл также может блокировать расщепление брадикинина — мощного вазодепрессорного пептида. Однако значение этого явления для терапевтического эффекта препарата остаётся неясным.

Механизм, благодаря которому эналаприл снижает артериальное давление, в первую очередь связан с ингибированием активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой гипертензией.

Применение эналаприла при артериальной гипертензии приводит к снижению артериального давления у пациентов в горизонтальном и вертикальном положении без существенного увеличения частоты сердечных сокращений.

Симптоматическая постуральная гипотензия возникает редко. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения артериального давления может потребовать нескольких недель терапии. Внезапная отмена эналаприла не ассоциировалась с быстрым повышением артериального давления.

Эффективное ингибирование активности АПФ обычно достигается через 2–4 часа после перорального приёма однократной дозы эналаприла. Начало антигипертензивного действия обычно наблюдается через 1 час, а максимальное снижение артериального давления достигается через 4–6 часов после приёма препарата. Длительность эффекта зависит от дозы. Однако при рекомендуемых дозах антигипертензивный и гемодинамический эффекты сохранялись не менее 24 часов.

В ходе гемодинамических исследований у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение артериального давления обычно сопровождалось уменьшением периферического сопротивления артерий, увеличением сердечного выброса и незначительным ускорением сердечного ритма или отсутствием таких изменений. После применения эналаприла обычно увеличивается почечный кровоток; скорость клубочковой фильтрации не изменяется. Признаков задержки натрия или воды не выявлено. Однако у пациентов с низким исходным уровнем клубочковой фильтрации этот уровень обычно повышается.

В ходе краткосрочных клинических исследований у пациентов с диабетом или без него и с заболеванием почек после применения эналаприла наблюдалось снижение альбуминурии, экскреции с мочой IgG и общего белка мочи.

При совместном применении с тиазидными диуретиками гипотензивные эффекты препарата эналаприл по крайней мере аддитивны. Эналаприл может уменьшить или предотвратить развитие тиазидиндуцированной гипокалиемии.

У пациентов с сердечной недостаточностью, получающих сердечные гликозиды и диуретики, приём перорального или инъекционного препарата эналаприла ассоциировался со снижением периферического сопротивления и артериального давления. Сердечный выброс увеличивался, а частота сердечных сокращений (обычно повышенная у пациентов с сердечной недостаточностью) уменьшалась. Также снижалось давление в лёгочных капиллярах. Улучшалась переносимость физической нагрузки и уменьшалась тяжесть сердечной недостаточности, оценённая по критериям NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов). Эти эффекты сохранялись в течение длительного лечения.

У пациентов с лёгкой и умеренной сердечной недостаточностью эналаприл замедлял прогрессирование дилатации/увеличения миокарда и сердечной недостаточности, о чём свидетельствовали уменьшенные конечный диастолический и систолический объёмы левого желудочка и улучшенная фракция выброса.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (SOLVD Профилактика) изучалась популяция с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <35 %). 4228 пациентов были рандомизированы в группу плацебо (n = 2117) или эналаприла (n = 2111). В группе плацебо у 818 пациентов развилась сердечная недостаточность или наступил летальный исход (38,6 %) по сравнению с 630 в группе эналаприла (29,8 %) (снижение риска на 29 %, 95 % ДИ, 21–36 %, р <0,001). 518 пациентов в группе плацебо (24,5 %) и 434 в группе эналаприла (20,6 %) умерли или были госпитализированы из-за развития или ухудшения сердечной недостаточности (снижение риска на 20 %, 95 % ДИ; 9–30 %, р < 0,001). В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (SOLVD Лечение) изучалась популяция с симптомами застойной сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфункцией (фракция выброса < 35 %). 2569 пациентов, получавших стандартное лечение сердечной недостаточности, были рандомизированы в группы плацебо (n = 1284) или эналаприла (n = 1285). В группе плацебо произошло 510 летальных случаев (39,7 %) по сравнению с 452 в группе эналаприла (35,2 %) (снижение риска на 16 %, 95 % ДИ, 5–26 %, р = 0,0036). В группе плацебо произошло 461 сердечно-сосудистая смерть по сравнению с 399 в группе эналаприла (снижение риска на 18 %, 95 % ДИ, 6–28 %, р < 0,002), в основном за счёт снижения летальных случаев от прогрессирующей сердечной недостаточности (251 в группе плацебо и 209 в группе эналаприла, снижение риска на 22 %, 95 % ДИ, 6–35 %). Меньше пациентов умерли или были госпитализированы из-за ухудшения сердечной недостаточности (736 в группе плацебо и 613 в группе эналаприла, снижение риска на 26 %, 95 % ДИ 18–34 %, р < 0,0001). В целом, в исследовании SOLVD у пациентов с дисфункцией левого желудочка эналаприл снизил риск инфаркта миокарда на 23 % (95 % ДИ 11–34 %, р < 0,001) и снизил риск госпитализации по причине нестабильной стенокардии на 20 % (95 % ДИ, 9–29 %, р < 0,001).

Клиническая фармакология у детей

Опыт применения препарата детям в возрасте от 6 лет с артериальной гипертензией ограничен. В ходе клинического исследования с участием 110 детей с артериальной гипертензией в возрасте от 6 до 16 лет с массой тела ≥20 кг и скоростью клубочковой фильтрации >30 мл/мин/1,73 м² пациенты с массой тела <50 кг получали 0,625; 2,5 или 20 мг эналаприла в сутки, а пациенты с массой тела ≥50 кг — 1,25; 5 или 40 мг эналаприла в сутки. Приём эналаприла 1 раз в сутки приводил к дозозависимому снижению нижнего значения артериального давления. Дозозависимый антигипертензивный эффект эналаприла был одинаковым во всех подгруппах (возраст, стадия по Таннеру, пол, раса). Однако самые низкие из исследованных доз — 0,625 мг и 1,25 мг, что в среднем составляет 0,02 мг/кг 1 раз в сутки — не обеспечили длительного антигипертензивного эффекта. Максимальная исследованная доза составляла 0,58 мг/кг (до 40 мг) 1 раз в сутки. Профиль побочных эффектов у детей не отличался от такового у взрослых пациентов.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После перорального приёма эналаприл быстро всасывается, максимальная концентрация эналаприла в сыворотке крови достигается в течение 1 часа после приёма внутрь. Степень всасывания эналаприла при приёме таблеток составляет приблизительно 60 %. Наличие пищи в желудочно-кишечном тракте не влияет на всасывание перорального эналаприла. После всасывания принятый внутрь эналаприл быстро и обширно гидролизуется до эналаприлата — мощного ингибитора АПФ. Максимальная концентрация эналаприлата в сыворотке крови наблюдается приблизительно через 4 часа после приёма дозы эналаприла перорально.

Эффективный период полувыведения (Т½) эналаприлата после многократного перорального применения составляет 11 часов.

Распределение

В пределах всего диапазона терапевтических концентраций не более 60 % эналаприлата связывается с белками сыворотки.

Биотрансформация

За исключением превращения в эналаприлат, других доказательств значительного метаболизма эналаприла не существует.

Выведение

Эналаприлат выводится преимущественно почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат, составляющий приблизительно 40 % дозы, и неизменённый эналаприл (приблизительно 20 %).

Нарушения функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция к эналаприлу и эналаприлату. У пациентов с лёгкими и умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 40–60 мл/мин) AUC эналаприлата в стационарном состоянии была приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, после приёма 5 мг 1 раз в сутки. При тяжёлой форме почечной недостаточности (клиренс креатинина ≤ 30 мл/мин) AUC увеличилась приблизительно в 8 раз. После многократного применения малеата эналаприла эффективный период полувыведения эналаприлата удлиняется, а время достижения стационарного состояния увеличивается (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Эналаприлат может быть выведен из системного кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе составляет 62 мл/мин.

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение артериальной гипертензии;
лечение клинически выраженной сердечной недостаточности;
профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 35 %).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к эналаприлу, к любой вспомогательной субстанции или к любому другому ингибитору АПФ.
Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ.
Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
Беременность или планирование беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Не следует применять Эналаприл с препаратами, содержащими алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).

Эналаприл не следует применять в комбинации с сакубитрилом/валсартаном, поскольку такая комбинация повышает риск возникновения ангионевротического отека. Не следует применять Эналаприл в течение 36 часов после перехода с/на прием сакубитрила/валсартана, препарата, содержащего ингибитор неприлизина (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Гипотензивная терапия

Совместный прием гипотензивных препаратов может усиливать гипотензивный эффект эналаприла. Совместный прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снижать артериальное давление.

Калийсберегающие диуретики, добавки с калием или другие препараты, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови

Ингибиторы АПФ усиливают вызванную диуретиками потерю калия. Применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), пищевых добавок, солезаменителей, содержащих калий, или других препаратов, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови (например, препаратов, содержащих триметоприм), особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если совместный прием эналаприла с вышеуказанными средствами считается целесообразным, их следует применять с осторожностью и регулярно определять уровень калия в сыворотке крови (см. раздел « Особенности применения*»* ).

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики)

Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повышению риска артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом (см. раздел «Особенности применения»). Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем прекращения приема диуретика, увеличения потребления соли или применения низкой дозы эналаприла в начале терапии.

Противодиабетические препараты

Эпидемиологические исследования показали, что совместное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может вызвать снижение уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен наиболее вероятен в течение первых недель совместного приема и при наличии у пациента почечной недостаточности (см. разделы «Особенности применения», «Побочные реакции»).

Литий сыворотки

При одновременном применении ингибиторов АПФ и лития сообщалось о обратимом повышении уровня лития в сыворотке и токсичности. Совместный прием ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно увеличить уровни лития в сыворотке крови и повысить риск интоксикации литием. Не рекомендуется прием эналаприла с литием, но если такая комбинация необходима для пациента, следует осуществлять тщательный мониторинг уровней лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/снотворные

Совместный прием определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению артериального давления (см. раздел «Особенности применения»).

Нестероидные противовоспалительные средства, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2-ингибиторы), могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен нестероидными противовоспалительными средствами, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Одновременный прием НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ вызывает аддитивный эффект по повышению калия сыворотки и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.

Редко возможна острая почечная недостаточность, особенно у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пожилых пациентов или пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует назначать с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в течение такого лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. В ходе нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с поражением органов-мишеней, двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с более высокой частотой артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением одного препарата, действующего на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Не следует применять Эналаприл с алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы «Противопоказания» или «Особенности применения»).

Препараты золота

Редко сообщалось о нитритоподобных реакциях (симптомы, включающие отек лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, получавших инъекционные препараты золота (натрия ауротиомалат) совместно с ингибитором АПФ, включая эналаприл.

Лекарственные средства, повышающие риск возникновения ангионевротического отека

Совместный прием ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказан, поскольку такая комбинация повышает риск возникновения ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Совместный прием ингибиторов АПФ с ракекадотрилом, ингибиторами mTOR (такими как сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптином может повышать риск возникновения ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.

Алкоголь

Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокаторы

Эналаприл можно безопасно применять совместно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и β-блокаторами.

Особенности применения.

Симптоматическая гипотензия

Симптоматическая гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих Эналаприл, симптоматическая гипотензия развивается чаще при гиповолемии, которая может возникать, например, в результате терапии диуретиками, ограничения потребления соли, у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у больных с диареей или рвотой (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Симптоматическая гипотензия наблюдалась и у пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождавшейся или не сопровождавшейся почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия чаще развивалась у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым назначались высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Лечение препаратом Эналаприл таким пациентам следует начинать под наблюдением врача. При изменении дозы эналаприла и/или диуретика наблюдение должно быть особенно тщательным. Аналогичным образом следует наблюдать за пациентами с ишемической болезнью сердца, а также с заболеваниями сосудов головного мозга, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

При развитии артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и, при необходимости, ввести внутривенно физиологический раствор. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме эналаприла не является противопоказанием для дальнейшего применения, которое можно продолжать, как правило, без осложнений после нормализации артериального давления путем восстановления объема жидкости.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным давлением эналаприл может дополнительно снизить уровень артериального давления. Такая реакция на прием препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, если артериальная гипотензия становится симптоматической, может возникнуть необходимость в снижении дозы и/или прекращении лечения диуретиком и/или эналаприлом.

Аортальный или митральный стеноз / гипертрофическая кардиомиопатия

Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их применение следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.

Нарушение функции почек

Пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина < 80 мл/мин) начальную дозу эналаприла следует подбирать в соответствии с клиренсом креатинина (см. раздел «Способ применения и дозы») и далее — по ответу на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержания калия и уровня креатинина.

О нарушении функции почек сообщали при приеме эналаприла, что преимущественно наблюдалось у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно имеет обратимый характер.

У некоторых пациентов с гипертензией, у которых до начала лечения не было выявлено заболеваний почек, эналаприл в сочетании с диуретиками вызывал, как правило, незначительное и кратковременное повышение содержания мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться уменьшение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность наличия стеноза почечной артерии (см. раздел «Особенности применения»: Реноваскулярная гипертензия).

Реноваскулярная гипертензия

Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечатся ингибиторами АПФ. Потеря функции почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. Лечение таким пациентам следует начинать с малых доз под тщательным врачебным наблюдением с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.

Трансплантация почки

Нет опыта применения препарата Эналаприл у пациентов, недавно перенесших операцию по трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендуется лечение препаратом Эналаприл.

Печеночная недостаточность

Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, начинающимся с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующим до мгновенного некроза печени и (иногда) смерти. Механизм этого синдрома остается неясным. Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ, у которых развивается желтуха или значительное повышение ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникала редко. Эналаприл следует назначать с большой осторожностью пациентам с васкулитом коллагенозов, получающим иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно если уже имеется нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не поддавались интенсивной антибиотикотерапии. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любых признаках инфекции.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

При применении ингибиторов АПФ, включая лекарственное средство Эналаприл, описаны единичные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, возникающие в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение лекарственным средством Эналаприл и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Только после этого наблюдение можно прекратить. Даже тогда, когда отек затрагивает только язык без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось о смерти вследствие ангионевротического отека гортани или отека языка. В случае, когда отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда в процесс вовлекаются язык, глотка или гортань и это может вызвать обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.

У представителей негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевротический отек возникал чаще по сравнению с пациентами других рас.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связан с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его развития и при лечении ингибитором АПФ (см. также раздел «Противопоказания»).

Одновременный прием ингибиторов АПФ с ракекадотрилом, ингибиторами mTOR (такими как сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптином может повышать риск развития ангионевротического отека (например, отек дыхательных путей или языка с нарушением дыхания или без него) (см. раздел «Противопоказания»). Следует соблюдать осторожность при применении ракекадотрила, ингибиторов mTOR (таких как сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптина пациентам, которые уже принимают ингибиторы АПФ. Одновременный прием эналаприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказан в связи с повышенным риском развития ангионевротического отека (см. раздел «Противопоказания»). Прием сакубитрила/валсартана следует начинать только через 36 часов после приема последней дозы эналаприла. Если лечение сакубитрилом/валсартаном прекращено, терапию эналаприлом следует начинать только через 36 часов после последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Анафилактоидные реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном с яда перепончатокрылых

Редко у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном с яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими для жизни. Подобных реакций можно избежать, временно прекратив прием ингибитора АПФ до начала гипосенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время афереза липопротеидов низкой плотности

Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза липопротеидов низкой плотности с декстраном сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой проницаемости (например, AN 69®) и одновременно принимающих ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.

Гипогликемия

Пациентам с сахарным диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинают терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательно проверять уровни сахара в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев совместного применения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Кашель

Сообщалось о развитии кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель имеет непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Проведение хирургических операций / анестезия

Во время крупных хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется путем увеличения объема жидкости.

Гиперкалиемия

Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск развития гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, возрастом > 70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и одновременным приемом калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), пищевых добавок, солезаменителей, содержащих калий, или других препаратов, связанных с повышением уровня калия в сыворотке крови (таких как гепарин, препараты, содержащие триметоприм). Прием пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков, солезаменителей, содержащих калий, или других препаратов, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови, особенно пациентами с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, иногда летальные, аритмии. Если совместный прием эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью с регулярным контролем содержания калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Литий

Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Таким образом, не рекомендуется двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакологические свойства»).

Если двойная блокада необходима, терапия должна проводиться под наблюдением специалистов и под постоянным контролем функции почек, уровня электролитов и показателей артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно пациентам с диабетической нефропатией (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Лактоза

Эналаприл содержит лактозу, и поэтому пациенты с редкими наследственными состояниями непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не должны принимать этот препарат.

Дети

Имеется ограниченный опыт эффективного и безопасного применения детям с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет, но нет никакого опыта применения при других показаниях. Также имеется мало данных о фармакокинетике у детей в возрасте от 2 месяцев (см. разделы «Способ применения и дозы», «Фармакологические свойства»). Эналаприл не рекомендуется применять для лечения детей с другими, кроме артериальной гипертензии, заболеваниями.

Эналаприл не рекомендуется применять новорожденным и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Беременность

Лекарственное средство не должно применяться беременными или женщинами, планирующими беременность.

Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если возможно, начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Этнические особенности

Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл менее эффективен для снижения артериального давления у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, в связи с тем, что низкий уровень ренина определяется чаще у этой популяции пациентов с артериальной гипертензией.

Содержание натрия

Каждая таблетка лекарственного средства ЭНАЛАПРИЛ, таблетки по 10 мг содержит 1,4 мг натрия на 1 таблетку.

Каждая таблетка лекарственного средства ЭНАЛАПРИЛ, таблетки по 20 мг содержит 2,8 мг натрия на 1 таблетку.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Препарат не должен применяться беременными или женщинами, планирующими беременность. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.

Ингибиторы АПФ при применении во втором и третьем триместрах беременности могут вызывать фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) или неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если прием ингибиторов АПФ происходил во втором триместре беременности, рекомендовано ультразвуковое обследование почек и черепа.

За новорожденными, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно наблюдать с целью выявления у них артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения»).

Период кормления грудью

Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют о очень низких концентрациях препарата в грудном молоке (см. раздел «Фармакокинетика»). Хотя такие концентрации и считаются клинически незначимыми, применение препарата Эналаприл не рекомендуется во время кормления грудью недоношенных и новорожденных в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта в этом вопросе. В случае старших младенцев применение препарата Эналаприл в период кормления грудью может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а за ребенком будет вестись наблюдение на предмет появления любых побочных эффектов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

При управлении автотранспортом или другими механизмами следует учитывать возможное развитие головокружения или повышенной утомляемости.

Способ применения и дозы.

Прием пищи не влияет на всасывание таблеток Эналаприла. Поскольку таблетка не делится, при назначении лекарственного средства в дозе менее 10 мг следует применять препараты эналаприла, позволяющие такое дозирование.

Дозировку необходимо подбирать индивидуально в зависимости от состояния каждого пациента (см. раздел «Особенности применения») и реакции артериального давления.

Дети

Имеется ограниченный опыт проведения клинических исследований применения эналаприла при лечении артериальной гипертензии у детей (см. разделы «Особенности применения», «Фармакологические свойства»).

Артериальная гипертензия

Доза эналаприла составляет от начальной 5 мг до максимальной 20 мг в зависимости от степени артериальной гипертензии и состояния пациента (см. ниже). Эналаприл принимают один раз в день. При артериальной гипертензии лёгкой степени рекомендуемая начальная доза эналаприла составляет 5–10 мг.

У пациентов с чрезвычайно активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (например, при реноваскулярной гипертензии, нарушении солевого и/или водного баланса, декомпенсации сердечной функции или тяжёлой артериальной гипертензии) возможно чрезмерное снижение артериального давления после приёма начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза эналаприла 5 мг или ниже, а начало лечения должно проводиться под наблюдением врача.

Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и повысить риск возникновения артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза эналаприла 5 мг или ниже. По возможности лечение диуретиками следует прекратить за 2–3 дня до начала терапии препаратом Эналаприл. Необходимо проверять функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Обычная поддерживающая доза — 20 мг один раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг в сутки.

Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка

Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности Эналаприл применяют в сочетании с диуретиками и, при необходимости, с препаратами наперстянки или бета-блокаторами. Начальная доза эналаприла для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг; при этом применение препарата должно проводиться под тщательным врачебным контролем с целью определения первоначального влияния эналаприла на артериальное давление. При отсутствии побочных эффектов или после соответствующей коррекции симптоматическую гипотензию, возникшую в начале применения эналаприла при терапии сердечной недостаточности, дозу корректируют постепенным повышением до обычной поддерживающей дозы 20 мг, которую назначают однократно или разделяют на два приёма в зависимости от того, что лучше переносит пациент. Подбор дозы рекомендуется проводить в течение 2–4 недель. Подобный терапевтический режим эффективно снижает показатели смертности пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза составляет 40 мг в сутки в два приёма.

Таблица 1

Предлагаемая коррекция дозы эналаприла для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка.

Неделя	Доза, мг/сутки
Неделя 1	с 1 по 3 день: 2,5 мг/сутки* за 1 приём с 4 по 7 день: 5 мг/сутки за 2 приёма
Неделя 2	10 мг/сутки за 1 или 2 приёма
Неделя 3 и 4	20 мг/сутки за 1 или 2 приёма

*С осторожностью следует применять препарат пациентам с нарушением функции почек или тем, кто принимает диуретики (см. раздел «Особенности применения»).

Как до, так и после начала лечения лекарственным средством Эналаприл следует тщательно контролировать артериальное давление и функцию почек (см. раздел «Особенности применения»), поскольку сообщалось о случаях артериальной гипотензии и (реже) последующей почечной недостаточности. Пациентам, которые принимают диуретики, по возможности следует уменьшить дозу до начала лечения лекарственным средством Эналаприл. Развитие артериальной гипотензии после начальной дозы лекарственного средства Эналаприл не означает, что гипотензия будет сохраняться при длительном лечении, и не свидетельствует о необходимости прекращения приёма препарата. Также следует контролировать содержание калия в сыворотке крови и функцию почек.

Дозирование при почечной недостаточности

В целом должен быть увеличен интервал между приёмами эналаприла и/или уменьшена доза препарата, см. таблицу 2.

Таблица 2

Состояние почек	Клиренс креатинина (CrCL), мл/мин	Начальная доза, мг/сут
Незначительные нарушения	30 < CrCL < 80 мл/мин	5 – 10 мг
Умеренные нарушения	10 < CrCL ≤ 30 мл/мин	2,5 мг – 5 мг
Выраженные нарушения. Обычно такие пациенты находятся на гемодиализе	CrCL ≤ 10 мл/мин	2,5 мг в дни диализа†

†См. раздел «Особенности применения»: Пациенты, находящиеся на гемодиализе.

Эналаприл удаляется при гемодиализе. Коррекцию дозировки в дни, когда гемодиализ не проводится, необходимо осуществлять в зависимости от уровня артериального давления.

Пациенты пожилого возраста

Дозу следует корректировать в зависимости от состояния функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Дети с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет

Детям, которые могут глотать таблетки, дозу следует назначать индивидуально в зависимости от состояния пациента, реакции артериального давления на лечение и массы тела пациента. Рекомендуемая начальная доза эналаприла составляет 2,5 мг для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 5 мг для пациентов с массой тела ≥ 50 кг. Эналаприл принимают один раз в сутки. Дозировку следует корректировать в зависимости от потребностей до максимальной 20 мг в сутки для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и до 40 мг в сутки для пациентов с массой тела ≥ 50 кг (см. разделы «Особенности применения» и «Дети»).

Эналаприл не рекомендуется применять у новорождённых и детей со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

Дети.

Применяют детям в возрасте от 6 лет.

Эналаприл не рекомендуется применять новорождённым и детям со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

Передозировка.

Существуют ограниченные данные о передозировке препарата у человека. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, являются выраженная артериальная гипотензия, которая начинается примерно через 6 часов после приема препарата и совпадает с блокадой ренин-ангиотензиновой системы, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию лёгких, тахикардию, учащённое сердцебиение, брадикардию, головокружение, тревогу и кашель. Уровни эналаприлата в плазме крови, превышающие в 100 и 200 раз максимальные уровни, достигаемые при приёме терапевтических доз, по сообщениям, регистрировались после приёма 300 мг и 440 мг эналаприла соответственно.

Для лечения передозировки рекомендуются внутривенные инфузии изотонического раствора. При появлении артериальной гипотензии пациента следует уложить в горизонтальное положение. Можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина II и/или внутривенного введения катехоламинов. Если препарат был принят недавно, рекомендуются меры по элиминации малеата эналаприла (например, искусственная рвота, промывание желудка, приём абсорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат может быть удалён из системного кровообращения путём гемодиализа (см. раздел «Особенности применения»: пациенты, находящиеся на гемодиализе). При брадикардии, резистентной к терапевтическим средствам, показано лечение с помощью кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать жизненно важные показатели, концентрации электролитов и уровень креатинина в сыворотке.

Побочные реакции.

Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме эналаприла, классифицированы по частоте: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 и < 1/100), редко (≥ 1/10 000 и < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).

При применении препарата Эналаприл в большинстве случаев побочные эффекты незначительны, носят временный характер и не требуют отмены терапии.

Со стороны системы крови: нечасто – анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко – нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Со стороны эндокринной системы: частота неизвестна – синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Метаболические нарушения: нечасто – гипогликемия (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны нервной системы и психики: часто – депрессия, головная боль; нечасто – спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, головокружение; редко – нарушения сна, аномальные сновидения.

Со стороны органов зрения: очень часто – помутнение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто – головокружение; часто – гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудиной, нарушения ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто – ортостатическая гипотензия, тахикардия, инфаркт миокарда или инсульт*, возможно, вследствие чрезмерного снижения артериального давления у пациентов с высоким риском (см. раздел «Особенности применения»); редко – синдром Рейно.

Со стороны дыхательной системы: очень часто – кашель; часто – одышка; нечасто – ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/астма; редко – легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония, фарингит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – тошнота; часто – диарея, боли в животе, изменение вкуса; нечасто – кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; редко – стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко – ангионевротический отек кишечника.

Со стороны печеночно-желчной системы: редко – печеночная недостаточность; гепатит гепатоцеллюлярный или холестатический, гепатит, включая некроз; холестаз, включая желтуху.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – сыпь, повышенная чувствительность/ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Особенности применения»); нечасто – повышенное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция; редко – мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, экссудативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.

Сообщалось о развитии сложного симптомокомплекса, включающего некоторые или все из следующих проявлений: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. В качестве побочных реакций также могут возникать сыпь, фотосенсибилизация и другие реакции со стороны кожи.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто – нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко – олигурия.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто – импотенция; редко – гинекомастия.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: очень часто – астения; часто – повышенная утомляемость; нечасто – мышечные судороги, приливы, шум в ушах, ощущение дискомфорта.

Изменения лабораторных показателей: часто – гиперкалиемия, повышение креатинина в сыворотке крови; нечасто – повышение мочевины в крови, гипонатриемия; редко – повышение ферментов печени, билирубина в сыворотке крови.

*Частота случаев была сопоставима во время клинических исследований в группе приема плацебо и активных контрольных группах.

Срок годности. 2 года.

Не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере, по 2 блистера в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. ПАО «Киевмедпрепарат».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 01032, г. Киев, ул. Саксаганского, 139.