ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Эналаприл (Enalapril)

Состав:

действующее вещество: эналаприл;

1 таблетка содержит эналаприла малеат (в пересчете на 100 % вещество) – 10 мг;

вспомогательные вещества: лактоза моногидрат; крахмал картофельный; целлюлоза микрокристаллическая; повидон; диоксид кремния коллоидный безводный; тальк; стеарат кальция.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: целые правильные круглые цилиндры, верхняя и нижняя поверхности которых плоские, края поверхностей скошены, с риской для деления, от белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, монокомпонентные.

Код АТХ C09A A02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Эналаприла малеат — соль малеиновой кислоты эналаприла, производного двух аминокислот — L-аланина и L-пролина, который гидролизуется в печени с образованием эналаприлата, являющегося ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Подавление АПФ приводит к уменьшению образования в тканях и плазме крови ангиотензина II, дополнительному снижению секреции альдостерона и повышению активности ренина плазмы. Следствием подавления АПФ является повышение активности калликреин-кининовой системы, накопление брадикинина и, как следствие, активация простагландиновой системы. Применение эналаприла малеата у пациентов с артериальной гипертензией приводит к снижению артериального давления без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), уменьшению периферического сосудистого сопротивления. У пациентов с сердечной недостаточностью применение эналаприла малеата приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления, в результате чего уменьшается постнагрузка на сердце. При лечении эналаприлом малеатом наблюдается увеличение минутного объема сердца, повышение ударного индекса и толерантности к нагрузке, уменьшение гипертрофии левого желудочка, улучшение внутриклубочковой гемодинамики в почках. На метаболизм глюкозы и липопротеидов эналаприла малеат не влияет.

Фармакокинетика.

После перорального приема эналаприл малеат быстро всасывается, усваивается 60 % от принятой дозы. Прием пищи не влияет на его всасывание. Пик концентрации эналаприлата в плазме крови достигается примерно через 4 часа. Эффективный период полувыведения эналаприлата после многократного перорального приема составляет 11 часов. Эффективное подавление активности ангиотензинпревращающего фермента происходит через 2–4 часа после приема одной дозы эналаприла малеата. Начало антигипертензивного действия наблюдается через 1 час, а максимальный эффект — через 4–6 часов после приема препарата. Длительность действия зависит от дозы, однако при рекомендованной дозировке антигипертензивный и гемодинамический эффекты сохраняются не менее 24 часов. У добровольцев с нормальной функцией почек концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигает стационарного уровня примерно через 4 суток после начала применения. В диапазоне терапевтически значимых концентраций у человека связывание с белками плазмы крови не превышает 60 %. Помимо превращения в эналаприлат, данных о дальнейшем значимом метаболизме эналаприла малеата нет. Эналаприлат преимущественно выводится почками. Основным компонентом в моче является эналаприлат (40 % от принятой дозы) и неизмененный эналаприл малеат (около 20 %).

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение артериальной гипертензии.
Лечение клинически выраженной сердечной недостаточности.
Профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 35 %).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к эналаприлу, к любому вспомогательному веществу или к любому другому ингибитору АПФ.
Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ.
Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
Применение эналаприла с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).
Беременность или планирование беременности (см. раздел «Применение в период беременности или грудного вскармливания»).

Эналаприл не следует применять в комбинации с ингибиторами неприлизина (например, с сакубитрилом). Не следует применять эналаприл в течение 36 часов до или после перехода на/с прием сакубитрила валсартана — препарата, содержащего ингибитор неприлизина (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Гипотензивная терапия

Совместный прием гипотензивных лекарственных средств может усиливать гипотензивное действие эналаприла. Одновременный прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снижать артериальное давление.

Калийсберегущие диуретики или добавки с калием

Ингибиторы АПФ усиливают вызванную диуретиками потерю калия. Применение калийсберегущих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также применение пищевых добавок, солезаменителей, содержащих калий, или других препаратов, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови (например, препаратов, содержащих триметоприм), особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если указанные выше средства показаны при гипокалиемии, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики)

Предшествующая терапия диуретиками в высоких дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повысить риск артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом (см. раздел «Особенности применения»). Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем прекращения приема диуретика, увеличения потребления соли или применения низкой дозы эналаприла в начале терапии.

Противодиабетические препараты

Эпидемиологические исследования показали, что совместное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может вызвать снижение уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен наиболее вероятен в течение первых недель совместного приема и при наличии у пациента почечной недостаточности (см. разделы «Особенности применения», «Побочные реакции»).

Литий сыворотки крови

При одновременном применении ингибиторов АПФ и лития сообщалось о обратимом повышении уровня лития в сыворотке крови и токсичности. Совместный прием ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повышать уровни лития в сыворотке крови и увеличивать риск интоксикации литием. Не рекомендуется прием эналаприла с литием, однако если такая комбинация необходима пациенту, следует проводить тщательный мониторинг уровней лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/снотворные

Совместный прием некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению артериального давления (см. раздел «Особенности применения»).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2

НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ингибиторы ЦОГ-2), могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивное действие антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может ослабляться НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Одновременный прием НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ вызывает аддитивный эффект на повышение калия сыворотки крови и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.

Редко возможна острая почечная недостаточность, особенно у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пожилых пациентов или у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует назначать с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в ходе такого лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. В нескольких исследованиях сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с поражением органов-мишеней двойная блокада РААС ассоциировалась с более высокой частотой артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС. Не следует применять эналаприл с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы «Противопоказания» или «Особенности применения»).

Препараты золота

Редко сообщалось о нитритоподобных реакциях (симптомы, включающие отек лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, получавших инъекционные препараты золота (натрия ауротиомалат) и одновременно ингибитор АПФ, включая эналаприл.

Ингибиторы mTOR

Совместный прием с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).

Ингибиторы неприлизина

Одновременное применение с ингибиторами неприлизина (например, с сакубитрилом) может повышать риск возникновения ангионевротического отека (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.

Алкоголь

Алкоголь усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокаторы

Эналаприл можно безопасно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и β-блокаторами.

Особенности применения.

Симптоматическая гипотензия

Симптоматическая гипотензия редко наблюдалась у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих эналаприл, симптоматическая гипотензия развивается чаще при гиповолемии, которая может возникать, например, в результате терапии диуретиками, ограничения потребления соли, у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у больных с диареей или рвотой (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Симптоматическая гипотензия наблюдалась и у пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождавшейся или не сопровождавшейся почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия чаще развивалась у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым применялись высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Лечение таких пациентов эналаприлом следует начинать под наблюдением врача. Особенно тщательное наблюдение необходимо при изменении дозы эналаприла и/или диуретика. Аналогичным образом следует наблюдать за пациентами с ишемической болезнью сердца, а также с заболеваниями сосудов головного мозга, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

При развитии артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и, при необходимости, ввести внутривенно физиологический раствор. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме эналаприла не является противопоказанием для дальнейшего применения, которое можно продолжать, как правило, без осложнений после нормализации артериального давления за счет восстановления объема жидкости.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным давлением эналаприл может дополнительно снижать уровень артериального давления. Такая реакция на прием препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, если артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует уменьшить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или эналаприлом.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия

Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их применение следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.

Нарушения функции почек

Пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина < 80 мл/мин) начальную дозу эналаприла следует подбирать в соответствии с клиренсом креатинина (см. раздел «Способ применения и дозы») и далее — по ответу на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержания калия и уровня креатинина.

О нарушении функции почек сообщалось в связи с приемом эналаприла, что преимущественно наблюдалось у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеванием почек, включая стеноз артерии почки. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно имеет обратимый характер.

У некоторых пациентов с гипертензией, у которых до начала лечения не было выявлено заболеваний почек, эналаприл в сочетании с диуретиками вызывал, как правило, незначительное и кратковременное повышение содержания мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться уменьшение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность наличия стеноза артерии почки (см. раздел «Особенности применения» — Реноваскулярная гипертензия).

Реноваскулярная гипертензия

Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечатся ингибиторами АПФ. Потеря функции почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. Лечение таких пациентов следует начинать с малых доз под тщательным врачебным наблюдением с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.

Трансплантация почки

Нет опыта применения эналаприла у пациентов, недавно перенесших операцию по трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендуется лечение препаратом Эналаприл.

Печеночная недостаточность

Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, начинающимся с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующим до мгновенного некроза печени и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома остается неясным. Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ, у которых развивается желтуха или значительное повышение ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникала редко. Эналаприл следует назначать с особой осторожностью пациентам с коллагенозом сосудов, получающим иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при сочетании этих осложняющих факторов, особенно если уже существует нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не поддавались интенсивной антибиотикотерапии. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любых признаках инфекции.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

При применении ингибиторов АПФ, включая эналаприл, описаны единичные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, возникающих в разные периоды лечения. В таких случаях следует немедленно прекратить лечение эналаприлом и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Только после этого наблюдение можно прекратить. Даже если отек затрагивает только язык без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось о летальных исходах вследствие ангионевротического отека гортани или отека языка. В случае, когда отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда в процесс вовлекаются язык, глотка или гортань, и это может вызвать обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или мероприятия для обеспечения проходимости дыхательных путей.

У представителей негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевротический отек возникал чаще по сравнению с пациентами других рас.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его развития при лечении ингибитором АПФ (см. также раздел «Противопоказания»).

Одновременный прием ингибиторов АПФ с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и ингибиторов неприлизина может повышать риск возникновения ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Анафилактоидные реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном с яда перепончатокрылых

Редко у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном с яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли угрожать жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, временно прекратив прием ингибитора АПФ до начала гипосенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время афереза липопротеидов низкой плотности

Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза липопротеидов низкой плотности с декстраном сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой проницаемости (например, AN 69®) и одновременно принимающих ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.

Гипогликемия

Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинающим терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательно контролировать уровни сахара в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев совместного применения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Кашель

Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель имеет непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель, вызванный лечением ингибитором АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Проведение хирургических операций/анестезия

Во время крупных хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется путем увеличения объема жидкости.

Гиперкалиемия

Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск развития гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, возрастом > 70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и одновременным приемом калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида); при использовании пищевых добавок или солезаменителей, содержащих калий; а также у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут вызвать повышение калия в крови (например, гепарин, препараты, содержащие триметоприм). В частности, прием калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солезаменителей, содержащих калий, пациентами с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, иногда летальные аритмии. Если совместный прием эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Литий

Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Таким образом, не рекомендуется двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена.

Если двойная блокада необходима, терапия должна проводиться под наблюдением специалистов и под постоянным контролем функции почек, уровня электролитов и показателей артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно пациентам с диабетической нефропатией.

Дети

Имеется ограниченный опыт эффективного и безопасного применения детям с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет, но нет данных об опыте применения при других показаниях. Также имеется мало данных о фармакокинетике у детей в возрасте от 2 месяцев (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Способ применения и дозы»). Эналаприл не рекомендуется применять для лечения детей с другими, кроме артериальной гипертензии, заболеваниями.

Эналаприл не рекомендуется применять новорожденным и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Беременность

Лекарственное средство не следует применять беременным или женщинам, планирующим беременность.

Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если возможно, начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Этнические особенности

Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл менее эффективен для снижения артериального давления у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас, возможно, из-за того, что низкий уровень ренина чаще определяется у этой популяции пациентов с артериальной гипертензией.

Лактоза

Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует назначать пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Лекарственное средство не следует применять беременным или женщинам, планирующим беременность. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения беременным.

Ингибиторы АПФ при применении во II и III триместрах беременности могут вызывать фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) или неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если прием ингибиторов АПФ происходил во II триместре беременности, рекомендовано ультразвуковое обследование почек и черепа.

За новорожденными, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно наблюдать с целью выявления у них артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения»).

Кормление грудью

Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют о очень низких концентрациях в грудном молоке (см. раздел «Фармакокинетика»). Хотя такие концентрации считаются клинически незначимыми, применение эналаприла не рекомендуется в период кормления грудью недоношенных и новорожденных в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта в этом вопросе. В случае старших младенцев применение эналаприла в период кормления грудью можно рассматривать, если лечение необходимо для матери, а за ребенком будут наблюдать на предмет появления любых побочных эффектов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом и другими механизмами.

При управлении автотранспортом или работе с другими механизмами следует учитывать возможное развитие головокружения или повышенной утомляемости.

Способ применения и дозы.

Прием пищи не влияет на всасывание таблеток Эналаприл.

Дозировку необходимо подбирать индивидуально в зависимости от состояния каждого пациента (см. раздел «Особенности применения») и реакции артериального давления.

При назначении эналаприла в дозировке менее 5 мг следует применять препарат эналаприла, позволяющий такую дозировку.

Артериальная гипертензия

Доза препарата составляет от начальной 5 мг до максимальной 20 мг в зависимости от степени артериальной гипертензии и состояния пациента (см. ниже). Эналаприл принимать 1 раз в сутки. При артериальной гипертензии лёгкой степени рекомендуемая начальная доза составляет 5–10 мг.

У пациентов с сильно активированной РААС (например, при реноваскулярной гипертензии, нарушении солевого и/или водного баланса, декомпенсации сердечной функции или тяжёлой артериальной гипертензии) возможно чрезмерное снижение артериального давления после приёма начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а начало лечения должно проводиться под наблюдением врача.

Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и риску развития артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже. По возможности лечение диуретиками следует прекратить за 2–3 дня до начала приёма препарата Эналаприл. Необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Обычная поддерживающая доза — 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг в сутки.

Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка

Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности эналаприл применяют в сочетании с диуретиками и, при необходимости, препаратами наперстянки или β-блокаторами. Начальная доза Эналаприла для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг; при этом применение препарата должно проводиться под тщательным медицинским контролем с целью оценки первоначального влияния препарата на артериальное давление. При отсутствии побочных эффектов или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, возникшей в начале лечения эналаприлом при сердечной недостаточности, дозу следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы 20 мг, которую назначают однократно или разделяют на 2 приёма в зависимости от того, что лучше переносится пациентом. Подбор дозы рекомендуется проводить в течение 2–4 недель. Подобный терапевтический режим эффективно снижает показатели летальности у пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза составляет 40 мг в сутки в 2 приёма.

Предлагаемая титрация дозы Эналаприла для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка

Таблица 1

Неделя	Доза, мг/сутки
Неделя 1	с 1 по 3 день: 2,5 мг/сутки* за 1 прием с 4 по 7 день: 5 мг/сутки за 2 приема
Неделя 2	10 мг/сутки за 1 или 2 приема
Неделя 3 и 4	20 мг/сутки за 1 или 2 приема

* Применять препарат с осторожностью следует у пациентов с нарушением функции почек или у тех, кто принимает диуретики (см. раздел «Особенности применения»).

Как до, так и после начала лечения эналаприлом следует тщательно контролировать артериальное давление и функцию почек (см. раздел «Особенности применения»), поскольку сообщалось о случаях артериальной гипотензии и (реже) последующей почечной недостаточности. Пациентам, которые принимают диуретики, по возможности следует уменьшить дозу до начала лечения препаратом Эналаприл. Развитие артериальной гипотензии после начальной дозы Эналаприла не означает, что гипотензия будет сохраняться при длительном лечении, и не свидетельствует о необходимости прекращения приёма препарата. Также следует контролировать содержание калия в сыворотке крови и функцию почек.

Дозирование при почечной недостаточности

Как правило, должен быть увеличен интервал между приёмами эналаприла и/или уменьшена доза препарата (см. Таблицу 2).

Таблица 2

Состояние почек	Клиренс креатинина (КК), мл/мин	Начальная доза, мг/сут
Незначительные нарушения	30 < КК < 80 мл/мин	5–10 мг
Умеренные нарушения	10 < КК ≤ 30 мл/мин	2,5 мг
Выраженные нарушения. Обычно такие пациенты находятся на гемодиализе	КК ≤ 10 мл/мин	2,5 мг в дни диализа*

* См. раздел «Особенности применения»: Пациенты, находящиеся на гемодиализе.

Эналаприл удаляется при гемодиализе. Коррекцию дозировки в дни, когда гемодиализ не проводится, следует осуществлять в зависимости от уровня артериального давления.

Пациенты пожилого возраста

Дозу следует корректировать в зависимости от состояния функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Дети с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет

Опыт клинического применения эналаприла детям с артериальной гипертензией ограничен (см. разделы «Фармакодинамика», «Фармакокинетика», «Особенности применения»).

Детям, которые могут глотать таблетки, дозу следует назначать индивидуально, в зависимости от состояния пациента, реакции артериального давления на лечение и массы тела пациента. Рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 5 мг для пациентов с массой тела ≥ 50 кг. Эналаприл принимать 1 раз в сутки. Дозировку следует корректировать в зависимости от потребностей до максимальной дозы 20 мг в сутки для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 40 мг для пациентов с массой тела ≥ 50 кг (см. разделы «Особенности применения» и «Дети»).

Дети.

Применять детям в возрасте от 6 лет.

Эналаприл не рекомендуется новорождённым и детям с уровнем клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

Передозировка.

Существуют ограниченные данные о передозировке препарата. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, являются выраженная артериальная гипотензия, которая начинается примерно через 6 часов после приёма препарата и связана с блокадой ренин-ангиотензиновой системы, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию лёгких, тахикардию, учащённое сердцебиение, брадикардию, головокружение, тревожность и кашель. Уровни эналаприлата в плазме крови, превышающие в 100 и 200 раз максимальные уровни, достигаемые при приёме терапевтических доз, по сообщениям, регистрировались после приёма соответственно 300 мг и 440 мг эналаприла.

Для лечения передозировки рекомендуются внутривенные инфузии изотонического раствора. При появлении артериальной гипотензии пациента следует уложить в горизонтальное положение. Можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина II и/или внутривенного введения катехоламинов. Если препарат был принят недавно, рекомендуются меры по элиминации малеата эналаприла (такие как вызывание рвоты, промывание желудка, приём абсорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат может быть удалён из системного кровообращения путём гемодиализа (см. раздел «Особенности применения»: пациенты, находящиеся на гемодиализе). При брадикардии, резистентной к терапевтическим средствам, показано применение кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать жизненно важные показатели, концентрации электролитов и уровень креатинина в сыворотке крови.

Побочные реакции.

Со стороны системы крови: анемия (включая апластическую и гемолитическую), нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания, лейкопения.

Со стороны эндокринной системы: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Метаболические нарушения: гипогликемия (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны нервной системы и психики: депрессия, головная боль, спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, вертиго, нарушения сна, аномальные сновидения, головокружение.

Со стороны органов зрения: помутнение зрения, нарушение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудиной, нарушения ритма, стенокардия, тахикардия, ортостатическая гипотензия, учащённое сердцебиение, инфаркт миокарда или инсульт, возможно, вследствие чрезмерного снижения давления у пациентов с высоким риском (см. раздел «Особенности применения»), феномен Рейно.

Со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, ринорея, боль в горле и осиплость, бронхоспазм/астма, лёгочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония, фарингит, бронхит, интерстициальный пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, боли в животе, изменение вкуса, кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, пептические язвы, стоматит/афтозные язвы, глоссит, ангионевротический отёк кишечника.

Со стороны гепатобилиарной системы: печеночная недостаточность, гепатит гепатоцеллюлярный или холестатический, гепатит, включая некроз, холестаз (в том числе желтуху).

Со стороны кожи и подкожных тканей: высыпания; повышенная чувствительность/ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Особенности применения»); повышенное потоотделение; зуд; крапивница; алопеция; многоформная эритема; синдром Стивенса-Джонсона; экссудативный дерматит; токсический эпидермальный некролиз; пемфигоид; эритродермия.

Сообщалось о развитии сложного симптомокомплекса, включающего некоторые или все из следующих проявлений: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. В качестве побочных эффектов также могут возникать высыпания, фотосенсибилизация и другие реакции со стороны кожи.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия, олигурия.

Со стороны репродуктивной системы: импотенция, гинекомастия.

Общие нарушения: астения, повышенная утомляемость, мышечные судороги, приливы, шум в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.

Лабораторные показатели: гиперкалиемия, повышение креатинина в сыворотке крови, повышение мочевины в крови, гипонатриемия, повышение активности печеночных ферментов, повышение билирубина в сыворотке крови.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере; по 2 блистера в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

АО «Лубныфарм».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 37500, Полтавская обл., г. Лубны, ул. Барвинковая, 16.

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

Эналаприл

(Enalapril)

Состав:

действующее вещество: эналаприл;

1 таблетка содержит эналаприла малеата (в пересчёте на 100 % вещество) – 10 мг;

вспомогательные вещества: лактоза моногидрат; крахмал картофельный; целлюлоза микрокристаллическая; повидон; кремния диоксид коллоидный безводный; тальк; кальция стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Фармакотерапевтическая группа.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, монокомпонентные.

Код АТХ C09A A02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Эналаприла малеат — соль малеиновой кислоты эналаприла, производного двух аминокислот, L-аланина и L-пролина, который гидролизуется в печени с образованием эналаприлата — ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Подавление АПФ приводит к уменьшению образования в тканях и плазме крови ангиотензина II, дополнительному снижению секреции альдостерона и повышению активности ренина плазмы. Следствием подавления АПФ является повышение активности калликреин-кининовой системы, накопление брадикинина и, как следствие, активация простагландиновой системы. Применение эналаприла малеата у пациентов с артериальной гипертензией приводит к снижению артериального давления без компенсаторного повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС), уменьшению периферического сосудистого сопротивления. У пациентов с сердечной недостаточностью применение эналаприла малеата вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления, в результате чего уменьшается постнагрузка сердца. При лечении эналаприлом малеатом наблюдается увеличение минутного объёма сердца, повышение ударного индекса и толерантности к нагрузкам, уменьшение гипертрофии левого желудочка, улучшение внутриклубочковой гемодинамики в почках. На метаболизм глюкозы и липопротеидов эналаприла малеат не влияет.

Фармакокинетика.

После приёма внутрь эналаприла малеат быстро всасывается, усваивается 60 % от принятой дозы. Приём пищи не влияет на его всасывание. Пик концентрации эналаприлата в плазме крови достигается примерно через 4 часа. Эффективный период полувыведения эналаприлата после многократного приёма внутрь составляет 11 часов. Эффективное подавление активности ангиотензинпревращающего фермента происходит через 2–4 часа после приёма одной дозы эналаприла малеата. Начало антигипертензивного действия наблюдается через 1 час, а максимальный эффект — через 4–6 часов после приёма препарата. Длительность действия зависит от дозы, однако при рекомендуемой дозировке антигипертензивный и гемодинамический эффекты сохраняются не менее 24 часов. У добровольцев с нормальной почечной функцией концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигает стационарного уровня примерно через 4 суток после начала применения. В диапазоне терапевтически значимых концентраций связывание с белками плазмы крови не превышает 60 %. Кроме превращения в эналаприлат, данных о дальнейшем значимом метаболизме эналаприла малеата нет. Эналаприлат выводится преимущественно почками. Основным компонентом в моче является эналаприлат (40 % от принятой дозы) и неизменённый эналаприла малеат (около 20 %).

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение артериальной гипертензии.
Лечение клинически выраженной сердечной недостаточности.
Профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 35 %).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к эналаприлу, к любому вспомогательному веществу или к любому другому ингибитору АПФ.
Наличие в анамнезе ангионевротического отёка, связанного с применением ингибиторов АПФ.
Наследственный или идиопатический ангионевротический отёк.
Применение эналаприла с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).
Беременность или планирование беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Эналаприл не следует применять в комбинации с ингибиторами неприлизина (например, с сакубитрилом). Не следует применять эналаприл в течение 36 часов после перехода с/на приём сакубитрила валсартана — препарата, содержащего ингибитор неприлизина (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Гипотензивная терапия

Одновременный приём гипотензивных лекарственных средств может усиливать гипотензивный эффект эналаприла. Совместный приём с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снижать артериальное давление.

Калийсберегающие диуретики или добавки с калием

Ингибиторы АПФ усиливают вызванную диуретиками потерю калия. Применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также пищевых добавок, заменителей соли, содержащих калий, или других препаратов, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови (например, препаратов, содержащих триметоприм), особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если применение указанных средств обусловлено гипокалиемией, их следует принимать с осторожностью с регулярным контролем уровня калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики)

Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к снижению объёма циркулирующей крови и повышению риска артериальной гипотензии при начале терапии эналаприлом (см. раздел «Особенности применения»). Гипотензивный эффект можно уменьшить путём отмены диуретика, увеличения потребления соли или применения низкой дозы эналаприла в начале терапии.

Противодиабетические препараты

Эпидемиологические исследования показали, что совместный приём ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может вызывать снижение уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен наиболее вероятен в первые недели совместного приёма и у пациентов с почечной недостаточностью (см. разделы «Особенности применения», «Побочные реакции»).

Литий в сыворотке крови

При одновременном применении ингибиторов АПФ и лития сообщалось о обратимом повышении уровня лития в сыворотке крови и токсичности. Совместный приём ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повышать уровень лития в сыворотке крови и увеличивать риск интоксикации литием. Не рекомендуется применение эналаприла с литием, но если такая комбинация необходима пациенту, следует проводить тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/снотворные

Совместный приём некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению артериального давления (см. раздел «Особенности применения»).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2

НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2-ингибиторы), могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может ослабляться НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Одновременный приём НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ вызывает аддитивный эффект в отношении повышения уровня калия в сыворотке крови и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.

Редко возможна острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушением функции почек (например, у пожилых пациентов или пациентов со сниженным объёмом циркулирующей крови, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует назначать с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в ходе лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. В нескольких исследованиях сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом и поражением органов-мишеней двойная блокада РААС ассоциировалась с более высокой частотой артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением одного препарата, действующего на РААС. Эналаприл не следует применять с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы «Противопоказания» или «Особенности применения»).

Препараты золота

Иногда сообщалось о нитритоподобных реакциях (симптомы, включающие отёк лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, получающих инъекционные препараты золота (натрия ауротиомалат) и одновременно ингибитор АПФ, включая эналаприл.

Ингибиторы mTOR

Совместный приём с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск развития ангионевротического отёка (см. раздел «Особенности применения»).

Ингибиторы неприлизина

Одновременное применение с ингибиторами неприлизина (например, с сакубитрилом) может повышать риск развития ангионевротического отёка (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Алкоголь

Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокаторы

Особенности применения.

Симптоматическая гипотензия

Симптоматическая гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложнённой артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих эналаприл, симптоматическая гипотензия чаще развивается при гиповолемии, возникающей, например, вследствие терапии диуретиками, ограничения потребления соли, у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у больных с диареей или рвотой (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Симптоматическая гипотензия наблюдалась и у пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождавшейся или не сопровождавшейся почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия чаще развивалась у пациентов с более тяжёлыми формами сердечной недостаточности, получавших высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Лечение таких пациентов эналаприлом следует начинать под наблюдением врача. При изменении дозы эналаприла и/или диуретика наблюдение должно быть особенно тщательным. Аналогично следует наблюдать за пациентами с ишемической болезнью сердца и заболеваниями сосудов головного мозга, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

При развитии артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и, при необходимости, ввести внутривенно физиологический раствор. Транзиторная артериальная гипотензия при приёме эналаприла не является противопоказанием для дальнейшего применения, которое можно продолжать без осложнений после нормализации артериального давления путём восстановления объёма жидкости.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным давлением эналаприл может дополнительно снижать уровень артериального давления. Такая реакция на приём препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует снизить дозу и/или отменить диуретик и/или эналаприл.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия

Нарушение функции почек

Пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина < 80 мл/мин) начальную дозу эналаприла следует подбирать в соответствии с клиренсом креатинина (см. раздел «Способ применения и дозы») и далее — с учётом ответа на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержания калия и уровня креатинина.

О нарушениях функции почек сообщалось при приёме эналаприла, что в основном наблюдалось у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью или с заболеваниями почек, включая стеноз почечной артерии. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно имеет обратимый характер.

У некоторых пациентов с гипертензией, у которых до начала лечения не было выявлено заболеваний почек, эналаприл в сочетании с диуретиками вызывал обычно незначительное и быстро проходящее повышение уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться уменьшение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность наличия стеноза почечной артерии (см. раздел «Особенности применения» Реноваскулярная гипертензия).

Реноваскулярная гипертензия

Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки, получающих ингибиторы АПФ. Потеря функции почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. Лечение таких пациентов следует начинать с малых доз под тщательным врачебным наблюдением с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.

Трансплантация почки

Опыт применения эналаприла у пациентов, недавно перенёсших трансплантацию почки, отсутствует. Поэтому этим пациентам не рекомендуется лечение эналаприлом.

Печеночная недостаточность

Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, начинающимся с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующим до быстрого некроза печени и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома остаётся неясным. Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ и у которых развивается желтуха или значительное повышение активности печеночных ферментов, должны прекратить приём ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, сообщалось о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникает редко. Эналаприл следует назначать с особой осторожностью пациентам с коллагенозами, получающим иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при сочетании этих факторов, особенно при уже существующем нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались тяжёлые инфекции, которые иногда не поддавались интенсивной антибиотикотерапии. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг числа лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любых признаках инфекции.

Гиперчувствительность/ангионевротический отёк

При применении ингибиторов АПФ, включая эналаприл, описывались единичные случаи ангионевротического отёка лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, возникающих в разные периоды лечения. В таких случаях следует немедленно прекратить лечение эналаприлом и обеспечить постоянное наблюдение за пациентом до полного исчезновения симптомов. Только после этого наблюдение можно прекратить. Даже если отёк затрагивает только язык без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться в продолжительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось о летальных исходах вследствие ангионевротического отёка гортани или отёка языка. При локализации отёка в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с анамнезом хирургических вмешательств на дыхательных путях, может развиться обструкция дыхательных путей. При вовлечении языка, глотки или гортани в процесс и угрозе обструкции дыхательных путей следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.

У пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АПФ, ангионевротический отёк возникает чаще, чем у пациентов других рас.

Пациенты с ангионевротическим отёком в анамнезе, не связанным с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его развития при лечении ингибитором АПФ (см. также раздел «Противопоказания»).

Совместный приём ингибиторов АПФ с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск развития ангионевротического отёка.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и ингибиторов неприлизина может повышать риск развития ангионевротического отёка (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Анафилактоидные реакции при гипосенсибилизации аллергеном яда перепончатокрылых

Редко у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время гипосенсибилизации аллергеном яда перепончатокрылых, развиваются анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Избежать таких реакций можно, временно прекратив приём ингибитора АПФ до начала гипосенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время афереза липопротеидов низкой плотности

Редко у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время афереза липопротеидов низкой плотности с декстраном сульфатом, возникают анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Таких реакций можно избежать, временно прекратив приём ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой проницаемости (например, AN 69®) и одновременно принимающих ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть возможность применения диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.

Гипогликемия

Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинающим терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательно контролировать уровень сахара в крови, особенно в первые несколько месяцев совместного применения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Кашель

Сообщалось о развитии кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный, стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель, вызванный лечением ингибитором АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургические операции/анестезия

Во время обширных хирургических операций или при анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, объясняемая этими механизмами взаимодействия, её корректируют увеличением объёма жидкости.

Гиперкалиемия

При лечении ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, нарушением функции почек, возрастом > 70 лет, сахарным диабетом, транзиторными состояниями (в частности, обезвоживанием), острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и при совместном приёме калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида); при использовании пищевых добавок или заменителей соли, содержащих калий; а также у пациентов, принимающих другие препараты, повышающие уровень калия в крови (например, гепарин, препараты, содержащие триметоприм). В частности, приём калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или заменителей соли, содержащих калий, у пациентов с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может вызывать серьёзные, иногда летальные аритмии.

Если совместный приём эналаприла и любого из вышеуказанных препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью с регулярным контролем уровня калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Литий

Совместная терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Таким образом, не рекомендуется двойная блокада РААС путём комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена.

Если двойная блокада необходима, терапия должна проводиться под наблюдением специалистов и с постоянным контролем функции почек, уровня электролитов и показателей артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.

Дети

Опыт эффективного и безопасного применения у детей с артериальной гипертензией старше 6 лет ограничен, а при других показаниях — отсутствует. Также имеется мало данных о фармакокинетике у детей старше 2 месяцев (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Способ применения и дозы»). Эналаприл не рекомендуется для лечения детей с другими, кроме артериальной гипертензии, заболеваниями.

Эналаприл не рекомендуется применять новорождённым и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Беременность

Лекарственное средство не следует применять беременным или женщинам, планирующим беременность.

Этнические особенности

Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл менее эффективен в снижении артериального давления у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас, возможно, вследствие более низкого уровня ренина в этой популяции пациентов с артериальной гипертензией.

Лактоза

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Лекарственное средство не следует применять беременным или женщинам, планирующим забеременеть. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешённым для применения при беременности.

Ингибиторы АПФ при применении во II и III триместрах могут вызывать фетотоксичность (нарушение функции почек, олигогидрамнион, задержка окостенения костей черепа) или неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если приём ингибиторов АПФ имел место во II триместре беременности, рекомендуется ультразвуковое исследование почек и черепа.

За новорождёнными, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно наблюдать с целью выявления у них артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения»).

Кормление грудью

Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют о очень низкой концентрации в грудном молоке (см. раздел «Фармакокинетика»). Хотя такие концентрации считаются клинически незначимыми, применение эналаприла не рекомендуется в период кормления грудью недоношенных и младенцев в первые несколько недель после рождения из-за гипотетического риска сердечно-сосудистых и почечных эффектов, а также из-за недостаточного опыта. При кормлении старших младенцев применение эналаприла может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, при условии наблюдения за ребёнком на предмет возможных побочных эффектов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом и другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Приём пищи не влияет на всасывание таблеток Эналаприл.

Дозировку следует подбирать индивидуально в соответствии с состоянием каждого пациента (см. раздел «Особенности применения») и реакцией артериального давления.

При назначении эналаприла в дозировке менее 5 мг следует применять препарат эналаприла с возможностью такого дозирования.

Артериальная гипертензия

У пациентов с сильно активированной РААС (например, при реноваскулярной гипертензии, нарушении солевого и/или водно-электролитного баланса, декомпенсацией сердечной функции или тяжёлой артериальной гипертензии) возможно чрезмерное снижение артериального давления после приёма начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а начало лечения должно проводиться под наблюдением врача.

Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и риску развития артериальной гипотензии при начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже. По возможности лечение диуретиками следует прекратить за 2–3 дня до начала лечения эналаприлом. Следует проверять функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Обычная поддерживающая доза — 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг в сутки.

Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка

Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности эналаприл применяют в сочетании с диуретиками и, при необходимости, препаратами наперстянки или β-блокаторами. Начальная доза эналаприла для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг, при этом лечение должно проводиться под тщательным медицинским контролем для оценки первоначального влияния препарата на артериальное давление. При отсутствии эффекта или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, возникшей в начале лечения эналаприлом, дозу следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы 20 мг, которую назначают однократно или разделяют на 2 приёма в зависимости от переносимости пациентом. Подбор дозы рекомендуется проводить в течение 2–4 недель. Такой терапевтический режим эффективно снижает показатели смертности у пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза составляет 40 мг в сутки в 2 приёма.

Предлагаемая титрация дозы эналаприла для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка

Таблица 1

Недели	Доза, мг/сут
Неделя 1	с 1 по 3 день: 2,5 мг/сут* в 1 прием с 4 по 7 день: 5 мг/сут в 2 приема
Неделя 2	10 мг/сут в 1 или 2 приема
Недели 3 и 4	20 мг/сут в 1 или 2 приема

* Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек или у тех, кто принимает диуретики (см. раздел «Особенности применения»).

Как до, так и после начала лечения эналаприлом необходимо тщательно контролировать артериальное давление и функцию почек (см. раздел «Особенности применения»), поскольку сообщалось о случаях артериальной гипотензии и (реже) ухудшения почечной недостаточности. Пациентам, принимающим диуретики, по возможности следует уменьшить дозу диуретика до начала лечения препаратом Эналаприл. Возникновение артериальной гипотензии после первой дозы Эналаприла не означает, что гипотензия будет сохраняться при длительной терапии, и не является основанием для прекращения приёма препарата. Также необходимо контролировать уровень калия в сыворотке крови и функцию почек.

Дозирование при почечной недостаточности

Как правило, следует увеличить интервал между приёмами эналаприла и/или уменьшить дозу препарата (см. Таблицу 2).

Таблица 2

Состояние почек	Клиренс креатинина (КК), мл/мин	Начальная доза, мг/сут
Незначительные нарушения	30 < КК < 80 мл/мин	5–10 мг
Умеренные нарушения	10 < КК ≤ 30 мл/мин	2,5 мг
Выраженные нарушения. Обычно такие пациенты находятся на гемодиализе	КК ≤ 10 мл/мин	2,5 мг в дни диализа*

* См. раздел «Особенности применения»: Пациенты, находящиеся на гемодиализе.

Эналаприл удаляется при гемодиализе. Корректировку дозы в дни, когда гемодиализ не проводится, следует осуществлять в зависимости от уровня артериального давления.

Пациенты пожилого возраста

Дозу следует корректировать в зависимости от состояния функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Дети с артериальной гипертензией с 6 лет

Опыт клинического применения эналаприла у детей с артериальной гипертензией ограничен (см. разделы «Фармакодинамика», «Фармакокинетика», «Особенности применения»).

Детям, которые могут глотать таблетки, дозу назначают индивидуально в зависимости от состояния пациента, реакции артериального давления на лечение и массы тела. Рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 5 мг для пациентов с массой тела ≥ 50 кг. Эналаприл принимают 1 раз в сутки. Дозу корректируют в зависимости от потребности до максимальной дозы 20 мг в сутки для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 40 мг в сутки для пациентов с массой тела ≥ 50 кг (см. разделы «Особенности применения» и «Дети»).

Дети.

Применять детям с 6 лет.

Эналаприл не рекомендуется новорождённым и детям с клиренсом клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

Передозировка.

Данные о передозировке препарата ограничены. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, являются выраженная артериальная гипотензия, начинающаяся примерно через 6 часов после приёма препарата и связанная с блокадой ренин-ангиотензиновой системы, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию лёгких, тахикардию, учащённое сердцебиение, брадикардию, головокружение, тревожность и кашель. Уровни эналаприлата в плазме крови, превышающие в 100 и 200 раз максимальные концентрации, достигаемые при приёме терапевтических доз, регистрировались после приёма 300 мг и 440 мг эналаприла соответственно.

Для лечения передозировки рекомендуются внутривенные инфузии изотонического раствора.

При развитии артериальной гипотензии пациента следует уложить в горизонтальное положение. Можно рассмотреть возможность инфузии ангиотензина II и/или внутривенного введения катехоламинов. Если препарат был принят недавно, рекомендуются меры по элиминации малеата эналаприла (например, индукция рвоты, промывание желудка, приём абсорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат может быть удалён из системного кровообращения путём гемодиализа (см. раздел «Особенности применения»: пациенты, находящиеся на гемодиализе). При брадикардии, резистентной к терапии, показано применение кардиостимулятора. Необходимо постоянно контролировать жизненно важные показатели, концентрации электролитов и уровень креатинина в сыворотке крови.

Побочные реакции.

Со стороны крови: анемия (включая апластическую и гемолитическую), нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания, лейкопения.

Со стороны эндокринной системы: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Метаболические нарушения: гипогликемия (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны нервной системы и психики: депрессия, головная боль, спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, вертиго, нарушения сна, аномальные сновидения, головокружение.

Со стороны органов зрения: затуманивание зрения, нарушение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудиной, нарушения ритма, стенокардия, тахикардия, ортостатическая гипотензия, учащённое сердцебиение, инфаркт миокарда или инсульт*, возможно, вследствие чрезмерного снижения давления у пациентов с высоким риском (см. раздел «Особенности применения»), феномен Рейно.

Со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/астма, лёгочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония, фарингит, бронхит, интерстициальный пневмонит.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, диарея, абдоминальная боль, изменение вкуса, кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, пептические язвы, стоматит/афтозные язвы, глоссит, ангионевротический отёк кишечника.

Со стороны гепатобилиарной системы: печеночная недостаточность, гепатит гепатоцеллюлярный или холестатический, гепатит, включая некроз, холестаз (в том числе с желтухой).

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь; повышенная чувствительность/ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Особенности применения»); повышенное потоотделение; зуд; крапивница; алопеция; многоформная эритема; синдром Стивенса-Джонсона; эксфолиативный дерматит; токсический эпидермальный некролиз; пемфигоид; эритродермия.

Сообщалось о развитии сложного синдрома, включающего некоторые или все из следующих проявлений: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. В качестве побочных эффектов также могут возникать сыпь, фотосенсибилизация и другие реакции со стороны кожи.