Enalapryl

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Enalapryl (Enalapril)

Skład:

substancja czynna: enalapryl;

1 tabletka zawiera enalaprili maleas (przeliczony na 100 % substancji) – 10 mg;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat; skrobia ziemniaczana; celuloza mikrokryształowa; powidon; dwutlenek krzemu, bezwodny, koloidalny; talk; stearynian wapnia.

Postać leku. Tabletki.

Podstawowe właściwości fizyko-chemiczne: całe, regularne, cylindryczne, o płaskich powierzchniach górnej i dolnej, z zaokrąglonymi krawędziami, z rowkiem do podziału, koloru białego lub niemal białego.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, pojedyncze składniki.

Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Enalapryl maleinian – sól kwasu maleinowego enalaprylu, pochodnej dwóch aminokwasów: L-alaniny i L-proliny, która w wątrobie ulega hydrolizie do enalaprylatu, będącego inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE).

Hamowanie enzymu konwertującego angiotensynę prowadzi do zmniejszenia powstawania angiotensyny II w tkankach i osoczu krwi, dodatkowego zmniejszenia sekrecji aldosteronu oraz wzrostu aktywności reniny osocza. Skutkiem hamowania enzymu konwertującego angiotensynę jest wzrost aktywności układu kalikreiny-kininy, akumulacja bradykininy i jako konsekwencja tego – aktywacja układu prostaglandynowego. Stosowanie enalaprylu maleinianu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego bez kompensacyjnego zwiększenia częstości akcji serca (czynności serca), zmniejszenia oporu naczyniowego obwodowego. U pacjentów z niewydolnością serca stosowanie enalaprylu maleinianu powoduje zmniejszenie oporu naczyniowego obwodowego, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia końcowoskurczowego serca. W trakcie leczenia enalaprylem maleinianem obserwuje się wzrost objętości minutowej serca, zwiększenie frakcji wyrzutowej i tolerancji na obciążenie, zmniejszenie hipertrofii lewej komory oraz poprawę hemodynamiki wewnątrzszparkowej w nerkach. Enalapryl maleinian nie wpływa na metabolizm glukozy i lipoprotein.

Farmakokinetyka.

Po doustnym przyjęciu enalapryl maleinian jest szybko wchłaniany, wchłania się 60% dawki. Spożycie pokarmu nie wpływa na jego wchłanianie. Szczytowa stężenia enalaprylatu w osoczu krwi osiągane są około 4 godziny po podaniu. Efektywny okres półakumulacji enalaprylatu po wielokrotnym doustnym przyjmowaniu wynosi 11 godzin. Efektywne hamowanie aktywności enzymu konwertującego angiotensynę następuje 2–4 godziny po podaniu pojedynczej dawki enalaprylu maleinianu. Początek działania przeciwciśnieniowego obserwuje się po 1 godzinie, a maksymalne działanie – po 4–6 godzinach od podania leku. Czas trwania działania zależy od dawki, jednak przy zalecanej dawce efekt przeciwciśnieniowy i hemodynamiczny utrzymuje się nie krócej niż 24 godziny. U ochotników z prawidłową czynnością nerek stężenie enalaprylatu w surowicy krwi osiąga stan stacjonarny około 4 dni po rozpoczęciu stosowania. W zakresie terapeutycznie istotnych stężeń u ludzi wiązanie z białkami osocza krwi nie przekracza 60%. Oprócz przekształcenia w enalaprylat nie ma danych na temat dalszego istotnego metabolizmu enalaprylu maleinianu. Enalaprylat wydalany jest głównie z moczem. Głównym składnikiem w moczu jest enalaprylat (40% podanej dawki) oraz niezmieniony enalapryl maleinian (około 20%).

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Leczenie wyraźnej niewydolności serca.
• Zapobieganie wyraźnej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35%).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na enalapryl, jakąkolwiek substancję pomocniczą lub inny inhibitor ACE.
• W wywiadzie występuje obrzęk naczynioruchowy związany z zastosowaniem inhibitorów ACE.
• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
• Stosowanie enalaprylu z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).
• Ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).

Enalaprylu nie należy stosować w połączeniu z inhibitorami neprylizyny (np. z sacubitrilem). Nie należy stosować enalaprylu w ciągu 36 godzin po przejściu z/na leczenie sacubitrilem/valsartanem, lekiem zawierającym inhibitor neprylizyny (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Terapia przeciwciśnieniowa

Równoczesne stosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze może nasilić działanie przeciwciśnieniowe enalaprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Diuretyki zatrzymujące potas lub suplementy potasu

Inhibitory ACE nasilają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), a także suplementów diety, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą podnieść stężenie potasu w surowicy (np. leków zawierających trimetoprym), szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Jeśli powyższe środki są wskazane ze względu na hipokaliemię, należy stosować je z ostrożnością, regularnie monitorując stężenie potasu w surowicy (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Diuretyki (tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsze leczenie diuretykami w dużych dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększenia ryzyka hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Efekty hipotensyjne można zmniejszyć poprzez przerwanie stosowania diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub zastosowanie niskiej dawki enalaprylu na początku terapii.

Leki przeciwdiabetyczne

Badania epidemiologiczne wykazały, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insuliny, doustnych środków hipoglikemizujących) może prowadzić do obniżenia stężenia glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach jednoczesnego stosowania i u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Reakcje niepożądane”).

Potas surowicy krwi

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu obserwowano odwracalne wzrosty stężenia litu w surowicy krwi i toksyczność. Równoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w surowicy krwi i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z lekami na bazie litu, jednak jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe/lekty przeciwpsychotyczne/narkotyki/senności

Równoczesne stosowanie niektórych środków znieczulających, trójcyklicznych leków przeciwdrgawkowych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki przeciwbólowe niesteroidowe (NSAID), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2

NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (inhibitory COX-2), mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwciśnieniowych. Dlatego działanie przeciwciśnieniowe antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabione przez NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NSAID, w tym inhibitorów COX-2, oraz antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE powoduje efekt addytywny w zakresie podwyższenia stężenia potasu w surowicy krwi i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zjawiska te są zazwyczaj odwracalne.

Rzadko może dojść do ostrej niewydolności nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (np. u osób starszych lub u pacjentów z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym tych przyjmujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów i powinni być dokładnie monitorowani pod kątem funkcji nerek na początku wspomaganej terapii i okresowo podczas leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona tylko do wybranych przypadków z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i poziomu elektrolitów. W kilku badaniach stwierdzono, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych, podwójna blokada RAAS wiąże się z wyższym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z leczeniem jednym lekiem oddziałującym na RAAS. Nie należy stosować enalaprylu z aliskiremem u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Przeciwwskazania” lub „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Preparaty złota

Rzadko opisywano reakcje nitrytowate (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów leczonych wstrzykiwalnymi preparatami złota (sodowy aurotiomalat) i jednocześnie inhibitorami ACE, w tym enalaprylem.

Inhibitory mTOR

Równoczesne stosowanie z inhibitorami mTOR (takimi jak temsirylimus, syrylimus, ewerolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Inhibitory neprylizyny

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami neprylizyny (np. z sacubitrilem) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Sympatymimetyki

Sympatymimetyki mogą zmniejszać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Alkohol

Alkohol nasila działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, trombolityki i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować równocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), trombolitykami i β-blokerami.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Przeciwciśnienie objawowe

Przeciwciśnienie objawowe rzadko występowało u pacjentów z niepowiknaną nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych enalaprylem przeciwciśnienie objawowe rozwija się częściej w przypadku hipowolemii, która może wystąpić np. w wyniku terapii diuretykiem, ograniczenia spożycia soli, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u chorych z biegunką lub wymiotami (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Przeciwciśnienie objawowe obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie niewydolności nerek. Przeciwciśnienie objawowe rozwijało się częściej u pacjentów z cięższymi postaciami niewydolności serca, którym podawano wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Leczenie Enalaprylem u takich pacjentów należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza. Szczególnie staranne monitorowanie jest wymagane przy zmianie dawki Enalaprylu i/lub diuretyku. Analogicznie należy postępować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz z chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku rozwoju hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej, a w razie potrzeby podany wstrząsowo roztwór fizjologiczny. Przejściowa hipotensja tętnicza podczas leczenia Enalaprylem nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj kontynuować bez powikłań po przywróceniu objętości płynów i normalizacji ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem enalapryl może dodatkowo obniżyć poziom ciśnienia tętniczego. Taka reakcja na lek jest oczekiwana i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerwania leczenia. W przypadku, gdy hipotensja tętnicza staje się oporna na leczenie, należy rozważyć zmniejszenie dawki i/lub przerwanie leczenia diuretykiem i/lub Enalaprylem.

Stenoza aortalna lub mitralna / kardiomiopatia przerostowa

Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przeszkodą w odpływie z lewej komory serca lub przeszkodą w odpływie. Należy unikać stosowania tych leków w przypadku wstrząsu kardiogennego oraz hemodynamicznie istotnej przeszkody.

Zaburzenia funkcji nerek

Początkową dawkę enalaprylu u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) należy dobrać zgodnie z kliremsem kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) i następnie dostosować na podstawie odpowiedzi na leczenie. Dla tych pacjentów standardową praktyką medyczną jest regularne monitorowanie stężenia potasu i poziomu kreatyniny.

Zaburzenia funkcji nerek zgłaszano w związku z przyjmowaniem enalaprylu, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym z zwężeniem tętnicy nerkowej. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie zwykle sprawia, że niewydolność nerek związaną z terapią enalaprylem można odwrócić.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto choroby nerek, enalapryl w połączeniu z diuretykiem powodował zazwyczaj nieznaczne i przejściowe podwyższenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Sytuacja ta zwiększa prawdopodobieństwo obecności zwężenia tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” – Nadciśnienie nerek).

Nadciśnienie nerek

Istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczonych inhibitorami ACE. Utrata funkcji nerek może wystąpić już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny we krwi. Leczenie tych pacjentów należy rozpoczynać od małych dawek pod ścisłym nadzorem lekarza, z ostrożnym dopasowywaniem dawki i monitorowaniem funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia w stosowaniu enalaprylu u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację przeszczepienia nerki. Dlatego leczenie Enalaprylem nie jest zalecane tym pacjentom.

Niewydolność wątroby

Rzadko inhibitory ACE kojarzono z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholesterycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do martwicy wątroby oraz (czasem) śmiertelnego skutku. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjenci, którzy przyjmują inhibitory ACE i u których rozwija się żółtaczka lub istotne podwyższenie enzymów wątrobowych, powinni przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i pozostawać pod odpowiednią opieką medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników zwiększających ryzyko neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z kolagenozą naczyń, którzy otrzymują terapię immunosupresyjną, leczeni allopurynolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników zwiększających ryzyko, szczególnie jeśli występuje już zaburzenie funkcji nerek. Niektórzy z tych pacjentów rozwijali poważne infekcje, które czasem nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. U takich pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zgłaszać wszelkie objawy infekcji.

Podatność na reakcje alergiczne / obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, opisywano pojedyncze przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub gardła, które pojawiały się w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie enalaprylem i zapewnić stały nadzór nad pacjentem, aby upewnić się o całkowitym ustąpieniu objawów. Dopiero po tym nadzór można przerwać. Nawet wtedy, gdy występuje obrzęk tylko języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać dłuższego obserwowania, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i steroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano śmiertelność z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. W przypadku, gdy obrzęk lokalizuje się w obszarze języka, krtani lub gardła, szczególnie u pacjentów z operacjami na drogach oddechowych w wywiadzie, może rozwinąć się obturacja dróg oddechowych. Gdy do procesu zaangażowany jest język, gardło lub krtani, co może spowodować obturację dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub działania zapewniające przepływność dróg oddechowych.

U pacjentów afroamerykańskich stosujących inhibitory ACE częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie jest związany z zastosowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia również podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami mTOR (np. temsirolimus, sirolimus, everolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów neprylizyny może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Reakcje anafilaktyczne podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów błonkowych

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów błonkowych rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły zagrozić życiu pacjenta. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitora ACE przed rozpoczęciem hiposensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanem wystąpiły reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie przyjmowania inhibitorów ACE przed każdą aferesą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie przyjmujących inhibitor ACE, czasem rozwijały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego u tych pacjentów zaleca się rozważenie zastosowania błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Hipoglikemia

Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynają terapię inhibitorem ACE, należy zalecić staranne monitorowanie poziomu glukozy we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach jednoczesnego stosowania (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kaszel

Zgłaszano występowanie kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma nieproduktywny, trwały charakter i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić w różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych / znieczulenie

Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub podczas znieczulenia z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli w takich warunkach rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją przez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, u niektórych pacjentów obserwowano podwyższenie stężenia potasu we krwi. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, powyżej 70 roku życia, z cukrzycą, stanami przejściowymi, w szczególności odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasością metaboliczną oraz jednoczesnym przyjmowaniem diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid); przy stosowaniu suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas; oraz u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować podwyższenie potasu we krwi (np. heparyna, leki zawierające trimetopryminę). W szczególności przyjmowanie diuretyków zatrzymujących potas, suplementów diety lub substytutów soli zawierających potas przez pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może prowadzić do istotnego podwyższenia stężenia potasu we krwi. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wymienionych wyżej leków jest uznawane za konieczne, należy je stosować z ostrożnością, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lit

Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny

Dostępne dane wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu.

Jeśli podwójna blokada jest konieczna, terapia powinna odbywać się pod nadzorem specjalisty i pod stałym kontrolą funkcji nerek, poziomu elektrolitów i parametrów ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Dzieci

Dostępne są ograniczone doświadczenia dotyczące skutecznego i bezpiecznego stosowania u dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat, ale nie ma żadnych doświadczeń w stosowaniu w innych wskazaniach. Brakuje również danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci w wieku od 2 miesięcy (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” i „Sposób stosowania i dawki”). Enalapryl nie jest zalecany do leczenia dzieci z chorobami innymi niż nadciśnienie tętnicze.

Enalapryl nie jest zalecany do stosowania u noworodków i dzieci, u których szybkość filtracji kłębuszkowej <30 ml/min/1,73 m² z powodu braku danych (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Ciąża

Leku nie należy stosować kobietom w ciąży ani kobietom planującym zajść w ciążę.

Jeśli potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć leczenie alternatywne (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Cechy etniczne

Podobnie jak inne inhibitory ACE, enalapryl jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów afroamerykańskich niż u przedstawicieli innych ras, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie niskiego poziomu reniny w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Laktoza

Lek zawiera laktozę, dlatego nie należy go przepisywać pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi postaciami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktozy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Leku nie należy stosować kobietom w ciąży ani kobietom planującym zajść w ciążę. Jeśli podczas leczenia tym lekiem potwierdzi się ciążę, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Inhibitory ACE stosowane w II i III trymestrze ciąży mogą powodować fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia kości czaszki) lub toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli przyjmowanie inhibitorów ACE miało miejsce w II trymestrze ciąży, zaleca się badanie USG nerek i czaszki.

Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy dokładnie monitorować w celu wykrycia hipotensji tętniczej (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Karmienie piersią

Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo niskie stężenia w mleku matki (patrz sekcja „Farmakokinetyka”). Choć takie stężenia są uważane za klinicznie nieistotne, stosowanie enalaprylu nie jest zalecane w okresie karmienia piersią u wcześniaków i niemowląt w pierwszych kilku tygodniach po urodzeniu, ze względu na hipotetyczne ryzyko działań niepożądanych na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz z powodu niedostatecznego doświadczenia w tej kwestii. W przypadku starszych niemowląt stosowanie enalaprylu w okresie karmienia piersią można rozważyć, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a nad dzieckiem będzie prowadzone monitorowanie pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów i pracy z innymi mechanizmami.

Przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zwiększonej zmęczalności.

Sposób stosowania i dawki

Przyjmowanie posiłków nie wpływa na wchłanianie tabletek Enalapryl.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, odpowiednio do stanu każdego pacjenta (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” ) oraz odpowiedzi ciśnienia tętniczego.

W przypadku przepisywania enalaprylu w dawkach mniejszych niż 5 mg należy stosować lek enalaprylu w takich dostępnych dawkach.

Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Dawka leku wynosi od dawki początkowej 5 mg do maksymalnej 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta (patrz niżej). Enalapryl należy przyjmować 1 raz dziennie. W przypadku łagodnego nadciśnienia tętniczego zalecana dawka początkowa wynosi 5–10 mg.

U pacjentów z silnie aktywowanym układem RAAS (np. z nadciśnieniem naczyniowo-nerek, zaburzeniami gospodarki solno-wodnej, niedokrwistością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod opieką lekarza.

Wcześniejsze leczenie wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynów i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą. Jeśli jest to możliwe, leczenie diuretykami należy przerwać 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enalapryl. Należy kontrolować funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu.

Zwykła dawka utrzymania to 20 mg 1 raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymania wynosi 40 mg dziennie.

Niewydolność serca / bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

W leczeniu wyraźnej klinicznie niewydolności serca enalapryl stosuje się w połączeniu z diuretykami oraz, w razie potrzeby, lekami nasercowymi lub blokerami β. Dawka początkowa Enalaprylu u pacjentów z wyraźną klinicznie niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg. Lek należy stosować pod ścisłą kontrolą lekarza w celu ustalenia wstępnego wpływu leku na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku efektu lub po odpowiedniej korekcie objawowej hipotensji, która wystąpiła na początku leczenia enalaprylem, dawkę należy stopniowo zwiększać do zwykłej dawki utrzymania 20 mg, którą podaje się jednorazowo lub podzielić na 2 dawki, w zależności od tego, co lepiej jest tolerowane przez pacjenta. Dobór dawki zaleca się przeprowadzać w ciągu 2–4 tygodni. Taki tryb terapii skutecznie zmniejsza wskaźniki śmiertelności u pacjentów z wyraźną klinicznie niewydolnością serca. Maksymalna dawka wynosi 40 mg dziennie w 2 dawkach.

Zalecana tytrycja dawki Enalaprylu u pacjentów z niewydolnością serca / bezobjawową dysfunkcją lewej komory

Tabela 1

* Lekarstwo należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek lub u tych, którzy przyjmują leki moczopędne (patrz punkt «Szczególne środki ostrożności»).

Tak przed, jak i po rozpoczęciu leczenia enalaprylem należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze i funkcję nerek (patrz punkt «Szczególne środki ostrożności»), ponieważ opisywano przypadki hipotensji tętniczej oraz (rzadziej) dalszego pogorszenia funkcji nerek. Pacjentom przyjmującym leki moczopędne, o ile to możliwe, należy zmniejszyć dawkę przed rozpoczęciem leczenia lekarstwem Enalapryl. Wystąpienie hipotensji tętniczej po początkowej dawce Enalaprylu nie oznacza, że hipotensja będzie utrzymywać się w trakcie długotrwałego leczenia i nie wskazuje na konieczność przerwania przyjmowania lekarstwa. Należy również kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi oraz funkcję nerek.

Dozowanie w niewydolności nerek

Ogólnie należy wydłużyć odstępy między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawkę lekarstwa (patrz Tabela 2).

Tabela 2

* Zob. rozdział „Szczególne wskazania”: Pacjenci poddawani hemodializie.

Enalapryl jest usuwany podczas hemodializy. Dawkowanie w dni, w których nie przeprowadza się hemodializy, należy dostosować zależnie od poziomu ciśnienia tętniczego.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawkę należy dostosować zależnie od funkcji nerek (zob. rozdział „Szczególne wskazania”).

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat

Doświadczenie kliniczne z zastosowaniem enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone (zob. rozdziały „Farmakodynamika”, „Farmakokinetyka”, „Szczególne wskazania”).

Dzieciom, które potrafią połykać tabletki, dawkę należy dobierać indywidualnie, uwzględniając stan pacjenta, odpowiedź ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masę ciała. Zalecana dawka początkowa to 2,5 mg dla pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 5 mg dla pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Enalapryl przyjmuje się raz dziennie. Dawkowanie należy dostosować zgodnie z potrzebami do maksymalnie 20 mg dziennie dla pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz do 40 mg dla pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg (zob. rozdziały „Szczególne wskazania” oraz „Dzieci”).

Dzieci.

Stosować u dzieci w wieku od 6 lat.

Enalapryl nie jest zalecany noworodkom i dzieciom z wartością filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² z powodu braku danych.

Przedawkowanie.

Dane dotyczące przedawkowania leku są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, na podstawie dostępnych danych, to nasilone nadciśnienie tętnicze, które rozpoczyna się około 6 godzin po podaniu leku i wiąże się z blokadą układu renina-angiotensyna, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować szok cyrulacyjny, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Stężenia enalaprylatu we krwi przekraczające odpowiednio 100 i 200 razy maksymalne stężenia osiągane po podaniu dawek terapeutycznych, odnotowano po przyjęciu odpowiednio 300 mg i 440 mg enalaprylu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewy dożylne roztworu izotonicznego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej. Można rozważyć konieczność wlewu angiotensyny I oraz/lub podania dożylnego katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprylu (takie jak wywołanie wymiotów, przepłukanie żołądka, przyjęcie środków adsorbujących oraz siarczanu sodu). Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnego podczas hemodializy (zob. rozdział „Szczególne wskazania”: pacjenci poddawani hemodializie). W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować podstawowe parametry życiowe, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy.

Efekty uboczne.

Ze strony układu krwiotwórczego: anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna), neutropenia, obniżenie hemoglobiny, obniżenie hematokryty, trombocytopenia, agranulocytoza, niedoczynność szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne, leukopenia.

Ze strony układu endokrynnego: zespół niedostatecznej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Ze strony układu nerwowego i psychicznego: depresja, ból głowy, dezorientacja, senność, bezsenność, niepokój, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia snu, nietypowe sny, zawroty głowy.

Ze strony narządu wzroku: zamglenie widzenia, zaburzenia widzenia.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: hipotensja tętnicza (w tym hipotensja ortostatyczna), omdlenia, ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu, choroba wieńcowa, tachykardia, hipotensja ortostatyczna, przyspieszone bicie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, możliwe w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia u pacjentów z wysokim ryzykiem (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”), zjawisko Raynauda.

Ze strony układu oddechowego: kaszel, duszność, rzężenie nosa, ból w gardle i chrypka, skurcz oskrzeli/astma, infiltraty płucne, rinit, alergiczny alweolit/eozynofilowa zapalenie płuc, zapalenie gardła, zapalenie oskrzeli, zapalenie śródmiąższowe płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, biegunka, ból brzucha, zmiana smaku, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzody peptyczne, zapalenie jamy ustnej/owrzodzenie aftowe, glositis, obrzęk naczynioruchowy jelit.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby hepatocelularne lub cholesteryczne, zapalenie wątroby, w tym martwica, cholestaza (w tym żółtaczka).

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: wysypka; nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, strun głosowych i/lub krtani (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); zwiększona potliwość; świąd; pokrzywka; alopecia; zespół wielopostaciowy; zespół Stevensa-Johnsona; odłuszczeniowe zapalenie skóry; toksyczne martwicze zapalenie nabłonka; trądzik; erytrodermia.

Zgłaszano rozwój złożonego zespołu objawów obejmującego niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, mialgia/miozyt, artrealgia/artryt, pozytywny test na przeciwciała antyjądrowe, podwyższenie szybkości osiadania erytrocytów (SOE), eozynofilia i leukocytoza. Jako efekty uboczne mogą również wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło oraz inne reakcje ze strony skóry.

Ze strony układu moczowego: zaburzenia funkcji nerek, niewydolność nerek, białkomocz, oliguria.

Ze strony układu rozrodczego: impotencja, ginekomastia.

Zaburzenia ogólne: osłabienie, zwiększona zmęczliwość, skurcze mięśni, napływy gorąca, szumy w uszach, uczucie dyskomfortu, gorączka.

Dane laboratoryjne: hiperkaliemia, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy, podwyższenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia bilirubiny w surowicy.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

10 tabletek w blistrze; 2 blistery w opakowaniu kartonowym.

Kategoria recepturowa. Na receptę.

Producent.

AT „Lubnifarm”.

Miejsce pochodzenia producenta oraz adres siedziby działalności.

Ukraina, 37500, obwód połtawski, miasto Lubny, ul. Barwinkowa, 16.

INSTRUKCJA

do stosowania leku

Enalapryl

(Enalapril)

Skład:

substancja czynna: enalapryl;

1 tabletka zawiera enalaprylu maleinian (w przeliczeniu na 100 % substancję) – 10 mg;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat; skrobia ziemniaczana; celuloza mikrokryształowa; powidon; dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny; talk; stearynian wapnia.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: całe, regularne, okrągłe walce, powierzchnie górna i dolna płaskie, krawędzie zaokrąglone, z rowkiem do dzielenia, od białego lub prawie białego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), jednoskładnikowe.

Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Enalaprylu maleinian – sól kwasu maleinowego enalaprylu, pochodnej dwóch aminokwasów, L-alaniny i L-proliny, która ulega hydrolizie w wątrobie do enalaprylatu, który jest inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE).

Hamowanie ACE prowadzi do zmniejszenia tworzenia się angiotensyny II w tkankach i osoczu krwi, dodatkowego zmniejszenia sekrecji aldosteronu i zwiększenia aktywności reniny w osoczu. Skutkiem hamowania ACE jest zwiększenie aktywności układu kalikreina-kininy, gromadzenie się bradykiny i, jako konsekwencja, aktywacja układu prostaglandynowego. Stosowanie enalaprylu maleinianu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego bez kompensacyjnego zwiększenia częstości akcji serca (HR), zmniejszenia oporu naczyniowego obwodowego. U pacjentów z niewydolnością serca stosowanie enalaprylu maleinianu powoduje zmniejszenie oporu naczyniowego obwodowego, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia późnego serca. Leczenie enalaprylem maleinianem wiąże się ze zwiększeniem minutowego rzutu serca, zwiększeniem frakcji uderzeniowej i tolerancji na wysiłek, zmniejszeniem hipertrofii lewej komory, poprawą hemodynamiki wewnątrz kłębuszkowej w nerkach. Enalaprylu maleinian nie wpływa na metabolizm glukozy i lipoprotein.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doustnym enalaprylu maleinian jest szybko wchłaniany, wchłania się 60 % podanej dawki. Spożycie posiłku nie wpływa na jego wchłanianie. Maksymalne stężenie enalaprylatu w osoczu krwi osiągane jest po około 4 godzinach. Efektywny okres półtrwania enalaprylatu po wielokrotnym podaniu doustnym wynosi 11 godzin. Efektywne hamowanie aktywności enzymu konwertującego angiotensynę następuje 2-4 godziny po podaniu jednej dawki enalaprylu maleinianu. Początek działania przeciwciśnieniowego obserwuje się po 1 godzinie, a maksymalne działanie – po 4-6 godzinach od podania leku. Czas trwania działania zależy od dawki, jednak przy zalecanej dawce efekt przeciwciśnieniowy i hemodynamiczny utrzymuje się nie krócej niż 24 godziny. U ochotników z prawidłową funkcją nerek stężenie enalaprylatu w surowicy krwi osiąga stan stacjonarny po około 4 dniach od rozpoczęcia stosowania. W zakresie terapeutycznie istotnych stężeń wiązanie z białkami osocza krwi nie przekracza 60 %. Oprócz przekształcania się w enalaprylat nie ma danych o dalszym istotnym metabolizmie enalaprylu maleinianu. Enalaprylat wydalany jest głównie z moczem. Głównym składnikiem w moczu jest enalaprylat (40 % podanej dawki) i niezmieniony enalaprylu maleinian (około 20 %).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Leczenie klinicznie wyrażonej niewydolności serca.
• Profilaktyka klinicznie wyrażonej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35 %).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na enalapryl, którąkolwiek substancję pomocniczą lub na inny inhibitor ACE.
• W wywiadzie występuje obrzęk naczynioruchowy związany z zastosowaniem inhibitorów ACE.
• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
• Stosowanie enalaprylu z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).
• Ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Enalaprylu nie należy stosować w połączeniu z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem). Nie należy stosować enalaprylu w ciągu 36 godzin po przejściu z lub na lek zawierający inhibitor neprylizyny (np. sakubitryl walzartan) (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leczenie hipotensyjne

Równoczesne stosowanie leków hipotensyjnych może nasilić działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne przyjmowanie z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Diuretyki zatrzymujące potas lub suplementy potasu

Inhibitory ACE nasilają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), a także suplementów diety, zastępstw soli zawierających potas lub innych leków, które mogą podnieść stężenie potasu w surowicy krwi (np. leków zawierających trimetoprym), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Jeśli powyższe środki są wskazane ze względu na hipokaliemię, należy je stosować ostrożnie, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” ).

Diuretyki (diuretyki tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsze leczenie diuretykami w dużych dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększenia ryzyka hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Efekty hipotensyjne można zmniejszyć poprzez przerwanie stosowania diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub zastosowanie niskiej dawki enalaprylu na początku terapii.

Leki przeciwcukrzycowe

Badania epidemiologiczne wykazały, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insulina, doustne środki hipoglikemiczne) może powodować obniżenie stężenia glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Ten fenomen jest najbardziej prawdopodobny w pierwszych tygodniach jednoczesnego stosowania i w przypadku niewydolności nerek u pacjenta (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”, „Efekty uboczne”).

Lit w surowicy krwi

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu zgłaszano odwracalne podwyższenia stężenia litu w surowicy krwi i toksyczność. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększyć stężenie litu w surowicy krwi i zwiększyć ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, ale jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Trójpierścieniowe leki przeciwdrgawkowe/lekarki przeciwpsychotyczne/anestetyki/środki nasenne

Równoczesne stosowanie niektórych anestetyków, trójpierścieniowych leków przeciwdrgawkowych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Leki przeciwzapalne niesteroidowe (NSAID), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2

NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (inhibitory COX-2), mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwciśnieniowych. Dlatego działanie hipotensyjne antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabione przez NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NSAID, w tym inhibitorów COX-2, i antagonistów receptora angiotensyny II lub inhibitorów ACE powoduje efekt addytywny na podwyższenie stężenia potasu w surowicy krwi i może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek. Zazwyczaj te zjawiska są odwracalne.

Rzadko może wystąpić ostra niewydolność nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów starszych lub pacjentów ze zmniejszonym objętością krwi krążącej, w tym tych przyjmujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy wprowadzać ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów i powinni być dokładnie monitorowani pod kątem funkcji nerek na początku i okresowo w trakcie takiego leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Podwójna blokada (np. poprzez dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona do pojedynczych przypadków z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, funkcji nerek i stężeń elektrolitów. W trakcie kilku badań zgłaszano, że u pacjentów z ustalonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą i zaawansowanym uszkodzeniem narządów podwójna blokada RAAS wiązała się z wyższą częstością hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z pojedynczym lekiem działającym na RAAS. Nie należy stosować enalaprylu z aliskirem u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Przeciwwskazania” lub „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Leki złota

Rzadko zgłaszano reakcje nitrytoidowe (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów leczonych iniekcjami złota (sodowy aurotiomalan) i jednocześnie inhibitorem ACE, w tym enalaprylem.

Inhibitory mTOR

Równoczesne stosowanie z inhibitorami mTOR (np. temsirolimus, sirolimus, everolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Inhibitory neprylizyny

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami neprylizyny (np. z sakubitrylem) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” i „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Sympatymimetyki

Sympatymimetyki mogą zmniejszać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, leki trombolityczne i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolitycznymi i β-blokerami.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania.

Objawowa hipotensja

Objawowa hipotensja rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych enalaprylem objawowa hipotensja pojawia się częściej przy hipowolemii, która może wystąpić np. w wyniku terapii diuretykami, ograniczenia spożycia soli, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u chorych z biegunką lub wymiotami (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Efekty uboczne”). Objawową hipotensję obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie niewydolności nerek. Objawowa hipotensja występowała częściej u pacjentów z cięższymi postaciami niewydolności serca, którym podawano wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Takim pacjentom leczenie enalaprylem należy rozpocząć pod nadzorem lekarza. Przy zmianie dawki enalaprylu i/lub diuretyku nadzór powinien być szczególnie dokładny. Analogicznie należy postępować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku rozwoju hipotensji tętniczej pacjentowi należy nadać pozycję poziomą i, jeśli konieczne, podać wlewy dożylne roztworu fizjologicznego. Przejściowa hipotensja tętnicza po przyjęciu enalaprylu nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania, które można kontynuować bez komplikacji po normalizacji ciśnienia tętniczego poprzez przywrócenie objętości płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem enalapryl może dodatkowo obniżyć poziom ciśnienia tętniczego. Taka reakcja na lek jest oczekiwana i zazwyczaj nie stanowi podstawy do przerwania leczenia. W przypadku, gdy hipotensja tętnicza staje się oporna na leczenie, należy zmniejszyć dawkę i/lub przerwać leczenie diuretykiem i/lub enalaprylem.

Przewężenie aorty lub mitralne/hipertroficzna kardiomiopatia

Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z przeszkodą w odpływie z lewej komory i przeszkodą w drodze odpływu; należy unikać ich stosowania w przypadku szoku kardiogennego i hemodynamicznie istotnej przeszkody.

Zaburzenia funkcji nerek

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) dawkę początkową enalaprylu należy dobrać zgodnie z klirens kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) i dalej – zgodnie z odpowiedzią na leczenie. Dla tych pacjentów standardową praktyką medyczną jest regularna kontrola stężenia potasu i poziomu kreatyniny.

Zaburzenia funkcji nerek zgłaszano w związku z przyjmowaniem enalaprylu, co obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Przy odpowiednim i szybkim leczeniu niewydolność nerek związaną z terapią enalaprylem zazwyczaj można odwrócić.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto choroby nerek, enalapryl w połączeniu z diuretykiem powodował zazwyczaj nieistotne i szybko przechodzące podwyższenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Ta sytuacja zwiększa prawdopodobieństwo istniejącego zwężenia tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” – Nadciśnienie nerkowo-żylne).

Nadciśnienie nerkowo-żylne

Istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczonych inhibitorami ACE. Utrata funkcji nerek może wystąpić już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy krwi. Takim pacjentom leczenie należy rozpocząć od małych dawek pod ścisłym nadzorem lekarza z ostrożnym dozowaniem i monitorowaniem funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki

Nie ma doświadczeń dotyczących przyjmowania enalaprylu przez pacjentów, którzy niedawno przeszli operację przeszczepienia nerki. Dlatego nie zaleca się leczenia enalaprylem tym pacjentom.

Niewydolność wątroby

Rzadko inhibitory ACE kojarzono z zespołem, który zaczyna się od żółtaczki cholesterycznej lub zapalenia wątroby i postępuje do szybkiej martwicy wątroby i (czasem) śmiertelnych skutków. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub istotne podwyższenie enzymów wątrobowych, powinni przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i pozostawać pod odpowiednią opieką medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników komplikujących neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać bardzo ostrożnie pacjentom z kolagenozą naczyń, poddawanym terapii immunosupresyjnej, leczeniu allopurynolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników komplikujących, szczególnie jeśli istnieje już zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które czasem nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. Przy przepisywaniu enalaprylu tym pacjentom zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów, a pacjenci powinni zgłaszać wszelkie objawy infekcji.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym enalaprylu, opisano pojedyncze przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, strun głosowych i/lub krtani, występujących w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie enalaprylem i zapewnić stały nadzór nad pacjentem, aby upewnić się o całkowitym zniknięciu objawów. Dopiero po tym nadzór można przerwać. Nawet wtedy, gdy występuje obrzęk tylko języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać dłuższego nadzoru, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano śmiertelne przypadki z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub obrzęku języka. W przypadku, gdy obrzęk lokalizuje się w języku, strunach głosowych lub krtani, szczególnie u pacjentów z operacjami na dróg oddechowych w wywiadzie, może dojść do obturacji dróg oddechowych. Gdy proces obejmuje język, gardło lub krtani, co może prowadzić do obturacji dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podanie podskórne roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub środki zapewniające przepustowość dróg oddechowych.

U przedstawicieli rasy czarnoskórej stosujących inhibitory ACE częściej występował obrzęk naczynioruchowy w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który nie jest związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami mTOR (np. temsirolimus, sirolimus, everolimus) może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów neprylizyny może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Reakcje anafilaktyczne podczas leczenia hiposensybilizującym alergenem z jadu owadów skrzydlatych

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia hiposensybilizującym alergenem z jadu owadów skrzydlatych rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły zagrażać życiu pacjentów. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitora ACE przed rozpoczęciem hiposensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanem pojawiały się reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie życia. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitorów ACE przed każdą aferesą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie przyjmujących inhibitor ACE czasem rozwijały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego dla takich pacjentów zaleca się rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub leku hipotensyjnego z innej grupy.

Hipoglikemia

Pacjentom z cukrzycą przyjmującym doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynającym terapię inhibitorem ACE należy zalecić dokładne sprawdzanie poziomu glukozy we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach jednoczesnego stosowania (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Kaszel

Zgłaszano występowanie kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma nieproduktywny, trwały charakter i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić w różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych/analgezja

Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub podczas analgezji z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II jako drugorzędne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją poprzez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

W trakcie leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, u niektórych pacjentów obserwowano podwyższenie stężenia potasu we krwi. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, wiekiem > 70 lat, z cukrzycą, stanami przejściowymi, w szczególności odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasością metaboliczną i jednoczesnym przyjmowaniem diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid); przy stosowaniu suplementów diety lub zastępstw soli zawierających potas; oraz u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować podwyższenie potasu we krwi (np. heparyna, leki zawierające trimetoprym). W szczególności przyjmowanie diuretyków zatrzymujących potas, suplementów diety lub zastępstw soli zawierających potas przez pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek może prowadzić do istotnego podwyższenia stężenia potasu we krwi. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu.

Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z powyższych leków jest konieczne, należy je stosować ostrożnie, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Lit

Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jednoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny

Istnieją dane, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady RAAS poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu.

Jeśli podwójna blokada jest konieczna, terapia powinna odbywać się pod nadzorem specjalistów i pod stałym kontrolą funkcji nerek, poziomu elektrolitów i wskaźników ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z cukrzycową nefropatią.

Dzieci

Istnieje ograniczone doświadczenie dotyczące skutecznego i bezpiecznego stosowania u dzieci z nadciśnieniem tętniczym powyżej 6 roku życia, ale nie ma żadnego doświadczenia w innych wskazaniach. Brakuje również danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci powyżej 2 miesięcy (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne” i „Sposób stosowania i dawki”). Enalaprylu nie zaleca się stosować dzieciom w innych chorobach niż nadciśnienie tętnicze.

Enalaprylu nie zaleca się stosować noworodkom i dzieciom, u których szybkość filtracji kłębuszkowej <30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Ciąża

Nie należy stosować leku u kobiet w ciąży ani u kobiet planujących zajście w ciążę.

Jeśli potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Cechy etniczne

Jak i inne inhibitory ACE, enalapryl jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli innych ras, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie niskiego poziomu reniny w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Laktoza

Lek zawiera laktozę, dlatego nie należy go przepisywać pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi formami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktozy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Nie należy stosować leku kobietom w ciąży ani kobietom planującym zajście w ciążę. Jeśli podczas leczenia tym lekiem potwierdzi się ciążę, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Inhibitory ACE stosowane w II i III trymestrze mogą powodować fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia kości czaszki) lub toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli inhibitor ACE został przyjęty w II trymestrze ciąży, zaleca się przeprowadzenie badania USG nerek i czaszki.

Noworodki urodzone przez matki przyjmujące inhibitory ACE należy dokładnie monitorować w celu wykrycia u nich hipotensji tętniczej (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Karmienie piersią

Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo niskie stężenie w mleku matki (patrz sekcja „Farmakokinetyka”). Choć takie stężenia są uważane za klinicznie nieistotne, stosowanie enalaprylu nie jest zalecane w okresie karmienia piersią niemowląt przedwczesnych i niemowląt w pierwszych kilku tygodniach po urodzeniu, ze względu na hipotetyczne ryzyko działań niepożądanych na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz ze względu na niewystarczające doświadczenie w tej kwestii. W przypadku starszych niemowląt stosowanie enalaprylu w okresie karmienia piersią można rozważyć, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a dziecko będzie monitorowane pod kątem pojawienia się jakichkolwiek działań niepożądanych.

Możliwość wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Podczas prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zwiększonej zmęczliwości.

Sposób stosowania i dawki.

Spożycie posiłku nie wpływa na wchłanianie tabletek Enalapryl.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie zgodnie z stanem pacjenta (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”) i odpowiedzią ciśnienia tętniczego.

W przypadku przepisywania enalaprylu w dawce mniejszej niż 5 mg należy stosować lek enalaprylu umożliwiający takie dawkowanie.

Nadciśnienie tętnicze

Dawka leku wynosi od początkowej 5 mg do maksymalnej 20 mg w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta (patrz poniżej). Enalapryl przyjmować 1 raz dziennie. W przypadku łagodnego nadciśnienia tętniczego zalecana dawka początkowa wynosi 5-10 mg.

U pacjentów z bardzo aktywowanym układem RAAS (np. z nadciśnieniem nerkowo-żylne, zaburzeniem gospodarki soli i/lub płynów, dekompenzacją funkcji serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.

Wcześniejsze leczenie wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynów i ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą. Jeśli to możliwe, leczenie diuretykami należy przerwać 2-3 dni przed rozpoczęciem leczenia enalaprylem. Należy sprawdzić funkcję nerek i poziom potasu w surowicy krwi.

Zwykła dawka utrzymująca to 20 mg 1 raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymująca to 40 mg dziennie.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

Do leczenia klinicznie wyrażonej niewydolności serca enalapryl stosuje się razem z diuretykami i, w razie potrzeby, lekami z grupy digitalis lub β-blokerami. Dawka początkowa enalaprylu dla pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg, przy czym leczenie należy prowadzić pod ścisłym nadzorem medycznym w celu ustalenia pierwotnego wpływu leku na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku efektu lub po odpowiedniej korekcie objawowej hipotensji występującej na początku leczenia enalaprylem niewydolności serca, dawkę należy stopniowo zwiększać do zwykłej dawki utrzymującej 20 mg, którą podaje się jednorazowo lub dzieli na 2 dawki w zależności od tego, co pacjent lepiej toleruje. Dobór dawki zaleca się przeprowadzić w ciągu 2-4 tygodni. Taki tryb terapii skutecznie zmniejsza wskaźniki śmiertelności u pacjentów z klinicznie wyrażoną niewydolnością serca. Maksymalna dawka to 40 mg dziennie w 2 dawkach.

Zaproponowana taryfikacja dawki enalaprylu dla pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory

Tabela 1

* Lekarstwo należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek lub u tych, którzy stosują diuretyki (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).

Tak przed, jak i po rozpoczęciu leczenia enalaprylem należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze oraz funkcję nerek (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”), ponieważ zgłaszano przypadki hipotensji tętniczej i (rzadziej) nasilającego się niewydolności nerek. Pacjentom stosującym diuretyki, należy – o ile to możliwe – zmniejszyć dawkę diuretyku przed rozpoczęciem leczenia lekarstwem Enalapryl. Wystąpienie hipotensji tętniczej po pierwszej dawce Enalaprylu nie oznacza, że hipotensja będzie utrzymywać się w trakcie długotrwałego leczenia, ani nie stanowi wskazania do przerywania przyjmowania lekarstwa. Należy również kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi oraz funkcję nerek.

Dozowanie w niewydolności nerek

Ogólnie należy wydłużyć odstępy między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawkę lekarstwa (patrz Tabela 2).

Tabela 2

* Zob. rozdział „Szczególne wskazania”: Pacjenci poddawani hemodializie.

Enalapryl jest usuwany podczas hemodializy. Dawkowanie w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, należy dostosować w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Pacjenci w wieku podeszłym

Dawkę należy dostosować w zależności od stanu czynności nerek (zob. rozdział „Szczególne wskazania”).

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym od 6. roku życia

Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania enalaprylu dzieciom z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone (zob. rozdziały „Farmakodynamika”, „Farmakokinetyka”, „Szczególne wskazania”).

Dzieciom, które potrafią przełykać tabletki, dawkę należy dobierać indywidualnie, uwzględniając stan pacjenta, odpowiedź ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masę ciała pacjenta. Zalecana dawka początkowa to 2,5 mg u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg i 5 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Enalapryl należy przyjmować 1 raz dziennie. Dawkowanie należy dostosować w zależności od potrzeb do maksymalnej dawki 20 mg dziennie u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg i 40 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg (zob. rozdziały „Szczególne wskazania” i „Dzieci”).

Dzieci.

Stosować dzieciom od 6. roku życia.

Enalaprylu nie zaleca się noworodkom i dzieciom z poziomem filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Przedawkowanie.

Dane dotyczące przedawkowania leku są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, na podstawie dostępnych danych, to nasilona hipotensja tętnicza, która pojawia się około 6 godzin po przyjęciu leku i wiąże się z blokadą układu renina-angiotensyna, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Stężenia enalaprilatu w osoczu przekraczające 100 i 200 razy maksymalne stężenia osiągane po przyjmowaniu dawek terapeutycznych, zgłaszano po przyjęciu odpowiednio 300 mg i 440 mg enalaprylu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewanie roztworu izotonicznego dożylnie.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej. Można rozważyć potrzebę wlewu angiotensyny II i/lub podania dożylnego katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprylu (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka, podanie środków adsorbujących i siarczanu sodu). Enalaprilat może być usuwany z krążenia ogólnoustrojowego przez hemodializę (zob. rozdział „Szczególne wskazania”: pacjenci poddawani hemodializie). W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować podstawowe parametry życiowe, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy.

Efekty uboczne.

Ze strony układu krwiotwórczego: anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna), neutropenia, obniżenie hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, zahamowanie szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne, leukopenia.

Ze strony układu endokrynnego: zespół nieprawidłowej sekrecji hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia (zob. rozdział „Szczególne wskazania”).

Ze strony układu nerwowego i psychicznego: depresja, ból głowy, dezorientacja, senność, bezsenność, niepokój, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia snu, nietypowe sny, zawroty głowy.

Ze strony narządów wzroku: zamazanie widzenia, zaburzenia widzenia.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: hipotensja tętnicza (w tym ortostatyczna), omdlenia, ból za mostkiem, zaburzenia rytmu, dławica piersiowa, tachykardia, hipotensja ortostatyczna, przyspieszone bicie serca, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu*, możliwe spowodowane nadmiernym obniżeniem ciśnienia u pacjentów z wysokim ryzykiem (zob. rozdział „Szczególne wskazania”), zespół Raynauda.

Ze strony układu oddechowego: kaszel, duszność, rzężenie nosa, ból gardła i ochrypłość, skurcz oskrzeli/astma, infiltraty płucne, katar, alergiczny alweolit/eozynofilowa zapalenie płuc, zapalenie gardła, zapalenie oskrzeli, zapalenie pęcherzyków płucne.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, biegunka, ból brzucha, zmiana smaku, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, wzdęcia, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzody trzewne, zapalenie jamy ustnej/łuszczycowe owrzodzenie jamy ustnej, zapalenie języka, obrzęk naczynioruchowy jelit.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby typu hepatocelularnego lub cholestátycznego, zapalenie wątroby, w tym martwicę, cholestazę (w tym żółtaczkę).

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: wysypka; nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, szpary głosowej i/lub krtani (zob. rozdział „Szczególne wskazania”); nadmierne pocenie się; swędzenie; pokrzywka; łysienie; wielopostaciowe rumień; zespół Stevensa-Johnsona; odspajające zapalenie skóry; toksyczny epidermalny nekrolyz; trądzik; erytrodermia.

Opisywano rozwój złożonego zespołu objawów obejmującego niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, bóle mięśni/zapalenie mięśni, bóle stawów/zapalenie stawów, dodatni test na przeciwciała antyjądrowe, zwiększenie szybkości osiadania erytrocytów (SOE), eozynofilia i leukocytoza. Jako efekty uboczne mogą również występować wysypka, nadwrażliwość na światło oraz inne reakcje skórne.

Ze strony układu moczowego: zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz, oliguria.

Ze strony układu rozrodczego: impotencja, ginekomastia.

Ogólne zaburzenia: osłabienie, nadmierne zmęczenie, skurcze mięśni, napoty cieplne, szum w uszach, uczucie dyskomfortu, gorączka.

Wskazania laboratoryjne: hiperkaliemia, wzrost kreatyniny w surowicy, wzrost mocznika we krwi, hiponatremia, wzrost enzymów wątrobowych, wzrost bilirubiny w surowicy.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze; po 2 blisterach w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

AO „Lubnyfarm”.

Miejsce położenia producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 37500, obwód połtawski, miasto Lubny, ul. Barwinkowa 16.