Enalapril

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO Enalapril (Enalapril)

Composición:

Principio activo: enalapril;

1 tableta contiene maleato de enalapril (en cálculo sobre sustancia al 100 %) – 10 mg;

Sustancias auxiliares: lactosa monohidrato; almidón de papa; celulosa microcristalina; povidona; dióxido de silicio coloidal anhidro; talco; estearato de calcio.

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físicas y químicas principales: comprimidos enteros, redondos y regulares, cilíndricos, con superficies superior e inferior planas, bordes biselados, con una línea de división, de color blanco o casi blanco.

Grupo farmacoterapéutico.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, monocomponentes.

Código ATC C09A A02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

El maleato de enalaprilo es una sal del ácido maleico con enalaprilo, un derivado de dos aminoácidos, la L-alanina y el L-prolina, que se hidroliza en el hígado formando enalaprilato, el cual es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

La inhibición de la ECA conduce a una reducción en la formación de angiotensina II en los tejidos y en el plasma sanguíneo, a una disminución adicional en la secreción de aldosterona y al aumento de la actividad de la renina plasmática. Como consecuencia de la inhibición de la ECA, se produce un incremento en la actividad del sistema calicreína-cinina, acumulación de bradiquinina y, como resultado, la activación del sistema de prostaglandinas. El uso del maleato de enalaprilo en pacientes con hipertensión arterial provoca una reducción de la presión arterial sin aumento compensador de la frecuencia cardíaca (FC) ni resistencia vascular periférica. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la administración de maleato de enalaprilo reduce la resistencia vascular periférica, lo que disminuye la postcarga cardíaca. Durante el tratamiento con maleato de enalaprilo se observa un aumento del gasto cardíaco, mejora del índice de eyección y de la tolerancia al esfuerzo, reducción de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y mejoría de la hemodinamia intraglomerular en los riñones. El maleato de enalaprilo no influye sobre el metabolismo de la glucosa ni de las lipoproteínas.

Farmacocinética.

Después de la administración oral, el maleato de enalaprilo se absorbe rápidamente, con una biodisponibilidad del 60 % de la dosis ingerida. La ingestión de alimentos no afecta su absorción. La concentración máxima de enalaprilato en el plasma sanguíneo se alcanza aproximadamente a las 4 horas. La semivida efectiva de acumulación del enalaprilato tras la administración oral repetida es de 11 horas. La inhibición efectiva de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina ocurre entre 2 y 4 horas después de la administración de una dosis única de maleato de enalaprilo. El inicio del efecto antihipertensivo se observa a la 1 hora, y el efecto máximo se alcanza entre las 4 y 6 horas tras la ingestión del medicamento. La duración del efecto depende de la dosis, pero con la dosificación recomendada, los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen durante al menos 24 horas. En voluntarios sanos con función renal normal, la concentración de enalaprilato en el suero sanguíneo alcanza su nivel estacionario aproximadamente al cuarto día de tratamiento. En el rango de concentraciones terapéuticamente relevantes, el grado de unión a las proteínas plasmáticas en humanos no supera el 60 %. Aparte de su conversión en enalaprilato, no existen datos sobre un metabolismo posterior significativo del maleato de enalaprilo. El enalaprilato se elimina principalmente por vía renal. Los principales componentes en la orina son el enalaprilato (40 % de la dosis administrada) y el maleato de enalaprilo sin cambios (aproximadamente 20 %).

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
• Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 35 %).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al enalapril, a cualquier excipiente o a cualquier otro inhibidor de la ECA.
• Antecedentes de angioedema asociado al uso de inhibidores de la ECA.
• Angioedema hereditario o idiosincrásico.
• Uso concomitante de enalapril con medicamentos que contienen aliskirén en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).
• Embarazo o planificación del embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

El enalapril no debe administrarse en combinación con inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, sacubitrilo). No debe administrarse enalapril dentro de las 36 horas posteriores a la interrupción o inicio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán, un medicamento que contiene un inhibidor de la neprilisina (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones» y «Precauciones de uso»).

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Terapia hipotensora

La administración concomitante de medicamentos hipotensores puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración simultánea con nitroglicerina, otros nitratos o con otros vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio

Los inhibidores de la ECA potencian la pérdida de potasio inducida por los diuréticos. El uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como suplementos alimenticios, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos que pueden elevar los niveles séricos de potasio (por ejemplo, medicamentos que contienen trimetoprima), especialmente en pacientes con alteración de la función renal, puede provocar un aumento significativo de los niveles séricos de potasio. Si estos medicamentos están indicados debido a hipokalemia, deben usarse con precaución y con controles regulares de los niveles séricos de potasio (ver sección «Precauciones de uso»).

Diuréticos (diuréticos tiazídicos o de asa)

El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al inicio del tratamiento con enalapril (ver sección «Precauciones de uso»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento en la ingesta de sal o el uso de una dosis baja de enalapril al inicio del tratamiento.

Medicamentos antidiabéticos

Estudios epidemiológicos han mostrado que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, agentes hipoglucemiantes orales) puede provocar una reducción de los niveles de glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con insuficiencia renal (ver secciones «Precauciones de uso», «Reacciones adversas»).

Litio sérico

Se han notificado aumentos reversibles de los niveles séricos de litio y toxicidad con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y litio. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar aún más los niveles séricos de litio y elevar el riesgo de intoxicación por litio. No se recomienda la administración de enalapril con litio, pero si esta combinación es necesaria para el paciente, se debe realizar un monitoreo cuidadoso de los niveles séricos de litio (ver sección «Precauciones de uso»).

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/hipnóticos

La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2

Los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (inhibidores de COX-2), pueden reducir el efecto de los diuréticos y de otros medicamentos antihipertensivos. Por lo tanto, el efecto hipotensor de los antagonistas del receptor de la angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse disminuido por los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de COX-2.

La administración concomitante de AINE, incluidos los inhibidores de COX-2, y antagonistas del receptor de la angiotensina II o inhibidores de la ECA provoca un efecto aditivo en el aumento del potasio sérico y puede provocar alteración de la función renal. Estos efectos son generalmente reversibles.

Rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda, especialmente en ciertos pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o con volumen sanguíneo circulante reducido, incluidos aquellos que toman diuréticos). Por lo tanto, esta combinación debe administrarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal. Los pacientes deben ingerir una cantidad adecuada de líquidos y deben estar bajo control riguroso de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y periódicamente durante el mismo.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

El bloqueo dual (por ejemplo, al añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de la angiotensina II) debe limitarse únicamente a casos específicos con control riguroso de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos. En varios estudios se ha informado que en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del SRAA se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluida insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo medicamento que actúa sobre el SRAA. No debe administrarse enalapril con aliskirén en pacientes con diabetes mellitus o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Contraindicaciones» o «Precauciones de uso»).

Preparados de oro

Rara vez se han notificado reacciones nitritoides (síntomas que incluyen edema facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes que recibían preparados inyectables de oro (tiomalato de sodio auro) y un inhibidor de la ECA, incluido el enalapril.

Inhibidores de mTOR

La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirólomo, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de aparición de angioedema (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores de la neprilisina

La administración concomitante con inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, sacubitrilo) puede aumentar el riesgo de aparición de angioedema (ver secciones «Precauciones de uso» y «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones»).

Simpaticomiméticos

Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA.

Alcohol

El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y bloqueadores β

El enalapril puede administrarse de forma segura concomitantemente con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y bloqueadores β.

Características de uso.

Hipotensión sintomática

La hipotensión sintomática rara vez se observó en pacientes con hipertensión arterial no complicada. En pacientes con hipertensión arterial que reciben enalapril, la hipotensión sintomática se desarrolla más frecuentemente en presencia de hipovolemia, que puede ocurrir, por ejemplo, durante el tratamiento con diuréticos, restricción de la ingesta de sal, en pacientes sometidos a hemodiálisis, así como en pacientes con diarrea o vómitos (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»). La hipotensión sintomática también se ha observado en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal. La hipotensión sintomática se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que reciben dosis más altas de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteraciones de la función renal. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento con enalapril bajo supervisión médica. La supervisión debe ser especialmente cuidadosa al ajustar la dosis de enalapril y/o del diurético. De manera similar, se debe observar con atención a pacientes con enfermedad isquémica del corazón o con enfermedades vasculares cerebrales, en quienes una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Si se desarrolla hipotensión arterial, al paciente se le debe colocar en posición horizontal y, si es necesario, administrar solución fisiológica por vía intravenosa. La hipotensión arterial transitoria durante el tratamiento con enalapril no constituye una contraindicación para continuar el tratamiento, que generalmente puede proseguir sin complicaciones tras la normalización de la presión arterial mediante la reposición del volumen de líquidos.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, el enalapril puede reducir aún más el nivel de presión arterial. Esta reacción al medicamento es esperada y generalmente no justifica la interrupción del tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve resistente al tratamiento, se debe considerar reducir la dosis y/o suspender el tratamiento con diuréticos y/o con enalapril.

Estenosis aórtica o mitral / miocardiopatía hipertrófica

Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución en pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo o con obstrucción del tracto de salida. Se debe evitar su uso en caso de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa.

Alteración de la función renal

En pacientes con alteración de la función renal (clearance de creatinina < 80 ml/min), la dosis inicial de enalapril debe ajustarse según el clearance de creatinina (ver sección «Vía de administración y dosis») y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Para estos pacientes, la práctica médica habitual incluye el control periódico de los niveles séricos de potasio y creatinina.

Se han notificado alteraciones de la función renal asociadas con el uso de enalapril, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con enfermedad renal, incluyendo estenosis de la arteria renal. La insuficiencia renal asociada con el tratamiento con enalapril es generalmente reversible si se detecta a tiempo y se trata adecuadamente.

En algunos pacientes con hipertensión en quienes no se había detectado previamente enfermedad renal, el enalapril en combinación con diuréticos provocó un aumento generalmente leve y transitorio de la urea en sangre y de la creatinina en suero. En tales casos, puede ser necesario reducir la dosis y/o suspender el diurético. Esta situación aumenta la probabilidad de una estenosis de la arteria renal (ver sección «Características de uso»: Hipertensión renovascular).

Hipertensión renovascular

Existe un riesgo aumentado de hipotensión arterial e insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o con estenosis de la arteria de un único riñón funcional que reciben inhibidores de la ECA. La pérdida de función renal puede ocurrir incluso con mínimos cambios en los niveles séricos de creatinina. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas bajo estricta supervisión médica, con titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Trasplante renal

No existe experiencia sobre el uso de enalapril en pacientes que han recibido recientemente un trasplante renal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con enalapril en estos pacientes.

Insuficiencia hepática

Rara vez, los inhibidores de la ECA se han asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hacia necrosis hepática fulminante y (a veces) desenlace letal. El mecanismo de este síndrome permanece sin aclarar. Los pacientes que toman inhibidores de la ECA y desarrollan ictericia o un aumento notable de las enzimas hepáticas deben interrumpir el inhibidor de la ECA y permanecer bajo observación médica adecuada.

Neutropenia/agranulocitosis

En pacientes que toman inhibidores de la ECA se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. En pacientes con función renal normal y en ausencia de otros factores complicantes, la neutropenia es rara. El enalapril debe administrarse con extrema precaución en pacientes con enfermedades del colágeno vascular que reciben terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida, o con combinaciones de estos factores, especialmente si ya existe alteración de la función renal. Algunos de estos pacientes han desarrollado infecciones graves que, a veces, no respondieron a tratamiento antibiótico intensivo. En estos pacientes, se recomienda monitoreo periódico del recuento de leucocitos y los pacientes deben informar sobre cualquier signo de infección.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico

Durante el uso de inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, se han descrito casos aislados de edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe, que pueden ocurrir en diferentes momentos del tratamiento. En tales casos, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con enalapril y mantener una supervisión continua del paciente hasta asegurar la desaparición completa de los síntomas. Solo entonces puede suspenderse la supervisión. Incluso cuando solo hay edema de lengua sin alteración respiratoria, los pacientes pueden requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos fatales por edema angioneurótico de la laringe o edema de lengua. Si el edema se localiza en la lengua, glotis o laringe, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía en las vías respiratorias, puede desarrollarse obstrucción de las vías respiratorias. Cuando hay compromiso de la lengua, faringe o laringe que pueda causar obstrucción, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento adecuado, que puede incluir la administración subcutánea de adrenalina al 1:1000 (0,3-0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En individuos de raza negra, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia durante el uso de inhibidores de la ECA en comparación con pacientes de otras razas.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con el uso de inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo aumentado de desarrollarlo durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA (ver también sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de mTOR (como temsirólomo, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico.

La administración simultánea de inhibidores de la ECA e inhibidores de la neprilisina puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico (ver secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Reacciones anafilactoides durante la hiposensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros

Rara vez, en pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la hiposensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros, se han desarrollado reacciones anafilactoides que pueden poner en peligro la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la hiposensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad

Rara vez, en pacientes que toman inhibidores de la ECA durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, se han producido reacciones anafilactoides que ponen en peligro la vida. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Pacientes sometidos a hemodiálisis

En pacientes sometidos a diálisis con membranas de alta permeabilidad (por ejemplo, AN 69®) y que toman simultáneamente un inhibidor de la ECA, a veces se han desarrollado reacciones anafilactoides. Por lo tanto, para estos pacientes se recomienda considerar el uso de membranas de diálisis de otro tipo o un agente antihipertensivo de otro grupo.

Hipoglucemia

A los pacientes con diabetes que toman medicamentos antidiabéticos orales o insulina y que comienzan un tratamiento con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar monitorear cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tos

Se ha notificado la aparición de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La tos generalmente es no productiva y persistente, y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Intervenciones quirúrgicas/anestesia

Durante cirugías mayores o anestesia con agentes que causan hipotensión arterial, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensadora de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial explicada por estos mecanismos de interacción, esta se corrige mediante la expansión del volumen de líquidos.

Hiperkalemia

Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, algunos pacientes han presentado aumento de los niveles séricos de potasio. El riesgo de hiperkalemia está aumentado en pacientes con insuficiencia renal, deterioro de la función renal, edad > 70 años, diabetes mellitus, estados transitorios como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica, y con el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); con suplementos alimenticios o sustitutos de la sal que contienen potasio; y en pacientes que toman otros medicamentos que pueden elevar el potasio sérico (por ejemplo, heparina, medicamentos que contienen trimetoprim). Especialmente, el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos alimenticios o sustitutos de sal que contienen potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo del potasio sérico. La hiperkalemia puede causar arritmias graves, a veces fatales. Si el uso concomitante de enalapril con cualquiera de los medicamentos mencionados anteriormente se considera necesario, debe hacerse con precaución y con control regular de los niveles séricos de potasio (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Litio

Generalmente, no se recomienda la combinación de litio con enalapril (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tratamiento concomitante con un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de angiotensina

Existen datos que indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, no se recomienda la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskireno.

Si la doble bloqueo es necesaria, el tratamiento debe realizarse bajo supervisión de especialistas y con control continuo de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial. No se deben administrar inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.

Niños

Existe experiencia limitada sobre la eficacia y seguridad del uso en niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años, pero no hay experiencia con otras indicaciones. Además, hay pocos datos sobre farmacocinética en niños a partir de los 2 meses de edad (ver secciones «Propiedades farmacológicas» y «Vía de administración y dosis»). No se recomienda el uso de enalapril para tratar enfermedades distintas de la hipertensión arterial en niños.

No se recomienda el uso de enalapril en recién nacidos y niños con velocidad de filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos (ver sección «Vía de administración y dosis»).

Embarazo

El medicamento no debe usarse en mujeres embarazadas ni en mujeres que planeen quedar embarazadas.

Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe interrumpirse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa (ver secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Características étnicas

Como otros inhibidores de la ECA, el enalapril es menos eficaz para reducir la presión arterial en pacientes de raza negra que en individuos de otras razas, posiblemente debido a que un bajo nivel de renina es más frecuente en esta población con hipertensión arterial.

Lactosa

El medicamento contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con formas hereditarias raras de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

El medicamento no debe administrarse a mujeres embarazadas ni a mujeres que planeen quedar embarazadas. Si durante el tratamiento con este medicamento se confirma un embarazo, su uso debe interrumpirse inmediatamente y sustituirse por otro medicamento permitido durante el embarazo.

Los inhibidores de la ECA, cuando se usan durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, pueden causar toxicidad fetal (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación de los huesos del cráneo) o toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia).

Si se ha usado un inhibidor de la ECA durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una ecografía para evaluar los riñones y el cráneo fetal.

A los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA debe observárseles cuidadosamente para detectar hipotensión arterial (ver secciones «Contraindicaciones», «Características de uso»).

Lactancia

Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas en la leche materna (ver sección «Farmacocinética»). Aunque estas concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso de enalapril durante la lactancia en recién nacidos prematuros y lactantes durante las primeras semanas posteriores al nacimiento, debido al riesgo hipotético de efectos cardiovasculares y renales, así como por la experiencia insuficiente en este grupo. En lactantes mayores, el uso de enalapril durante la lactancia puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre, siempre que el niño sea monitoreado para detectar cualquier efecto adverso.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos de motor y operar otros mecanismos.

Al conducir vehículos de motor o al trabajar con otros mecanismos, debe tenerse en cuenta la posibilidad de desarrollar mareo o fatiga excesiva.

Vía de administración y dosis.

La ingestión de alimentos no afecta la absorción de los comprimidos de Enalapril.

La dosis debe ajustarse individualmente según el estado de cada paciente (ver sección «Instrucciones especiales») y la respuesta de la presión arterial.

En caso de prescripción de enalapril en dosis inferiores a 5 mg, debe utilizarse un medicamento de enalapril que permita dicho ajuste de dosis.

Hipertensión arterial

La dosis del medicamento varía desde una dosis inicial de 5 mg hasta una dosis máxima de 20 mg, dependiendo del grado de hipertensión arterial y del estado del paciente (ver más abajo). El enalapril se toma una vez al día. En la hipertensión arterial leve, la dosis inicial recomendada es de 5-10 mg.

En pacientes con el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) muy activado (por ejemplo, con hipertensión renovascular, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y/o de líquidos, descompensación de la función cardíaca o hipertensión arterial grave), puede producirse una disminución excesiva de la presión arterial tras la primera dosis. En estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior, y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica.

Un tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede provocar un déficit de líquidos y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al comenzar el tratamiento con enalapril. Para estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o inferior. Siempre que sea posible, el tratamiento con diuréticos debe suspenderse 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con Enalapril. Debe evaluarse la función renal y el nivel sérico de potasio.

La dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg una vez al día. La dosis máxima de mantenimiento es de 40 mg al día.

Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta, el enalapril debe administrarse junto con diuréticos y, si es necesario, con digitálicos o betabloqueantes. La dosis inicial de Enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta o con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo es de 2,5 mg, y su administración debe realizarse bajo estricto control médico para evaluar el efecto inicial del medicamento sobre la presión arterial. En ausencia de efecto adverso o tras la adecuada corrección de la hipotensión sintomática que pudiera presentarse al inicio del tratamiento con enalapril, la dosis debe aumentarse progresivamente hasta alcanzar la dosis habitual de mantenimiento de 20 mg, que puede administrarse en una sola toma o dividida en dos dosis, según la mejor tolerancia del paciente. El ajuste de la dosis debe realizarse progresivamente durante 2-4 semanas. Este régimen terapéutico reduce eficazmente la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. La dosis máxima es de 40 mg al día, divididos en dos tomas.

Propuesta de titulación de la dosis de Enalapril para pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Tabla 1

* Debe tenerse precaución al administrar este medicamento a pacientes con alteración de la función renal o a aquellos que toman diuréticos (ver sección «Precauciones de uso»).

Tanto antes como después del inicio del tratamiento con enalapril, se debe realizar un control riguroso de la presión arterial y de la función renal (ver sección «Precauciones de uso»), ya que se han notificado casos de hipotensión arterial y (más raramente) deterioro posterior de la función renal. En los pacientes que toman diuréticos, siempre que sea posible, se debe reducir la dosis antes de iniciar el tratamiento con Enalapril. El desarrollo de hipotensión arterial tras la dosis inicial de Enalapril no implica que la hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica necesariamente la necesidad de interrumpir el medicamento. Asimismo, debe controlarse el nivel sérico de potasio y la función renal.

Dosificación en insuficiencia renal

En general, debe aumentarse el intervalo entre las dosis de enalapril y/o reducirse la dosis del medicamento (ver Tabla 2).

Tabla 2

* Véase la sección «Características de uso»: Pacientes sometidos a hemodiálisis.

El enalapril se elimina mediante hemodiálisis. La dosis debe ajustarse en los días en que no se realiza hemodiálisis, según los niveles de presión arterial.

Pacientes de edad avanzada

La dosis debe ajustarse según el estado de la función renal (véase la sección «Características de uso»).

Niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años

La experiencia clínica con enalapril en niños con hipertensión arterial es limitada (véanse las secciones «Farmacodinamia», «Farmacocinética» y «Características de uso»).

En niños que pueden tragar tabletas, la dosis debe individualizarse según el estado del paciente, la respuesta de la presión arterial al tratamiento y el peso corporal. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg, y de 5 mg para pacientes con un peso corporal ≥ 50 kg. El enalapril se toma una vez al día. La dosis debe ajustarse según las necesidades, hasta un máximo de 20 mg al día para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg, y de 40 mg para pacientes con un peso corporal ≥ 50 kg (véanse las secciones «Características de uso» y «Niños»).

Niños.

Se puede administrar a niños a partir de los 6 años.

El enalapril no se recomienda en recién nacidos y niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Sobredosis.

Existen datos limitados sobre la sobredosis del medicamento. Los principales signos de sobredosis, según los datos disponibles, son hipotensión arterial grave que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión del medicamento y que coincide con el bloqueo del sistema renina-angiotensina, y estupor. Los síntomas asociados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos. Se han registrado niveles plasmáticos de enalaprilato que superan hasta 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.

Para el tratamiento de la sobredosis se recomiendan infusiones intravenosas de solución isotónica. Si aparece hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Puede considerarse la necesidad de infundir angiotensina II y/o administrar catecolaminas por vía intravenosa. Si el medicamento fue ingerido recientemente, se recomiendan medidas para eliminar el maleato de enalapril (tales como inducción del vómito, lavado gástrico, administración de absorbentes y sulfato de sodio). El enalaprilato puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Características de uso»: pacientes sometidos a hemodiálisis). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicado el tratamiento con marcapasos. Deben monitorizarse continuamente los parámetros vitales, las concentraciones de electrolitos y los niveles séricos de creatinina.

Efectos adversos.

Del sistema sanguíneo: anemia (incluyendo aplásica y hemolítica), neutropenia, disminución de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes, leucopenia.

Del sistema endocrino: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia (véase la sección «Instrucciones especiales»).

Del sistema nervioso y psíquico: depresión, cefalea, confusión, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesias, vértigo, trastornos del sueño, sueños anormales, mareo.

De los órganos de la vista: visión borrosa, alteraciones visuales.

Del sistema cardiovascular: hipotensión arterial (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor torácico, alteraciones del ritmo, angina de pecho, taquicardia, hipotensión ortostática, aceleración del latido cardíaco, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente como consecuencia de una reducción excesiva de la presión en pacientes con alto riesgo (véase la sección «Instrucciones especiales»), fenómeno de Raynaud.

Del sistema respiratorio: tos, disnea, rinorrea, dolor de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma, infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica, faringitis, bronquitis, neumonitis intersticial.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto, obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad bucal, úlceras pépticas, estomatitis/úlceras aftosas, glossitis, edema angioneurótico intestinal.

Del sistema hepatobiliar: insuficiencia hepática, hepatitis hepatocelular o colestásica, hepatitis, incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia).

De la piel y tejidos subcutáneos: erupciones cutáneas; hipersensibilidad/edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe (véase la sección «Instrucciones especiales»); sudoración excesiva; prurito; urticaria; alopecia; eritema multiforme; síndrome de Stevens-Johnson; dermatitis exfoliativa; necrólisis epidérmica tóxica; pénfigo; eritrodermia.

Se han notificado casos de un complejo sintomático complejo que incluye algunos o todos los siguientes síntomas: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba positiva para anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia y leucocitosis. Como efectos adversos también pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilización y otras reacciones cutáneas.

Del sistema urinario: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria, oliguria.

Del sistema reproductivo: impotencia, ginecomastia.

Alteraciones generales: astenia, fatiga aumentada, calambres musculares, sofocos, zumbidos en los oídos, sensación de malestar, fiebre.

Indicadores de laboratorio: hipercaliemia, aumento de la creatinina en suero, aumento de la urea en sangre, hiponatremia, elevación de las enzimas hepáticas, aumento de la bilirrubina en suero.

Plazo de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 comprimidos por blíster; 2 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

AT «Lubnifarm».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 37500, región de Poltava, ciudad de Lubny, calle Barvinkova, 16.

INSTRUCCIONES

para la utilización médica del medicamento

Enalapril

(Enalapril)

Composición:

Principio activo: enalapril;

1 comprimido contiene enalaprilo maleato (en cálculo al 100 % de sustancia) – 10 mg;

Sustancias auxiliares: lactosa monohidrato; almidón de patata; celulosa microcristalina; povidona; dióxido de silicio coloidal anhidro; talco; estearato de calcio.

Forma farmacéutica. Comprimidos.

Propiedades físicas y químicas principales: cilindros circulares completos y regulares, con superficies superior e inferior planas, bordes inclinados, con una línea de división, de color blanco o casi blanco.

Grupo farmacoterapéutico.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), monocomponentes.

Código ATC C09A A02.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

El maleato de enalapril es la sal del ácido maleico del enalapril, derivado de dos aminoácidos, L-alanina y L-prolina, que se hidroliza en el hígado para formar enalaprilo, que es el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

La inhibición de la ECA conduce a una reducción en la formación de angiotensina II en los tejidos y en el plasma sanguíneo, a una disminución adicional de la secreción de aldosterona y al aumento de la actividad de la renina plasmática. Como consecuencia de la inhibición de la ECA, se incrementa la actividad del sistema calicreína-quinina, se acumula bradiquinina y, como consecuencia, se activa el sistema de prostaglandinas. La administración de maleato de enalapril a pacientes con hipertensión arterial provoca una reducción de la presión arterial sin aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca (FC), y una disminución de la resistencia vascular periférica. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la administración de maleato de enalapril provoca una disminución de la resistencia vascular periférica, lo que reduce la poscarga cardíaca. El tratamiento con maleato de enalapril se asocia con un aumento del gasto cardíaco, mejora del índice de eyección y tolerancia al esfuerzo, reducción de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y mejoría de la hemodinamia intraglomerular renal. El maleato de enalapril no afecta el metabolismo de la glucosa ni de los lipoproteínas.

Farmacocinética.

Tras la administración oral, el maleato de enalapril se absorbe rápidamente, con una biodisponibilidad del 60 % de la dosis administrada. La ingesta de alimentos no influye en su absorción. La concentración máxima de enalaprilo en plasma se alcanza aproximadamente a las 4 horas. El tiempo efectivo de semiacumulación del enalaprilo tras la administración oral repetida es de 11 horas. La inhibición efectiva de la actividad de la ECA se produce entre 2 y 4 horas tras la administración de una dosis de maleato de enalapril. El inicio del efecto antihipertensivo se observa a la 1 hora, y el efecto máximo se alcanza entre 4 y 6 horas tras la toma del medicamento. La duración del efecto depende de la dosis, pero con la dosificación recomendada, los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se mantienen por lo menos 24 horas. En voluntarios sanos con función renal normal, la concentración de enalaprilo en suero alcanza un estado de equilibrio aproximadamente a los 4 días de iniciar el tratamiento. En el rango de concentraciones terapéuticas, la unión a proteínas plasmáticas no supera el 60 %. Además de su conversión a enalaprilo, no existen datos sobre un metabolismo significativo adicional del maleato de enalapril. El enalaprilo se excreta principalmente por los riñones. El componente principal en la orina es el enalaprilo (40 % de la dosis administrada) y el maleato de enalapril sin cambios (alrededor del 20 %).

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
• Prevención de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta en pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 35 %).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al enalapril, a cualquier sustancia auxiliar o a cualquier otro inhibidor de la ECA.
• Antecedentes de edema angioneurótico asociado al uso de inhibidores de la ECA.
• Edema angioneurótico hereditario o idiopático.
• Uso de enalapril con medicamentos que contienen aliskiren en pacientes con diabetes o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²).
• Embarazo o planificación de embarazo (véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

No se debe utilizar enalapril en combinación con inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, sacubitrilo). No se debe administrar enalapril dentro de las 36 horas posteriores al cambio desde/hacia sacubitrilo valsartán, un medicamento que contiene un inhibidor de la neprilisina (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Instrucciones especiales»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Terapia hipotensora

La administración concomitante de medicamentos antihipertensivos puede potenciar el efecto hipotensor del enalapril. La administración simultánea con nitroglicerina, otros nitratos o vasodilatadores puede reducir adicionalmente la presión arterial.

Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio

Los inhibidores de la ECA potencian la pérdida de potasio inducida por diuréticos. La administración de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida), así como suplementos dietéticos, sustitutos salinos que contienen potasio u otros medicamentos que pueden elevar los niveles de potasio en suero (por ejemplo, trimetoprim), especialmente en pacientes con alteración de la función renal, puede provocar un aumento significativo de potasio en suero. Si se indican estos tratamientos por hipokalemia, deben administrarse con precaución y con controles periódicos del potasio en suero (véase la sección «Instrucciones especiales»).

Diuréticos (diuréticos tiazídicos o de asa)

El tratamiento previo con diuréticos en dosis altas puede provocar una reducción del volumen sanguíneo circulante y aumentar el riesgo de hipotensión arterial al iniciar el tratamiento con enalapril (véase la sección «Instrucciones especiales»). Los efectos hipotensores pueden reducirse mediante la suspensión del diurético, el aumento de la ingesta de sal o el uso de una dosis baja de enalapril al inicio del tratamiento.

Medicamentos antidiabéticos

Estudios epidemiológicos han mostrado que la administración conjunta de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulina, hipoglucemiantes orales) puede provocar una reducción de la glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. Este fenómeno es más probable durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con insuficiencia renal (véanse las secciones «Instrucciones especiales» y «Efectos adversos»).

Litio en suero

Al administrar conjuntamente inhibidores de la ECA y litio, se han notificado aumentos reversibles de los niveles de litio en suero y toxicidad. La administración concomitante de inhibidores de la ECA y diuréticos tiazídicos puede aumentar aún más los niveles de litio en suero y el riesgo de intoxicación. No se recomienda la combinación de enalapril con litio, pero si es necesaria, se debe realizar un control cuidadoso de los niveles de litio en suero (véase la sección «Instrucciones especiales»).

Antidepresivos tricíclicos/neurolépticos/anestésicos/hipnóticos

La administración concomitante de ciertos anestésicos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos con inhibidores de la ECA puede provocar una reducción adicional de la presión arterial (véase la sección «Instrucciones especiales»).

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2

Los AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros antihipertensivos. Por tanto, el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de angiotensina II o de los inhibidores de la ECA puede verse disminuido por los AINE, incluyendo inhibidores selectivos de COX-2.

La administración simultánea de AINE, incluyendo inhibidores de COX-2, y antagonistas del receptor de angiotensina II o inhibidores de la ECA produce un efecto aditivo en el aumento del potasio sérico y puede provocar alteraciones de la función renal. Habitualmente, estos efectos son reversibles.

Rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con alteración de la función renal (por ejemplo, ancianos o pacientes con volumen sanguíneo circulante reducido, incluyendo aquellos en tratamiento con diuréticos). Por tanto, esta combinación debe usarse con precaución en pacientes con alteración renal. Los pacientes deben ingerir suficiente líquido y estar bajo control cuidadoso de la función renal al inicio y periódicamente durante el tratamiento concomitante.

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

El bloqueo dual (por ejemplo, al añadir un inhibidor de la ECA a un antagonista del receptor de angiotensina II) debe limitarse a casos específicos con control cuidadoso de la presión arterial, función renal y niveles de electrolitos. En varios estudios se ha observado que en pacientes con enfermedad aterosclerótica vascular establecida, insuficiencia cardíaca o diabetes con daño orgánico terminal, el bloqueo dual del SRAA se asocia con mayor frecuencia de hipotensión arterial, síncope, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo fármaco que actúa sobre el SRAA. No se debe usar enalapril con aliskiren en pacientes con diabetes o con alteración de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (véanse las secciones «Contraindicaciones» o «Instrucciones especiales»).

Preparaciones de oro

Raramente se han notificado reacciones nitritoideas (síntomas que incluyen edema facial, náuseas, vómitos e hipotensión arterial) en pacientes tratados con preparaciones inyectables de oro (tiomalato de sodio) y simultáneamente con un inhibidor de la ECA, incluyendo enalapril.

Inhibidores de mTOR

La administración concomitante con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico (véase la sección «Instrucciones especiales»).

Inhibidores de la neprilisina

La administración simultánea con inhibidores de la neprilisina (por ejemplo, sacubitrilo) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico (véanse las secciones «Instrucciones especiales» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Simpaticomiméticos

Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA.

Alcohol

El alcohol potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos y β-bloqueantes

El enalapril puede administrarse de forma segura simultáneamente con ácido acetilsalicílico (en dosis cardiológicas), trombolíticos y β-bloqueantes.

Instrucciones especiales.

Hipotensión sintomática

La hipotensión sintomática rara vez se observa en pacientes con hipertensión arterial no complicada. En pacientes con hipertensión arterial tratados con enalapril, la hipotensión sintomática se desarrolla con mayor frecuencia en caso de hipovolemia, por ejemplo, tras tratamiento con diuréticos, restricción de la ingesta de sal, en pacientes en hemodiálisis o con diarrea o vómitos (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Efectos adversos»). También se ha observado hipotensión sintomática en pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal. La hipotensión sintomática se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con formas más graves de insuficiencia cardíaca, que reciben altas dosis de diuréticos de asa, con hiponatremia o alteración de la función renal. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento con enalapril bajo supervisión médica. Cuando se modifique la dosis de enalapril y/o del diurético, la supervisión debe ser especialmente cuidadosa. Del mismo modo, se debe vigilar a pacientes con enfermedad coronaria o enfermedades cerebrovasculares, en quienes una reducción excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Si se desarrolla hipotensión arterial, se debe colocar al paciente en posición horizontal y, si es necesario, administrar solución fisiológica intravenosa. La hipotensión transitoria tras la administración de enalapril no es contraindicación para continuar el tratamiento, que puede reanudarse normalmente tras normalizar la presión arterial mediante la reposición de volumen.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca con presión normal o baja, el enalapril puede reducir aún más la presión arterial. Esta reacción al medicamento es esperada y generalmente no es motivo para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensión arterial se vuelve resistente al tratamiento, se debe reducir la dosis y/o suspender el tratamiento con diuréticos y/o enalapril.

Estenosis aórtica o mitral/ miocardiopatía hipertrófica

Como todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben administrarse con precaución a pacientes con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo u obstrucción del flujo de salida; debe evitarse su uso en caso de shock cardiogénico u obstrucción hemodinámicamente significativa.

Alteración de la función renal

En pacientes con alteración de la función renal (aclaramiento de creatinina < 80 ml/min), la dosis inicial de enalapril debe ajustarse según el aclaramiento de creatinina (véase la sección «Posología y forma de administración») y posteriormente según la respuesta al tratamiento. Para estos pacientes, la práctica médica habitual incluye controles periódicos del potasio y de la creatinina sérica.

Se han notificado alteraciones de la función renal asociadas con el uso de enalapril, principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal, incluyendo estenosis de la arteria renal. Con detección oportuna y tratamiento adecuado, la insuficiencia renal asociada al tratamiento con enalapril suele ser reversible.

En algunos pacientes hipertensos sin enfermedad renal previa, el enalapril junto con diuréticos provocó un aumento generalmente leve y transitorio de la urea en sangre y de la creatinina sérica. En tales casos, puede ser necesario reducir la dosis o suspender el diurético. Esta situación aumenta la probabilidad de una estenosis de la arteria renal (véase la sección «Instrucciones especiales» Estenosis renal).

Hipertensión renovascular

Existe un mayor riesgo de hipotensión arterial e insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcional tratados con inhibidores de la ECA. La pérdida de función renal puede ocurrir incluso con mínimos cambios en los niveles de creatinina sérica. A estos pacientes se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas bajo estricta supervisión médica, con titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Trasplante renal

No existe experiencia sobre el uso de enalapril en pacientes recientemente trasplantados de riñón. Por tanto, no se recomienda el tratamiento con enalapril en estos pacientes.

Insuficiencia hepática

Rara vez, los inhibidores de la ECA se han asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestásica o hepatitis y progresa hasta necrosis hepática fulminante y (a veces) muerte. El mecanismo de este síndrome permanece sin esclarecer. Los pacientes que toman inhibidores de la ECA y desarrollan ictericia o un aumento notable de las enzimas hepáticas deben suspender el inhibidor de la ECA y estar bajo observación médica adecuada.

Neutropenia/agranulocitosis

En pacientes que toman inhibidores de la ECA se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia. En pacientes con función renal normal y sin otros factores complicantes, la neutropenia es rara. El enalapril debe administrarse con mucha precaución en pacientes con colagenosis vascular, que reciben inmunosupresores, tratamiento con allopurinol o procainamida, o con combinación de estos factores, especialmente si ya existe alteración de la función renal. Algunos de estos pacientes han desarrollado infecciones graves que a veces no responden a tratamiento antibiótico intensivo. En estos pacientes se recomienda monitoreo periódico del recuento de leucocitos y deben informar de cualquier signo de infección.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico

Con el uso de inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, se han descrito casos aislados de edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe, que pueden ocurrir en diferentes momentos del tratamiento. En tales casos, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con enalapril y mantener una observación continua hasta la desaparición completa de los síntomas. Solo tras esto puede suspenderse la observación. Incluso cuando solo hay edema de lengua sin dificultad respiratoria, los pacientes pueden requerir observación prolongada, ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede ser insuficiente.

Muy raramente se han notificado casos fatales por edema angioneurótico de laringe o edema de lengua. Si el edema se localiza en lengua, glotis o laringe, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía de vías respiratorias, puede desarrollarse obstrucción de las vías respiratorias. Cuando hay compromiso de lengua, faringe o laringe, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado, que puede incluir la administración subcutánea de adrenalina al 1:1000 (0,3-0,5 ml) y/o medidas para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

En pacientes de raza negra que toman inhibidores de la ECA, el edema angioneurótico ocurre con mayor frecuencia que en pacientes de otras razas.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico no relacionado con inhibidores de la ECA pueden tener un mayor riesgo de desarrollarlo durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA (véase también la sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de mTOR (como temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico.

La administración simultánea de inhibidores de la ECA e inhibidores de la neprilisina puede aumentar el riesgo de edema angioneurótico (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Reacciones anafilactoides durante la hiposensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros

Rara vez, pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la hiposensibilización con alérgenos del veneno de himenópteros han desarrollado reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de iniciar la hiposensibilización.

Reacciones anafilactoides durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad

Rara vez, pacientes que toman inhibidores de la ECA durante el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato han desarrollado reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporalmente el inhibidor de la ECA antes de cada sesión de aféresis.

Pacientes en hemodiálisis

En pacientes en diálisis con membranas de alto flujo (por ejemplo, AN 69®) y que toman simultáneamente un inhibidor de la ECA, a veces se han desarrollado reacciones anafilactoides. Por tanto, se recomienda considerar el uso de membranas de diálisis de otro tipo o un antihipertensivo de otro grupo para estos pacientes.

Hipoglucemia

A los pacientes con diabetes que toman medicamentos antidiabéticos orales o insulina y comienzan tratamiento con un inhibidor de la ECA, se les debe recomendar verificar cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre, especialmente durante los primeros meses de tratamiento combinado (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tos

Se han notificado casos de tos durante el tratamiento con inhibidores de la ECA. Habitualmente, la tos es persistente y no productiva, y cesa tras la suspensión del medicamento. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos.

Intervenciones quirúrgicas/anestesia

Durante cirugías extensas o anestesia con agentes que provocan hipotensión arterial, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II, impidiendo la liberación compensatoria de renina. Si se desarrolla hipotensión arterial explicada por estos mecanismos, esta se corrige mediante la expansión del volumen.

Hiperkalemia

Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril, algunos pacientes han presentado aumento de potasio en sangre. El riesgo de hiperkalemia es mayor en pacientes con insuficiencia renal, función renal deteriorada, edad > 70 años, diabetes, estados transitorios (especialmente deshidratación), descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica y tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida); uso de suplementos dietéticos o sustitutos salinos que contienen potasio; o con otros medicamentos que pueden elevar el potasio sérico (por ejemplo, heparina, trimetoprim). Especialmente, el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos o sustitutos salinos que contienen potasio en pacientes con alteración de la función renal puede provocar un aumento significativo de potasio sérico. La hiperkalemia puede provocar arritmias graves, a veces fatales.

Si se considera necesario el tratamiento concomitante de enalapril y cualquiera de los medicamentos mencionados, debe hacerse con precaución y con controles periódicos del potasio sérico (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Litio

Generalmente, no se recomienda la combinación de litio y enalapril (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Tratamiento concomitante con inhibidor de la ECA y antagonista del receptor de angiotensina

Existen datos que indican que la administración conjunta de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskiren aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Por tanto, no se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la combinación de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskiren.

Si el bloqueo dual es necesario, el tratamiento debe realizarse bajo supervisión de especialistas y con control constante de la función renal, niveles de electrolitos y presión arterial. No se deben administrar inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.

niños

Existe experiencia limitada sobre la eficacia y seguridad del uso en niños con hipertensión arterial mayores de 6 años, pero no hay experiencia con otras indicaciones. Tampoco hay muchos datos sobre farmacocinética en niños mayores de 2 meses (véanse las secciones «Propiedades farmacológicas» y «Posología y forma de administración»). No se recomienda el uso de enalapril para tratar enfermedades distintas de la hipertensión arterial en niños.

No se recomienda el uso de enalapril en recién nacidos y niños con velocidad de filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m² por falta de datos (véase la sección «Posología y forma de administración»).

Embarazo

El medicamento no debe administrarse durante el embarazo ni a mujeres que planeen quedarse embarazadas.

Si se confirma el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y, si es posible, iniciarse una terapia alternativa (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Características étnicas

Como otros inhibidores de la ECA, el enalapril es menos eficaz para reducir la presión arterial en pacientes de raza negra que en otras razas, posiblemente porque en esta población con hipertensión arterial se observa con mayor frecuencia un bajo nivel de renina.

Lactosa

El medicamento contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con formas hereditarias raras de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

El medicamento no debe administrarse durante el embarazo ni a mujeres que planeen quedarse embarazadas. Si durante el tratamiento se confirma el embarazo, debe suspenderse inmediatamente y sustituirse por otro medicamento autorizado para su uso durante el embarazo.

Los inhibidores de la ECA, cuando se usan durante el segundo y tercer trimestres, pueden provocar toxicidad fetal (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación del cráneo) o toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión arterial, hiperkalemia).

Si se ha administrado un inhibidor de la ECA durante el segundo trimestre del embarazo, se recomienda una ecografía renal y craneal.

Los recién nacidos cuyas madres tomaron inhibidores de la ECA deben vigilarse cuidadosamente para detectar hipotensión arterial (véanse las secciones «Contraindicaciones», «Instrucciones especiales»).

Lactancia

Datos farmacocinéticos limitados indican concentraciones muy bajas en la leche materna (véase la sección «Farmacocinética»). Aunque estas concentraciones se consideran clínicamente insignificantes, no se recomienda el uso de enalapril durante la lactancia de recién nacidos prematuros o lactantes durante las primeras semanas de vida, debido al riesgo teórico de efectos cardiovasculares y renales, y por la falta de experiencia. En lactantes mayores, el uso de enalapril durante la lactancia puede considerarse si el tratamiento es necesario para la madre, siempre que el niño sea vigilado por posibles efectos adversos.

Capacidad para influir en la velocidad de reacción al conducir vehículos y operar mecanismos.

Al conducir vehículos o trabajar con maquinaria, debe tenerse en cuenta la posible aparición de mareo o fatiga.

Posología y forma de administración.

La ingesta de alimentos no afecta la absorción de los comprimidos de enalapril.

La dosis debe ajustarse individualmente según el estado de cada paciente (véase la sección «Instrucciones especiales») y la respuesta de la presión arterial.

Cuando se prescriba enalapril en dosis inferiores a 5 mg, debe usarse un medicamento que permita tal dosificación.

Hipertensión arterial

La dosis del medicamento varía desde una dosis inicial de 5 mg hasta una dosis máxima de 20 mg, según el grado de hipertensión arterial y el estado del paciente (véase más abajo). El enalapril se toma una vez al día. En hipertensión leve, la dosis inicial recomendada es de 5-10 mg.

En pacientes con sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado (por ejemplo, hipertensión renovascular, alteración del equilibrio salino y/o hídrico, descompensación cardíaca o hipertensión grave), puede ocurrir una reducción excesiva de la presión arterial tras la dosis inicial. A estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o menor, y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica.

El tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede provocar déficit de líquidos y riesgo de hipotensión arterial al iniciar el tratamiento con enalapril. Para estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 5 mg o menor. Si es posible, debe suspenderse el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con enalapril. Debe verificarse la función renal y el nivel de potasio en suero.

La dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg una vez al día. La dosis máxima de mantenimiento es de 40 mg al día.

Insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta, el enalapril debe administrarse junto con diuréticos y, si es necesario, con digitálicos o β-bloqueantes. La dosis inicial de enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta o disfunción asintomática del ventrículo izquierdo es de 2,5 mg, y debe administrarse bajo estricta supervisión médica para evaluar el efecto inicial sobre la presión arterial. En ausencia de efecto o tras corregir adecuadamente la hipotensión sintomática al inicio del tratamiento con enalapril para insuficiencia cardíaca, la dosis debe aumentarse gradualmente hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg, que puede administrarse en una sola toma o dividida en dos dosis según la tolerancia del paciente. El ajuste de la dosis debe realizarse en un período de 2-4 semanas. Este régimen terapéutico reduce eficazmente la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. La dosis máxima es de 40 mg al día en dos tomas.

Dosis propuesta de titulación de enalapril para pacientes con insuficiencia cardíaca/disfunción asintomática del ventrículo izquierdo

Tabla 1

* Se debe tener precaución al administrar el medicamento a pacientes con alteración de la función renal o a aquellos que toman diuréticos (ver sección «Precauciones de uso»).

Tanto antes como después del inicio del tratamiento con enalapril, se debe realizar un control riguroso de la presión arterial y de la función renal (ver sección «Precauciones de uso»), ya que se han notificado casos de hipotensión arterial y (más raramente) insuficiencia renal progresiva. En los pacientes que toman diuréticos, siempre que sea posible, se debe reducir la dosis antes de iniciar el tratamiento con Enalapril. La aparición de hipotensión arterial tras la dosis inicial de Enalapril no implica que la hipotensión persistirá durante el tratamiento prolongado, ni indica necesidad de interrumpir la administración del medicamento. Asimismo, se debe controlar periódicamente el nivel sérico de potasio y la función renal.

Dosificación en caso de insuficiencia renal

En general, debe aumentarse el intervalo entre las dosis de enalapril y/o reducirse la dosis del medicamento (ver Tabla 2).

Tabla 2

* Véase la sección «Características de uso»: Pacientes sometidos a hemodiálisis.

El enalapril se elimina mediante hemodiálisis. La dosis debe ajustarse en los días en que no se realice hemodiálisis, según los niveles de presión arterial.

Pacientes de edad avanzada

La dosis debe ajustarse según el estado de la función renal (véase la sección «Características de uso»).

Niños con hipertensión arterial a partir de los 6 años

La experiencia clínica del uso de enalapril en niños con hipertensión arterial es limitada (véanse las secciones «Farmacodinámica», «Farmacocinética», «Características de uso»).

En los niños que pueden tragar tabletas, la dosis debe administrarse individualmente, según el estado del paciente, la respuesta de la presión arterial al tratamiento y la masa corporal. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg, y de 5 mg para pacientes con un peso corporal ≥ 50 kg. El enalapril se toma una vez al día. La dosificación debe ajustarse según las necesidades, hasta un máximo de 20 mg al día para pacientes con un peso corporal entre 20 y 50 kg, y de 40 mg al día para pacientes con un peso corporal ≥ 50 kg (véanse las secciones «Características de uso» y «Niños»).

Niños.

Se puede administrar a niños a partir de los 6 años.

No se recomienda el uso de enalapril en recién nacidos ni en niños con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m² debido a la falta de datos.

Sobredosis.

Existen datos limitados sobre la sobredosis del medicamento. Los principales signos de sobredosis, según los datos disponibles, son una marcada hipotensión arterial que comienza aproximadamente 6 horas después de la ingestión, coincidiendo con el bloqueo del sistema renina-angiotensina, y estupor. Los síntomas asociados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación pulmonar, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareo, ansiedad y tos. Se han reportado niveles plasmáticos de enalapriloato que exceden en 100 y 200 veces los niveles máximos alcanzados con dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.

Para el tratamiento de la sobredosis, se recomiendan infusiones intravenosas de solución isotónica.

Ante la aparición de hipotensión arterial, el paciente debe colocarse en posición horizontal. Puede considerarse la administración de infusión de angiotensina II y/o catecolaminas intravenosas. Si el fármaco fue ingerido recientemente, se recomiendan medidas para eliminar el maleato de enalapril (tales como inducción del vómito, lavado gástrico, administración de absorbentes y sulfato de sodio). El enalapriloato puede eliminarse de la circulación sistémica mediante hemodiálisis (véase la sección «Características de uso»: Pacientes sometidos a hemodiálisis). En caso de bradicardia resistente al tratamiento, está indicada la terapia con marcapasos. Deben vigilarse constantemente los parámetros vitales, las concentraciones de electrolitos y los niveles séricos de creatinina.

Reacciones adversas.

Del sistema hematopoyético: anemia (incluyendo anemia aplásica y hemolítica), neutropenia, disminución de hemoglobina, disminución del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, supresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes, leucopenia.

Del sistema endocrino: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia (véase la sección «Características de uso»).

Del sistema nervioso y psíquico: depresión, cefalea, confusión mental, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesias, vértigo, trastornos del sueño, sueños anormales, mareo.

De los órganos de la vista: visión borrosa, alteración de la visión.

Del sistema cardiovascular: hipotensión arterial (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, dolor retroesternal, arritmia, angina de pecho, taquicardia, hipotensión ortostática, palpitaciones, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular*, posiblemente debido a una reducción excesiva de la presión en pacientes de alto riesgo (véase la sección «Características de uso»), fenómeno de Raynaud.

Del sistema respiratorio: tos, disnea, rinorrea, dolor de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma, infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica, faringitis, bronquitis, neumonitis intersticial.

Del tracto digestivo: náuseas, diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto, obstrucción intestinal, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, sequedad de boca, úlceras pépticas, estomatitis/úlceras aftosas, glossitis, angioedema intestinal.

Del sistema hepatobiliar: insuficiencia hepática, hepatitis hepatocelular o colestásica, hepatitis, incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia).

De la piel y tejidos subcutáneos: erupción cutánea; hipersensibilidad/angioedema facial, de extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe (véase la sección «Características de uso»); sudoración excesiva; prurito; urticaria; alopecia; eritema multiforme; síndrome de Stevens-Johnson; dermatitis exfoliativa; necrólisis epidérmica tóxica; pénfigo; eritrodermia.

Se han notificado casos de un complejo sintomático complejo que incluye algunos o todos los siguientes síntomas: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba positiva para anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), eosinofilia y leucocitosis. Como efectos adversos también pueden presentarse erupciones cutáneas, fotosensibilización y otras reacciones cutáneas.

Del sistema urinario: alteración de la función renal, insuficiencia renal, proteinuria, oliguria.

Del sistema reproductivo: impotencia, ginecomastia.

Alteraciones generales: astenia, fatiga, calambres musculares, sofocos, tinnitus, sensación de malestar, fiebre.

Pruebas de laboratorio: hiperkaliemia, aumento de la creatinina en suero, aumento de la urea en sangre, hiponatremia, aumento de las enzimas hepáticas, aumento de la bilirrubina en suero.

Plazo de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 tabletas por blíster; 2 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

AO «Lubnyfarm».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 37500, región de Poltava, ciudad de Lubny, calle Barvinkova, 16.