Эналаприл крка: подробная информация

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭНАЛАПРИЛ КРКА (ENALAPRIL KRKA)

Состав:

действующее вещество: эналаприла малеат;

1 таблетка содержит 2,5 мг или 5 мг, или 10 мг, или 20 мг эналаприла малеата;

вспомогательные вещества:

таблетки по 2,5 мг и 5 мг: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, гидроксипропилцеллюлоза, тальк, магния стеарат;

таблетки по 10 мг и 20 мг: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, тальк, магния стеарат, оксид железа красный (Е 172), оксид железа желтый (Е 172) — только для таблеток по 20 мг.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки 2,5 мг: круглые двояковыпуклые таблетки белого цвета со скошенным краем;

таблетки 5 мг: круглые плоские таблетки белого цвета со скошенным краем и насечкой с одной стороны;

таблетки 10 мг: круглые плоские таблетки красновато-коричневого цвета со скошенным краем и насечкой с одной стороны, с вкраплениями белого цвета на поверхности и в массе таблетки;

таблетки 20 мг: круглые плоские таблетки светло-оранжевого цвета со скошенным краем и насечкой с одной стороны, с вкраплениями белого цвета на поверхности и в массе таблетки.

Фармакотерапевтическая группа. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, монокомпонентные. Код АТХ С09А А02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Эналаприла малеат — соль малеиновой кислоты эналаприла, производного двух аминокислот, L-аланина и L-пролина. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) представляет собой пептидил-дипептидазу, катализирующую превращение ангиотензина I в вазопрессорное вещество — ангиотензин II. После абсорбции эналаприл гидролизуется до эналаприлата, который ингибирует АПФ. Ингибирование АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в плазме, в результате чего в плазме увеличивается активность ренина (вследствие подавления отрицательной обратной связи между активностью ангиотензина II и высвобождением ренина) и уменьшается секреция альдостерона.

АПФ идентичен кининазе II. Таким образом, эналаприл также может блокировать расщепление брадикинина — мощного вазодепрессорного пептида. Однако значение этого явления для терапевтического эффекта эналаприла остаётся неясным.

Механизм, посредством которого эналаприл снижает артериальное давление, в первую очередь связан с ингибированием активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; однако эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой гипертензией.

Применение эналаприла пациентам с артериальной гипертензией приводит к снижению артериального давления в горизонтальном и вертикальном положении без существенного увеличения частоты сердечных сокращений.

Симптоматическая постуральная гипотензия является редким явлением. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения артериального давления может потребовать нескольких недель терапии. Резкое прекращение приёма эналаприла не ассоциировалось с быстрым повышением артериального давления.

Эффективное ингибирование активности АПФ обычно наступает через 2–4 часа после приёма однократной дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается через 1 час, пиковое снижение артериального давления достигается через 4–6 часов после применения. Длительность эффекта зависит от дозы. Однако при приёме рекомендованных доз было показано, что антигипертензивный и гемодинамический эффекты сохранялись не менее 24 часов.

В гемодинамических исследованиях у пациентов с артериальной гипертензией снижение артериального давления при приёме эналаприла сопровождалось снижением резистентности периферических артерий, увеличением сердечного выброса и незначительным изменением или отсутствием изменений частоты сердечных сокращений. После приёма эналаприла наблюдалось увеличение кровотока в почках; скорость клубочковой фильтрации оставалась неизменной. Признаков задержки натрия или воды не выявлено. Однако у пациентов с низкими исходными уровнями клубочковой фильтрации она, как правило, повышалась.

В ходе краткосрочных клинических исследований у пациентов с сахарным диабетом или без него, страдающих почечной болезнью, после применения эналаприла наблюдалось уменьшение альбуминурии, экскреции IgG и общего белка с мочой.

При одновременном применении с диуретиками, подобными тиазидам, антигипертензивные эффекты эналаприла, по крайней мере, дополняют действие диуретиков. Эналаприл может уменьшать или предотвращать тиазидиндуцированную гипокалиемию. У пациентов с сердечной недостаточностью, получающих сердечные гликозиды и диуретики, приём эналаприла снижает периферическую резистентность и артериальное давление. Сердечный выброс увеличивается, а частота сердечных сокращений (обычно повышенная у пациентов с сердечной недостаточностью) уменьшается. Снижается давление в лёгочных капиллярах. Лечение эналаприлом улучшает переносимость физической нагрузки и тяжесть сердечной недостаточности по критериям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Эти эффекты сохранялись на протяжении всего периода длительной терапии эналаприлом.

У пациентов с лёгкой и умеренной сердечной недостаточностью эналаприл замедляет прогрессирование дилатации/увеличения миокарда и сердечной недостаточности, о чём свидетельствуют уменьшение конечного диастолического и систолического объёмов левого желудочка и улучшение фракции выброса.

Имеется ограниченный опыт эффективности и безопасности применения эналаприла детям в возрасте от 6 лет с артериальной гипертензией. В клиническое исследование было включено 110 детей с артериальной гипертензией в возрасте от 6 до 16 лет с массой тела ≥ 20 кг и скоростью клубочковой фильтрации > 30 мл/мин/1,73 м². Пациенты с массой тела < 50 кг получали 0,625 мг, 2,5 мг или 20 мг эналаприла в день, а пациенты с массой тела ≥ 50 кг получали 1,25 мг, 5 мг или 40 мг эналаприла в день. Приём эналаприла 1 раз в день приводил к дозозависимому снижению нижнего значения артериального давления.

Дозозависимый антигипертензивный эффект эналаприла был одинаковым во всех подгруппах (возраст, стадия по Таннеру, пол, раса). Результаты исследования указывают на то, что самые низкие дозы — 0,625 мг и 1,25 мг, соответствующие средней дозе 0,02 мг/кг в сутки, — не обеспечивают терапевтической эффективности. Максимальная доза составляла 0,58 мг/кг (40 мг) 1 раз в день. Профиль побочных явлений у детей не отличался от такового у взрослых пациентов.

Фармакокинетика.

Абсорбция

Эналаприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, пиковые концентрации в сыворотке достигаются в течение 1 часа. Объём абсорбции составляет приблизительно 60 %, приём пищи не влияет на абсорбцию. После абсорбции эналаприл быстро и обширно гидролизуется до эналаприлата — сильного ингибитора АПФ. Максимальная концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигается через 4 часа после приёма пероральной дозы эналаприла. Период полувыведения эналаприлата после многократного приёма эналаприла составляет 11 часов. У лиц с нормальной функцией почек концентрации эналаприлата в сыворотке в стационарном состоянии достигаются через 4 дня лечения.

Распределение

В пределах всего диапазона терапевтических концентраций 60 % эналаприлата связывается с белками сыворотки крови.

Метаболизм

После всасывания эналаприл быстро гидролизуется с образованием активного вещества — эналаприлата, мощного ингибитора АПФ.

Выведение

Эналаприлат выводится преимущественно почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат, составляющий приблизительно 40 % дозы, и неизменённый эналаприл (приблизительно 20 %).

Нарушения функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция эналаприла и эналаприлата. У пациентов с лёгкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 0,6–1 мл/с) AUC эналаприлата в стационарном состоянии была приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, после приёма 5 мг 1 раз в сутки. При тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина 0,5 мл/с) AUC увеличилась приблизительно в 8 раз. При этом уровне почечной недостаточности эффективный период полувыведения эналаприлата удлиняется, а время достижения стационарного состояния увеличивается (см. «Способ применения и дозы»).

Эналаприлат может быть выведен из системного кровотока с помощью гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе составляет 1,03 мл/с.

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение артериальной гипертензии.
Лечение клинически выраженной сердечной недостаточности.
Профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 35 %).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к эналаприлу, к любым другим компонентам препарата или к другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущей терапией ингибиторами АПФ.
Беременность или планирование беременности (см. разделы «Особенности применения», «Применение в период беременности или грудного вскармливания»).
Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.

Не следует применять эналаприл с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м²).

Противопоказано одновременное применение с сакубитрилом/валсартаном из-за повышенного риска ангионевротического отека. Эналаприл КРКА не следует применять в течение 36 часов после последнего приема сакубитрила/валсартана – препарата, содержащего ингибитор неприлизина, или после перехода с него на другой препарат (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Гипотензивная терапия

Совместный прием гипотензивных препаратов может усиливать гипотензивный эффект эналаприла. Совместный прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снижать артериальное давление.

Калийсберегающие диуретики, добавки с калием или другие препараты, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови

Ингибиторы АПФ усиливают вызываемую диуретиками потерю калия. Применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), пищевых добавок, солезаменителей, содержащих калий, или других препаратов, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови (например, препаратов, содержащих триметоприм), особенно у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если совместный прием эналаприла с указанными выше средствами считается целесообразным, их следует применять с осторожностью и регулярно определять уровень калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики)

Предшествующая терапия диуретиками в высоких дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повышению риска артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом (см. раздел «Особенности применения»). Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем отмены диуретика, увеличения потребления соли или применения низкой дозы эналаприла в начале терапии.

Другие антигипертензивные препараты

Совместное применение эналаприла и других антигипертензивных препаратов может усиливать антигипертензивный эффект эналаприла. Эналаприл можно применять вместе с любыми другими препаратами для лечения артериальной гипертензии. Совместное применение с нитроглицерином, другими нитратами или другими сосудорасширяющими препаратами может дополнительно снижать артериальное давление.

Литий

Совместное применение ингибиторов АПФ и лития может привести к временному повышению уровня лития в сыворотке и интоксикации литием. Совместный прием ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повысить уровни лития в сыворотке и увеличить риск интоксикации литием. Не рекомендуется прием эналаприла с литием. Если такая комбинация необходима для пациента, следует тщательно контролировать уровень лития в сыворотке крови.

Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/наркотики

Совместный прием определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению артериального давления.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)

НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен нестероидными противовоспалительными средствами, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Одновременный прием НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ вызывает аддитивный эффект на повышение калия сыворотки и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.

Редко возможна острая почечная недостаточность, особенно у некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например, у пожилых пациентов или пациентов с уменьшенным объемом циркулирующей крови, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует назначать с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в ходе такого лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. В нескольких исследованиях сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с поражением органов-мишеней двойная блокада РААС связана с более высокой частотой артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и нарушений функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением одного препарата, действующего на РААС.

Не следует применять препарат с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы «Противопоказания» или «Особенности применения»).

Препараты золота

Редко сообщалось о реакциях, подобных реакциям на нитриты (симптомы включают покраснение лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, которым назначали инъекции золота (натрия ауротиомалат) и одновременно ингибиторы АПФ, включая эналаприл.

Ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR)

Совместный прием с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиrolимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).

Ингибиторы неприлизина

Одновременное применение с ингибиторами неприлизина (такими как сакубитрил, рацекадотрил) может повышать риск возникновения ангионевротического отека. Применение сакубитрила/валсартана нельзя начинать до 36 часов после приема последней дозы эналаприла. Терапию эналаприлом нельзя начинать до 36 часов после последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Антидиабетические препараты

Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что одновременное применение ингибиторов АПФ и антидиабетических препаратов (инсулины, пероральные гипогликемические средства) может привести к снижению уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Такой эффект возможен в течение первых недель сопутствующего лечения и при наличии у пациента почечной недостаточности (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Алкоголь

Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокаторы

Эналаприл можно безопасно применять параллельно с ацетилсалициловой кислотой (в дозах по кардиологическим показаниям), тромболитиками и β-блокаторами.

Особенности применения.

Симптоматическая артериальная гипотензия

Симптоматическая гипотензия очень редко наблюдается у пациентов с неосложнённой артериальной гипертензией. Она более вероятна у пациентов с артериальной гипертензией, у которых объём крови был снижен, например, вследствие терапии диуретиками, ограничения потребления поваренной соли, диализа, диареи или рвоты (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Симптоматическая артериальная гипотензия может развиться у пациентов с сердечной недостаточностью, как с сопутствующей почечной недостаточностью, так и без неё. Её появление более вероятно у пациентов с более тяжёлыми формами сердечной недостаточности вследствие приёма высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или нарушения функции почек. Таким пациентам лечение следует проводить под наблюдением врача, а при изменении дозы эналаприла и/или диуретика наблюдение должно быть особенно тщательным. Это касается также пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярным заболеванием, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Если развивается артериальная гипотензия, пациента следует уложить на спину и, при необходимости, увеличить объём плазмы крови путём введения 0,9 % раствора натрия хлорида. Временная артериальная гипотензия не является противопоказанием для лечения эналаприлом. После нормализации артериального давления и объёма плазмы пациенты обычно хорошо переносят последующие дозы.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или низким артериальным давлением при применении эналаприла возможно дополнительное снижение артериального давления. Такой эффект является ожидаемым и обычно не является причиной прекращения лечения. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, необходимо снизить дозу или прекратить приём диуретических препаратов и/или эналаприла.

Стеноз аорты или митрального клапана сердца / гипертрофическая кардиомиопатия

Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их применение следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.

Нарушение функции почек

Пациенты с нарушением функции почек (клиренс креатинина < 1,33 мл/с (< 80 мл/мин)) нуждаются в коррекции дозировки в соответствии с клиренсом креатинина, а затем — в соответствии с реакцией на лечение. Регулярно следует проверять уровни креатинина и калия в сыворотке.

У пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью или заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, во время лечения эналаприлом может развиться почечная недостаточность. При своевременном выявлении и соответствующем лечении она обычно имеет обратимый характер.

У некоторых пациентов, у которых до начала лечения не было выявлено заболеваний почек, Эналаприл КРКА в сочетании с диуретиками вызывал незначительное и кратковременное повышение содержания мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В этих случаях необходимо снизить дозу и/или отменить диуретик и/или Эналаприл КРКА. Такое состояние пациента может указывать на возможное наличие стеноза почечной артерии.

Реноваскулярная артериальная гипертензия

У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или со стенозом артерии единственной функционирующей почки, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, может наблюдаться временная гипотензия или почечная недостаточность. Возможна потеря функции почки уже при незначительных изменениях креатинина в сыворотке. Таким пациентам лечение следует начинать под контролем врача с малых доз; в ходе лечения необходимо осторожное титрование и мониторинг функции почек.

Трансплантация почки

Отсутствует опыт применения эналаприла пациентами с недавно проведённой трансплантацией почки, поэтому таким пациентам не рекомендуется принимать эналаприл.

Печеночная недостаточность

При лечении ингибиторами АПФ редко может развиваться синдром, начинающийся с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующий до молниеносного некроза печени, а иногда приводящий к летальному исходу. Механизм этого синдрома неясен. Если во время лечения ингибиторами АПФ развивается желтуха или значительное повышение уровня ферментов печени, лечение следует немедленно прекратить, за пациентом необходимо тщательно наблюдать и при необходимости назначить лечение.

Нейтропения/агранулоцитоз

Были сообщения о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложнений нейтропения возникает редко. Эналаприл следует применять с особой осторожностью пациентам с коллагенозом сосудов (например, системная красная волчанка, склеродермия), получающим сопутствующую терапию антидепрессантами, лечение аллопуринолом или прокаинамидом или при комбинации этих факторов, особенно при нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов может развиться тяжёлая инфекция, которая иногда не поддаётся интенсивной терапии антибиотиками. Если таким пациентам назначают эналаприл, рекомендуется периодический контроль количества лейкоцитов в крови. Пациенты должны немедленно сообщать о любых признаках инфекции.

Повышенная чувствительность / ангионевротический отёк

Редко при лечении ингибиторами АПФ, включая эналаприл, возникает ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти в любой момент в ходе лечения. В таких случаях следует полностью прекратить лечение и обеспечить соответствующий мониторинг, чтобы убедиться, что все симптомы полностью исчезли.

Даже если отмечается только отёк языка без нарушений дыхательных путей, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может оказаться недостаточным.

Очень редко сообщалось о летальных случаях вследствие ангионевротического отёка гортани и языка.

При ангионевротическом отёке языка, голосовой щели или гортани, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда в процесс вовлекается язык, глотка или гортань и это может вызвать обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры для обеспечения проходимости дыхательных путей.

У представителей негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевротический отёк возникал чаще, чем у пациентов других рас.

Пациенты, у которых в анамнезе были случаи ангионевротического отёка, не связанные с терапией ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск появления ангионевротического отёка при приёме ингибиторов АПФ (см. также раздел «Противопоказания»).

Совместный приём ингибиторов АПФ с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отёка.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и ингибиторов неприлизина может повышать риск возникновения ангионевротического отёка (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Анафилактоидные реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых

Редко у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими для жизни. Подобных реакций можно избежать, временно прекратив приём ингибитора АПФ перед началом гипосенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время афереза липопротеидов низкой плотности

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время афереза липопротеидов низкой плотности с декстринсульфатом, редко могут возникнуть реакции, схожие с аллергическими (псевдоанафилактические), угрожающие жизни. Таких реакций можно избежать путём временного прекращения терапии ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, проходящие сеансы гемодиализа

Были сообщения о повышенной чувствительности, реакциях, схожих с аллергическими (псевдоанафилактическими), у пациентов, проходящих сеансы диализа с использованием полиакрилонитрильных мембран (например, AN 69) и одновременно принимающих ингибиторы АПФ. Для таких пациентов необходимо рассмотреть возможность применения других типов диализных мембран или другого класса антигипертензивных средств.

Гипогликемия

Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные антидиабетические препараты или инсулин, необходим тщательный гликемический контроль, особенно в течение первых нескольких месяцев сопутствующего лечения ингибиторами АПФ.

Кашель

Сообщалось о развитии кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель имеет непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургические операции/анестезия

У пациентов, которым проводят серьёзные хирургические операции или анестезию препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II вследствие компенсаторного выброса ренина. Если возникает гипотензия и считается, что она развилась вследствие такого механизма, необходимо провести коррекцию путём увеличения объёма жидкости.

Гиперкалиемия

Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск развития гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, возрастом > 70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приёмом калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), пищевых добавок, солезаменителей, содержащих калий, или других препаратов, связанных с повышением уровня калия в сыворотке крови (таких как гепарин, препараты, содержащие триметоприм). Приём пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков, солезаменителей, содержащих калий, или других препаратов, которые могут повысить уровень калия в сыворотке крови, в частности пациентами с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может вызвать серьёзные, иногда летальные аритмии. Если сопутствующий приём эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Литий

Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Таким образом, не рекомендуется двойная блокада РААС путём комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Если двойная блокада необходима, терапия должна проводиться под наблюдением специалистов и под постоянным контролем функции почек, уровня электролитов и показателей артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно пациентам с диабетической нефропатией.

Дети

Имеется ограниченный опыт эффективного и безопасного применения детям с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет, но нет никакого опыта применения при других показаниях. Также имеется мало данных о фармакокинетике у детей в возрасте от 2 месяцев (см. разделы «Способ применения и дозы», «Фармакологические свойства»). Эналаприл не рекомендуется применять для лечения детей с другими, кроме артериальной гипертензии, заболеваниями.

Эналаприл не рекомендуется применять новорождённым и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Беременность

Лекарственное средство противопоказано беременным и женщинам, планирующим беременность.

Если продолжение терапии ингибиторами АПФ не считается важным, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, имеющее подтверждённый профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность выявлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если возможно, начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Этнические особенности

Как и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, эналаприл менее эффективен для снижения артериального давления у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, вследствие того, что низкий уровень ренина определяется чаще у этой популяции пациентов с артериальной гипертензией.

Особые предупреждения относительно неактивных ингредиентов

Эналаприл КРКА содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными нарушениями галактозной недостаточности, дефицитом лактазы Лаппа или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, а также женщинам, планирующим беременность (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, имеющее подтверждённый профиль безопасности применения во время беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если возможно, начать альтернативную терапию.

Применение ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности может вызвать развитие фетотоксичности (нарушение функции почек, олигогидрамнион, задержка окостенения черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия).

Если применение ингибиторов АПФ произошло во II триместре беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование функции почек и черепа.

За новорождёнными, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно наблюдать с целью выявления у них артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения»).

Кормление грудью

Ограниченные фармакокинетические данные демонстрируют очень низкие концентрации в грудном молоке. Хотя такие концентрации считаются клинически незначимыми, применение препарата Эналаприл КРКА не рекомендуется во время грудного вскармливания недоношенных новорождённых и новорождённых первых недель жизни, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта такого применения. Применение препарата Эналаприл КРКА во время кормления грудью детей старшего возраста может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, и при условии наблюдения за ребёнком на предмет появления любых побочных эффектов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

С учётом возможного развития таких побочных реакций, как головокружение, обморок, артериальная гипотензия, мышечные судороги, спутанность сознания, сонливость, нечёткость зрения, следует воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Таблетки принимают целиком, запивая небольшим количеством воды, независимо от приема пищи. Препарат необходимо принимать в одно и то же время каждый день. Нельзя принимать две дозы одновременно.

Начальная доза препарата составляет от 2,5 мг до 20 мг в зависимости от степени тяжести гипертензии и состояния пациента. Препарат следует принимать 1 раз в сутки. Корректировка дозы зависит от достигнутого снижения артериального давления.

Артериальная гипертензия

Доза эналаприла составляет от начальной 5 мг до максимальной 20 мг в зависимости от степени артериальной гипертензии и состояния пациента (см. ниже). Эналаприл КРКА принимают 1 раз в сутки. При артериальной гипертензии лёгкой степени рекомендуемая начальная доза составляет 5–10 мг.

У пациентов с сильно активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (например, при реноваскулярной гипертензии, нарушении солевого и/или водного баланса, декомпенсацией сердечной функции или тяжёлой артериальной гипертензии) возможно чрезмерное снижение артериального давления после приёма начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а начало лечения должно проводиться под наблюдением врача.

Предшествующая терапия высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и повысить риск развития артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза от 2,5 мг до 5 мг. Если возможно, лечение диуретиками следует прекратить за 2–3 дня до начала терапии препаратом Эналаприл КРКА. Необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Обычная поддерживающая доза — 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг в сутки.

Сердечная недостаточность / бессимптомная дисфункция левого желудочка

Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности эналаприл малеат применяется в сочетании с диуретиками и, при необходимости, препаратами наперстянки или β-блокаторами. Начальная доза эналаприла для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг, при этом применение препарата должно проводиться под тщательным контролем врача с целью определения первоначального влияния препарата на артериальное давление. При отсутствии побочных эффектов или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, возникшей в начале лечения эналаприлом при сердечной недостаточности, дозу следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы 20 мг, которую применяют однократно или разделяют на 2 приёма в зависимости от того, что лучше переносит пациент.

Подбор дозы рекомендуется проводить в течение 2–4 недель. Подобный терапевтический режим эффективно снижает показатели смертности пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза составляет 40 мг в сутки в 2 приёма.

Предлагаемое титрование дозы эналаприла малеата для пациентов с сердечной недостаточностью / бессимптомной дисфункцией левого желудочка

Неделя	Доза, мг/сутки
Неделя 1	с 1-го по 3-й день: 2,5 мг/сутки* за 1 прием с 4-го по 7-й день: 5 мг/сутки за 2 приема
Неделя 2	10 мг/сутки за 1 или 2 приема
Неделя 3 и 4	20 мг/сутки за 1 или 2 приема

* С осторожностью следует применять препарат пациентам с нарушениями функции почек или тем, кто принимает диуретики (см. раздел «Особенности применения»).

Как до, так и после начала лечения эналаприлом малеатом у пациентов с сердечной недостаточностью необходим тщательный контроль артериального давления и функции почек (см. раздел «Особенности применения»), поскольку сообщалось о случаях артериальной гипотензии и (реже) последующей почечной недостаточности. Пациентам, которые принимают диуретики, по возможности следует уменьшить дозу до начала лечения лекарственным средством Эналаприл КРКА. Развитие артериальной гипотензии после начальной дозы эналаприла не означает, что гипотензия будет сохраняться при длительном лечении, и не свидетельствует о необходимости прекращения приема препарата. При лечении эналаприлом следует также контролировать содержание калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Дозирование при почечной недостаточности

Пациентам с почечной недостаточностью следует увеличить интервалы между приемами эналаприла и/или уменьшить дозы.

Состояние почек	Клиренс креатинина	Начальная доза в мг/сут
Незначительные нарушения функции	30–80 мл/мин	5–10 мг
Умеренные нарушения функции	10–30 мл/мин	2,5 мг
Выраженные нарушения. Обычно такие пациенты находятся на гемодиализе*	< 10 мл/мин	2,5 мг в дни проведения диализа**

*См. раздел «Особенности применения – Пациенты, проходящие сеансы гемодиализа».

** Эналаприл удаляется при гемодиализе. Коррекцию дозировки в дни, когда гемодиализ не проводится, необходимо осуществлять в зависимости от уровня артериального давления.

Применение пациентам пожилого возраста

Дозу следует корректировать в зависимости от функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Применение детям

Имеется ограниченный опыт клинических исследований применения эналаприла при лечении артериальной гипертензии у детей (см. разделы «Фармакологические свойства», «Особенности применения»).

Дети с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет.

Эналаприл КРКА применяют детям в возрасте от 6 лет. Дозировка зависит от массы тела ребенка.

Дозу пациентам следует назначать индивидуально в зависимости от состояния пациента, реакции артериального давления на лечение и массы тела пациента.

Пациентам с массой тела 20–50 кг рекомендуется начинать лечение с дозы 2,5 мг в сутки, рекомендованная начальная доза для пациентов с массой тела 50 кг и более составляет 5 мг 1 раз в сутки. Дозу следует корректировать в соответствии с потребностями пациента. Максимальная рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки для пациентов с массой тела 20–50 кг и 40 мг/сут для пациентов с массой > 50 кг соответственно (см. раздел «Особенности применения»).

Дети.

Применять детям в возрасте от 6 лет.

Эналаприл КРКА не рекомендуется применять новорождённым и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м², из-за отсутствия данных.

Передозировка.

Имеются ограниченные данные о передозировке препарата. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, являются выраженная артериальная гипотензия, которая начинается примерно через 6 часов после приема препарата и связана с блокадой системы ренин-ангиотензин, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторами АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию легких, тахикардию, учащенное сердцебиение, брадикардию, головокружение, тревогу и кашель. По сообщениям, после приема 300 мг и 440 мг эналаприла регистрировались уровни эналаприлата в плазме крови, превышающие в 100 и 200 раз максимальные уровни, достигаемые при приеме терапевтических доз.

Для лечения передозировки рекомендуются внутривенные инфузии изотонического раствора. При появлении артериальной гипотензии пациента следует уложить в горизонтальное положение. Можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина II и/или внутривенного введения катехоламинов. Если препарат был принят недавно, рекомендуются меры по элиминации малеата эналаприла (такие как вызывание рвоты, промывание желудка, прием абсорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат может быть удален из системного кровообращения путем гемодиализа (см. раздел «Особенности применения»). При брадикардии, резистентной к терапевтическим средствам, показано применение кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать жизненно важные показатели, концентрации электролитов и уровень креатинина в сыворотке.

Побочные реакции.

Нижеуказанные нежелательные эффекты были зафиксированы при применении эналаприла в ходе клинических исследований и пострегистрационного наблюдения с такой частотой: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 < 1/100), редко (≥ 1/10 000 < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто – анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко – нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Со стороны эндокринной системы: неизвестно – синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Метаболические нарушения: нечасто – гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные гипогликемические средства или инсулин (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны нервной системы и психики: часто – депрессия, головная боль; нечасто – спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, головокружение; редко – нарушения сна, аномальные сновидения.

Со стороны органов зрения: очень часто – помутнение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто – головокружение; часто – гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудиной, нарушения сердечного ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто – ортостатическая гипотензия, учащенное сердцебиение, инфаркт миокарда или инсульт*, возможно, вследствие чрезмерного снижения давления у пациентов с высоким риском (см. раздел «Особенности применения»); редко – феномен Рейно.

Со стороны дыхательной системы: очень часто – кашель; часто – одышка; нечасто – ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/астма; редко – легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония, фарингит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – тошнота; часто – диарея, боли в животе, изменение вкуса; нечасто – кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; редко – стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко – ангионевротический отек желудочно-кишечного тракта при одновременном применении ингибиторов АПФ, включая эналаприл.

Со стороны гепатобилиарной системы: редко – печеночная недостаточность, гепатит гепатоцеллюлярный или холестатический, гепатит, включая некроз, холестаз (в том числе желтуху).

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – высыпания, повышенная чувствительность/ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Особенности применения»); нечасто – повышенное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция, покраснение кожи лица; редко – многоформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона, экссудативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигоид, эритродермия.

Сообщалось о развитии сложного симптомокомплекса, включающего некоторые или все из следующих проявлений: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. Как побочные реакции могут также возникать высыпания, фоточувствительность и другие реакции со стороны кожи.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто – нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко – олигурия.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто – импотенция; редко – гинекомастия.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: очень часто – астения; часто – утомление; нечасто – мышечные судороги, приливы, шум в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.

Изменения лабораторных показателей: часто – гиперкалиемия, повышение креатинина в сыворотке крови; нечасто – повышение мочевины в крови, гипонатриемия; редко – повышение ферментов печени, повышение билирубина в сыворотке крови.

* Показатели заболеваемости можно было сравнить с таковыми в группе плацебо и активных контрольных группах в клинических испытаниях.

При возникновении тяжелых побочных реакций лечение следует прекратить.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за соотношением пользы и рисков, связанных с применением лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения должны предоставлять информацию о любых подозреваемых побочных реакциях с помощью национальной системы отчетности.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 25 °C в оригинальной упаковке для защиты от влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. 10 таблеток в блистере; по 2, 6 или 9 блистеров в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

КРКА, д.д., Ново место, Словения/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Шмар’ешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.