ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДІКЛОСЕЙФ® (DICLOSAFE®)

Состав:

действующее вещество: диклофенак (diclofenac);

1 суппозиторий содержит диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательное вещество: жир твердый.

Лекарственная форма. Суппозитории.

Основные физико-химические свойства: суппозитории от белого до светло-желтого цвета, торпедообразной формы.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ M01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Диклофенак натрия — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), обладающее выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

Фармакокинетика.

Всасывание

Всасывание происходит быстро, хотя и медленнее, чем при применении таблеток с кишечнорастворимой оболочкой.

После применения суппозиториев диклофенака натрия в дозе 50 мг максимальная концентрация (С_max) в плазме крови достигается примерно через 1 час, однако максимальная концентрация на единицу дозы составляет приблизительно 2/3 от концентрации, достигаемой после применения таблеток с кишечнорастворимой оболочкой (1,95 + 0,8 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л)).

Биодоступность

Как и при применении пероральных лекарственных форм препарата, площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) составляет приблизительно половину от значения, полученного при парентеральном применении. После многократного применения препарата его фармакокинетика не изменяется. Кумуляции препарата не наблюдается при соблюдении рекомендуемых интервалов дозирования.

Распределение

Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7 %, в основном с альбумином — 99,4 %.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его С_max достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Условный период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через 2 часа после достижения С_max в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остаётся выше, чем в плазме крови; это явление наблюдается в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной пациентки. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм

Диклофенак частично метаболизируется путём глюкуронидации неизменённой молекулы, но в основном — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно слабее, чем диклофенак.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение + СО). Конечный период полувыведения в плазме крови составляет 1–2 часа. Период полувыведения в плазме крови четырёх метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 часа. Приблизительно 60 % применённой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата неизменённой молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. В неизменённом виде выводится менее 1 % диклофенака. Остаток применённой дозы препарата выводится с калом в виде метаболитов.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, за исключением того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50 % концентрации препарата в плазме крови, чем ожидалось у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушениями функции почек

У пациентов с нарушениями функции почек при применении терапевтических доз препарата можно не ожидать накопления неизменённого активного вещества, учитывая кинетику препарата после однократного применения. У пациентов с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови были приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.

Пациенты с нарушениями функции печени

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

Воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит.
Болевые синдромы со стороны позвоночника.
Ревматические заболевания периартикулярных мягких тканей.
Посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеком, в частности после стоматологических и ортопедических операций.
Гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например, первичная дисменорея и аднексит.
Приступы мигрени.
Острые приступы подагры.
Как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болевыми ощущениями, например, при фаринготонзиллите, отите.

В соответствии с общими терапевтическими принципами, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных компонентов препарата.
Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
Активная форма язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки/кровотечение или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
III триместр беременности.
Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
Печеночная недостаточность.
Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <15 мл/мин/1,73 м²).
Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).
Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.
Проктит.
Диклофенак натрия, как и другие НПВС, противопоказан пациентам, у которых при приеме ацетилсалициловой кислоты или других НПВС возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница, ангионевротический отек, острый ринит или полипы носа.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Нижеуказанные взаимодействия включают те, которые наблюдались при применении диклофенака в виде кишечнорастворимых таблеток и/или в других лекарственных формах.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и при применении других НПВС, совместное использование диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, с β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта за счет ингибирования синтеза вазодилатирующих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациентам следует обеспечить адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с повышенным риском нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию

Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антиагреганты. Совместное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется соблюдать меры предосторожности. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышенном риске кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что коррекция дозы антикоагулянтов не требуется, рекомендован тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение НПВС и СИОЗС может увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами и он не изменяет их терапевтический эффект. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что требовало коррекции дозы антидиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови при комбинированной терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при назначении диклофенака менее чем за 24 часа до применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции при применении НПВС.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВС, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, поэтому диклофенак таким пациентам следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможен повышенный риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина. В связи с этим диклофенак таким пациентам следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о развитии судорог у пациентов, одновременно принимавших производные хинолона и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и без анамнеза эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением эффекта фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. Эти препараты могут вызывать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС у пациентов может усилить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. Диклофенак не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить эффект мифепристона.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению Cmax в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, с рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация могут возникнуть в любое время во время применения диклофенака независимо от того, является ли он селективным ингибитором ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов или предрасположенности в анамнезе. Для минимизации нежелательных эффектов следует применять минимальную эффективную дозу препарата Диклосейф® в течение кратчайшего возможного периода времени.

Плацебо-контролируемые исследования указывают на повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определённых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Связан ли этот риск напрямую с селективностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП, до сих пор остаётся неизвестным.

Следует избегать одновременного применения препарата Диклосейф® с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными реакциями.

Поскольку клинические исследования до сих пор не представили сопоставимых данных о длительном лечении с применением максимальной дозы диклофенака, возможность подобного повышения риска не может быть исключена. До появления таких данных перед применением диклофенака следует тщательно оценить соотношение польза-риск у пациентов с клинически подтверждёнными заболеваниями коронарных артерий, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Из-за этого риска следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода времени.

Требуется особая осторожность при применении препарата у пациентов в возрасте 65 лет и старше. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низкой массой тела.

В редких случаях при применении диклофенака, как и других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат Диклосейф®, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса — серьёзной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возможны в любое время в процессе лечения, при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или предшествующего анамнеза серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьёзные последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, принимающих диклофенак, наблюдаются признаки желудочно-кишечного кровотечения или образования язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, обязательно требуется медицинский контроль и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в желудочно-кишечном тракте возрастает с увеличением дозы диклофенака, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пожилых пациентов.

Пожилые пациенты имеют повышенную частоту побочных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск такого токсического воздействия на желудочно-кишечный тракт, лечение начинают и поддерживают наименьшими эффективными дозами препарата.

Для таких пациентов, а также для тех, кто нуждается в сопутствующем применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирин или других лекарственных средств, способных повышать риск нежелательного действия на желудочно-кишечный тракт), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилые пациенты, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в желудочно-кишечном тракте). Также требуется осторожность у пациентов, одновременно получающих лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) или СИОЗС.

НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении препарата Диклосейф® после операции на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень

Требуется тщательный медицинский контроль при назначении препарата Диклосейф® пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВП, при применении диклофенака может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов.

Это очень часто возникало в клинических исследованиях диклофенака (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство таких случаев связаны с увеличением значений в пределах нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 выше верхней границы нормы), тогда как частота значительного повышения (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась на уровне приблизительно 1 %. В вышеуказанных клинических исследованиях у 0,5 % пациентов повышение уровня печеночных ферментов сопровождалось клинически выраженным поражением печени. После прекращения применения диклофенака уровень печеночных ферментов возвращался к исходным значениям.

При длительном применении диклофенака в качестве профилактической меры рекомендуется регулярный контроль функции печени. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующим заболеванием печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата Диклосейф® следует прекратить.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, были получены единичные сообщения о тяжёлых печеночных реакциях, включая желтуху и молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях были летальными.

Течение заболеваний, таких как гепатит, возможно без продромальных явлений. Требуется осторожность при применении препарата Диклосейф® пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

Благодаря важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отёкам и артериальной гипертензии.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам со значительным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве профилактической меры рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВП, включая диклофенак, очень редко регистрировались тяжёлые реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Диклосейф® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

Как и при применении других НПВП, в отдельных случаях могут возникать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможно повышение риска развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий) или неконтролируемой гипертензией применение диклофенака, как правило, не рекомендуется.

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки, если продолжительность терапии превышает 4 недели. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Необходимо периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и оценивать ответ на терапию.

Для пациентов с анамнезом артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и консультирование, поскольку при применении диклофенака были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Необходимо периодически оценивать потребность пациента в облегчении симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Пациенты должны быть проинформированы о необходимости контролировать появление симптомов серьёзных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боли в груди, одышки, слабости, невнятной речи), которые могут возникнуть без предупреждения. При возникновении такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении диклофенака, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг всех показателей крови.

Диклофенак может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Бронхиальная астма в анамнезе

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными риниту, симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как сыпь, зуд или крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой или имеющим бронхиальную астму в анамнезе.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

У животных доказано, что применение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смертности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первый/второй триместр беременности

В первом и втором триместрах беременности диклофенак можно назначать только в том случае, если ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Если диклофенак применяет женщина, которая планирует беременность, или беременная женщина в первом или втором триместре беременности, доза препарата Диклосейф® должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Олигогидрамнион/нарушение функции почек у новорождённых

Начиная с 20-й недели беременности применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения.

Допородовой мониторинг олигогидрамниона следует рассмотреть после воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. Применение диклофенака следует прекратить, если обнаружен олигогидрамнион.

Третий триместр

Во время третьего триместра беременности применение диклофенака противопоказано.

Все ингибиторы синтеза простагландинов могут:

подвергать плод таким рискам: сердечно-лёгочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией); нарушение функции почек (см. выше);
подвергать мать и ребёнка таким рискам: возможное удлинение времени кровотечения — эффект ингибирования агрегации тромбоцитов, который может наблюдаться даже в очень низких дозах; ингибирование сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Период кормления грудью

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительной степени проникает в грудное молоко. В связи с этим суппозитории диклофенака не следует применять женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного воздействия на новорождённого. Если лечение является жизненно необходимым, следует перевести ребёнка на искусственное вскармливание.

Фертильность

Как и другие НПВП, диклофенак может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены диклофенака.

На основании данных исследований на животных нельзя исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Значимость этих данных для людей неясна.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, у которых во время терапии диклофенаком возникают нарушения зрения, головокружение, вестибулярные расстройства, сонливость, нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомляемость, не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения самой низкой эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов.

Не применять внутрь, только для ректального введения. Суппозитории следует вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после очищения кишечника. Суппозитории не следует делить на части, поскольку подобное изменение способа применения препарата может привести к нарушению распределения активного вещества.

Начальная доза обычно составляет 100–150 мг в сутки. При слабо выраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточной является доза 75*–100 мг в сутки.

Суточную дозу разделить на 2–3 приема. Для предотвращения ночной боли или утренней скованности препарат следует применять днем и перед сном в виде ректальных суппозиториев (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг).

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг в сутки. Начальная доза может быть 50–100 мг в сутки, но при необходимости её можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной — 150 мг в сутки.

Применение препарата следует начинать после появления первых болевых симптомов и продолжать несколько дней в зависимости от динамики регресса симптомов.

Для лечения приступов мигрени курс начинают в дозе 100 мг при появлении первых признаков начала приступа. При необходимости в тот же день могут быть применены такие суппозитории (100 мг диклофенака). При необходимости лечение в последующие дни можно продолжить (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг, дозу разделить на 2–3 применения).

* Применять в соответствующей дозировке.

При лечении ювенильного ревматоидного артрита суточная доза может быть установлена до 3 мг/кг, что является максимальной суточной дозой и не должна превышать 150 мг в сутки. Детям в возрасте от 14 лет можно назначать суппозитории по 50 мг.

Пациенты пожилого возраста

Хотя фармакокинетика диклофенака у пациентов пожилого возраста не ухудшается до клинически значимой степени, диклофенак следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, поскольку они, как правило, более склонны к развитию побочных реакций. В частности, ослабленным пациентам пожилого возраста или пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при применении диклофенака.

Нарушение функции почек

Применение диклофенака противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²) (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек лёгкой и умеренной степени тяжести (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции печени

Применение диклофенака противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с лёгкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети

Диклосейф® суппозитории по 50 мг не применять детям в возрасте до 14 лет в связи с высоким содержанием в них действующего вещества. Препарат можно применять детям в возрасте от 14 лет.

Передозировка

Симптомы

Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастре, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение

При необходимости проводят симптоматическое лечение. Назначают поддерживающие мероприятия и симптоматическую терапию при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, а также угнетение дыхания.

Маловероятно, что такие специфические меры, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, будут эффективны для выведения из организма НПВП, включая диклофенак, из-за высокой степени связывания с белками и интенсивного метаболизма.

В течение одного часа после приема потенциально токсического количества препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых пациентов в течение одного часа после приема потенциально токсического количества препарата следует рассмотреть возможность промывания желудка. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры.

Побочные реакции.

Категория частоты побочных реакций определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (гемолитическая анемия, апластическая анемия), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны психики: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушения вкуса, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушения зрения, помутнение зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта уха: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; нечасто* – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия; очень редко – васкулит; частота неизвестна – синдром Коунина.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в эпигастральной области, боль в животе, метеоризм, анорексия, снижение аппетита; редко – гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда летальные, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту, проктит; очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушения функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит, обострение геморроя.

Со стороны печеночной и билиарной систем: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – сыпь; редко – крапивница; очень редко – пузырьковая сыпь, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в т. ч. аллергическая, пурпура Шенлейна–Геноха, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящей системы: часто – задержка жидкости, отек; очень редко – острое поражение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: часто – раздражение в месте введения; редко – отек.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

*Показатели частоты основаны на данных длительного применения в высокой дозе (150 мг в сутки).

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и обычно обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, вызывают развитие визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности.

3 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 5 суппозиториев в стрипе. По 2 стрипа в картонной упаковке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Кусум Хелтхкер Пвт Лтд/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

СП-289 (А), РИКО Промышленная зона, Чопанки, Бхивади, округ Алвар (Раджастхан), Индия/

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.