INSTRUKCJA dot. stosowania leczniczego leku Dicloseif® (DICLOSAFE®)

Skład:

substancja czynna: diklofenak (diclofenac);

1 dawka zawiera diklofenaku sodowego 50 mg;

substancja pomocnicza: tłuszcz stały.

Postać leku. Świeczki.

Główne właściwości fizykochemiczne: świeczki od białego do jasnożółtego koloru, o kształcie torpedowym.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Diklofenak sodu – niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ), wykazujący silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Działa jako inhibitor prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy).

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Wchłanianie jest szybkie, choć zachodzi wolniej niż po podaniu tabletek z powłoką o obojętnej odporności jelitowej.

Po podaniu supozystoriów diklofenaku sodu w dawce 50 mg stężenie maksymalne (Cmax) we krwi osiąga się po około 1 godzinie, natomiast maksymalne stężenie na jednostkę dawki wynosi około 2/3 wartości osiąganej po podaniu tabletek z powłoką obojętną jelitową (1,95 + 0,8 μg/ml (1,9 μg/ml = 5,9 μmol/l)).

Biodostępność

Tak jak przy stosowaniu doustnych form leku, pole pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) wynosi około połowy wartości uzyskanej po podaniu dawki dożylnie. Po wielokrotnym podawaniu farmakokinetyka leku nie ulega zmianie. Nie obserwuje się kumulacji leku przy zachowaniu zalecanych odstępów dawkowania.

Rozkład

Wiśnięcie diklofenaku do białek osocza krwi wynosi 99,7%, głównie do albumin – 99,4%.

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego Cmax osiąga się 2–4 godziny później niż we krwi. Wydawałowy okres półtrwania z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu Cmax we krwi stężenie diklofenaku w płynie synowialnym pozostaje wyższe niż we krwi; to zjawisko obserwuje się przez 12 godzin.

Diklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej pacjentki. Szacowana ilość leku przechodząca z mlekiem matki do organizmu niemowlęcia odpowiada dawce 0,03 mg/kg/mg.

Metabolizm

Diklofenak jest częściowo metabolizowany drogą glukuronidacji niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jedno- i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylation, co prowadzi do powstania kilku fenolowych metabolitów, z których większość tworzy koniugaty z kwasem glukuronowym. Dwa z tych fenolowych metabolitów są biologicznie aktywne, ale znacznie słabsze niż diklofenak.

Wydalanie

Całkowity klirens ogólnoustrojowy diklofenaku z osocza krwi wynosi 263 ± 56 ml/min (wartość średnia + SD). Okres półtrwania końcowego w osoczu krwi wynosi 1–2 godziny. Okres półtrwania w osoczu krwi czterech metabolitów, w tym dwóch aktywnych farmakologicznie, jest również krótki i wynosi 1–3 godziny. Oколо 60% podanej dawki leku wydala się z moczem w postaci glukuronidowego koniugatu niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% diklofenaku wydala się w postaci niezmienionej. Pozostała część podanej dawki wydala się z kałem w postaci metabolitów.

Farmakokinetyka u określonych grup chorych

Pacjenci starsi

Nie zaobserwowano wpływu wieku pacjenta na wchłanianie, metabolizm i wydalanie leku, z wyjątkiem faktu, że u pięciu pacjentów starszych 15-minutowa infuzja dożylna doprowadziła do stężenia leku we krwi o 50% wyższego niż oczekiwano u młodych zdrowych ochotników.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, otrzymujących dawki terapeutyczne leku, nie należy spodziewać się kumulacji niezmienionej substancji czynnej, biorąc pod uwagę kinetykę leku po jednorazowym podaniu. U chorych z kliresem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min obliczone stężenia równowagowe metabolitów hydroksylowanych we krwi były około 4 razy wyższe niż u zdrowych ochotników. Ostatecznie jednak wszystkie metabolity wydalały się z żółcią.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

U chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby lub kompensowanym marskością wątroby parametry farmakokinetyki oraz metabolizm diklofenaku są podobne do tych u pacjentów bez chorób wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Zapalne i zwyrodnieniowe choroby reumatyczne: reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthryt, w tym spondyloarthryt.
Bólowe zespoły pochodzenia kręgowego.
Reumatyczne choroby miękkich tkanek pozastawowych.
Bólowe zespoły pourazowe i powlekowe, towarzyszące stanowi zapalnemu i obrzękowi, w szczególności po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych.
Choroby ginekologiczne towarzyszące bólowi i stanowi zapalnemu, np. pierwotna algomenorrhea i zapalenie przydatków.
Napady migreny.
Oste zapalenie stawów podagrycznych.
Jako lek wspomagający w ciężkich stanach zapalnych narządów gardła, nosa i uszu towarzyszących bólowi, np. przy zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

Zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi, podstawową chorobę należy leczyć lekami podstawowej terapii. Gorączka sama w sobie nie stanowi wskazania do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych leku.
Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwapławiennymi (NLPZ).
Aktywna postać wrzodu żołądka lub dwunastnicy/krwawienie lub nawracające wrzody/krwawienia w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonych wrzodów lub krwawień).
Trzeci trymestr ciąży.
Choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
Niewydolność wątroby.
Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) <15 ml/min/1,73 m²).
Przewlekła niewydolność serca (NYHA II–IV).
Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z dławicą piersiową, po przebytym zawałcie mięśnia sercowego.
Leczenie bólu w okresie okołochirurgicznym podczas aortokoronarnego cewnikowania (lub stosowanie aparatu krążenia pozaustrojowego).
Choroby mózgowonaczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają napady przejściowych ataków niedokrwiennych.
Choroby tętnic obwodowych.
Proktyt.
Diklofenak sodowy, podobnie jak inne NLPZ, jest przeciwwskazany u pacjentów, u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ pojawiają się napady astmy oskrzelowej, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, ostre zapalenie nosa lub polipy nosa.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniższe interakcje obejmują te, które obserwowano przy stosowaniu diklofenaku w postaci tabletów o opóźnionym uwalnianiu i/lub w innych postaciach leku.

Lit. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie stężenia litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie stężenia digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwnadciśnieniowe. Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwnadciśnieniowymi (np. z β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwnadciśnieniowego poprzez hamowanie syntezy rozszerzających naczynia prostaglandyn. W związku z tym taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być dokładnie monitorowani pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspólnej terapii i regularnie po jej zakończeniu, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększony ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię

Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze wzrostem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwpłytkowe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na działanie antykoagulantów, istnieją dane o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie ma potrzeby zmiany dawki antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 i kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku z innymi NLPZ lub kortykosteroidami może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie NLPZ i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak może być stosowany razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i nie zmieniać ich działania terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o wystąpieniu zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do wzrostu jego stężenia. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku mniej niż 24 godziny przed podaniem metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotreksat i NLPZ, w tym diklofenak, były stosowane w odstępie do 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem poprzez gromadzenie się metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego pod wpływem NLPZ.

Cyklosporyna. Wpływ diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny, dlatego diklofenak u tych pacjentów należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie przyjmujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem poprzez nerkowe działanie antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitora kalcynekryny. W związku z tym diklofenak u tych pacjentów należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie przyjmujących takrolimusu.

Antybiotyki chinolonowe. Istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu drgawek u pacjentów jednoczesnie stosujących pochodne chinolonu i NLPZ. Może to występować u pacjentów z wywiadem padaczki lub drgawek, jak i bez niego. Dlatego należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonu u pacjentów, którzy już przyjmują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie działania fenytoiny.

Kolestypol i cholestryamina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku przynajmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/cholsteryaminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ u pacjentów może nasilać niewydolność serca, obniżać eGFR i zwiększać stężenie glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. Diklofenak nie powinien być stosowany w ciągu 8–12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć działanie mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. z worykonazolem). Może to prowadzić do istotnego wzrostu Cmax w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. z ryfampycyną). Może to prowadzić do istotnego obniżenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne środki ostrożności.

Ogólne

Jama żołądkowo-ki szkowa może ulec owrzodzeniu, może dojść do krwawienia lub perforacji w dowolnym momencie stosowania diklofenaku, niezależnie od tego, czy jest on selektywnym inhibitorem COX-2, nawet bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych lub skłonności do tego stanu w wywiadzie. Aby zminimalizować niepożądane skutki, należy stosować najniższą skuteczną dawkę leku Dicloseif® przez możliwie najkrótszy okres czasu.

Badania placebo-kontrolowane wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowonaczyniowych podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Czy to ryzyko jest bezpośrednio skorelowane z selektywnością COX-1/COX-2 poszczególnych NLPZ, wciąż pozostaje nieznane.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Dicloseif® z systemowymi NLPZ, takimi jak selektywne inhibitory COX-2, ze względu na brak dowodów na synergizm działania oraz potencjalne addytywne skutki uboczne.

Ponieważ do tej pory brakuje porównawczych danych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalną dawką diklofenaku, nie można wykluczyć podobnego zwiększenia ryzyka. Do czasu uzyskania takich danych, przed zastosowaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów z potwierdzonymi klinicznie chorobami wieńcowymi, zaburzeniami mózgowonaczyniowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, paleniem tytoniu). Z uwagi na to ryzyko należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres czasu.

Wymagana jest ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Szczególnie zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub pacjentów o niskiej masie ciała.

W rzadkich przypadkach stosowanie diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, może prowadzić do reakcji alergicznych, w tym reakcji anafilaktycznych/anafilaktycznopodobnych, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym lek Dicloseif®, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy i oznaki infekcji.

Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, poważnej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melaena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, zarówno przy obecności, jak i braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszego wywiadu poważnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów stosujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania owrzodzeń, należy przerwać stosowanie leku.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego wymagają obserwacji medycznej i szczególnej ostrożności. Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego zwiększa się wraz ze wzrostem dawki diklofenaku, u pacjentów z wywiadem owrzodzenia, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów starszych.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na stosowanie NLPZ, szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na przewód pokarmowy, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować najniższymi skutecznymi dawkami leku.

U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają współbieżnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanych skutków ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii wspomaganej środkami ochronnymi (np. inhibitorem pompy protonowej lub misoprostolem). Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie pacjenci starsi, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie przewodu pokarmowego). Ostrożność jest również wymagana u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększyć ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki przeciwzakrzepowe (np. kwas acetylosalicylowy) lub inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

NLPZ, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności jelitowego anastomozy. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu leku Dicloseif® po zabiegach chirurgicznych na przewodzie pokarmowym.

Wpływ na wątrobę

Wymagana jest dokładna obserwacja medyczna, jeśli lek Dicloseif® ma być stosowany u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, podczas stosowania diklofenaku może dojść do wzrostu stężenia jednego lub kilku enzymów wątrobowych.

Zjawisko to występowało bardzo często w badaniach klinicznych diklofenaku (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. Większość przypadków była związana ze wzrostem wartości granicznych. Często (u 2,5% przypadków) obserwowano umiarkowany wzrost (od ≥ 3 do < 8 razy powyżej górnej granicy normy), podczas gdy częstość znacznego wzrostu (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1%. W powyższych badaniach klinicznych u 0,5% pacjentów wzrost stężenia enzymów wątrobowych był powiązany z klinicznie wyraźnym uszkodzeniem wątroby. Po przerwaniu stosowania diklofenaku stężenie enzymów wątrobowych powracało do wartości wyjściowych.

Podczas długotrwałego stosowania diklofenaku jako środek ostrożności zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają oraz jeśli objawy kliniczne mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie leku Dicloseif®.

Oprócz wzrostu stężenia enzymów wątrobowych, pojedyncze doniesienia dotyczyły ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczki i fulminacyjnego zapalenia wątroby, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, które w pojedynczych przypadkach były śmiertelne.

Przebieg chorób takich jak zapalenie wątroby może być bez objawów prodromalnych. Ostrożność jest wymagana, jeśli lek Dicloseif® stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki

Ze względu na ważną rolę prostaglandyn w utrzymaniu przepływu krwi przez nerki, długotrwałe leczenie dużymi dawkami NLPZ, w tym diklofenakiem, często (1–10%) prowadzi do obrzęków i nadciśnienia tętniczego.

Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków, szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię współbieżną diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, a także pacjentów ze znacznym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach jako środek ostrożności zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym odłuszczeniowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliozy. U pacjentów najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji występuje na początku cyklu leczenia: pojawienie się reakcji obserwuje się w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku Dicloseif® należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, zmian na błonach śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Podobnie jak w przypadku stosowania innych NLPZ, w pojedynczych przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktycznopodobne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Łupież czerwony systemowy i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z łupieżem czerwonym systemowym i mieszanymi chorobami tkanki łącznej możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowonaczyniowe

Stosowanie diklofenaku u pacjentów z potwierdzonymi chorobami sercowo-naczyniowymi (np. niewydolnością serca, potwierdzoną chorobą wieńcową, chorobą tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym zazwyczaj nie jest zalecane.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg na dobę, jeśli długość terapii przekracza 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez możliwie najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy przeprowadzić odpowiednie monitorowanie i udzielić zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem diklofenaku odnotowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg na dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może być związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń tętniczych zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Należy okresowo oceniać potrzebę pacjenta w łagodzeniu objawów i odpowiedzi na terapię, szczególnie jeśli długość terapii przekracza 4 tygodnie.

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności monitorowania pojawienia się objawów poważnych zdarzeń tętniczych zakrzepowo-embolii (np. bólu w klatce piersiowej, duszności, osłabienia, niezrozumiałej mowy), które mogą wystąpić bez ostrzeżenia. W przypadku wystąpienia takiego zdarzenia pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie wszystkich parametrów krwi.

Diklofenak może odwracalnie hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma oskrzelowa w wywiadzie

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytą nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (tj. polipami nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie takimi, które związane są z alergicznymi, podobnymi do nieżytu nosa, objawami) częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak zaostrzenie astmy oskrzelowej (tzw. nietolerancja analgetyków/astma analgetykowa), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu u takich pacjentów zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, swędzenie lub pokrzywka.

Podobnie jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak i inne NLPZ mogą sprowokować rozwój oskrzelowego skurczu podczas stosowania u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronienia i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych etapach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

U zwierząt udowodniono, że stosowanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększonej utraty przed- i poimplantacyjnej oraz do zwiększonej śmiertelności embrionalnej/płodowej. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Pierwszy/drugi trymestr ciąży

W pierwszym i drugim trymestrze ciąży diklofenak można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla kobiety przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Jeśli diklofenak stosuje kobieta, która planuje zajść w ciążę, lub kobieta w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży, dawka leku Dicloseif® powinna być jak najniższa, a długość leczenia jak najkrótsza.

Oligohydramnios/zaburzenia funkcji nerek u noworodków

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może prowadzić do oligohydramniosu w wyniku zaburzeń funkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po przerwaniu leczenia.

Monitorowanie oligohydramniosu przed porodem należy rozważyć po narażeniu na diklofenak przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie diklofenaku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

Trzeci trymestr

W trzecim trymestrze ciąży stosowanie diklofenaku jest przeciwwskazane.

Wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą:

narażać płód na następujące ryzyka: toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym); zaburzenia funkcji nerek (patrz wyżej);
narażać matkę i dziecko na następujące ryzyka: możliwe wydłużenie czasu krwawienia – efekt hamowania agregacji płytek krwi, który może występować nawet w bardzo niskich dawkach; hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Okres karmienia piersią

Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak w niewielkim stopniu przenika do mleka matki. Z tego powodu supozycje diklofenaku nie powinny być stosowane kobietom w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka. Jeśli leczenie jest konieczne, należy przełożyć dziecko na karmienie sztuczne.

Plodność

Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet z problemami z zajściem w ciążę lub przechodzących badania dotyczące bezpłodności należy rozważyć możliwość odstawienia diklofenaku.

Na podstawie danych z badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Znaczenie tych danych dla ludzi jest niejasne.

Wpływ na zdolność reakcji podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych lub obsługi innych urządzeń.

Pacjentom, u których podczas terapii diklofenakiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność, zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, osłabienie lub zmęczenie, nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Niepożądane efekty można zminimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres czasu, konieczny do kontrolowania objawów.

Nie stosować doustnie, tylko doodbytniczo. Środki doodbytnicze należy wprowadzać jak najgłębiej do odbytnicy, najlepiej po oczyszczeniu jelita. Nie należy dzielić supozytóriuszy na części, ponieważ taka zmiana sposobu stosowania leku może prowadzić do zaburzenia rozkładu substancji czynnej.

Dawka początkowa zwykle wynosi 100–150 mg na dobę. Przy łagodnych objawach, a także w przypadku długotrwałej terapii, wystarczająca jest dawka 75*–100 mg na dobę.

Dawkę dzienną należy podzielić na 2–3 dawki. Aby zapobiec bólowi nocnemu lub sztywności porannej, przed zażyciem leku w ciągu dnia należy podać diklofenak w postaci supozytóriuszy doodbytniczych przed snem (dawka dzienna leku nie powinna przekraczać 150 mg).

W przypadku pierwotnej algomenorei dawkę dzienną należy dobrać indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 50–150 mg na dobę. Dawka początkowa może wynosić 50–100 mg na dobę, ale w razie potrzeby może być zwiększana w ciągu kilku cykli menstruacyjnych do maksymalnej dawki wynoszącej 150 mg na dobę.

Stosowanie leku należy rozpocząć po wystąpieniu pierwszych objawów bólu i kontynuować przez kilka dni, w zależności od dynamiki ustępowania objawów.

W leczeniu napadów migreny leczenie rozpoczyna się w dawce 100 mg przy pojawieniu się pierwszych objawów napadu. W razie potrzeby w tym samym dniu można zastosować kolejne supozytoria (100 mg diklofenaku). W razie potrzeby leczenie można kontynuować w kolejnych dniach (dawka dzienna leku nie powinna przekraczać 150 mg, dawkę należy podzielić na 2–3 podania).

* Stosować w odpowiednim dozowaniu.

W leczeniu młodzieńczego zapalenia stawów reumatoidalnego dawkę dzienną można ustalić do 3 mg/kg, co stanowi maksymalną dawkę dzienną, która nie powinna przekraczać 150 mg na dobę. Dzieciom w wieku od 14 lat można przepisać supozytoria po 50 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku

Chociaż farmakokinetyka diklofenaku u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega pogorszeniu na klinicznie istotnym poziomie, diklofenak należy stosować z dużą ostrożnością u tych pacjentów, ponieważ są oni zazwyczaj bardziej narażeni na rozwój działań niepożądanych. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; należy również przeprowadzić badania w kierunku krwawień przewodu pokarmowego podczas stosowania diklofenaku.

Zaburzenia funkcji nerek

Stosowanie diklofenaku jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji nerek (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zaburzenia funkcji wątroby

Stosowanie diklofenaku jest przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących modyfikacji dawki. Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci

Dicloseif® w postaci supozytóriuszy 50 mg nie stosuje się u dzieci poniżej 14. roku życia ze względu na wysoką zawartość substancji czynnej. Lek można stosować u dzieci od 14. roku życia.

Przedawkowanie.

Objawy

Nie istnieje typowy obraz kliniczny charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szum w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiej toksyczności.

Leczenie

W razie potrzeby stosuje się leczenie objawowe. Zaleca się działania wspierające i leczenie objawowe powikłań takich jak hipotensja tętnicza, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz depresja oddychania.

Mało prawdopodobne, że takie specyficzne działania jak wymuszone moczowanie, dializa czy hemoperfuzja będą skuteczne w eliminacji niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym diklofenaku, z powodu silnego wiązania z białkami i intensywnego metabolizmu.

W ciągu jednej godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku należy rozważyć zastosowanie węgla aktywowanego. Ponadto u dorosłych pacjentów należy rozważyć przepłukanie żołądka w ciągu jednej godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości leku. W przypadku częstych lub długotrwałych drgawek należy podać diazepan dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania.

Działania niepożądane.

Kategoria częstości działań niepożądanych określa się następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); nieznana częstość (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Ze strony krwi i układu limfatycznego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (anemia hemolityczna, anemia aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu odpornościowego: rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidealne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Ze strony psychiki: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, drażliwość, koszmary nocne, zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność, zmęczenie; bardzo rzadko – parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponiak bezprątkowy, zaburzenia smaku, udar mózgu; nieznana częstość – dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Ze strony narządów wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia widzenia, zamazanie obrazu, podwójne widzenie; nieznana częstość – zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządu słuchu i błędnika: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: często – nadciśnienie tętnicze; rzadko* – kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, hipotensja tętnicza; bardzo rzadko – zapalenie naczyń; nieznana częstość – zespół Coatsa.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: rzadko – astma (w tym duszność); bardzo rzadko – zapalenie oskrzeli.

Ze strony przewodu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, ból w nadbrzuszu, ból brzucha, wzdęcia, anoreksja, zmniejszenie apetytu; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego, wymioty z krwią, kał czarny (melena), biegunka krwawa, owrzodzenia żołądka i jelita, towarzyszące lub nie towarzyszące krwawieniu, zwężenie przewodu pokarmowego lub perforacja (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej, zapalenie odbytnicy; bardzo rzadko – zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, nasilenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia funkcji przełyku, zwężenie jelita typu przeponowego, zapalenie trzustki, nasilenie hemoroidów.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: często – podwyższenie poziomu transaminaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia wątroby; bardzo rzadko – zapalenie wątroby typu błyskawicowego, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: często – wysypka; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – pęcherze, egzema, zaczerwienienie, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (trujące martwicze odluszczenie nabłonka), odłuszczeniowe zapalenie skóry, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, w tym alergiczną, purpura Schönleina-Henocha, świąd.

Ze strony nerek i układu moczowego: często – zatrzymanie płynu, obrzęki; bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), krwiomocz, białkomocz, zapalenie nerek typu naczyniowo-wiązkowego, zespół nerczycowy, martwica brodawki nerkowej.

Ogólne zaburzenia i zaburzenia w miejscu podania: często – podrażnienie w miejscu podania; rzadko – obrzęk.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

*Wskaźniki częstości oparte są na danych dotyczących długotrwałego stosowania w wysokiej dawce (150 mg na dobę).

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związane z zastosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie są efektami klasy leków przeciwbólowych niesteroidowych (NLPZ) i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych substancji, które, zaburzając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, powodują rozwój zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich ustawowi przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 5 sztuk w pasku. Po 2 paski w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Kusum Healthcare Pvt Ltd/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.