Diclosafe®

INSTRUCCIÓN para uso médico del medicamento DÍCLOSAFE® (DICLOSAFE®)

Composición:

Principio activo: diclofenaco (diclofenac);

1 supositorio contiene diclofenaco sódico 50 mg;

Sustancia auxiliar: grasa sólida.

Forma farmacéutica. Supositorios.

Características físicas y químicas principales: supositorios de color blanco a amarillo claro, de forma torpediforme.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos.

Código ATC M01A B05.

Propiedades farmacológicas

Farmacodinamia

Diclofenaco sódico es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que ejerce un marcado efecto analgésico y antiinflamatorio. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

Farmacocinética

Absorción

La absorción es rápida, aunque más lenta que con la administración de tabletas con recubrimiento entérico.

Tras la administración de supositorios de diclofenaco sódico en dosis de 50 mg, la concentración máxima (Cmáx) en plasma se alcanza aproximadamente a la 1 hora, pero la concentración máxima por unidad de dosis es aproximadamente 2/3 de la alcanzada tras la administración de tabletas con recubrimiento entérico (1,95 + 0,8 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l)).

Disponibilidad farmacológica

Al igual que con las formas orales del medicamento, el área bajo la curva farmacocinética de concentración-tiempo (AUC) es aproximadamente la mitad del valor obtenido tras la administración de dosis parenteral. Tras la administración repetida del medicamento, su farmacocinética no cambia. No se observa acumulación del fármaco si se respetan los intervalos recomendados entre dosis.

Distribución

La unión del diclofenaco a las proteínas plasmáticas es del 99,7 %, principalmente a la albúmina (99,4 %).

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde su Cmáx se alcanza entre 2 y 4 horas más tarde que en plasma. El periodo de semivida aparente en el líquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas después de alcanzar la Cmáx en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial permanece más alta que en plasma; este fenómeno se observa durante 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentraciones bajas (100 ng/ml) en la leche materna de una paciente. La cantidad estimada del fármaco que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a una dosis de 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo

El diclofenaco se metaboliza parcialmente mediante glucuronidación de la molécula sin cambios, pero principalmente mediante hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales forman conjugados con ácido glucurónico. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque considerablemente menos que el diclofenaco.

Eliminación

La depuración sistémica total del diclofenaco desde el plasma es de 263 ± 56 ml/min (valor medio + EE). El periodo de semivida final en plasma es de 1-2 horas. El periodo de semivida en plasma de los cuatro metabolitos, incluidos los dos farmacológicamente activos, también es corto y oscila entre 1 y 3 horas. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por orina como conjugado de glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados de glucurónido. Menos del 1 % del diclofenaco se excreta sin cambios. El resto de la dosis administrada se excreta por heces en forma de metabolitos.

Farmacocinética en grupos especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada

No se ha observado efecto de la edad del paciente sobre la absorción, metabolismo y eliminación del fármaco, excepto por el hecho de que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración plasmática del fármaco un 50 % más alta de lo esperado en voluntarios sanos jóvenes.

Pacientes con alteración de la función renal

En pacientes con alteración de la función renal que reciben dosis terapéuticas del fármaco, no se espera acumulación de la sustancia activa sin cambios, considerando la cinética del medicamento tras una dosis única. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, las concentraciones plasmáticas estimadas en estado de equilibrio de los metabolitos hidroxilados fueron aproximadamente 4 veces más altas que en voluntarios sanos. Sin embargo, en última instancia, todos los metabolitos se eliminan por vía biliar.

Pacientes con alteración de la función hepática

En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, los parámetros farmacocinéticos y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Enfermedades inflamatorias y degenerativas del reumatismo: artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, osteoartritis, incluyendo espondiloartrosis.
• Síndromes dolorosos de la columna vertebral.
• Enfermedades reumáticas de los tejidos blandos extraarticulares.
• Síndromes dolorosos posttraumáticos y postoperatorios acompañados de inflamación y edema, especialmente tras intervenciones odontológicas y ortopédicas.
• Enfermedades ginecológicas acompañadas de síndrome doloroso e inflamación, por ejemplo, dismenorrea primaria y anexitis.
• Crisis de migraña.
• Crisis agudas de gota.
• Como medicamento auxiliar en enfermedades inflamatorias graves de los órganos ORL acompañadas de dolor, por ejemplo, faringotonsilitis y otitis.

De acuerdo con los principios terapéuticos generales, la enfermedad de base debe tratarse con medicamentos de terapia de fondo. La fiebre por sí sola no constituye una indicación para el uso de este medicamento.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en anamnesis relacionada con el tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Estado activo de úlcera péptica gástrica o duodenal/hemorragia o úlcera péptica recurrente/hemorragia en anamnesis (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmados).
• Tercer trimestre del embarazo.
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular (VFG) <15 ml/min/1,73 m²).
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II–IV).
• Enfermedad coronaria isquémica en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio previo.
• Tratamiento del dolor perioperatorio en el bypass aortocoronario (o uso de circulación extracorpórea).
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o episodios de accidentes isquémicos transitorios.
• Enfermedad de las arterias periféricas.
• Proctitis.
• El diclofenaco sódico, al igual que otros AINE, está contraindicado en pacientes en los que la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINE provoca ataques de asma bronquial, urticaria, angioedema, rinitis aguda o pólipos nasales.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Las interacciones descritas a continuación se han observado con el uso de diclofenaco en forma de comprimidos recubiertos entéricos y/o en otras formas farmacéuticas.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma sanguíneo. Se recomienda el control del nivel de litio en suero.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma sanguíneo. Se recomienda el control del nivel de digoxina en suero.

Diuréticos y antihipertensivos. Al igual que con otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, con β-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)) puede reducir su efecto antihipertensivo mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estrecha vigilancia respecto a la presión arterial. Los pacientes deben recibir una hidratación adecuada, y se recomienda también el control de la función renal tras el inicio del tratamiento concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que provocan hiperkaliemia.

El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero, por lo que el control del estado del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios. La administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda adoptar medidas preventivas. Aunque los estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos sobre el aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que toman simultáneamente diclofenaco y anticoagulantes. Por tanto, para asegurarse de que no se requieren cambios en la dosificación de los anticoagulantes, se recomienda un control cuidadoso del estado de estos pacientes. Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 y corticosteroides. La administración simultánea de diclofenaco con otros AINE o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia o úlcera gastrointestinal. Debe evitarse la administración concomitante de dos o más AINE.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Los estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin alterar su efecto terapéutico. Sin embargo, hay algunos informes sobre el desarrollo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia en estos casos, lo que ha requerido ajustes en la dosis de los medicamentos antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, se recomienda el control del nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada.

Asimismo, existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Debe tenerse precaución al prescribir diclofenaco menos de 24 horas antes de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su acción tóxica. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal provocada por los AINE.

Ciclosporina. El efecto del diclofenaco, al igual que otros AINE, sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por ello, el diclofenaco debe administrarse a estos pacientes en dosis más bajas que a los pacientes que no toman ciclosporina.

Tacrolimus. La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y del inhibidor de calcineurina. Por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse a estos pacientes en dosis más bajas que a los pacientes que no toman tacrolimus.

Quinolonas antibacterianas. Existen datos aislados sobre el desarrollo de convulsiones en pacientes que administraron simultáneamente derivados de quinolona y AINE. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones como en aquellos sin ellos. Por lo tanto, debe tenerse precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína junto con diclofenaco, se recomienda el control de la concentración de fenitoína en plasma sanguíneo debido al posible aumento de su efecto.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden provocar un retraso o disminución de la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4–6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE en pacientes puede agravar la insuficiencia cardíaca, disminuir la VFG y aumentar el nivel de glucósidos en plasma sanguíneo.

Mifepristona. El diclofenaco no debe administrarse durante 8–12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona.

Inhibidores de CYP2C9. Debe tenerse precaución al prescribir conjuntamente diclofenaco con inhibidores de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol). Esto puede provocar un aumento significativo de la Cmax en plasma y la exposición al diclofenaco.

Inductores de CYP2C9. Debe tenerse precaución al prescribir conjuntamente diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Características de aplicación.

Generales

Las úlceras gastrointestinales, hemorragias o perforaciones pueden presentarse en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco, independientemente de si son selectivas para COX-2, incluso en ausencia de síntomas premonitorios o antecedentes de predisposición. Para minimizar los efectos adversos, debe administrarse la dosis mínima eficaz del medicamento Dicoseif® durante el período más corto posible.

Estudios controlados con placebo indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de COX-2. Aún no se sabe con certeza si este riesgo está directamente relacionado con la selectividad COX-1/COX-2 de los AINE individuales.

Debe evitarse la administración concomitante del medicamento Dicoseif® con AINE sistémicos, como los inhibidores selectivos de COX-2, debido a la falta de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.

Dado que aún no existen datos comparativos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con la dosis máxima de diclofenaco, no puede descartarse la posibilidad de un riesgo similar. Hasta que estén disponibles tales datos, antes de iniciar el tratamiento con diclofenaco debe realizarse una evaluación cuidadosa del balance beneficio-riesgo en pacientes con enfermedad coronaria clínicamente confirmada, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido a este riesgo, debe administrarse la dosis mínima eficaz durante el período más corto posible.

Debe tenerse precaución al administrar el medicamento a pacientes de 65 años o más. En particular, se recomienda utilizar la dosis eficaz más baja en pacientes ancianos frágiles o con bajo peso corporal.

En casos raros, con el uso de diclofenaco, al igual que con otros AINE, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco. Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el medicamento Dicoseif®, al igual que otros AINE, puede enmascarar signos y síntomas de infección.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de tales reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Efecto sobre el tracto gastrointestinal

Durante el uso de todos los AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser mortales y que pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas premonitorios o antecedentes previos de eventos graves gastrointestinales. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes ancianos. Si un paciente que está tomando diclofenaco presenta signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, debe suspenderse el tratamiento.

Al igual que con otros AINE, los pacientes con síntomas que sugieran trastornos gastrointestinales deben recibir supervisión médica y precaución especial. El riesgo de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal aumenta con dosis más altas de diclofenaco, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes ancianos.

Los pacientes ancianos tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser mortales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con la dosis más baja eficaz del medicamento.

En estos pacientes, así como en aquellos que requieran tratamiento concomitante con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS/aspirina u otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales), debe considerarse la posibilidad de terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente pacientes ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que puedan aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antiplaquetarios (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o ISRS.

Los AINE, incluyendo el diclofenaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinal. Se recomienda una supervisión médica cuidadosa y precaución al usar el medicamento Dicoseif® tras cirugía gastrointestinal.

Efecto sobre el hígado

Se requiere supervisión médica cuidadosa si el medicamento Dicoseif® se administra a pacientes con alteraciones de la función hepática, ya que su estado puede empeorar.

Al igual que con otros AINE, durante el uso de diclofenaco puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas.

Esto ocurre muy frecuentemente en estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se acompaña de síntomas clínicos. La mayoría de estos casos están relacionados con valores marginales. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observó un aumento moderado (de ≥ 3 a < 8 veces por encima del límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumento significativo (≥ 8 veces por encima del límite superior normal) se mantuvo en aproximadamente el 1 %. En los estudios clínicos mencionados anteriormente, en el 0,5 % de los pacientes el aumento de enzimas hepáticas estuvo asociado con daño hepático clínicamente evidente. Tras la suspensión del diclofenaco, los niveles de enzimas hepáticas regresaron a valores basales.

Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco, como medida preventiva, se recomienda un seguimiento regular de la función hepática. Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, y si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso del medicamento Dicoseif®.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han recibido informes aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, algunas de las cuales fueron mortales.

La evolución de enfermedades como la hepatitis puede ocurrir sin síntomas prodrómicos. Se requiere precaución si el medicamento Dicoseif® se administra a pacientes con porfiria hepática debido al riesgo potencial de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones

Debido a la importancia de las prostaglandinas en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de AINE, incluyendo el diclofenaco, con frecuencia (1–10 %) provoca edema e hipertensión arterial.

Dado que durante el tratamiento con AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas, debe prestarse especial atención a pacientes con disfunción cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor. En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel

Debido al uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, muy raramente se han registrado reacciones graves en la piel (algunas de ellas mortales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo de desarrollar estas reacciones es mayor al inicio del tratamiento: la aparición de la reacción se observa en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento Dicoseif® debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones en membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Al igual que con otros AINE, en casos individuales pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo, puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

El uso de diclofenaco generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria establecida, enfermedad arterial periférica) o hipertensión arterial no controlada.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg por día, si la duración del tratamiento excede las 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar síntomas y su respuesta al tratamiento.

Es necesario realizar un monitoreo y proporcionar recomendaciones adecuadas a pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que durante el uso de diclofenaco se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg por día) y durante tratamientos prolongados, puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

Debe evaluarse periódicamente la necesidad del paciente de aliviar síntomas y su respuesta al tratamiento, especialmente si la duración del tratamiento excede las 4 semanas.

Los pacientes deben informarse sobre la necesidad de controlar la aparición de síntomas de eventos tromboembólicos arteriales graves (por ejemplo, dolor torácico, dificultad para respirar, debilidad, dificultad para hablar), que pueden ocurrir sin advertencia previa. En caso de presentarse tal evento, los pacientes deben buscar atención médica inmediatamente.

Efecto sobre los parámetros hematológicos

Durante el uso prolongado de diclofenaco, al igual que con otros AINE, se recomienda el monitoreo de todos los parámetros sanguíneos.

El diclofenaco puede inhibir reversiblemente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma bronquial en antecedentes

En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente aquellas asociadas con síntomas alérgicos similares a la rinitis) ocurren con mayor frecuencia reacciones a AINE, como empeoramiento del asma bronquial (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), edema de angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan precauciones especiales para estos pacientes (preparación para atención de emergencia). Esto también se aplica a pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, como erupciones cutáneas, picazón o urticaria.

Al igual que otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco y otros AINE pueden provocar el desarrollo de broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o antecedentes de asma bronquial.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos de estudios epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o riesgo de malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %.

En estudios en animales, el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas ha demostrado aumentar la pérdida pre y postimplantacional y la mortalidad del embrión/feto. Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo anomalías cardiovasculares.

Primer/segundo trimestre del embarazo

Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el diclofenaco solo debe administrarse si el beneficio esperado para la mujer supera el riesgo potencial para el feto. Si una mujer que desea quedar embarazada o una mujer embarazada en el primer o segundo trimestre usa diclofenaco, la dosis del medicamento Dicoseif® debe ser tan baja como sea posible y la duración del tratamiento tan corta como sea posible.

Oligohidramnios/disfunción renal en recién nacidos

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del medicamento.

Debe considerarse un monitoreo ecográfico del oligohidramnios tras exposición a diclofenaco durante varios días, a partir de la semana 20 de gestación. El uso de diclofenaco debe suspenderse si se detecta oligohidramnios.

Tercer trimestre

Durante el tercer trimestre del embarazo, el uso de diclofenaco está contraindicado.

Todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden:

• exponer al feto a riesgos: toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar); disfunción renal (ver arriba);
• exponer a la madre y al niño a riesgos: posible prolongación del tiempo de sangrado —efecto de la inhibición de la agregación plaquetaria, que puede observarse incluso con dosis muy bajas—; inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Período de lactancia

Al igual que otros AINE, el diclofenaco pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Por ello, los supositorios de diclofenaco no deben usarse en mujeres durante la lactancia para evitar efectos adversos en el lactante. Si el tratamiento es esencial, debe considerarse la interrupción de la lactancia y el cambio a alimentación artificial.

Fertilidad

Al igual que otros AINE, el diclofenaco puede afectar negativamente la fertilidad femenina, por lo que no se recomienda su uso en mujeres que planean quedar embarazadas. En mujeres con problemas de concepción o que están siendo evaluadas por infertilidad, debe considerarse la conveniencia de suspender el diclofenaco.

Basado en datos de estudios en animales, no puede descartarse la alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos es desconocida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos.

Los pacientes que experimenten trastornos visuales, mareo, vértigo, somnolencia, trastornos del sistema nervioso central, letargo o fatiga durante el tratamiento con diclofenaco no deben conducir vehículos ni manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Los efectos adversos se pueden minimizar mediante la administración de la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

No administrar por vía oral, solo por vía rectal. Los supositorios deben introducirse en el recto lo más profundamente posible, preferiblemente después de la limpieza intestinal. No se deben dividir los supositorios, ya que cualquier modificación de esta forma de administración del medicamento puede provocar una distribución irregular del principio activo.

La dosis inicial suele ser de 100–150 mg al día. En casos de síntomas leves, así como en terapia prolongada, una dosis de 75*–100 mg al día es suficiente.

La dosis diaria debe dividirse en 2–3 tomas. Para prevenir el dolor nocturno o la rigidez matutina, se recomienda administrar diclofenaco en forma de supositorios rectales antes de acostarse (la dosis diaria del medicamento no debe exceder los 150 mg).

En el tratamiento de la dismenorrea primaria, la dosis diaria debe ajustarse individualmente, siendo habitualmente de 50–150 mg al día. La dosis inicial puede ser de 50–100 mg al día, pero si es necesario, puede aumentarse progresivamente durante varios ciclos menstruales hasta la dosis máxima de 150 mg al día.

El tratamiento debe iniciarse tras la aparición de los primeros síntomas dolorosos y continuar durante varios días, dependiendo de la evolución de la regresión de los síntomas.

Para el tratamiento de los ataques de migraña, el tratamiento debe comenzarse con una dosis de 100 mg al manifestarse los primeros signos del ataque. Si es necesario, puede administrarse otro supositorio (100 mg de diclofenaco) el mismo día. Si es preciso, el tratamiento puede continuar en los días siguientes (la dosis diaria del medicamento no debe exceder los 150 mg, repartidos en 2–3 aplicaciones).

* Utilizar en la dosificación adecuada.

En el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil, la dosis diaria puede establecerse hasta 3 mg/kg, siendo esta la dosis diaria máxima, sin que supere los 150 mg al día. A los niños a partir de 14 años se les puede administrar supositorios de 50 mg.

Pacientes de edad avanzada

Aunque la farmacocinética del diclofenaco no se ve deteriorada clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, debe administrarse con especial precaución a estos pacientes, ya que suelen ser más susceptibles al desarrollo de reacciones adversas. En particular, en pacientes ancianos debilitados o con bajo índice de masa corporal, se recomienda utilizar las dosis efectivas más bajas; asimismo, debe realizarse un control para detectar posibles hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con diclofenaco.

Alteraciones de la función renal

La administración de diclofenaco está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (TFG <15 ml/min/1,73 m²) (ver sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteraciones de la función renal, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Debe administrarse con precaución el diclofenaco a pacientes con alteraciones renales leves o moderadas (ver sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones de la función hepática

La administración de diclofenaco está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteraciones de la función hepática, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Debe administrarse con precaución el diclofenaco a pacientes con alteraciones hepáticas leves o moderadas (ver sección «Precauciones de uso»).

Niños

Diclosafe® supositorios de 50 mg no deben administrarse a niños menores de 14 años debido al alto contenido del principio activo. El medicamento puede administrarse a niños a partir de 14 años.

Sobredosis

Síntomas

No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos o convulsiones. Puede presentarse insuficiencia renal aguda y afectación hepática en casos de intoxicación grave.

Tratamiento

Si es necesario, se realiza un tratamiento sintomático. Se aplican medidas de soporte y tratamiento sintomático frente a complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria.

Es poco probable que medidas específicas como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión sean eficaces para eliminar los AINE, incluyendo el diclofenaco, debido a su elevada unión a proteínas y su intenso metabolismo.

Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento, debe considerarse la posibilidad de administrar carbón activado. Además, en pacientes adultos, debe considerarse el lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento. En caso de convulsiones frecuentes o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa. Dependiendo del estado clínico del paciente, pueden estar indicadas otras medidas adicionales.

Reacciones adversas.

La categoría de frecuencia de las reacciones adversas se define de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100); raras (≥ 1/10000, < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Desde el punto de vista de la sangre y del sistema linfático: muy raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (anemia hemolítica, anemia aplásica), agranulocitosis.

Desde el punto de vista del sistema inmunitario: raro – hipersensibilidad, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo hipotensión arterial y shock); muy raro – angioedema (incluyendo edema de la cara).

Desde el punto de vista de la psique: muy raro – desorientación, depresión, insomnio, irritabilidad, pesadillas nocturnas, trastornos psicóticos.

Desde el punto de vista del sistema nervioso: frecuente – cefalea, mareo; raro – somnolencia, fatiga; muy raro – parestesias, alteración de la memoria, convulsiones, inquietud, temblor, meningitis aséptica, alteraciones del gusto, accidente cerebrovascular; frecuencia no conocida – confusión, alucinaciones, alteraciones sensoriales, malestar general.

Desde el punto de vista de los órganos de la visión: muy raro – alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía; frecuencia no conocida – neuritis óptica.

Desde el punto de vista de los órganos auditivos y del laberinto del oído: frecuente – vértigo; muy raro – acúfenos, alteraciones auditivas.

Desde el punto de vista del sistema cardiovascular: frecuente – hipertensión arterial; poco frecuente* – palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipotensión arterial; muy raro – vasculitis; frecuencia no conocida – síndrome de Kounis.

Desde el punto de vista del sistema respiratorio, órganos del tórax y mediastino: raro – asma (incluyendo disnea); muy raro – neumonitis.

Desde el punto de vista del tracto gastrointestinal: frecuente – náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor epigástrico, dolor abdominal, meteorismo, anorexia, disminución del apetito; raro – gastritis, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, melena, diarrea hemorrágica, úlceras del estómago e intestino, con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis, proctitis; muy raro – colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, alteraciones de la función del esófago, estenosis diafragmática del intestino, pancreatitis, exacerbación de hemorroides.

Desde el punto de vista del sistema hepatobiliar: frecuente – aumento de los niveles de transaminasas; raro – hepatitis, ictericia, alteraciones hepáticas; muy raro – hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

Desde el punto de vista de la piel y del tejido subcutáneo: frecuente – erupción cutánea; raro – urticaria; muy raro – erupción en forma de ampollas, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell (necrólisis epidérmica tóxica), dermatitis exfoliativa, caída del cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, incluyendo púrpura alérgica, púrpura de Schönlein-Henoch, prurito.

Desde el punto de vista de los riñones y del sistema urinario: frecuente – retención de líquidos, edema; muy raro – lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, nefritis tubulointersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar renal.

Alteraciones generales y en el lugar de administración: frecuente – irritación en el lugar de administración; raro – edema.

Desde el punto de vista del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: muy raro – impotencia.

*Las frecuencias se basan en datos de uso a largo plazo con dosis altas (150 mg al día).

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociadas con el uso de diclofenaco, especialmente con dosis terapéuticas altas (150 mg al día) y con tratamiento prolongado.

Alteraciones visuales.

Alteraciones visuales tales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y generalmente son reversibles tras la interrupción del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos relacionados, que al alterar la regulación del flujo sanguíneo retiniano, provocan el desarrollo de alteraciones visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar de todos los casos de reacciones adversas sospechosas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez.

3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

5 supositorios por tira. 2 tiras por envase de cartón.

Categoría de dispensación.

Bajo receta médica.

Fabricante.

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.