Атера а

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства АТЕРА А (ATERA A)

Состав:

действующие вещества: телмисартан, амлодипин;

1 таблетка содержит 40 мг телмисартана и 5 мг амлодипина (в виде амлодипина бисилата) или 40 мг телмисартана и 10 мг амлодипина (в виде амлодипина бисилата), или 80 мг телмисартана и 5 мг амлодипина (в виде амлодипина бисилата), или 80 мг телмисартана и 10 мг амлодипина (в виде амлодипина бисилата);

вспомогательные вещества: натрия гидроксид, меглюмин, повидон К25, оксид железа желтый (Е 172) — только для таблеток по 40 мг/10 мг и 80 мг/10 мг, оксид железа красный (Е 172) — только для таблеток по 40 мг/5 мг и 80 мг/5 мг, маннит (Е 421), целлюлоза микрокристаллическая, кроссповидон, магния стеарат, крахмал прежелатинизированный, крахмал кукурузный, диоксид кремния коллоидный безводный.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

Атера А, таблетки по 40 мг/5 мг: двуслойные таблетки, продолговатые, двояковыпуклые, от белого до почти белого цвета с одной стороны и розовые с другой стороны, допускаются незначительные вкрапления на розовой стороне;

Атера А, таблетки по 40 мг/10 мг: двуслойные таблетки, продолговатые, двояковыпуклые, от белого до почти белого цвета с одной стороны и желтые с другой стороны, допускаются незначительные вкрапления на желтой стороне;

Атера А, таблетки по 80 мг/5 мг: двуслойные таблетки, продолговатые, двояковыпуклые, от белого до почти белого цвета с одной стороны и розовые с другой стороны, допускаются незначительные вкрапления на розовой стороне;

Атера А, таблетки по 80 мг/10 мг: двуслойные таблетки, продолговатые, двояковыпуклые, от белого до почти белого цвета с одной стороны и желтые с другой стороны, допускаются незначительные вкрапления на желтой стороне.

Фармакотерапевтическая группа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, комбинации. Телмисартан и амлодипин. Код АТХ C09D B04.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Препарат Атера А содержит два антигипертензивных компонента с взаимодополняющими механизмами контроля артериального давления у пациентов с эссенциальной гипертензией: антагонист рецепторов ангиотензина II — телмисартан и дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов — амлодипин.

Комбинация этих веществ оказывает дополнительный антигипертензивный эффект, снижая артериальное давление в большей степени, чем каждый из этих компонентов по отдельности.

Прием препарата Атера А 1 раз в сутки ежедневно обеспечивает эффективное и стойкое снижение артериального давления в течение 24 часов в пределах терапевтических доз.

Телмисартан

Телмисартан — специфический и эффективный антагонист рецепторов ангиотензина II (типа АТ₁), действующий при пероральном применении. Телмисартан с очень высокой аффинностью вытесняет ангиотензин II из места его связывания с рецепторами подтипа АТ₁, ответственными за известные эффекты ангиотензина II. Телмисартан не проявляет частичного агонистического действия на АТ₁-рецепторы. Телмисартан селективно связывается с АТ₁-рецепторами. Связывание является продолжительным. Телмисартан не проявляет аффинности к другим рецепторам, включая АТ₂ и другие менее изученные АТ-рецепторы. Функциональная роль этих рецепторов неизвестна, как и эффект их возможного «сверхстимулирования» ангиотензином II, уровень которого повышается под влиянием телмисартана. Телмисартан снижает уровень альдостерона в плазме крови. Телмисартан не ингибирует ренин в плазме крови человека, не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (кининаза II), фермент, который также разрушает брадикинин. Поэтому не следует ожидать потенцирования побочных реакций, опосредованных брадикинином.

У человека телмисартан в дозе 80 мг почти полностью ингибирует повышение артериального давления, вызванное ангиотензином II. Блокирующий эффект сохраняется более 24 часов и остается заметным до 48 часов.

После первой дозы телмисартана антигипертензивная активность постепенно проявляется в течение 3 часов. Максимальное снижение артериального давления обычно достигается через 4–8 недель от начала лечения и сохраняется при длительной терапии.

Антигипертензивный эффект сохраняется стабильным более 24 часов после приема дозы, включая последние 4 часа перед следующим приемом, что подтверждено при амбулаторном мониторировании артериального давления. Соотношение показателя снижения артериального давления перед приемом следующей дозы к максимальному снижению артериального давления составляет более 80 % после приема 40 мг и 80 мг в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований. Существует очевидная закономерность в соотношении дозы и времени восстановления исходного систолического артериального давления. В этом отношении данные по диастолическому артериальному давлению являются противоречивыми.

У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление без влияния на частоту пульса. Влияние диуретического и натрийуретического эффекта препарата на его гипотензивное действие до сих пор уточняется. Антигипертензивная эффективность телмисартана сопоставима с другими лекарственными средствами, представляющими другие классы антигипертензивных препаратов (продемонстрировано в клинических исследованиях сравнения телмисартана с амлодипином, атенололом, эналаприлом, гидрохлоротиазидом и лизиноприлом).

При внезапном прекращении лечения телмисартаном артериальное давление постепенно возвращается к параметрам, наблюдавшимся до лечения, в течение нескольких дней без риска развития синдрома отмены.

В ходе клинических исследований, в которых сравнивались два антигипертензивных препарата, частота возникновения сухого кашля была значительно ниже у пациентов, принимавших телмисартан, по сравнению с пациентами, получавшими лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Не следует одновременно назначать комбинацию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с диабетической нефропатией из-за повышенного риска гиперкалиемии, острого повреждения почек и/или гипотензии.

Амлодипин

Амлодипин — ингибитор инфлюкса ионов кальция дигидропиридиновой группы (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист ионов кальция), подавляющий трансмембранное проникновение ионов кальция в гладкие мышцы сердца и сосудов. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен непосредственным расслабляющим действием на гладкие мышцы сосудов, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и снижению артериального давления. Экспериментальные данные указывают на то, что амлодипин связывается с дигидропиридиновыми и недигидропиридиновыми сайтами связывания. Амлодипин является относительно сосудоселективным, с большим влиянием на клетки гладких мышц сосудов, чем на клетки сердечной мышцы.

У пациентов с артериальной гипертензией прием 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления как в положении лежа, так и в положении стоя в течение 24-часового интервала. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии.

У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек терапевтические дозы амлодипина приводили к снижению сопротивления сосудов почек и увеличению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного плазмотока в почках без изменения фракции фильтрации или протеинурии.

Амлодипин не ассоциировался с какими-либо побочными метаболическими эффектами или изменениями уровня липидов в плазме крови, поэтому его можно применять пациентам с астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Пациенты с сердечной недостаточностью

Из клинических исследований известно, что амлодипин не ухудшает клиническое течение заболевания у пациентов с II–IV классом сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), оцениваемое толерантностью к физической нагрузке, показателями фракции выброса левого желудочка и совокупностью клинических симптомов.

В длительном плацебо-контролируемом исследовании приема амлодипина пациентами с III–IV классом сердечной недостаточности по классификации NYHA без клинических симптомов или объективных признаков, указывающих на ишемическую болезнь сердца, на фоне приема стабильных доз ингибиторов АПФ, препаратов наперстянки и диуретиков амлодипин не продемонстрировал влияния на общий уровень летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. В этой же популяции прием амлодипина ассоциировался с большим количеством сообщений о случаях отека легких, несмотря на отсутствие существенной разницы в прогрессировании СН по сравнению с группой плацебо.

Телмисартан/амлодипин

В восьминедельном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с гипертензией от умеренной до тяжелой степени (средний уровень диастолического артериального давления, измеренного в положении сидя, ≥ 95 мм рт. ст. и ≤ 119 мм рт. ст.) применение комбинации телмисартан/амлодипин приводило к снижению диастолического и систолического артериального давления и более быстрому достижению контроля показателей по сравнению с соответствующими компонентами при их применении в виде монотерапии.

Применение комбинации телмисартан/амлодипин продемонстрировало дозозависимое снижение систоло-диастолических показателей артериального давления в терапевтическом диапазоне доз: –21,8/–16,5 мм рт. ст. (40 мг/5 мг), –22,1/–18,2 мм рт. ст. (80 мг/5 мг), –24,7/–20,2 мм рт. ст. (40 мг/10 мг) и –26,4/–20,1 мм рт. ст. (80 мг/10 мг). Большинство антигипертензивных эффектов было достигнуто в течение двух недель от начала лечения. Полученные средние значения систолического/диастолического артериального давления при комбинированной терапии, содержащей 5 мг амлодипина, были сопоставимы или несколько выше, чем в группе амлодипина 10 мг, и ассоциировались со значительно меньшим количеством отеков.

Автоматическое амбулаторное измерение давления, проводившееся в подгруппе пациентов, подтвердило результаты, наблюдавшиеся при клиническом снижении систолического и диастолического артериального давления последовательно в течение 24-часового периода дозирования.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом активно-контролируемом исследовании с участием пациентов с гипертензией от умеренной до тяжелой степени, состояние которых не было должным образом контролируемо при применении амлодипина в дозе 5 мг, пациенты получали лечение комбинацией телмисартан/амлодипин в дозировке 40 мг/5 мг или 80 мг/5 мг или амлодипин в виде монотерапии в дозировке 5 мг или 10 мг. После 8 недель лечения каждая из комбинаций была статистически значимо эффективнее, чем обе дозы амлодипина в виде монотерапии при снижении систолического и диастолического артериального давления при применении амлодипина в дозе 5 мг и 10 мг, а также имела более высокие показатели контроля над диастолическим артериальным давлением по сравнению с монотерапией. Показатели возникновения отеков были значительно ниже при применении комбинации телмисартан/амлодипин в дозировке 40 мг/5 мг и 80 мг/5 мг по сравнению с применением амлодипина в дозе 10 мг.

В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом активно-контролируемом исследовании с участием пациентов с гипертензией от умеренной до тяжелой степени, состояние которых не было должным образом контролируемо при применении амлодипина в дозе 10 мг, применяли комбинацию телмисартан/амлодипин (40 мг/10 мг или 80 мг/10 мг) или амлодипин в виде монотерапии (10 мг). После 8 недель эффект от лечения при применении каждой из комбинаций был статистически более значимым, чем от монотерапии амлодипином при снижении систолического и диастолического артериального давления, и повышал уровень нормализации диастолического артериального давления по сравнению с монотерапией. В двух соответствующих открытых долгосрочных обсервационных исследованиях, проведенных в течение 6 месяцев, эффект от применения комбинации телмисартан/амлодипин сохранялся в течение всего исследуемого периода. Кроме того, было показано, что у некоторых пациентов, у которых не удалось достичь адекватного контроля артериального давления с помощью применения комбинации телмисартан/амлодипин в дозировке 40 мг/10 мг, дополнительное снижение артериального давления удалось достичь при увеличении доз путем титрования до 80 мг/10 мг.

Фармакокинетика.

Фармакокинетика фиксированной комбинации

Скорость и объем абсорбции препарата эквивалентны биодоступности телмисартана и амлодипина, применяемых отдельными таблетками.

Абсорбция. Всасывание телмисартана быстрое, хотя абсорбированные количества различаются. Средняя абсолютная биодоступность телмисартана составляет приблизительно 50 %. При приеме телмисартана во время еды снижение площади под кривой «концентрация в плазме-время» (AUC_0–∞) для телмисартана варьирует от приблизительно 6 % (доза 40 мг) до приблизительно 19 % (доза 160 мг). Через 3 часа после приема концентрация в плазме крови одинакова, независимо от того, принимали телмисартан натощак или с едой.

После перорального применения терапевтических доз амлодипин хорошо абсорбируется, достигая максимального уровня в крови через 6–12 часов после приема препарата. Абсолютная биодоступность составляет от 64 % до 80 %. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Распределение. Телмисартан в значительной степени связывается с белками плазмы крови (>99,5 %), главным образом с альбумином и альфа-1-кислым гликопротеином. Средний объем распределения (V_dss) составляет приблизительно 500 л.

Объем распределения амлодипина составляет приблизительно 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что приблизительно 97,5 % амлодипина, циркулирующего в системном кровотоке, связывается с белками плазмы крови у пациентов с артериальной гипертензией.

Биотрансформация. Телмисартан метаболизируется путем конъюгации до глюкуронида исходного вещества. Фармакологическая активность конъюгата не установлена.

Амлодипин экстенсивно (приблизительно 90 %) метаболизируется в печени до неактивных метаболитов.

Выведение. Телмисартан характеризуется биэкспоненциальной фармакокинетикой с терминальным периодом полувыведения > 20 часов. Максимальная концентрация в плазме крови (C_max) и в меньшей степени AUC растут непропорционально дозе. Нет данных о клинически значимой кумуляции телмисартана при применении в рекомендованной дозе. У женщин концентрации в плазме крови были выше, чем у мужчин, без значимого влияния на эффективность.

После перорального применения и внутривенного введения телмисартан почти полностью выводится с калом, главным образом в неизмененном виде. Кумулятивная почечная экскреция составляет < 1 % дозы. Общий плазменный клиренс (Cl_tot) высок (приблизительно 1000 мл/мин) по сравнению с кровотоком через печень (приблизительно 1500 мл/мин).

Выведение амлодипина из плазмы крови является двухфазным, с конечным периодом полувыведения приблизительно 30–50 часов, что соответствует дозированию 1 раз в сутки. Стабильные уровни в плазме крови достигаются после длительного применения в течение 7–8 дней. С мочой выводится 10 % амлодипина в неизмененном виде и 60 % в виде метаболитов амлодипина.

Линейность/нелинейность. Не ожидается, что небольшое снижение AUC для телмисартана приведет к снижению терапевтической эффективности. Нет линейной связи между дозами и уровнями в плазме крови. C_max и в меньшей степени AUC увеличиваются непропорционально при дозах выше 40 мг. Амлодипин имеет линейную фармакокинетику.

Особые категории пациентов

Дети (до 18 лет). Данные о фармакокинетике у детей отсутствуют.

Пол. Наблюдалась разница в концентрациях телмисартана в плазме крови. C_max и AUC были приблизительно в 3 и 2 раза выше у женщин, чем у мужчин.

Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика телмисартана не отличается у молодых пациентов и у пациентов пожилого возраста. Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови одинаково у пациентов пожилого возраста и у молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению, что в результате приводит к увеличению AUC и периода полувыведения препарата.

Нарушение функции почек. У пациентов с легкими, умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек наблюдалось удвоение концентраций телмисартана в плазме крови. Однако у пациентов с почечной недостаточностью, находившихся на диализе, наблюдались более низкие концентрации препарата в плазме крови. Телмисартан в значительной степени связывается с белками плазмы крови у пациентов с почечной недостаточностью и не выводится при диализе. Период полувыведения у пациентов с нарушениями функции почек не изменяется. Нарушение функции почек не оказывает существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.

Нарушение функции печени. Фармакокинетические исследования у пациентов с нарушениями функции печени продемонстрировали увеличение абсолютной биодоступности телмисартана приблизительно до 100 %. Период полувыведения телмисартана не изменяется у пациентов с нарушениями функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью был снижен клиренс амлодипина, что приводило к увеличению AUC приблизительно на 40–60 %.

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение эссенциальной гипертензии у взрослых.

Дополнительная терапия. Препарат Атера А назначают взрослым пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется амлодипином или телмисартаном.

Заместительная терапия. Взрослые пациенты, принимающие телмисартан и амлодипин в отдельных таблетках, могут вместо этого принимать таблетки Атера А, содержащие такие же дозы компонентов.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к действующим веществам, производным дигидропиридина или к любому вспомогательному веществу препарата.
• Период беременности или планирования беременности (см. раздел «Применение в период беременности или лактации»).
• Период лактации.
• Обструктивные билиарные нарушения и тяжелая печеночная недостаточность.
• Шок (включая кардиогенный шок).
• Обструкция оттока из левого желудочка (например, высокая степень аортального стеноза).
• Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
• Одновременное применение телмисартана/амлодипина с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).
• Детский возраст до 18 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

В ходе клинических исследований не наблюдалось каких-либо взаимодействий между двумя компонентами данной фиксированной комбинации.

Взаимодействия, характерные для комбинации

Исследования взаимодействия с другими препаратами не проводились.

Следует учитывать при одновременном применении

Другие антигипертензивные лекарственные средства. Эффект снижения артериального давления при применении препарата АТЕРА А может усиливаться при одновременном применении других антигипертензивных средств.

Лекарственные средства с потенциалом снижения артериального давления. На основании фармакологических свойств можно ожидать, что некоторые лекарственные средства могут усиливать гипотензивные эффекты всех антигипертензивных препаратов, включая данный, например баклофен, амифостин, нейролептики или антидепрессанты. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усиливаться при употреблении алкоголя.

Кортикостероиды (системное применение). Снижение антигипертензивного эффекта.

Взаимодействия, связанные с телмисартаном

Одновременное применение не рекомендуется

Калийсберегающие диуретики или добавки калия. Антагонисты рецепторов ангиотензина II, такие как телмисартан, ослабляют вызванную диуретиками потерю калия. Калийсберегающие диуретики, например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, добавки калия или заменители соли, содержащие калий, могут привести к значительному повышению концентрации калия в сыворотке крови. Если комбинированное применение показано из-за подтвержденной гипокалиемии, такие препараты следует применять с осторожностью и с частым мониторингом уровня калия в сыворотке крови.

Литий. Известны случаи обратимого повышения концентрации лития в сыворотке крови и усиления его токсичности при одновременном применении лития с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II, включая телмисартан. Если назначение этой комбинации считается необходимым, следует тщательно контролировать уровень лития в сыворотке крови во время совместного применения.

Другие антигипертензивные средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Клинические данные показали, что двойная блокада РААС при комбинированном применении ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или аллискиреном связана с более высокой частотой таких побочных явлений, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением одного лекарственного средства, влияющего на РААС.

Одновременное применение, требующее осторожности

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Терапия НПВС (в частности, ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВС) может ослабить антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II. У некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например, у пациентов с дегидратацией или пожилых пациентов с нарушением функции почек) одновременный прием антагонистов рецепторов ангиотензина II и препаратов, подавляющих циклооксигеназу, может привести к дополнительному ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является обратимой. Поэтому такую комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости. Также необходимо обеспечить тщательный контроль функции почек в начале комбинированной терапии и во время лечения.

Рамиприл. В ходе одного исследования одновременное применение телмисартана и рамиприла привело к увеличению AUC_0–24 и C_max рамиприла и рамиприлата в 2,5 раза. Клиническая значимость этого наблюдения неизвестна.

Одновременное применение, которое следует учитывать

Дигоксин. При одновременном применении телмисартана и дигоксина наблюдалось среднее увеличение C_max дигоксина в плазме крови (на 49 %) и минимальной концентрации (на 20 %). В начале применения, при коррекции дозы и прекращении приема телмисартана следует проводить мониторинг уровней дигоксина для поддержания их в пределах терапевтического диапазона.

Взаимодействия, связанные с амлодипином

Одновременное применение, требующее осторожности

Ингибиторы CYP3A4. При одновременном применении ингибитора CYP3A4 — эритромицина — у молодых пациентов и дилтиазема — у пожилых пациентов — концентрация амлодипина в плазме крови увеличивалась на 22 % и 50 % соответственно. Однако клиническая значимость этого наблюдения не установлена. Нельзя исключить, что мощные ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут увеличивать концентрацию амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем. Амлодипин следует применять с осторожностью в сочетании с ингибиторами CYP3A4. Тем не менее, о побочных реакциях, характерных для такой взаимодействия, не сообщалось.

Индукторы CYP3A4. Концентрация амлодипина в плазме крови может изменяться при одновременном применении известных индукторов CYP3A4. Поэтому следует проводить мониторинг артериального давления и корректировать дозу с учетом одновременного применения этих лекарственных средств как во время, так и после сопутствующего лечения, особенно в случае сильных индукторов CYP3A4 (например, рифампицин, зверобой обыкновенный (Hypericum perforatum)).

Грейпфрут или грейпфрутовый сок. Совместное применение 240 мл грейпфрутового сока с однократной пероральной дозой 10 мг амлодипина у 20 здоровых добровольцев не показало значительного влияния на фармакокинетические свойства амлодипина. Одновременное применение амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком до сих пор не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может повышаться биодоступность амлодипина, что приведет к усилению антигипертензивного эффекта.

Одновременное применение, которое следует учитывать

Такролимус. Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином, однако фармакокинетический механизм этого взаимодействия полностью не установлен. Для предотвращения токсичности такролимуса при применении амлодипина пациенту, получающему такролимус, необходимо проводить регулярный мониторинг уровня такролимуса в крови и, при необходимости, корректировать дозировку.

Циклоспорин. Исследования взаимодействия циклоспорина и амлодипина при применении здоровым добровольцам или в других группах не проводились, за исключением применения пациентам с трансплантированной почкой, у которых наблюдалось изменчивое повышение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем на 0 % – 40 %). Пациентам с трансплантированной почкой, применяющим амлодипин, следует рассмотреть необходимость мониторинга уровня циклоспорина и, при необходимости, уменьшения дозы циклоспорина.

Симвастатин. Одновременное длительное применение амлодипина со симвастатином в дозе 80 мг приводило к увеличению экспозиции симвастатина на 77 % по сравнению с применением симвастатина отдельно. Поэтому пациентам, применяющим амлодипин, дозу симвастатина следует ограничить до 20 мг в сутки.

Другие. Амлодипин безопасно применяли с дигоксином, варфарином, аторвастатином, силденафилом, препаратами для снижения кислотности (гидроксид алюминия, гидроксид магния, симетикон), циметидином, антибиотиками и пероральными гипогликемическими средствами. При применении комбинации амлодипина и силденафила каждый препарат независимо влиял на снижение артериального давления.

Особенности применения.

Беременность. Не следует начинать терапию антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) во время беременности. Пока продолжается терапия с помощью АРА II, считается необходимым, чтобы пациенты, планирующие беременность, перешли на альтернативное антигипертензивное лечение с установленным профилем безопасности для применения во время беременности. При подтверждении беременности прием АРА II следует немедленно прекратить и, при необходимости, начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или лактации»).

Нарушения функции печени

Телмисартан выводится преимущественно с желчью. У пациентов с обструктивными билиарными нарушениями или печеночной недостаточностью прием препарата может привести к снижению клиренса телмисартана. Кроме того, как и для всех антагонистов кальция, у пациентов с нарушениями функции печени период полувыведения амлодипина удлиняется, а рекомендации по дозировке не установлены.

Пациенты с обструктивными билиарными нарушениями

Прием препарата пациентам с обструктивными билиарными нарушениями противопоказан.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Пациентам с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности препарат Атера А следует принимать с осторожностью. При тяжелой печеночной недостаточности применение препарата противопоказано.

Вазоренальная гипертензия. Существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности, если пациентов с двухсторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечат препаратами, влияющими на РААС.

Почечная недостаточность и трансплантация почки. При приеме таблеток Атера А пациентам с нарушениями функции почек рекомендуется проводить периодический мониторинг уровня калия и креатинина в сыворотке крови. Опыт применения препарата пациентам с недавно перенесенной трансплантацией почки отсутствует. Телмисартан и амлодипин не выводятся из организма с помощью диализа.

Внутрисосудистая гиповолемия. Симптоматическая гипотензия, особенно после применения первой дозы, может возникнуть у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови и/или уровнем натрия, возникающим вследствие чрезмерной терапии диуретиками, ограничения соли с пищей, диареи или рвоты. Необходимо скорректировать такие состояния перед приемом телмисартана. При появлении артериальной гипотензии во время приема препарата пациенту следует придать горизонтальное положение и, при необходимости, провести внутривенную инфузию физиологического раствора. После стабилизации артериального давления лечение можно продолжить.

Двойная блокада РААС. Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острое почечное повреждение). Поэтому не рекомендуется двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена.

Если одновременное применение считается абсолютно необходимым, оно должно проводиться только под наблюдением специалиста и при условии частого тщательного мониторинга функции почек, электролитов и артериального давления.

Не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II пациентам с диабетической нефропатией.

Другие состояния, требующие стимуляции РААС. У пациентов, у которых сосудистый тонус и функция почек в основном зависят от активности РААС (например, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или основным заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии), применение лекарственных средств, влияющих на эту систему, ассоциируется с острым артериальным гипотонусом, гиперазотемией, олигурией, редко — с острым почечным повреждением.

Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным альдостеронизмом, как правило, не реагируют на лечение антигипертензивными препаратами, действующими путем подавления РААС. Поэтому назначать телмисартан им не рекомендуется.

Стеноз аортального и митрального клапанов, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие вазодилататоры, с особой осторожностью необходимо применять лекарственное средство пациентам, у которых диагностирован стеноз аортального или митрального клапана или обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. При высокой степени аортального стеноза прием препарата противопоказан.

Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда. Отсутствуют данные о применении препарата Атера А при нестабильной стенокардии и в течение одного месяца после инфаркта миокарда.

Сердечная недостаточность. В ходе длительного плацебо-контролируемого исследования с участием пациентов с сердечной недостаточностью неишемической этиологии II и IV степени по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) применение амлодипина ассоциировалось с повышенным количеством сообщений о легочном отеке, несмотря на отсутствие значительной разницы по частоте случаев ухудшения сердечной недостаточности по сравнению с плацебо.

Пациенты с диабетом, получавшие инсулин или антидиабетические препараты. У таких пациентов при лечении телмисартаном может развиться гипогликемия. Поэтому у таких пациентов следует контролировать уровень глюкозы; коррекция дозы инсулина или антидиабетических препаратов может быть показана при необходимости.

Гиперкалиемия. Применение лекарственных средств, влияющих на РААС, может вызвать гиперкалиемию. Гиперкалиемия может иметь летальный исход у пожилых пациентов, у пациентов с почечной недостаточностью, у больных сахарным диабетом, у пациентов, одновременно принимающих другие лекарственные средства, которые могут повысить уровень калия в крови, и/или у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Перед принятием решения о совместном применении лекарственных средств, влияющих на РААС, следует оценить соотношение пользы/риска.

Основными факторами риска гиперкалиемии, которые требуют внимания, являются:

• Сахарный диабет, нарушение функции почек, пожилой возраст (˃70 лет).
• Комбинация с одним или более лекарственными средствами, влияющими на РААС, и/или добавками калия. К лекарственным средствам или терапевтическим классам лекарственных средств, которые могут спровоцировать гиперкалиемию, относятся заменители соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, иммунодепрессанты (циклоspорин или такролимус) и триметоприм.
• Сопутствующие явления, в частности обезвоживание, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз, нарушение функции почек, внезапное ухудшение состояния почек (например, инфекционные заболевания), лизис клеток (например, острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, тяжелая травма).

У данной категории пациентов рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Другое. Как и при применении других антигипертензивных лекарственных средств, чрезмерное снижение артериального давления у пациентов с ишемической кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Лекарственное средство противопоказано беременным или женщинам, планирующим беременность. Если во время применения лекарственного средства Атера А подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения беременным.

Телмисартан

Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II противопоказано в период беременности.

Исследования телмисартана на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность.

Пока продолжается терапия с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II, считается необходимым, чтобы пациентки, планирующие беременность, перешли на альтернативное антигипертензивное лечение с установленным профилем безопасности для применения в период беременности. При подтверждении беременности прием антагонистов рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и начать альтернативную терапию.

Известно, что лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II во II и III триместрах беременности вызывает у человека фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка окостенения черепа) и неонатальную токсичность (почечную недостаточность, артериальную гипотензию, гиперкалиемию).

Если антагонисты рецепторов ангиотензина II применяли во II триместре беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование функции почек и черепа.

Состояние новорожденных, матери которых принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, следует тщательно контролировать на предмет артериальной гипотензии.

Амлодипин

Данные о ограниченном применении в период беременности не указывают на то, что амлодипин или другие антагонисты кальциевых каналов оказывают вредное влияние на здоровье плода. Однако может существовать риск удлинения родов.

Период лактации

Амлодипин выделяется в грудное молоко. Соотношение дозы, полученной новорожденным от матери, в межквартильном диапазоне оценивают как 3–7 %, максимум 15 %. Действие амлодипина на новорожденных неизвестно.

Поскольку отсутствует информация о применении телмисартана в период лактации, противопоказано применять препарат Атера А в этот период, следует перейти на альтернативную терапию с более установленным профилем безопасности.

Фертильность

Данных контролируемых клинических исследований с применением фиксированной комбинации доз или отдельных компонентов препарата нет. Отдельные исследования репродуктивной токсичности с применением комбинации телмисартана и амлодипина не проводились.

В доклинических исследованиях не наблюдалось влияния телмисартана на мужскую и женскую фертильность. Аналогично, не сообщалось о влиянии амлодипина на мужскую и женскую фертильность.

При применении блокаторов кальциевых каналов в доклинических исследованиях и исследованиях in vitro наблюдались обратимые биохимические изменения головки сперматозоида, которые могут нарушать процесс оплодотворения. Клинической значимости не установлено.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Данный лекарственный препарат оказывает умеренное влияние на скорость реакции при управлении автомобилем или работе с другими механизмами. Пациентов следует проинформировать, что во время лечения возможны такие побочные реакции, как синкопе, сонливость, головокружение или вертиго. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при управлении автомобилем или работе с другими механизмами. Если у пациентов возникают такие побочные реакции, им следует избегать потенциально опасных работ, таких как управление автомобилем или работа с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Способ применения

Препарат Атера А можно принимать независимо от приёма пищи. Рекомендуется запивать таблетки небольшим количеством жидкости.

Дозировка

Рекомендуемая доза препарата Атера А составляет 1 таблетку в сутки.

Максимальная рекомендуемая доза — 1 таблетка Атера А 80 мг/10 мг в сутки. Препарат Атера А предназначен для длительного лечения.

Не рекомендуется применение амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, поскольку биодоступность может повыситься у некоторых пациентов, что приведёт к усилению антигипертензивного эффекта.

Дополнительная терапия

Таблетки Атера А 80 мг/10 мг можно принимать пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется таблетками Атера А 40 мг/10 мг или таблетками Атера А 80 мг/5 мг.

Таблетки Атера А 80 мг/5 мг можно принимать пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется таблетками Атера А 40 мг/5 мг.

Таблетки Атера А 40 мг/10 мг можно принимать пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется амлодипином 10 мг.

Таблетки Атера А 40 мг/5 мг можно принимать пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется амлодипином 5 мг.

Титрование отдельных доз компонентов (амлодипина и телмисартана) рекомендуется перед переходом к фиксированной комбинации. Если клинически показано, можно рассмотреть вопрос прямого перехода с монотерапии на фиксированную комбинацию.

Пациентов, которые принимали 10 мг амлодипина и у которых наблюдались какие-либо дозо-лимитирующие побочные реакции, например отёк, можно перевести на приём таблеток Атера А 40 мг/5 мг 1 раз в сутки ежедневно, снижая дозу амлодипина без уменьшения общей ожидаемой антигипертензивной эффективности.

Заместительная терапия

Пациенты, которые принимают телмисартан и амлодипин отдельными таблетками, могут вместо этого принимать препарат Атера А, содержащий соответствующие дозы указанных компонентов в одной таблетке, 1 раз в сутки ежедневно, например, для удобства или улучшения приверженности режиму лечения.

Особые категории пациентов

Пожилые пациенты. Коррекция дозы для пожилых пациентов не требуется. Сведения о применении препарата у пожилых пациентов ограничены.

Пациенты с нарушениями функции почек. Коррекция дозы не требуется у пациентов с лёгкими и умеренными нарушениями функции почек. Опыт применения препарата у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью или находящихся на гемодиализе ограничен. Таким пациентам препарат Атера А следует применять с осторожностью, поскольку амлодипин и телмисартан не выводятся из организма с помощью диализа.

Пациенты с нарушениями функции печени. Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с лёгкими и умеренными нарушениями функции печени. Доза телмисартана не должна превышать 40 мг в сутки. Применение препарата противопоказано пациентам с тяжёлой печеночной недостаточностью.

Дети.

Не применять в педиатрической практике. Безопасность и эффективность применения препарата у детей в возрасте до 18 лет не установлены. Данные отсутствуют.

Передозировка.

Симптомы. Ожидаемые признаки и симптомы передозировки соответствуют усиленным фармакологическим эффектам. Наиболее выраженными проявлениями передозировки телмисартаном являются артериальная гипотензия и тахикардия; также сообщалось о брадикардии, головокружении, повышении уровня креатинина в сыворотке крови и острой почечной недостаточности.

Передозировка амлодипином может привести к чрезмерному расширению периферических сосудов и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Сообщалось о выраженной и, возможно, затяжной системной гипотензии, включая шок со смертельным исходом.

Редко сообщалось о развитии некардиогенного отёка лёгких как следствия передозировки амлодипином, который может проявляться с задержкой (через 24–48 часов после приёма) и требовать искусственной вентиляции лёгких. Факторами, способствующими развитию некардиогенного отёка лёгких, могут быть ранние реанимационные мероприятия (включая перегрузку жидкостью) для поддержания перфузии и сердечного выброса.

Лечение. За состоянием пациента необходимо тщательно наблюдать, лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим. Терапевтические меры зависят от времени, прошедшего с момента приёма препарата, и тяжести симптомов. Предлагаемые меры включают стимуляцию рвоты и/или промывание желудка. Активированный уголь может быть полезен при передозировке как телмисартаном, так и амлодипином.

Необходимо постоянно контролировать уровень электролитов и креатинина в сыворотке крови. При появлении артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, быстро провести коррекцию объёма циркулирующей крови и солевого баланса. Необходимо проводить поддерживающую терапию. Внутривенное введение глюконата кальция может быть эффективным для устранения эффектов блокады кальциевых каналов. Телмисартан и амлодипин не выводятся при помощи гемодиализа.

Побочные реакции.

Побочные реакции распределены по частоте следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

В каждой группе по частоте побочные реакции представлены в порядке уменьшения степени проявлений.

Классификация по системам и органам		Атера А		Телмисартан		Амлодипин
Инфекции и инвазии
Нечасто				инфекции верхних дыхательных путей, включая фарингит и синусит, инфекции мочевыводящих путей, включая цистит
Редко		цистит		сепсис, включая летальный исход1
Со стороны крови и лимфатической системы
Нечасто				анемия
Редко				тромбоцитопения, эозинофилия
Очень редко						лейкопения, тромбоцитопения
Со стороны иммунной системы
Редко				повышенная чувствительность, анафилактическая реакция
Очень редко						повышенная чувствительность
Нарушения метаболизма и пищеварения
Нечасто				гиперкалиемия
Редко				гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом)
Очень редко						гипергликемия
Психические нарушения
Нечасто						изменение настроения
Редко		депрессия, тревожность, бессонница				спутанность сознания
Со стороны нервной системы
Часто		головокружение
Нечасто		сонливость, мигрень, головная боль, парестезия
Редко		синкопе, периферическая нейропатия, гипестезия, дисгевзия, тремор
Очень редко						экстрапирамидный синдром
Со стороны органов зрения
Нечасто						нарушение зрения
Редко				нарушения зрения
Со стороны органов слуха и равновесия
Нечасто		вертиго				шум в ушах
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Нечасто		брадикардия, усиленное сердцебиение
Редко				тахикардия
Очень редко						инфаркт миокарда, аритмия, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий
Со стороны сосудистой системы
Нечасто		артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия, приливы
Очень редко						васкулит
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Нечасто		кашель		одышка		одышка, ринит
Очень редко		интерстициальное заболевание легких3
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Нечасто		абдоминальная боль, диарея, тошнота		метеоризм		нарушение перистальтики кишечника
Редко		рвота, гипертрофия десен, диспепсия, сухость во рту		дискомфорт в желудке
Очень редко						панкреатит, гастрит
Со стороны печени и желчевыводящих путей
Редко				нарушение функции печени, расстройство функции печени2
Очень редко						гепатит, желтуха, повышение уровня ферментов печени (в большинстве случаев является следствием холестаза)
Со стороны кожи и подкожной клетчатки
Нечасто		зуд		гипергидроз		алопеция, пурпура, обесцвечивание кожи, гипергидроз
Редко		экзема, эритема, сыпь		ангионевротический отек (со смертельным исходом), лекарственная сыпь, токсическая кожная сыпь, крапивница
Очень редко					ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница, экссудативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, фоточувствительность
Частота неизвестна					токсический эпидермальный некролиз
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани
Нечасто	артралгия, спазмы мышц (судороги в ногах), миалгия
Редко	боль в спине, боль в конечностях (боль в ногах)		боль в сухожилиях (симптомы, схожие с проявлениями тендинита)
Со стороны почек и мочевыводящих путей
Нечасто			нарушение функции почек, включая острую почечную недостаточность		нарушение мочеиспускания, полиурия
Редко	никтурия
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез
Нечасто	эректильная дисфункция				гинекомастия
Общие нарушения и реакции в месте введения
Часто	периферический отек
Нечасто	астения, боль в груди, утомляемость, отек				боль
Редко	недомогание		гриппоподобное заболевание
По данным исследований
Нечасто	повышенный уровень ферментов печени		повышение уровня креатинина в крови		увеличение массы тела, уменьшение массы тела
Редко	повышенный уровень мочевой кислоты в крови		повышение уровня креатинфосфокиназы в крови, снижение уровня гемоглобина
1: явление может быть случайным или связанным с неизвестным на данный момент механизмом; 2: большинство случаев нарушения функции печени/заболеваний печени наблюдалось при применении препарата в постмаркетинговый период у пациентов-японцев; у таких пациентов чаще, чем у других, наблюдались такие побочные реакции; 3: при применении телмисартана в постмаркетинговый период сообщалось о случаях интерстициального заболевания легких (преимущественно интерстициальная пневмония и эозинофильная пневмония).

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства играет важную роль. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением пользы и риска при применении лекарственного средства. Работники в области здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке для защиты от света.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 14 таблеток в блистере, по 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Фармацевтический завод «Польфарма» С. А., Польша/

Pharmaceutical Works «Polpharma» S. A., Poland.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

ул. Пельплиньска 19, 83-200 Старогард Гданьски, Польша/

19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland.