Atera A

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Atera A

Skład:

Substancje czynne: telmisartan, amlodypina;

jedna tabletka zawiera 40 mg telmisartanu i 5 mg amlodypiny (w postaci amlodypiny bazyłu) lub 40 mg telmisartanu i 10 mg amlodypiny (w postaci amlodypiny bazyłu) lub 40 mg telmisartanu i 5 mg amlodypiny (w postaci amlodypiny bazyłu) lub 80 mg telmisartanu i 10 mg amlodypiny (w postaci amlodypiny bazyłu);

Substancje pomocnicze: sodu hydroksyd, megloomina, povidon K25, tlenek żelaza żółty (E 172) – wyłącznie w tabletach 40 mg/10 mg i 80 mg/10 mg, tlenek żelaza czerwony (E 172) – wyłącznie w tabletach 40 mg/5 mg i 80 mg/5 mg, manitol (E 421), celuloza mikrokryształowa, crospovidon, stearynian magnezu, skrobia prażelatynizowana, skrobia kukurydziana, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

Atera A, tabletki 40 mg/5 mg: dwuwarstwowe tabletki, wydłużone, dwuwypukłe, od białego do prawie białego z jednej strony i różowe z drugiej strony, dopuszczalne są nieznaczne wtrącenia na różowej stronie;

Atera A, tabletki 40 mg/10 mg: dwuwarstwowe tabletki, wydłużone, dwuwypukłe, od białego do prawie białego z jednej strony i żółte z drugiej strony, dopuszczalne są nieznaczne wtrącenia na żółtej stronie;

Atera A, tabletki 80 mg/5 mg: dwuwarstwowe tabletki, wydłużone, dwuwypukłe, od białego do prawie białego z jednej strony i różowe z drugiej strony, dopuszczalne są nieznaczne wtrącenia na różowej stronie;

Atera A, tabletki 80 mg/10 mg: dwuwarstwowe tabletki, wydłużone, dwuwypukłe, od białego do prawie białego z jednej strony i żółte z drugiej strony, dopuszczalne są nieznaczne wtrącenia na żółtej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Blokery receptora angiotensyny II, kombinacje. Telmisartan i amlodypina. Kod ATC C09D B04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Preparat Atera A zawiera dwa składniki przeciwciśnieniowe o wzajemnie uzupełniających się mechanizmach kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym: antagonistę receptorów angiotensyny II – telmisartan i bloker kanałów wapniowych z grupy dihydropirydyn – amlodypinę.

Kombinacja tych substancji wykazuje dodatkowy efekt przeciwciśnieniowy, obniżając ciśnienie tętnicze w większym stopniu niż każdy z tych składników stosowany oddzielnie.

Stosowanie preparatu Atera A 1 raz dziennie zapewnia skuteczne i trwałe obniżenie ciśnienia tętniczego przez 24 godziny w zakresie dawek terapeutycznych.

Telmisartan

Telmisartan to specyficzny i skuteczny antagonist receptorów angiotensyny II (typu AT1), działający doustnie. Telmisartan z bardzo wysokim powinowactwem wypiera angiotensynę II z miejsca jej wiązania na receptorach podtypu AT1, które odpowiadają za znane efekty angiotensyny II. Telmisartan nie wykazuje częściowego działania agonystycznego na receptory AT1. Telmisartan selektywnie wiąże się z receptorami AT1. Wiązanie to jest długotrwałe. Telmisartan nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym AT2 oraz mniej poznanych receptorów AT. Funkcjonalna rola tych receptorów jest nieznana, tak jak i skutek ich możliwego „nadstymulowania” przez angiotensynę II, której poziom wzrasta pod wpływem telmisartanu. Telmisartan obniża poziom aldosteronu w osoczu krwi. Telmisartan nie hamuje reniny w osoczu krwi człowieka, nie blokuje kanałów jonowych. Telmisartan nie hamuje enzymu konwertującego angiotensynę (kinaza II), enzymu, który również rozkłada bradykininę. W związku z tym nie należy oczekiwać wzmożenia działań niepożądanych pośrednich przez bradykininę.

U człowieka telmisartan w dawce 80 mg niemal całkowicie hamuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany angiotensyną II. Efekt blokujący utrzymuje się ponad 24 godziny i pozostaje wyczuwalny do 48 godzin.

Po pierwszej dawce telmisartanu działanie przeciwciśnieniowe stopniowo się rozwija w ciągu 3 godzin. Maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego zazwyczaj osiąga się po 4–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i utrzymuje się przez długotrwałą terapię.

Efekt przeciwciśnieniowy utrzymuje się stabilnie przez ponad 24 godziny po przyjęciu dawki, w tym w ostatnich 4 godzinach przed kolejnym przyjęciem, co potwierdzono podczas ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego. Stosunek wartości obniżenia ciśnienia tętniczego przed przyjęciem następnej dawki do maksymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego wynosi więcej niż 80% po przyjęciu dawek 40 mg i 80 mg w trakcie placebo-kontrolowanych badań klinicznych. Istnieje wyraźna zależność dawka–czas przywracania początkowego ciśnienia tętniczego skurczowego. Dane dotyczące ciśnienia tętniczego rozkurczowego są w tym względzie sprzeczne.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym telmisartan obniża zarówno ciśnienie tętnicze skurczowe, jak i rozkurczowe bez wpływu na częstość pulsacji. Wpływ efektu moczopędnego i natriuretycznego preparatu na jego działanie hipotensyjne nadal jest określany. Skuteczność przeciwciśnieniowa telmisartanu jest porównywalna z innymi lekami z innych klas leków przeciwciśnieniowych (udokumentowano to w badaniach klinicznych porównujących telmisartan z amlodypiną, atenololem, enalaprylem, hydrochlorotiazydem i lizynoprylem).

Po nagłym przerwaniu leczenia telmisartanem ciśnienie tętnicze stopniowo wraca do wartości obserwowanych przed leczeniem w ciągu kilku dni, bez ryzyka wystąpienia zespołu odstawienia.

W badaniach klinicznych, w których porównywano dwa leki przeciwciśnieniowe, częstość występowania suchego kaszlu była istotnie niższa u pacjentów przyjmujących telmisartan niż u pacjentów leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ECA).

Nie należy jednoczesnego stosowania kombinacji inhibitorów ECA i blokerów receptorów angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrej niewydolności nerek i/lub hipotensji.

Amlodypina

Amlodypina to inhibitor napływu jonów wapnia z grupy dihydropirydyn (bloker wolnych kanałów wapniowych lub antagonist jonów wapnia), który hamuje przenikanie jonów wapnia przez błonę w mięśniach gładkich serca i naczyń. Mechanizm działania przeciwciśnieniowego amlodypiny wynika z bezpośredniego rozkurczającego działania na mięśnie gładkie naczyń, co prowadzi do zmniejszenia oporu naczyniowego obwodowego i obniżenia ciśnienia tętniczego. Dane eksperymentalne wskazują, że amlodypina wiąże się z dihydropirydynowymi i niedihydropirydynowymi miejscami wiązania. Amlodypina jest stosunkowo naczyniowo-selektywna, wywierając większy wpływ na komórki mięśni gładkich naczyń niż na komórki mięśnia sercowego.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dawkowanie 1 raz dziennie zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej w ciągu 24-godzinnego okresu. Ze względu na powolny początek działania amlodypina nie powoduje ostrej hipotensji.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i prawidłową funkcją nerek terapeutyczne dawki amlodypiny prowadzą do zmniejszenia oporu naczyń nerkowych i zwiększenia szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) oraz skutecznego przepływu osocza krwi przez nerki bez zmiany frakcji filtracji lub proteinurii.

Amlodypina nie była skojarzona z żadnymi niepożądanymi efektami metabolicznymi ani zmianami poziomu lipidów w osoczu krwi, dlatego może być stosowana u pacjentów z astmą, cukrzycą i podagry.

Pacjenci z niewydolnością serca

Z badań klinicznych wiadomo, że amlodypina nie pogarsza przebiegu choroby u pacjentów z niewydolnością serca klasy II–IV według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA), co oceniano na podstawie tolerancji wysiłku fizycznego, frakcji wyrzutu lewej komory oraz ogółu objawów klinicznych.

W długotrwałym, placebo-kontrolowanym badaniu z udziałem pacjentów z niewydolnością serca klasy III–IV według klasyfikacji NYHA bez klinicznych objawów lub objawów obiektywnych wskazujących na chorobę niedokrwienną serca, przyjmujących stabilne dawki inhibitorów ECA, leków nasercowych i diuretyków, amlodypina nie wykazała wpływu na ogólną śmiertelność z powodu chorób serca i naczyń. W tej samej populacji przyjmowanie amlodypiny wiązało się z większą liczbą doniesień o przypadkach obrzęku płuc, mimo braku istotnej różnicy w postępie niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.

Telmisartan/amlodypina

W ośmio-tygodniowym, wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, placebo-kontrolowanym badaniu z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od umiarkowanego do ciężkiego stopnia (średni poziom ciśnienia tętniczego rozkurczowego w pozycji siedzącej ≥ 95 mm Hg i ≤ 119 mm Hg) stosowanie kombinacji telmisartan/amlodypina prowadziło do obniżenia ciśnienia tętniczego rozkurczowego i skurczowego oraz szybszego osiągnięcia kontroli wskaźników w porównaniu z odpowiednimi składnikami stosowanymi jako monoterapia.

Zastosowanie kombinacji telmisartan/amlodypina wykazało zależne od dawki obniżenie wskaźników ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego w zakresie terapeutycznym dawek: -21,8/-16,5 mm Hg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mm Hg (80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mm Hg (40 mg/10 mg) oraz -26,4/-20,1 mm Hg (80 mg/10 mg). Większość efektów przeciwciśnieniowych osiągnięto w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia. Uzyskane średnie wartości ciśnienia tętniczego skurczowego/rozkurczowego w terapii skojarzonej zawierającej 5 mg amlodypiny były porównywalne lub nieco wyższe niż w grupie z 10 mg amlodypiny i wiązały się ze znacznie niższą liczbą przypadków obrzęków.

Automatyczne ambulatoryjne pomiaru ciśnienia, przeprowadzone u podgrupy pacjentów, potwierdziły wyniki obserwowane klinicznie – ciągłe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego przez 24-godzinny okres dawkowania.

W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, aktywnie kontrolowanym badaniu z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od umiarkowanego do ciężkiego stopnia, u których stan nie był odpowiednio kontrolowany przy stosowaniu amlodypiny w dawce 5 mg, pacjenci otrzymywali leczenie kombinacją telmisartan/amlodypina w dawkach 40 mg/5 mg lub 80 mg/5 mg albo amlodypinę jako monoterapię w dawkach 5 mg lub 10 mg. Po 8 tygodniach leczenia każda z kombinacji była statystycznie istotnie skuteczniejsza niż obie dawki amlodypiny stosowanej jako monoterapia w obniżaniu ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego przy zastosowaniu amlodypiny w dawkach 5 mg i 10 mg oraz wyższymi wskaźnikami kontroli nad ciśnieniem tętniczym rozkurczowym w porównaniu z monoterapią. Wskaźniki występowania obrzęków były istotnie niższe przy stosowaniu kombinacji telmisartan/amlodypina w dawkach 40 mg/5 mg i 80 mg/5 mg w porównaniu ze stosowaniem amlodypiny w dawce 10 mg.

W innym wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepych, aktywnie kontrolowanym badaniu z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od umiarkowanego do ciężkiego stopnia, u których stan nie był odpowiednio kontrolowany przy stosowaniu amlodypiny w dawce 10 mg, stosowano kombinację telmisartan/amlodypina (40 mg/10 mg lub 80 mg/10 mg) albo amlodypinę jako monoterapię (10 mg). Po 8 tygodniach efekt leczenia przy stosowaniu każdej z kombinacji był statystycznie istotnie większy niż przy monoterapii amlodypiną w obniżaniu ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego oraz zwiększał poziom normalizacji ciśnienia tętniczego rozkurczowego w porównaniu z monoterapią. W dwóch odpowiednich, otwartych, długoterminowych badaniach obserwacyjnych prowadzonych przez 6 miesięcy, efekt stosowania kombinacji telmisartan/amlodypina utrzymywał się przez cały okres badania. Ponadto wykazano, że u niektórych pacjentów, u których nie udało się osiągnąć odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego przy stosowaniu kombinacji telmisartan/amlodypina w dawce 40 mg/10 mg, dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego udało się osiągnąć poprzez zwiększenie dawek metodą tytracji do 80 mg/10 mg.

Farmakokinetyka.

Farmakokinetyka stałej kombinacji

Szybkość i zakres absorpcji preparatu są równoważne bioavailability telmisartanu i amlodypiny stosowanych w oddzielnych tabletach.

Absorpcja. Wchłanianie telmisartanu jest szybkie, choć ilości wchłaniane się różnią. Średnia absolutna biodostępność telmisartanu wynosi około 50%. Przyjmowanie telmisartanu podczas posiłku powoduje zmniejszenie pola pod krzywą „stężenie w osoczu–czas” (AUC0–∞) dla telmisartanu w zakresie od około 6% (dawka 40 mg) do około 19% (dawka 160 mg). Po 3 godzinach od przyjęcia stężenie w osoczu krwi jest takie samo, niezależnie od tego, czy telmisartan przyjmowano na czczo, czy z posiłkiem.

Po doustnym podaniu terapeutycznych dawek amlodypina jest dobrze wchłaniana, osiągając maksymalny poziom we krwi po 6–12 godzinach po przyjęciu leku. Absolutna biodostępność wynosi od 64% do 80%. Spożycie posiłku nie wpływa na biodostępność amlodypiny.

Rozkład. Telmisartan w dużej mierze wiąże się z białkami osocza krwi (>99,5%), głównie z albuminą i alfa-1-glikoproteiną kwasową. Średni objętość rozkładu (Vdss) wynosi około 500 l.

Objętość rozkładu amlodypiny wynosi około 21 l/kg. Badania in vitro wykazały, że około 97,5% amlodypiny krążącej w krążeniu ogólnym wiąże się z białkami osocza krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Biopreparacja. Telmisartan metabolizuje się głównie przez koniugację do glukuronidu substancji pierwotnej. Aktywność farmakologiczna koniugatu nie została ustalona.

Amlodypina jest intensywnie (około 90%) metabolizowana w wątrobie do metabolitów nieaktywnych.

Wydalanie. Telmisartan charakteryzuje się farmakokinetyką dwufazową z końcowym okresem półtrwania > 20 godzin. Maksymalne stężenie w osoczu krwi (Cmax) oraz w mniejszym stopniu AUC wzrastają nieliniowo wraz z dawką. Brak danych o klinicznie istotnej akumulacji telmisartanu przy stosowaniu w zalecanej dawce. U kobiet stężenia w osoczu krwi były wyższe niż u mężczyzn, bez istotnego wpływu na skuteczność.

Po doustnym podaniu i wewnątrzżylnym podaniu telmisartan jest prawie całkowicie wydalany z kałem, głównie jako niezmieniona substancja. Skumulowane wydalanie z moczem stanowi < 1% dawki. Całkowity klirens osocza (Cltot) jest wysoki (około 1000 ml/min) w porównaniu z przepływem krwi przez wątrobę (około 1500 ml/min).

Wydalanie amlodypiny z osocza krwi ma charakter dwufazowy, z końcowym okresem półtrwania wynoszącym około 30–50 godzin, co odpowiada dawkowaniu 1 raz dziennie. Stabilne stężenia w osoczu krwi osiąga się po długotrwałym stosowaniu przez 7–8 dni. 10% amlodypiny wydala się w niezmienionej postaci z moczem, a 60% w postaci metabolitów amlodypiny.

Zależność liniowa/nieliniowa. Niewielkie zmniejszenie AUC dla telmisartanu nie powinno prowadzić do obniżenia skuteczności terapeutycznej. Nie ma liniowej zależności między dawkami a stężeniami w osoczu krwi. Cmax oraz w mniejszym stopniu AUC wzrastają nieliniowo przy dawkach powyżej 40 mg. Amlodypina ma liniową farmakokinetykę.

Osobliwe kategorie chorych

Dzieci (do 18 roku życia). Brak danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci.

Płeć. Obserwowano różnicę w stężeniach telmisartanu w osoczu krwi. Cmax i AUC były odpowiednio około 3 i 2 razy większe u kobiet niż u mężczyzn.

Pacjenci starsi. Farmakokinetyka telmisartanu nie różni się u młodych pacjentów i u pacjentów starszych. Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia amlodypiny w osoczu krwi jest taki sam u pacjentów starszych i u młodych pacjentów. U pacjentów starszych klirens amlodypiny ma tendencję do zmniejszania się, co prowadzi do zwiększenia AUC i okresu półtrwania leku.

Zaburzenia funkcji nerek. U pacjentów z łagodnymi, umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek obserwowano podwojenie stężeń telmisartanu w osoczu krwi. Jednak u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie obserwowano niższe stężenia leku w osoczu krwi. Telmisartan w dużej mierze wiąże się z białkami osocza krwi u pacjentów z niewydolnością nerek i nie jest usuwany podczas dializy. Okres półtrwania u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek nie zmienia się. Zaburzenia funkcji nerek nie wpływają istotnie na farmakokinetykę amlodypiny.

Zaburzenia funkcji wątroby. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby wykazały zwiększenie absolutnej biodostępności telmisartanu do około 100%. Okres półtrwania telmisartanu nie zmienia się u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby obserwowano obniżenie klirensu amlodypiny, co prowadziło do zwiększenia AUC o około 40–60%.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych.

Terapia uzupełniająca. Lek Atera A należy stosować dorosłym pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane przez amlodypinę lub telmisartan.

Terapia zastępcza. Dorośli pacjenci przyjmujący telmisartan i amlodypinę w oddzielnych tabletach mogą przyjmować tabletki Atera A zawierające takie same dawki składników.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancje czynne, pochodne dihydropirydyny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą leku.
• Okres ciąży lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).
• Okres karmienia piersią.
• Zaburzenia żółciowe obturacyjne oraz ciężka niewydolność wątroby.
• Szok (w tym szok kardiogenny).
• Obturacja odcinka odpływowego lewej komory (np. ciężki zwężenie aorty).
• Niestabilna hemodynamicznie niewydolność serca po ostrym zawałcie mięśnia serca.
• Jednoczesne stosowanie telmisartanu/amlodypiny z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).
• Wiek pediatryczny do 18. roku życia.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

W trakcie badań klinicznych nie zaobserwowano żadnych interakcji dwóch składników tej stałej kombinacji dawkowej.

Interakcje charakterystyczne dla kombinacji

Badania interakcji z innymi lekami nie były prowadzone.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe. Efekt obniżania ciśnienia tętniczego podczas stosowania leku ATERA A może być wzmocniony przy jednoczesnym stosowaniu innych leków przeciwnadciśnieniowych.

Leki o potencjale obniżania ciśnienia tętniczego. Na podstawie właściwości farmakologicznych można oczekiwać, że niektóre leki mogą nasilać efekty hipotensyjne wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych, w tym niniejszego leku, np. baklofen, amifostyna, neuroleptyki lub antydepresanty. Ponadto hipotensja ortostatyczna może być nasilona w wyniku spożycia alkoholu.

Kortykosteroidy (stosowanie doustne). Obniżenie efektu przeciwnadciśnieniowego.

Interakcje związane z telmisartanem

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Diuretyki oszczędzające potas lub suplementy potasu. Antagoniści receptora angiotensyny II, takie jak telmisartan, osłabiają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Diuretyki oszczędzające potas, np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid, suplementy potasu lub zastępcze substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w osoczu. Jeśli jednoczesne stosowanie jest wskazane z powodu potwierdzonej hipokaliemii, należy je stosować ostrożnie i z częstym monitorowaniem stężenia potasu w osoczu.

Lit. Znane są przypadki odwracalnego wzrostu stężenia litu w osoczu i nasilenia toksyczności podczas jednoczesnego przyjmowania litu z inhibitorem ACE i antagonistami receptora angiotensyny II, w tym z telmisartanem. Jeśli uznaje się za konieczne przepisanie tej kombinacji, należy dokładnie kontrolować stężenie litu w osoczu.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Dane kliniczne wskazują, że podwójna blokada RAAS za pomocą jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym odsetkiem działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu z leczeniem jednym lekiem wpływającym na RAAS.

Jednoczesne stosowanie wymagające ostrożności

Nieprzeciwzapalne leki przeciwbólowe (NSAID). Terapia NSAID (w szczególności kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2 i nieselektywne NSAID) może zmniejszyć efekt przeciwnadciśnieniowy antagonistów receptora angiotensyny II. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek) jednoczesne przyjmowanie antagonistów receptora angiotensyny II i leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dodatkowego pogorszenia funkcji nerek, w tym do możliwej ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego taką kombinację należy wprowadzać ostrożnie, szczególnie u starszych pacjentów. Pacjenci powinni przyjmować odpowiednią ilość płynów. Konieczne jest również dokładne monitorowanie funkcji nerek na początku leczenia skojarzonego i w trakcie terapii.

Ramipryl. W jednym badaniu jednoczesne stosowanie telmisartanu i ramiprylu prowadziło do 2,5-krotnego wzrostu AUC0-24 i Cmax ramiprylu i ramiprylatu. Kliniczne znaczenie tego obserwowania jest nieznane.

Jednoczesne stosowanie, które należy wziąć pod uwagę

Digoksyna. Przy jednoczesnym stosowaniu telmisartanu i digoksyny obserwowano średnie zwiększenie Cmax digoksyny w osoczu (o 49%) i stężenia minimalnego (o 20%). Na początku stosowania, przy korekcie dawki oraz przy odstawianiu telmisartanu należy monitorować poziom digoksyny, aby utrzymać go w zakresie terapeutycznym.

Interakcje związane z amlodypiną

Jednoczesne stosowanie wymagające ostrożności

Inhibitory CYP3A4. Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora CYP3A4 erytromycyny u młodych pacjentów oraz dyltiazemu u pacjentów starszych stężenie amlodypiny w osoczu wzrosło odpowiednio o 22% i 50%. Jednakże kliniczne znaczenie tego obserwowania nie jest ustalone. Nie można wykluczyć, że silne inhibitory CYP3A4 (ketoconazol, itrakonazol, rytonawir) mogą zwiększać stężenie amlodypiny w osoczu w większym stopniu niż dyltiazem. Amlodypinę należy stosować ostrożnie razem z inhibitorami CYP3A4. Nie zgłaszano jednak żadnych reakcji niepożądanych charakterystycznych dla tej interakcji.

Induktory CYP3A4. Stężenie amlodypiny w osoczu może się zmieniać po jednoczesnym stosowaniu znanych induktorów CYP3A4. Dlatego należy monitorować ciśnienie tętnicze i dostosowywać dawkę z uwzględnieniem jednoczesnego stosowania tych leków zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu leczenia skojarzonego, szczególnie w przypadku silnych induktorów CYP3A4 (np. ryfampycyna, ziele św. Jana (Hypericum perforatum)).

Grejpfrut lub sok grejpfrutowy. Jednoczesne stosowanie 240 ml soku grejpfrutowego z pojedynczą dawką doustną 10 mg amlodypiny u 20 zdrowych ochotników nie wykazało istotnego wpływu na właściwości farmakokinetyczne amlodypiny. Jednak jednoczesne stosowanie amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym nie jest obecnie zalecane, ponieważ u niektórych pacjentów może zwiększać się biodostępność amlodypiny, co prowadzi do nasilenia efektu przeciwnadciśnieniowego.

Jednoczesne stosowanie, które należy wziąć pod uwagę

Takrolimus. Istnieje ryzyko wzrostu stężenia takrolimusu we krwi przy jednoczesnym stosowaniu z amlodypiną, choć mechanizm farmakokinetyczny tej interakcji nie został w pełni ustalony. Aby uniknąć toksyczności takrolimusu u pacjenta przyjmującego amlodypinę, należy regularnie monitorować stężenie takrolimusu we krwi i w razie potrzeby dostosować dawkowanie.

Cyklosporyna. Badania interakcji cyklosporyny i amlodypiny nie były prowadzone u zdrowych ochotników ani w innych grupach, z wyjątkiem pacjentów z przeszczepioną nerką, u których zaobserwowano zmienny wzrost stężenia szczątkowego cyklosporyny (średnio o 0% – 40%). U pacjentów z przeszczepioną nerką stosujących amlodypinę należy rozważyć konieczność monitorowania poziomu cyklosporyny i w razie potrzeby zmniejszenia dawki cyklosporyny.

Simwastatyna. Długotrwałe jednoczesne stosowanie amlodypiny z simwastatyną w dawce 80 mg prowadziło do zwiększenia rozkładu simwastatyny o 77% w porównaniu z samodzielnym stosowaniem simwastatyny. Dlatego u pacjentów stosujących amlodypinę dawkę simwastatyny należy ograniczyć do 20 mg dziennie.

Inne. Amlodypinę stosowano bezpiecznie z digoksyną, warfaryną, atorwastatyną, sydenafilą, lekami obniżającymi kwasowość (wodorotlenkiem glinu, wodorotlenkiem magnezu, symetykonem), cytydyną, antybiotykami i doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Przy stosowaniu kombinacji amlodypiny i sydenafili każdy lek niezależnie wpływał na obniżenie ciśnienia tętniczego.

Szczególne środki ostrożności.

Ciąża.
Nie należy rozpoczynać terapii antagonistami receptorów angiotensyny II (ARA II) w czasie ciąży. U pacjentek planujących zajście w ciążę, u których terapia ARA II jest uznawana za konieczną, należy przejść na alternatywne leczenie przeciwhypertensyjne o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowanym w czasie ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać przyjmowanie ARA II i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Zaburzenia funkcji wątroby

Telmisartan jest wydalany głównie z żółcią. U pacjentów z obturacyjnymi zaburzeniami dróg żółciowych lub niewydolnością wątroby przyjmowanie leku może prowadzić do obniżenia klirensu telmisartanu. Ponadto, podobnie jak w przypadku wszystkich antagonistów wapnia, u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby czas półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a zalecenia dotyczące dawkowania nie są ustalone.

Pacjenci z obturacyjnymi zaburzeniami dróg żółciowych

Przyjmowanie leku u pacjentów z obturacyjnymi zaburzeniami dróg żółciowych jest przeciwwskazane.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Lek Atera A należy przyjmować z ostrożnością u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym stopniem niewydolności wątroby. W przypadku ciężkiej niewydolności wątroby stosowanie leku jest przeciwwskazane.

Hipertensja wazorenalna.
Istnieje zwiększony ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy przy jednej funkcjonującej nerce, leczonych lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

Niewydolność nerek i przeszczepienie nerki.
U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek przyjmujących tabletki Atera A zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy. Brak doświadczenia w stosowaniu leku u pacjentów po niedawno przeszczepionej nerce. Telmisartan i amlodypina nie są usuwane z organizmu podczas dializy.

Hipowolemia wewnątrznaczyniowa.
Hipotensja objawowa, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u pacjentów z obniżoną objętością krążącą i/lub stężeniem sodu, wynikającą z nadmiernego leczenia diuretykami, ograniczenia spożycia soli w diecie, biegunki lub wymiotów. Takie stany należy skorygować przed rozpoczęciem przyjmowania telmisartanu. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej podczas terapii lekiem pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej, a w razie potrzeby należy przeprowadzić wlew dożylny roztworu fizjologicznego. Leczenie może być kontynuowane po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego.

Podwójna blokada RAAS.
Istnieją dane, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady RAAS poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenem.

Jeśli jednoczesne stosowanie jest uznane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Nie należy jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II u pacjentów z niefropatią cukrzycową.

Inne stany wymagające aktywacji RAAS.
U pacjentów, u których napięcie naczyń i funkcja nerek zależą głównie od aktywności RAAS (np. u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków wpływających na ten układ wiąże się z ryzykiem ostrej hipotensji tętniczej, hiperazotemii, oligurii, rzadko – z ostrą niewydolnością nerek.

Pierwotny aldosteronizm.
Pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leczenie lekami przeciwhypertensyjnymi działającymi poprzez hamowanie RAAS. Dlatego nie zaleca się przepisywania im telmisartanu.

Zwężenie zastawek aortalnej i mitralnej, obturacyjna kardiomiopatia przerostowa.
Tak jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, lek należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z rozpoznanym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej lub obturacyjną kardiomiopatią przerostową. Przyjmowanie leku jest przeciwwskazane przy silnym zwężeniu aortalnym.

Niestabilna dławica piersiowa, ostry zawał mięśnia serca.
Brak danych dotyczących stosowania leku Atera A w niestabilnej dławicy piersiowej oraz w okresie i przez miesiąc po zawałach mięśnia serca.

Niewydolność serca.
W długotrwałym, zrandomizowanym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z niewydolnością serca nieiszemicznego pochodzenia III i IV stopnia wg klasyfikacji New York Heart Association (NYHA), stosowanie amlodypiny wiązało się z większą liczbą doniesień o obrzęku płuc, mimo braku istotnej różnicy w częstości pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z placebo.

Pacjenci z cukrzycą leczeni insuliną lub lekami przeciwcukrzycowymi.
U tych pacjentów leczenie telmisartanem może prowadzić do hipoglikemii. Dlatego u tych pacjentów należy kontrolować poziom glukozy; w razie potrzeby może być konieczna korekta dawki insuliny lub leków przeciwcukrzycowych.

Hiperkaliemia.
Stosowanie leków wpływających na RAAS może prowadzić do hiperkaliemii. Hiperkaliemia może mieć śmiertelny skutek u pacjentów starszych, u pacjentów z niewydolnością nerek, u chorych na cukrzycę, u pacjentów równocześnie przyjmujących inne leki mogące podnieść stężenie potasu we krwi oraz/lub u pacjentów z chorobami współistniejącymi.

Przed podjęciem decyzji o skojarzonym stosowaniu leków wpływających na RAAS należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka.

Główne czynniki ryzyka hiperkaliemii, które wymagają uwagi, to:

• Cukrzyca, zaburzenia funkcji nerek, wiek powyżej 70 lat.
• Kombinacja z jednym lub więcej lekami wpływającymi na RAAS i/lub suplementami potasu. Leki lub grupy terapeutyczne leków, które mogą sprowokować hiperkaliemię, to substytuty soli zawierające potas, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, LNPZS, w tym selektywne inhibitory COX-2, heparyna, immunosupresanty (cyklosporyna lub tarkolimus) oraz trimetoprym.
• Stan współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna, zaburzenia funkcji nerek, nagłe pogorszenie stanu nerek (np. infekcje), liza komórkowa (np. ostra ischemia kończyn, rabdomioliza, ciężkie urazy).

U pacjentów z tej grupy zaleca się dokładne monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi.

Inne.
Tak jak przy stosowaniu innych leków przeciwhypertensyjnych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiomiopatią ischemiczną lub chorobą niedokrwienną serca może prowadzić do zawału mięśnia serca lub udaru mózgu.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Lek jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli podczas stosowania leku Atera A potwierdzona zostanie ciąża, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Telmisartan

Stosowanie antagonistów receptorów angiotensyny II jest przeciwwskazane w czasie ciąży.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną telmisartanu.

Dopóki trwa terapia antagonistami receptorów angiotensyny II, u pacjentek planujących zajście w ciążę należy przejść na alternatywne leczenie przeciwhypertensyjne o ustalonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać przyjmowanie antagonistów receptorów angiotensyny II i rozpocząć terapię alternatywną.

Wiadomo, że leczenie antagonistami receptorów angiotensyny II w II i III trymestrze ciąży powoduje fetotoksyczność u ludzi (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli antagonisty receptorów angiotensyny II były stosowane w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie ultrasonografii oceniającej funkcję nerek i czaszki.

Stan noworodków matek przyjmujących antagonisty receptorów angiotensyny II należy dokładnie monitorować pod kątem hipotensji tętniczej.

Amlodypina

Dane z ograniczonego stosowania w czasie ciąży nie wskazują, że amlodypina lub inne antagoniści kanałów wapniowych mają szkodliwy wpływ na rozwój płodu. Jednak może istnieć ryzyko przedłużonego porodu.

Okres karmienia piersią

Amlodypina wydostaje się do mleka matki. Szacuje się, że dawka otrzymywana przez noworodka od matki wynosi od 3 do 7%, maksymalnie 15% w zakresie międzykwartylowym. Działanie amlodypiny na noworodki nie jest znane.

Ponieważ brak informacji o stosowaniu telmisartanu w okresie karmienia piersią, stosowanie leku Atera A w tym okresie jest przeciwwskazane; należy przejść na terapię alternatywną o lepiej ustalonym profilu bezpieczeństwa.

Niepłodność

Brak danych z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania stałej kombinacji dawek lub pojedynczych składników leku. Nie przeprowadzono oddzielnych badań toksyczności reprodukcyjnej z użyciem kombinacji telmisartanu i amlodypiny.

W badaniach przedklinicznych nie zaobserwowano wpływu telmisartanu na płodność mężczyzn i kobiet. Podobnie, nie zgłaszano wpływu amlodypiny na płodność mężczyzn i kobiet.

W badaniach przedklinicznych i in vitro z zastosowaniem blokerów kanałów wapniowych obserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główce plemnika, które mogą zaburzać proces zapłodnienia. Kliniczne znaczenie tych zmian nie zostało ustalone.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Ten lek ma umiarkowany wpływ na szybkość reakcji podczas prowadzenia samochodu lub pracy z innymi urządzeniami. Pacjentów należy poinformować, że w czasie leczenia mogą wystąpić takie działania niepożądane jak omdlenia, senność, zawroty głowy lub uczucie wiru. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności podczas prowadzenia samochodu lub pracy z innymi urządzeniami. Jeśli pacjenci doświadczają takich działań niepożądanych, powinni unikać potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie samochodu lub praca z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Sposób stosowania

Preparat Atera A można przyjmować niezależnie od spożycia pokarmu. Zaleca się popijanie tabletek niewielką ilością płynu.

Dawkowanie

Zalecana dawka preparatu Atera A wynosi 1 tabletka na dobę.

Maksymalna zalecana dawka to 1 tabletka Atera A 80 mg/10 mg na dobę. Preparat Atera A przeznaczony jest do długotrwałego leczenia.

Nie zaleca się stosowania amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym, ponieważ u niektórych pacjentów może dojść do zwiększenia biodostępności, co skutkuje nasileniem działania przeciw nadciśnieniowego.

Terapia uzupełniająca

Tabletki Atera A 80 mg/10 mg można przyjmować pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane tabletkami Atera A 40 mg/10 mg lub tabletkami Atera A 80 mg/5 mg.

Tabletki Atera A 80 mg/5 mg można przyjmować pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane tabletkami Atera A 40 mg/5 mg.

Tabletki Atera A 40 mg/10 mg można przyjmować pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane amlodypiną 10 mg.

Tabletki Atera A 40 mg/5 mg można przyjmować pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane amlodypiną 5 mg.

Zaleca się tycjonowanie indywidualnych dawek składników (amlodypiny i telmisartanu) przed przejściem na stałą kombinację. Jeśli wskazania kliniczne są odpowiednie, można rozważyć bezpośredni przejście z monoterapii na stałą kombinację.

Pacjentów, którzy przyjmowali 10 mg amlodypiny i u których wystąpiły działania niepożądane ograniczające dawkę, np. obrzęk, można przełożyć na przyjmowanie tabletek Atera A 40 mg/5 mg 1 raz na dobę, zmniejszając dawkę amlodypiny bez zmniejszania ogólnej oczekiwanej odpowiedzi przeciw nadciśnieniowej.

Terapia zastępcza

Pacjenci przyjmujący telmisartan i amlodypinę w oddzielnych tabletkach mogą zamiast tego przyjmować preparat Atera A zawierający odpowiednie dawki tych składników w jednej tabletce, 1 raz na dobę, np. dla wygody lub lepszego przestrzegania zaleceń leczenia.

Osobliwe kategorie pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów w podeszłym wieku. Informacje dotyczące stosowania preparatu u pacjentów w podeszłym wieku są ograniczone.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji nerek. Doświadczenie w stosowaniu preparatu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub u pacjentów poddawanych hemodializie jest ograniczone. Takim pacjentom należy stosować preparat Atera A z ostrożnością, ponieważ amlodypina i telmisartan nie są usuwane z organizmu podczas dializy.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu preparatu pacjentom z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby. Dawka telmisartanu nie powinna przekraczać 40 mg na dobę. Stosowanie preparatu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Dzieci.

Nie stosować w praktyce pediatrycznej. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania preparatu u dzieci poniżej 18 roku życia nie zostały ustalone. Brak danych.

Przedawkowanie.

Objawy. Oczekiwane objawy i znaki przedawkowania odpowiadają nasilonym efektom farmakologicznym. Najbardziej charakterystycznymi objawami przedawkowania telmisartanu są nadciśnienie tętnicze i tachykardia; donoszono również o bradykardii, zawrotach głowy, podwyższeniu stężenia kreatyniny w surowicy oraz o ostrej niewydolności nerek.

Przedawkowanie amlodypiny może prowadzić do nadmiernej dilatacji naczyń obwodowych i, być może, do tachykardii odruchowej. Donoszono o nasilonej i, być może, przedłużonej hipotensji ogólnoustrojowej, w tym o wstrząsie z letalnym skutkiem.

Rzadko donoszono o rozwoju niekardiogennego obrzęku płuc jako następstwa przedawkowania amlodypiny, który może występować z opóźnionym początkiem (po 24–48 godzinach od przyjęcia) i może wymagać sztucznej wentylacji płuc. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi niekardiogennego obrzęku płuc mogą być wczesne zabiegi resuscytacyjne (w tym przetężenie płynem) w celu utrzymania perfuzji i wyrzutu serca.

Leczenie. Należy dokładnie obserwować stan pacjenta, leczenie powinno być objawowe i wspierające. Zabiegi terapeutyczne zależą od czasu, który upłynął od przyjęcia preparatu, oraz od nasilenia objawów. Proponowane działania obejmują wywołanie wymiotów i/lub przepłukanie żołądka. Węgiel aktywny może być pomocny w przypadku przedawkowania zarówno telmisartanu, jak i amlodypiny.

Należy regularnie kontrolować poziom elektrolitów i kreatyniny w surowicy. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy nadać pozycję poziomą z uniesionymi kończynami dolnymi, należy szybko skorygować objętość krwi i równowagę soli. Konieczne jest prowadzenie terapii wspierającej. Wewnętrzne podanie wapnia glukonianu może być skuteczne w usuwaniu efektów blokady kanałów wapniowych. Telmisartan i amlodypina nie są usuwane z organizmu podczas hemodializy.

Niepożądane działania.

Niepożądane działania są pogrupowane według częstości występowania następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100); często (od ≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (niemożliwa do oszacowania na podstawie dostępnych danych).

W każdej grupie według częstości działania niepożądane są wymienione w kolejności zmniejszającego się nasilenia.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku odgrywa ważną rolę. Pozwala to na kontynuowanie nadzoru nad stosunkiem korzyści do ryzyka stosowania leku. Osoby pracujące w ochronie zdrowia powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane.

Termin ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 14 tabletek w blisterze, 2 blistery w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Zakład Farmaceutyczny „Polpharma” S. A., Polska /
Pharmaceutical Works „Polpharma” S. A., Poland.

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

ul. Pelplińska 19, 83-200 Starogard Gdański, Polska /
19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland.