Асентра®

ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства Асентра® (Asentra®)

Состав:

действующее вещество: сертралин;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 50 мг или 100 мг сертралина в виде сертралина гидрохлорида;

вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмалгликолят (тип А), гидроксипропилцеллюлоза, тальк, магния стеарат;

оболочка: Опадрай 03Н28758 белый (гипромеллоза, диоксид титана (Е 171), тальк, пропиленгликоль).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета, со скошенными краями и разделительной риской с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. Код АТХ N06А В06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Сертралин является мощным и специфическим ингибитором нейронального захвата серотонина (5-НТ) in vitro, что у животных в организме приводит к потенцированию эффектов 5-НТ. Сертралин оказывает лишь очень слабое влияние на процессы обратного нейронального захвата норадреналина и дофамина. Благодаря своей селективной ингибирующей активности в отношении обратного захвата 5-НТ сертралин не стимулирует катехоламинергическую активность. Препарат не обладает сродством к мускариновым (холинергическим), серотонинергическим, дофаминергическим, адренергическим, гистаминергическим, ГАМК- или бензодиазепиновым рецепторам. Длительное применение сертралина у животных приводило к снижению активности норадреналиновых рецепторов мозга, что наблюдается также при применении других эффективных в клинической практике антидепрессантов и антиобсессивных средств.

Сертралин не вызывает развития медикаментозного злоупотребления. Сертралин не вызывает стимулирующего эффекта или чувства тревоги, характерных для d-амфетамина, а также седативного действия и нарушений психомоторики, типичных для алпразолама. Сертралин не действует как позитивный стимул у макак резуса, обученных самостоятельно вводить кокаин, а также не является замещающим распознаваемый стимул по отношению к d-амфетамину или фенобарбиталу у этого вида животных.

Клиническая эффективность и безопасность

Электрофизиология сердца

В специальном тщательно проведенном исследовании QTc в состоянии равновесия при надтерапевтической экспозиции препарата у здоровых добровольцев (принимавших сертралин в дозе 400 мг/сут, что вдвое превышает рекомендованную максимальную суточную дозу) верхняя граница двустороннего 90 % доверительного интервала [ДИ] для согласованных по времени и рассчитанных методом наименьших квадратов значений средней разницы QTcF между сертралином и плацебо (11,666 мс) превышала установленный порог в 10 мс через 4 часа после введения дозы. Анализ «экспозиция – ответ» показал положительную связь между QTcF и концентрациями сертралина в плазме крови [0,036 мс/(нг/мл); р < 0,0001]. Как видно из модели «экспозиция – ответ», порог клинически значимого удлинения интервала QTcF (т.е. прогнозируемый 90 % ДИ, превышающий 10 мс) превышает по меньшей мере в 2,6 раза среднюю максимальную концентрацию аналита (Cmax) (86 нг/мл) после применения максимальной рекомендованной дозы сертралина (200 мг/сут) (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Побочные реакции» и «Передозировка»).

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у пациентов детского возраста

Безопасность и эффективность сертралина (50–200 мг/сут) изучались при лечении детей (6–12 лет) и подростков (13–17 лет), не страдавших депрессией и получавших амбулаторное лечение по поводу обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). После 1-недельного начального периода однократного слепого приема плацебо пациенты были рандомизированы в группы приема сертралина или плацебо на протяжении 12 недель с гибкой дозировкой препарата. Дети (в возрасте 6–12 лет) начинали применение препарата с дозы 25 мг. У пациентов, рандомизированных в группу приема сертралина, наблюдалось значительно большее улучшение по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, согласно оценке по Детской обсессивно-компульсивной шкале Йеля – Брауна CY-BOCS (p = 0,005), Общей обсессивно-компульсивной шкале Национального института психического здоровья, США (NIMH) (p = 0,019) и шкале «Общая клиническая оценка – улучшение» (p = 0,002). Кроме того, у пациентов в группе приема сертралина по сравнению с группой плацебо наблюдалась тенденция к большему улучшению по шкале «Общая клиническая оценка – тяжесть заболевания» (p = 0,089). Средний балл по шкале CY-BOCS на исходном уровне и среднее изменение баллов по сравнению с исходным уровнем в группе пациентов, получавших плацебо, составляли 22,25 ± 6,15 и –3,4 ± 0,82 соответственно, тогда как в группе пациентов, получавших сертралин, средний балл на исходном уровне и среднее изменение баллов по сравнению с исходным уровнем составляли 23,36 ± 4,56 и –6,8 ± 0,87 соответственно. В ретроспективном анализе доля пациентов, отвечавших на терапию и определявшихся как пациенты со снижением на 25 % (или более) баллов по шкале CY-BOCS (первичный параметр эффективности) от показателей исходного уровня до конечной точки, составила 53 % в группе приема сертралина по сравнению с 37 % в группе плацебо (р = 0,03).

Данные о долгосрочной безопасности и эффективности препарата в этой популяции пациентов детского возраста отсутствуют.

Дети

Данные о применении сертралина детям в возрасте до 6 лет отсутствуют.

Пострегистрационное исследование безопасности SPRITES

Наблюдательное пострегистрационное исследование с участием 941 пациента в возрасте 6–16 лет было проведено для оценки долгосрочной безопасности лечения сертралином (с психотерапией и без нее) в сравнении с только психотерапией по когнитивному, эмоциональному, физическому и половому созреванию в течение до 3 лет. Это исследование проводилось в условиях клинической практики с участием детей и подростков с первичным диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства, депрессии или других тревожных расстройств; в нем оценивали когнитивные функции [с помощью теста Trails B и Индекса метакогнитивных способностей из Опросника для оценки исполнительных функций (BRIEF)], поведенческого/эмоционального регулирования (оценивается с помощью Индекса регуляции поведения из BRIEF) и физического/полового созревания (оценивается по стандартизованному росту/весу/индексу массы тела (ИМТ) и стадии Таннера)]. Применение сертралина детям одобрено только для пациентов в возрасте от 6 лет с ОКР (см. раздел «Показания»).

Стандартизация каждого первичного критерия на основе возрастных и половых норм показала, что общие результаты соответствовали нормальному развитию. За исключением массы тела, статистически значимых различий по первичным показателям результата не было. Статистически значимый результат стандартизованной массы тела наблюдался в сравнительном анализе; однако величина изменения массы тела была небольшой [среднее (стандартное отклонение/СО) изменение стандартизованных z-оценок < 0,5 СО]. Наблюдалась зависимость «доза – ответ» в отношении увеличения массы тела.

Фармакокинетика.

Абсорбция

Фармакокинетика сертралина в диапазоне доз от 50 до 200 мг является дозозависимой. В течение 14-дневного приема сертралина в дозировке 50–200 мг (перорально 1 раз в сутки) у людей максимальная концентрация сертралина в плазме крови достигается через 4,5–8,4 часа после ежедневного приема препарата. Прием пищи существенно не изменяет биодоступность сертралина в таблетках.

Распределение

Приблизительно 98 % циркулирующего сертралина связывается с белками плазмы крови.

Биотрансформация

Серталин подвергается интенсивному пресистемному метаболизму (эффект первого прохождения) в печени.

Элиминация

Средний период полувыведения сертралина составляет приблизительно 26 часов (в диапазоне от 22 до 36 часов). В соответствии с терминальным периодом полувыведения наблюдается кумуляция препарата (с увеличением его уровня приблизительно вдвое) при достижении равновесных концентраций, которые наблюдаются после применения препарата в дозе 1 раз в сутки в течение 1 недели. Период полувыведения для N-дезметилсертралина составляет 62–104 часа. Сертралин и N-дезметилсертралин интенсивно метаболизируются в организме человека, их конечные метаболиты выводятся с калом и мочой в равных количествах. Только очень незначительная часть (<0,2 %) сертралина выводится с мочой в неизмененном виде.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Дети с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР)

Для применения препарата детям, особенно с низкой массой тела, рекомендуется низкая начальная доза, которую увеличивают при титровании дозы с шагом 25 мг. Подросткам можно применять такие же дозы, что и взрослым.

Подростки и пожилые пациенты

Фармакокинетический профиль сертралина у подростков и лиц пожилого возраста существенно не отличается от такового у взрослых в возрасте 18–65 лет.

Нарушения функции печени

У пациентов с поражением печени период полувыведения сертралина удлиняется, а площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) увеличивается втрое (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Нарушения функции почек

У пациентов с нарушениями функции почек умеренной или тяжелой степени не наблюдалось значимой кумуляции сертралина.

Клинические характеристики.

Показания.

Сертралин показан для лечения следующих расстройств:

• Болезненные депрессивные эпизоды (БДЕ). Профилактика рецидива БДЕ.
• Панические расстройства с наличием или отсутствием агорафобии.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у взрослых и детей в возрасте 6–17 лет.
• Социальное тревожное расстройство.
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных компонентов препарата.

Противопоказано применение сертралина одновременно с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) из-за риска развития серотонинового синдрома с такими симптомами, как возбуждение, тремор и гипертермия.

Начинать терапию сертралином можно не ранее чем через 14 дней после прекращения курса лечения необратимыми ингибиторами МАО.

Применение сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней до начала терапии необратимыми ингибиторами МАО (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Противопоказано одновременное применение сертралина и пимозида (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Противопоказаны

Ингибиторы МАО

Необратимые ингибиторы МАО (например, селегилин)

Противопоказано применение сертралина одновременно с необратимыми ингибиторами МАО, такими как селегилин. Сертралин нельзя назначать не менее чем в течение 14 дней после прекращения курса лечения необратимыми ингибиторами МАО. Применение сертралина следует прекратить не менее чем за 7 дней до начала терапии необратимыми ингибиторами МАО (см. раздел «Противопоказания»).

Селективный обратимый ингибитор МАО-А (моклобемид)

Из-за риска развития серотонинового синдрома не следует применять комбинацию сертралина с селективными обратимыми ингибиторами МАО, такими как моклобемид. После отмены обратимых ингибиторов МАО интервал до начала терапии сертралином может быть короче 14 дней, однако рекомендуется прекратить применение сертралина не менее чем за 7 дней до начала терапии обратимыми ингибиторами МАО (см. раздел «Противопоказания»).

Неселективные обратимые ингибиторы МАО (линезолид)

Антибиотик линезолид является слабым неселективным обратимым ингибитором МАО, который не следует применять пациентам, принимающим сертралин (см. раздел «Противопоказания»).

Были зарегистрированы тяжелые побочные реакции у пациентов, которые недавно прекратили применение ингибиторов МАО (например, метиленовый синий) и начали прием сертралина, или которые прекратили терапию сертралином незадолго до начала применения ингибиторов МАО. Эти реакции включали тремор, миоклонию, усиленное потоотделение, тошноту, рвоту, гиперемию, головокружение и гипертермию с проявлениями, напоминающими нейролептический злокачественный синдром, судороги и летальный исход.

Пимозид

В исследовании с однократным приемом низкой дозы пимозида (2 мг) наблюдалось увеличение уровня пимозида примерно на 35 %. Это повышение уровня не сопровождалось какими-либо изменениями показателей ЭКГ. Хотя механизм этой взаимодействия неизвестен, одновременное применение сертралина и пимозида противопоказано из-за узкого терапевтического диапазона пимозида (см. раздел «Противопоказания»).

Не рекомендуется одновременное применение с сертралином

Алкоголь и средства, угнетающие ЦНС

Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг в сутки не потенцировало эффекты алкоголя, карбамазепина, галоперидола или фенитоина на когнитивные и психомоторные функции у здоровых добровольцев, однако одновременное применение сертралина с алкоголем не рекомендуется.

Другие серотонинергические лекарственные средства

(см. раздел «Особенности применения»).

Рекомендуется с осторожностью назначать сертралин с фентанилом, который применяется преимущественно во время общего наркоза и при лечении хронической боли, другими серотонинергическими препаратами (включая другие серотонинергические антидепрессанты, амфетамины, триптаны) и другими опиоидными средствами (включая бупренорфин).

Особые меры предосторожности при применении

Препараты, удлиняющие интервал QT

Риск удлинения интервала QTc и/или желудочковых аритмий (например, желудочковой тахикардии типа «пируэт») может повышаться при одновременном применении с другими препаратами, удлиняющими интервал QTc (например, некоторые антипсихотические средства и антибиотики) (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакодинамика»).

Литий

В плацебо-контролируемом исследовании с участием здоровых добровольцев одновременный прием сертралина и лития в значительной степени не изменял фармакокинетику лития, однако приводил к усилению тремора по сравнению с плацебо, что свидетельствует о возможной фармакодинамической взаимодействии. При одновременном применении сертралина и лития следует обеспечить надлежащий контроль за пациентом.

Фенитоин

Результаты плацебо-контролируемого исследования с участием здоровых добровольцев свидетельствуют о том, что длительный прием сертралина в дозе 200 мг в сутки не приводит к клинически значимому ингибированию метаболизма фенитоина. Однако были сообщения о высокой экспозиции фенитоина у пациентов, принимающих сертралин; рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови на начальном этапе терапии сертралином с соответствующей коррекцией дозы фенитоина. Кроме того, одновременное применение препарата с фенитоином может привести к снижению концентрации сертралина в плазме крови. Нельзя исключить возможность снижения уровня сертралина в плазме крови под влиянием других индукторов фермента CYP3A4, например фенобарбитала, карбамазепина, препаратов зверобоя и рифампицина.

Триптаны

В период пострегистрационного наблюдения поступали единичные сообщения о случаях развития слабости, гиперрефлексии, нарушения координации, ощущения спутанности сознания, тревоги и возбуждения при одновременном применении сертралина и суматриптана. Симптомы серотонинергического синдрома могут также развиваться при применении других препаратов этого же класса (триптанов). Если одновременное лечение сертралином и триптанами является необходимым с клинической точки зрения, следует обеспечить соответствующий наблюдение за пациентом (см. раздел «Особенности применения»).

Варфарин

Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг в сутки и варфарина приводило к незначительному, но статистически значимому увеличению протромбинового времени, что может в редких случаях привести к нарушениям международного нормализованного отношения (МНО). Поэтому следует тщательно контролировать показатель протромбинового времени в начале лечения сертралином и при его отмене.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами, с дигоксином, атенололом, циметидином

Одновременное применение с циметидином приводило к существенному снижению клиренса сертралина. Клиническое значение этих изменений не установлено. Сертралин не влияет на бета-адреноблокирующие свойства атенолола. При одновременном применении сертралина в дозе 200 мг/сут и дигоксина не было выявлено никакой взаимодействия.

Лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов

Риск возникновения кровотечения может повышаться при одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включая сертралин, с лекарственными средствами, влияющими на тромбоцитарную функцию (с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), ацетилсалициловой кислотой и тиклопидином), или с другими лекарственными средствами, которые могут увеличивать риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

Блокаторы нервно-мышечной передачи

СИОЗС могут уменьшать активность холинэстеразы в плазме крови, что приводит к удлинению блокады нервно-мышечной передачи мивакурием или другими блокаторами нервно-мышечной передачи.

Средства, метаболизирующиеся с участием цитохрома Р450

Сертралин может действовать как слабый или умеренный ингибитор изофермента СYР 2D6. Длительный прием сертралина в дозе 50 мг в сутки приводил к умеренному повышению (в среднем на 23–37 %) равновесных концентраций дезипрамина (показателя активности изофермента СYР 2D6) в плазме крови. Клинически значимые взаимодействия могут возникать с другими субстратами СYР 2D6 с узкими терапевтическими диапазонами, такими как антиаритмические средства класса 1С, в частности пропафенон и флекаинид, трициклические антидепрессанты и типичные антипсихотические средства, особенно на фоне применения сертралина в более высоких дозах.

Сертралин не является клинически значимым ингибитором изоферментов CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 и CYP 1A2. Это подтверждается результатами исследований взаимодействия препаратов in vivo с использованием субстратов CYP 3A4 (эндогенного кортизола, карбамазепина, терфенадина, алпразолама), субстрата CYP2C19 (диазепама) и субстратов CYP 2C9 (толбутамида, глибенкламида и фенитоина). Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что сертралин имеет очень низкий потенциал ингибирования СYР 1А2 или вообще его не имеет.

Одновременное применение сертралина с метамизолом, который является индуктором ферментов метаболизма, включая CYP2B6 и CYP3A4, может привести к снижению концентрации сертралина в плазме крови с потенциальным снижением клинической эффективности. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении метамизола и сертралина; при необходимости следует контролировать клинический ответ и/или уровни препарата в крови.

Особенности применения.

Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

При применении СИОЗС, включая терапию сертралином, отмечалось развитие синдромов, которые могут быть опасными для жизни, таких как СС или ЗНС. Риск развития СС или ЗНС при применении СИОЗС возрастает при одновременном применении других серотонинергических средств (включая другие серотонинергические антидепрессанты, триптаны) с препаратами, влияющими на метаболизм серотонина (включая ингибиторы моноаминоксидазы, например, метиленовый синий), с антипсихотическими средствами и другими дофаминовыми антагонистами, а также с опиатами (включая бупренорфин). Серотониновый синдром может включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кома), нарушения со стороны вегетативной нервной системы (например, тахикардия, колебания артериального давления, гипертермия), невро-мышечные нарушения (например, гиперрефлексия, нарушение координации) и/или нарушения со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота, диарея). Некоторые проявления серотонинового синдрома, включая гипертермию, мышечную ригидность, нарушения со стороны вегетативной нервной системы и изменения психического состояния, схожи с проявлениями злокачественного нейролептического синдрома. У пациентов следует проводить мониторинг на наличие признаков и симптомов СС или ЗНС (см. раздел «Противопоказания»).

Переход с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов

Имеются ограниченные данные контролируемых исследований по оптимальному времени перехода с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов на сертралин. Следует соблюдать осторожность при таких изменениях терапии, особенно при переходе на сертралин с препаратов длительного действия, таких как флуоксетин.

Другие серотонинергические средства, например, триптофан, фенфлурамин и 5-НТ-агонисты

Одновременное применение сертралина и других средств, усиливающих серотонинергическую нейротрансмиссию, в частности амфетаминов, триптофана, фенфлурамина, 5-НТ-агонистов или растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum), следует проводить с осторожностью и по возможности избегать такой комбинированной терапии из-за потенциальной фармакодинамической взаимодействия.

Удлинение интервала QTc / желудочковая тахикардия типа «пируэт»

В период после регистрации сертралина отмечались случаи удлинения интервала QTc и желудочковой тахикардии типа «пируэт». Большинство случаев наблюдались у пациентов с другими факторами риска удлинения интервала QTc / желудочковой тахикардии типа «пируэт». Влияние на удлинение интервала QTc было подтверждено в исследовании QTc у здоровых добровольцев со статистически значимым положительным соотношением «экспозиция – ответ». Поэтому сертралин следует применять с осторожностью у пациентов с дополнительными факторами риска удлинения интервала QTc, такими как сердечно-сосудистые заболевания, гипокалиемия или гипомагниемия, удлинение интервала QTc в семейном анамнезе, брадикардия и одновременное применение лекарственных средств, удлиняющих интервал QTc (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).

Усиление гипомании или мании

Отмечено усиление симптомов мании/гипомании у небольшого процента пациентов, получавших зарегистрированные антидепрессанты и антиобсессивные препараты, включая сертралин. Поэтому сертралин следует применять с осторожностью у пациентов с анамнезом мании/гипомании. Необходим тщательный врачебный контроль. Применение сертралина следует прекратить при выявлении признаков маниакальной фазы.

Шизофрения

Могут обостряться психотические симптомы.

Судороги

При терапии сертралином могут возникать судороги, поэтому сертралин не следует назначать пациентам с нестабильной эпилепсией, а за пациентами с контролируемой эпилепсией при применении сертралина необходим тщательный контроль. Сертралин следует отменить у пациентов, у которых возникают судороги.

Суициды/суицидальные мысли/суицидальные попытки или клинические признаки ухудшения

Депрессия характеризуется повышенной склонностью к возникновению суицидальных мыслей, самоповреждений и попыток суицида (суицидальных проявлений). Этот риск сохраняется непосредственно до момента достижения значительной ремиссии. Поскольку улучшение состояния пациентов может происходить в течение первых нескольких недель или более длительного периода терапии, пациенты должны находиться под тщательным контролем до наступления улучшения. В целом клинический опыт свидетельствует о том, что на ранних этапах выздоровления риск суицида может увеличиваться.

Другие психические состояния, для лечения которых назначается сертралин, также могут быть связаны с риском развития суицидальных проявлений. Кроме того, эти заболевания могут сопутствовать тяжелому депрессивному расстройству. Таким образом, аналогичные меры предосторожности при лечении пациентов с тяжелым депрессивным расстройством необходимы и при лечении пациентов с другими психическими расстройствами.

Пациенты с суицидальными проявлениями в анамнезе или пациенты, у которых до начала терапии значительно проявлялось суицидальное мышление, имеют повышенный риск возникновения суицидальных мыслей или суицидальных попыток во время лечения и поэтому должны находиться под тщательным контролем в течение приема препарата. При применении антидепрессантов у пациентов с психическими расстройствами в возрасте до 25 лет существует повышенный риск проявлений суицидального поведения.

Необходим тщательный контроль за пациентами с высоким риском развития суицидальности, особенно в начале терапии и после любых изменений в дозировке препарата. Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) следует предупредить о необходимости отслеживания любых проявлений клинического ухудшения, возникновения суицидального поведения или суицидальных мыслей, а также любых необычных изменений поведения и немедленно обращаться за медицинской помощью при появлении этих симптомов.

Сексуальная дисфункция

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Были зарегистрированы случаи длительной сексуальной дисфункции, когда симптомы сохранялись, несмотря на прекращение приема СИОЗС.

Применение детям

Серталин не следует применять для лечения детей и подростков, за исключением пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в возрасте 6–17 лет. В ходе клинических исследований у детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, чаще наблюдались суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев). Если, исходя из клинической необходимости, решение всё же принимается в пользу назначения этого препарата, необходим тщательный мониторинг на предмет появления у пациента суицидальных симптомов, особенно в начале лечения. Долгосрочную безопасность в отношении когнитивного, эмоционального, физического и полового созревания у детей и подростков в возрасте 6–16 лет оценивали в долгосрочном обсервационном исследовании продолжительностью до 3 лет (см. раздел «Фармакодинамика»). В постмаркетинговый период были зарегистрированы сообщения о нескольких случаях замедления роста и полового созревания. Клиническая значимость и причинно-следственная связь пока не выяснены. При длительной терапии пациентов детского возраста врачи должны осуществлять мониторинг для выявления отклонений от нормы в процессе роста и развития организма.

Аномальные кровотечения/кровоизлияния

При применении СИОЗС сообщалось о случаях патологических кожных геморрагических явлений, таких как экхимозы и пурпура, а также других геморрагических явлений, таких как желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения, включая кровотечения со смертельным исходом. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) / селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) повышают риск послеродового кровотечения (см. разделы «Применение в период беременности или лактации», «Побочные реакции»). Рекомендуется с осторожностью применять СИОЗС пациентам, особенно при одновременном применении с лекарственными средствами, влияющими на тромбоцитарную функцию (например, с антикоагулянтами, атипичными антипсихотиками и фенотиазинами, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и НПВП), и пациентам с геморрагическими нарушениями в анамнезе (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Гипонатриемия

В результате терапии СИОЗС или ингибиторами обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНС), включая сертралин, может развиться гипонатриемия. Во многих случаях гипонатриемия является результатом синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Сообщалось об уровнях натрия в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л. У пациентов пожилого возраста может существовать повышенный риск развития гипонатриемии при применении СИОЗС и ИОЗНС. Также риск этого осложнения может быть повышен у пациентов, принимающих диуретики, или у пациентов с гиповолемией любого происхождения. Следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии сертралином и провести соответствующее медицинское вмешательство пациентам с симптомной гипонатриемией. Признаками и симптомами гипонатриемии являются головная боль, трудности с концентрацией, ухудшение памяти, спутанность сознания, слабость и потеря физического равновесия, что может привести к падениям. Признаки и симптомы, вызванные более тяжелыми и/или острыми эпизодами гипонатриемии, включают галлюцинации, синкопе, судороги, кому, остановку дыхания и летальный исход.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении терапии сертралином

Симптомы отмены являются частым явлением при прекращении терапии препаратом, особенно в случае внезапной отмены терапии (см. раздел «Побочные реакции»). Риск развития синдрома отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозировку и скорость снижения дозы. Чаще всего сообщалось о таких реакциях, как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или чувство тревоги, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. В целом эти симптомы были легкой или умеренной степени тяжести, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения терапии, в очень редких случаях такие симптомы отмечались у пациентов, которые случайно пропустили прием дозы препарата. У большинства пациентов эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов они могут продолжаться дольше (2–3 месяца и более). Поэтому рекомендуется постепенно снижать дозу сертралина при прекращении терапии препаратом в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от потребностей пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Акитезия/психомоторное беспокойство

Применение сертралина ассоциируется с развитием акитезии, характеризующейся субъективно неприятным или неустранимым беспокойством и потребностью двигаться, что часто сопровождается невозможностью сидеть или стоять спокойно. Риск возникновения таких осложнений наибольший в течение первых двух недель терапии. Для пациентов, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы может быть вредным.

Печеночная недостаточность

Серталин интенсивно метаболизируется в печени. У пациентов со стабильным циррозом легкой степени наблюдалось удлинение периода полувыведения и увеличение AUC и Cmax примерно втрое по сравнению с этими показателями у лиц с нормальной функцией печени. Значимых различий в степени связывания препарата с белками плазмы крови между этими двумя группами участников исследования выявлено не было. Следует соблюдать осторожность при применении сертралина пациентам с патологией печени. В случае назначения сертралина пациентам с нарушениями функции печени необходимо рассмотреть целесообразность снижения дозы или частоты приема препарата. Серталин не следует применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Почечная недостаточность

Серталин интенсивно метаболизируется, выведение неизмененного соединения с мочой является второстепенным путем элиминации. В исследованиях с участием пациентов с нарушениями функции почек легкой и средней степени (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) или средней и тяжелой степени (клиренс креатинина 10–29 мл/мин) фармакокинетические параметры (AUC0–24 и Cmax) при многократном приеме препарата не имели статистически значимых различий по сравнению с этими показателями в группе контроля. Необходимости в коррекции дозы в зависимости от степени нарушений функции почек нет.

Применение пациентам пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) характер и частота развития побочных реакций аналогичны тем, что наблюдаются у более молодых пациентов.

Однако применение СИОЗС и ИОЗНС, включая сертралин, связано со случаями клинически значимой гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, которые имеют повышенный риск развития этого побочного эффекта (см. подраздел «Гипонатриемия» в разделе «Особенности применения»).

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом применение СИОЗС может влиять на показатели гликемического контроля. Дозировка инсулина и/или перорального гипогликемического средства может потребовать коррекции.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Преимущества и риски комбинированного применения ЭСТ и сертралина не изучались.

Грейпфрутовый сок

Одновременное применение сертралина с грейпфрутовым соком не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Влияние на результаты скринингового анализа мочи

Сообщалось о ложноположительных результатах иммунологических скрининговых тестов мочи на определение содержания бензодиазепинов у пациентов, принимавших сертралин. Ложноположительные результаты обусловлены низкой специфичностью указанного лабораторного теста и могут наблюдаться в течение нескольких дней после прекращения лечения сертралином. Дифференцировать сертралин от бензодиазепинов в моче можно путем проведения уточняющих тестов — газовой хроматографии/масс-спектрометрии.

Закрытоугольная глаукома

Препараты класса СИОЗС, включая сертралин, могут влиять на размер зрачка с развитием мидриаза. Такой эффект может приводить к сужению угла глаза с последующим повышением внутриглазного давления и развитием закрытоугольной глаукомы, особенно у пациентов с соответствующей предрасположенностью. Таким образом, сертралин следует применять с осторожностью пациентам с закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Нет хорошо контролируемых исследований сертралина с участием беременных женщин. Однако значительное количество данных не выявило доказательств возникновения врожденных пороков развития плода при применении сертралина. В исследованиях на животных был выявлен эффект на репродуктивную функцию, вероятно, связанный с токсическим действием препарата на организм матери, вызванным фармакодинамическим действием сертралина и/или прямым фармакодинамическим действием препарата на плод.

Сообщалось, что применение сертралина в период беременности вызывает у некоторых новорожденных симптомы, схожие с реакциями отмены. Этот феномен также наблюдался при применении других антидепрессантов класса СИОЗС. Сертралин не рекомендуется применять в период беременности, за исключением случаев, когда клиническое состояние женщины таково, что ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Обсервационные данные указывают на повышенный (почти в 2 раза) риск послеродового кровотечения при применении СИОЗС/СИОЗСН в течение месяца до родов (см. разделы «Особенности применения», «Побочные реакции»).

Следует проводить наблюдение за новорожденными, если мать продолжает применение сертралина на поздних сроках беременности, особенно в III триместре. После применения сертралина на поздних сроках беременности у новорожденных могут возникать следующие симптомы: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертонус, гипотонус, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, вялость/апатичность, постоянный плач, сонливость и трудности с засыпанием. Эти симптомы могут быть обусловлены другими серотонинергическими эффектами или симптомами отмены. В большинстве случаев эти осложнения развиваются сразу же после родов или в ближайшее время (в течение менее 24 часов).

Согласно данным эпидемиологических исследований, ожидается, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках, может повышать риск развития синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Риск на фоне приема препарата наблюдается с частотой примерно 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции отмечается 1–2 случая синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных на 1000 беременностей.

Период лактации

Опубликованные данные о уровнях сертралина в грудном молоке свидетельствуют о том, что сертралин и его метаболит N-дезметилсертралин проникают в грудное молоко в небольшом количестве. В целом в сыворотке крови младенцев обнаруживали незначительные концентрации препарата или концентрации, недоступные для определения, за исключением одного случая, когда концентрация препарата в сыворотке крови младенца составляла приблизительно 50 % от концентрации препарата в сыворотке крови матери (но без какого-либо заметного влияния на здоровье этого младенца). До настоящего времени не сообщалось о побочном действии препарата на здоровье детей, которых кормили грудью женщины, принимавшие сертралин, но такой риск нельзя исключать. Применение препарата в период лактации не рекомендуется, за исключением случаев, когда, по мнению врача, польза от приема препарата превышает возможный риск.

Репродуктивная функция

Данные результатов исследований на животных не показали влияния сертралина на репродуктивные функции.

Что касается человека, сообщения свидетельствуют о обратимости влияния на сперму. Влияние на репродуктивную функцию человека до настоящего времени не оценено.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Клинико-фармакологические исследования свидетельствуют об отсутствии влияния сертралина на психомоторные функции. Однако пациентам следует соблюдать осторожность, поскольку препарат может нарушать психические или физические реакции, необходимые для выполнения потенциально опасных видов деятельности, таких как управление автомобилем или работа с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Начало лечения

Депрессия и ОКР

Лечение сертралином следует начинать с дозы 50 мг в сутки.

Панические расстройства, ПТСР и социальное тревожное расстройство

Лечение следует начинать с дозы 25 мг в сутки. Через 1 неделю дозу следует повысить до 50 мг в сутки. Такой режим дозирования показал снижение частоты побочных эффектов, характерных для панических расстройств на ранних этапах лечения.

Титрование дозы

Депрессия, ОКР, панические расстройства, социальное тревожное расстройство и ПТСР

Пациентам, которые не реагируют на дозу 50 мг, возможно, следует увеличить дозу. Дозу следует изменять постепенно, по 50 мг, с интервалами не менее 1 недели, до дозы, которая не должна превышать 200 мг в сутки. Коррекцию дозы следует проводить не чаще 1 раза в неделю с учётом периода полувыведения сертралина, составляющего 24 часа.

Терапевтический эффект может наблюдаться уже через 7 дней лечения. Однако обычно требуется более длительный период времени для проявления терапевтического ответа, особенно у пациентов с ОКР.

Поддерживающая доза

Дозирование при длительной терапии следует поддерживать на самом низком эффективном уровне с соответствующей коррекцией в зависимости от терапевтического ответа.

Депрессия

Длительную терапию можно также применять для профилактики рецидивов больших депрессивных эпизодов. В большинстве случаев рекомендованная доза для профилактики рецидивов ВДЭ одинакова с дозой, использовавшейся при лечении данного депрессивного эпизода. Пациентов с депрессией следует лечить в течение достаточного времени, не менее 6 месяцев, чтобы убедиться в полном отсутствии симптомов.

Панические расстройства и ОКР

При длительной терапии у пациентов с паническими расстройствами и ОКР следует проводить регулярную оценку терапии, поскольку профилактика рецидивов при этих расстройствах не была установлена.

Применение пожилым пациентам

Серталин следует применять с осторожностью у пожилых пациентов, поскольку у них может быть повышен риск развития гипонатриемии (см. раздел «Особенности применения»).

Применение при печеночной недостаточности

Серталин следует применять с осторожностью пациентам с заболеваниями печени. При печеночной недостаточности необходимо снизить дозу или частоту приёма препарата (см. раздел «Особенности применения»). Серталин не следует применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку клинические данные по применению препарата у таких пациентов отсутствуют (см. раздел «Особенности применения»).

Применение при почечной недостаточности

При нарушениях функции почек коррекция дозы препарата не требуется (см. раздел «Особенности применения»).

Применение детям

Дети и подростки с ОКР

Возраст 13–17 лет: начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки.

Возраст 6–12 лет: начальная доза составляет 25 мг 1 раз в сутки. Через 1 неделю доза может быть увеличена до 50 мг 1 раз в сутки.

При необходимости, в случае отсутствия желаемого эффекта при приёме препарата в дозе 50 мг в сутки, возможно дальнейшее повышение дозы путём увеличения дозы на 50 мг в сутки за один раз в течение нескольких недель. Максимальная доза составляет до 200 мг в сутки.

Однако при увеличении дозы сверх 50 мг в педиатрии следует учитывать в целом более низкую массу тела детей по сравнению со взрослыми. Дозу не следует изменять чаще, чем 1 раз в неделю.

Эффективность препарата у детей с большим депрессивным расстройством не наблюдалась.

Данные по применению препарата детям в возрасте до 6 лет отсутствуют (см. раздел «Особенности применения»).

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении терапии сертралином

Следует избегать резкого прекращения приёма препарата. При прекращении терапии сертралином, чтобы снизить риск развития синдрома отмены, дозу следует постепенно снижать в течение не менее чем 1–2 недель (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»). Если после снижения дозы препарата или прекращения его приёма появляются непереносимые симптомы, может быть рассмотрена возможность восстановления приёма препарата в ранее назначенной дозе. В дальнейшем врач может продолжить снижение дозы, но более постепенно.

Дети.

Серталин не следует применять для лечения детей, за исключением детей с обсессивно-компульсивными расстройствами в возрасте от 6 лет (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Передозировка.

Токсичность

Серталин имеет широкий диапазон безопасности при передозировке, который зависит от популяции пациентов и/или сопутствующего применения лекарственных средств. Сообщалось о случаях передозировки препарата при его приёме в качестве монотерапии в дозе до 13,5 г. Зафиксированы летальные случаи при передозировке сертралина как при отдельном применении, так и в комбинации с другими средствами и/или алкоголем. В связи с этим каждый случай передозировки требует интенсивной терапии.

Симптомы

Симптомы передозировки включают серотонин-опосредованные побочные эффекты, в частности сонливость, желудочно-кишечные нарушения (в том числе такие, как тошнота и рвота), тахикардию, тремор, возбуждение и головокружение. Реже сообщалось о случаях комы.

После передозировки сертралина сообщалось о удлинении интервала QTc / желудочковой тахикардии типа пируэт, поэтому во всех случаях передозировки рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).

Терапия

Специфических антидотов сертралина не существует. Рекомендуется обеспечить и поддерживать (при необходимости) проходимость дыхательных путей, достаточный уровень оксигенации и вентиляции. Приём активированного угля, который можно применять вместе с послабляющим средством, может быть не менее эффективным, чем промывание желудка, и это следует учитывать при терапии передозировки. Вызывать рвоту не рекомендуется. Рекомендуется мониторинг сердечной деятельности (например, ЭКГ), а также основных жизненных показателей вместе с симптоматической и поддерживающей терапией. Учитывая значительный объём распределения сертралина, такие меры, как форсированный диурез, диализ, гемоперфузия или заместительная гемотрансфузия, вряд ли будут полезны.

Побочные реакции.

Интенсивность и частота проявления некоторых побочных реакций могут уменьшаться при дальнейшем применении — обычно прекращение лечения в таких случаях не требуется.

Синдромы отмены, наблюдаемые при прекращении терапии сертралином

Прекращение терапии сертралином, особенно внезапное, обычно приводит к развитию симптомов отмены. Чаще всего сообщалось о таких побочных явлениях, как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или чувство тревоги, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. Как правило, они были легкими или умеренными и проходили самостоятельно; однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными. В связи с этим, когда больше нет необходимости в терапии сертралином, рекомендуется постепенная отмена препарата путем постепенного снижения дозы (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Пациенты пожилого возраста

Применение СИОЗС или ИЗЗНС, включая сертралин, ассоциировалось с клинически значимыми случаями гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, у которых может наблюдаться повышенный риск развития этого побочного явления (см. раздел «Особенности применения»).

Дети

У более чем 600 детей, получавших сертралин, общий профиль побочных реакций в целом был схожим с тем, что наблюдался в исследованиях с участием взрослых пациентов. В ходе контролируемых исследований были зарегистрированы следующие побочные реакции (количество пациентов, принимавших сертралин, составило 281):

Очень часто (≥ 1/10): головная боль (22 %), бессонница (21 %), диарея (11 %) и тошнота (15 %).

Часто (от ≥ 1/100 до < 1/10): боль в грудной клетке, мания, пирексия, рвота, отсутствие аппетита, аффективная лабильность, агрессия, возбуждение, нервозность, нарушение внимания, головокружение, гиперкинезия, мигрень, сонливость, тремор, нарушение зрения, сухость во рту, диспепсия, ночные кошмары, повышенная утомляемость, недержание мочи, сыпь, акне, носовое кровотечение, метеоризм.

Редко (от ≥ 1/1000 до < 1/100): удлинение интервала QT на ЭКГ (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»), суицидальные попытки, судороги, экстрапирамидное расстройство, парестезия, депрессия, галлюцинации, пурпура, гипервентиляция, анемия, нарушение функции печени, повышение уровня аланинаминотрансферазы, цистит, простой герпес, наружный отит, боль в ухе, боль в глазу, мидриаз, общее недомогание, гематурия, пустулезная сыпь, ринит, травма, снижение массы тела, подергивания мышц, необычные сновидения, апатия, альбуминурия, полиурия, поллакиурия, боль в молочных железах, нарушение менструального цикла, алопеция, дерматит, поражение кожи, нетипичный запах кожи, крапивница, бруксизм, приливы.

Эффекты, характерные для этого класса лекарственных средств

У пациентов в возрасте от 50 лет, получавших СИОЗС и трициклические антидепрессанты, был выявлен повышенный риск возникновения переломов костей. Механизм, обусловливающий повышение этого риска, неизвестен.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности

2 года.

Условия хранения.

Лекарственное средство не требует специальных условий хранения.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 7 таблеток в блистере, по 4 блистера в коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

КРКА, д.д., Ново место, Словения/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Шмарьешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.