Ардуан

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства АРДУАН® (ARDUAN®)

Состав:

действующее вещество: пипекурония бромид;

1 флакон содержит пипекурония бромида 4 мг;

вспомогательные вещества: маннитол (Е 421);

1 мл растворителя содержит натрия хлорида 9 мг;

вспомогательные вещества: вода для инъекций.

Лекарственная форма.

Лиофилизат для раствора для инъекций.

Основные физико-химические свойства: лиофилизат белого или почти белого цвета;

растворитель: бесцветный, прозрачный раствор, практически свободный от частиц.

Фармакотерапевтическая группа. Миорелаксанты с периферическим механизмом действия.

Код АТХ М03А С06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Пипекурония бромид является недеполяризующим нервно-мышечным блокатором продолжительного действия. Благодаря конкурентному связыванию с никотинчувствительными рецепторами ацетилхолина, расположенными в двигательных окончаниях поперечнополосатых мышечных волокон, блокирует передачу сигнала от нервных окончаний к мышечным волокнам. Его антидотами являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например, неостигмин, пиростигмин, эндрофоний). В отличие от деполяризующих миорелаксантов (например, сукцинилхолина), пипекурония бромид не вызывает мышечной фасцикуляции. Пипекурония бромид не оказывает гормонального действия.

Даже в дозах, которые в несколько раз превышают его эффективную дозу, необходимую для 90 % снижения мышечной контрактильности (ED₉₀), не проявляется ганглиоблокирующая, ваголитическая и симпатомиметическая активность.

По данным исследований, при сбалансированной анестезии дозы ED₅₀ и ED₉₀ пипекурония бромида составляют 0,03 и 0,05 мг/кг массы тела соответственно.

Доза 0,05 мг/кг массы тела обеспечивает 40–50-минутную мышечную релаксацию во время различных операций.

Максимальное действие пипекурония бромида зависит от дозы и наступает через 1,5–5 мин. Наиболее быстро эффект развивается при дозах 0,07–0,08 мг/кг массы тела. Дальнейшее увеличение дозы сокращает время, необходимое для развития действия, и существенно удлиняет продолжительность действия препарата.

Фармакокинетика.

При внутривенном введении начальный объём распределения (V_dc) составляет: 110 мл/кг массы тела; объём распределения в фазе насыщения (V_dss) — 300 ± 78 мл/кг; плазменный клиренс (Cl) — 2,4 ± 0,5 мл/мин/кг; средний период полувыведения (t_1/2) — 121 ± 45 мин; среднее время пребывания (MRT) — 140 мин.

При повторном введении поддерживающих доз кумулятивный эффект незначителен, если в момент восстановления 25 % исходной контрактильности использованы дозы 0,01–0,02 мг/кг.

75 % препарата выводится в неизменённом виде преимущественно почками, 56 % — в течение первых 24 часов, остальное — в виде 3-дезацетил-пипекурония. По данным доклинических исследований, печень также участвует в элиминации пипекурония.

Клинические характеристики.

Показания.

Миорелаксация на фоне общей анестезии для облегчения эндотрахеальной интубации и проведения хирургических вмешательств, требующих более чем 20–30-минутной миорелаксации.

Противопоказания.

Известная повышенная чувствительность к действующему веществу препарата (к пипекуронию или брому) или к любой вспомогательной субстанции препарата. Миастения.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Лекарственные препараты, перечисленные ниже, способны влиять на величину и/или продолжительность действия недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов.

Усиливают или удлиняют действие:

• ингаляционные анестетики (галотан, метоксифлуран, диэтиловый эфир, энфлуран, изофлуран, циклопропан);
• анестетики для внутривенного введения (кетамин, фентанил, пропаннидид, барбитураты, этомидат, γ-гидроксимасляная кислота), высокие дозы местных анестетиков;
• другие недеполяризующие миорелаксанты, предварительное применение сукцинилхолина;
• некоторые антибиотики и химиотерапевтические препараты (аминогликозиды, полипептиды, имидазолы, метронидазол и др.);
• диуретики, α- и β-блокаторы, тиамин, ингибиторы моноаминоксидазы, гуанидин, протамин, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, соли магния, большинство антиаритмических лекарственных средств, включая хинидин и лидокаин для внутривенного введения, усиливают блокаду, индуцированную недеполяризующими миорелаксантами.

Ослабляют действие:

длительное предварительное применение глюкокортикостероидов, неостигмина, эдрофония, пиростигмина, норадреналина, азатиоприна, теофиллина, хлорида калия, хлорида натрия, хлорида кальция перед хирургическим вмешательством ослабляет действие пипекурония бромида. Малые дозы пипекурония бромида, добавленные к сукцинилхолину для предотвращения фасцикуляций, снижают эффект сукцинилхолина.

Непредсказуемое действие:

деполяризующие миорелаксанты, применяемые после введения пипекурония бромида, способны усиливать или ослаблять эффективность нервно-мышечной блокады (в зависимости от дозы, продолжительности применения и индивидуальной гиперчувствительности).

Другие.

Не рекомендуется смешивать пипекурония бромид с другими растворами или препаратами в одном шприце или флаконе (пакете).

Особенности применения.

• Поскольку пипекурония бромид вызывает расслабление дыхательных мышц, пациентам, которым применяли этот препарат, необходимо искусственное дыхание до восстановления спонтанного дыхания.

• Ардуан® следует применять исключительно в условиях специализированного стационара в присутствии профессиональной специализированной медицинской бригады и при наличии оборудования для проведения эндотрахеальной интубации, искусственной вентиляции лёгких, кислородной терапии и препаратов-антагонистов.

• Сообщалось о случаях анафилактических и анафилактоидных реакций на нервно-мышечные блокаторы. Хотя при применении препарата Ардуан® такие реакции не описаны, необходимо предусмотреть возможность лечения подобных реакций, если они возникнут.

• Ардуан® следует применять с особой осторожностью при наличии в анамнезе аллергической реакции на другие миорелаксанты, поскольку описаны перекрёстные аллергические реакции между недеполяризующими миорелаксантами.

• Высвобождение гистамина и гистаминоподобные реакции: пипекурония бромид не вызывает высвобождения гистамина.

• Пипекурония бромид оказывает незначительное гемодинамическое действие, возможно, благодаря слабо выраженному кардиоселективному, ваголитическому эффекту. При применении дозы до 0,1 мг/кг массы тела не отмечалось никакого ганглиоблокирующего или ваголитического действия, только слабо выраженные сердечно-сосудистые побочные эффекты (снижение артериального давления, брадикардия), особенно при одновременном применении галотана или фентанила во время введения наркоза.

• Дозы препарата Ардуан®, вызывающие миорелаксацию, не оказывают существенного кардиоваскулярного эффекта.

• В связи с вышеизложенным применение и дозирование ваголитических препаратов в качестве премедикации должно подвергаться тщательной предварительной оценке; следует также учитывать стимулирующее действие на вагус других лекарственных средств, применяемых одновременно, и тип операции.

• С целью предотвращения относительной передозировки препарата и обеспечения адекватного контроля за восстановлением мышечной активности рекомендуется применять стимулятор периферических нервов.

На фармакокинетику и/или миорелаксирующий эффект препарата Ардуан® могут влиять следующие факторы:

Почечная недостаточность — удлиняет продолжительность действия и время так называемого «возвращения» пациента.

Заболевания нервно-мышечного аппарата: Ардуан® назначают с осторожностью, поскольку в таких случаях возможно как усиление, так и ослабление нервно-мышечной блокады.

У пациентов с известной миастенией тяжёлой (миастенический синдром Итона–Ламберта) можно ожидать нестандартную реакцию даже на малую дозу пипекурония бромида. Поэтому таким пациентам рекомендуются значительно меньшие дозы пипекурония бромида. Антихолинэстеразные средства в конце хирургической операции должны быть введены за 10–15 минут до ожидаемого эффекта. Планово следует предусматривать удлинение искусственной вентиляции лёгких после операции.

Заболевания печени: применение препарата Ардуан® возможно исключительно в тех случаях, когда ожидаемая польза превышает возможный вред.

Злокачественная гипертермия: ни в ходе исследований препарата Ардуан®, ни в клинической практике злокачественная гипертермия не наблюдалась. Поскольку миорелаксанты никогда не применяются без других лекарственных препаратов, а также учитывая, что этот синдром может развиться и в отсутствие известных провоцирующих факторов, врач должен знать ранние признаки синдрома, методы его диагностики и лечения.

Другие: перед началом анестезии необходимо компенсировать имеющиеся нарушения водно-электролитного баланса и рН крови.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, отёками, а также у пожилых лиц, у которых снижена скорость кровообращения, действие препарата может начинаться позже, чем обычно.

Гипотермия может удлинять действие препарата.

Гипокалиемия, приём дигиталиса, приём диуретиков, гипермагниемия, гипокальциемия (трансфузия), дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия могут способствовать усилению и удлинению действия препарата Ардуан®.

Как и другие миорелаксанты, Ардуан® может частично снижать тромбопластиновое и протромбиновое время.

Необходимо применять исключительно свежеприготовленный раствор.

Смешивать препарат Ардуан® с инфузионными растворами не рекомендуется.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Данные, достаточные для подтверждения безопасности препарата Ардуан® для беременных и плода, отсутствуют. Применение препарата Ардуан® в период беременности возможно в тех случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект оправдывает риск. Неизвестно, проникает ли препарат в грудное молоко.

Кесарево сечение.

Применение препарата Ардуан® во время операции кесарева сечения не изменяет показатели по шкале Апгар, мышечный тонус и кардиоваскулярную адаптацию новорождённого. Через плаценту проникает лишь минимальное количество активного вещества препарата и обнаруживается в крови пуповины.

У беремённых, которым для лечения токсикоза применяли соли магния, усиливающие нервно-мышечную блокаду, медикаментозное прекращение миорелаксирующего эффекта может оказаться недостаточным. В таких случаях обязательно применяют стимулятор периферических нервов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

В первые 24 часа после прекращения миорелаксирующего действия препарата Ардуан® не рекомендуется управлять автомобилем и другими механизмами, работа с которыми связана с повышенным риском травматизма.

Способ применения и дозы.

Как и в случае с другими нейромышечными блокаторами, дозу препарата Ардуан® подбирают для каждого больного индивидуально с учетом типа анестезии, предполагаемой продолжительности хирургического вмешательства, возможных взаимодействий с другими лекарственными средствами, применяемыми до или во время анестезии, сопутствующих заболеваний и общего состояния больного. Рекомендуется применять стимулятор периферических нервов для обеспечения контроля нейромышечной блокады.

Ардуан® вводят внутривенно. Непосредственно перед введением 4 мг сухого вещества препарата растворяют растворителем, входящим в комплект, – 0,9 % раствором натрия хлорида.

Рекомендуемые дозы для взрослых:

• начальная доза для интубации и последующего хирургического вмешательства: 0,06–0,08 мг/кг массы тела обеспечивает условия для интубации в течение 150–180 с, при этом продолжительность мышечной релаксации составляет 60–90 мин;

• начальная доза для миорелаксации при интубации с использованием сукцинилхолина: 0,05 мг/кг массы тела обеспечивает 30–60-минутную миорелаксацию;

• поддерживающая доза: 0,01–0,02 мг/кг массы тела обеспечивает 30–60-минутную миорелаксацию во время хирургической операции;

• пациентам с нарушениями функции почек не рекомендуется применять дозы, превышающие 0,04 мг/кг массы тела.

Применение детям

При комбинированном наркозе начальная доза препарата Ардуан® для детей в возрасте от 1 до 14 лет составляет 0,08–0,09 мг/кг массы тела.

Для новорождённых и детей в возрасте до 1 года рекомендуются более низкие дозы – 0,04–0,06 мг/кг массы тела.

Указанные дозы препарата обеспечивают релаксацию при 25–35-минутном хирургическом вмешательстве. При необходимости продления миорелаксации ещё на 25–35 минут препарат вводят повторно в дозе, составляющей 1/3 от начальной дозы.

Возможное удлинение времени действия препарата в следующих случаях:

• избыточная масса тела, ожирение (при подборе дозы следует исходить из идеальной массы тела);
• одновременное применение ингаляционных анестетиков (дозу препарата Ардуан® можно снизить);
• во время интубации с сукцинилхолином (Ардуан® вводят после исчезновения клинических признаков действия сукцинилхолина. Как и в случае с другими недеполяризующими миорелаксантами, введение препарата Ардуан® после деполяризующего миорелаксанта может сократить время, необходимое для наступления миорелаксации, и увеличить продолжительность максимального эффекта).

Прекращение эффекта: при 80–85 % блокаде, измеренной с помощью стимулятора периферических нервных волокон, или при частичной блокаде, определённой по клиническим признакам, применение атропина (взрослым в дозе 0,5–1,25 мг) в комбинации с неостигмином (взрослым в дозе 1–3 мг) или галантамином (взрослым в дозе 10–30 мг) прекращает миорелаксирующее действие препарата Ардуан®.

Дети. Препарат применяют детям (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Передозировка.

В случае передозировки или длительной нейромышечной блокады искусственную вентиляцию лёгких продолжают до восстановления спонтанного дыхания. На начальных этапах восстановления спонтанного дыхания в качестве антидота вводят ингибитор ацетилхолинэстеразы (например, неостигмин, пиростигмин, эндофоний) в соответствующей дозе. До восстановления удовлетворительного спонтанного дыхания следует проводить тщательный контроль дыхательной функции.

Побочные реакции.

Наиболее частым побочным эффектом неполяризующих блокаторов как класса является удлинение фармакологического действия на более длительный период времени, чем необходимо для хирургического вмешательства и анестезии. Клинические проявления могут варьироваться от слабости скелетных мышц до глубокого и продолжительного паралича скелетных мышц, что может привести к дыхательной недостаточности или апноэ.

Побочные реакции приведены по частоте возникновения: очень частые (≥ 1/10); частые (≥ 1/100 – < 1/10); нечастые (≥ 1/1000 – < 1/100); единичные (≥ 1/10000 – < 1/1000); редкие (< 1/10000), частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных).

Со стороны иммунной системы

редкие: анафилактические и анафилактоидные реакции*.

Со стороны обмена веществ и питания

нечастые: повышение уровня креатинина, гипогликемия, гиперкалиемия;

редкие: тетания.

Со стороны психики

редкие: сонливость.

Со стороны центральной нервной системы

нечастые: гипестезия, угнетение центральной нервной системы;

редкие: паралич.

Со стороны органов зрения

редкие: блефарит, птоз век.

Со стороны сердечно-сосудистой системы**

нечастые: инсульт, тромбоз, ишемия миокарда, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия;

редкие: аритмия, брадикардия, угнетение работы сердца, тахикардия и фибрилляция** желудочков, артериальная гипертензия, гипотензия, вазодилатация.

Со стороны дыхательной системы

нечастые: угнетение дыхания, ларингоспазм, ателектаз;

редкие: апноэ, одышка, гиповентиляция легких, бронхоспазм, кашель.

Со стороны костно-мышечной системы

нечастые: мышечная атрофия, затрудненная интубация;

редкие: мышечная слабость.

Со стороны кожи

нечастые: сыпь, крапивница.

Со стороны мочеполовой системы

нечастые: анурия.

Лабораторные показатели

редкие: незначительное снижение уровня калия, магния, кальция в плазме крови; повышение уровня глюкозы; увеличение концентрации мочевины в крови; снижение частоты сердечных сокращений.

*Анафилактические и анафилактоидные реакции иногда могут возникать при применении неполяризующих миорелаксантов. Несмотря на то, что при применении инъекции Ардуан® в одном случае (не подтверждено) была описана анафилактическая реакция (кашель, бронхоспазм, отек лица, покраснение и отечность глаз), при использовании препарата необходимо подготовить лекарственные средства и оборудование для купирования анафилактической реакции. Препарат следует применять с особой осторожностью при наличии в анамнезе аллергической реакции на другие миорелаксанты, поскольку между неполяризующими миорелаксантами может возникнуть перекрестная аллергия.

Выделение гистамина и подобные гистамину реакции: Ардуан® не вызывает высвобождения гистамина.

**Ардуан® оказывает слабое гемодинамическое действие, возможно, за счет слабо выраженного кардиоселективного, ваголитического эффекта бромида пипекурония. При применении дозы до 0,1 мг/кг массы тела не отмечается ганглиоблокирующего или ваголитического действия — только слабо выраженные сердечно-сосудистые побочные эффекты (снижение артериального давления, брадикардия), особенно при одновременном применении галотана или фентанила во время введения наркоза.

Срок годности. Лиофилизат — 3 года; растворитель — 5 лет.

Условия хранения. Хранить при температуре 2−8 °С, в оригинальной упаковке для защиты от воздействия света. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Ардуан® не следует смешивать с другими растворами для инфузий.

Упаковка. 4 мг лиофилизата во флаконе из бесцветного стекла. 2 мл растворителя в ампуле из бесцветного стекла с точкой для разлома. 5 флаконов лиофилизата и 5 ампул растворителя в картонной пачке, по 5 пачек в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту. Применять препарат исключительно по назначению врача в условиях стационара.

Производитель. ОАО «Гедеон Рихтер».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Н-1103, Будапешт, ул. Демреи, 19-21, Венгрия.

Заявитель. ОАО «Гедеон Рихтер».

Местонахождение заявителя.

Н-1103, Будапешт, ул. Демреи, 19-21, Венгрия.