Arduan®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Arduan® (Arduan®)

Skład:

substancja czynna: bromek pipakuroniu;

1 fiolka zawiera 4 mg bromku pipakuroniu;

substancje pomocnicze: manitol (E 421);

1 ml rozpuszczalnika zawiera 9 mg chlorku sodu;

substancje pomocnicze: woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna.

Liofilizat do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: liofilizat biały lub prawie biały;

rozpuszczalnik: klarowny, bezbarwny roztwór, praktycznie pozbawiony cząstek.

Grupa farmakoterapeutyczna. Relaksanty mięśniowe o działaniu obwodowym.

Kod ATX M03A C06.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Bromek pipakuroniu jest długodziałającym niepolaryzującym blokerem nerwowo-mięśniowym. Działa poprzez konkurencyjne wiązanie się z przewodowczo wrażliwymi na nikotynę receptorami acetylocholiny, znajdującymi się na kończeniach motorycznych włókien mięśni poprzecznie prążkowanych, blokując w ten sposób przekazywanie sygnału z zakończeń nerwowych do włókien mięśniowych. Jego działanie może być odwrócone przez inhibitory acetylocholinoesterazy (np. neostygminę, pirydostygminę, endrofonium). W przeciwieństwie do leków depolaryzujących (np. sukcynylcholiny), bromek pipakuroniu nie wywołuje faszcykulacji mięśni. Bromek pipakuroniu nie wykazuje działania hormonalnego.

Nawet w dawkach wielokrotnie przekraczających skuteczną dawkę niezbędną do 90% zmniejszenia kurczliwości mięśni (ED90), nie obserwuje się działania ganglioblokującego, wagolitycznego ani sympatymimetycznego.

Według danych badań, przy zrównoważonej anestezji dawki ED50 i ED90 bromku pipakuroniu wynoszą odpowiednio 0,03 i 0,05 mg/kg masy ciała.

Dawka 0,05 mg/kg masy ciała zapewnia 40–50-minutową relaksację mięśniową podczas różnych zabiegów chirurgicznych.

Maksymalne działanie bromku pipakuroniu zależy od dawki i osiągane jest po 1,5–5 minutach. Efekt rozwija się najszybciej przy dawkach wynoszących 0,07–0,08 mg/kg masy ciała. Dalsze zwiększanie dawki skraca czas potrzebny do rozwoju działania i istotnie wydłuża czas trwania działania leku.

Farmakokinetyka.

Po dożylnej podaniu wstępny objętość rozdziału (Vdc) wynosi: 110 ml/kg masy ciała; objętość rozdziału w fazie stężenia (Vdss) – 300 ± 78 ml/kg; klirens osocza (Cl) – 2,4 ± 0,5 ml/min/kg; średni czas półtrwania (t1/2) – 121 ± 45 min; średni czas przebywania (MRT) – 140 min.

Przy powtarzalnym podawaniu dawek utrzymujących efekt kumulacyjny jest nieistotny, jeśli w momencie odzyskania 25% początkowej kurczliwości zastosowane dawki wynoszą 0,01–0,02 mg/kg.

75% leku wydalone jest w niezmienionej formie głównie drogą nerkową, 56% – w ciągu pierwszych 24 godzin, reszta – w formie 3-dewapetylo-pipakuroniu. Według danych badań przedklinicznych, w eliminacji bromku pipakuroniu bierze również udział wątroba.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Relaksacja mięśniowa w przebiegu znieczulenia ogólnego w celu ułatwienia intubacji dootrzewnowej oraz przeprowadzenia zabiegów chirurgicznych wymagających ponad 20–30-minutowej relaksacji mięśniowej.

Przeciwwskazania.

Znana nadwrażliwość na substancję czynną leku (pipakuronium lub brom) lub na którykolwiek ze składników pomocniczych leku. Miażdżyca.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leki wymienione poniżej mogą wpływać na siłę i/lub czas działania niemiotycznych blokerów nerwowo-mięśniowych.

Wzmacniają lub wydłużają działanie:

• lotne środki znieczulające (halotan, metoksyfluoran, eter dietylowy, enfluran, izofluran, cyklopropan);
• środki znieczulające do wstrzykiwań dożylnych (ketamina, fentanil, propandyd, barbiturany, etomidat, kwas γ-hydroksymasłowy), wysokie dawki środków znieczuwających miejscowo;
• inne niemiotyczne relaksanty mięśniowe, wcześniejsze zastosowanie sukcynycholiny;
• niektóre antybiotyki i leki stosowane w chemioterapii (aminoglikozydy, polipeptydy, imidazole, metronidazol i inne);
• diuretyki, blokery α i β, tiamina, inhibitory monoaminooksydazy, guanidyna, protamina, fenytoina, antagoniści kanałów wapniowych, sole magnezu, większość leków przeciwarytmicznych, w tym chinidyna i lidokaina do wstrzykiwań dożylnych, które nasilają blokadę wywołaną niemiotycznymi relaksantami mięśniowymi.

Osłabiają działanie:

długoletnie wcześniejsze stosowanie glikokortykosteroidów, neostygminy, edrofoniu, pirydostygminy, noradrenaliny, azatiopryny, teofiliny, chlorku potasu, chlorku sodu, chlorku wapnia przed zabiegiem chirurgicznym osłabia działanie bromku pipakuronium. Małe dawki bromku pipakuronium dodane do sukcynycholiny w celu zapobiegania faszzykulacjom zmniejszają działanie sukcynycholiny.

Działanie nieprzewidywalne:

środki mięśniowo-mięśniowe depolaryzujące, stosowane po podaniu bromku pipakuronium, mogą nasilać lub osłabiać skuteczność blokady nerwowo-mięśniowej (w zależności od dawki, czasu stosowania oraz indywidualnej nadwrażliwości).

Inne.

Nie zaleca się mieszania bromku pipakuronium z innymi roztworami lub lekami w jednej strzykawce lub fiolce (paku).

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

• Ponieważ bromek pipakuronium powoduje rozluźnienie mięśni oddechowych, u pacjentów, którzy otrzymali ten lek, należy zapewnić sztuczne oddychanie aż do przywrócenia oddychania spontanicznego.

• Arduan® należy stosować wyłącznie w warunkach specjalistycznego szpitala, w obecności wykwalifikowanego personelu medycznego oraz przy dostępności sprzętu do intubacji tchawicy, sztucznej wentylacji płuc, terapii tlenowej i leków antagonistycznych.

• Opisywano reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idne na leki blokujące nerwowo-mięśniowo. Choć nie zgłaszano takich reakcji przy stosowaniu leku Arduan®, należy mieć możliwość leczenia takich reakcji, jeśli do nich dojdzie.

• Arduan® należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z wywiadem alergicznym na inne miorelaksanty, ponieważ opisywano reakcje krzyżowe między niemiotliwymi miorelaksantami.

• Uwalnianie histaminy i reakcje podobne do działania histaminy: bromek pipakuronium nie wywołuje uwalniania histaminy.

• Bromek pipakuronium wykazuje nieznaczny wpływ hemodynamiczny, co może wynikać z jego słabej selektywności kardiologicznej i działania wagolitycznego. Przy dawkach do 0,1 mg/kg masy ciała nie zaobserwowano żadnego działania ganglioblokującego ani wagolitycznego; stwierdzono jedynie słabe działania niepożądane na układ sercowo-naczyniowy (obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardię), szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu halotanu lub fentanylu podczas indukcji znieczulenia.

• Dawkowanie leku Arduan®, które wywołuje miorelaksację, nie wywiera istotnego wpływu kardiowaskularnego.

• Ze względu na powyższe, stosowanie i dawkowanie leków wagolitycznych w celu premedykacji wymaga starannego wstępnego ocenienia; należy również wziąć pod uwagę wpływ innych leków stymulujących nerw błędnikowy stosowanych jednocześnie oraz rodzaj operacji.

• W celu zapobiegania względnemu przedawkowaniu leku i zapewnienia odpowiedniej kontroli nad przywracaniem aktywności mięśniowej, zaleca się stosowanie stymulatora nerwów obwodowych.

Na farmakokinetykę i/lub działanie miorelaksacyjne leku Arduan® mogą wpływać następujące czynniki:

Niewydolność nerek wydłuża czas działania i tzw. „powrót” pacjenta.

Choroby układu nerwowo-mięśniowego: Arduan® należy stosować ostrożnie ze względu na możliwość zarówno nasilenia, jak i osłabienia blokady nerwowo-mięśniowej.

U pacjentów z rozpoznaną miastenią gravis lub zespołem miastenoidnym (Lamberta-Eatona) można spodziewać się nietypowej reakcji nawet na małą dawkę bromku pipakuronium. Takim pacjentom zaleca się kilkukrotnie mniejsze dawki bromku pipakuronium. Środki antycholinesterazowe należy podać na końcu zabiegu chirurgicznego 10–15 minut przed oczekiwanym efektem. Należy planować przedłużenie sztucznej wentylacji płuc po operacji.

Choroby wątroby: stosowanie leku Arduan® możliwe jest wyłącznie wtedy, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko.

Złośliwa hipertermia: podczas badań klinicznych nad lekiem Arduan® ani w praktyce klinicznej nie obserwowano złośliwej hipertermii. Ponieważ miorelaksantów nigdy nie stosuje się bez innych leków, a syndrom ten może się rozwinąć również bez znanych czynników wyzwalających, lekarz powinien znać wczesne objawy tego zespołu, metody jego diagnostyki i leczenia.

Inne: przed rozpoczęciem znieczulenia należy skorygować istniejące zaburzenia wodno-elektrolitowe i zaburzenia pH krwi.

U pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, obrzękami oraz u osób starszych, u których występuje zmniejszona prędkość przepływu krwi, działanie leku może zaczynać się później niż zwykle.

Hipotermia może wydłużyć działanie leku.

Hipokalcemia, nasycenie digitalis, stosowanie diuretyków, hiper- i hipomagnezemia, odwodnienie, acidoza, hiperkapnia, kacheksja mogą sprzyjać nasileniu i wydłużeniu działania leku Arduan®.

Tak jak inne miorelaksanty, Arduan® może częściowo skrócić czas tromboplastynowy częściowy i czas protrombinowy.

Należy stosować wyłącznie świeżo przygotowany roztwór.

Nie zaleca się mieszania leku Arduan® z roztworami do infuzji.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Brak danych potwierdzających bezpieczeństwo leku Arduan® dla kobiet w ciąży i płodu. Stosowanie leku Arduan® w czasie ciąży możliwe jest tylko wtedy, gdy oczekiwany efekt terapeutyczny uzasadnia ryzyko. Nie wiadomo, czy lek przenika do mleka matki.

Poród cesarski.

Stosowanie leku Arduan® podczas operacji cięcia cesarskiego nie wpływa na wyniki skali Apgar, napięcie mięśniowe i adaptację kardiowaskularną noworodka. Przez łożysko przenika jedynie minimalna ilość substancji czynnej leku, która może być wykryta we krwi pępowinowej.

U ciężarnych, którym w celu leczenia toksykózy podawano sole magnezu nasilające blokadę nerwowo-mięśniową, zakończenie działania miorelaksacyjnego lekiem może okazać się niewystarczające. W takich przypadkach konieczne jest stosowanie stymulatora nerwów obwodowych.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

W ciągu pierwszych 24 godzin po ustaniu działania miorelaksacyjnego leku Arduan® nie zaleca się prowadzenia samochodu ani innych maszyn, których obsługa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem urazów.

Sposób stosowania i dawki.

Tak jak w przypadku innych leków blokujących nerwowo-mięśniowo, dawkę leku Arduan® dobiera się indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając rodzaj znieczulenia, przewidywany czas trwania zabiegu chirurgicznego, możliwe interakcje z innymi lekami stosowanymi przed lub podczas znieczulenia, choroby współistniejące oraz ogólny stan pacjenta. Zaleca się stosowanie stymulatora nerwów obwodowych w celu zapewnienia kontroli blokady nerwowo-mięśniowej.

Arduan® stosuje się dożylnie. Bezpośrednio przed podaniem 4 mg suchej substancji leku należy rozpuścić w rozpuszczalniku dołączonym do opakowania – 0,9 % roztworze chlorku sodu.

Zalecane dawki dla dorosłych:

• dawka początkowa do intubacji i kolejnego zabiegu chirurgicznego: 0,06–0,08 mg/kg masy ciała, zapewnia warunki do intubacji w ciągu 150–180 s, przy czym czas trwania relaksacji mięśniowej wynosi 60–90 min;

• dawka początkowa do relaksacji mięśniowej przy intubacji z użyciem sukcynycholiny: 0,05 mg/kg masy ciała, zapewnia 30–60-minutową relaksację mięśniową;

• dawka uzupełniająca: 0,01–0,02 mg/kg masy ciała, zapewnia 30–60-minutową relaksację mięśniową podczas operacji chirurgicznej;

• pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek nie zaleca się stosowania dawek przekraczających 0,04 mg/kg masy ciała.

Stosowanie u dzieci

W przypadku znieczulenia mieszanego dawka początkowa leku Arduan® dla dzieci w wieku od 1 do 14 lat wynosi 0,08–0,09 mg/kg masy ciała.

Dla noworodków i dzieci do 1 roku życia zalecane są niższe dawki – 0,04–0,06 mg/kg masy ciała.

Wskazane dawki leku zapewniają relaksację podczas 25–35-minutowego zabiegu chirurgicznego. W razie potrzeby przedłużenia relaksacji mięśniowej o kolejne 25–35 minut lek podaje się ponownie w dawce stanowiącej 1/3 dawki początkowej.

Możliwe wydłużenie czasu działania leku w następujących przypadkach:

• nadwaga, otyłość (przy doborze dawki należy opierać się na idealnej masie ciała);

• jednoczesne stosowanie znieczulic inhalacyjnych (dawkę leku Arduan® można zmniejszyć);

• podczas intubacji z sukcynycholiną (Arduan® podaje się po zniknięciu objawów działania sukcynycholiny. Tak jak w przypadku innych niemiotyzujących leków relaksujących mięśnie, podanie leku Arduan® po leku miotyzującym może skrócić czas potrzebny do osiągnięcia relaksacji mięśniowej i wydłużyć czas maksymalnego efektu).

Zakończenie działania: przy 80–85 % blokadzie zmierzonej za pomocą stymulatora włókien nerwów obwodowych lub przy częściowej blokadzie stwierdzonej na podstawie objawów klinicznych, stosuje się atropinę (u dorosłych w dawce 0,5–1,25 mg) w połączeniu z neostygminą (u dorosłych w dawce 1–3 mg) lub galantaminą (u dorosłych w dawce 10–30 mg), co kończy działanie miorelaksacyjne leku Arduan®.

Dzieci. Lek stosuje się u dzieci (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Przedawkowanie.

W przypadku przedawkowania lub długotrwałej blokady nerwowo-mięśniowej sztuczne wentylowanie płuc należy kontynuować aż do przywrócenia oddychania spontanicznego. Na początku przywracania oddychania spontanicznego jako antydotę stosuje się inhibitor acetylocholinesterazy (np. neostygminę, pirydostyminę, endrofonium) w odpowiedniej dawce. Do czasu przywrócenia zadowalającego oddychania spontanicznego należy prowadzić staranne monitorowanie funkcji oddechowej.

Działania niepożądane.

Najczęstszym działaniem niepożądanym nierepolaryzujących blokerów jako klasy leków jest przedłużenie działania farmakologicznego na dłuższy okres czasu niż to konieczne do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i znieczulenia. Objawy kliniczne mogą wahać się od osłabienia mięśni szkieletowych po głęboki i trwały paraliż mięśni szkieletowych, który może prowadzić do niewydolności oddechowej lub apnei.

Działania niepożądane podano według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 – < 1/10); rzadko (≥ 1/1000 – < 1/100); pojedyncze przypadki (≥ 1/10000 – < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Ze strony układu odpornościowego

bardzo rzadko: reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idne*.

Ze strony przemiany materii i odżywiania

rzadko: podwyższenie stężenia kreatyniny, hipoglikemia, hiperkaliemia;

bardzo rzadko: tetania.

Ze strony psychiki

bardzo rzadko: senność.

Ze strony ośrodkowego układu nerwowego

rzadko: hipozestezja, depresja ośrodkowego układu nerwowego;

bardzo rzadko: paraliż.

Ze strony narządu wzroku

bardzo rzadko: zapalenie powiek (blefaropatia), opadanie powiek (ptosis).

Ze strony układu sercowo-naczyniowego**

rzadko: udar mózgu, zakrzepica, niedokrwienie mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, ekstrasystolia komorowa;

bardzo rzadko: arytmia, bradykardia, depresja czynności serca, tachykardia i migotanie** komór, nadciśnienie tętnicze, hipotensja, wazodylatacja.

Ze strony układu oddechowego

rzadko: depresja oddychania, laryngospazm, atelektazja;

bardzo rzadko: apnea, duszność, hipowentylacja płuc, skurcz oskrzeli, kaszel.

Ze strony narządu ruchu

rzadko: atrofia mięśni, trudności z intubacją;

bardzo rzadko: osłabienie mięśni.

Ze strony skóry

rzadko: wysypka, pokrzywka.

Ze strony układu moczowo-płciowego

rzadko: anuria.

Wskaźniki laboratoryjne

bardzo rzadko: nieznaczne obniżenie stężenia potasu, magnezu, wapnia we krwi; podwyższenie stężenia glukozy; zwiększenie stężenia mocznika we krwi; zmniejszenie częstości akcji serca.

*Reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idne mogą czasem występować przy stosowaniu nierepolaryzujących leków rozkurczowych mięśni. Pomimo że w przypadku stosowania wstrząśnięcia Arduan® opisano tylko jeden przypadek (niepotwierdzony) reakcji anafilaktycznej (kaszel, skurcz oskrzeli, obrzęk twarzy, zaczerwienienie i obrzęk oczu), należy podczas stosowania leku mieć przygotowane leki i sprzęt do zwalczania reakcji anafilaktycznej. Lek należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z wywiadem alergicznym na inne leki rozkurczowe mięśni, ponieważ może wystąpić krzyżowa uczulenie między nierepolaryzującymi lekami rozkurczowymi mięśni.

Uwalnianie histaminy i reakcje podobne do histaminowych: Arduan® nie uwalnia histaminy.

**Arduan® wykazuje lekkie działanie hemodynamiczne, być może ze względu na słabo wyrażony efekt kardioselektywny i wagolityczny bromku pipakuronium. Po podaniu dawki do 0,1 mg/kg masy ciała nie zaobserwowano działania ganglioblokującego ani wagolitycznego – jedynie słabo wyrażone działania niepożądane sercowo-naczyniowe (obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia), szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu halotanu lub fentanilu podczas indukcji znieczulenia.

Okres ważności. Liofilizat – 3 lata; rozpuszczalnik – 5 lat.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze 2−8 °C, w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Arduan® nie należy mieszać z innymi roztworami do wlewu.

Opakowanie. 4 mg liofilizatu w fiolce ze szkła bezbarwnego. 2 ml rozpuszczalnika w ampułce ze szkła bezbarwnego z punktem załamania. 5 fiol liofilizatu i 5 ampułek rozpuszczalnika w formie kartonowej, 5 form kartonowych w pudełku kartonowym.

Kategoria receptury. Na receptę. Lek należy stosować wyłącznie na pisemne zlecenie lekarza w warunkach szpitalnych.

Producent. Sp. z o.o. „Gedeon Richter”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

N-1103, Budapeszt, ul. Demréi 19-21, Węgry.

Wniosek składający. Sp. z o.o. „Gedeon Richter”.

Adres wnioskodawcy.

N-1103, Budapeszt, ul. Demréi 19-21, Węgry.