Ултива 2 мг порошок для концентрата для инъекционного раствора и для инфузий: подробная информация

Инструкция: информация для пациента

Введение

Инструкция: информация для пациента

Ултива 2 мг порошок для концентрата для инъекционного раствора и для инфузий

Ремифентанил

Внимательно прочитайте всю инструкцию перед началом применения этого лекарственного препарата, поскольку она содержит важную для вас информацию.

Сохраняйте инструкцию — она может понадобиться вновь.
При наличии вопросов обращайтесь к врачу или фармацевту.
При возникновении побочных эффектов обращайтесь к врачу или фармацевту, даже если такие побочные эффекты не указаны в данной инструкции. См. раздел 4.

Содержание инструкции

Что такое Ултива и для чего он применяется
Что вам необходимо знать перед началом применения Ултивы
Как применять Уливу
Возможные побочные эффекты
Условия хранения Уливы
Содержимое упаковки и дополнительная информация

1. Что такое Ултива и для чего она применяется

Ултива содержит действующее вещество, называемое ремифентанилом. Оно относится к группе лекарственных средств, известных как опиоиды, которые используются для облегчения боли. Ултива отличается от других препаратов этой группы очень быстрым началом действия и очень короткой продолжительностью эффекта.

Ултива применяется для:

купирования боли до и во время хирургической операции;
купирования боли во время контролируемой механической вентиляции легких в отделении интенсивной терапии (для пациентов в возрасте 18 лет и старше).

2. Что нужно знать перед применением Ултивы

Не применяйте Ултиву

если у вас аллергия на ремифентанил или любой другой компонент этого лекарственного средства (перечислены в разделе 6);
если у вас аллергия на аналоги фентанила (обезболивающие препараты, схожие с фентанилом и относящиеся к классу лекарственных средств, известных как опиоиды);
при внутривенном введении в спинномозговой канал;
в качестве единственного препарата для индукции анестезии.

? Если вы не уверены, относится ли что-либо из вышеперечисленного к вам, проконсультируйтесь с врачом, медсестрой или фармацевтом перед введением Ултивы.

Особую осторожность соблюдайте при применении Ултивы, если:

у вас аллергия на другие опиоидные препараты, такие как морфин или кодеин;
у вас имеются заболевания лёгких (может повышаться чувствительность к затруднённому дыханию);
вам больше 65 лет, вы ослаблены или у вас пониженный объём крови и/или наблюдается артериальная гипотензия (повышенная чувствительность к нарушениям сердечной деятельности).

? Если вы не уверены, относится ли что-либо из вышеперечисленного к вам, проконсультируйтесь с врачом или медсестрой перед введением Ултивы.

Проконсультируйтесь с врачом перед началом применения ремифентанила, если:

вы или кто-либо из вашей семьи ранее страдали от злоупотребления алкоголем, рецептурными препаратами или нелегальными наркотиками («зависимость»);
вы курите;
у вас ранее были расстройства психического состояния (депрессия, тревожность, расстройство личности) или вы лечились у психиатра по поводу других психических заболеваний.

Данный препарат содержит ремифентанил, относящийся к опиоидам. Многократное применение опиоидов может привести к снижению эффективности препарата (привыкание к его действию). Также возможно развитие зависимости и злоупотребления, что в свою очередь может привести к потенциально смертельной передозировке. Если вы обеспокоены возможностью развития зависимости от Ултивы, важно проконсультироваться с врачом.

Иногда после резкой отмены препарата отмечались симптомы абстиненции (например, учащённое сердцебиение, артериальная гипертензия, возбуждение), особенно при применении препарата более 3 дней (см. также раздел 4. Возможные побочные эффекты). При появлении этих симптомов врач может возобновить лечение и постепенно снизить дозу.

Применение Ултивы с другими лекарственными средствами

Сообщите врачу, если вы принимаете, недавно принимали или можете начать приём любых других препаратов, включая растительные средства и лекарства, приобретённые без рецепта. В частности, сообщите врачу или фармацевту, если вы принимаете:

препараты для лечения заболеваний сердца или артериального давления, такие как бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов;
препараты для лечения депрессии, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) и ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). Совместное применение этих препаратов с Ултивой не рекомендуется, поскольку может увеличить риск серотонинового синдрома — потенциально смертельного состояния.

Совместное применение Ултивы и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие схожие лекарства, повышает риск сонливости, затруднённого дыхания (респираторной депрессии), комы и может угрожать жизни пациента. Поэтому одновременное применение этих препаратов следует рассматривать только в случае, если другие варианты лечения невозможны. Совместное применение опиоидов и других препаратов, используемых для лечения эпилепсии, невропатической боли или тревожности (габапентин и прегабалин), повышает риск передозировки опиоидами и респираторной депрессии и может быть потенциально смертельным.

Однако, если ваш врач назначил Ултиву вместе с седативными препаратами, он должен ограничить дозу и продолжительность лечения.

Сообщите врачу о всех седативных препаратах, которые вы принимаете, и строго соблюдайте рекомендации по дозировке. Вам может быть полезно сообщить близкому другу или родственнику о вышеуказанных симптомах. Обратитесь к врачу при появлении этих симптомов.

Применение Ултивы и употребление алкоголя

После введения Ултивы не употребляйте алкоголь до полного восстановления.

Беременность и лактация

Если вы беременны или кормите грудью, считаете, что можете быть беременны, или планируете забеременеть, проконсультируйтесь с врачом перед применением этого препарата.

Ваш врач оценит пользу для вас и риск для вашего ребёнка от применения этого препарата во время беременности.

Если вы получаете этот препарат во время родов или незадолго до родов, это может повлиять на дыхание вашего ребёнка. За вами и вашим ребёнком будут наблюдать на предмет признаков чрезмерной сонливости или затруднённого дыхания.

Вам следует прекратить грудное вскармливание в течение 24 часов после введения этого препарата. Если вы сцеживаете грудное молоко в этот период, его необходимо утилизировать и не давать ребёнку.

Вождение транспортных средств и управление механизмами

Не управляйте транспортными средствами и не работайте с механизмами после введения Ултивы, поскольку этот препарат может влиять на вашу способность к реакции. Ваш врач сообщит вам, сколько времени следует подождать перед возвращением к вождению или использованию механизмов.

Ултива содержит натрий

Препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на флакон, то есть практически «не содержит натрия».

3. Как использовать Ултиву

Никогда не вводите этот препарат самостоятельно. Данный препарат всегда будет вводиться только квалифицированным медицинским персоналом.

Ултиву может вводиться:

в виде однократной внутривенной инъекции;
в виде непрерывной инфузии внутривенно. Это означает, что препарат медленно вводится в течение более длительного периода времени.

Способ введения препарата и доза, которую вы получите, зависят от:

операции или лечения, которое вы проходите в отделении интенсивной терапии;
степени вашей боли.

Доза варьируется в зависимости от пациента. Коррекция дозы не требуется у пациентов с нарушениями функции почек и печени.

После операции

Сообщите врачу или медсестре, если у вас болит. Если после вмешательства у вас возникает боль, вам могут быть назначены другие обезболивающие средства.

4. Возможные побочные эффекты

Как и все лекарственные препараты, этот препарат может вызывать побочные эффекты, хотя они возникают не у всех пациентов.

Аллергические реакции, включая анафилаксию: Эти реакции встречаются редко (могут наблюдаться у до 1 из 1 000 человек, принимающих Ултиву). Симптомы включают:

высыпания с волдырями и зудом (крапивница)
отек лица или рта (ангионевротический отек), вызывающий затруднение дыхания
коллапс.

Тяжелые аллергические реакции могут прогрессировать до анафилактического шока, который потенциально может быть смертельным; частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным), включая ухудшение симптомов аллергии, резкое снижение артериального давления, учащенное сердцебиение или обморок.

? Если у вас появились какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу

Очень частые побочные эффекты

Могут наблюдаться у более чем 1 из 10 человек

напряжение (мышечная ригидность) мышц
низкое артериальное давление (гипотензия)
тошнота или рвота.

Частые побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 10 человек

замедление сердцебиения (брадикардия)
поверхностное дыхание (респираторная депрессия)
временное прекращение дыхания (апноэ)
зуд
кашель.

Нечастые побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 100 человек

снижение уровня кислорода в крови (гипоксия)
запор.

Редкие побочные эффекты

Могут наблюдаться у до 1 из 1 000 человек

замедление сердцебиения (брадикардия), за которым следует отсутствие сердечных сокращений (асистолия/остановка сердца) у пациентов, получающих Ултиву в сочетании с одним или несколькими анестетиками.

Побочные эффекты с неизвестной частотой

Не могут быть оценены по имеющимся данным

физическая потребность в Ултиве (лекарственная зависимость) или необходимость увеличивать дозу со временем для достижения того же эффекта (толерантность к препарату)
судороги
нарушение сердечного ритма (атриовентрикулярная блокада)
нерегулярное сердцебиение (аритмия)
синдром отмены (может проявляться возникновением следующих побочных эффектов: учащенное сердцебиение, артериальная гипертензия, ощущение возбуждения или беспокойства, тошнота, рвота, диарея, тревожность, озноб, дрожь и потливость)

Другие побочные эффекты, которые могут возникнуть после вмешательства

Частые побочные эффекты

озноб
высокое артериальное давление (гипертензия).

Нечастые побочные эффекты

боли.

Редкие побочные эффекты

ощущение сильной расслабленности или сонливости.

? Сообщите врачу или медсестре, если какой-либо из побочных эффектов кажется вам серьезным или вызывает дискомфорт, или если вы заметили побочные эффекты, не указанные в данной инструкции.

Сообщение о побочных эффектах

Если у вас возникли какие-либо побочные эффекты, обратитесь к врачу или медсестре, даже если речь идет о возможных побочных эффектах, не указанных в данной инструкции. Вы также можете сообщить о них напрямую через Испанскую систему фармаконадзора за лекарственными средствами для медицинского применения: www.notificaRAM.es. Сообщая о побочных эффектах, вы помогаете предоставить больше информации о безопасности данного препарата.

5. Хранение Ултивы

Хранить этот лекарственный препарат в недоступном для детей месте.

Не применять лекарственный препарат после истечения срока годности, указанного на флаконе и упаковке после надписи «CAD». Срок годности истекает в последний день указанного месяца.

Не хранить при температуре выше 25 °C.

После восстановления Ултиву необходимо использовать немедленно. Любое неиспользованное разбавленное раствор необходимо утилизировать. Лекарственные препараты не следует выбрасывать в канализацию или с бытовыми отходами. Ваш врач или медсестра утилизируют лекарственный препарат, который больше не нужен. Таким образом, вы поможете защитить окружающую среду.

Хранить во внутренней упаковке вместе с данной инструкцией.

6. Состав упаковки и дополнительная информация

Состав Ултивы на флакон

Действующее вещество — ремифентанил (гидрохлорид).
Вспомогательные компоненты: глицин, соляная кислота*, гидроксид натрия* — по количеству, необходимому.
- может использоваться для коррекции pH при необходимости

После восстановления согласно инструкции каждый мл содержит 1 мг ремифентанила.

Внешний вид препарата и содержимое упаковки

Лиофилизированный порошок белого или почти белого цвета, стерильный, без пирогенных веществ, без консервантов, для приготовления концентрата для инъекционного раствора и для инфузий, во флаконе из стекла объёмом 3 мл.

Перед применением порошок должен быть смешан с подходящим растворителем (см. информацию, предназначенную для врачей или медицинских работников, для получения более подробных сведений). После смешивания образуется прозрачный бесцветный раствор. Каждая упаковка содержит 5 флаконов.

Держатель регистрационного удостоверения и производитель

Держатель регистрационного удостоверения

Aspen Pharma Trading Limited
3016 Lake Drive,
Citywest Business Campus,
Дублин 24, Ирландия
Тел.: +34 952 010 137

Местный представитель:

ASPEN PHARMACARE ESPAÑA, S.L.
Avenida Diagonal, 512,
Planta Interior 1, Oficina 4,
Барселона, 08006, Испания

Ответственные за производство

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.
Strada Provinciale Asolana 90
43056 - San Polo di Torrile - Parma
Италия

Aspen Pharma Ireland Limited
3016 Lake Drive Citywest Business Campus
Дублин 24
Ирландия

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A.
Via Fosse Ardeatine, 2
20050 Liscate (MI)
Италия

Наименование этого лекарственного средства в государствах — членах Европейского экономического пространства:

Ultiva: Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия и Испания.

Дата последнего обновления данной инструкции: 06/2024

Подробная информация о данном препарате доступна на веб-сайте Испанского агентства по лекарственным средствам и медицинским изделиям (AEMPS) http://www.aemps.gob.es-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Информация предназначена исключительно для врачей и медицинских работников:

Для получения подробной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с Инструкцией по применению Ултивы.

Способ применения и дозировка

Ултиву следует применять только в учреждениях, полностью оснащённых для контроля и поддержания дыхательной и сердечно-сосудистой функции, и только специалистами, специально подготовленными в области применения анестетиков, а также в распознавании и лечении ожидаемых побочных эффектов сильных опиоидов, включая реанимацию при дыхательной и сердечной недостаточности. Такая подготовка должна включать обеспечение проходимости дыхательных путей и оказание помощи при искусственной вентиляции лёгких.

Непрерывная инфузия Ултивы проводится с помощью калиброванного инфузионного устройства по внутривенной магистрали с быстрым кровотоком или по отдельной внутривенной линии. Эта инфузионная магистраль должна быть подключена непосредственно к венозному катетеру или вблизи от него, а также заполнена раствором, чтобы минимизировать мёртвое пространство (для получения дополнительной информации см. Особые указания по утилизации и другим манипуляциям и раздел 6.6 Инструкции по применению, включая таблицы с примерами скоростей инфузии в зависимости от массы тела для помощи в подборе дозы Ултивы в соответствии с требуемой анестезией у пациента).

Ултиву также можно вводить с помощью контролируемой инфузии по целевой концентрации в плазме (target-controlled infusion — TCI) с использованием разрешённого инфузионного устройства, включающего фармакокинетическую модель Минто с учётом возраста и обезжиренной массы тела (LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10 – 23).

Необходимо следить за отсутствием обструкции или отсоединения инфузионных магистралей, а также тщательно промывать их после использования для удаления остатков Ултивы (см. Предупреждения и особые меры предосторожности при применении).

Ултиву вводят исключительно внутривенно, не следует применять эпидурально или внутритечально (см. Противопоказания).

Разведение

Ултиву можно дополнительно разводить после восстановления. Инструкции по разведению препарата перед применением см. в разделе Особые указания по утилизации и другим манипуляциям.

При ручном контроле инфузии рекомендуется разводить Ултиву до концентрации 20–250 мкг/мл (для взрослых рекомендуемая концентрация — 50 мкг/мл, для педиатрических пациентов в возрасте от одного года и старше — 20–25 мкг/мл).

Рекомендуемая концентрация Ултивы при TCI — 20–50 мкг/мл.

Общая анестезия

Дозирование Ултивы должно подбираться индивидуально в зависимости от реакции пациента.

Взрослым

Применение при ручном контроле инфузии

Таблица 1 приводит начальные скорости введения/инфузии и диапазон доз:

Таблица 1. Руководство по дозировке у взрослых

ПОКАЗАНИЕ	ВВЕДЕНИЕ В ВИДЕ СТОП-ИНФУЗИИ (мкг/кг)	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная скорость	Диапазон

Индукция анестезии	1 (в течение не менее 30 секунд)	0,5–1	--

Поддержание анестезии у пациентов, находящихся на ИВЛ
Закись азота (66 %)	0,5–1	0,4	0,1–2
Изофлуран (начальная доза 0,5 МАС)	0,5–1	0,25	0,05–2
Пропофол (начальная доза 100 мкг/кг/мин)	0,5–1	0,25	0,05–2

При медленном болюсном введении Ултивы введение не должно проводиться менее чем за 30 секунд.

При ранее рекомендованных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотика, необходимого для поддержания анестезии. Следовательно, введение изофлурана и пропофола должно осуществляться в соответствии с ранее рекомендованными дозами, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. раздел Сопутствующая медикаментозная терапия).

Отсутствуют данные о рекомендуемой дозировке при одновременном применении других гипнотиков, не указанных в таблице, вместе с ремифентанилом.

Индукция анестезии: Ултиву следует вводить в стандартной дозе вместе с гипнотическим препаратом, таким как пропофол, тиопентал или изофлуран, для индукции анестезии. Ултиву можно вводить со скоростью инфузии 0,5–1 мкг/кг/мин с или без предварительной медленной болюсной инъекции в дозе 1 мкг/кг, вводимой не менее чем за 30 секунд. Если эндотрахеальную интубацию проводят спустя более чем 8–10 минут после начала инфузии Ултивы, болюсная инъекция не требуется.

Поддержание анестезии у пациентов на искусственной вентиляции лёгких: После эндотрахеальной интубации скорость инфузии Ултивы следует уменьшить в соответствии с анестезиологической техникой, как указано в таблице 1. Благодаря быстрому началу действия и короткой продолжительности эффекта Ултивы, скорость введения во время анестезии можно постепенно увеличивать (на 25–100 %) или уменьшать (на 25–50 %) каждые 2–5 минут до достижения желаемого уровня ответа на стимуляцию μ-опиоидных рецепторов. При поверхностной анестезии могут применяться дополнительные медленные болюсные введения каждые 2–5 минут.

Анестезия у пациентов, дышащих спонтанно, с обеспеченным доступом к дыхательным путям (например, анестезия с использованием ларингеальной маски): У пациентов, находящихся под анестезией и дышащих спонтанно с обеспеченным доступом к дыхательным путям, может развиться угнетение дыхания. Необходимо особо тщательно подбирать дозу в зависимости от потребностей пациента, возможно, потребуется поддержка вентиляции. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для дополнительного обезболивания у пациентов, дышащих спонтанно, составляет 0,04 мкг/кг/мин с последующей коррекцией до достижения требуемого эффекта. Изучались скорости инфузии в диапазоне от 0,025 до 0,1 мкг/кг/мин.

Болюсное введение Ултивы у пациентов, находящихся под анестезией и дышащих спонтанно, не рекомендуется.

Ултиву не следует применять в качестве анальгетика при вмешательствах, во время которых пациент остаётся в сознании или не получает поддержки дыхательных путей.

Сопутствующая медикаментозная терапия: Ремифентанил снижает количество или дозы ингаляционных анестетиков, гипнотиков и бензодиазепинов, необходимых при анестезии (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами и прочие виды взаимодействий).

Дозы следующих препаратов, применяемых при анестезии — изофлурана, тиопентона, пропофола и темазепама — уменьшались до 75 % при одновременном применении с ремифентанилом.

Рекомендации по прекращению/продолжению терапии в раннем послеоперационном периоде: В связи с очень быстрым прекращением действия Ултивы через 5–10 минут после прекращения её введения не остаётся никакой остаточной опиоидной активности. У пациентов, перенесших хирургические вмешательства, при которых ожидается послеоперационная боль, следует вводить анальгетики до прекращения введения Ултивы. Необходимо выждать достаточное время, чтобы достичь максимального эффекта анальгетика с более продолжительным действием. Выбор анальгетика должен соответствовать типу хирургического вмешательства и уровню послеоперационного наблюдения.

Если эффект анальгетика с более продолжительным действием не развился до завершения хирургического вмешательства, может потребоваться продолжение введения Ултивы для обеспечения анальгезии в раннем послеоперационном периоде до достижения максимального эффекта анальгетика с более длительным действием.

Инструкции по обеспечению анальгезии и седации пациентам с механической вентиляцией лёгких, находящимся в отделениях интенсивной терапии, приведены в разделе Применение в отделениях интенсивной терапии настоящего раздела.

У пациентов, дышащих спонтанно, начальную скорость инфузии Ултивы следует снизить до 0,1 мкг/кг/мин. Затем скорость инфузии можно увеличивать или уменьшать не более чем на 0,025 мкг/кг/мин каждые 5 минут до достижения баланса между уровнем анальгезии и частотой дыхания пациента. Ултиву следует применять только в хорошо оснащённых центрах, где обеспечивается мониторинг и поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной функции, под тщательным наблюдением медицинского персонала, обученного распознаванию и коррекции дыхательных эффектов потентных опиоидов.

Болюсное введение Ултивы для лечения боли в послеоперационном периоде у пациентов, дышащих спонтанно, не рекомендуется.

Применение с контролируемой целевой инфузией (TCI)

Индукция и поддержание анестезии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких: Ултива TCI должна применяться в сочетании с внутривенными или ингаляционными гипнотическими средствами при индукции и поддержании анестезии у взрослых пациентов с вентиляцией (см. Таблицу 1). В сочетании с этими препаратами достигается достаточная аналгезия для индукции анестезии, и, как правило, хирургическое вмешательство может проводиться при концентрации ремифентанила в крови от 3 до 8 нанограмм/мл. Доза Ултивы должна корректироваться в зависимости от индивидуальной реакции пациента. При хирургии на особенно чувствительных участках могут потребоваться концентрации ремифентанила в крови до 15 нанограмм/мл.

Ремифентанил, вводимый в вышеуказанных дозах, значительно снижает количество гипнотического средства, необходимое для поддержания анестезии. Поэтому рекомендуется применять указанные выше дозы изофлурана и пропофола, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Таблицу 1 и информацию о Сопутствующей медикаментации в данном разделе).

В таблице 11 раздела 6.6 Инструкции по применению приведены данные о концентрациях ремифентанила в крови, достигаемых при ручном контроле инфузии.

В связи с недостаточностью имеющихся данных, применение Ултивы с контролем по целевой концентрации (TCI) для анестезии с самостоятельной вентиляцией легких не рекомендуется.

Рекомендации по прекращению/продолжению в непосредственном послеоперационном периоде: в конце хирургического вмешательства, когда инфузия по TCI останавливается или достигнутая концентрация снижается, спонтанное дыхание, как правило, возобновляется при концентрациях ремифентанила в крови от 1 до 2 нанограмм/мл. Как и в случае ручного контроля инфузии, перед окончанием хирургического вмешательства следует начать введение послеоперационной аналгезии с использованием анальгетиков более продолжительного действия (см. рекомендации по прекращению инфузии при ручном контроле в данном разделе).

В связи с недостаточностью имеющихся данных, применение Ултивы с контролем по целевой концентрации (TCI) для послеоперационной аналгезии не рекомендуется.

Детская популяция (от 1 до 12 лет)

Совместное применение Ултивы с внутривенным индукционным анестетиком не изучалось достаточно подробно, поэтому его использование не рекомендуется. Применение Ултивы TCI у детской популяции не изучалось, поэтому применение Ултивы с контролем по целевой концентрации (TCI) у этих пациентов не рекомендуется. Рекомендуемые дозы Ултивы для поддержания анестезии следующие:

Таблица 2. Режимы дозирования для детской популяции (от 1 до 12 лет)

СОПУТСТВУЮЩЕЕ АНЕСТЕТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО*	ИНЪЕКЦИЯ БОЛЮСОМ (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная скорость	Обычная поддерживающая скорость
Галотан (начальная доза 0,3 МАК)	1	0,25	0,05–1,3
Севофлуран (начальная доза 0,3 МАК)	1	0,25	0,05–0,9
Изофлуран (начальная доза 0,5 МАК)	1	0,25	0,06–0,9

*вводимый одновременно с закисью азота/кислородом в соотношении 2:1

При внутривенном болюсном введении препарата Ултива введение должно проводиться в течение не менее 30 секунд. Хирургическое вмешательство не следует начинать ранее чем через 5 минут после начала инфузии Ултивы, если одновременно не вводится болюсовая доза. При использовании закиси азота (70 %) в комбинации с Ултивой, обычные скорости поддержания составляют от 0,4 до 3 мкг/кг/мин; хотя данная комбинация специально не изучалась, данные у взрослых позволяют предположить, что 0,4 мкг/кг/мин является подходящей начальной скоростью. У детских пациентов дозу следует корректировать в зависимости от требуемой глубины анальгезии, соответствующей конкретному хирургическому вмешательству.

Совместное применение лекарственных средств: При рекомендованных выше дозах ремифентанил значительно снижает количество необходимого гипнотического препарата для поддержания анестезии. Вследствие этого изофлуран, галотан и севофлуран следует применять в соответствии с рекомендациями, указанными в таблице, с целью избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Данные о совместном применении ремифентанила с другими гипнотическими средствами, не указанными в таблице, отсутствуют, поэтому невозможно дать рекомендации по дозировке (см. раздел Взрослые — Совместное применение лекарственных средств в настоящем разделе).

Рекомендации по ведению пациентов в раннем послеоперационном периоде

Назначение альтернативной анальгезии до прекращения введения Ултивы: В связи с очень быстрым прекращением действия Ултивы, через 5–10 минут после окончания введения опиоидная активность отсутствует. У пациентов, которым проводились хирургические вмешательства, после которых ожидается послеоперационная боль, до прекращения введения Ултивы следует назначать анальгетики. Необходимо выждать достаточное время для достижения терапевтического эффекта анальгетика с более продолжительным действием. Выбор, доза и время введения препарата(ов) должны быть спланированы заранее и подобраны индивидуально с учётом характера хирургического вмешательства и уровня требуемого послеоперационного ухода (см. раздел Предупреждения и меры предосторожности при применении).

Новорождённые/младенцы (младше 1 года)

Клинический опыт применения ремифентанила у новорождённых и младенцев (детей младше 1 года) ограничен (см. раздел 5.1 Инструкции по применению). Фармакокинетический профиль ремифентанила у новорождённых/младенцев (младше 1 года) сопоставим с таковым у взрослых при соответствующей коррекции с учётом различий в массе тела (см. раздел 5.2 Инструкции по применению). Однако, ввиду недостаточности клинических данных, применение Ултивы в этой возрастной группе не рекомендуется.

Применение в общей внутривенной анестезии (ОВА): Клинический опыт применения ремифентанила при общей внутривенной анестезии у младенцев ограничен (см. раздел 5.1 Инструкции по применению), однако клинических данных недостаточно для формулирования рекомендаций по дозировке.

Кардиологическая анестезия

Введение вручную контролируемой инфузии

Таблица 3. Рекомендации по дозировке для кардиоанестезии

ПОКАЗАНИЕ	ВВЕДЕНИЕ СТРУЙНО (мкг/кг)	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ (мкг/кг/мин)
		Начальная скорость	Обычная скорость инфузии
Интубация	Не рекомендуется	1	--

Поддержание анестезии

? Изофлуран (начальная доза 0,4 ОАЭ)	0,5–1	1	0,003–4
? Пропофол (начальная доза 50 мкг/кг/мин)	0,5–1	1	0,01–4,3

Продолжение послеоперационной анальгезии перед экстубацией	Не рекомендуется	1	0–1

Период индукции анестезии: После введения гипнотического средства для достижения потери сознания препарат Ултива должен вводиться со скоростью инфузии 1 мкг/кг/мин. У пациентов, которым проводится кардиохирургическая операция, не рекомендуется применение болюсных доз Ултивы в период индукции. Эндотрахеальную интубацию не следует проводить ранее чем через 5 минут после начала инфузии.

Период поддержания анестезии: После эндотрахеальной интубации скорость инфузии Уливы следует корректировать в зависимости от потребностей пациента. При необходимости могут вводиться дополнительные медленные болюсные дозы. Пациентам с высоким сердечным риском, например, при нарушении функции левого желудочка или при операциях на клапанах сердца, максимальная болюсная доза Уливы не должна превышать 0,5 мкг/кг. Эти рекомендации по дозировке применимы также во время анастомоза при гипотермической кардиопульмональной байпасной операции (см. раздел 5.2 Инструкции по применению).

Сопутствующая медикаментозная терапия: При ранее рекомендованных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического препарата, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол следует вводить в ранее рекомендованных дозах, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Данные, позволяющие дать рекомендации по дозировке при одновременном применении ремифентанила и других гипнотических препаратов, кроме указанных в таблице, отсутствуют (см. — Взрослые — Сопутствующая медикаментозная терапия в данном разделе).

Рекомендации по ведению пациентов в послеоперационном периоде

Продолжение введения Уливы в послеоперационном периоде для обеспечения аналгезии до экстубации: Рекомендуется продолжать инфузию Уливы с той же конечной интраоперационной скоростью при транспортировке пациента в отделение послеоперационного наблюдения. После поступления в отделение необходимо тщательно контролировать уровень аналгезии и седации пациента и корректировать скорость инфузии Уливы в соответствии с потребностями пациента (см. раздел Применение в отделениях интенсивной терапии настоящего раздела для получения более подробной информации о ведении пациентов в отделениях интенсивной терапии).

Назначение альтернативной аналгезии до прекращения введения Уливы: Из-за очень быстрого прекращения действия Уливы через 5–10 минут после прекращения инфузии опиоидная активность полностью исчезает. Перед прекращением введения Уливы необходимо заранее ввести альтернативные анальгетики и седативные средства, чтобы обеспечить достаточное время для развития их терапевтического эффекта. Поэтому рекомендуется заранее определить выбор, дозу и время введения препарата(ов) до отлучения пациента от аппарата ИВЛ.

Рекомендации по прекращению введения Уливы: Из-за очень быстрого прекращения действия Уливы после прекращения инфузии у пациентов, перенесших кардиохирургические операции, наблюдались случаи развития гипертензии, тремора и боли (см. раздел 4 Возможные побочные эффекты в инструкции). Чтобы минимизировать риск их возникновения, перед прекращением инфузии Уливы необходимо обеспечить адекватную альтернативную аналгезию (как указано выше). Скорость инфузии следует снижать на 25 % с интервалами не менее чем 10 минут до полного прекращения инфузии Уливы.

При отлучении от аппарата ИВЛ не следует увеличивать скорость инфузии Уливы; допускаются только постепенные снижения скорости инфузии, при необходимости — с дополнительным введением альтернативных анальгетиков. Гемодинамические изменения, такие как гипертензия и тахикардия, при необходимости следует корригировать с помощью других средств.

При назначении других опиоидных препаратов в рамках перехода на альтернативную аналгезию пациента необходимо тщательно наблюдать. Следует оценивать соотношение пользы от адекватной послеоперационной аналгезии и потенциального риска развития угнетения дыхания, вызванного этими препаратами.

Введение с помощью целенаправленной контролируемой инфузии (TCI)

Индукция и поддержание анестезии: Ултива TCI следует применять в сочетании с внутривенным или ингаляционным гипнотическим средством при индукции и поддержании анестезии у взрослых пациентов с контролируемой вентиляцией (см. Таблицу 3). В сочетании с этими средствами, как правило, достигается достаточный уровень аналгезии для кардиохирургических операций при верхней границе диапазона концентраций ремифентанила в крови, рекомендованного для общехирургических вмешательств. После титрования ремифентанила в зависимости от индивидуальной реакции пациента в клинических исследованиях использовались концентрации в крови до 20 нг/мл. При ранее рекомендованных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического средства, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол следует вводить, как указано выше, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Таблицу 3 и раздел Сопутствующая медикаментозная терапия в настоящем разделе).

В таблице 11 раздела 6.6 Инструкции по применению приведены концентрации ремифентанила в крови, достигаемые при ручном контроле инфузии, для справки.

Рекомендации по прекращению/продолжению введения в непосредственном послеоперационном периоде: В конце операции, когда прекращается инфузия TCI или снижается достигнутая концентрация, спонтанное дыхание, как правило, восстанавливается при концентрации ремифентанила около 2 нг/мл. Как и при ручном контроле инфузии, до окончания операции следует назначить послеоперационную аналгезию с использованием анальгетиков с более длительным действием (см. рекомендации по прекращению инфузии при ручном контроле инфузии в настоящем разделе).

В связи с недостаточностью данных не рекомендуется применение Уливы по методу TCI для послеоперационной аналгезии.

Педиатрические пациенты (от 1 до 12 лет)

Недостаточно данных для рекомендаций по дозировке при использовании во время кардиохирургических операций.

Применение в отделениях интенсивной терапии

Взрослые

Ултива может применяться для обеспечения аналгезии у пациентов, находящихся на механической вентиляции, в отделениях интенсивной терапии. При необходимости следует вводить седативные средства.

Эффективность и безопасность Уливы у пациентов в отделениях интенсивной терапии, находящихся на механической вентиляции, подтверждены в хорошо контролируемых клинических исследованиях продолжительностью до трёх дней (см. раздел Пациенты с почечной недостаточностью в отделениях интенсивной терапии в настоящем разделе и раздел 5.2 Инструкции по применению). Поэтому применение Уливы более 3 дней не рекомендуется.

Применение Уливы по методу TCI у пациентов в отделениях интенсивной терапии не изучалось, поэтому введение Уливы по методу TCI у этих пациентов не рекомендуется.

У взрослых рекомендуется начинать введение Уливы со скорости инфузии от 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) до 0,15 мкг/кг/мин (9 мкг/кг/ч). Скорость инфузии следует корректировать с шагом 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) до достижения желаемого уровня аналгезии. Между корректировками дозы следует выдерживать интервал не менее 5 минут. Пациент должен регулярно обследоваться, а скорость инфузии Уливы корректироваться в зависимости от потребностей. Если достигнута скорость инфузии 0,2 мкг/кг/мин (12 мкг/кг/ч), а седация остаётся недостаточной, рекомендуется начать введение соответствующего седативного препарата (см. информацию ниже). Дозу седативного средства следует подбирать таким образом, чтобы достичь желаемого уровня седации. Дополнительные увеличения скорости инфузии Уливы на 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) могут применяться при необходимости дополнительной аналгезии.

Таблица 4 содержит рекомендации по начальным скоростям инфузии и диапазонам обычных доз для обеспечения аналгезии у пациентов.

Таблица 4 Рекомендации по дозировке Уливы в отделениях интенсивной терапии

НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ

Микрограммы/кг/мин (микрограммы/кг/ч)

Начальная скорость

Интервал

0,1 (6) – 0,15 (9)

0,006 (0,38) – 0,74 (44,6)

В отделениях интенсивной терапии не рекомендуется введение Ултивы болюсным способом.

Применение Ултивы приведёт к снижению дозы, необходимой для любого одновременно вводимого седативного препарата. В Таблице 5 приведены обычные начальные дозы седативных препаратов, если потребуется их применение.

Таблица 5 Рекомендуемая начальная доза для седативных препаратов в случае необходимости:

Седативные препараты

Струйно (мг/кг)

Инфузия (мг/кг/ч)

Пропофол

Мидазолам

До 0,5

До 0,03

0,5

0,03

Для обеспечения отдельной корректировки доз различных лекарственных средств седативные препараты не следует готовить в виде смеси в одном и том же инфузионном пакете.

Дополнительная анальгезия для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и подвергаемых стимулирующим процедурам: Может потребоваться увеличение скорости инфузии Ултивы для обеспечения дополнительного анальгезирующего эффекта у пациентов, находящихся на ИВЛ, при проведении стимулирующих и/или болезненных процедур, таких как эндотрахеальная аспирация, перевязки и физиотерапия. Рекомендуется поддерживать скорость инфузии Ултивы не менее 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) по крайней мере за 5 минут до начала стимулирующей процедуры. Дозу можно корректировать последующим образом каждые 2–5 минут на 25–50 %, заранее или в ответ на потребность в дополнительной анальгезии. Во время стимулирующих процедур средняя скорость инфузии составляла 0,25 мкг/кг/мин (15 мкг/кг/ч), а максимальная — 0,74 мкг/кг/мин (45 мкг/кг/ч) для обеспечения дополнительного обезболивания.

Назначение альтернативной анальгезии до прекращения введения Ултивы: В связи с очень быстрым прекращением действия Ултивы, спустя 5–10 минут после прекращения введения препарата, независимо от продолжительности инфузии, опиоидная активность полностью исчезает. После применения Ултивы следует учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с этим гемодинамических изменений при использовании в отделении интенсивной терапии (см. раздел 4.4 «Предупреждения и особые меры предосторожности при применении»). Поэтому перед прекращением введения Ултивы пациентам следует назначить альтернативные анальгетики и седативные средства для профилактики гипералгезии и связанных гемодинамических изменений. Эти препараты должны быть назначены заблаговременно, чтобы обеспечить достаточное время для установления их терапевтического эффекта. К числу доступных анальгетических вариантов относятся анальгетики с длительным действием, применяемые перорально, внутривенно или регионарно, с контролем со стороны медперсонала или пациента. Такие методики должны всегда адаптироваться к индивидуальным потребностям пациентов по мере постепенного снижения инфузии Ултивы. Рекомендуется планировать выбор, дозировку и время введения препарата(ов) заранее до прекращения введения Ултивы.

Существует вероятность развития толерантности со временем при длительном применении агонистов опиоидных рецепторов μ.

Рекомендации по экстубации и прекращению введения Ултивы: Для обеспечения плавного выхода из режима дозирования с Ультевой рекомендуется постепенно снижать скорость инфузии Ултивы до 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение периода до 1 часа до экстубации.

После экстубации скорость инфузии следует снижать на 25 % с интервалами не менее 10 минут до полной отмены инфузии. Во время отлучения от аппарата ИВЛ инфузию Ултивы увеличивать не следует, допускаются только постепенные снижения дозы, при необходимости — с дополнительным назначением альтернативных анальгетиков.

После прекращения введения Ултивы внутривенный катетер следует промыть или удалить, чтобы избежать случайного последующего введения препарата.

При назначении опиоидных препаратов в рамках перехода на альтернативную анальгезию пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Всегда необходимо соотносить пользу от адекватной анальгезии с потенциальным риском развития угнетения дыхания после введения этих препаратов.

Педиатрические пациенты в отделениях интенсивной терапии

Данные о применении у педиатрической популяции отсутствуют.

Пациенты с почечной недостаточностью в отделениях интенсивной терапии

Корректировка рекомендованных выше доз при введении Ултивы пациентам с почечной недостаточностью, включая пациентов, находящихся на диализе, не требуется. Однако клиренс метаболита — карбоксиловой кислоты — у пациентов с почечной недостаточностью снижен (см. раздел 5.2 «Фармакокинетика» в Инструкции по применению).

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты (старше 65 лет)

Общая анестезия: Начальная доза ремифентанила у пациентов старше 65 лет должна составлять половину от рекомендованной для взрослых, а последующая дозировка должна подбираться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, поскольку у этой группы пациентов отмечается повышенная чувствительность к фармакологическим эффектам ремифентанила. Эта корректировка дозы применяется на всех этапах анестезии, включая индукцию, поддержание и немедленную послеоперационную анальгезию.

В связи с повышенной чувствительностью пожилых пациентов к Ультевой начальная концентрация при введении Ултивы методом TCI (целевая контролируемая инфузия) у этой категории пациентов должна составлять 1,5–4 нг/мл, с последующей титрацией в зависимости от ответа.

Кардиоанестезия: Снижение начальной дозы не требуется (см. раздел Кардиоанестезия).

Интенсивная терапия: Снижение начальной дозы не требуется (см. Применение в отделениях интенсивной терапии в данном разделе).

Ожиревшие пациенты

Рекомендуется снижать дозировку Ултивы при непрерывной инфузии у пациентов с ожирением и основываться на идеальной массе тела, поскольку клиренс и объем распределения ремифентанила лучше коррелируют с идеальной массой тела, чем с фактической массой тела.

При расчете безжировой массы тела, используемой в модели Минто, может наблюдаться занижение безжировой массы тела у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг/м² и у мужчин с ИМТ более 40 кг/м². Чтобы избежать недостаточной дозировки у таких пациентов, рекомендуется тщательно титровать ремифентанил при введении методом TCI в зависимости от индивидуального ответа пациента.

Почечная недостаточность

На основании исследований, проведённых до настоящего времени, корректировка дозы у пациентов с нарушением функции почек, включая пациентов в отделениях интенсивной терапии, не требуется.

Печеночная недостаточность

Исследования с ограниченным числом пациентов с нарушением функции печени не выявили необходимости в специальных рекомендациях по дозировке. Тем не менее, пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью могут быть несколько более чувствительны к угнетающему дыхание эффекту ремифентанила (см. Предупреждения и особые меры предосторожности при применении). Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, а доза ремифентанила должна подбираться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Нейрохирургия

Ограниченный клинический опыт у пациентов, перенесших нейрохирургические вмешательства, показал, что специальные рекомендации по дозировке не требуются.

Пациенты III–IV групп по классификации ASA

Общая анестезия: Поскольку у пациентов III–IV групп по классификации ASA гемодинамические эффекты сильных опиоидов могут быть более выраженными, при назначении Ултивы этим пациентам следует соблюдать особую осторожность. Поэтому рекомендуется снижать начальную дозу и последующую корректировку. Недостаточно данных у педиатрической популяции для установления рекомендаций по дозировке.

При применении метода TCI у пациентов III и IV групп по классификации ASA следует использовать более низкую начальную концентрацию — 1,5–4 нг/мл — с последующей титрацией в зависимости от ответа.

Кардиоанестезия: Снижение начальной дозы не требуется (см. раздел Кардиоанестезия).

Противопоказания

Поскольку в состав Ултивы входит глицин, противопоказано введение препарата Ултива путем эпидуральной и внутритеkальной инъекции (см. раздел 5.3 «Фармакологические свойства» в Инструкции по применению).

Ултива противопоказана пациентам с повышенной чувствительностью к активному веществу, другим аналогам фентанила или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1 Инструкции по применению.

Противопоказано применение Ултивы в качестве единственного средства для индукции анестезии.

Предупреждения и особые меры предосторожности при применении

Ултива должна применяться только в хорошо оснащенных центрах, где обеспечивается контроль и поддержание функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, и только медицинским персоналом, специально подготовленным к применению анестезирующих препаратов и распознаванию, а также лечению ожидаемых побочных реакций от сильных опиоидов, включая реанимацию при нарушениях дыхания и сердечной деятельности. Такая подготовка должна включать обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание вентиляции. Применение Ултивы не рекомендуется у пациентов с механической вентиляцией, находящихся в отделениях интенсивной терапии, при лечении продолжительностью более 3 дней.

У пациентов с известной повышенной чувствительностью к другим классам опиоидов может возникнуть реакция гиперчувствительности после введения Ултивы. Следует соблюдать осторожность при применении Ултивы у таких пациентов (см. Противопоказания).

Быстрая нейтрализация действия / Переход на альтернативную аналгезию

Из-за очень быстрого прекращения действия препарата Ултива в течение 5–10 минут после прекращения его введения не остаётся остаточной опиоидной активности. У пациентов, перенесённых хирургические вмешательства, при которых ожидается постоперационная боль, до прекращения введения Ултивы необходимо вводить анальгетики. При применении в отделениях интенсивной терапии (см. раздел 4.2 «Способ применения и дозы») следует учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с ними гемодинамических изменений. Перед прекращением лечения Ултивой пациентам следует назначить альтернативные седативные и анальгезирующие средства. Необходимо выждать достаточное время для достижения терапевтического эффекта от анальгетика с более длительным действием. Выбор, дозировка и время введения таких средств должны быть спланированы заранее и индивидуально скорректированы с учётом характера хирургического вмешательства и предполагаемого уровня постоперационного ухода. При назначении других опиоидных препаратов в рамках перехода на альтернативную аналгезию следует оценить соотношение пользы адекватного постоперационного обезболивания и потенциального риска респираторной депрессии, вызванной этими лекарственными средствами.

Риск при одновременном применении седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие сопутствующие лекарства

Одновременное применение Ултивы и седативных препаратов, таких как бензодиазепины или другие сопутствующие лекарства, может вызвать седацию, респираторную депрессию, кому и смерть. В связи с этими рисками одновременное назначение таких препаратов следует ограничивать только теми пациентами, которым недоступны альтернативные методы лечения. Если принято решение о назначении Ултивы одновременно с этими препаратами, следует использовать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного времени.

Пациенты должны тщательно наблюдаться на предмет признаков и симптомов респираторной депрессии и седации. В этом отношении настоятельно рекомендуется информировать пациентов и ухаживающих за ними лиц о необходимости внимательного наблюдения за этими симптомами (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Прекращение лечения и синдром отмены

Многократное введение в короткие интервалы в течение длительного времени может привести к развитию синдрома отмены после прекращения лечения. После прекращения введения ремифентанила редко сообщалось о таких симптомах, как тахикардия, артериальная гипертензия и возбуждение, особенно при резкой отмене после продолжительного введения более 3 дней. При их появлении повторное введение и постепенное снижение скорости инфузии оказывались полезными. Не рекомендуется применение Ултивы у пациентов в отделениях интенсивной терапии с механической вентиляцией для лечения продолжительностью более 3 дней.

Мышечная ригидность — профилактика и лечение

При рекомендованных дозах может возникать мышечная ригидность. Как и при применении других опиоидов, частота развития мышечной ригидности связана с дозой и скоростью введения. Поэтому медленные болюсные инъекции должны вводиться не менее чем за 30 секунд.

Мышечная ригидность, вызванная ремифентанилом, должна лечиться с учётом клинического состояния пациента и с применением соответствующих поддерживающих мер. Избыточная мышечная ригидность, возникающая во время индукции анестезии, должна лечиться введением нейромышечного блокатора и/или дополнительных гипнотиков. Мышечная ригидность, наблюдаемая при использовании ремифентанила в качестве анальгетика, может быть устранена путём прекращения или снижения скорости введения ремифентанила. Исчезновение мышечной ригидности после прекращения инфузии ремифентанила происходит в течение нескольких минут. Альтернативно, может быть применён опиоидный антагонист, однако это может устранить или ослабить анальгетический эффект ремифентанила.

Респираторная депрессия — профилактика и лечение

Как и при применении всех сильных опиоидов, глубокая анальгезия сопровождается выраженной респираторной депрессией. Следовательно, ремифентанил следует применять только в учреждениях, оснащённых оборудованием для мониторинга и лечения респираторной депрессии. Особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции дыхания. При возникновении респираторной депрессии следует предпринять соответствующие меры, включая снижение скорости инфузии до 50 % или временное прекращение инфузии. В отличие от других аналогов фентанила, ремифентанил не вызывал повторяющейся респираторной депрессии даже после длительного введения. Тем не менее, поскольку на восстановление после операции влияет множество факторов, важно убедиться в том, что перед выпиской пациента из палаты восстановления он достиг полного сознания и адекватной спонтанной вентиляции.

Сердечно-сосудистые эффекты

Риск развития сердечно-сосудистых эффектов, таких как гипотензия и брадикардия, которые крайне редко приводят к асистолии/остановке сердца (см. раздел 4 аннотации и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»), может быть снижен путём уменьшения скорости инфузии Ултивы или доз одновременно вводимых анестетиков, а также путём внутривенного введения жидкостей, вазопрессоров или антихолинергических препаратов по мере необходимости.

Ослабленные пациенты, пациенты с гиповолемией, артериальной гипотензией и пожилые люди могут быть более чувствительны к сердечно-сосудистым эффектам ремифентанила.

Случайное введение

В мёртвом объёме внутривенной линии и/или катетера может оставаться достаточное количество Ултивы, чтобы вызвать респираторную депрессию, апноэ и/или мышечную ригидность, если линия промывается внутривенными жидкостями или другими препаратами. Этого можно избежать, вводя Ултиву по отдельной внутривенной линии с быстрым доступом или по специальной внутривенной линии, которую удаляют после прекращения введения Ултивы.

Новорождённые/младенцы

Имеются ограниченные данные о применении у новорождённых/младенцев в возрасте до 1 года (см. «Способ применения и дозы» — «Новорождённые/младенцы (до 1 года)» и раздел 5.1 в Инструкции по применению).

Толерантность и расстройство, связанное с употреблением опиоидов (злоупотребление и зависимость)

Многократное применение опиоидов может привести к развитию толерантности, физической и психологической зависимости и расстройства, связанного с употреблением опиоидов (РСО). Намеренное злоупотребление или неправильное применение опиоидов может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РСО повышен у пациентов с личной или семейной историей (у родителей или братьев и сестёр) расстройств, связанных с употреблением веществ (включая расстройство, связанное с употреблением алкоголя), у курильщиков, а также у пациентов с личной историей других психических расстройств (например, тяжёлой депрессии, тревожных расстройств или расстройств личности).

Ултива содержит натрий

Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на флакон; это, по сути, «практически без натрия».

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия

Ремифентанил не метаболизируется плазменной холинэстеразой, поэтому не ожидается взаимодействия с препаратами, метаболизирующимися этой ферментной системой.

Как и другие опиоидные препараты, ремифентанил, вводимый в виде контролируемой ручной инфузии или с помощью TCI, снижает дозы ингаляционных или внутривенных анестетиков, а также бензодиазепинов, необходимых при анестезии (см. «Способ применения и дозы»). Если дозы одновременно вводимых препаратов, угнетающих ЦНС, не снижаются, у пациентов может увеличиться частота нежелательных реакций, связанных с применением этих препаратов.

Седативные препараты, такие как бензодиазепины или другие сопутствующие лекарства: одновременное применение опиоидов с седативными препаратами, такими как бензодиазепины или другие сопутствующие лекарства, увеличивает риск седации, респираторной депрессии, комы и смерти из-за суммации депрессивного действия на ЦНС. Дозу и продолжительность одновременного лечения Ултивой с этими препаратами следует ограничивать (см. «Предупреждения и меры предосторожности при применении»). Одновременное применение опиоидов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) увеличивает риск передозировки опиоидами, респираторной депрессии и смерти.

Одновременное применение ремифентанила с серотонинергическими препаратами, например селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) или ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО), может увеличить риск развития потенциально смертельного состояния, называемого серотониновым синдромом. При одновременном применении ИМАО следует соблюдать осторожность. Лечение необратимыми ИМАО следует прекратить как минимум за 2 недели до применения ремифентанила.

Сердечно-сосудистые эффекты Ултивы (гипотензия и брадикардия — см. раздел 4 аннотации и «Предупреждения и меры предосторожности при применении») могут усиливаться у пациентов, получающих одновременно препараты, угнетающие сердечную деятельность, такие как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

После применения Ултивы рекомендуется избегать употребления алкогольных напитков.

Фертильность, беременность и лактация

Беременность

Нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. Ултиву следует применять во время беременности только в том случае, если потенциальная польза превышает потенциальный риск для плода.

Лактация

Неизвестно, выделяется ли ремифентанил с грудным молоком. Однако, поскольку аналоги фентанила выделяются с грудным молоком, а после введения ремифентанила в молоке крыс обнаруживалось вещество, связанное с ремифентанилом, кормящим матерям следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание в течение 24 часов после введения Ултивы.

Роды и послеродовой период

Недостаточно данных для рекомендации применения ремифентанила во время родов или кесарева сечения. Известно, что ремифентанил проникает через плацентарный барьер, а аналоги фентанила могут вызывать респираторную депрессию у новорождённого. Если всё же ремифентанил применяется, необходимо наблюдать за матерью и новорождённым на предмет признаков чрезмерной седации или респираторной депрессии (см. «Предупреждения и меры предосторожности при применении»).

Передозировка

Как и при всех сильных опиоидных анальгетиках, передозировка проявляется усилением фармакологических эффектов ремифентанила. Из-за очень короткой продолжительности действия Ултивы потенциальный риск вредных эффектов при передозировке ограничен непосредственно следующим за введением периодом времени. Ответ на прекращение введения препарата развивается быстро, и возвращение к исходному состоянию происходит в течение 10 минут.

При передозировке или подозрении на передозировку следует: прекратить введение Ултивы, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать оказание помощи при ассистированной или контролируемой вентиляции с кислородом и поддерживать адекватную сердечно-сосудистую функцию. Если респираторная депрессия сопровождается мышечной ригидностью, может потребоваться введение нейромышечного блокатора для облегчения ассистированной или контролируемой вентиляции. Для лечения гипотензии могут применяться внутривенные жидкости, вазопрессоры и другие поддерживающие меры.

Внутривенно может быть введён опиоидный антагонист, такой как налоксон, в качестве специфического антидота для лечения тяжёлой респираторной депрессии и мышечной ригидности. Маловероятно, что продолжительность респираторной депрессии после передозировки Ултивы будет превышать продолжительность действия опиоидного антагониста.

Несовместимости

Ултиву следует восстанавливать и разводить только теми растворами для инфузий, которые рекомендованы (см. «Особые указания по уничтожению и другим манипуляциям»).

Ултиву не следует восстанавливать, разводить или смешивать с раствором Рингера лактат или с раствором Рингера лактат с 5 % глюкозой.

Не следует смешивать Ултиву с пропофолом в одной инфузионной сумке перед введением.

Не рекомендуется вводить Ултиву по той же внутривенной линии, что и кровь/сыворотка/плазма, поскольку наличие неспецифических эстераз в кровяных препаратах может привести к гидролизу ремифентанила и образованию его неактивного метаболита.

Ултиву не следует смешивать с другими лекарственными средствами перед введением.

Срок годности

Флаконы:

Флаконы по 1 мг: 18 месяцев

Флаконы по 2 мг: 2 года

Флаконы по 5 мг: 3 года

Раствор после восстановления:

Химическая и физическая стабильность восстановленного раствора подтверждена в течение 24 часов при температуре 25 °C. С микробиологической точки зрения препарат следует использовать немедленно. Если раствор не используется сразу, условия и сроки его хранения до применения лежат на ответственности пользователя и, как правило, не должны превышать 24 часов при температуре 2–8 °C, если только восстановление не проводилось в контролируемых асептических условиях, подтверждённых и валидированных.

Раствор после разведения:

Все разведённые растворы Ултивы для инъекций и инфузий следует использовать немедленно. Любой неиспользованный разведённый раствор должен быть уничтожен.

Особые указания по уничтожению и другим манипуляциям

Для приготовления внутривенного введения Ултивы следует добавить 1, 2 или 5 мл разбавителя для получения восстановленного раствора с концентрацией 1 мг/мл ремифентанила. Восстановленный раствор прозрачный, бесцветный и практически свободен от частиц. После восстановления препарат следует визуально осмотреть (если позволяет упаковка) на наличие частиц, изменений цвета или повреждения упаковки. Любой раствор с такими дефектами следует уничтожить. Восстановленный препарат предназначен только для однократного использования. Уничтожение неиспользованного препарата и всех материалов, контактировавших с ним, должно проводиться в соответствии с местными нормативами.

Ултиву не следует вводить в виде контролируемой ручной инфузии без последующего разведения до концентраций 20–250 мкг/мл (рекомендуемая концентрация — 50 мкг/мл у взрослых и 20–25 мкг/мл у детей в возрасте 1 года и старше).

Ултиву не следует вводить с помощью TCI без предварительного разведения (рекомендуемая концентрация для введения с помощью TCI — 20–50 мкг/мл).

Разведение зависит от технических возможностей инфузионного устройства и предполагаемых потребностей пациента.

Разведение должно проводиться с использованием одного из следующих растворов для внутривенного введения:

-	Вода для приготовления инъекционных растворов
-	Инъекционный раствор глюкозы 5 %
-	Инъекционный раствор глюкозы 5 % и натрия хлорида 0,9 %
-	Инъекционный раствор натрия хлорида 0,9 %
-	Инъекционный раствор натрия хлорида 0,45 %.

После разведения визуально проверьте препарат, чтобы убедиться, что он прозрачный, бесцветный, практически свободен от частиц, а также что упаковка не повреждена. Утилизируйте любой раствор, в котором наблюдаются подобные дефекты.

Ултива совместима со следующими растворами для внутривенного введения при применении через внутривенный катетер:

-	Раствор для инъекций лактат Рингера
-	Раствор для инъекций лактат Рингера и глюкоза 5 %

Ултива показал совместимость с пропофолом при введении в одном внутривенном катетере.