Ultiva 2 mg proszek do sporządzenia stężonego roztworu do wstrzykiwań i do infuzji

Ulotka: Informacja dla użytkownika

Wstęp

Ulotka: informacja dla użytkownika

Ultiva 2 mg proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwania i do przetaczania

Remifentanilum

Przed zastosowaniem tego leku należy dokładnie przeczytać całą ulotkę, ponieważ zawiera ona istotne informacje dla Ciebie.

• Zachowaj ulotkę, ponieważ możesz mieć potrzebę ponownego zapoznania się z jej treścią.
• W przypadku wątpliwości skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.
• W przypadku wystąpienia działań niepożądanych skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą, nawet jeśli są to działania niepożądane nie wymienione w tej ulotce. Zobacz sekcję 4.

Zawartość ulotki

1. Co to jest Ultiva i do czego się stosuje
2. Co należy wiedzieć przed zastosowaniem leku Ultiva
3. Jak stosować lek Ultiva
4. Możliwe działania niepożądane
5. Jak przechowywać lek Ultiva
6. Zawartość opakowania i inne informacje

1. Co to jest Ultiva i do czego służy

Ultiva zawiera substancję czynną zwaną remifentanilem. Należy ona do grupy leków zwanych opioidami, stosowanych w celu złagodzenia bólu. Ultiva różni się od innych leków tej grupy bardzo szybkim początkiem działania i bardzo krótkim czasem trwania efektu.

Ultiva stosuje się w celu:

• zapobiegania bólowi przed i w trakcie operacji chirurgicznej
• zapobiegania bólowi podczas wentylacji mechanicznej kontrolowanej w Ostrym Oddziale Intensywnej Terapii (u pacjentów w wieku od 8 lat i starszych).

2. Co należy wiedzieć przed zastosowaniem leku Ultiva

Nie stosuj Ultiva

• jeśli jesteś uczulony na remifentanil lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6),
• jeśli jesteś uczulony na analogi fentanylu (lekarskie środki przeciwbólowe podobne do fentanylu, należące do grupy leków zwanych opioidami),
• jako wstrzyknięcie do kanału rdzeniowego,
• jako jedyny lek do rozpoczęcia znieczulenia.

? Jeśli nie jesteś pewien, czy którykolwiek z powyższych punktów dotyczy Ciebie, skonsultuj się z lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą przed podaniem leku Ultiva.

Zachowaj szczególną ostrożność stosując Ultiva, jeśli:

• jesteś uczulony na inne leki opioidowe, takie jak morfina lub kodeina,
• masz problemy z płucami (możesz być bardziej wrażliwy na trudności w oddychaniu),
• masz ponad 65 lat, jesteś osłabiony lub masz obniżoną objętość krwi i/lub hipotensję (większe ryzyko zaburzeń serca).

? Jeśli nie jesteś pewien, czy którykolwiek z powyższych punktów dotyczy Ciebie, skonsultuj się z lekarzem lub pielęgniarką przed podaniem leku Ultiva.

Przed rozpoczęciem stosowania remifentanilu skonsultuj się z lekarzem, jeśli:

• Ty lub ktoś z Twojej rodziny kiedykolwiek byli uzależnieni od alkoholu, leków receptowych lub narkotyków nielegalnych („uzależnienie”),
• palisz papierosy,
• kiedykolwiek miałeś problemy psychiczne (depresja, lęk, zaburzenia osobowości) lub leczono Cię u psychiatry z powodu innych chorób psychicznych.

Ten lek zawiera remifentanil, który jest opioidem. Powtarzane stosowanie opioidów może prowadzić do przyzwyczajenia się organizmu do działania leku (zmniejszenie skuteczności). Może również spowodować uzależnienie i nadużycia, co z kolei może prowadzić do potencjalnie śmiertelnego przedawkowania. Jeśli martwisz się, że możesz uzależnić się od Ultiva, ważne jest, aby porozmawiać o tym z lekarzem.

Czasami po nagłym przerwaniu leczenia tym lekiem obserwowano objawy odstawienia (np. przyspieszone tętno, nadciśnienie tętnicze, niepokój), szczególnie gdy leczenie trwało dłużej niż 3 dni (zobacz także punkt 4. Możliwe działania niepożądane). Jeśli wystąpią takie objawy, lekarz może wznowić leczenie i stopniowo zmniejszyć dawkę.

Stosowanie Ultiva z innymi lekami

Powiadom lekarza, jeśli przyjmujesz, przyjmowałeś niedawno lub może być konieczne przyjmowanie innych leków. Obejmuje to leki ziołowe i inne środki dostępne bez recepty. W szczególności poinformuj lekarza lub farmaceutę, jeśli przyjmujesz:

• leki na serce lub nadciśnienie, takie jak beta-blokery lub blokery kanałów wapniowych,
• leki stosowane w leczeniu depresji, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz inhibitory monoaminooksydazy (MAOI). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych leków z Ultiva, ponieważ może to zwiększyć ryzyko wystąpienia zespołu serotonicznego – potencjalnie śmiertelnej choroby.

Jednoczesne stosowanie Ultiva i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki, zwiększa ryzyko senności, trudności w oddychaniu (depresja oddechowa), śpiączki i może zagrozić życiu pacjenta. Z tego powodu jednoczesne stosowanie tych leków należy rozważyć tylko wtedy, gdy inne opcje leczenia są niemożliwe. Jednoczesne stosowanie opioidów i innych leków stosowanych w leczeniu padaczki, bólu neuropatycznego lub lęku (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów i depresji oddechowej, co może być potencjalnie śmiertelne.

Jednak jeśli lekarz przepisze Ci Ultiva w połączeniu z lekami uspokajającymi, dawkę i czas trwania leczenia należy ograniczyć.

Poinformuj lekarza o wszystkich lekach uspokajających, które przyjmujesz, i ściśle przestrzegaj zaleceń dotyczących dawki. Może być pomocne poinformowanie bliskiej osoby o powyższych objawach. Skontaktuj się z lekarzem, jeśli zauważysz te objawy.

Stosowanie alkoholu podczas leczenia Ultiva

Po podaniu leku Ultiva nie wolno pić alkoholu, dopóki nie odzyskasz pełnej sprawności.

Ciąża i karmienie piersią

Jeśli jesteś w ciąży lub karmisz piersią, podejrzewasz, że możesz być w ciąży lub planujesz zajście w ciążę, skonsultuj się z lekarzem przed zastosowaniem tego leku.

Lekarz oceni korzyści dla Ciebie w porównaniu z ryzykiem dla dziecka podczas ciąży.

Jeśli otrzymasz ten lek podczas porodu lub tuż przed porodem, może to wpłynąć na oddychanie Twojego dziecka. Ty i Twoje dziecko będziecie poddani obserwacji pod kątem nadmiernej senności lub trudności w oddychaniu.

Należy przerwać karmienie piersią przez 24 godziny po podaniu tego leku. Jeśli w tym czasie wydzielisz mleko, należy je wylać i nie podawać dziecku.

Kierowanie pojazdami i obsługa maszyn

Nie prowadź samochodu ani nie korzystaj z narzędzi i maszyn po podaniu leku Ultiva, ponieważ może on wpływać na Twoją reakcję. Lekarz poda Ci, przez jaki czas należy wstrzymać się z prowadzeniem pojazdów lub korzystaniem z maszyn.

Ultiva zawiera sód

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na fiolkę, co oznacza, że jest praktycznie „bezsodowy”.

3. Jak stosować Ultiva

Nigdy nie należy samodzielnie stosować tego leku. Lek ten zawsze podaje wykwalifikowana osoba.

Ultiva może być podawane:

• jako pojedyncze wstrzyknięcie do żyły
• jako ciągła infuzja do żyły. Oznacza to, że lek jest powoli podawany przez dłuższy okres czasu.

Sposób podania leku oraz dawka, którą otrzymasz, zależą od:

• rodzaju zabiegu lub leczenia przeprowadzanego w Ostrym Oddziale Intensywnej Terapii
• nasilenia bólu.

Dawka różni się w zależności od pacjenta. Nie jest wymagana korekta dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby.

Po operacji

Poinformuj lekarza lub pielęgniarkę, jeśli odczuwasz ból. Jeśli po zabiegu odczuwasz ból, możesz otrzymać inne leki przeciwbólowe.

4. Możliwe działania niepożądane

Tak jak wszystkie leki, niniejszy lek może powodować działania niepożądane, choć nie u wszystkich osób one występują.

Reakcje alergiczne, w tym anafilaksja: Są rzadkie (mogą dotyczyć do 1 na 1000 osób stosujących Ultiva). Oznaki obejmują:

• wysypkę z bąblami i swędzenie (plamy pokrzywkowe)
• obrzęk twarzy lub jamy ustnej (angioedem) powodujący trudności w oddychaniu
• omdlenie.

Ciężkie reakcje alergiczne mogą prowadzić do potencjalnie śmiertelnego wstrząsu anafilaktycznego; Częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych), obejmujące nasilenie objawów alergii, silny spadek ciśnienia krwi, przyspieszone bicie serca lub omdlenie.

? Jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem

Działania niepożądane bardzo częste

Mogą dotyczyć więcej niż 1 na 10 osób

• sztywność (napięcie mięśniowe) mięśni
• obniżone ciśnienie krwi (hipotensja)
• nudności lub wymioty.

Działania niepożądane częste

Mogą dotyczyć do 1 na 10 osób

• spowolnienie rytmu serca (bradykardia)
• płytkie oddychanie (depresja oddechowa)
• tymczasowe ustanie oddychania (apnea)
• swędzenie
• kaszel.

Działania niepożądane rzadkie

Mogą dotyczyć do 1 na 100 osób

• obniżenie stężenia tlenu we krwi (hipoksja)
• zaparcia.

Działania niepożądane bardzo rzadkie

Mogą dotyczyć do 1 na 1000 osób

• spowolnienie rytmu serca (bradykardia) i następnie brak akcji serca (asystolia/zatrzymanie krążenia) u pacjentów otrzymujących Ultiva w połączeniu z jednym lub więcej lekami znieczyszczającymi.

Działania niepożądane o nieznanej częstości występowania

Nie można oszacować na podstawie dostępnych danych

• uzależnienie fizyczne od Ultiva (narkotyzm) lub potrzeba zwiększania dawki w czasie, aby osiągnąć ten sam efekt (tolerancja na lek)
• drgawki
• nieregularny rytm serca (blok przedsionkowo-komorowy)
• nieregularne bicie serca (arytmię)
• zespół abstynencyjny (może objawiać się wystąpieniem następujących działań niepożądanych: przyspieszone bicie serca, nadciśnienie tętnicze, uczucie niepokoju lub niepokoju, nudności, wymioty, biegunka, lęk, dreszcze, drżenie i nadmierne pocenie się)

Inne działania niepożądane, które mogą wystąpić po zabiegu

Działania niepożądane częste

• dreszcze
• podwyższone ciśnienie krwi (nadciśnienie).

Działania niepożądane rzadkie

• bóle.

Działania niepożądane bardzo rzadkie

• uczucie silnego rozluźnienia lub senności.

? Powiadom lekarza lub pielęgniarkę, jeśli uważasz, że któreś z działań niepożądanych jest poważne lub uciążliwe, albo jeśli zauważysz działania niepożądane nie wymienione w niniejszym ulotce.

Zgłaszanie działań niepożądanych

Jeśli wystąpi u Ciebie jakiekolwiek działanie niepożądane, skonsultuj się z lekarzem lub pielęgniarką, nawet jeśli chodzi o możliwe działania niepożądane, które nie są wymienione w niniejszej ulotce. Możesz je również zgłosić bezpośrednio za pośrednictwem Hiszpańskiego Systemu Farmakowigilancji Leków Używanych u Ludzi: www.notificaRAM.es. Poprzez zgłaszanie działań niepożądanych możesz przyczynić się do dostarczenia większej ilości informacji na temat bezpieczeństwa tego leku.

5. Środki ostrożności dotyczące przechowywania leku Ultiva

Przechowywać ten lek w miejscu niedostępnym dla dzieci, poza ich zasięgiem i wzrokiem.

Nie należy stosować tego leku po upływie daty ważności wskazanej na fiolce i opakowaniu po oznaczeniu „CAD”. Data ważności oznacza ostatni dzień wskazanego miesiąca.

Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C.

Po odtworzeniu lek Ultiva należy użyć natychmiast. Każdą niewykorzystaną rozcieńczoną roztwór należy zniszczyć. Leków nie wolno wyrzucać do kanalizacji ani śmietnika. Lekarz lub pielęgniarka zniszczą każdy lek, którego nie trzeba już stosować. W ten sposób pomogą ochronić środowisko naturalne.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu razem z niniejszym ulotką.

6. Zawartość opakowania i informacje dodatkowe

Skład Ultiva w fiolce

• Substancją czynną jest remifentanil (chlorowodorek).
• Pozostałe składniki to: glicyna, kwas solny* i wodorotlenek sodu* w ilościach do regulacji pH, jeśli to konieczne.

Po odtworzeniu zgodnie z instrukcją, każdy ml zawiera 1 mg remifentanilu.

Wygląd produktu i zawartość opakowania

Białawy do białego, sterylizowany, liofilizowany proszek bez pirogenów i konserwantów, przeznaczony do sporządzenia stężonego roztworu do wstrzykiwań i do wlewu dożylnego, w fiolce szklanej o pojemności 3 ml.

Przed podaniem proszek należy rozpuścić w odpowiednim rozpuszczalniku (patrz informacja przeznaczona dla lekarzy lub personelu medycznego w celu uzyskania szczegółów). Po rozpuszczeniu otrzymuje się klarowny, bezbarwny roztwór. Każde opakowanie zawiera 5 fiol.

Właściciel pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i podmiot odpowiedzialny za produkcję

Właściciel pozwolenia na dopuszczenie do obrotu

Aspen Pharma Trading Limited
3016 Lake Drive,
Citywest Business Campus,
Dublin 24, Irlandia
Tel: +34 952 010 137

Reprezentant lokalny:

ASPEN PHARMACARE ESPAÑA, S.L.
Avenida Diagonal, 512,
Planta Interior 1, Oficina 4,
Barcelona, 08006, Hiszpania

Podmiot odpowiedzialny za produkcję

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.
Strada Provinciale Asolana 90
43056 - San Polo di Torrile - Parma
Włochy

Aspen Pharma Ireland Limited
3016 Lake Drive Citywest Business Campus
Dublin 24
Irlandia

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A.
Via Fosse Ardeatine, 2
20050 Liscate (MI)
Włochy

Niniejszy lek jest zarejestrowany w krajach członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego pod następującymi nazwami:

Ultiva: Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Niemcy, Grecja, Włochy, Luksemburg, Holandia, Portugalia i Hiszpania.

Data ostatniej weryfikacji ulotki: 06/2024

Szczegółowe informacje o tym leku są dostępne na stronie internetowej Hiszpańskiej Agencji Leków i Produktów Zdrowia (AEMPS) http://www.aemps.gob.es-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Informacja ta przeznaczona jest wyłącznie dla lekarzy lub personelu medycznego:

Aby uzyskać szczegółowe informacje, proszę zapoznać się z charakterystyką produktu leczniczego Ultiva.

Dawkowanie i sposób podania

Ultiva należy podawać wyłącznie w placówkach wyposażonych w pełny sprzęt do kontroli i utrzymania czynności oddechowych i krążeniowych, przez osoby specjalnie wyszkolone w stosowaniu leków znieczyszczających oraz w rozpoznawaniu i leczeniu oczekiwanych działań niepożądanych opioidów, w tym w reanimacji oddechowej i krążeniowej. Takie szkolenie powinno obejmować zapewnienie przejrzystości drogów oddechowych i wentylację wspomaganą.

Ciągłe wlewanie Ultiva należy przeprowadzać za pomocą kalibrowanego urządzenia do wlewania do szybkiej drogi dożyłnej lub specjalnie przeznaczonej do podania dożylnego. Linia wlewu musi być podłączona bezpośrednio lub blisko kaniuli żyłowej i napełniona (zaprimerowana), aby zminimalizować przestrzeń martwą (szczegółowe informacje patrz w szczególnych wskazówkach dotyczących usuwania i innych manipulacji oraz w sekcji 6.6 charakterystyki produktu, w tym tabele z przykładami prędkości wlewania w zależności od masy ciała, ułatwiające dobór dawki Ultiva w zależności od potrzeb anestezji u pacjenta).

Ultiva może być również podawany w trybie kontrolowanym według docelowej stężenia w osoczu (target-controlled infusion – TCI) za pomocą zatwierdzonego urządzenia do wlewania, wykorzystującego farmakokinetyczny model Minto uwzględniający korelacje wieku i masy ciała pozbawionej tłuszczu (LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10 – 23).

Należy zwrócić uwagę, aby nie doszło do zablokowania lub odłączenia linii do wlewania oraz należy ją odpowiednio przepłukać w celu usunięcia resztkowego ilości Ultiva po zakończeniu stosowania (patrz Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności stosowania).

Ultiva podaje się wyłącznie dożylnie, nie należy podawać w sposób zewnątrzoponowy (epiduralnie) ani do przestrzeni podpajęczynówkowej (intratekalnie) (patrz Przeciwwskazania).

Rozcieńczanie

Ultiva może być dodatkowo rozcieńczany po odtworzeniu. Aby uzyskać instrukcje dotyczące rozcieńczania leku przed podaniem, patrz szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania i innych manipulacji.

W przypadku ręcznie kontrolowanych wlewów zaleca się rozcieńczenie Ultiva do stężeń 20–250 mikrogramów/ml (zalecane rozcieńczenie dla dorosłych to 50 mikrogramów/ml, a dla pediatrii powyżej 1 roku życia – 20–25 mikrogramów/ml).

Zalecane rozcieńczenie Ultiva w przypadku TCI to 20–50 mikrogramów/ml.

Znieczulenie ogólne

Dawkowanie Ultiva należy dostosować indywidualnie do odpowiedzi pacjenta.

Dorośli

Podawanie za pomocą ręcznie kontrolowanego wlewu

Tabela 1 zawiera zalecane początkowe prędkości wlewania oraz zakres dawek:

Tabela 1. Wytyczne dotyczące dawkowania u dorosłych

Gdy wstrzyknięcie Ultiva jest stosowane jako powolne dożylne wstrzyknięcie bolusowe, podawanie nie powinno trwać krócej niż 30 sekund.

W zalecanych wcześniej dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego wymaganą do utrzymania znieczulenia. W związku z tym podawanie izoflurany i propofolu należy przeprowadzać zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami, aby uniknąć nasilenia się działań hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia (patrz Leki współużywane w niniejszym punkcie).

Nie są dostępne dane dotyczące zalecanej dawki przy jednoczesnym stosowaniu innych leków hipnotycznych niż te wymienione w tabeli z remifentanilem.

Indukcja znieczulenia: Ultiva należy podawać w standardowej dawce leku hipnotycznego, takiego jak propofol, tiopental lub izoflurana, w celu indukcji znieczulenia. Ultiva może być podawany w tempie infuzji od 0,5 do 1 mikrograma/kg/min z lub bez początkowego powolnego wstrzyknięcia bolusowego 1 mikrograma/kg podawanego nie krócej niż przez 30 sekund. Jeśli ma być wykonana intubacja tchawicy po upływie więcej niż 8–10 minut od rozpoczęcia infuzji Ultiva, wtedy wstrzyknięcie bolusowe nie jest konieczne.

Utrzymanie znieczulenia u pacjentów z wentylacją mechaniczną: Po intubacji tchawicy należy zmniejszyć tempo infuzji Ultiva zgodnie z techniką znieczulenia, jak wskazano w Tabeli 1. Ze względu na szybki początek działania i krótki czas trwania efektu Ultiva, tempo podawania podczas znieczulenia może być dostosowywane w górę (o 25–100%) lub w dół (o 25–50%), co 2–5 minut, aż do osiągnięcia pożądanego poziomu odpowiedzi receptora opioidowego μ. W odpowiedzi na płytkie znieczenie mogą być stosowane dodatkowe powolne wstrzyknięcia bolusowe co 2–5 minut.

Znieczenie u pacjentów oddychających spontanicznie podczas znieczulenia z zabezpieczonym drogami oddechowymi (np. znieczenie przez maskę krtaniową): U pacjentów poddawanych znieczeniu z oddychaniem spontanicznym i zabezpieczonymi drogami oddechowymi może wystąpić depresja oddychania. Wymagana jest szczególna ostrożność przy doborze dawki odpowiednio do potrzeb pacjenta, a w niektórych przypadkach może być potrzebna wentylacja wspomagana. Zalecane początkowe tempo infuzji dla wspomagania analgezji u pacjentów z oddychaniem spontanicznym wynosi 0,04 mikrograma/kg/min, dostosowane do osiągnięcia odpowiedniego efektu. Badano szereg temp infuzji w zakresie od 0,025 do 0,1 mikrograma/kg/min.

Nie zaleca się stosowania wstrzyknięć bolusowych u pacjentów z oddychaniem spontanicznym poddawanych znieczuleniu.

Ultiva nie powinno być stosowane jako lek przeciwbólowy w zabiegach, podczas których pacjenci pozostają przy świadomości lub nie otrzymują wsparcia drogów oddechowych w trakcie zabiegu.

Leki współużywane: Remifentanil zmniejsza ilości lub dawki leków znieczulających wziewnych, leków hipnotycznych i benzodiazepin wymaganych podczas znieczulenia (patrz Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji).

Dawki następujących leków stosowanych w znieczuleniu: izoflurany, tiopentony, propofolu i temazepamu zostały zmniejszone nawet do 75%, gdy stosowano je równocześnie z remifentanilem.

Zalecenia dotyczące przerwania/wznowienia leczenia w okresie bezpośrednio po zabiegu: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, po przerwaniu podawania w ciągu 5–10 minut nie występuje żadna resztkowa aktywność opioidowa. U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się wystąpienie bólu pooperacyjnego, należy podać leki przeciwbólowe przed przerwaniem podawania Ultiva. Należy poczekać wystarczająco długo, aby osiągnąć maksymalny efekt leku przeciwbólowego o dłuższym czasie działania. Wybór leku przeciwbólowego powinien być odpowiedni w zależności od rodzaju zabiegu chirurgicznego i poziomu opieki pooperacyjnej.

W przypadku gdy efekt leku przeciwbólowego o dłuższym czasie działania nie został jeszcze osiągnięty przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego, może być konieczne kontynuowanie podawania Ultiva w celu utrzymania analgezji w okresie bezpośrednio po zabiegu, aż do osiągnięcia maksymalnego efektu leku o dłuższym czasie działania.

W punkcie Stosowanie w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej w niniejszym rozdziale podano instrukcje dotyczące zapewniania analgezji i sedacji pacjentom z wentylacją mechaniczną hospitalizowanym na Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej.

U pacjentów oddychających spontanicznie początkowe tempo infuzji Ultiva należy zmniejszyć do 0,1 mikrograma/kg/min. Tempo infuzji może następnie być zwiększane lub zmniejszane nie więcej niż o 0,025 mikrograma/kg/min co 5 minut, aż do osiągnięcia równowagi między poziomem analgezji a częstością oddychania pacjenta. Ultiva należy stosować wyłącznie w placówkach dobrze wyposażonych w sprzęt do monitorowania i utrzymywania funkcji oddechowej i krążeniowej, pod ścisłym nadzorem personelu posiadającego specjalistyczne przygotowanie w zakresie rozpoznawania i leczenia działań oddechowych silnych opioidów.

Nie zaleca się stosowania wstrzyknięć bolusowych Ultiva w celu leczenia bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów z oddychaniem spontanicznym.

Podawanie za pomocą dozowania do celu (TCI)

Indukcja i utrzymywanie zniebowienia u pacjentów z wentylacją: Ultiva TCI należy stosować w połączeniu z lekami hiperwetycznymi podawanymi dożylnie lub przez inhalację podczas indukcji i utrzymywania zniebowienia u dorosłych pacjentów z wentylacją (patrz Tabela 1). W połączeniu z tymi lekami można osiągnąć odpowiednią analgezję niezbędną do indukcji zniebowienia, a operację chirurgiczną można zazwyczaj przeprowadzić przy stężeniach remifentanilu we krwi wynoszących od 3 do 8 nanogramów/ml. Dawkę Ultivy należy dostosować indywidualnie, zgodnie z odpowiedzią pacjenta. W przypadku zabiegów operacyjnych w szczególnie wrażliwych obszarach mogą być potrzebne stężenia krwiowe do 15 nanogramów/ml.

Remifentanil podawany w dawkach wskazanych powyżej znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego niezbędnego do utrzymywania zniebowienia. Dlatego zaleca się stosowanie wskazanych dawek izoflurany i propofolu, aby uniknąć nasilenia się skutków hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia (patrz Tabela 1 oraz informacja dotycząca Leków współadministrowanych w niniejszym punkcie).

W Tabeli 11 w punkcie 6.6. Ulomności Terapeutycznej podano informacje dotyczące stężeń remifentanilu we krwi osiąganych przy ręcznie kontrolowanym dozowaniu.

Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się stosowania Ultivy za pomocą TCI w zniebowieniu z wentylacją spontaniczną.

Zalecenia dotyczące przerwania/wznowienia w okresie bezpośrednio pooperacyjnym: na zakończenie zabiegu chirurgicznego, gdy przerywa się dozowanie za pomocą TCI lub obniża się osiągnięte stężenie, prawdopodobne jest pojawienie się samoistnego oddychania w przedziale stężeń remifentanilu od 1 do 2 nanogramów/ml. Podobnie jak w przypadku ręcznie kontrolowanego dozowania, należy podać analgezję pozabiegową za pomocą leków przeciwbólowych o dłuższym działaniu przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego (patrz zalecenia dotyczące przerwania w przypadku podawania przez ręcznie kontrolowaną infuzję w niniejszym punkcie).

Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się stosowania Ultivy za pomocą TCI do analgezji pozabiegowej.

Populacja pediatryczna (od 1 do 12 roku życia)

Nie przeprowadzono szczegółowych badań dotyczących współpodawania Ultivy z lekiem anestetycznym podawanym dożylnie i indukującym zniebowienie, dlatego nie zaleca się jej stosowania. Nie badano TCI Ultivy w populacji pediatrycznej, dlatego nie zaleca się stosowania Ultivy za pomocą TCI u tych pacjentów. Zaleca się następujące dawki Ultivy do utrzymywania zniebowienia:

Tabela 2. Zalecane dawkowanie dla populacji pediatrycznej (od 1 do 12 roku życia)

*podanej jednocześnie z tlenkiem azotu/tlenem w stosunku 2:1

W przypadku podawania iniekcji Ultiva w formie bolusa, podanie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg chirurgiczny nie powinien być rozpoczynany wcześniej niż 5 minut po rozpoczęciu wlewu Ultiva, jeśli nie podano jednocześnie dawki bolusowej. W przypadku pojedynczego stosowania tlenku azotu (70%) z Ultiva, typowe dawki utrzymania powinny wynosić od 0,4 do 3 mikrogramów/kg/min, a mimo że nie prowadzono szczegółowych badań, dane u dorosłych sugerują, że dawka 0,4 mikrogramów/kg/min jest odpowiednią dawką początkową. Pacjenci pediatryczni powinni być stale monitorowani, a dawkowanie dostosowywane do głębokości odpowiedniej analgezji dla danego zabiegu chirurgicznego.

Leki współcześnie stosowane: W zalecanych wyżej dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. W związku z tym izofluran, halotan i sevofluran powinny być podawane zgodnie z zaleceniami zawartymi w tabeli, aby uniknąć nasilenia się skutków hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia. Brak danych dotyczących jednoczesnego stosowania remifentanilu z innymi lekami hipnotycznymi niż te wymienione w tabeli, które pozwoliłyby na sformułowanie zaleceń dawkowania (patrz Dorośli – Leki współcześnie stosowane w niniejszym rozdziale).

Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami w okresie bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym

Wprowadzenie alternatywnej analgezji przed przerwaniem podawania Ultiva: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, po przerwaniu podawania nie pozostaje żadna resztkowa aktywność opioidowa w ciągu 5–10 minut. U pacjentów, u których przewiduje się wystąpienie bólu pooperacyjnego, należy podać leki przeciwbólowe przed przerwaniem podawania Ultiva. Należy poczekać wystarczająco długo, aby osiągnąć efekt terapeutyczny leku o dłuższym czasie działania. Wybór, dawkowanie i czas podania leku (lub leków) należy zaplanować z wyprzedzeniem i dostosować indywidualnie, uwzględniając zarówno rodzaj zabiegu chirurgicznego, jak i przewidywany poziom opieki pooperacyjnej (patrz Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności stosowania).

Noworodki/niemowlęta (poniżej 1 roku życia)

Doświadczenie z badaniami klinicznymi remifentanilu u noworodków i niemowląt (dzieci poniżej 1 roku życia) jest ograniczone (patrz punkt 5.1 Arkusza Informacyjnego). Profil farmakokinetyczny remifentanilu u noworodków/niemowląt (poniżej 1 roku życia) jest porównywalny do obserwowanego u dorosłych po odpowiedniej korekcji uwzględniającej różnice w masie ciała (patrz punkt 5.2 Arkusza Informacyjnego). Niemniej jednak, ze względu na brak wystarczających danych klinicznych, nie zaleca się stosowania Ultiva w tej grupie wiekowej.

Stosowanie w całkowitej znieczuleniu dożylnej (TIVA): Doświadczenie z badaniami klinicznymi remifentanilu w całkowitej znieczuleniu dożylnej u niemowląt jest ograniczone (patrz punkt 5.1 Arkusza Informacyjnego), jednak brak wystarczających danych klinicznych umożliwiających sformułowanie zaleceń dawkowania.

Znieczulenie kardiologiczne

Podawanie za pomocą ręcznie kontrolowanej infuzji

Tabela 3. Zalecenia dawkowania w znieczuleniu kardiologicznym

Okres indukcji znieczulenia: Po podaniu leku hipo­tycznego w celu uzyskania utraty przytomności, Ultiva powinna być podawana w początkowej prędkości infuzji 1 mikrogram/kg/min. U pacjentów poddawanych operacji kardiologicznej nie zaleca się stosowania dawek bolusowych Ultivy w trakcie indukcji. Intubacji tchawicy nie należy przeprowadzać wcześniej niż po upływie co najmniej 5 minut od rozpoczęcia infuzji.

Okres utrzymania znieczulenia: Po intubacji tchawicy należy dostosować prędkość infuzji Ultivy do potrzeb pacjenta. W razie potrzeby można również podawać dodatkowe dawki bolusowe powoli. Pacjentom kardiologicznym z wysokim stopniem ryzyka, takim jak osoby z niewystarczającą funkcją komory serca lub poddawane operacji zastawek serca, należy podać maksymalną dawkę bolusową 0,5 mikrograma/kg. Te zalecenia dawkowania mają również zastosowanie podczas anastomozy „bypass” kardiopulmonalnego w hipotermii (zobacz punkt 5.2 Karty Charakterystyki Produktu).

Leki współdziałające: W zalecanych dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać w zalecanych wcześniej dawkach, aby uniknąć nasilenia działań hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia. Nie ma danych umożliwiających sformułowanie zaleceń dawkowania dotyczących jednoczesnego stosowania remifentanilu i innych leków hipnotycznych niż te wymienione w tabeli (zobacz – Dorośli – Leki współdziałające w tej sekcji).

Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami po zabiegu

Kontynuacja podawania Ultivy po zabiegu w celu osiągnięcia skutecznej analgezji przed ekstubacją: Zaleca się, aby infuzja Ultivy była kontynuowana z prędkością stosowaną na koniec zabiegu podczas przewożenia pacjentów do strefy opieki pooperacyjnej. Po przybyciu do tej strefy należy dokładnie monitorować poziom analgezji i usypiania pacjenta, a prędkość infuzji Ultivy dostosować do potrzeb pacjenta (zobacz punkt Stosowanie w Oddziałach Intensywnej Opieki tej sekcji w celu uzyskania dodatkowych informacji dotyczących postępowania z pacjentami w Oddziałach Intensywnej Opieki).

Wprowadzenie alternatywnej analgezji przed przerwaniem podawania Ultivy: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultivy, po przerwaniu podawania nie pozostaje żadna resztkowa aktywność opioidowa w ciągu 5–10 minut. Przed przerwaniem podawania Ultivy należy podać pacjentowi alternatywne leki przeciwbólowe i usypiające z odpowiednim wyprzedzeniem, aby umożliwić ustalenie się ich efektów terapeutycznych. Zaleca się zatem, aby wybór, dawka i czas podania leku (lub leków) zostały zaplanowane przed odstawieniem pacjenta od respiratora.

Zalecenia dotyczące przerwania podawania Ultivy: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultivy, zgłaszano przypadki wystąpienia nadciśnienia, drżenia mięśni i bólu u pacjentów po operacji kardiologicznej bezpośrednio po przerwaniu podawania Ultivy (zobacz sekcję 4 Możliwe działania niepożądane ulotki). Aby zminimalizować ryzyko ich wystąpienia, należy wprowadzić odpowiednią analgezję alternatywną (jak wspomniano powyżej) przed przerwaniem infuzji Ultivy. Prędkość infuzji należy obniżać o około 25% w odstępach co najmniej 10 minut, aż do całkowitego przerwania infuzji Ultivy.

Podczas odstawiania od respiratora nie należy zwiększać infuzji Ultivy, a jedynie dokonywać jej obniżania, uzupełniając w razie potrzeby podawaniem alternatywnych leków przeciwbólowych. Zmiany hemodynamiczne, takie jak nadciśnienie i tachykardia, należy leczyć, jeśli to konieczne, przy pomocy alternatywnych środków.

Gdy jako część przejścia na alternatywną analgezję podaje się inne środki opioidowe, pacjenta należy dokładnie monitorować. Należy ocenić korzyści wynikające ze skutecznej analgezji pooperacyjnej w porównaniu z potencjalnym ryzykiem depresji oddechowej spowodowanej przez te leki.

Podawanie za pomocą kontrolowanej infuzji celowej (TCI)

Indukcja i utrzymanie znieczulenia: Ultiva TCI należy stosować w połączeniu z lekiem hipnotycznym podawanym dożylnie lub przez inhalację podczas indukcji i utrzymania znieczulenia u dorosłych pacjentów z wentylacją (zobacz Tabela 3). W połączeniu z tymi lekami, odpowiedni poziom analgezji do operacji kardiologicznej osiąga się zwykle na górnym końcu przedziału stężeń krwi remifentanilu proponowanych dla zabiegów chirurgii ogólnej. Po dopasowaniu dawki remifentanilu do indywidualnej odpowiedzi pacjenta, w badaniach klinicznych stosowano stężenia krwi aż do 20 nanogramów/ml. W zalecanych dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z wcześniejszymi wskazówkami, aby uniknąć nasilenia działań hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia (zobacz Tabela 3 i Leki współdziałające w tej sekcji).

W sekcji 6.6., Tabela 11 Karty Charakterystyki Produktu podano stężenia krwi remifentanilu osiągnięte za pomocą infuzji kontrolowanych ręcznie, w celach informacyjnych.

Zalecenia dotyczące przerwania/kontynuacji w okresie bezpośrednio po zabiegu: Na zakończenie zabiegu, gdy przerywa się infuzję TCI lub obniża się osiągnięte stężenie, prawdopodobne jest pojawienie się oddychania spontanicznego w przedziale stężeń remifentanilu około 2 nanogramy/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, należy podać analgezję pooperacyjną lekami przeciwbólowymi o dłuższym działaniu przed zakończeniem zabiegu (zobacz zalecenia dotyczące przerwania w przypadku podawania za pomocą infuzji kontrolowanej ręcznie w tej sekcji).

Ze względu na brak wystarczających danych, nie zaleca się stosowania Ultivy za pomocą TCI do analgezji pooperacyjnej.

Pacjenci pediatryczni (1–12 lat)

Nie ma wystarczających danych, aby sformułować zalecenia dawkowania w trakcie operacji kardiologicznej.

Stosowanie w Oddziałach Intensywnej Opieki

Dorośli

Ultiva może być stosowana w celu zapewnienia analgezji pacjentom z wentylacją mechaniczną przebywającym na Oddziałach Intensywnej Opieki. Należy podawać środki usypiające, gdy jest to konieczne.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania Ultivy u pacjentów na Oddziałach Intensywnej Opieki z wentylacją mechaniczną zostały potwierdzone w dobrze kontrolowanych badaniach klinicznych trwających do trzech dni (zobacz Pacjenci z niewydolnością nerek na Oddziałach Intensywnej Opieki w tej sekcji oraz sekcję 5.2 Karty Charakterystyki Produktu). Dlatego nie zaleca się stosowania Ultivy przez dłużej niż 3 dni leczenia.

Nie badano stosowania Ultivy za pomocą TCI u pacjentów na Oddziałach Intensywnej Opieki, dlatego nie zaleca się stosowania Ultivy za pomocą TCI u tych pacjentów.

U dorosłych zaleca się rozpoczęcie podawania Ultivy z prędkością infuzji od 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramów/kg/h) do 0,15 mikrograma/kg/min (9 mikrogramów/kg/h). Prędkość infuzji należy dostosować w przyrostach po 0,025 mikrograma/kg/min (1,5 mikrograma/kg/h), aż do osiągnięcia pożądanego poziomu analgezji. Należy zachować co najmniej 5-minutowy odstęp między zmianami dawki. Pacjenta należy regularnie oceniać, a prędkość infuzji Ultivy dostosowywać do jego potrzeb. Gdy osiągnięta zostanie prędkość infuzji 0,2 mikrograma/kg/min (12 mikrogramów/kg/h) i będzie wymagana sedacja, zaleca się rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku usypiającego (zobacz informacje zawarte poniżej). Dawkę środka usypiającego należy dostosować tak, aby osiągnąć pożądany poziom usypiania. Można wykonywać dodatkowe zwiększenia prędkości infuzji Ultivy o około 0,025 mikrograma/kg/min (1,5 mikrograma/kg/h), jeśli wymagana jest dodatkowa analgezja.

Tabela 4 podsumowuje początkowe prędkości infuzji i typowe przedziały dawkowania do zapewnienia analgezji pacjentom.

Tabela 4 Zalecane dawkowanie Ultivy na Oddziałach Intensywnej Opieki

W oddziale intensywnej terapii nie zaleca się podawania Ultivy w bolusie.

Stosowanie Ultivy zmniejszy dawkę niezbędną dla każdego leku uspokajającego podawanego jednocześnie. W Tabeli 5 podano typowe dawki początkowe leków uspokajających, w przypadku gdy ich podanie jest wymagane.

Tabela 5 Zalecane dawki początkowe leków uspokajających, w razie potrzeby:

Aby umożliwić oddzielne dostosowanie dawek różnych leków, środków uspokajających nie należy przygotowywać jako mieszaniny w tym samym worku do wlewu.

Dodatkowa analgezja u pacjentów wentylowanych poddawanych procedurom stymulującym: Może być konieczne zwiększenie prędkości wlewu istniejącego Ultiva w celu zapewnienia dodatkowego zasięgu analgetycznego pacjentom wentylowanym, którzy są poddawani procedurom stymulującym i/lub bolesnym, takim jak aspiracja śródtrachealna, opatrunki i fizjoterapia. Zaleca się, aby co najmniej 5 minut przed rozpoczęciem procedury stymulacyjnej utrzymywać prędkość wlewu Ultiva na poziomie co najmniej 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramów/kg/h). Dawkę można następnie dostosować co 2–5 minut o około 25–50%, z wyprzedzeniem lub w odpowiedzi na potrzebę dodatkowej analgezji. Podczas procedur stymulacyjnych stosowano średnią prędkość wlewu 0,25 mikrograma/kg/min (15 mikrogramów/kg/h), maksymalnie 0,74 mikrograma/kg/min (45 mikrogramów/kg/h), aby zapewnić dodatkową anestezję.

Wprowadzenie alternatywnej analgezji przed przerwaniem Ultiva: Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, po zakończeniu podawania leku nie pozostaje resztkowa aktywność opioidowa po upływie 5–10 minut, niezależnie od czasu trwania wlewu. Po podaniu Ultiva należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji, hiperalgezji oraz towarzyszących zmian hemodynamicznych, gdy stosuje się go w oddziale intensywnej terapii (patrz punkt 4.4. Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania). Dlatego przed przerwaniem podawania Ultiva pacjenci powinni otrzymać alternatywne leki przeciwbólowe i uspokajające, aby zapobiec hiperalgezji i towarzyszącym zmianom hemodynamicznym. Leki te należy podać z odpowiednim wyprzedzeniem, aby umożliwić ustalenie się efektów terapeutycznych. Do dostępnych opcji analgetycznych należą doustne, dożylne lub regionalne leki przeciwbólowe o długim działaniu, podawane pod kontrolą personelu medycznego lub przez samego pacjenta. Te techniki powinny być zawsze dostosowywane do indywidualnych potrzeb pacjentów w miarę stopniowego zmniejszania wlewu Ultiva. Zaleca się, aby wybór, dawkowanie i moment podania leku (lub leków) były planowane z wyprzedzeniem przed przerwaniem podawania Ultiva.

Istnieje możliwość rozwoju tolerancji w czasie długotrwałego podawania agonistów receptorów opioidowych typu ?.

Zalecenia dotyczące ekstubacji i przerwania podawania Ultiva: Aby zapewnić stopniowe wycofanie się z reżimu dawkowania Ultiva, zaleca się stopniowe dostosowanie prędkości wlewu Ultiva do 0,1 mikrograma/kg/min (6 mikrogramów/kg/h) w ciągu okresu do 1 godziny przed ekstubacją.

Po ekstubacji prędkość wlewu należy zmniejszać o 25% co najmniej co 10 minut, aż do całkowitego zakończenia wlewu. Podczas wyłączania z wentylatora nie należy zwiększać wlewu Ultiva, a jedynie dopuszczać zmniejszanie dawki, uzupełniając w razie potrzeby alternatywnymi lekami przeciwbólowymi.

Po przerwaniu podawania Ultiva kaniulę dożylną należy przemyć lub usunąć, aby zapobiec przypadkowemu ponownemu podaniu leku.

Gdy leki opioidowe są stosowane jako część reżimu przejściowego do alternatywnej analgezji, pacjent powinien być starannie monitorowany. Należy zawsze porównywać korzyści wynikające z zapewnienia odpowiedniej analgezji z potencjalnym ryzykiem wystąpienia depresji oddychania po podaniu tych środków.

Dzieci w oddziałach intensywnej terapii

Nie są dostępne dane dotyczące stosowania u populacji pediatrycznej.

Pacjenci z niewydolnością nerek w oddziałach intensywnej terapii

Nie jest konieczne dostosowywanie dawek zalecanych powyżej przy podawaniu Ultiva pacjentom z niewydolnością nerek, w tym tym poddawanym dializie, jednak klirens metabolitu kwasu karboksylowego jest obniżony u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz punkt 5.2. Charakterystyki Produktu).

Grupy specjalne

Pacjenci starsi (ponad 65 lat)

Zawieszenie znieczulenia ogólnego: Dawka początkowa remifentanilu podawanego pacjentom powyżej 65 roku życia powinna wynosić połowę dawki zaleconej dla dorosłych, a następnie dostosowywać się ją należy do indywidualnych potrzeb pacjenta, ponieważ u tej grupy pacjentów obserwowano zwiększoną wrażliwość na działanie farmakologiczne remifentanilu. Dostosowanie dawki dotyczy wszystkich etapów znieczulenia, w tym indukcji, utrzymania i natychmiastowej analgezji pooperacyjnej.

Ze względu na zwiększoną wrażliwość starszych pacjentów na Ultiva, stężenie początkowe osiągane przy podawaniu Ultiva za pomocą TCI u tej populacji powinno wynosić 1,5–4 nanogramy/ml, a następnie dostosowywać się je należy do odpowiedzi.

Znieczulenie kardiologiczne: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz sekcja Znieczulenie kardiologiczne).

Intensywna terapia: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz Stosowanie w oddziałach intensywnej terapii w tej sekcji).

Pacjenci otyli

Zaleca się zmniejszenie dawki Ultiva podawanego pacjentom otyłym za pomocą wlewu ręcznie kontrolowanego i oparcie jej na idealnej masie ciała, ponieważ klirens i objętość rozłożenia remifentanilu lepiej korelują z idealną masą ciała niż z rzeczywistą masą ciała.

W obliczeniach masy ciała pozbawionej tłuszczu używanej w modelu Minto, może dochodzić do niedoszacowania masy ciała pozbawionej tłuszczu u kobiet z indeksem masy ciała (BMI) powyżej 35 kg/m² i u mężczyzn z BMI powyżej 40 kg/m². Aby uniknąć niedoszacowania dawki u tych pacjentów, zaleca się staranne dozowanie remifentanilu podawanego za pomocą TCI w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta.

Niewydolność nerek

Na podstawie dotychczasowych badań nie jest konieczne dostosowywanie dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, w tym u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii.

Niewydolność wątroby

Badania przeprowadzone na ograniczonej liczbie pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby nie uzasadniają potrzeby szczególnych zaleceń dawkowania. Niemniej jednak pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na działanie depresyjne remifentanilu na oddychanie (patrz Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania). Pacjenci ci powinni być blisko monitorowani, a dawka remifentanilu dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Neurochirurgia

Ograniczone doświadczenie kliniczne u pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym wykazało, że nie są wymagane specjalne zalecenia dawkowania.

Pacjenci z grup III/IV klasyfikacji ASA

Zawieszenie znieczulenia ogólnego: Jak można się spodziewać, że działanie hemodynamiczne silnych opioidów będzie bardziej wyraźne u pacjentów z grup III/IV klasyfikacji ASA, należy zachować odpowiednią ostrożność przy podawaniu Ultiva tym pacjentom. Dlatego zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i późniejsze dostosowanie. Nie ma wystarczających danych u populacji pediatrycznej, aby sformułować zalecenia dawkowania.

W przypadku podawania za pomocą TCI należy użyć niższego stężenia początkowego, 1,5–4 nanogramy/ml u pacjentów z grup III i IV klasyfikacji ASA, a następnie dostosowywać je w zależności od odpowiedzi.

Znieczulenie kardiologiczne: Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz sekcja Znieczulenie kardiologiczne).

Przeciwwskazania

Ze względu na zawartość glicyny w składzie Ultiva, podawanie Ultiva w postaci wstrzyknięcia do przestrzeni okołomózgowej i wewnątrzmózgowej jest przeciwwskazane (patrz punkt 5.3. Charakterystyki Produktu).

Ultiva jest przeciwwskazane u pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną, inne analogi fentanylu lub którykolwiek z substancji pomocniczych wymienionych w sekcji 6.1. Charakterystyki Produktu.

Przeciwwskazane jest stosowanie Ultiva jako jedynego leku do indukcji znieczulenia.

Ostrzeżenia i szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania

Ultiva należy podawać wyłącznie w dobrze wyposażonym ośrodku zapewniającym kontrolę i utrzymanie funkcji oddechowej i krążeniowej, przez osoby specjalnie przeszkolone w stosowaniu leków znieczulających oraz w rozpoznawaniu i leczeniu oczekiwanych działań niepożądanych silnych opioidów, w tym w reanimacji oddechowej i sercowej. Takie szkolenie powinno obejmować zakładanie i utrzymanie drogów oddechowych oraz wentylację wspomaganą. Nie zaleca się stosowania Ultiva u pacjentów z wentylacją mechaniczną hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii w leczeniach trwających dłużej niż 3 dni.

Pacjenci z znaną nadwrażliwością na inne klasy opioidów mogą wykazywać reakcję nadwrażliwości po podaniu Ultiva. Należy zachować ostrożność przed zastosowaniem Ultiva u tych pacjentów (patrz Przeciwwskazania).

Szybka neutralizacja działania / Przejście na alternatywną analgezję

Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania Ultiva, w ciągu 5–10 minut po przerwaniu podawania leku nie pozostaje żadnej resztkowej aktywności opioidowej. U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się wystąpienie bólu pooperacyjnego, należy podać leki przeciwbólowe przed przerwaniem podawania Ultiva. W przypadku stosowania w Oddziałach Intensywnej Terapii (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podania) należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji, hiperalgezji oraz towarzyszących zmian hemodynamicznych. Przed przerwaniem leczenia Ultivem należy podać pacjentom alternatywne środki uspokajające i przeciwbólowe. Należy poczekać wystarczająco długo, aby osiągnąć efekt terapeutyczny leku przeciwbólowego o dłuższym czasie działania. Wybór, dawkowanie i czas podania środka (środków) należy dokładnie zaplanować i dostosować indywidualnie, uwzględniając zarówno rodzaj zabiegu chirurgicznego, jak i przewidywany poziom opieki pooperacyjnej. W przypadku podawania innych opioidów jako części reżimu przejścia na alternatywną analgezję należy ocenić korzyści wynikające z zapewnienia odpowiedniej analgezji pooperacyjnej w porównaniu z potencjalnym ryzykiem wystąpienia depresji oddychania spowodowanej przez te leki.

Ryzyko wynikające z jednoczesnego stosowania leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki

Jednoczesne stosowanie Ultiva i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki, może prowadzić do uspokojenia, depresji oddychania, śpiączki i śmierci. Z uwagi na te zagrożenia jednoczesne przepisywanie tych leków należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma możliwości stosowania leczenia alternatywnego. Jeśli podjęto decyzję o jednoczesnym przepisaniu Ultiva i tych leków, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas.

Pacjentów należy dokładnie monitorować pod kątem objawów i oznak depresji oddychania i uspokojenia. W tym kontekście zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o konieczności czujności wobec tych objawów (patrz Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji).

Przerwanie leczenia i zespół abstynencyjny

Powtarzające się podawanie w krótkich odstępach czasu przez dłuższy okres może prowadzić do rozwoju zespołu abstynencyjnego po przerwaniu leczenia. Po odstawieniu leczenia remifentanilem rzadko zgłaszano objawy takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, szczególnie po nagłym odstawieniu po długotrwałym podawaniu trwającym ponad 3 dni. W przypadku wystąpienia tych objawów ponowne wprowadzenie i stopniowe zmniejszanie dawki wlewu okazały się korzystne. Nie zaleca się stosowania Ultiva u pacjentów w intensywnej opiece z wentylacją mechaniczną przez okres dłuższy niż 3 dni.

Sztywność mięśni – zapobieganie i leczenie

Sztywność mięśni może wystąpić w zalecanych dawkach. Jak w przypadku innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśni jest związana z dawką i szybkością podania. Wstrzykiwania dołkowe należy więc wykonywać powoli, nie krócej niż przez 30 sekund.

Sztywność mięśni wywołaną przez remifentanil należy leczyć w kontekście stanu klinicznego pacjenta odpowiednimi środkami wspomagającymi. Nadmierną sztywność mięśni występującą podczas indukcji narkozy należy leczyć poprzez podanie leku blokującego nerwowo-mięśniowo i/lub dodatkowych środków hipnotycznych. Sztywność mięśni obserwowaną podczas stosowania remifentanilu jako środka przeciwbólowego można leczyć poprzez przerwanie lub zmniejszenie szybkości podania remifentanilu. Ustępowanie sztywności mięśni po przerwaniu wlewu remifentanilu następuje w ciągu kilku minut. Alternatywnie można podać antagonistę opioidowy, jednak może to znosić lub osłabiać działanie przeciwbólowe remifentanilu.

Depresja oddychania – zapobieganie i leczenie

Jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, głęboka analgezja wiąże się z istotną depresją oddychania. W związku z tym remifentanil należy stosować wyłącznie w miejscach wyposażonych w urządzenia umożliwiające monitorowanie i leczenie depresji oddychania. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowych. Wystąpienie depresji oddychania należy odpowiednio leczyć, w tym poprzez zmniejszenie szybkości wlewu do 50% lub tymczasowe przerwanie wlewu. W przeciwieństwie do innych analogów fentanylu, remifentanil nie wykazuje tendencji do powrotnej depresji oddychania, nawet po długotrwałym podawaniu. Niemniej jednak, ze względu na wiele czynników wpływających na powrot do przytomności po zabiegu, ważne jest upewnić się, że pacjent osiągnął pełną przytomność i wystarczającą samoczynną wentylację przed opuszczeniem sali odwyku.

Działania na układ krążenia

Ryzyko wystąpienia działań na układ krążenia, takich jak hipotensja i bradykardia, które bardzo rzadko prowadzą do asystolii/zatrzymania krążenia (patrz punkt 4 ulotki oraz Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji), można zmniejszyć poprzez spowolnienie szybkości wlewu Ultiva lub dawek współbieżnie podawanych środków znieczyszczających, a także poprzez podanie dożylnie płynów, leków wazopresyjnych lub leków antycholinergicznych, w zależności od potrzeb.

Pacjenci osłabieni, z hipowolemią, hipotensją oraz osoby starsze mogą być bardziej wrażliwe na działania układu krążenia remifentanilu.

Nieumyślne podanie

W martwym przestrzeni linii do podania dożylnego i/lub kaniuli może znajdować się wystarczająca ilość Ultiva, aby spowodować depresję oddychania, bezdech i/lub sztywność mięśni, jeśli przewód zostanie opróżniony płynami dożylnymi lub innymi lekami. Można temu zapobiec poprzez podawanie Ultiva linią szybkiego podania dożylnego lub linią przeznaczoną wyłącznie do tego celu, którą należy usunąć po zakończeniu podawania Ultiva.

Noworodki/niemowlęta

Dane dotyczące stosowania u noworodków/niemowląt w wieku poniżej 1 roku są ograniczone (patrz

Dawkowanie i sposób podania – Noworodki/niemowlęta (poniżej 1 roku życia) oraz punkt 5.1 Karty Charakterystyki Produktu).

Tolerancja i zaburzenie używania opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

Powtarzające się podawanie opioidów może prowadzić do tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz do zaburzenia używania opioidów (ZUO). Nadużywanie lub celowe nieprawidłowe stosowanie opioidów może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci. Ryzyko wystąpienia ZUO jest większe u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) zaburzeń związanych z używaniem substancji (w tym zaburzenia alkoholowe), u palaczy oraz u pacjentów z wywiadem osobistym innych zaburzeń psychicznych (np. ciężka depresja, lęk lub zaburzenia osobowości).

Ultiva zawiera sód

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę; jest zatem praktycznie „bezsodowy”.

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji

Remifentanil nie jest metabolizowany przez cholinesterazę osoczkową, dlatego nie przewiduje się interakcji z lekami metabolizowanymi przez ten enzym.

Jak w przypadku innych opioidów, remifentanil podawany w formie wlewu kontrolowanego ręcznie lub za pomocą TCI zmniejsza dawki środków znieczyszczających podawanych drogą inhalacyjną lub dożylną, jak również benzodiazepin, wymaganych w znieczuleniu (patrz Dawkowanie i sposób podania). Jeśli nie zmniejszy się dawek leków depresyjnych układu nerwowego środkowego (UKNS) podawanych współbieżnie, pacjenci mogą doświadczać zwiększonej częstości działań niepożądanych związanych z użyciem tych leków.

Leki uspokajające, takie jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki: jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub inne pokrewne leki, zwiększa ryzyko uspokojenia, depresji oddychania, śpiączki i śmierci, ze względu na sumacyjny efekt depresyjny na UKNS. Dawka i czas trwania jednoczesnego leczenia Ultivem z tymi lekami powinny być ograniczone (patrz Ostrzeżenia i środki ostrożności). Jednoczesne stosowanie opioidów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, depresji oddychania i śmierci.

Jednoczesne podawanie remifentanilu z lekiem serotonergicznym, np. selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO), może zwiększyć ryzyko wystąpienia potencjalnie śmiertelnej choroby zwanej zespołem serotonergicznym. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu IMAO. Leczenie nieodwracalnymi IMAO należy przerwać co najmniej 2 tygodnie przed zastosowaniem remifentanilu.

Działania na układ krążenia Ultiva (hipotensja i bradykardia – patrz punkt 4 ulotki oraz Ostrzeżenia i środki ostrożności) mogą być nasilone u pacjentów leczonych współbieżnie lekami depresyjnymi układu serca, takimi jak beta-blokery i blokery kanałów wapniowych.

Po podaniu Ultiva zaleca się unikanie spożywania alkoholu.

Niepłodność, ciąża i karmienie piersią

Ciąża

Nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Ultiva należy stosować w czasie ciąży tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu.

Karmienie piersią

Nie wiadomo, czy remifentanil wydobywa się w mleku matki. Niemniej jednak, ponieważ analogi fentanylu wydobywają się w mleko matki, a po podaniu remifentanilu stwierdzono obecność substancji pokrewnych remifentanilowi w mleku szczurów, należy ostrzec karmiące matki, aby zaprzestały karmienia piersią przez 24 godziny po podaniu remifentanilu.

Poród i poród

Nie zgromadzono wystarczającej liczby danych, aby zalecić stosowanie remifentanilu podczas porodu lub cesarskiego cięcia. Wiadomo, że remifentanil przenika przez barierę łożyskową, a analogi fentanylu mogą powodować depresję oddychania u noworodka. Jeśli mimo wszystko zastosowano remifentanil, należy monitorować pacjentkę i noworódka pod kątem objawów nadmiernego uspokojenia lub depresji oddychania (patrz Ostrzeżenia i środki ostrożności).

Przedawkowanie

Jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, przedawkowanie objawia się nasileniem farmakologicznie przewidywalnych działań remifentanilu. Ze względu na bardzo krótki czas działania Ultiva, ryzyko wystąpienia szkodliwych skutków przedawkowania ograniczone jest do okresu bezpośrednio po podaniu. Odpowiedź na przerwanie podawania leku jest szybka – powrót do stanu wyjściowego następuje w ciągu 10 minut.

W przypadku przedawkowania lub podejrzenia przedawkowania należy wykonać następujące czynności: przerwać podawanie Ultiva, zapewnić drożność dróg oddechowych, rozpocząć wentylację wspomaganą lub kontrolowaną tlenem i odpowiednio wspierać funkcje układu krążenia. Jeśli depresja oddychania towarzyszy sztywności mięśni, może być konieczne podanie leku blokującego nerwowo-mięśniowo w celu ułatwienia wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej. W leczeniu hipotensji można stosować dożylne płyny, leki wazopresyjne oraz inne środki wspomagające.

Jako specyficzny antydotum w leczeniu ciężkiej depresji oddychania i sztywności mięśni można podać dożylne antagonistę opioidowy, np. naloksonę. Mało prawdopodobne jest, aby czas trwania depresji oddychania po przedawkowaniu Ultiva był dłuższy niż działanie antagonisty opioidowego.

Niekompatybilności

Ultiva należy odtwarzać i rozcieńczać wyłącznie zalecanymi roztworami do wlewu (patrz Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i innych manipulacji).

Ultiva nie należy odtwarzać, rozcieńczać ani mieszać z roztworem iniektowalnym Ringer’a z laktem ani z roztworem iniektowalnym Ringer’a z laktem i 5% glukozą.

Nie należy mieszać Ultiva z propofolem w tej samej worku do wlewu przed podaniem.

Nie zaleca się podawania Ultiva w tej samej linii dożylnego podania co krew/surowica/plazma, ponieważ obecność niespecyficznych esteraz w produktach krwiopochodnych może prowadzić do hydrolizy remifentanilu i powstawania jego nieaktywnego metabolitu.

Ultiva nie należy mieszać z innymi lekami przed podaniem.

Okres ważności

Fiolek:

Fiolek 1 mg: 18 miesięcy
Fiolek 2 mg: 2 lata
Fiolek 5 mg: 3 lata

Roztwór odtworzony:

Stabilność chemiczna i fizyczna odtworzonego roztworu potwierdzono przez 24 godziny w temperaturze 25°C. Z punktu widzenia mikrobiologicznego produkt należy stosować natychmiast. Jeśli nie zostanie użyty natychmiast, czasy i warunki przechowywania odtworzonego roztworu przed użyciem są odpowiedzialnością osoby, która go przygotowała, i zazwyczaj nie powinny przekraczać 24 godzin w temperaturze 2–8°C, chyba że odtworzenie miało miejsce w warunkach kontrolowanej, sterylnej i walidowanej techniki.

Roztwór rozcieńczony:

Wszystkie rozcieńczone roztwory Ultiva do wlewu dożylnego należy stosować natychmiast. Każdy nieużyty roztwór rozcieńczony należy wyrzucić.

Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i innych manipulacji

W celu przygotowania dożylnego podania Ultiva należy dodać odpowiednio 1, 2 lub 5 ml rozcieńczalnika, aby uzyskać roztwór odtworzony o stężeniu 1 mg/ml remifentanilu. Odtworzony roztwór jest przezroczysty, bezbarwny i praktycznie pozbawiony cząstek. Po odtworzeniu należy wizualnie sprawdzić produkt (jeśli pozwala na to opakowanie) pod kątem obecności cząstek, zmiany barwy lub uszkodzenia opakowania. Należy wyrzucić każdy roztwór, w którym stwierdzono takie wady. Odtworzony produkt przeznaczony jest do jednorazowego użytku. Usunięcie nieużywanego leku i wszystkich materiałów, które miały z nim kontakt, należy przeprowadzić zgodnie z lokalnymi przepisami.

Ultiva nie należy podawać w formie ręcznie kontrolowanego wlewu bez wcześniejszego rozcieńczenia do stężeń 20–250 mikrogramów/ml (zalecane rozcieńczenie u dorosłych to 50 mikrogramów/ml, a u dzieci w wieku 1 roku lub starszych – 20–25 mikrogramów/ml).

Ultiva nie należy podawać za pomocą TCI bez wcześniejszego rozcieńczenia (zalecane rozcieńczenie do podania metodą TCI to 20–50 mikrogramów/ml).

Rozcieńczenie zależy od możliwości technicznych urządzenia do wlewu oraz przewidywanych potrzeb pacjenta.

Rozcieńczenie należy przeprowadzić z użyciem jednego z następujących płynów do podania dożylnego:

Po rozcieńczeniu należy wizualnie ocenić produkt, aby upewnić się, że jest przezroczysty, bezbarwny, praktycznie wolny od cząstek oraz że opakowanie nie jest uszkodzone. Należy odrzucić każdy roztwór, w którym zaobserwowano takie wady.

Ultiva jest kompatybilny z następującymi płynami do podania dożylnego, gdy jest podawany za pomocą dożylnej linii kaniulowanej:

Ultiva wykazał się zgodnością z propofolem podawanym do jednego wenflonu.