Warfareks®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Warfareks® (VARFAREX)

Skład:

substancja czynna: warfaryna;

1 tabletka zawiera 3 mg lub 5 mg warfaryny sodowej (w postaci klatratu warfaryny sodowej);

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna; celuloza mikrokryształowa; krosplawdon; stearynian magnezu; indygokarmin (E 132) (dla tabletek 3 mg) oraz czerwień 4R (E 124) (dla tabletek 5 mg).

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne:

tabletki 3 mg – okrągłe, płasko-cylindryczne tabletki niebieskiego koloru z ciemniejszymi plamkami, z fasetą i rowkiem po jednej stronie;

tabletki 5 mg – okrągłe, płasko-cylindryczne tabletki różowego koloru z ciemniejszymi plamkami, z fasetą i rowkiem na cztery części po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki przeciwzakrzepowe. Antagoniści witaminy K.

Kod ATC B01A A03.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Warcaryna należy do grupy leków przeciwzakrzepowych – pochodnych kumaryny. Leki tej grupy hamują w wątrobie powstawanie zredukowanej formy witaminy K, niezbędnej do końcowego etapu syntezy szeregu czynników uczestniczących w regulacji procesu krzepnięcia krwi: protrombiny (czynnik II), prekonwertyny (czynnik VII), globuliny antyhemofilowej B (czynnik IX), czynnika Stuarta-Prowera (czynnik X), a także białek C i S, co prowadzi do wydłużenia czasu krzepnięcia krwi. Warfaryna nie wywiera bezpośredniego działania na już utworzone czynniki krzepnięcia w krążeniu ogólnoustrojowym, dlatego od momentu przyjęcia leku doustnie do rozwoju efektu upływa 8–12 godzin. Maksymalna skuteczność leku występuje w 2.–7. dniu (w tym czasie czynniki krzepnięcia już obecne w krwi są wyeliminowane z organizmu). Po pojedynczym przyjęciu działanie utrzymuje się przez 5 dni. Spośród izomerów warfaryny S-warfaryna jest około 5 razy silniejsza niż R-warfaryna.

Farmakokinetyka.

Biodostępność warfaryny podawanej doustnie wynosi nie mniej niż 90%, a maksymalny poziom w osoczu osiągany jest w ciągu 1,2 godziny. Jednoczesne spożycie pokarmu spowalnia wchłanianie, ale nie zmniejsza jego stopnia ze względu na obecność obiegu enterohepaticznego. Stwierdzono znaczący obieg enterohepaticzny. Warfaryna w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza, udział jej frakcji wolnej waha się od 0,5% do 3%. Objętość rozmieszczenia wynosi około 0,14 l/kg. Warfaryna przenika przez barierę łożyskową, wydzielana jest w mlekomości w śladowych ilościach. Warfaryna ulega metabolizmowi w wątrobie. Za pomocą enzymów CYP2C9 (S-warfaryna) oraz CYP1A2 i CYP3A (R-warfaryna) jest przekształcana w nieaktywne metabolity, które są wydalane z moczem. Okres półtrwania S-warfaryny wynosi 18–35 godzin, R-warfaryny – 20–70 godzin.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Zapobieganie i leczenie zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości tętnicy płucnej;
• wtórna profilaktyka zawału mięśnia sercowego i zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (udar mózgu lub zatorowość ogólnoustrojowa) po zawałach serca;
• zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z migotaniem przedsionków, uszkodzeniem zastawek serca lub z zastawkami protezowymi;
• zapobieganie przemijającym napadom niedokrwiennym oraz udarom mózgu.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na warfarynę lub którykolwiek składnik pomocniczy leku;
• potwierdzona klinicznie krwawienie;
• skłonność do krwawień (choroba von Willebranda, hemofilia, trombocytopenia oraz zaburzenia funkcji płytek krwi);
• w celu uniknięcia ryzyka wystąpienia ciężkich krwawień – w ciągu 72 godzin po rozległych zabiegach operacyjnych, w ciągu 48 godzin po porodzie;
• ciężka niewydolność nerek lub wątroby lub marskość wątroby;
• nieleczona lub niekontrolowana nadciśnienie tętnicze;
• niedawna krwawica śródczaszkowa; stany sprzyjające krwawicy śródczaszkowej, np. tętniak mózgowych tętnic, tętniak aorty;
• skłonność do omdleń (upadki);
• zabiegi operacyjne na ośrodkowym układzie nerwowym lub na oczach;
• krwawienia przewodu pokarmowego lub nerek oraz ich powikłania;
• choroba divertuikularna;
• nowotwory złośliwe;
• rozszerzenie wenozne przełyku;
• zapalenie wsierdzia zakaźne, zapalenie osierdzia lub zapalenie osierdzia z wydzielaniem;
• stan, w którym leczenie nie może być prowadzone wystarczająco bezpiecznie (np. demencja, psychozy, alkoholizm);
• punkcja lędźwiowa.

Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji.

Warfaryna oddziałuje z wieloma innymi lekami.

Leki fibrynolityczne, takie jak streptokinaza czy alteplaza, są przeciwwskazane u pacjentów przyjmujących warfarynę.

Należy unikać jednoczesnego stosowania warfaryny lub stosować ją z ostrożnością pod ścisłym kontrolą kliniczną i laboratoryjną z inhibitorami trombiny, heparynami nierytrowymi i ich pochodnymi, heparyną o niskiej masie cząsteczkowej, fondaparynem, rywaroksabanem, antagonistami receptorów glikoproteiny IIb/IIIa, prostacykliną, inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny.

Niektóre leki, np. cholestyramina, mogą wpływać na wchłanianie lub obieg enterohepaticzny warfaryny. Może dojść do zwiększenia (np. leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwbóbrucznym) lub zmniejszenia (np. amiodaron lub metronidazol) metabolizmu warfaryny w wątrobie. Może wzrosnąć wolna frakcja warfaryny we krwi oraz, przy braku niewydolności wątroby, zwiększyć się metabolizm i wydalanie warfaryny, co prowadzi do osłabienia jej działania. Leki wpływające na płytki krwi i pierwotny hemostazę (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tiklopidyna, dipyrydamol oraz większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ale nie koksyby) mogą powodować interakcję farmakodynamiczną i zwiększoną skłonność pacjenta do ciężkich krwawień. Penicyliny w dużych dawkach wywołują podobny wpływ na pierwotny hemostazę.

Leki anaboliczne steroidy, azapropazon, erytromycyna oraz inne cefalosporyny zmniejszają zależną od witaminy K syntezę czynników krzepnięcia i nasilają działanie warfaryny. Nadmierna ilość witaminy K w diecie osłabia działanie warfaryny. Osłabione wchłanianie witaminy K, np. w przypadku biegunki, może nasilić działanie warfaryny. Pacjenci, u których w diecie brakuje witaminy K, zależą od witaminy K2 produkowanej przez bakterie jelitowe. U takich pacjentów różne antybiotyki mogą zmniejszyć syntezę witaminy K2, powodując zwiększone działanie warfaryny.

Nadmierna konsumpcja alkoholu na tle niewydolności wątroby nasila działanie warfaryny. Chinina zawarta w napoju typu „tonik” może również nasilić działanie warfaryny.

W razie potrzeby łagodzenia bólu podczas stosowania warfaryny zaleca się paracetamol lub opioidy.

Warfaryna może nasilić działanie doustnych leków przeciwdiabetycznych pochodnych sulfonamidu mocznikowego.

Podczas stosowania warfaryny należy unikać przyjmowania erlotynibu, metylofenidatu oraz doustnych środków antykoncepcyjnych.

Działanie przeciwkrzepliwe warfaryny nasilają: kwas acetylosalicylowy, allopurinol, amiodaron, amoksycylina, argatroban, azapropazon, azitromycyna, bezafibrat, bicalutamid, cefaleksyna, cefamandol, cefmenoksym, cefmetazol, cefoperazon, cefuroksym, celekoksyb, cyklofosfamid, cyklofencydyna, ciprofloksacyna, danazol, dextropropoksyfen, (dextro)tiroksyna, diflunizal, dychowina, disulfiram, diklofenak (ryzyko krwawienia wzrasta również przy wstrzykiwaniu diklofenaku dożylnie), doksycyklina, entakapon, erytromycyna, ezomeprazol, etodolak, etopozyd, etorikoksyb, fenylbutazon, fenofibrat, feprazon, fluokonazol, fluorouracyl, flurbiprofen, flutamid, fluorowastatyna, fluwoksymina, gatifloksacyna, gemfibrozyl, grepafloksacyna, szczepionka przeciw żółtaczce, chinidyna, chinina, chloramfenikol, chloral hydrat, ibuprofen, ifosfamid, indometacyna, interferony alfa i beta, itrakonazol, izoniazyd, karboksyurydydyna, ketokonazol, ketoprofen, ketorolak, klaritromycyna, klofibrat, kodeina, latamoksef, leflunomid, lepirudyna, lewofloksacyna, lowastatyna, kwas mefenamowy, meloksikam, metylofenidat, metolazona, metotreksat, metronidazol, mikonazol (również żel do stosowania w jamie ustnej), mirtazapina, moxifloksacyna, kwas nalidyksynowy, naproksen, neomycyna, norfloksacyna, ofloksacyna, omeprazol, oksyfenbutazon, paracetamol (działanie pojawia się po 1–2 tygodniach ciągłego stosowania), parekoksyb, piroksykam, proguanil, propafenon, propranolol, rytonawir, rofekoksib, roksytromycyna, rosuwastatyna, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, symwastatyna, sulfafenasol, sulfafurazol, sulfametyzol, sulfametoksazol-trymetoprim, sulfipirazon, sulfafen, sulindak, (anaboliczne i androgenne) sterydowe hormony, tamoksyfen, tegafur, tetracyklina, kwas tioksalinowy, tolmetyna, toremifenu, tramadol, traszużumab, troglitazon, waldekoksib, kwas walproinowy, wenlafaksyna, witamina A, witamina E, zafirlukast. Laktoza może nasilać działanie warfaryny przy długotrwałym stosowaniu.

Działanie przeciwkrzepliwe warfaryny osłabiają: acytretyna, aminoglutetydyna, azatiopryna, barbiturany, cyklosporyna, dikloksacylina, dysopyramida, fenytoina, griseofulwina, chlordiazepoksyd, chlortalidon, karbamazepina, kloksacylina, merkaptopuryna, mesalazyna, mitotan, nafcylina, primidon, ryfampicyna, spironolakton, sukralfat, trazodon, witamina C.

Działanie przeciwkrzepliwe warfaryny nasilają lub osłabiają: atazanawir, estrogeny, fosamprinawir, cholestyramina, kortykosteroidy (duże dawki kortykosteroidów nasilają działanie przeciwkrzepliwe), nevirapyna, progesteron, trójcykliczne leki przeciwdziołowe, leki sulfanilamidowe (kumaryny mogą nasilać ich działanie hipoglikemizujące).

Leki roślinne mogą zarówno nasilać działanie warfaryny, np. ginko (Ginkgo biloba), czosnek (Allium sativum), angelika chińska (Angelica sinensis, zawiera kumaryny), papaja (Carica papaya, mechanizm nieznany) oraz szałwia czerwona (Salvia miltiorrhiza, spowalnia wydalanie warfaryny), jak i osłabiać jej działanie, np. żeńszeń (Panax ginseng). Działanie warfaryny może być osłabione przy jednoczesnym stosowaniu leków zawierających ziele św. Jana (Hypericum perforatum). Działanie to wynika z obecności enzymów w ziole św. Jana, które rozkładają warfarynę. Dlatego leków zawierających ziele św. Jana nie wolno łączyć z warfaryną. Działanie osłabiające może utrzymywać się przez 2 tygodnie po zakończeniu stosowania zioła św. Jana. Jeżeli pacjent stosuje leki zawierające ziele św. Jana, należy określić INR i zakończyć ich stosowanie. Należy dokładnie monitorować INR, ponieważ po zakończeniu stosowania zioła św. Jana INR może wzrosnąć. Może być konieczne dostosowanie dawki warfaryny.

Podczas leczenia warfaryną zawartość witaminy K w diecie powinna być, o ile to możliwe, stała. Produkty i rośliny bogate w witaminę K (np. warzywa liściaste) osłabiają działanie warfaryny.

Należy unikać jednoczesnego stosowania warfaryny z sokiem z żurawiny, ponieważ działanie przeciwkrzepliwe się nasila.

Podczas leczenia warfaryną po zastosowaniu lotionu z rumianku możliwe są krwawienia na twarzy.

Ponieważ działanie warfaryny może ulec zmianie pod wpływem dużej liczby leków, przy każdej zmianie terapii konieczna jest dodatkowa kontrola laboratoryjna układu krzepnięcia krwi pacjenta.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania.

Warunkiem koniecznym terapii Warfareksem® jest ścisłe przestrzeganie dawkowania leku, które zostało przepisane.

Aby szybko osiągnąć działanie przeciwzakrzepowe, leczenie należy rozpocząć od zastosowania heparyny. Następnie heparynę należy łączyć z warfaryną przez 5–7 dni do osiągnięcia docelowej wartości Międzynarodowego Normalizowanego Stosunku (INR) oraz przez 2 dni po tym okresie.

Szczególną ostrożność i dokładne monitorowanie wartości INR należy zachować u pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia poważnych krwawień (np. przy jednoczesnym stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), po niedawno przebytym udarze niedokrwiennym, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, krwawieniu z przewodu pokarmowego).

Najbardziej prawdopodobnymi czynnikami ryzyka krwawienia są: wysoki poziom antykoagulacji (INR > 4,0), wiek powyżej 65 lat, niestabilne INR, niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego, niekontrolowana nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń mózgowych, poważne choroby serca, skłonność do upadków, anemia, nowotwór złośliwy, uraz, niewydolność nerek oraz jednoczesne przyjmowanie innych leków. Wszystkim pacjentom przyjmującym warfarynę należy regularnie mierzyć INR. Pacjenci z wysokim ryzykiem krwawienia wymagają częstszego pomiaru INR, dokładniejszego doboru dawki w celu osiągnięcia pożądanego INR oraz krótszego czasu trwania terapii. Pacjentów należy poinformować o środkach ostrożności minimalizujących ryzyko krwawienia oraz o konieczności natychmiastowego powiadomienia lekarza o wystąpieniu objawów krwawienia.

Nadzwyczaj istotne jest pomiar INR, konsultacja z lekarzem oraz zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Gdy INR jest wysokie, należy zmniejszyć dawkę lub przerwać terapię warfaryną. Czasem konieczne jest kontynuowanie terapii antykoagulantami. Należy mierzyć INR przez 2–3 dni, aby upewnić się, że wartość ta się obniżyła.

Inne leki przeciwpłytkowe należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.

Antykoagulacja po udarze niedokrwiennym zwiększa ryzyko wtórnego krwotoku do mózgu. U pacjentów z migotaniem przedsionków wskazana jest długotrwała terapia warfaryną, jednak ryzyko wczesnej powrotnej embolii jest niskie, dlatego przerwanie leczenia po udarze niedokrwiennym jest uzasadnione. Leczenie warfaryną należy wznowić po 2–14 dniach od udaru niedokrwiennego, w zależności od rozmiaru ogniska i ciśnienia tętniczego. U pacjentów z udarem embolicznym lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym leczenie warfaryną należy przerwać na 14 dni.

Przed zabiegami chirurgicznymi, jeśli nie ma ryzyka poważnych krwawień, zabieg może być przeprowadzony przy INR < 2,5. Przed zabiegami chirurgicznymi, jeśli istnieje ryzyko poważnego krwawienia, przyjmowanie warfaryny należy przerwać 3 dni przed zabiegiem.

W przypadku konieczności kontynuowania terapii antykoagulantami, np. przy grożącej życiu zatorowości, INR należy obniżyć do < 2,5 i rozpocząć terapię heparyną.

Jeśli zabieg jest konieczny, a nie można przerwać przyjmowania warfaryny 3 dni przed zabiegiem, odstawienie antykoagulacji należy przeprowadzić za pomocą małych dawek witaminy K.

Wznowienie terapii warfaryną zależy od ryzyka wystąpienia krwawienia pooperacyjnego.

Nie należy przerywać przyjmowania warfaryny przed rutynowymi zabiegami stomatologicznymi, takimi jak ekstrakcja zęba.

Leczenie pacjentów z wrzodą żołądka należy prowadzić z dużą ostrożnością ze względu na wysokie ryzyko krwawienia. Pacjenci tacy powinni być regularnie badani i poinformowani, jak rozpoznać krwawienie oraz jakie środki należy podjąć w przypadku jego wystąpienia.

Pacjenci cierpiący na alkoholizm, a także pacjenci z demencją mogą nie być w stanie przestrzegać wymaganego trybu przyjmowania warfaryny. Spożywanie dużej ilości alkoholu zwiększa niebezpieczeństwo hipotrombinemii i rozwoju krwawienia.

Odporność na warfarynę jest zjawiskiem bardzo rzadkim. Pacjentom odpornym do osiągnięcia efektu terapeutycznego potrzebne są dawki warfaryny 5–20 razy większe. W przypadku słabej odpowiedzi pacjenta na stosowanie warfaryny należy wykluczyć inne najbardziej prawdopodobne przyczyny: niezgodność pacjenta, interakcje z innymi lekami i produktami spożywczymi, a także błędy laboratoryjne.

W celu zapobiegania kumarynowemu martwicemu zapaleniu skóry, pacjentów z wrodzonym niedoborem białka C lub S należy najpierw leczyć heparyną. Następna początkowa dawka nasycenia warfaryny nie powinna przekraczać 5 mg na dobę. Stosowanie heparyny należy kontynuować przez 5–7 dni, jak opisano powyżej.

Pacjenci z mutacją genu kodującego enzym CYP2C9 mają dłuższy okres półtrwania warfaryny. Pacjenci tacy wymagają niższych dawek leku, ponieważ przy standardowych dawkach terapeutycznych zwiększa się ryzyko krwawienia.

Takie czynniki jak utrata masy ciała, choroba ostra, zaprzestanie palenia mogą nasilić działanie warfaryny, w związku z czym może być konieczne zmniejszenie dawki. Zwiększenie masy ciała, biegunka i wymioty z kolei osłabiają działanie warfaryny, w związku z czym może być konieczne zwiększenie dawki.

Zespół nerkowy związany z antykoagulantami

U pacjentów z uszkodzoną integralnością kłębuszków lub z chorobą nerek w wywiadzie może dojść do ostrego uszkodzenia nerek, być może w związku z epizodami nadmiernego działania antykoagulantów i krwiomoczu. Opisano kilka przypadków u pacjentów bez choroby nerek w wywiadzie. Pacjentom z supraterapeutycznym Międzynarodowym Normalizowanym Stosunkiem (INR) i krwiomoczem (w tym mikroskopijnym) zaleca się dokładne monitorowanie, w tym ocenę czynności nerek.

Pacjenci w wieku podeszłym: podczas leczenia należy zachować szczególną ostrożność. Leczenie należy rozpocząć ostrożnie. Należy upewnić się o współpracy pacjenta i jego zdolności do przestrzegania ścisłych wskazówek lekarza. Metabolizm wątrobowy warfaryny oraz synteza czynników krzepnięcia krwi u pacjentów w wieku podeszłym są spowolnione. Może to łatwo prowadzić do nadmiernego działania warfaryny.

Jednoczesne stosowanie innych leków: należy wziąć pod uwagę w celu zapobiegania szkodliwym interakcjom.

Zespół nadczynny tarczycy, gorączka i nieskompensowana niewydolność serca mogą nasilić działanie warfaryny. Przy niedoczynności tarczycy działanie warfaryny może być mniejsze. Przy nadczynności tarczycy działanie warfaryny może być mniejsze.

Niewydolność wątroby: umiarkowana niewydolność wątroby nasila działanie warfaryny.

Niewydolność nerek i zespół nerczycowy zwiększają stężenie wolnej frakcji warfaryny w osoczu, co w zależności od towarzyszących chorób pacjenta może zarówno zwiększyć, jak i zmniejszyć działanie warfaryny.

We wszystkich przypadkach konieczna jest dokładna obserwacja stanu klinicznego pacjenta oraz wartości INR.

Krwawienie jest głównym niepożądany efektem terapii warfaryną, dlatego konieczne jest ciągłe ocenianie stosunku ryzyka krwawienia do potencjalnej korzyści.

Tabletki Warfareks® 3 mg oraz 5 mg zawierają laktozę, dlatego nie należy stosować tego leku pacjentom z rzadką wrodzoną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Tabletki Warfareks® 5 mg zawierają barwnik czerwony 4R (E 124), który może powodować reakcje alergiczne.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Lek jest przeciwwskazany w ciąży ze względu na jego działanie teratogenne, możliwość wystąpienia krwawienia u płodu oraz jego śmierć. Niebezpieczeństwo stosowania warfaryny dla płodu należy dokładnie ocenić w stosunku do ryzyka dla matki w przypadku nie stosowania warfaryny. Terapię przeciwzakrzepową w okresie ciąży należy prowadzić indywidualnie pod ścisłym nadzorem odpowiednich specjalistów.

Warfaryna przenika do mleka matki w niewielkich ilościach i prawie nie wpływa na krzepnięcie krwi u dziecka, dlatego lek można stosować w okresie karmienia piersią.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami lub obsługiwania maszyn.

Tabletki Warfareks® 3 mg oraz 5 mg nie wpływają na zdolność kierowania pojazdami silnikowymi ani obsługiwania maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

Warfareks® należy stosować o tej samej porze dnia.

Dawkę Warfareksu® lekarz ustala indywidualnie dla każdego pacjenta, kierując się wartościami INR protrombiny.

Zakres docelowych wartości INR w terapii doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi.

Profilaktyka powikłań zakrzepowo-embolicznych u pacjentów z zastawkami serca zastępczymi:

INR – 2,5–3,5. Inne wskazania: INR – 2,0–3,0.

Dorośli. Pacjentom o normalnej masie ciała i początkowym INR poniżej 1,2 należy stosować 10 mg/dobę warfaryny (2 tabletki po 5 mg) przez 3 dni. Dalsze dawki, uwzględniając poziom INR w 4. dniu, przedstawiono w tabeli 1.

Zalecana dawka początkowa dla pacjentów ambulatoryjnych oraz pacjentów z wrodzonym niedoborem białka C lub S wynosi 5 mg/dobę warfaryny (*) przez 3 dni. Dalsze dawki, uwzględniając poziom INR w 4. dniu, przedstawiono w tabeli 1.

Pacjenci w wieku podeszłym, pacjenci z obniżoną masą ciała.

Zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg/dobę warfaryny (*) przez 2 dni. Dalsze dawki, uwzględniając poziom INR w 3. dniu, przedstawiono w tabeli 1.

Pacjenci z początkowym INR powyżej 1,2, pacjenci z chorobami lub przyjmujący leki wpływające na skuteczność terapii lekami przeciwkrzepliwymi.

Zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg/dobę warfaryny (*) przez 2 dni. Dalsze dawki, uwzględniając poziom INR w 3. dniu, przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1

Długość leczenia ustala się indywidualnie (od 6 tygodni do leczenia przez całe życie). W przypadku wystąpienia tolerancji na działanie Warfareks® dozwolone jest zwiększenie dawki od 2 do 10 razy. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących stosowania leku oraz staranne laboratoryjne monitorowanie wskaźników krzepnięcia krwi.

INR należy mierzyć codziennie aż do osiągnięcia stabilnego docelowego poziomu INR, co zazwyczaj następuje w ciągu 5–6 dni od rozpoczęcia leczenia. Następnie odstępy między pomiarami INR należy wydłużać o tydzień, aż do osiągnięcia 4-tygodniowego odstępu. Odstęp między pomiarami powinien być krótszy niż 4 tygodnie, jeśli wyniki INR znacznie się różnią lub jeśli pacjent ma chorobę wątroby lub jakąkolwiek inną chorobę wpływającą na wchłanianie witaminy K. Rozpoczęcie stosowania nowych leków lub zaprzestanie stosowania dotychczas przyjmowanych wymaga częstszego oznaczania INR. W przypadku długotrwałego leczenia należy dostosowywać tygodniową dawkę warfaryny (całkowita dawka warfaryny przyjmowana przez pacjenta w ciągu tygodnia) zgodnie z tabelą 1. W razie potrzeby zmiany dawki, następny pomiar INR należy wykonać po 1 lub 2 tygodniach. Następnie odstęp można stopniowo wydłużać z powrotem do 4 tygodni.

W przypadku potrzeby szybkiego działania przeciwzakrzepowego zaleca się rozpoczęcie leczenia od podania heparyny. Następnie należy kontynuować podawanie heparyny równolegle z przyjmowaniem warfaryny przez 5–7 dni, aż do momentu, gdy INR będzie utrzymywał się na docelowym poziomie przez co najmniej 2 dni.

Zabiegi planowe. Przed-, w trakcie i pooperacyjne leczenie przeciwzakrzepowe prowadzi się w następujący sposób.

Pomiar INR należy wykonać tydzień przed zaplanowanym zabiegiem.

1–5 dni przed zabiegiem należy przerwać przyjmowanie warfaryny. Jeśli pacjent ma wysokie ryzyko wystąpienia zatorowości, należy podać profilaktycznie heparynę o niskiej masie cząsteczkowej podskórnie. Przerwanie stosowania warfaryny zależy od wartości INR. Przyjmowanie warfaryny należy przerwać:

• 5 dni przed zabiegiem, jeśli INR >4,0;
• 3 dni przed zabiegiem, jeśli INR wynosi 3,0–4,0;
• 2 dni przed zabiegiem, jeśli INR wynosi 2,0–3,0.

Wieczorem przed zabiegiem należy określić INR. Jeśli INR >1,8, należy podać doustnie lub dożylnie 0,5–1,0 mg witaminy K1. W dniu zabiegu należy ocenić infuzję heparyny nierynkowaną lub profilaktyczne podanie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej.

W ciągu 5–7 dni po zabiegu należy kontynuować podawanie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej podskórnie, równolegle z przywróceniem terapii warfaryną.

Po małych zabiegach należy przywrócić stosowanie warfaryny w zwykłej dawce utrzymującej wieczorem dnia zabiegu; po dużych zabiegach – w dniu, w którym można przywrócić żywienie dojelitowe.

Dzieci. Leczenie przeciwzakrzepowe u dzieci należy prowadzić na polecenie i pod kontrolą pediatry. Dawkę można dobrać zgodnie z tabelą 2.

Tabela 2

Przedawkowanie.

Objawy: krwawienia, skłonność do krwawień.

Leczenie: w przypadkach łagodnego przedawkowania zazwyczaj wystarczy zmniejszyć dawkę lub zaprzestać leczenia warfaryną do momentu powrotu INR do wartości docelowej. Przy ostrym przedawkowaniu opróżnianie żołądka nie jest zalecane ze względu na ryzyko krwawienia. Należy rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zapobiegania wchłanianiu i enterohepatalnej recyrkulacji warfaryny. W przypadku stosowania węgla aktywowanego dożylnie (i.v.) należy podać witaminę K. W przypadku wystąpienia krwawienia działanie warfaryny należy zatrzymać i podać witaminę K (w dawce 5–10 mg i.v.), skoncentrowany preparat czynnika krzepnięcia lub świeżą mrożoną osocz. W razie potrzeby kontynuacji antykoagulacji należy unikać stosowania witaminy K w dawce przekraczającej 10 mg. W przeciwnym razie pacjent może być oporny na leczenie warfaryną przez okres do 2 tygodni.

Rekomendacje dotyczące leczenia przedawkowania przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

Działania niepożądane.

Poniżej wymieniono niepożądane działania uboczne, o których zgłaszano.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego: subduralna hematoma, gorączka.

Zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego i układu krążenia: krwawienie, nekroza warfarynowa, fioletowe zabarwienie palców stóp, purpura, eozynofilia, zapalenie naczyń, anemia, obniżenie hematokrytu.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: zwapnienie tchawicy, krwiopłucie.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, wymioty z krwią, biegunka, ból brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwawienie z odbytu, melaena.

Zaburzenia ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: odwracalne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, zapalenie wątroby typu cholestazy, żółtaczka.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanki podskórnej: odwracalne łysienie, wysypka, pokrzywka, świąd, egzema, rumieniowe obrzęki skóry prowadzące do powstawania siniaków, zawału i martwicy skóry.

Zaburzenia ze strony układu moczowo-płciowego: krwiomocz, stany priapizmu, nefropatia przeciwkrzepliwa (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Ogólne: reakcje alergiczne (zazwyczaj w postaci wysypki na skórze), zapalenie nerek, kamica moczowa, martwica kanalików nerkowych.

Najczęstsze działania niepożądane warfaryny to krwawienia i krwotoki, w szczególności: nieznaczne krwawienia z nosa i dziąseł, krwawienia podskórne; rzadziej – krwotoki wewnątrzczaszkowe i przewodu pokarmowego. Najważniejszym czynnikiem ryzyka krwotoku śródczaszkowego jest nieleczona lub niekontrolowana nadciśnienie tętnicze. Ryzyko krwawienia wzrasta, gdy INR jest znacznie wyższy niż poziom docelowy. Jeśli krwawienie wystąpi przy INR na odpowiednim poziomie docelowym, zazwyczaj wskazuje to na współistniejącą chorobę lub stan wymagający dalszych badań. Nawet przy nieznacznych krwawieniach należy powiadomić lekarza.

Nekroza warfarynowa – rzadkie powiknienie terapii warfaryną. Nekroza zazwyczaj rozpoczyna się od obrzęku skóry kończyn dolnych lub pośladków, które ciemnieją, a także w innych miejscach. Następnie zmiany stają się martwicze. W 90% przypadków nekroza rozwija się u kobiet; zmiany pojawiają się w okresie od 3. do 10. dnia przyjmowania leku, a patogeneza sugeruje niedobór białka C lub S. Wrodzona niedostateczność tych białek może być przyczyną powikłań, dlatego leczenie warfaryną należy rozpoczynać równolegle z podawaniem heparyny i małymi dawkami początkowymi. W przypadku wystąpienia powikłania należy przerwać przyjmowanie warfaryny i kontynuować podawanie heparyny aż do gojenia i zasklepienia zmian.

Fioletowe zabarwienie palców stóp – jeszcze rzadsze powiknienie terapii warfaryną. Pacjenci to zazwyczaj mężczyźni z miażdżycą. Warfaryna powoduje krwawienia do blaszek miażdżycowych, prowadzące do mikroembolii. Powstają symetryczne fioletowe zmiany skóry palców stóp i podeszew, towarzyszy im piekący ból. Po przerwaniu przyjmowania warfaryny objawy stopniowo ustępują. W rzadkich przypadkach zgłaszano następujące działania niepożądane: ogólnoustrojową mikroembolizację cholesterolową, ból brzucha, zapalenie trzustki, zmianę smaku, letarg, osłabienie, ból głowy, zawroty głowy, parestezje, świąd, obrzęk, gorączkę, leukopenię.

Działania niepożądane u dzieci są analogiczne do tych występujących u dorosłych. Umiarkowane krwawienie jest istotnym działaniem niepożądanym. Rzadko występują wysypka, łysienie i martwica skóry. Przy długotrwałym stosowaniu rozwija się osteopenia.

Okres ważności. 5 lat.

Nie stosować po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu chronionym przed światłem, w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

30 lub 100 tabletek w pojemniku; 1 pojemnik w pudełku z tektury.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent.

Spółka Akcyjna „Grindeks”.

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

ul. Krustpils 53, Ryga, LV-1057, Łotwa.

Tel./faks: +371 67083205 / +371 67083505.

E-mail: [email protected]