INSTRUKCJA dot. stosowania leku VOLTAREN® RAPID

Skład:

substancja czynna: diclofenac;

1 tabletka zawiera 25 mg lub 50 mg diklofenaku potasu;

substancje pomocnicze: wewnętrzna zawartość tabletki – krzemionka koloidalna bezwodna, fosforan wapnia, stearyna magnezu, skrobia kukurydziana, powidon, skrobioglikolan sodu (typ A);

powłoka tabletki – celuloza mikrokryształowa, tlenek żelaza czerwony (E 172), tlenek tytanu (E 171), powidon, glikol polietylenowy 8000, sacharoza, talk.

Postać leku. Tabletki powlekane cukrową powłoką.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 50 mg – okrągłe, dwuwypukłe tabletki barwy czerwono-brązowej, powlekane cukrową powłoką;

tabletki 25 mg – blade czerwone, okrągłe, dwuwypukłe tabletki, powlekane cukrową powłoką.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w chorobach układu mięśniowo-szkieletowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i związki pokrewne. Diklofenak.

Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Diklofenak, substancja czynna leku Voltaren® Rapid, jest niesteroidowym lekiem przeciww zapalnym (NLPZ) o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Głównym mechanizmem działania jest hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które odgrywają kluczową rolę w powstawaniu stanu zapalnego, bólu i gorączki.

In vitro, przy stężeniach odpowiadających stężeniom osiąganym u człowieka, diklofenak nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej.

Tabletki Voltaren® Rapid dzięki szybkiemu wchłanianiu są odpowiednie w leczeniu stanów ostrych towarzyszących bólowi i stanowi zapalnemu, w których pożądana jest szybka początek działania leku (w ciągu 30 minut). W przypadku bólu i stanu zapalnego po urazie diklofenak szybko łagodzi zarówno ból spontaniczny, jak i ból podczas ruchu, a także zmniejsza obrzęk w obszarze stanu zapalnego i obrzęk w okolicy rany.

Dodatkowo substancja czynna może osłabiać ból i zmniejszać krwawienie w przypadku pierwotnej niewyregularności miesięcznej. Diklofenak wykazuje również działanie przeciwbólowe w innych stanach towarzyszących umiarkowanie nasilonym i silnym bólem.

W przypadku napadów migreny lek Voltaren Rapid wykazał skuteczność w łagodzeniu bólu głowy oraz osłabianiu towarzyszących chorobie objawów nudności.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie.

Diklofenak wchłania się szybko i w pełni. Wchłanianie rozpoczyna się bezpośrednio po podaniu leku, a ilość wchłoniętej substancji odpowiada ilości wchłanianej po podaniu równoważnej dawki diklofenaku sodu stosowanego w postaci tabletów gastrorezystentnych. Średnie maksymalne stężenie w osoczu wynosi 3,9 µmol/l i osiągane jest w ciągu 20–60 minut po podaniu tabletki w dawce 50 mg. Stosowanie leku podczas posiłku nie wpływa na ilość wchłoniętego diklofenaku, choć początek i szybkość wchłaniania mogą być nieco opóźnione.

Rozkład.

Diklofenak wiąże się z białkami osocza w 99,7%, głównie z albuminą (99,4%). Objętość rozkładu wynosi 0,12–0,17 l/kg.

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie jego maksymalne stężenie osiągane jest 2–4 godziny po osiągnięciu szczytowego stężenia w osoczu. Wygląda to tak, jakby okres półwykrzepiania z płynu synowialnego wynosił 3–6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu szczytowego poziomu w osoczu stężenie substancji czynnej w płynie synowialnym jest wyższe niż w osoczu i pozostaje takie przez kolejne 12 godzin.

Biotransformacja.

Biotransformacja diklofenaku odbywa się częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksydowanie, w wyniku czego powstaje kilka metabolitów fenolowych (3’-hydroksy-, 4’-hydroksy-, 5’-hydroksy-, 4’,5-dihydroksy- i 3’-hydroksy-4’-metoksy-diklofenak), z których większość ulega dalszej przemianie do koniugatów glukuronidowych. Dwa z tych metabolitów fenolowych są farmakologicznie aktywne, ale w znacznie mniejszym stopniu niż diklofenak. Diklofenak został wykryty w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej karmiącej matki. Oszacowana ilość leku przechodząca z mlekiem do organizmu niemowlęcia odpowiada dawce 0,03 mg/kg/doba.

Wydalanie.

Całkowity klarans systemowy diklofenaku z osocza wynosi 263±56 ml/min (średnia ± odchylenie standardowe). Okres półtrwania końcowego wynosi 1–2 godziny. Okres półtrwania 4 metabolitów, w tym 2 aktywnych, wynosi 1–3 godziny. Metabolit praktycznie nieaktywny – 3’-hydroksy-4’-metoksy-diklofenak – ma znacznie dłuższy okres półtrwania.

Powtarzane stosowanie leku Voltaren® Rapid przez 8 dni w dawce dziennej 50 mg trzy razy dziennie nie prowadzi do kumulacji diklofenaku w osoczu.

Około 60% dawki wydala się z moczem w postaci metabolitów, a mniej niż 1% w postaci niezmienionej substancji. Pozostała część dawki wydala się z żółcią w postaci metabolitów z kałem.

Farmakokinetyka w określonych grupach pacjentów.

Nie zaobserwowano istotnych różnic w wchłanianiu, metabolizmie i wydalaniu leku w zależności od wieku pacjenta.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek kinetyka pojedynczej dawki leku nie wskazuje na istnienie jakiejkolwiek formy kumulacji niezmienionej substancji czynnej przy standardowym schemacie stosowania leku. U pacjentów z klirem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min teoretyczne stężenia równowagowe metabolitów w osoczu są około 4 razy wyższe niż u pacjentów z prawidłowo funkcjonującymi nerkami. Jednakże ostatecznie metabolity te wydalane są z żółcią.

U chorych z zaburzeniem funkcji wątroby (chorzy na przewlekłe zapalenie wątroby lub z kompensowanym marskością wątroby) parametry farmakokinetyki oraz metabolizm diklofenaku są analogiczne do tych u pacjentów bez chorób wątroby.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Voltaren® Rapid 25 mg i 50 mg

Leczenie krótkotrwałe (maksymalnie 1 tydzień) następujących stanów ostrych:

ból pourazowy, stan zapalny i obrzęk, np. po skręceniach;
ból, stan zapalny i obrzęk po zabiegach chirurgicznych, np. po zabiegach stomatologicznych lub ortopedycznych;
ból i/lub stan zapalny towarzyszący chorobom zapalnym ginekologicznym, np. pierwotnej dysmenorze lub zapaleniu przydatków;
zespoły bólowe pochodzące od kręgosłupa;
reumatyczne choroby tkanek okołostawowych;
jako lek wspomagający w infekcjach narządów gardła, nosa i uszu, np. przy zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha, towarzyszących wyraźnemu bólowi i stanowi zapalnemu.

Voltaren® Rapid 50 mg dla dorosłych

napady migreny z lub bez aura.

Zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami leczenia chorób zapalno-zakaźnych należy stosować również leki etiotropowe. Samodzielne podwyższenie temperatury ciała nie jest wskazaniem do stosowania leku Voltaren® Rapid.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z pozostałych składników leku;
reakcje alergiczne w wywiadzie, takie jak napady astmy, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, ostra rinitis, polipy nosa lub objawy podobne do alergii po stosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych;
krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie związane z wcześniejszą terapią NLPZ;
aktywna postać wrzodu żołądka lub dwunastnicy / krwawienie lub nawracające wrzody / krwawienia w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonych wrzodów lub krwawień);
choroby zapalne jelita (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego);
niewydolność wątroby (klasa C wg skali Child-Pugh);
niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 15 ml/min/1,73 m²);
niekontrolowana nadciśnienie tętnicze;
niewydolność serca (NYHA II-IV);
leczenie bólu w okresie operacyjnym przy przeszczepieniu aorto-wieńcowym (lub przy użyciu aparatu krążenia pozaustrojowego);
choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, po przebytym zawałach serca;
choroby mózgowe u pacjentów po udarach mózgu lub z epizodami przejściowych ataków niedokrwiennych;
choroby tętnic obwodowych;
trzeci trymestr ciąży;
dzieci poniżej 14. roku życia.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Następujące rodzaje interakcji obserwowano przy stosowaniu leku Voltaren® Rapid oraz/lub innych dawek i form diklofenaku.

*Lit. * Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększać stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się kontrolę poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększać stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się kontrolę poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwnadciśnieniowe. Jak w przypadku innych NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami lub lekami przeciwnadciśnieniowymi (np. beta-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ECA)) może prowadzić do zmniejszenia efektu przeciwnadciśnieniowego. Dlatego połączenie tych leków należy stosować z ostrożnością; pacjentom, szczególnie starszym, należy okresowo kontrolować ciśnienie tętnicze. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, należy również kontrolować funkcję nerek po rozpoczęciu terapii kombinowanej, a następnie regularnie, szczególnie przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ECA ze względu na zwiększony ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększonym stężeniem potasu w surowicy krwi, dlatego kontrolę pacjentów należy przeprowadzać częściej.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 i kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku z innymi NLPZ działającymi ogólnie lub kortykosteroidami może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe. Stosować z ostrożnością, ponieważ jednoczesne stosowanie z diklofenakiem może zwiększać ryzyko krwawienia.

Chociaż badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na działanie antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększonym ryzyku krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Zalecana jest ciągła kontrola stanu takich pacjentów. Jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne przepisywanie NLPZ działających ogólnie, w tym diklofenaku, i SSRI może zwiększać ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować jednocześnie z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednakże pojawiły się pojedyncze doniesienia o hiperglikemii i hipoglikemii, wymagające dostosowania dawki leków przeciwcukrzycowych. Zaleca się kontrolę poziomu glukozy we krwi podczas terapii kombinowanej. Zmiany w procesie interakcji spowodowane metforminą/metabolicznym kwasem. Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu diklofenaku, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Stosować NLPZ z ostrożnością nie wcześniej niż 24 godziny przed lub nie później niż 24 godziny po leczeniu metotreksatem, ponieważ stężenie metotreksatu we krwi może wzrosnąć i nasilić toksyczność. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotreksat i NLPZ, w tym diklofenak, stosowano w odstępie krótszym niż 24 godziny. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzenia wydalania nerek w obecności NLPZ.

Cyklosporyna i takrolimus. Diklofenak, jak i inne NLPZ, może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny i takrolimusu w wyniku wpływu na prosteaglandyny nerkowe. Dlatego diklofenak należy stosować w dawkach niższych niż u pacjentów, którzy nie stosują cyklosporyny i takrolimusu.

Takrolimus. Przy stosowaniu NLPZ z takrolimusem zwiększa się ryzyko nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitora kalcyneryny.

Antybiotyki z grupy chinolonów. Pojawiły się pojedyncze doniesienia o drgawkach, których powstanie mogło być związane z jednoczesnym stosowaniem chinolonów i NLPZ. Może to wystąpić u pacjentów zarówno z wywiadem epilepsji lub drgawek, jak i bez niego. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu chinolonu pacjentom, którzy już otrzymują NLPZ.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się przepisywanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4-6 godzin po zastosowaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy nasercowe. Jednoczesne stosowanie glikozydów nasercowych i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie należy stosować w ciągu 8-12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć skuteczność mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Należy ostrożnie stosować diklofenak jednocześnie z inhibitorami CYP2C9 (takimi jak sulfinpirazon i worykonazol), ponieważ może to prowadzić do istotnego zwiększenia szczytowego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się kontrolować stężenie fenytoiny w osoczu krwi ze względu na możliwe zwiększenie wpływu fenytoiny.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych działających ogólnie

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wcześniejszej anamnezy poważnych zjawisk ze strony przewodu pokarmowego. Aby zminimalizować to ryzyko, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Badania placebo-kontrolowane wykazały zwiększone ryzyko powikłań trombotycznych sercowo-naczyniowych i mózgowo-nerwowych związanym z niektórymi selektywnymi inhibitorami COX-2. Nie wiadomo, czy to ryzyko jest bezpośrednio skorelowane z selektywnymi inhibitorami COX-1/COX-2 lub z poszczególnymi NLPZ. Ponieważ dane z porównawczych badań klinicznych dotyczące długotrwałego leczenia maksymalną dawką diklofenaku nie są obecnie dostępne, nie można wykluczyć podobnego zwiększenia ryzyka. Dopóki takie dane nie staną się dostępne, należy dokładnie ocenić ryzyko i korzyści przed zastosowaniem diklofenaku u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowymi, obturacyjną chorobą tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Z uwagi na to ryzyko należy również stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Efekty NLPZ na nerki obejmują zatrzymanie płynów z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Z tego powodu diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji serca oraz z innych przyczyn prowadzących do zatrzymania płynów. Ostrożność zaleca się również pacjentom przyjmującym diuretyki lub współistniejące inhibitory ACE lub pacjentom z zwiększonym ryzykiem hipowolemii.

Voltaren® Rapid, tabletki powlekane powłoką cukrową, nie mają powłoki gastrorezystentnej. Uwalnianie substancji czynnej w żołądku może powodować lokalne podrażnienie błony śluzowej.

Skutki są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych lekiem Voltaren® Rapid wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzody, leczenie należy przerwać.

Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Wpływ na skórę.

Bardzo rzadko w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym Voltaren® Rapid, zgłaszano poważne reakcje skórne (w niektórych przypadkach śmiertelne), w tym egfoliatywny odmieniec, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz. Najwyższe ryzyko wystąpienia takich reakcji istnieje na początku leczenia, a ich pojawienie się ma miejsce zazwyczaj w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Lek Voltaren® Rapid należy odstawić przy pierwszych objawach wysypki, uszkodzenia błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Maskowanie objawów infekcji.

Tak jak inne NLPZ, diklofenak dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym może maskować objawy i objawy infekcji.

Ostrożność

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Voltaren® Rapid i innych NLPZ działających ogólnie, w tym selektywnych inhibitorów COX-2, ponieważ nie ma potwierdzenia korzyści synergii oraz z powodu występowania dodatkowych działań niepożądanych.

Tak jak przy stosowaniu wszystkich środków przeciwbólowych, przy długotrwałym stosowaniu leku do leczenia bólu głowy może obserwowany być efekt poprawy lub pogorszenia stanu (ból głowy spowodowany nadmiernym stosowaniem leków). Jeśli ból głowy występuje w wyniku nadmiernego stosowania środków przeciwbólowych, nie należy zwiększać dawki środków przeciwbólowych; w takich przypadkach leczenie należy przerwać. Ból głowy spowodowany nadmiernym stosowaniem leków należy podejrzewać u pacjentów z częstymi lub codziennymi napadami bólu głowy, które występują pomimo (lub z powodu) regularnego stosowania środków przeciwbólowych.

Aby zminimalizować niepożądane skutki, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas. W rzadkich przypadkach, tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, mogą występować reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktycznopodobne, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak.

Należy stosować lek z ostrożnością u pacjentów powyżej 65 roku życia. Szczególnie zaleca się przepisywanie najniższych skutecznych dawek fizycznie osłabionym pacjentom starszym lub gdy masa ciała pacjenta jest poniżej normy.

Tabletki Voltaren® Rapid zawierają sacharozę i dlatego nie są zalecane pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi formami nietolerancji fruktozy, malabsorpcją glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomalatazy.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym nieżytami nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (np. polipy nosowe), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc (POChP) lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie z objawami podobnymi do objawów alergicznego nieżytu nosa) przyjmowanie NLPZ częściej niż u innych pacjentów powoduje takie działania niepożądane jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk lub astma analgetyczna), obrzęk Quincka, pokrzywka. Z tego powodu tacy pacjenci wymagają szczególnych środków ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Powyższe dotyczy również pacjentów z objawami alergicznymi przy stosowaniu innych leków, np. wysypka, swędzenie, pokrzywka.

Wpływ na przewód pokarmowy (PP).

Zjawiska te zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje dla pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów, stosowanie leku należy przerwać.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, dokładna opieka medyczna i szczególna ostrożność są konieczne przy przepisywaniu leku Voltaren® Rapid pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryzyko wystąpienia krwawienia przewodu pokarmowego wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, a także u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie jeśli wystąpiły powikłania (krwawienie lub perforacja), oraz u pacjentów starszych. Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na PP u takich pacjentów, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. Dla takich pacjentów, a także dla pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko szkodliwego wpływu na PP, należy rozważyć możliwość zastosowania terapii skojarzonej z użyciem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu).

Pacjenci z toksycznym wpływem na PP w wywiadzie, szczególnie starsi, powinni powiadomić lekarza o jakichkolwiek nietypowych objawach brzusznych (szczególnie o krwawieniu z PP). Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, którzy jednocześnie stosują leki mogące zwiększać ryzyko powstawania wrzodów lub krwawień (systemowe kortykosteroidy, leki przeciwkrzepliwe, leki antytrombotyczne lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny).

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może być związane z zwiększonego ryzyka niewydolności przewodu pokarmowego. Zaleca się ścisłą kontrolę i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po zabiegach operacyjnych na przewodzie pokarmowym.

Wpływ na wątrobę.

Pacjentom z zaburzeniami ze strony wątroby należy zapewnić ciągłą opiekę medyczną, ponieważ ich stan może się pogorszyć.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, może dochodzić do wzrostu poziomu jednego lub kilku enzymów wątrobowych.

Zjawisko to obserwowano bardzo często przy stosowaniu diklofenaku w badaniach klinicznych (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. W większości przypadków obserwowano wzrost do granicznych wartości. Często (w 2,5% przypadków) wzrosty były umiarkowane (≥ 3 do < 8 razy powyżej górnej granicy normy), podczas gdy częstość wyraźnego wzrostu (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała około 1%. W trakcie wspomnianych badań klinicznych wzrost poziomu enzymów wątrobowych towarzyszył objawom uszkodzenia wątroby w 0,5% przypadków. Wzrost poziomu enzymów był zazwyczaj odwracalny po odstawieniu leku.

Lek Voltaren® Rapid zalecany jest wyłącznie do krótkiego cyklu leczenia (nie dłużej niż 1 tydzień). Stosowanie tego leku należy przerwać, jeśli wystąpi zaburzenie lub pogorszenie funkcji wątroby, jeśli objawy kliniczne lub objawy wskazują na rozwój choroby wątroby lub jeśli wystąpią inne objawy, np. eozynofilia, wysypka.

Zapalenie wątroby może wystąpić bez objawów prodromalnych.

Oprócz wzrostu poziomu enzymów wątrobowych, rzadko zgłaszano ciężkie reakcje ze strony wątroby, w tym żółtaczkę, zapalenie wątroby fulminans, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, które w niektórych przypadkach były śmiertelne.

Diklofenak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z porfirią wątrobową ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami ze strony serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjentów starszych, pacjentów stosujących jednocześnie diuretyki lub leki, które mogą znacząco wpływać na funkcję nerek, a także u pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynów pozakomórkowych, np. przed/po zabiegach chirurgicznych. Przy przepisywaniu w takich przypadkach leku Voltaren® Rapid należy monitorować funkcję nerek. Po zakończeniu terapii stan pacjentów zazwyczaj normalizuje się.

Wpływ sercowo-naczyniowy i mózgowo-nerwowy.

Niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) może być związane ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach i przy długotrwałym leczeniu. Terapia lekiem Voltaren® Rapid jest przeciwwskazana u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową (pacjenci z niewydolnością serca NYHA II-IV, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Diklofenak należy przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej i wyłącznie w dawce ≤100 mg dziennie, jeśli leczenie trwa nie dłużej niż cztery tygodnie. Ponieważ ryzyka kardiowaskularne diklofenaku mogą wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku przez pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Pacjenci powinni zwracać uwagę na pojawienie się poważnych objawów i objawów zatorowości tętniczej (np. ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić bez ostrzeżenia. Pacjenci powinni być ostrzeżeni, że w takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne.

Lek Voltaren® Rapid zalecany jest wyłącznie do krótkotrwałego cyklu leczenia. W przypadku przepisywania tego leku na dłuższy okres zaleca się (tak jak dla innych NLPZ) regularne monitorowanie hemogramu.

Tak jak inne NLPZ, diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi, dlatego należy dokładnie obserwować stan pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Układowy toczeń rumieniowaty i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z układowym toczeniem rumieniowatym i mieszanymi chorobami tkanki łącznej możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia oponobrodawki przeciwbakteryjnej. U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków. Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu, może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Lek Voltaren® Rapid zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie wolny od sodu.

Zastosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroszysy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

Wykazano, że u zwierząt stosowanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększonej utraty przed- i poimplantacyjnej oraz śmierci embrionalnej/płodowej. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Pierwszy/drugi trymestr

W I i II trymestrze ciąży lek Voltaren® można stosować tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla kobiety przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Jeśli Voltaren® stosuje kobieta, która planuje zajście w ciążę, lub kobieta w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas leczenia – jak najkrótszy.

Oligohydramnios / zaburzenia funkcji nerek u noworodków / zwężenie przewodu tętniczego

Stosowanie NLPZ od 20. tygodnia ciąży może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek u płodu, co może spowodować oligohydramnios, a w niektórych przypadkach – zaburzenia funkcji nerek u noworodków. Te działania niepożądane pojawiają się średnio po kilku dniach lub tygodniach leczenia, choć w rzadkich przypadkach oligohydramnios rozwijał się już po 48 godzinach od rozpoczęcia stosowania NLPZ. Oligohydramnios często, ale nie zawsze ustępuje po odstawieniu leczenia NLPZ. Powikłania długotrwałego oligohydramniosu mogą obejmować m.in. kontraktury kończyn i opóźnienie rozwoju płuc. W niektórych obserwacjach klinicznych po wprowadzeniu na rynek zaburzenia funkcji nerek u noworodków wymagały inwazyjnych procedur, takich jak wymienna transfuzja krwi lub dializa.

Ponadto zgłaszano zwężenie przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze, które ustępuje w większości przypadków po odstawieniu leczenia.

Jeśli leczenie lekiem Voltaren® trwa dłużej niż 48 godzin, należy rozważyć celowość monitorowania ultrasonograficznego płynu owodniowego i serca płodu. W przypadku wystąpienia oligohydramniosu lub zwężenia przewodu tętniczego należy odstawić Voltaren® i przeprowadzić odpowiednie leczenie zgodnie z praktyką kliniczną.

Trzeci trymestr

W trzecim trymestrze ciąży stosowanie leku Voltaren® jest przeciwwskazane.

Wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą:

narażać płód na następujące ryzyka:
- toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
- zaburzenia funkcji nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramnios;
narażać matkę i dziecko na następujące ryzyka:
- możliwe wydłużenie czasu krwawienia – efekt hamowania agregacji płytek krwi, który może występować nawet przy stosowaniu bardzo niskich dawek; hamowanie skurczów macicy prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Karmienie piersią.

Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak w niewielkich ilościach przenika do mleka matki, dlatego Voltaren® Rapid nie powinien być przepisywany w okresie karmienia piersią, aby uniknąć wystąpienia działań niepożądanych u dziecka. Jeśli leczenie ma istotne znaczenie, należy zrezygnować z karmienia piersią.

Plodność.

Tak jak inne NLPZ, Voltaren® Rapid może wpływać na płodność kobiet i dlatego nie jest zalecany kobietom planującym zajście w ciążę. Należy przerwać stosowanie tego leku kobietom, które nie mogą zajść w ciążę, oraz kobietom, u których przeprowadza się badania dotyczące niepłodności.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami.

Pacjentom, u których podczas stosowania leku Voltaren® Rapid występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność lub inne zaburzenia funkcji układu nerwowego środkowego (UKZ), nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani pracować z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy okres, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta.

Tabletki należy połykać całe, nie rozgniatając i nie żując, wodą, najlepiej przed posiłkiem.

Dorośli

Zalecana dawka wynosi 100–150 mg na dobę. W przypadku łagodnego nasilenia objawów zazwyczaj wystarczająca jest dawka 75–100 mg na dobę. Dawkę dzienną należy podzielić na 2–3 dawki.

Grupy specjalne pacjentów

Dzieci od 14. roku życia

Dawka dzienna wynosi 50–100 mg, podzielona na 2–3 dawki. Brak danych dotyczących stosowania leku Voltaren® Rapid w leczeniu napadów migreny u dzieci (do 18. roku życia).

Pacjenci w wieku powyżej 65 lat

Zazwyczaj nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów w starszym wieku. Jednak u osłabionych pacjentów starszych oraz u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki.

Przykurcz miesiączkowy (dysmenorea pierwotna)

Dawkę leku Voltaren® Rapid należy dobrać indywidualnie. Dawka dzienna wynosi zazwyczaj 50–100 mg. Jako dawkę początkową zazwyczaj podaje się 50 mg. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 100 mg i stopniowo podnosić w kolejnych cyklach miesięcznych do maksymalnej dawki – 150 mg na dobę. Stosowanie tabletek Voltaren® Rapid należy rozpoczynać przy pierwszych objawach i kontynuować przez kilka dni, w zależności od odpowiedzi organizmu i nasilenia objawów.

Migrena

Lek należy stosować przy pierwszych oznakach napadu. Zalecana pojedyncza dawka wynosi 50 mg. Następne 50 mg można podać po upływie 2 godzin od pierwszej dawki, jeśli nie wystąpiła wystarczająca ulga w bólu. W razie potrzeby można kontynuować stosowanie leku po upływie 4–6 godzin, pamiętając, że maksymalna dawka dzienna wynosi 150 mg.

Ustalone choroby sercowo-naczyniowe lub istotne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

Leczenie lekiem Voltaren® Rapid zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z ustalonymi chorobami sercowo-naczyniowymi lub niekontrolowaną nadciśnieniem tętniczym. W razie potrzeby pacjenci z ustalonymi chorobami sercowo-naczyniowymi, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych powinni przyjmować Voltaren® Rapid tylko po dokładnym rozważeniu wskazań i tylko w dawkach do 100 mg dziennie, jeśli leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie.

Niewydolność nerek

Voltaren jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 15 ml/min/1,73 m²).

Nie przeprowadzono szczegółowych badań dotyczących stosowania leku u pacjentów z niewydolnością nerek, dlatego nie można podać konkretnych zaleceń dotyczących dostosowania dawki. Zaleca się ostrożność przy stosowaniu leku Voltaren® Rapid u pacjentów z niewydolnością nerek.

Niewydolność wątroby

Voltaren® Rapid jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Nie przeprowadzono szczegółowych badań dotyczących stosowania leku u pacjentów z niewydolnością wątroby, dlatego nie można podać konkretnych zaleceń dotyczących dostosowania dawki. Zaleca się ostrożność przy stosowaniu leku Voltaren® Rapid u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością wątroby.

Dzieci

Lek jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14. roku życia ze względu na wysokie stężenie substancji czynnej.

Przedawkowanie.

Objawy. Nie ma typowej klinicznej obrazu przedawkowania diklofenaku.
Przy przedawkowaniu mogą wystąpić następujące objawy: wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, szum w uszach, drgawki, ból głowy, nudności, ból w nadbrzuszu, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność. Ostra niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie. Leczenie ostrego zatrucia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym diklofenakiem, polega zazwyczaj na prowadzeniu opiekowych działań wspomagających oraz leczeniu objawowym powikłań, takich jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, niedodmy oddechowe.

Wykonanie specjalnych zabiegów, takich jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja, nie sprzyja szybszemu usunięciu NLPZ z organizmu ze względu na wysoki stopień wiązania z białkami i intensywny metabolizm.

W przypadku potencjalnie toksycznego przedawkowania należy podać węgiel aktywny; w przypadku potencjalnie zagrażającego życiu przedawkowania należy przeprowadzić opróżnienie żołądka (wymuszenie wymiotów, przemywanie żołądka).

Niepożądane działania.

Poniżej wymienione działania niepożądane obejmują reakcje zgłaszane podczas krótkotrwałego lub długotrwałego stosowania leku Voltaren® Rapid oraz/lub innych postaci lekowych diklofenaku.

Działania niepożądane sklasyfikowano według częstości występowania: bardzo często (> 1/10); często (≥ 1/10, < 1/100); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), w tym pojedyncze przypadki.

Z układy krwi i układu limfatycznego:

bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i aplastyczna), agranulocytoza.

Z układy odpornościowego:

rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilakto-idne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs);

bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne:

bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość, zaburzenia psychiczne.

Z układy nerwowego środkowego:

często – ból głowy, zawroty głowy;

rzadko – senność, osłabienie;

bardzo rzadko – parestezje, pogorszenie pamięci, drgawki, uczucie niepokoju, drżenie, oponowe zapalenie mózgu (aseptyczne), zaburzenia wrażliwości smakowej, udar mózgu;

nieznane – dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowagodzenie.

Z układy narządu wzroku:

bardzo rzadko – zaburzenia wzroku, nieostre widzenie, podwójne widzenie (diplopia);

nieznane – zapalenie nerwu wzrokowego.

Z układy słuchu i narządu równowagi:

często – zawroty głowy;

bardzo rzadko – szumy w uszach, pogorszenie słuchu.

Z układy serca:

rzadko – kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego;

nieznane – zespół Kołnisa.

Z układy naczyniowego:

często – nadciśnienie tętnicze;

bardzo rzadko – hipotensja, zapalenie naczyń (waskulit). Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Z układy oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy opłucnej:

rzadko – astma (w tym duszność);

bardzo rzadko – zapalenie płuc (pneumonit).

Z układy pokarmowego:

często – nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, ból brzucha, wzdęcia, utrata apetytu;

rzadko – zapalenie żołądka, krwawienie przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, krwawe stolce, czarna plamka (melena), wrzody przewodu pokarmowego (z krwawieniem lub bez krwawienia), zwężenie przewodu pokarmowego lub perforacja (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), co może prowadzić do zapalenia otrzewnej;

bardzo rzadko – zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, nasilenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym wrzodziejące zapalenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia przełyku, zwężenia jelitowe typu przeponowego, zapalenie trzustki.

Zmiany przebiegu zwężenia odcinków przewodu pokarmowego, zapalenie otrzewnej oraz zapalenie niedokrwienne jelita jako bardziej specyficzne/ciężkie formy już wymienionych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Z układy wątrobowo-żółciowego:

często – podwyższenie poziomu transaminaz;

rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby;

bardzo rzadko – zapalenie wątroby fulminansowe, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Z układy skóry i tkanki podskórnej:

często – wysypka;

rzadko – pokrzywka;

bardzo rzadko – wysypka pęcherzowa, egzema, zaczerwienienie, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze odczyszczenie nabłonka (zespół Lyella), odłuszczeniowe zapalenie skóry, wypadanie włosów, uczulenie na światło, purpura, purpura alergiczna, świąd.

Z układy nerek i dróg moczowych:

często – zatrzymanie płynu, obrzęki;

bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), krwiomocz, białkomocz, zespół nerczyniowy, zapalenie nerek międzywątkowe, martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania:

rzadko – obrzęki.

Z układy rozrodczego i gruczołów mlekowych:

bardzo rzadko – impotencja.

Zaburzenia wzroku:

Zaburzenia te, takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są efektami klasy leków przeciwbólowych niesteroidowych (NLPZ) i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem wpływu na narząd wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związków pokrewnych, które zakłócają regulację przepływu krwi w siatkówce i sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. W przypadku wystąpienia takich objawów podczas leczenia diklofenakiem należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności.

Dla tabletek 50 mg – 3 lata.

Dla tabletek 25 mg – 2,5 roku.

Nie stosować po upływie daty ważności podanej na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 30°C. Chronić przed wilgocią. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

10 tabletek w blistrze, 1 lub 2 blisterów w pudełku kartonowym dla dawki 50 mg, 3 blisterów dla dawki 25 mg w pudełku z kartonu opakowaniowego.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent.

Novartis Saglik, Gida Ve Tarim Urunleri San. Ve Tic. A.S./Novartis Saglik, Gida Ve Tarim Urunleri San. Ve Tic. A.S.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Yenisehir Mahallesi, Ihlara Vadisi Sokak No. 2, Pendik, Istanbul, TR 34912, Turkey.