Voltaren® Rapid

ISTRUZIONI PER L'USO DEL MEDICINALE VOLTAREN® RAPID

Composizione:

Principio attivo: diclofenac;

1 compressa contiene diclofenac potassico 25 mg o 50 mg;

Eccipienti: componente interno della compressa – silice colloidale anidra, fosfato di calcio, magnesio stearato, amido di mais, povidone, amido glicolato sodico (tipo A);

rivestimento della compressa – cellulosa microcristallina, ossido di ferro rosso (E 172), biossido di titanio (E 171), povidone, polietilenglicole 8000, saccarosio, talco.

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film zuccherino.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:

compresse da 50 mg – compresse rossobruno, rotonde, biconvesse, rivestite con film zuccherino;

compresse da 25 mg – compresse pallidorosse, rotonde, biconvesse, rivestite con film zuccherino.

Gruppo farmacoterapeutico.

Medicinali utilizzati nel trattamento delle malattie dell'apparato muscolo-scheletrico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e sostanze correlate. Diclofenac.

Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il diclofenac, principio attivo del medicinale Voltaren® Rapid, è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) con effetti analgesici, antiinfiammatori e antipiretici. Il meccanismo d'azione principale consiste nell'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che svolgono un ruolo fondamentale nell'insorgenza di infiammazione, dolore e febbre.

In vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, il diclofenac non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo.

Le compresse di Voltaren® Rapid, grazie al rapido assorbimento, sono indicate nel trattamento di stati acuti accompagnati da dolore e infiammazione, nei quali è desiderabile un rapido inizio d'azione del farmaco (entro 30 minuti). Nel dolore e nell'infiammazione post-traumatici, il diclofenac allevia rapidamente sia il dolore spontaneo sia il dolore provocato dal movimento, riducendo contemporaneamente l'edema infiammatorio e il gonfiore nella zona della ferita.

Inoltre, il principio attivo può attenuare il dolore e ridurre il sanguinamento nella dismenorrea primaria. Il diclofenac esercita inoltre un effetto analgesico in altre condizioni associate a dolore moderato o intenso.

Nelle crisi di emicrania, il medicinale Voltaren Rapid ha dimostrato efficacia nel ridurre il mal di testa e attenuare i sintomi associati alla patologia, come la nausea.

Farmacocinetica.

Assorbimento.

Il diclofenac viene rapidamente e completamente assorbito. L'assorbimento inizia immediatamente dopo l'assunzione del medicinale e la quantità di sostanza assorbita corrisponde a quella assorbita con una dose equivalente di diclofenac sodico somministrato sotto forma di compresse gastroresistenti. La concentrazione plasmatica massima media è di 3,9 µmol/l e viene raggiunta entro 20-60 minuti dopo l'assunzione di una compressa da 50 mg. L'assunzione del medicinale durante i pasti non influenza la quantità totale di diclofenac assorbito, anche se l'inizio e la velocità di assorbimento possono essere leggermente rallentati.

Distribuzione.

Il diclofenac è legato per il 99,7% alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99,4%). Il volume di distribuzione è compreso tra 0,12 e 0,17 l/kg.

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2-4 ore dopo il picco plasmatico. Il tempo apparente di dimezzamento dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del livello plasmatico massimo, la concentrazione del principio attivo nel liquido sinoviale è superiore a quella plasmatica e rimane tale per altre 12 ore.

Biotrasformazione.

La biotrasformazione del diclofenac avviene in parte tramite glucuronizzazione della molecola intatta, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con la formazione di diversi metaboliti fenolici (3’-idrossi-, 4’-idrossi-, 5’-idrossi-, 4’,5-diidrossi- e 3’-idrossi-4’-metossi-diclofenac), la maggior parte dei quali successivamente trasformati in coniugati glucuronidi. Due di questi metaboliti fenolici sono farmacologicamente attivi, ma in misura molto minore rispetto al diclofenac. Il diclofenac è stato rilevato a bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno in una sola madre allattante. La quantità prevista di farmaco che passa al neonato attraverso il latte materno corrisponde a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Eliminazione.

La clearance sistemica totale del diclofenac dal plasma è di 263±56 ml/min (media ± deviazione standard). Il tempo di dimezzamento terminale è di 1-2 ore. Il tempo di dimezzamento dei quattro metaboliti, inclusi i due attivi, è di 1-3 ore. Il metabolita praticamente inattivo 3’-idrossi-4’-metossi-diclofenac ha un tempo di dimezzamento molto più lungo.

La somministrazione ripetuta del medicinale Voltaren® Rapid per 8 giorni alla dose giornaliera di 50 mg tre volte al giorno non determina accumulo di diclofenac nel plasma.

Circa il 60% della dose viene eliminato con le urine sotto forma di metaboliti, mentre meno dell'1% viene escreto in forma immodificata. Il resto della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso la bile con le feci.

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti.

Non sono state osservate differenze significative nell'assorbimento, metabolismo ed eliminazione del farmaco in base all'età del paziente.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, la cinetica di una dose singola del medicinale non indica alcuna forma di accumulo della sostanza attiva immodificata con il normale schema terapeutico. Nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/minuto, le concentrazioni plasmatiche teoriche di equilibrio dei metaboliti sono circa 4 volte superiori rispetto ai pazienti con reni normalmente funzionanti. Tuttavia, alla fine, questi metaboliti vengono eliminati attraverso la bile.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica (pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata), i parametri farmacocinetici e il metabolismo del diclofenac sono analoghi a quelli dei pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Voltaren® Rapid 25 mg e 50 mg

Trattamento a breve termine (massimo 1 settimana) delle seguenti condizioni acute:

• dolore post-traumatico, infiammazione e gonfiore, ad esempio in seguito a distorsioni;
• dolore, infiammazione e gonfiore post-operatori, ad esempio dopo interventi odontoiatrici o ortopedici;
• dolore e/o infiammazione associati a patologie ginecologiche infiammatorie, ad esempio dismenorrea primaria o adnexitide;
• sindromi dolorose della colonna vertebrale;
• malattie reumatiche dei tessuti periarticolari;
• come terapia di supporto nelle infezioni dell’apparato otorinolaringoiatrico, ad esempio faringotonsillite o otite, accompagnate da dolore intenso e infiammazione.

Voltaren® Rapid 50 mg negli adulti

• attacchi di emicrania con o senza aura.

In conformità con gli approcci terapeutici comunemente accettati per le malattie infiammatorie-infettive, devono essere utilizzati anche farmaci eziotropi. L’aumento isolato della temperatura non costituisce un’indicazione per l’uso del medicinale Voltaren® Rapid.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al principio attivo o a qualsiasi altro componente del medicinale;
• reazioni allergiche anamnestiche come attacchi di asma, broncospasmo, angioedema, orticaria, rinite acuta, polipi nasali o sintomi simili ad allergia dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS);
• emorragia o perforazione gastrointestinale anamnestica correlata a un precedente trattamento con FANS;
• forma attiva di ulcera peptica gastrica o duodenale/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia anamnestica (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati);
• malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn o colite ulcerosa);
• insufficienza epatica (classe C secondo Child-Pugh);
• insufficienza renale (clearance della creatinina < 15 ml/min/1,73 m²);
• ipertensione arteriosa non controllata;
• insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV);
• trattamento del dolore perioperatorio nell’ambito di un bypass aorto-coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea);
• cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o con infarto miocardico pregresso;
• malattie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori;
• malattie delle arterie periferiche;
• terzo trimestre di gravidanza;
• bambini di età inferiore ai 14 anni.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

I seguenti tipi di interazione sono stati osservati con l’uso di Voltaren® Rapid e/o altre dosi e formulazioni di diclofenac.

Litio. Il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio quando somministrato contemporaneamente. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio.

Digossina. Il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina quando somministrato contemporaneamente. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina.

Diuretici e farmaci antiipertensivi. Come per altri FANS, l’uso contemporaneo di diclofenac con diuretici o farmaci antiipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) può ridurre l’effetto antiipertensivo. Pertanto, tale associazione deve essere utilizzata con cautela; nei pazienti, specialmente negli anziani, si raccomanda un controllo periodico della pressione arteriosa. I pazienti devono assumere un’adeguata quantità di liquidi e la funzionalità renale deve essere monitorata all’inizio della terapia combinata e successivamente in modo regolare, specialmente quando si utilizzano diuretici e inibitori dell’ACE, a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata ad un aumento dei livelli sierici di potassio; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 e corticosteroidi. L’uso contemporaneo di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare la frequenza di effetti indesiderati a carico del tratto gastrointestinale. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Devono essere somministrati con cautela poiché l’uso concomitante con diclofenac può aumentare il rischio di emorragia.

Sebbene studi clinici non abbiano indicato che il diclofenac influisce sull’effetto degli anticoagulanti, sono stati riportati singoli casi di rischio aumentato di emorragia in pazienti che assumevano contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Si raccomanda un monitoraggio costante di tali pazienti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La somministrazione contemporanea di FANS sistemici, inclusi il diclofenac, e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere somministrato contemporaneamente a farmaci antidiabetici orali senza influenzarne l’effetto clinico. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di iperglicemia e ipoglicemia che richiedono un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli glicemici durante la terapia combinata. Cambiamenti nel processo di interazione indotti da metformina/acidosi metabolica. Sono inoltre stati riportati singoli casi di acidosi metabolica con l’uso concomitante di diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. I FANS devono essere utilizzati con cautela almeno 24 ore prima o 24 ore dopo il trattamento con metotrexato, poiché le concentrazioni di metotrexato nel sangue possono aumentare, potenziandone la tossicità. Sono stati registrati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati con un intervallo inferiore a 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto a un’alterata escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina e tacrolimus. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus a causa del loro effetto sui prostaglandini renali. Pertanto, il diclofenac deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus aumenta il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e dall’inibitore della calcineurina.

Antibiotici chinolonici. Sono stati riportati singoli casi di convulsioni potenzialmente correlate all’uso concomitante di chinoloni e FANS. Ciò può verificarsi sia in pazienti con che senza anamnesi di epilessia o convulsioni. Pertanto, si deve prestare cautela quando si prescrivono chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma.

Mifepristone. I FANS non devono essere utilizzati entro 8-12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. È necessario usare cautela nell’assunzione contemporanea di diclofenac e inibitori del CYP2C9 (come sulfipirazone e voriconazolo), poiché ciò può portare a un aumento significativo della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Fenitoina. Nell’uso contemporaneo di fenitoina con diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa del possibile aumento dell’effetto della fenitoina.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare a un aumento significativo della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche di impiego.

• Avvertenze generali nell'uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) sistemici

Durante l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere fatali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Per minimizzare questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile.

Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con alcuni inibitori selettivi della COX-2. Non è noto se questo rischio sia direttamente correlato agli inibitori selettivi della COX-1/COX-2 o ai singoli FANS. Poiché attualmente non sono disponibili dati da studi clinici comparativi per un trattamento prolungato con la dose massima di diclofenac, non si può escludere un aumento analogo del rischio. Fino a quando tali dati non saranno disponibili, si deve effettuare una valutazione accurata rischio-beneficio prima di somministrare diclofenac a pazienti con malattia ischemica cardiaca clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattia oclusiva delle arterie periferiche o con fattori di rischio significativi (come ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Per questo motivo, si deve utilizzare anche in questi casi la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile.

Gli effetti renali dei FANS comprendono ritenzione idrica con edema e/o ipertensione arteriosa. Per questo motivo il diclofenac deve essere somministrato con cautela a pazienti con compromissione della funzione cardiaca o per altre condizioni che causano ritenzione idrica. Si raccomanda cautela anche nei pazienti che assumono diuretici o inibitori dell'ACE concomitanti o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

Voltaren® Rapid, compresse rivestite con film di zucchero, non ha rivestimento gastroresistente. Il rilascio della sostanza attiva nello stomaco può causare irritazione locale della mucosa.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Se si verificano emorragie gastrointestinali o ulcere in pazienti in trattamento con Voltaren® Rapid, il trattamento deve essere interrotto.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche evolvere verso la sindrome di DRESS, una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in associazione a una reazione allergica al diclofenac.

• Effetti sulla cute.

Molto raramente, in seguito all'uso di FANS, inclusi Voltaren® Rapid, sono state riportate gravi reazioni cutanee (in alcuni casi letali), tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di tali reazioni si verifica all'inizio del trattamento, con manifestazione di solito entro il primo mese di terapia. Il farmaco Voltaren® Rapid deve essere sospeso alla comparsa dei primi segni di eruzione cutanea, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

• Mascheramento dei segni di infezione.

Come altri FANS, il diclofenac, grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

• Misure precauzionali

Si deve evitare l'uso concomitante di Voltaren® Rapid e di altri FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2, poiché non vi è evidenza di vantaggi sinergici e per il rischio di effetti collaterali aggiuntivi.

Come con tutti gli analgesici, con l'uso prolungato del farmaco per il trattamento del mal di testa può verificarsi un miglioramento o un peggioramento dello stato (cefalea da abuso di farmaci). Se si verifica mal di testa da abuso di analgesici, non si deve aumentare la dose degli analgesici; in questi casi il trattamento deve essere interrotto. Si deve sospettare una cefalea da abuso di farmaci in pazienti con attacchi di mal di testa frequenti o giornalieri che si verificano nonostante (o a causa di) l'uso regolare di analgesici.

Per minimizzare gli effetti indesiderati, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile. In rari casi, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

Il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni. Si raccomanda in particolare di somministrare le dosi efficaci più basse ai pazienti anziani fisicamente deboli o con peso corporeo inferiore alla norma.

Le compresse di Voltaren® Rapid contengono saccarosio e pertanto non sono raccomandate per pazienti con forme rare di intolleranza ereditaria al fruttosio, malassorbimento glucosio-galattosio o deficienza di saccarasi-isomaltasi.

• Asma in anamnesi.

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni (BPCO) o infezioni croniche del tratto respiratorio (soprattutto con sintomi simili a quelli della rinite allergica), gli effetti collaterali come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici o asma da analgesici), edema di Quincke, orticaria si verificano più frequentemente rispetto ad altri pazienti durante l'assunzione di FANS. Per questo motivo, tali pazienti richiedono misure precauzionali specifiche (prontezza all'intervento di emergenza). Quanto sopra vale anche per pazienti con manifestazioni allergiche ad altri farmaci, come eruzioni cutanee, prurito, orticaria.

• Effetti sul tratto gastrointestinale (TGI).

Questi effetti sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti che ricevono diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l'uso del farmaco deve essere interrotto.

Come con altri FANS, un attento monitoraggio medico e particolare cautela sono necessari quando si prescrive Voltaren® Rapid a pazienti con sintomi che indicano disturbi gastrointestinali (vedi sezione «Controindicazioni»).

Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta con l'aumento della dose di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi (soprattutto se complicata da emorragia o perforazione) e nei pazienti anziani. Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale in questi pazienti, il trattamento deve iniziare e proseguire con le dosi efficaci più basse. Per questi pazienti, e per quelli che necessitano di terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico o altri farmaci che possono aumentare il rischio di effetti dannosi sul TGI, si deve considerare la possibilità di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con precedenti di tossicità gastrointestinale, specialmente se anziani, devono informare il medico di qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). Si deve prescrivere il farmaco con cautela a pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie (corticosteroidi sistemici, anticoagulanti, farmaci antitrombotici o inibitori selettivi del reuptake della serotonina).

L'uso di FANS, inclusi il diclofenac, può essere associato a un aumento del rischio di insuccesso dell'anastomosi gastrointestinale. Si raccomanda un attento monitoraggio e cautela nell'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

• Effetti sul fegato.

I pazienti con disturbi epatici devono essere sottoposti a un monitoraggio medico continuo poiché il loro stato può peggiorare.

Come con altri FANS, possono aumentare i livelli di uno o più enzimi epatici.

Questo è stato osservato molto spesso nell'uso clinico del diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma molto raramente associato a sintomi clinici. Nella maggior parte dei casi si è osservato un aumento fino ai limiti superiori della norma. Spesso (nel 2,5% dei casi) tali aumenti sono stati moderati (≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma), mentre la frequenza di aumenti marcati (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1%. Negli studi clinici sopra indicati, l'aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a manifestazioni cliniche di danno epatico nello 0,5% dei casi. L'aumento degli enzimi è generalmente reversibile dopo l'interruzione del farmaco.

Voltaren® Rapid è raccomandato solo per un breve ciclo di trattamento (non più di 1 settimana). L'uso di questo farmaco deve essere interrotto se si verifica alterazione o peggioramento della funzionalità epatica, se si manifestano segni o sintomi clinici di malattia epatica o se compaiono altri sintomi, come eosinofilia, eruzione cutanea.

L'epatite può svilupparsi senza sintomi prodromali.

Oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono stati riportati raramente gravi effetti epatici, inclusa ittero, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, in alcuni casi letali.

Si deve usare con cautela il diclofenac nei pazienti con porfiria epatica a causa della possibile induzione di crisi.

• Effetti sui reni.

Particolare cautela è richiesta nei pazienti con compromissione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o farmaci che possono influenzare significativamente la funzione renale, e pazienti con marcata riduzione del volume del liquido extracellulare, ad esempio prima/dopo interventi chirurgici. Quando si prescrive Voltaren® Rapid in tali casi, si deve monitorare la funzione renale. Dopo l'interruzione della terapia, la condizione dei pazienti di solito si normalizza.

• Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari.

Un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus) può essere associato all'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate e con trattamento prolungato. La terapia con Voltaren® Rapid è controindicata in pazienti con malattie cardiovascolari concluse (pazienti con insufficienza cardiaca NYHA II-IV, malattia ischemica cardiaca stabile, malattia delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Il diclofenac deve essere prescritto a pazienti con fattori di rischio cardiovascolari significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a una dose ≤100 mg al giorno, se il trattamento non supera le quattro settimane. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivalutare la necessità del paziente di assumere diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia. I pazienti devono essere vigili riguardo all'insorgenza di segni e sintomi gravi di aterotrombosi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi senza preavviso. I pazienti devono essere avvertiti che in tal caso è necessario rivolgersi immediatamente al medico.

• Effetti sugli esami ematologici.

Voltaren® Rapid è raccomandato solo per un breve ciclo di trattamento. Se il farmaco viene prescritto per un periodo più lungo, si raccomanda (come per altri FANS) un controllo regolare dell'emocromo.

Come altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica; pertanto si deve osservare attentamente lo stato di pazienti con disturbi dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

• Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo.

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo, è possibile un aumento del rischio di meningite asettica. Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni specifiche, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edemi. Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e con trattamento prolungato, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

Il medicinale Voltaren® Rapid contiene meno di 1 mmol (23 mg)/dose di sodio, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Negli animali, l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare la perdita pre- e post-impianto e la morte dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, si è osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

Primo/secondo trimestre

Nei trimestri I e II, Voltaren® può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la donna supera il potenziale rischio per il feto. Se una donna che desidera una gravidanza o una donna incinta nei primi due trimestri assume Voltaren®, la dose del farmaco deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Oligoidramnios / alterazione della funzione renale nel neonato / costrizione del dotto arterioso

L'uso di FANS a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare alterazione della funzione renale nel feto, che può portare a oligoidramnios e, in alcuni casi, a compromissione della funzione renale nel neonato. Questi effetti indesiderati si osservano mediamente dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, anche se in rari casi l'oligoidramnios si è sviluppato entro 48 ore dall'inizio del trattamento con FANS. L'oligoidramnios spesso, ma non sempre, si risolve dopo l'interruzione del trattamento con FANS. Le complicazioni dell'oligoidramnios prolungato possono includere, ad esempio, contratture degli arti e ritardo dello sviluppo polmonare. In alcuni casi post-marketing, la compromissione della funzione renale nei neonati ha richiesto procedure invasive come trasfusioni scambiate o dialisi.

Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso dopo trattamento nel secondo trimestre, che nella maggior parte dei casi si risolve dopo l'interruzione del trattamento.

Se il trattamento con Voltaren® supera le 48 ore, si deve considerare l'opportunità di un monitoraggio ecografico del liquido amniotico e del cuore fetale. In caso di oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso, si deve interrompere Voltaren® e si deve procedere con un trattamento adeguato secondo la pratica clinica.

Terzo trimestre

Durante il terzo trimestre di gravidanza, l'uso di Voltaren® è controindicato.

Tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono:

• esporre il feto a rischi:
  • tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
  • alterazione della funzione renale, che può progredire verso insufficienza renale con oligoidramnios;
• esporre madre e neonato a rischi:
  • possibile allungamento del tempo di sanguinamento – effetto di inibizione dell'aggregazione piastrinica, che può verificarsi anche con dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine, con ritardo o prolungamento del travaglio.

Allattamento.

Come altri FANS, il diclofenac passa in piccole quantità nel latte materno; pertanto Voltaren® Rapid non deve essere somministrato durante l'allattamento per evitare effetti collaterali nel neonato. Se il trattamento è essenziale, si deve interrompere l'allattamento.

Fertilità.

Come altri FANS, Voltaren® Rapid può influenzare la fertilità femminile e pertanto non è raccomandato per donne che desiderano una gravidanza. Si deve interrompere l'uso di questo farmaco in donne con infertilità o sottoposte a indagini per sterilità.

Capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

I pazienti che sviluppano alterazioni della vista, vertigini, capogiri, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale (SNC) durante l'uso di Voltaren® Rapid non devono guidare veicoli né usare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il medicinale deve essere utilizzato alle dosi efficaci più basse per il periodo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici specifici per ogni singolo paziente.

Le compresse devono essere deglutite intere, senza masticarle, con acqua, preferibilmente prima dei pasti.

Adulti

La dose raccomandata è di 100-150 mg al giorno. In caso di sintomi di intensità moderata, generalmente è sufficiente una dose giornaliera di 75-100 mg. La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2-3 somministrazioni.

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti di età pari o superiore a 14 anni

La dose giornaliera del medicinale è di 50-100 mg, da suddividere in 2-3 somministrazioni. Attualmente non sono disponibili dati sull'uso di Voltaren® Rapid per il trattamento degli attacchi di emicrania nei bambini (di età inferiore a 18 anni).

Pazienti anziani (età pari o superiore a 65 anni)

Generalmente non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti anziani. Tuttavia, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati e in quelli con basso peso corporeo.

Dismenorrea primaria

La dose giornaliera di Voltaren® Rapid deve essere stabilita individualmente. La dose giornaliera è generalmente di 50-100 mg. La dose iniziale è solitamente di 50 mg. Se necessario, la dose può essere aumentata fino a 100 mg e ulteriormente, nei cicli mestruali successivi, fino alla dose massima di 150 mg al giorno. Il trattamento con le compresse di Voltaren® Rapid deve iniziare alla comparsa dei primi sintomi e proseguire per alcuni giorni, in base alla risposta clinica e alla sintomatologia.

Emicrania

Il medicinale deve essere assunto alle prime avvisaglie dell'attacco. La dose raccomandata per singola somministrazione è di 50 mg. Un’ulteriore dose di 50 mg può essere assunta dopo 2 ore dalla prima somministrazione se non si ottiene un adeguato sollievo dal dolore. Se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo 4-6 ore, ma si deve ricordare che la dose massima giornaliera non deve superare i 150 mg.

Patologie cardiovascolari conclamate o significativi fattori di rischio cardiovascolare

Il trattamento con Voltaren® Rapid generalmente non è raccomandato nei pazienti con patologie cardiovascolari conclamate o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, nei pazienti con patologie cardiovascolari conclamate, ipertensione non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolare, Voltaren® Rapid può essere assunto solo dopo un’attenta valutazione e solo a dosi fino a 100 mg al giorno, qualora il trattamento debba protrarsi per più di 4 settimane.

Insufficienza renale

Voltaren è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 15 ml/min/1,73 m²).

Non sono stati condotti studi specifici sull’uso del medicinale nei pazienti con insufficienza renale; pertanto non è possibile fornire raccomandazioni specifiche per l’aggiustamento della dose. Si raccomanda cautela nell’uso di Voltaren® Rapid nei pazienti con insufficienza renale.

Insufficienza epatica

Voltaren® Rapid è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica.

Non sono stati condotti studi specifici sull’uso del medicinale nei pazienti con insufficienza epatica; pertanto non è possibile fornire raccomandazioni specifiche per l’aggiustamento della dose. Si raccomanda cautela nell’uso di Voltaren® Rapid nei pazienti con disfunzione epatica lieve o moderata.

Bambini

Il medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 14 anni a causa dell’elevato contenuto del principio attivo.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste una tipica quadro clinico caratteristico da sovradosaggio di diclofenac.
In caso di sovradosaggio possono manifestarsi sintomi quali vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, capogiri, acufeni o convulsioni, mal di testa, nausea, dolore epigastrico, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza. Insufficienza renale acuta e danno epatico sono possibili in caso di intossicazione grave.

Trattamento. Il trattamento dell’avvelenamento acuto da farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), compreso il diclofenac, consiste generalmente in misure di supporto e terapia sintomatica per complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

Procedure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione non favoriscono l’eliminazione rapida dei FANS dall’organismo a causa dell’elevato legame proteico e del metabolismo esteso.

In caso di sovradosaggio potenzialmente tossico, si raccomanda l’uso di carbone attivo; in caso di sovradosaggio potenzialmente letale, è necessario procedere all’evacuazione del contenuto gastrico (induzione del vomito o lavanda gastrica).

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati indicati di seguito includono reazioni riportate durante un trattamento a breve o a lungo termine con Voltaren® Rapid e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Gli effetti indesiderati sono classificati in base alla frequenza di insorgenza: molto comune (> 1/10); comune (< 1/10, ≥ 1/100); non comune (< 1/100, ≥ 1/1000); raro (< 1/1.000, ≥ 1/10.000); molto raro (< 1/10.000), inclusi casi isolati.

Apparato emolinfopoietico:

molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario:

rado – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (in particolare ipotensione arteriosa e shock);

molto raro – angioedema (in particolare edema del volto).

Disturbi psichici:

molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità, disturbi psicotici.

Sistema nervoso centrale:

comune – cefalea, capogiri;

rado – sonnolenza, affaticamento;

molto raro – pararestesia, compromissione della memoria, convulsioni, sensazione di ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus;

non noto – confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista:

molto raro – disturbi della vista, visione offuscata, diplopia;

non noto – neurite ottica.

Organi dell'udito e apparato vestibolare:

comune – vertigini;

molto raro – acufene, compromissione dell'udito.

Apparato cardiaco:

non comune – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio;

non noto – sindrome di Kounis.

Apparato vascolare:

comune – ipertensione arteriosa.

molto raro – ipotensione, vasculite. Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associate all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Apparato respiratorio, torace e mediastino:

rado – asma (inclusa dispnea);

molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale:

comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, perdita di appetito; raro – gastrite, emorragia gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrointestinale (con o senza emorragia), stenosi o perforazione gastrointestinale (a volte letali, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite.

molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, alterazioni esofagee, stenosi intestinali a forma di diaframma, pancreatite.

Alterazioni del decorso di stenosi di segmenti dell'apparato gastrointestinale, peritonite e colite ischemica come forme più specifiche/gravi degli effetti indesiderati già menzionati a carico dell'apparato gastrointestinale.

Sistema epatobiliare:

comune – aumento dei livelli di transaminasi;

rado – epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica;

molto raro – epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo:

comune – eruzioni cutanee;

rado – orticaria;

molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, fotosensibilizzazione, porpora, porpora allergica, prurito.

Apparato renale e delle vie urinarie:

comune – ritenzione idrica, edema;

molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione:

rado – edema.

Apparato riproduttivo e ghiandole mammarie:

molto raro – impotenza.

Disturbi visivi.

Tali disturbi visivi, come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia, sono effetti della classe dei FANS e generalmente sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo d'azione più probabile sull'occhio è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico, favoriscono lo sviluppo di disturbi visivi. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Periodo di validità.

Per compresse da 50 mg – 3 anni.

Per compresse da 25 mg – 2,5 anni.

Non utilizzare dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 30 °C. Evitare l’esposizione all’umidità. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

10 compresse per blister, 1 o 2 blister in una confezione di cartone per 50 mg, 3 blister in una confezione di cartone per 25 mg.

Categoria di prescrizione. Su prescrizione medica.

Produttore.

Novartis Saglik, Gida Ve Tarim Urunleri San. Ve Tic. A.S./Novartis Saglik, Gida Ve Tarim Urunleri San. Ve Tic. A.S.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Yenisehir Mahallesi, Ihlara Vadisi Sokak No. 2, Pendik, Istanbul, TR 34912, Turkey.