Toros

INSTRUKCJA dot. stosowania leku TORO (TORO)

Skład:

substancja czynna: ketorolak (ketorolac);

1 ml roztworu zawiera ketorolaku trometaminy 30 mg;

substancje pomocnicze: natrium chloridum; acidum citricum, monohydrat; ethanolus sine aqua; aqua pro injectione.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: przezroczysty roztwór, jasnożółtego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwzapalne niesteroidowe i leki przeciwreumatyczne.

Kod ATX M01A B15.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Ketorolak jest silnym lekiem przeciwbólowym i należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID). Nie jest opioidem, dlatego nie oddziałuje na receptory opioidowe. Podstawą działania przeciwbólowego ketorolaku jest jego zdolność do hamowania syntezy enzymu cyklooksygenazy, wskutek czego w tkankach organizmu nie powstają prostaglandyny sprzyjające zapaleniu, gorączce i bólowi. Przeciwbólowa dawka ketorolaku wykazuje również działanie przeciwzapalne.

Farmakokinetyka.

Po wstrzyknięciu w/mięśniowym (i.m.) ketorolak jest szybko i całkowicie wchłaniany. Średnie maksymalne stężenie we krwi (Cmax) wynosi 2,2 μg/ml, które osiągane jest średnio po 50 minutach od podania pojedynczej dawki 30 mg.

Przegląd danych dotyczących wpływu wieku, czynności nerek i wątroby na okres półtrwania eliminacji z osocza krwi oraz średni całkowity klirens przedstawiono w poniższej tabeli (uzyskane po jednorazowym wstrzyknięciu i.m. ketorolaku w dawce 30 mg):

Po wewnątrznaczyniowym (i.v.) podaniu 10 mg średnie stężenie maksymalne ketorolaku w osoczu (Cmax) wynosi 2,4 μg/ml, osiągane średnio po 5,4 minuty od podania. Okres półtrwania eliminacji z osocza (t½) wynosi 5,1 godziny, średni objętość rozłożenia – 0,15 l/kg, a całkowity klirens w osoczu krwi – 0,35 ml/min/kg.

Farmakokinetyka ketorolaku u dorosłych po pojedynczym lub wielokrotnym podaniu leku jest liniowa. Stężenie równowagi w osoczu osiągane jest po 1 dniu przy podawaniu co 6 godzin. Po wielokrotnym podawaniu dawek klirens nie uległ zmianie. Główną drogą wydalania ketorolaku i jego metabolitów jest wydalanie nerkowe: średnio 91,4% podanej dawki wydala się z moczem, a 6,1% – z kałem.

Ponad 99% ketorolaku w osoczu krwi jest związane z białkami w szerokim zakresie stężeń.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Stosować krótkoterminowo w przypadku umiarkowanego i silnego bólu popołożowego.

Leczenie należy rozpoczynać wyłącznie w szpitalu. Maksymalny czas stosowania wynosi 2 dni.

Przeciwwskazania.

Ketorolak jest przeciwwskazany:

• pacjentom, u których wcześniej obserwowano reakcje nadwrażliwości na ketorolak, którykolwiek z substancji pomocniczych lub leki przeciwbólowe niesteroidowe (NSAID), a także pacjentom z alergicznymi reakcjami na kwas acetylosalicylowy lub inne inhibitory syntezy prostaglandyn w wywiadzie (u tych pacjentów obserwowano ciężkie reakcje anafilaktyczne). Takie reakcje obejmowały astmę, katar, obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywkę;
• pacjentom z wywiadem astmy oskrzelowej;
• dzieciom w wieku do 16 roku życia;
• pacjentom z aktywnym wrzodem żołądka lub dwunastnicy, niedawnym krwawieniem przewodu pokarmowego, wrzodami żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie lub perforacją;
• jak i inne leki NSAID, pacjentom z ciężką niewydolnością serca, wątroby lub nerek;
• pacjentom z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 160 µmol/l) lub pacjentom z ryzykiem rozwoju niewydolności nerek z powodu zmniejszenia objętości płynu lub odwodnienia;
• w okresie ciąży, porodu i laktacji;
• jako środek zapobiegawczy przed zabiegiem chirurgicznym ze względu na hamowanie agregacji płytek krwi oraz podczas zabiegu chirurgicznego z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia;
• ze względu na hamowanie funkcji płytek krwi – pacjentom z podejrzeniem lub potwierdzoną krwawicą mózgową, pacjentom z wysokim ryzykiem krwawienia lub niepełnym zatrzymaniem krwawienia, a także pacjentom z wysokim ryzykiem krwawień, takimi jak diatezy krwotoczne, w tym zaburzenia krzepnięcia;
• pacjentom przyjmującym leki przeciwkrzepliwe, w tym warfarynę i niskie dawki heparyny (2500–5000 jednostek co 12 godzin);
• przy jednoczesnym leczeniu kwasem acetylosalicylowym lub innymi lekami NSAID (w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2);
• do podania neuroaksjalnego (epiduralnego lub intratekalnego) ze względu na zawartość alkoholu;
• w połączeniu z okspentyfilinem;
• jednoczesne leczenie z probenecydem lub solami litu;
• pacjentom z pełnym lub częściowym zespołem polipów nosa, obrzękiem naczynioruchowym lub skurczem oskrzeli.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ketorolak silnie wiąże się z białkami osocza krwi (średnio w 99,2%), a wiązanie to nie zależy od stężenia.

Leki, których nie wolno stosować jednocześnie z ketorolakiem

Inne leki NSAID i kwas acetylosalicylowy. Ketorolak nie powinien być stosowany razem z preparatami kwasu acetylosalicylowego ani z innymi lekami NSAID, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ponieważ może to zwiększyć ryzyko wystąpienia ciężkich niepożądanych działań związanych z działaniem leków NSAID.

Tromboksan. Ketorolak hamuje agregację płytek krwi, obniża stężenie tromboksanu i wydłuża czas krwawienia. W przeciwieństwie do długotrwałego działania kwasu acetylosalicylowego, funkcja płytek krwi wraca do normy w ciągu 24–48 godzin po zaprzestaniu przyjmowania ketorolaku.

Antykoagulancy. Nie zaleca się stosowania ketorolaku w połączeniu z lekami przeciwkrzepliwymi, takimi jak warfaryna, ponieważ jednoczesne stosowanie leków NSAID i przeciwkrzepliwych może nasilać działanie przeciwkrzepliwe (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Chociaż badania nie wskazują na istotne nasilenie interakcji między ketorolakiem a warfaryną lub heparyną, jednoczesne stosowanie ketorolaku i leków wpływających na hemostazę, w tym terapeutycznych dawek leków przeciwkrzepliwych (warfaryny), niskich dawek zapobiegawczych heparyny (2500–5000 jednostek co 12 godzin) i dekstranów, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.

Lit. U pacjentów przyjmujących jednocześnie leki zawierające lit i leki NSAID możliwe jest hamowanie wydalania litu przez nerki, co prowadzi do podwyższenia jego stężenia w osoczu. Istnieją doniesienia o zwiększeniu stężenia litu w osoczu przy jednoczesnym stosowaniu z ketorolakiem.

Probenecyd. Jednoczesne stosowanie ketorolaku i probenecydu jest przeciwwskazane, ponieważ probenecyd zmniejsza wydalanie ketorolaku z osocza i objętość rozprowadzenia, co zwiększa stężenie w osoczu i czas półtrwania.

Mifepryston. Leków NSAID nie należy stosować w okresie od 8 do 12 dni po ostatnim podaniu mifeprystonu, ponieważ leki NSAID osłabiają jego działanie.

Oxypentifylin. Ketorolak nie może być stosowany jednocześnie z pentoksyfiliną, ponieważ zwiększa się ryzyko krwawienia.

Leki, które w połączeniu z ketorolakiem należy stosować z ostrożnością

Diuretyki. U zdrowych ochotników z normalną objętością krwi ketorolak zmniejsza działanie moczopędne furosemidu o około 20%, dlatego przy przepisywaniu ketorolaku pacjentom z dekompensacją serca należy zachować szczególną ostrożność. Jednoczesne stosowanie z lekami moczopędnymi może zmniejszyć działanie moczopędne i zwiększyć ryzyko nefrotoksyczności leków NSAID.

Leki przeciwnadciśnieniowe i moczopędne. Przy jednoczesnym stosowaniu z ketorolakiem działanie tych leków osłabia się. Ketorolak i inne leki NSAID mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe beta-blokerów, inhibitorów ACE (enzymu konwertującego angiotensynę) i antagonistów receptorów angiotensyny-II, a także zwiększać ryzyko zaburzeń funkcji nerek; dotyczy to szczególnie pacjentów z obniżoną objętością krwi lub pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego tę kombinację należy przepisywać z ostrożnością, szczególnie osobom starszym. Pacjenci powinni być pod stałym nadzorem, a funkcje nerek należy okresowo kontrolować po rozpoczęciu i zakończeniu terapii towarzyszącej, w szczególności przy stosowaniu diuretyków i inhibitorów ACE.

Glikozydy serca. Leki NSAID mogą nasilać niewydolność serca, zmniejszać szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększać stężenia glikozydów serca w osoczu przy jednoczesnym stosowaniu.

Metotreksat. Należy przepisywać z ostrożnością, ponieważ niektóre leki NSAID hamują syntezę prostaglandyn, co może zmniejszyć klirens metotreksatu i zwiększyć jego toksyczność.

Cyklosporyna. Jak przy stosowaniu wszystkich leków NSAID, należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu cyklosporyny ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Kortykosteroidy. Jak przy stosowaniu wszystkich leków NSAID, należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów ze względu na zwiększone ryzyko powstawania wrzodów lub krwawień przewodu pokarmowego (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Chinolony. U pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki z grupy chinolonów zwiększa się ryzyko wystąpienia drgawek.

Leki przeciwkrzepliwe i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Zwiększa się ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego (patrz sekcja „Szczególne wskazania”).

Takrolimus. Leki NSAID mogą zwiększyć ryzyko nefrotoksyczności.

Zidowudyna. Jednoczesne stosowanie leków NSAID z zidowudyną zwiększa ryzyko toksyczności hematologicznej. Istnieje zwiększone ryzyko rozwoju guzów krwiotocznych u osób zakażonych HIV, które chorują na hemofilię i są leczone jednocześnie zidowudyną i ibuprofenem.

Warfaryna, digoksyna, salicylany i heparyna.

Ketorolak nie wpływa na wiązanie digoksyny z białkami osocza krwi. Badania in vitro wskazują, że przy terapeutycznych stężeniach salicylanów (300 µg/ml) wiązanie ketorolaku zmniejsza się z około 99,2% do 97,5%, co sugeruje potencjalne podwojenie stężenia niezwiązanego ketorolaku w osoczu krwi. Terapeutyczne stężenia digoksyny, warfaryny, ibuprofenu, naproksenu, piroksykamku, acetaminofenu, fenytoiny i tolbutamidu nie wpływają na wiązanie ketorolaku trometaminy z białkami osocza krwi.

Wykazano, że stosowanie ketorolaku w celu złagodzenia bólu popołożowego zmniejsza konieczność jednoczesnego stosowania opioidowych środków przeciwbólowych.

Antacidy. Nie wpływały na stopień wchłaniania.

Nie ma dowodów, że ketorolak indukuje lub hamuje enzymy wątroby biorące udział w metabolizmie ketorolaku lub innych leków. Dlatego mało prawdopodobne jest, że ketorolak może zmieniać farmakokinetykę innych leków poprzez indukcję lub hamowanie enzymów.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Dane epidemiologiczne wskazują, że ketorolak może być związany z wysokim ryzykiem poważnej toksyczności przewodu pokarmowego w porównaniu z niektórymi innymi NSAID, szczególnie przy stosowaniu niezgodnym z zatwierdzonymi wskazaniami i/lub przez dłuższy okres czasu (patrz sekcje „Wskazania”, „Sposób stosowania i dawki” oraz „Przeciwwskazania”).

Lekarz powinien wiedzieć, że u niektórych pacjentów działanie przeciwbólowe pojawia się dopiero po 30 minutach lub nawet później po wewnątrznaczyniowym lub wewnątrzmięśniowym podaniu leku.

Należy unikać jednoczesnego stosowania ketorolaku i innych NSAID, a także selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2.

Niepożądane reakcje (NR) można zminimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres czasu w celu kontrolowania objawów (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Wydzielenie krwi, owrzodzenie i perforacja przewodu pokarmowego (ŻKP)

Podczas stosowania wszystkich NSAID obserwowano krwawienia, owrzodzenia lub perforacje przewodu pokarmowego, w niektórych przypadkach zakończone śmiercią, zarówno u pacjentów z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, oraz u pacjentów z wywiadem ciężkich zaburzeń przewodu pokarmowego.

W niezrandomizowanym obserwacyjnym badaniu po marketingowym w warunkach szpitalnych stwierdzono zwiększone wskaźniki klinicznie poważnych krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów w wieku < 65 lat, którzy otrzymywali średnią dawkę dzienną > 90 mg ketorolaku w formie wewnątrzmięśniowej, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi opioidy dożylnie.

U osób starszych obserwuje się zwiększoną częstość reakcji niepożądanych podczas stosowania NSAID, szczególnie krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, w niektórych przypadkach zakończonych śmiercią. Ryzyko związane z wiekiem krwawień i perforacji przewodu pokarmowego jest wspólne dla wszystkich NSAID. W porównaniu z pacjentami młodszych wiekiem, pacjenci starsi mają wydłużony okres półtrwania eliminacji z osocza i zmniejszoną klirens plazmatyczny ketorolaku. Zaleca się dłuższy interwał dawkowania.

Ryzyko wystąpienia krwawienia, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego zwiększa się przy stosowaniu wyższych dawek NSAID, w tym ketorolaku, u pacjentów z wywiadem choroby wrzodowej, szczególnie jeśli wystąpiły powikłania: krwawienie lub perforacja (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), a także u osób starszych.

Ryzyko wystąpienia klinicznie poważnych krwawień z przewodu pokarmowego zależy od dawki. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać, jeśli to możliwe, od najniższej dawki NSAID. W tych przypadkach, a także przy jednoczesnym stosowaniu kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach lub innych leków, które mogą zwiększyć ryzyko niepożądanych reakcji ze strony przewodu pokarmowego, można rozważyć dodatkowe stosowanie leków gastroprotekcyjnych, np. misoprostolu lub inhibitorów pompy protonowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Pacjenci z wywiadem chorób przewodu pokarmowego, szczególnie w starszym wieku, powinni donosić o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniu z przewodu pokarmowego), szczególnie na wczesnych etapach leczenia. Jeśli u pacjenta przyjmującego ketorolak zostanie zdiagnozowane krwawienie lub owrzodzenie przewodu pokarmowego, stosowanie leku należy przerwać.

NSAID, w tym ketorolak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem rozerwania przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się ostrożność i dokładne monitorowanie podczas stosowania ketorolaku po zabiegach chirurgicznych na przewodzie pokarmowym.

NSAID należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z wywiadem chorób zapalnych jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), ponieważ mogą one się nasilać.

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki, które mogą zwiększyć ryzyko owrzodzenia i krwawień, np. kortykosteroidy doustne, SSRI lub leki przeciwkrzepliwe (np. kwas acetylosalicylowy) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwkrzepliwymi (np. warfaryną) jest przeciwwskazane.

Tak jak w przypadku wszystkich NSAID, częstość i nasilenie zaburzeń przewodu pokarmowego mogą wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia ketorolakiem. Ryzyko wystąpienia klinicznie poważnych krwawień z przewodu pokarmowego zależy od dawki. Dotyczy to szczególnie pacjentów starszych, którzy otrzymują średnią dawkę dzienną ketorolaku powyżej 60 mg/dobę. Prawdopodobieństwo rozwoju poważnych powikłań przewodu pokarmowego podczas terapii ketorolakiem zwiększa wywiad choroby wrzodowej.

Objawy hematologiczne

Nie można przepisywać ketorolaku pacjentom z zaburzeniami krzepliwości. U pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe istnieje zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego stosowania ketorolaku. Szczegółowe badania jednoczesnego stosowania ketorolaku z profilaktycznymi małymi dawkami heparyny (2500–5000 jednostek co 12 godzin), warfaryny i dekstranów nie zostały szeroko zbadane, ale może to wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Pacjentom stosującym leki przeciwkrzepliwe lub małą dawkę heparyny nie można podawać ketorolaku. Podczas leczenia ketorolakiem należy dokładnie monitorować pacjentów stosujących inne leki wpływające na hemostazę. W kontrolowanych badaniach klinicznych częstość klinicznie istotnych krwawień pooperacyjnych była mniejsza niż 1%.

Ketorolak hamuje agregację płytek krwi i wydłuża czas krwawienia. U pacjentów z normalną funkcją krzepnięcia czas ten wydłuża się, ale nie przekracza normy – od 2 do 11 minut. W przeciwieństwie do długotrwałego działania kwasu acetylosalicylowego, funkcje płytek wracają do normy w ciągu 24–48 godzin po przerwaniu stosowania ketorolaku.

Otrzymano doniesienia o krwawieniach z rany pooperacyjnej związanych z nagłym podaniem ketorolaku dożylnie podczas operacji. Dlatego nie należy przepisywać ketorolaku pacjentom, u których wykonano operacje z dużym ryzykiem krwawienia lub u których nie osiągnięto pełnego hemostazy. Należy zachować ostrożność, gdy stabilny hemostaz jest istotny, np. przy zabiegach plastycznych lub ambulatoryjnych, resekcji prostaty lub tonsylektomii. Podczas stosowania ketorolaku obserwuje się hematomy i inne objawy krwawienia z rany, a także krwawienie z nosa. Przy przepisywaniu ketorolaku należy wziąć pod uwagę jego podobieństwo do innych NSAID, które hamują cyklooksygenazę, oraz potencjalne ryzyko krwawienia, szczególnie u pacjentów starszych.

Reakcje skórne

Podczas stosowania NSAID bardzo rzadko obserwowano poważne reakcje skórne, w niektórych przypadkach zakończone śmiercią, w tym egzfoliatywny odmęczek, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliz (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”). Najwyższe ryzyko tych reakcji występuje na początku leczenia, a pierwsze objawy pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie ketorolaku należy przerwać, jeśli na skórze pojawi się wysypka, uszkodzenia błon śluzowych lub inne objawy nadwrażliwości.

Łupus uogólniony (SLE) i mieszana choroba tkanki łącznej

U pacjentów z SLE i mieszaną chorobą tkanki łącznej możliwe jest zwiększone ryzyko rozwoju aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Zatrzymanie sodu/płynu przy chorobach układu sercowo-naczyniowego i obrzękach obwodowych

Należy zachować ostrożność u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca w wywiadzie, ponieważ zgłaszano zatrzymanie płynu i obrzęki związane ze stosowaniem NSAID.

Zatrzymanie płynu, nadciśnienie i obrzęki obserwowano u niektórych pacjentów przyjmujących NSAID, w tym ketorolak, dlatego ketorolak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z dekompensacją serca, nadciśnieniem tętniczym lub podobnymi chorobami.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i naczynia mózgowe

Należy dokładnie monitorować pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub lekką i umiarkowaną niewydolnością serca w wywiadzie, ponieważ zgłaszano zatrzymanie płynu i obrzęki podczas terapii NSAID.

Zgodnie z wynikami badań klinicznych i epidemiologicznych, stosowanie koksibów i niektórych NSAID (szczególnie w dużych dawkach i długotrwałe) może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka powstawania zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Choć podczas leczenia ketorolakiem nie stwierdzono zwiększenia częstości zjawisk trombotycznych, takich jak zawał mięśnia sercowego, dane są niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko podczas stosowania ketorolaku.

W przypadku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, rozpoznanej choroby niedokrwiennej serca, choroby tętnic obwodowych i/lub choroby naczyniowej mózgu ketorolak można przepisać tylko po dokładnej ocenie wszystkich korzyści i ryzyka jego stosowania. Podobną ocenę należy przeprowadzić również w przypadku pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu), u których planowane jest długotrwałe leczenie.

Wpływ na funkcję nerek

Tak jak inne NSAID, ketorolak należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek lub chorobami nerek w wywiadzie, ponieważ hamuje on syntezę prostaglandyn. Należy zachować ostrożność, ponieważ podczas stosowania ketorolaku i innych NSAID obserwowano nefrotoksyczność u pacjentów z chorobami, które mogły prowadzić do zmniejszenia objętości krwi i/lub przepływu krwi przez nerki, gdy prostaglandyny nerkowe odgrywają rolę kompensacyjną w utrzymaniu perfuzji nerek.

W takich przypadkach stosowanie ketorolaku lub innych NSAID może zależnie od dawki prowadzić do zmniejszenia produkcji prostaglandyn i sprowokować wyraźną niewydolność nerek. Do grupy ryzyka należą pacjenci z zaburzoną funkcją nerek, hipowolemia, niewydolność serca, zaburzenia funkcji wątroby, pacjenci stosujący diuretyki oraz pacjenci starsi. Zazwyczaj po przerwaniu leczenia ketorolakiem lub innymi NSAID stan pacjenta powraca do stanu sprzed rozpoczęcia leczenia.

Tak jak inne inhibitory syntezy prostaglandyn, ketorolak może zwiększyć poziom mocznika, kreatyniny i jonów potasu w surowicy; odchylenia od normy mogą wystąpić nawet po podaniu jednej dawki.

Stosowanie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek

Ponieważ ketorolak i jego metabolity są głównie wydalane z moczem, nie można go podawać pacjentom z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (kreatynina w surowicy > 160 µmol/l). Pacjentom z łagodnymi zaburzeniami funkcji nerek należy dobrać mniejsze dawki (nie więcej niż 60 mg dziennie w formie wewnątrzmięśniowej lub dożylnej) i okresowo kontrolować funkcje nerek.

Stosowanie u pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby

U pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby z powodu marskości wątroby klirens ketorolaku i okres półtrwania eliminacji końcowej nie zmieniają się klinicznie istotnie.

Możliwe jest zwiększenie jednego lub kilku parametrów testów wątrobowych. Te odchylenia mogą być przemijające, pozostawać bez zmian lub postępować, jeśli leczenie trwa. W kontrolowanych badaniach klinicznych u mniej niż 1% pacjentów obserwowano wzrost ALAT i ASAT (ponad 3 razy wyższy niż norma). Jeśli wystąpią objawy kliniczne wskazujące na zaburzoną funkcję wątroby lub widoczne objawy systemowe, stosowanie ketorolaku należy przerwać.

Reakcje anafilaktyczne (anafilakto-idne)

Reakcje anafilaktyczne (anafilakto-idne) (np. anafilaksja, skurcz oskrzeli, zaczerwienienie, wysypka, hipotensja tętnicza, obrzęk krtani i obrzęk naczynioruchowy) mogą wystąpić zarówno u pacjentów z wcześniej zdiagnozowaną nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy, inne NSAID lub ketorolak dożylnie, jak i u tych, u których wcześniej nie obserwowano reakcji nadwrażliwości. Takie reakcje mogą wystąpić u osób z obrzękiem naczynioruchowym, reakcjami oskrzelowymi w wywiadzie (np. astmą) lub polipami nosa. Takie reakcje anafilakto-idne, jak anafilaksja, mogą mieć śmiertelny przebieg. Dlatego ketorolak nie powinien być stosowany u pacjentów z wywiadem astmy, a także u pacjentów z pełnym lub częściowym zespołem polipów nosa, obrzękiem naczynioruchowym lub skurczem oskrzeli (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Środki ostrożności związane z płodnością

Podczas stosowania innych inhibitorów syntezy cyklooksygenazy/prostaglandyn, ketorolak może negatywnie wpływać na płodność; nie zaleca się stosowania kobietom planującym zajście w ciążę. Kobiety mające problemy z zapłodnieniem lub badane z powodu bezpłodności powinny przerwać stosowanie ketorolaku.

Zatrzymanie płynu i obrzęki

Zgłaszano zatrzymanie płynu, nadciśnienie i obrzęki podczas stosowania ketorolaku, dlatego należy przepisywać go z ostrożnością pacjentom z dekompensacją serca, nadciśnieniem tętniczym lub podobnymi stanami.

Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu metotreksatu z lekami hamującymi syntezę prostaglandyn, ponieważ zmniejszają one klirens metotreksatu przez nerki i w ten sposób zwiększają jego toksyczność.

Uzależnienie i nadużywanie leku

Ketorolak nie powoduje uzależnienia. Nie obserwowano żadnych objawów związanych z odstawieniem leku po nagłym przerwaniu stosowania ketorolaku.

Ten lek zawiera niewielką ilość etanolu (alkoholu) mniej niż 100 mg/na dawkę.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Ze względu na udowodniony wpływ NSAID na układ sercowo-naczyniowy płodu (wczesne zamknięcie przewodu tętniczego), ketorolak jest przeciwwskazany w czasie ciąży, porodu i porodu.

Bezpieczeństwo stosowania u kobiet w ciąży nie zostało potwierdzone. W badaniach na szczurach i królikach w dawkach toksycznych dla matki nie stwierdzono działania teratogennego. U szczurów zaobserwowano wydłużenie ciąży i/lub opóźnienie porodu. Zarejestrowano wady wrodzone po stosowaniu NSAID u ludzi, jednak ich częstość jest niska i nie obserwuje się żadnej wyraźnej tendencji.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionalny/płodowy. Dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko poronienia, wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wystąpienia wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko to wzrasta wraz ze wzrostem dawki i długością terapii. W eksperymentach na zwierzętach stosowanie inhibitorów syntezy prostaglandyn prowadziło do przed- i po-implantacyjnych utrat i śmierci embrionów i płodów. Ponadto zgłaszano zwiększoną zachorowalność na wady wrodzone, w tym choroby sercowo-naczyniowe u zwierząt, którym stosowano inhibitory syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy.

Oligohydramnios/dysfunkcja nerek płodu

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie ketorolaku może powodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu.

W okresie ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą sprzyjać rozwojowi u płodu następujących zaburzeń:

• toksyczności sercowo-płucnej (przeczesne zwężenie/zamknięcie otwartej przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);

• dysfunkcji nerek, która może prowadzić do niewydolności nerek z oligohydramnios;

pod koniec ciąży u matki i noworodka:

• możliwość wydłużenia czasu krwawienia, ponieważ efekt przeciwagregacyjny może występować przy małych dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, co może prowadzić do opóźnionych lub przedłużonych porodów.

Około 10% ketorolaku przenika przez łożysko.

Poród i poród

Stosowanie ketorolaku jest przeciwwskazane w czasie porodu i porodu, ponieważ jego działanie hamujące syntezę prostaglandyn może negatywnie wpływać na krzepnięcie krwi płodu i hamować skurcze macicy, zwiększając w ten sposób ryzyko krwawienia.

Istnieje zwiększone prawdopodobieństwo krwawienia zarówno u matki, jak i u dziecka (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią

Wykazano, że ketorolak i jego metabolity przenikają przez łożysko i do mleka zwierząt. W niskich stężeniach ketorolak wykryto w mleku piersiowym człowieka, dlatego jest przeciwwskazany dla matek karmiących piersią.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami lub obsługiwanie maszyn.

U niektórych pacjentów może wystąpić zawroty głowy, senność, zmęczenie, zaburzenia wzroku, ból głowy, zawroty głowy, bezsenność lub depresja po zastosowaniu ketorolaku. Jeśli wystąpią takie zaburzenia, pacjenci nie powinni kierować pojazdami ani pracować z maszynami.

Sposób stosowania i dawki.

Ketorolak przeznaczony jest do wstrzykiwania wewnątrzmięśniowego lub do bolusowego wstrzykiwania dożylnego.

Wstrzykiwania bolusowe dożylne powinny trwać nie krócej niż 15 sekund. Leku nie należy stosować do podania do przestrzeni okołomiazgowej ani podpajęczynówkowej.

Szybkość osiągnięcia efektu przeciwbólowego po podaniu wewnątrzmięśniowym (w/m) i dożylnym (w/w) jest taka sama i wynosi około 30 minut, maksymalna intensywność analgezji rozwija się w ciągu 1–2 godzin. Średnia długość trwania działania przeciwbólowego wynosi 4–6 godzin.

Dawkę należy dobrać i dostosować odpowiednio do nasilenia bólu oraz reakcji pacjenta na podanie leku. Niepożądane działania niepożądane można zmniejszyć, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontroli objawów.

Maksymalny czas ciągłego leczenia przy wielokrotnym podawaniu dobowych dawek ketorolaku w/m lub w/w nie powinien przekraczać 2 dni, ponieważ przy dłuższym stosowaniu zwiększa się ryzyko wystąpienia niepożądanych działań niepożądanych. Brakuje wystarczającej wiedzy na temat długotrwałego stosowania, ponieważ większość pacjentów była przekierowana na doustny przyjmowany lek lub pacjenci nie potrzebowali już terapii przeciwbólowej.

Dorośli

Zalecana dawka początkowa ketorolaku trometaminy, roztwór do wstrzykiwań, wynosi 10 mg, a następnie 10–30 mg co 4–6 godzin w razie potrzeby. W początkowym okresie pooperacyjnym lek można wstrzykiwać co 2 godziny, jeśli jest to konieczne. Należy przepisać minimalną skuteczną dawkę. Całkowita dzienna dawka nie powinna przekraczać 90 mg u młodszych pacjentów, 60 mg – u pacjentów starszych, pacjentów z niewydolnością nerek oraz u pacjentów o masie ciała mniejszej niż 50 kg. Maksymalny czas leczenia nie powinien przekraczać 2 dni.

U pacjentów o masie ciała mniejszej niż 50 kg dawkę należy zmniejszyć.

Możliwe jest jednoczesne stosowanie analgetyk opioidowych (np. morfina, petydyna), aby osiągnąć optymalny efekt przeciwbólowy na początku okresu pooperacyjnego, kiedy ból jest najintensywniejszy. Ketorolak nie ma negatywnego wpływu na wiązanie się z receptorami opioidowymi i nie nasila hamowania oddychania ani działania uspokajającego leków opioidowych. W przypadku stosowania w połączeniu z parenteralną formą ketorolaku zazwyczaj stosuje się niższą dawkę dzienną opioidu niż przy ich stosowaniu oddzielnie. Niemniej jednak należy nadal brać pod uwagę działania niepożądane opioidów, szczególnie podczas małych zabiegów chirurgicznych ambulatoryjnych.

U pacjentów, którzy otrzymują lek w formie parenteralnej i których przekierowuje się na formę doustną, całkowita dzienna dawka połączonego leku nie powinna przekraczać 90 mg (60 mg u pacjentów starszych, u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek oraz u pacjentów o masie ciała mniejszej niż 50 kg), a w dniu zmiany formy leku dawka składnika doustnego nie powinna przekraczać 40 mg. Przejście na doustną formę leku należy przeprowadzić jak najszybciej.

Pacjenci w wieku podeszłym

Pacjentom powyżej 65 roku życia zaleca się przepisanie najniższej możliwej dawki. Całkowita dzienna dawka nie powinna przekraczać 60 mg. U pacjentów w wieku podeszłym zwiększone jest ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, dlatego należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas. Podczas leczenia lekami przeciwbólowymi niesteroidowymi należy regularnie kontrolować funkcję przewodu pokarmowego ze względu na możliwość wystąpienia krwotoków.

Zaburzenia funkcji nerek

Lek jest przeciwwskazany w zaburzeniach funkcji nerek o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. W przypadku mniej nasilonych zaburzeń należy zmniejszyć dawkę (nie więcej niż 60 mg/dobę w/w lub w/m).

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku u dzieci nie zostały ustalone, dlatego ketorolak nie jest zalecany u dzieci poniżej 16 roku życia.

Przedawkowanie .

Objawy i objawy kliniczne

Jednorazowe przedawkowanie ketorolaku w różnym czasie prowadziło do bólu brzucha, nudności, wymiotów, nadwentylacji, wrzodów trzewnych i/lub erozyjnego zapalenia żołądka oraz zaburzeń funkcji nerek, które ustępowały po zaprzestaniu przyjmowania leku.

Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Mogą wystąpić nadciśnienie tętnicze, ostra niewydolność nerek, hamowanie oddychania i śpiączka po przyjęciu leków przeciwbólowych niesteroidowych, choć takie objawy występują rzadko.

Obserwowano również: ból głowy, ból w nadbrzuszu, dezorientację, pobudzenie, senność, zawroty głowy, szum w uszach i omdlenia.

Raportowano rzadkie przypadki biegunki oraz pojedyncze napady drgawek.

Raportowano o rozwoju reakcji anafilaktycznych, które mogą wystąpić również przy przedawkowaniu.

Leczenie

Pacjenci powinni otrzymać leczenie objawowe oraz leczenie wspierające funkcje życiowe po przedawkowaniu leków przeciwbólowych niesteroidowych. Nie istnieje specyficzny antydot. Dializa nie prowadzi do istotnego usunięcia ketorolaku z krwi ze względu na wysokie wiązanie z białkami. W ciągu 1 godziny po podaniu leku w dawkach potencjalnie toksycznych może być stosowane węgiel aktywny lub przepłukanie żołądka jako terapia u dorosłych pacjentów zagrożonych życiem.

Ponadto należy zapewnić odpowiedni diurezę. Przynajmniej przez 4 godziny po przyjęciu należy dokładnie obserwować pacjenta, kontrolować funkcje wątroby i nerek. W przypadku wystąpienia nawracających lub długotrwałych napadów drgawek zaleca się leczenie diazepem dożylnie. Możliwe jest również stosowanie innych zabiegów terapeutycznych w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

Efekty uboczne.

Następujące niepożądane reakcje mogą występować u pacjentów otrzymujących ketorolak, roztwór do wstrzykiwań. Częstość występowania jest nieznana, ponieważ dotyczy to dobrowolnych zgłoszeń z populacji o nieokreślonej liczbie.

Z przewodu pokarmowego.

Najczęściej obserwowanymi niepożądanymi reakcjami są zaburzenia przewodu pokarmowego. Może wystąpić wrzód trawienny, owrzodzenie, perforacja lub krwawienie przewodu pokarmowego, czasem zakończone śmiercią, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Zgłaszano: nudności, dyspepsję, ból/niekomfort w brzuchu, melenu, wymioty krwią, stomatytę, wrzodziejącą stomatytę, odruchy, wzdęcia, zapalenie przełyku, owrzodzenie przewodu pokarmowego, krwawienia z odbytu, zapalenie trzustki, uczucie suchości w ustach, uczucie przepełnienia żołądka, nasilenie zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna. Rzadziej obserwowano zapalenie żołądka.

Zakażenia.

Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń układowy (SLE), mieszane choroby tkanki łącznej), z objawami takimi jak sztywność mięśni szyi, ból głowy, nudności, wymioty, gorączka lub dezorientacja.

Krew i układ limfatyczny.

Trombocytopenia. Ponadto obserwowano purpurę, neutropenię, agranulocytozę, anemię aplastyczną i anemię hemolityczną.

Układ odpornościowy.

Anafilaksja, reakcje anafilaktyczne, podobne do anafilaksji reakcje anafilaktyczne, które mogą mieć śmiertelny przebieg, reakcje nadwrażliwości, takie jak skurcz oskrzeli, rumień, wysypka, hipotensja, obrzęk krtani.

Takie reakcje mogą wystąpić u osób z obrzękiem naczynioruchowym, z przeszłością reakcji oskrzelowych (np. z astmą lub polipami nosa).

Metabolizm i odżywianie.

Anoreksja, hiperkaliemia, hiponatremia.

Zaburzenia psychiczne.

Zaburzenia myślenia, depresja, bezsenność, niepokój, drażliwość, reakcje psychotyczne, nietypowe sny, halucynacje, euforia, zaburzenia koncentracji, senność.

Obserwowano dezorientację i pobudzenie.

Układ nerwowy.

Ból głowy, zawroty głowy, drgawki, parestezje, hiperkineza, zaburzenia smaku.

Oczy.

Zaburzenia wzroku, nieostre widzenie, zapalenie nerwu, zaburzenia nerwu wzrokowego.

Ucho i równowaga.

Dzwonienie w uszach, utrata słuchu, zawroty głowy.

Nerki i układ moczowy.

Ostra niewydolność nerek, częstsze oddawanie moczu, zapalenie nerek międzywątkowych, zespół nerczycowy, zatrzymanie moczu, oliguria, zespół hemolityczno-uremiczny, ból w boku (z lub bez krwi w moczu, z lub bez azotemii). Ponadto, jak również dla innych inhibitorów syntezy prostaglandyn, zgłaszano objawy niewydolności nerek, w tym (ale nie tylko) wzrost stężenia kreatyniny i potasu podczas stosowania ketorolaku, które mogą wystąpić po wstrzyknięciu jednej dawki leku dożylnie.

Zaburzenia serca.

Przyspieszone bicie serca, bradykardia, niewydolność serca.

Układ naczyniowy.

Nadciśnienie, nadciśnienie, siniaki, rumień, bladość, krwawienie pooperacyjne z rany. Według wyników badań klinicznych i epidemiologicznych, stosowanie koksibów i niektórych

Leki przeciwbólowe (szczególnie w wysokich dawkach) mogą być związane z niewielkim wzrostem ryzyka wystąpienia zakrzepicy tętniczej (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu).

Chociaż podczas leczenia ketorolakiem nie zaobserwowano zwiększenia częstości zjawisk zakrzepowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, dane są jednak niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko podczas stosowania leku.

Układ rozrodczy i gruczoły mlekowe.

Beplodność u kobiet.

Zaburzenia oddechowe, piersiowe i śródpiersia.

Asthma, duszność, obrzęk płuc. Ponadto obserwowano krwawienie z nosa.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe.

Zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna, niewydolność wątroby.

Skóra i tkanki podskórne.

Dermatyt odłuszczający, wysypka makulopapularna, swędzenie, pokrzywka, purpura, obrzęk naczynioruchowy, potliwość, reakcje pęcherzykowe na skórze, w tym zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny nekroliz epidermy (bardzo rzadko). Ponadto obserwowano zespół erytemu wielopostaciowego i nadwrażliwość na światło.

Układ mięśniowo-szkieletowy i tkanka łączna.

Mialgia, zaburzenia funkcjonalne.

Zaburzenia ogólne i powikłania w miejscu podania leku.

Przemożna pragnienie, osłabienie, obrzęki, reakcje i ból w miejscu wstrzyknięcia, gorączka, ból w klatce piersiowej. Obserwowano również niedyspozycję, zwiększoną zmęczliwość i przyrost masy ciała.

Badania laboratoryjne.

Wydłużony czas krwawienia, podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny we krwi, podwyższone stężenie aktywności transaminaz wątrobowych.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu, chroniąc przed światłem, w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Nie należy mieszać leku w małej objętości (np. w strzykawce) z siarczanem morfiny,

chlorkiem petydyny, chlorkiem prometazyny i chlorkiem hydroksyzyny, ponieważ może dojść do wytrącenia ketorolaku w postaci osadu.

Ketorolak trometaminy jest zgodny z roztworem fizjologicznym, 5% roztworem glukozy, roztworem Ringera, roztworem Ringera-laktatu lub substytutami osocza.

Zgodność ketorolaku z innymi lekami nie jest znana.

Opakowanie.

Po 1 ml w fiolce; po 5 lub po 10 fiolach w opakowaniu.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. Aspiro Pharma Limited/Aspiro Pharma Limited.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

S.No.321, Biotech park, Phase-III, Karkapatla Village, Markook Mandal, Siddipet Dist-502281, Telangana State, India/Sy.No.321, Biotech park, Phase-III, Karkapatla Village, Markook Mandal, Siddipet Dist-502281, Telangana State, India.