Tiara Trio®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Tiara Trio® (Tiara Trio) Skład: amlodipine, hydrochlorothiazide, valsartan; 1 tabletka o mocy 5 mg/12,5 mg/160 mg zawiera: substancje czynne: amlodypiny bazyłanu odpowiadającego amlodypinie 5 mg, hydrochlorothiazidu 12,5 mg, walzartanu 160 mg; substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, croscarmelozan sodu, crospovidon, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, stearyna magnezu, Opadray II 85 F różowy. 1 tabletka o mocy 10 mg/12,5 mg/160 mg zawiera: substancje czynne: amlodypiny bazyłanu odpowiadającego amlodypinie 10 mg, hydrochlorothiazidu 12,5 mg, walzartanu 160 mg; substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, croscarmelozan sodu, crospovidon, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, stearyna magnezu, Opadray II 85 F biały. Postać farmaceutyczna. Tabletki powlekane. Podstawowe właściwości fizykochemiczne: tabletki o mocy 5 mg/12,5 mg/160 mg – okrągłe, powlekane różową otoczką filmową, powierzchnia dwuwypukła; tabletki o mocy 10 mg/12,5 mg/160 mg – okrągłe, powlekane białą otoczką filmową, powierzchnia dwuwypukła. Grupa farmakoterapeutyczna. Blokery receptora angiotensyny II, inne kombinacje. Walzartan, amlodypina i hydrochlorothiazid. Kod ATC C09D X01. Właściwości farmakologiczne. Farmakodynamika. Lek Tiara Trio® zawiera trzy leki przeciwciśnieniowe o różnych mechanizmach kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, które wzajemnie się uzupełniają: amlodypina należy do klasy antagonistów kanałów wapniowych, walzartan – do klasy antagonistów receptora angiotensyny II (ARA II), a hydrochlorothiazid – do klasy diuretyków tiazydowych. Kombinacja tych trzech składników charakteryzuje się wzajemnie uzupełniającym się działaniem przeciwciśnieniowym. Amlodypina Amlodypina, zawarta w leku Tiara Trio®, hamuje wnikanie jonów wapnia przez błonę komórkową do mięśni serca i mięśni gładkich naczyń. Działanie przeciwciśnieniowe amlodypiny wynika z bezpośredniego rozluźnienia mięśni gładkich naczyń, co prowadzi do zmniejszenia oporu naczyń obwodowych i ciśnienia tętniczego. Dane eksperymentalne potwierdzają, że amlodypina wiąże się w miejscach wiązania dihydropirydyn i nie-dihydropirydyn. Skurcz mięśnia sercowego i mięśni gładkich naczyń zależy od przechodzenia wapnia pozakomórkowego do wnętrza komórek przez specyficzne kanały jonowe. Amlodypina w dawkach terapeutycznych powoduje rozszerzenie naczyń u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej. Obniżenie ciśnienia tętniczego nie towarzyszy wyraźnym zmianom częstości skurczów serca ani poziomu katecholamin w osoczu krwi przy długotrwałym stosowaniu. Stężenia amlodypiny w osoczu krwi są powiązane z efektem zarówno u młodych pacjentów, jak i u pacjentów starszych. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i prawidłową funkcją nerek amlodypina w dawkach terapeutycznych powoduje zmniejszenie oporu nerek i wzrost szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) oraz efektywnego przepływu osocza przez nerki bez zmiany frakcji filtracji lub proteinurii. Walzartan Walzartan jest skutecznym i specyficznym ARA II, działającym po doustnym podaniu. Walzartan działa selektywnie na podtyp receptora AT1, odpowiedzialny za znane efekty angiotensyny II. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym walzartan sprzyja obniżeniu ciśnienia tętniczego bez wpływu na tętno. U większości pacjentów początek działania hipotensyjnego po podaniu doustnej dawki pojedynczej występuje w ciągu 2 godzin, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest w ciągu 4–6 godzin. Działanie przeciwciśnieniowe trwa przez 24 godziny po podaniu leku. Przy powtarzalnym stosowaniu maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego (przy wszystkich schematach dawkowania) osiągane jest zazwyczaj w ciągu 2–4 tygodni. Hydrochlorothiazid Miejscem działania diuretyków tiazydowych są głównie kanaliki zdrewniałe odstające nerek. Potwierdzono, że w korze nerek występują receptory o wysokiej powinowactwie, które są głównym centrum wiązania diuretyków tiazydowych i hamowania transportu NaCl w kanalikach zdrewniałych odstających. Mechanizm działania tiazydów polega na hamowaniu przenośników Na+Cl–, prawdopodobnie poprzez konkurencję o centra Cl–, co z kolei wpływa na mechanizmy resorpcji elektrolitów: bezpośrednio zwiększa wydalanie sodu i chloru w przybliżonej równym stopniu i pośrednio, dzięki działaniu moczopędnemu, zmniejsza objętość osocza krwi, co prowadzi do wzrostu aktywności reniny w osoczu krwi, sekrecji aldosteronu i wydalania potasu z moczem oraz obniżenie poziomu potasu w surowicy krwi. Naczyniak skóry nieczerniaka: Na podstawie danych z badań epidemiologicznych stwierdzono skumulowaną zależność dawkowo-skutkową między przyjmowaniem hydrochlorothiazidu a rozwojem naczyniaka skóry nieczerniaka. Dane wskazują, że jedno badanie obejmowało populację składającą się z 71 533 przypadków raka podstawokomórkowego i 8629 przypadków raka płytkokomórkowego, w grupie kontrolnej odpowiednio 1 430 833 i 172 462 przypadków. Stosowanie wysokich dawek hydrochlorothiazidu (dawka skumulowana ≥ 50 000 mg) charakteryzowało się następującym skorygowanym stosunkiem szans: 1,29 (95 % CI: 1,23–1,35) dla raka podstawokomórkowego i 3,98 (95 % CI: 3,68–4,31) dla raka płytkokomórkowego. W przypadku raka podstawokomórkowego i raka płytkokomórkowego zaobserwowano wyraźną zależność dawkowo-skutkową. Inne badanie wykazało możliwy związek między rakiem wargi raka płytkokomórkowego a wpływem hydrochlorothiazidu: 633 przypadki raka wargi odpowiadały 63 067 przypadków w grupie kontrolnej (zastosowano strategię próbkowania z uwzględnieniem ryzyka). Skumulowana zależność dawkowo-skutkowa została zademonstrowana za pomocą skorygowanych stosunków szans, które wynosiły 2,1 (95 % CI: 1,7–2,6). Wskaźnik zwiększał się do 3,9 (3,0–4,9) przy stosowaniu wysokich dawek hydrochlorothiazidu (~ 25000 mg) i do 7,7 (5,7–10,5) przy stosowaniu najwyższej skumulowanej dawki (~ 100000 mg) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”). Farmakokinetyka. Liniowość Amlodypina, walzartan i hydrochlorothiazid wykazują liniową farmakokinetykę. Amlodypina/walzartan/hydrochlorothiazid Po doustnym podaniu leku zawierającego amlodypinę/walzartan/hydrochlorothiazid ochotnikom dorosłym maksymalne stężenia amlodypiny, walzartanu i hydrochlorothiazidu w osoczu krwi (Cmax) osiągane były odpowiednio w ciągu 6–8 godzin, 3 godzin i 2 godzin. Szybkość i objętość absorpcji amlodypiny, walzartanu i hydrochlorothiazidu przy stosowaniu leku były podobne do wartości obserwowanych przy stosowaniu jego składników jako oddzielnych leków. Amlodypina Absorpcja. Po doustnym podaniu w dawkach terapeutycznych tylko amlodypiny maksymalne stężenie w osoczu krwi osiągane było w ciągu 6–12 godzin. Biologiczna dostępność wynosiła od 64 % do 80 %. Spożycie posiłku nie wpływa na biologiczną dostępność amlodypiny. Rozkład. Objętość rozkładu wynosi około 21 l/kg. Badania amlodypiny in vitro wykazały, że około 97,5 % leku znajdującego się w krążącym krwiwiu wiąże się z białkami osocza krwi. Biotransformacja. Amlodypina jest intensywnie (około 90 %) metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów. Wydalanie. Amlodypina wydala się z osocza krwi w dwóch etapach, okres półtrwania końcowego wynosi około 30–50 godzin. Stan równowagi w osoczu krwi osiągany jest po stałym stosowaniu w ciągu 7–8 dni. 10 % amlodypiny i 60 % metabolitów amlodypiny wydala się z moczem. Walzartan Absorpcja. Po doustnym podaniu tylko walzartanu jego maksymalne stężenia osiągane są w ciągu 2–4 godzin. Średnia absolutna biodostępność wynosi 23 %. Spożycie posiłku zmniejsza ekspozycję na walzartan o około 40 % (określone jako pole pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie – czas” (AUC), a Cmax – o około 50 %, mimo że około 8 godzin po podaniu stężenie walzartanu jest podobne w grupach przyjmujących lek na czczo i po posiłku. Jednak takie zmniejszenie wskaźnika AUC nie towarzyszy klinicznie istotnemu obniżeniu efektu terapeutycznego, dlatego walzartan można stosować niezależnie od spożycia posiłku. Rozkład. Objętość rozkładu walzartanu w stanie równowagi po wstrzyknięciu dożylnym wynosi około 17 litrów, co wskazuje, że walzartan nie jest intensywnie rozprowadzany w tkankach. Walzartan aktywnie wiąże się z białkami surowicy krwi (94–97 %), głównie z albuminami surowicy krwi. Biotransformacja. Walzartan nie jest znacząco przekształcany, ponieważ tylko około 20 % dawki wydala się w postaci metabolitów. Metabolit hydroksylowy został zidentyfikowany w osoczu krwi w niskich stężeniach (mniej niż 10 % AUC walzartanu). Ten metabolit jest farmakologicznie nieaktywny. Wydalanie. Walzartan wydala się głównie z kałem (około 83 % dawki) i moczem (około 13 % dawki), głównie w niezmienionej postaci. Po wstrzyknięciu dożylnym klirens osoczowy walzartanu wynosi około 2 l/godz., a klirens nerkowy – 0,62 l/godz. (około 30 % całkowitego klirensu). Okres półtrwania walzartanu – 6 godzin. Hydrochlorothiazid Absorpcja. Absorpcja hydrochlorothiazidu po doustnym podaniu odbywa się szybko (Tmax – około 2 godziny). Wzrost średniej AUC jest liniowy i proporcjonalny do dawki przy stosowaniu w zakresie dawkowania terapeutycznego. Nie zaobserwowano zmian kinetyki hydrochlorothiazidu przy powtarzalnym stosowaniu, a kumulacja była minimalna przy przyjmowaniu 1 raz dziennie. Jednoczesne przyjmowanie z posiłkiem powodowało zarówno wzrost, jak i spadek systemowej dostępności hydrochlorothiazidu w porównaniu z przyjmowaniem na czczo. Wyraźność tych efektów jest niewielka i ma małą istotność kliniczną. Absolutna biologiczna dostępność hydrochlorothiazidu wynosi 60–80 % po doustnym podaniu. Rozkład. Widoczna objętość rozkładu wynosi 4–8 l/kg. Hydrochlorothiazid krążący w krwi wiąże się z białkami osocza krwi (40–70 %), głównie z albuminami surowicy krwi. Hydrochlorothiazid gromadzi się również w erytrocytach w ilości 1,8 razy przekraczającej poziomy w osoczu krwi. Biotransformacja. Hydrochlorothiazid wydala się w niezmienionej postaci. Wydalanie. Ponad 95 % wchłoniętej dawki wydala się w niezmienionej postaci z moczem. Klirens nerkowy składa się z filtracji pasywnej i sekrecji aktywnej w kanalikach nerkowych. Okres półtrwania – 6–15 godzin. Osobne grupy pacjentów Dzieci (do 18 roku życia) Brak danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci. Pacjenci starsi (65 lat i więcej) Czas osiągnięcia Cmax amlodypiny jest podobny u młodych i starszych pacjentów. U pacjentów starszych klirens amlodypiny ma tendencję do zmniejszania się, co prowadzi do wzrostu AUC i okresu półtrwania. Średni wskaźnik systemowy AUC walzartanu jest wyższy o 70 % u pacjentów starszych niż u młodych pacjentów, dlatego dawkę należy zwiększać ostrożnie. Ekspozycja systemowa na walzartan jest nieco wyższa u pacjentów starszych w porównaniu z młodszych pacjentów, ale nie ma to istotności klinicznej. Niektóre dane wskazują, że systemowy klirens hydrochlorothiazidu jest zmniejszony zarówno u zdrowych osób starszych, jak i u pacjentów starszych z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z młodszych zdrowych ochotników. Ponieważ wszystkie trzy składniki leku są równie dobrze tolerowane przez młodych pacjentów i pacjentów starszych, zalecany jest standardowy schemat dawkowania. Upośledzenie funkcji nerek Upośledzenie funkcji nerek nie wpływa istotnie na farmakokinetykę amlodypiny. Dla leku, którego klirens nerkowy stanowi tylko 30 % całkowitego klirensu osoczowego, nie zaobserwowano związku między funkcją nerek a ekspozycją systemową walzartanu. Dlatego pacjenci z upośledzeniem funkcji nerek w stopniu od łagodnego do umiarkowanego mogą stosować lek w standardowej dawce początkowej. Upośledzenie funkcji wątroby U pacjentów z upośledzeniem funkcji wątroby klirens amlodypiny jest zmniejszony, co prowadzi do wzrostu wskaźnika AUC o około 40–60 %. U pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby i umiarkowanego stopnia ciężkości (określone jako AUC) ekspozycja na walzartan jest średnio 2 razy wyższa niż u dorosłych ochotników. Lek należy przepisywać ostrożnie pacjentom z chorobami wątroby. Kombinacja amlodypina/walzartan/hydrochlorothiazid nie była testowana pod kątem genotoksyczności i rakotwórczości, ponieważ nie stwierdzono oznak interakcji między tymi lekami. Jednak amlodypina, walzartan i hydrochlorothiazid zostały przetestowane osobno pod kątem genotoksyczności i rakotwórczości – wyniki były negatywne. Dane kliniczne. Wskazania. Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów z ciśnieniem tętniczym, które jest odpowiednio kontrolowane kombinacją amlodypiny, walzartanu i hydrochlorothiazidu, stosowaną jako trzy oddzielne leki lub jako dwa leki, z których jeden jest lekiem kombinowanym. Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancje czynne, inne sulfonamidy, pochodne dihydropirydyny lub na dowolną substancję pomocniczą leku.
• II i III trymestr ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).
• Upośledzenie funkcji wątroby, marskość żółciowa lub cholestaza.
• Ciężkie upośledzenie funkcji nerek (GFR < 30 ml/min/1,73 m2), anuria, a także przebywanie na dializie.
• Jednoczesne stosowanie Tiara Trio® z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z upośledzeniem funkcji nerek (GFR < 60 mg/min/1,73 m2).
• Oporne hipokaliemia, hiponatremia, hiperkalcemia, objawowa hiperurykemia.
• Ciężka hipotensja.
• Szok (w tym szok kardiogenny).
• Zator odpływu lewej komory (np. przerostowa kardiomiopatia obturacyjna i ciężki zwężenie aorty).
• Hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po ostrym zawałie mięśnia sercowego.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji. Badania interakcji leku Tiara Trio® z innymi lekami nie były prowadzone. Poniżej przedstawiono wyłącznie informacje dotyczące interakcji każdej pojedynczej substancji czynnej z innymi lekami. Jednak ważne jest, aby pamiętać, że lek Tiara Trio® może nasilać działanie hipotensyjne innych leków przeciwciśnieniowych. Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane Interakcje związane zarówno z walzartanem, jak i z hydrochlorothiazidem Lity. O odwracalnym wzroście stężenia litu w surowicy krwi i toksyczności meldowano podczas jednoczesnego stosowania litu z inhibitorami ACE, ARA II, w tym walzartanem lub tiazydami, takimi jak hydrochlorothiazid. Ponieważ klirens nerkowy litu jest zmniejszany przez tiazydy, ryzyko toksyczności litu prawdopodobnie może wzrosnąć przy stosowaniu leku. W związku z tym zaleca się dokładne monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi podczas jednoczesnego stosowania leków. Interakcje związane z walzartanem Diuretyki zatrzymujące potas, suplementy potasu, substytuty soli zawierające potas oraz inne środki, które mogą podwyższać poziom potasu. Jeśli konieczne jest stosowanie leku wpływającego na poziom potasu w połączeniu z walzartanem, zaleca się częste sprawdzanie poziomu potasu w osoczu krwi. Interakcje związane z amlodypiną Grejpfrut lub sok grejpfrutowy. Stosowanie amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane, ponieważ u niektórych pacjentów taka kombinacja nasila działanie obniżające ciśnienie tętnicze. Jednoczesne stosowanie wymaga ostrożności Interakcje związane z amlodypiną Inhibitory CYP3A4 (takie jak ketokonazol, itrakonazol, rytonawir). Badania z udziałem pacjentów starszych wykazały, że dyltiazem hamuje metabolizm amlodypiny, prawdopodobnie za pośrednictwem CYP3A4 (stężenie w osoczu krwi wzrasta o około 50 %, a efekt amlodypiny nasila się). Nie można wykluczyć, że silniejsze inhibitory CYP3A4 (takie jak ketokonazol, itrakonazol, rytonawir) mogą zwiększać stężenie amlodypiny w osoczu krwi bardziej wyraźnie niż dyltiazem. Jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy, takie jak erytromycyna lub klaritromycyna, werapamil lub dyltiazem) może prowadzić do znacznego zwiększenia ekspozycji na amlodypinę. Objawy kliniczne tych zmian farmakokinetycznych mogą być bardziej wyraźne u pacjentów starszych. W związku z tym mogą być potrzebne monitorowanie kliniczne i dostosowanie dawki. Induktory CYP3A4 (lek przeciwpadaczkowy (takie jak karbamazepina, fenytoina, fenobarbital, fosfenoyn, primidon), ryfampicyna, dziurawiec). Brak danych dotyczących wpływu induktorów CYP3A4 na amlodypinę. Jednoczesne stosowanie induktorów CYP3A4 (np. ryfampicyny, dziurawca) może prowadzić do zmniejszenia stężenia amlodypiny w osoczu krwi. Zaleca się prowadzenie monitorowania klinicznego i dostosowanie dawek amlodypiny podczas leczenia induktorem i po jego odstawieniu. Amlodypinę należy stosować ostrożnie razem z induktorami CYP3A4. Symwastatyna. Stosowanie wielokrotnych dawek 10 mg amlodypiny z 80 mg symwastatyny prowadzi do zwiększenia ekspozycji na symwastatynę o 77 % w porównaniu z samym stosowaniem symwastatyny. Zaleca się obniżenie dobowej dawki symwastatyny do 20 mg pacjentom, którzy stosują amlodypinę. Dantrolen (infuzje). U zwierząt obserwowano śmiertelne przypadki migotania komorowego i kolapsu kardiowaskularnego w związku z hiperkaliemią po podaniu werapamilu i dantrolenu dożylnie. Z powodu ryzyka hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania blokerów kanałów wapniowych, takich jak amlodypina, pacjentom wrażliwym na złośliwe hipertermie, oraz w leczeniu złośliwych hipertermii. Interakcje związane zarówno z walzartanem, jak i z hydrochlorothiazidem Leki przeciwzapalne niesteroidowe (NSAID), w tym selektywne inhibitory COX-2, kwas acetylosalicylowy (>3 g/dobę) i nieselectywne NSAID. NSAID mogą osłabiać działanie przeciwciśnieniowe zarówno ARA II, jak i hydrochlorothiazidu przy jednoczesnym stosowaniu. Ponadto jednoczesne stosowanie leku Tiara Trio® i NSAID może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek i wzrostu poziomu potasu w surowicy krwi. Dlatego zaleca się monitorowanie funkcji nerek na początku leczenia, a także zapewnienie odpowiedniego nawodnienia pacjenta. Interakcje związane z walzartanem Inhibitory przenośnika akumulującego (ryfampicyna, cyklosporyna) lub przenośnika eflluksowego (rytonawir). Wyniki badań in vitro z tkanką wątroby człowieka wykazały, że walzartan jest substratem przenośnika akumulującego wątrobowego OATP1B1 i przenośnika eflluksowego wątrobowego MRP2. Jednoczesne stosowanie inhibitorów przenośnika akumulującego (ryfampicyna, cyklosporyna) lub przenośnika eflluksowego (rytonawir) może zwiększać ekspozycję systemową na walzartan. Interakcje związane z hydrochlorothiazidem Alkohol, anestetyki i leki uspokajające. Jednoczesne podawanie diuretyków tiazydowych z substancjami, które również mają działanie obniżające ciśnienie tętnicze (np. obniżające aktywność współczulną ośrodkowego układu nerwowego lub bezpośrednie rozszerzanie naczyń) może nasilić hipotensję ortostatyczną. Amantadyna. Tiazydy, w tym hydrochlorothiazid, zwiększają ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych spowodowanych amantadyną. Leki przeciwbłoniopochodne i inne leki wpływające na motorykę żołądka. Biodostępność diuretyków tiazydowych może być zwiększana przez leki przeciwbłoniopochodne (np. atropinę, biperidynę), prawdopodobnie z powodu zmniejszenia perystaltyki przewodu pokarmowego i szybkości opróżniania żołądka. Z drugiej strony przewiduje się, że substancje prokinetyczne, takie jak cyzapryd, mogą zmniejszać biodostępność diuretyków tiazydowych. Leki przeciwdiabetyczne (np. insulina i doustne leki przeciwdiabetyczne). Tiazydy mogą zmieniać tolerancję na glukozę. Może być konieczne ponowne dostosowanie dawki insuliny i doustnych leków hipoglikemicznych. Metformina. Metforminę należy stosować ostrożnie, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej, wywołanej czynnościową niewydolnością nerek związaną ze stosowaniem hydrochlorothiazidu. β-blokery i diazoksyd. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorothiazidu, z β-blokerami nasila ryzyko rozwoju hiperglikemii. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorothiazid, mogą nasilać działanie hiperglikemizujące diazoksydu. Karbamazepina. U pacjentów, którzy otrzymują hydrochlorothiazid jednocześnie z karbamazepiną, może rozwinąć się hiponatremia. Dlatego należy uprzedzić takich pacjentów o możliwości wystąpienia reakcji hiponatremicznych i obserwować ich stan. Cyklosporyna. Jednoczesne leczenie cyklosporyną nasila ryzyko hiperykemii i powikłań typu podagrycznego. Leki cytotoksyczne (np. cyklofosfamid, metotreksat). Tiazydy, w tym hydrochlorothiazid, mogą osłabiać wydalanie nerkowe leków cytotoksycznych (np. cyklofosfamidu, metotreksatu) i potencjonować ich działanie mielosupresyjne. Glikozydy nasierci. Hipokaliemia lub hipomagnezemia indukowana przez tiazydy mogą wystąpić jako niepożądane efekty, które powodują rozwój arytmii serca indukowanej digoksyną. Środki kontrastowe jodowe. W przypadku odwodnienia wywołanego przez moczopęd istnieje zwiększony ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy wysokich dawkach leków zawierających jod. Przed podaniem należy przeprowadzić rehydratację. Żywice jonowymienne. Wchłanianie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorothiazidu, zmniejsza cholestrymina lub kolestypol. Może to prowadzić do efektów subterapeutycznych diuretyków tiazydowych. Jednak należy przesunąć przyjmowanie hydrochlorothiazidu i żywicy w taki sposób, aby hydrochlorothiazid przyjmować nie wcześniej niż 4 godziny przed, lub 4–6 godzin po zastosowaniu żywicy, co potencjalnie minimalizuje ich interakcję. Leki wpływające na poziom potasu (diuretyki potasomoczopędne, kortykosteroidy, środki przeczyszczające, hormon adrenokortykotropowy (ACTH), amfoterycyna, karbenoksolon, penicylina G, pochodne kwasu salicylowego) oraz leki przeciwarytmiczne. Hipokaliemiczny efekt hydrochlorothiazidu mogą nasilać diuretyki potasomoczopędne, kortykosteroidy, środki przeczyszczające, ACTH, amfoterycyna, karbenoksolon, penicylina G, pochodne kwasu salicylowego oraz leki przeciwarytmiczne. Jeśli takie leki są przepisywane w połączeniu z kombinacją amlodypina/walzartan/hydrochlorothiazid, zaleca się monitorowanie poziomu potasu w osoczu krwi. Leki wpływające na poziom sodu. Hiponatremiczny efekt diuretyków przy jednoczesnym stosowaniu mogą nasilać antydepresanty, leki przeciwpsychotyczne i przeciwpadaczkowe itp. Wymagana jest ostrożność przy długotrwałym stosowaniu tych leków. Leki, które mogą powodować torsades de pointes. Z uwagi na ryzyko hipokaliemii, hydrochlorothiazid należy stosować ostrożnie z lekami, które mogą powodować torsades de pointes, w szczególności z lekami przeciwarytmicznymi klasy Ia i klasy III, a także z niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi. Leki stosowane w leczeniu podagry (probencyd, sulfinpirazon i allopurinol). Może być konieczne dostosowanie dawki leków moczopędnych, ponieważ hydrochlorothiazid może podnosić poziom kwasu moczowego w surowicy krwi. Może być konieczne zwiększenie dawki probencydu lub sulfinpirazonu. W przypadku jednoczesnego stosowania diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorothiazidu, zwiększa się częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol. Metyldopa. Są dane o rozwoju anemii hemolitycznej przy jednoczesnym stosowaniu hydrochlorothiazidu i metyldopy. Niedepolaryzujące relaksanty mięśni szkieletowych (np. tubokuraryna). Tiazydy, w tym hydrochlorothiazid, potencjonują działanie pochodnych kurary. Inne leki przeciwciśnieniowe. Tiazydy potencjonują działanie przeciwciśnieniowe innych leków przeciwciśnieniowych (np. guanetydyny, metyldopy, β-blokerów, rozszerzaczy naczyń, blokerów kanałów wapniowych, inhibitorów ACE, inhibitorów blokerów receptora angiotensyny II i bezpośrednich inhibitorów reniny). Aminy presorowe (np. noradrenalina, adrenalina). Hydrochlorothiazid może zmniejszać reakcję na aminy presorowe, takie jak noradrenalina. Kliniczne znaczenie tego efektu jest nieokreślone i niewystarczające do zaprzestania ich stosowania. Witamina D i sole wapnia. Stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorothiazidu, z witaminą D lub solami wapnia może podnosić poziom wapnia w surowicy krwi. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może prowadzić do hiperkalcemii u podatnych pacjentów (np. nadczynność przytarczyc, nowotwory złośliwe lub stany wywołane przez witaminę D) poprzez zwiększenie resorpcji kanalikowej wapnia. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) z ARA, inhibitorami ACE lub aliskirenu. Dane kliniczne wykazały, że podwójna blokada RAAS za pomocą jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, ARA II lub aliskirenu wiązana jest z zwiększonego ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych, takich jak hipotensja, hiperkaliemia i zaburzenia funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu z monoterapią substancją wpływającą na RAAS. Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania amlodypiny w kryzysie nadciśnieniowym nie były badane. Pacjenci z niedoborem sodu i odwodnieniem Nadmierne hipotensja, w tym hipotensja ortostatyczna, obserwowano u 1,7 % pacjentów, którzy otrzymywali maksymalną dawkę Tiara Trio® (10 mg/320 mg/25 mg), w porównaniu z 1,8 % pacjentów, którzy otrzymywali walzartan/hydrochlorothiazid (320 mg/25 mg), 0,4 % pacjentów, którzy otrzymywali amlodypinę/walzartan (10 mg/320 mg), i 0,2 % pacjentów, którzy otrzymywali hydrochlorothiazid/amlodypinę (25 mg/10 mg), w badaniu kontrolowanym z udziałem pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z aktywowanym układem renina-angiotensyna (pacjenci z niedoborem soli i/lub odwodnieniem, którzy otrzymują diuretyki w wysokich dawkach), którzy stosują ARA II, może wystąpić objawowa hipotensja tętnicza po rozpoczęciu stosowania leku. Zaleca się skorygowanie takiego stanu przed zastosowaniem leku Tiara Trio® lub uważne obserwowanie pacjenta na początku leczenia. Jeśli podczas stosowania leku Tiara Trio® wystąpi wyraźna hipotensja tętnicza, pacjenta należy położyć w pozycji leżącej z podniesionymi nogami, a w razie potrzeby wstrzyknąć dożylnie roztwór fizjologiczny. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego. Zmiany poziomów elektrolitów surowicy krwi Amlodypina/walzartan/hydrochlorothiazid. Na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych, działanie przeciwstawne walzartanu 320 mg i hydrochlorothiazidu 25 mg na poziom potasu w surowicy krwi wzajemnie się w przybliżeniu równoważy u wielu chorych. U innych pacjentów jeden lub drugi efekt może być dominujący. Należy okresowo sprawdzać poziom elektrolitów surowicy krwi, aby wykryć możliwy dysbalans elektrolitowy. Okresowe oznaczanie poziomu elektrolitów i potasu w surowicy krwi należy przeprowadzać w odpowiednich odstępach czasu w celu zapobiegania możliwemu dysbalansowi elektrolitowemu, szczególnie u pacjentów z takimi czynnikami ryzyka jak upośledzenie funkcji nerek, stosowanie innych leków i dysbalans elektrolitowy w wywiadzie. Walzartan. Jednoczesne stosowanie z dodatkami zawierającymi potas, diuretykami zatrzymującymi potas, substytutami soli zawierającymi potas lub z innymi lekami, które mogą podnosić poziom potasu (np. z heparyną), nie jest zalecane. W razie potrzeby należy kontrolować poziom potasu. Hydrochlorothiazid. Zgłaszano rozwój hipokaliemii podczas leczenia diuretykami tiazydowymi, w tym hydrochlorothiazidem. Stosowanie leku należy rozpoczynać dopiero po skorygowaniu hipokaliemii i wszelkiej współistniejącej hipomagnezemii. Diuretyki tiazydowe mogą prowadzić do wystąpienia hipokaliemii lub nasilenia istniejącej hipokaliemii. Diuretyki tiazydowe należy stosować ostrożnie pacjentom ze stanami obejmującymi utratę potasu, np. nefropatią z utratą soli i przednerkową (kardiogenną) niewydolnością nerek. Jeśli hipokaliemia rozwija się podczas terapii hydrochlorothiazidem, stosowanie leku należy przerwać do trwałej korekty bilansu potasu. Leczenie diuretykami tiazydowymi, w tym hydrochlorothiazidem, wiązane jest z rozwojem hiponatremii i alkalozy hipochlorymicznej lub z nasileniem istniejącej hiponatremii. Obserwuje się hiponatremię towarzyszącą objawom neurologicznym (nudności, postępujące dezorientacja, apatia). Leczenie hydrochlorothiazidem należy rozpoczynać dopiero po skorygowaniu istniejącej hiponatremii. W przypadku rozwoju ciężkiej lub szybkiej hiponatremii podczas terapii lekiem należy przerwać jego przyjmowanie do normalizacji natremii. Tiazydy, w tym hydrochlorothiazid, nasilają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Przy stosowaniu diuretyków tiazydowych zmniejsza się wydalanie wapnia, co może prowadzić do hiperkalcemii. U wszystkich pacjentów, którzy otrzymują diuretyki tiazydowe, należy przeprowadzać okresowe monitorowanie poziomu elektrolitów, szczególnie potasu, sodu i magnezu. Upośledzenie funkcji nerek Diuretyki tiazydowe mogą przyspieszyć azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki leku Tiara Trio® dla pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek w stopniu od łagodnego do umiarkowanego (GFR > 30 ml/min/1,73 m2). Przy stosowaniu leku Tiara Trio® zaleca się okresowe kontrolowanie poziomu potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek. Jednoczesne stosowanie antagonistów receptora angiotensyny, w tym walzartanu, lub inhibitorów ACE z aliskirenu jest przeciwwskazane pacjentom z upośledzeniem funkcji nerek (GFR < 60 mg/min/1,73 m2). Lek jest przeciwwskazany pacjentom z ciężką niewydolnością nerek, anurią lub pacjentom, którzy są na dializie. Zwężenie tętnicy nerkowej Lek Tiara Trio® należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynego nerki, ponieważ może wzrosnąć poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Przeszczepienie nerki Brak doświadczenia w zakresie bezpieczeństwa stosowania leku Tiara Trio® pacjentom, którym niedawno przeszczepiono nerki. Upośledzenie funkcji wątroby Walzartan jest głównie wydalany w niezmienionej postaci z żółcią. Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wskaźnik AUC jest wyższy u pacjentów z upośledzeniem funkcji wątroby; zalecenia dotyczące dawkowania nie są ustalone. Dla pacjentów z upośledzeniem funkcji wątroby w stopniu od łagodnego do umiarkowanego, które nie towarzyszy cholestaza, maksymalna zalecana dawka walzartanu wynosi 80 mg. Z tego powodu lek Tiara Trio® nie jest wskazany dla takich pacjentów. Obrzęk naczynioruchowy Obrzęk Quinckego, w tym obrzęk krtani i szczeliny głosowej, który może prowadzić do obturacji dróg oddechowych, i/lub obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka obserwowano u pacjentów, którzy stosowali walzartan. Niektórzy z tych pacjentów mieli w wywiadzie obrzęk Quinckego podczas stosowania innych leków, w tym inhibitorów ACE. Stosowanie leku należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia obrzęku Quinckego, ponowne stosowanie nie jest zalecane. Niewydolność serca i choroby tętnic wieńcowych/stan po przebytym zawałcie mięśnia sercowego Z powodu hamowania RAAS u pacjentów z zwiększoną wrażliwością mogą być oczekiwane zmiany funkcji nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, w których funkcja nerek może zależeć od aktywności RAAS, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny prowadzi do oligurii i/lub postępującej azotemii (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i/lub śmiertelnym skutkiem. O podobnych wynikach meldowano w odniesieniu do walzartanu. Ocena chorych z niewydolnością serca lub po przebytym zawałcie mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę funkcji nerek. W długoterminowym badaniu z grupą placebo (PRAISE-2) z udziałem pacjentów z niewydolnością serca nieischemicznego pochodzenia klasy III i IV wg klasyfikacji NYHA (New York Heart Association) przy stosowaniu amlodypiny częstość przypadków rozwoju obrzęku płuc była wyższa, pomimo niewielkiej różnicy w występowaniu lub pogorszeniu niewydolności serca w porównaniu z placebo. Pacjentom z niewydolnością serca blokery kanałów wapniowych, w tym amlodypina, należy stosować ostrożnie, ponieważ mogą nasilać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i skutku śmiertelnego. Zaleca się przepisywanie leku ostrożnie pacjentom z niewydolnością serca i chorobami tętnic wieńcowych, szczególnie w maksymalnej dawce – 10 mg/25 mg/320 mg, ponieważ dane dotyczące stosowania leku tej grupie pacjentów są ograniczone. Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, obturacyjna kardiomiopatia przerostowa Tak jak przy stosowaniu innych leków rozszerzających naczynia, lek należy przepisywać z szczególną ostrożnością pacjentom ze zwężeniem zastawki aortalnej i dwudzielnej lub obturacyjną kardiomiopatią przerostową. Ciąża Leczenie ARA II nie powinno być rozpoczynane w czasie ciąży. Jeśli kontynuacja terapii ARA II jest konieczna, pacjentom planującym ciążę należy przejść na leczenie alternatywnymi lekami przeciwciśnieniowymi, które mają ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku zajścia w ciążę leczenie ARA II należy natychmiast przerwać i, jeśli konieczne, rozpocząć terapię alternatywną. Pierwotny hiperaldosteronizm Pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie należy leczyć ARA II walzartanem, ponieważ u nich nie jest aktywowany układ renina-angiotensyna. Dlatego lek Tiara Trio® nie jest zalecany dla tej grupy pacjentów. Systemowy toczeń rumieniowaty Zgłaszano, że diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorothiazid, nasilają przebieg systemowego toczenia rumieniowatego. Inne zaburzenia metabolizmu Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorothiazid, mogą zmieniać tolerancję na glukozę i podnosić poziom cholesterolu, trójglicerydów i kwasu moczowego w surowicy krwi. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków hipoglikemicznych pacjentom z cukrzycą. Ponieważ lek Tiara Trio® zawiera hydrochlorothiazid, jest przeciwwskazany w przypadku systemowej hiperurykemii. Hydrochlorothiazid może podnosić poziom kwasu moczowego w surowicy krwi w wyniku zmniejszenia klirensu kwasu moczowego i może powodować nasilenie hiperurykemii, a także nagłą podagrę u podatnych pacjentów. Tiazydy mogą osłabiać wydalanie wapnia z moczem i powodować okresowe nieznaczne podwyższenie poziomu wapnia w surowicy krwi przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Stosowanie leku należy przerwać, jeśli podczas leczenia rozwija się hiperkalcemia. Podczas leczenia tiazydami należy okresowo kontrolować poziom wapnia w surowicy krwi. Wyraźna hiperkalcemia może wskazywać na ukrytą nadczynność przytarczyc. Należy przerwać stosowanie tiazydów przed przeprowadzeniem testów dotyczących funkcji gruczołu przytarczyc. Fotowrażliwość Zgłaszano przypadki reakcji fotowrażliwości podczas stosowania diuretyków tiazydowych. Jeśli reakcje fotowrażliwości występują podczas przyjmowania leku Tiara Trio®, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli wznowienie stosowania moczopędu jest uważane za konieczne, zaleca się chronić odsłonięte części ciała przed promieniami słonecznymi lub sztucznym promieniowaniem ultrafioletowym. Wypływ choroidei, ostroza krótkowzroczność i wtórna jaskra zamkniętociętkowa. Hydrochlorothiazid, sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą wywołać reakcję idiosynkratyczną, która powoduje wypływ choroidei z defektem pola widzenia, ostrej przejściowej krótkowzroczności i jaskry zamkniętociętkowej. Objawy obejmowały nagłe zmniejszenie ostrości wzroku lub ból oczu, które zazwyczaj pojawiały się w pierwszych godzinach lub pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona jaskra zamkniętociętkowa może prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku. Przede wszystkim należy jak najszybciej przerwać stosowanie hydrochlorothiazidu. W przypadku, gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć konieczność natychmiastowego leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Czynnikami ryzyka rozwoju jaskry zamkniętociętkowej mogą być reakcje alergiczne na sulfonamid lub penicylinę w wywiadzie. Ogólne ostrzeżenia Lek należy przepisywać ostrożnie pacjentom, u których obserwowano nadwrażliwość na inne ARA II. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości na hydrochlorothiazid jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą. Pacjenci starsi (65 lat i więcej) Zaleca się przepisywanie leku ostrożnie pacjentom starszym, szczególnie maksymalne dawki leku Tiara Trio® 10 mg/25 mg/320 mg, ponieważ dane dotyczące stosowania leku tej grupie pacjentów są ograniczone. U tych pacjentów należy kontrolować ciśnienie tętnicze. Podwójna blokada RAAS Są dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, ARA II lub aliskirenu zwiększa ryzyko hipotensji, może prowadzić do zwiększenia liczby przypadków hipotensji, hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym podwójna blokada RAAS poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, ARA II lub aliskirenu nie jest zalecana. Jeśli podwójna blokada jest konieczna, należy ją przeprowadzać pod ścisłym nadzorem specjalisty i przy stałym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i ARA II nie jest zalecane pacjentom z cukrzycową nefropatią. Naczyniak skóry nieczerniaka W dwóch badaniach epidemiologicznych opartych na Duńskim Rejestrze Raka zauważono możliwy wzrost ryzyka naczyniaka skóry nieczerniaka (raka podstawokomórkowego i raka płytkokomórkowego), związanego ze wzrostem skumulowanej dawki hydrochlorothiazidu. Fotosenzoryzujące działanie hydrochlorothiazidu może być przyczyną rozwoju naczyniaka skóry nieczerniaka. Pacjenci, którzy przyjmują hydrochlorothiazid, powinni być poinformowani o ryzyku naczyniaka skóry nieczerniaka i konieczności regularnego sprawdzania skóry pod kątem nowych zmian i natychmiastowego zgłaszania wszelkich podejrzanych zmian skóry. Możliwe środki zapobiegawcze, takie jak ograniczenie wpływu promieni słonecznych i ultrafioletowych, w przypadku wpływu należy doradzić pacjentom odpowiednią ochronę, aby zminimalizować ryzyko rozwoju raka skóry. Podejrzane zmiany skóry należy natychmiast zbadać, potencjalnie w tym badania histologiczne biopsji. Stosowanie hydrochlorothiazidu należy również przejrzeć u pacjentów, którzy chorowali na naczyniak skóry nieczerniaka (patrz również sekcja „Reakcje niepożądane”). Ostra toksyczność oddechowa Bardzo rzadkie ciężkie przypadki ostrej toksyczności oddechowej, w tym ostrego zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Po przyjęciu hydrochlorothiazidu zgłaszano bardzo rzadkie ciężkie przypadki ostrej toksyczności oddechowej, w tym ZOOR. Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin po przyjęciu hydrochlorothiazidu. Na początku choroby objawy obejmują duszność, gorączkę, pogorszenie stanu płuc i hipotensję. Jeśli podejrzewa się ZOOR, należy przerwać stosowanie hydrochlorothiazidu i przeprowadzić odpowiednie leczenie. Hydrochlorothiazid nie należy przepisywać pacjentom, którzy wcześniej przebyli ZOOR po przyjęciu hydrochlorothiazidu. Ważne informacje o substancjach pomocniczych. Ten lek zawiera związki sodu, dlatego pacjentom przestrzegającym diety z kontrolowaną zawartością sodu należy zachować ostrożność podczas stosowania tego leku. Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią. Ciąża Amlodypina Badania dotyczące bezpieczeństwa stosowania amlodypiny w czasie ciąży nie były prowadzone. W badaniach na zwierzętach obserwowano toksyczność reprodukcyjną przy stosowaniu wysokich dawek. Stosowanie w czasie ciąży jest zalecane tylko wtedy, gdy nie ma bezpieczniejszego alternatywnego leku i gdy choroba stanowi większe ryzyko dla matki i embrionu. Walzartan Stosowanie ARA II nie jest zalecane w I trymestrze ciąży. Stosowanie ARA II jest przeciwwskazane w II i III trymestrze ciąży. Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności po wpływie inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie były przekonujące; jednak nie wyklucza się niewielkiego zwiększenia ryzyka. Dopóki nie ma kontrolowanych danych epidemiologicznych dotyczących ryzyka stosowania ARA II, podobne ryzyko może istnieć dla tej klasy leków. Jeśli trwająca terapia ARA II nie jest uważana za konieczną u pacjentów planujących ciążę, należy zmienić na alternatywne metody leczenia przeciwciśnieniowe, które mają ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. Jeśli potwierdza się ciążę podczas leczenia ARA II, należy natychmiast przerwać leczenie ARA II i, jeśli konieczne, zastąpić innym lekiem dozwolonym do stosowania w czasie ciąży. Wiadomo, że wpływ terapii ARA II w II i III trymestrze ciąży powoduje fetotoksyczność u człowieka (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja, hiperkaliemia). Jeśli ARA II były stosowane od II trymestru ciąży, zaleca się ultrasonografię funkcji nerek i czaszki płodu. U noworodków, których matki przyjmowały ARA II, należy dokładnie obserwować hipotensję. Hydrochlorothiazid Doświadczenie stosowania hydrochlorothiazidu w czasie ciąży, szczególnie w I trymestrze, jest ograniczone. Dane uzyskane podczas badań na zwierzętach są niewystarczające. Hydrochlorothiazid przenika przez łożysko. Farmakologiczny mechanizm działania hydrochlorothiazidu daje podstawy do stwierdzenia, że stosowanie tego leku w II i III trymestrze ciąży może zaburzać przepływ feto-placentalny i powodować wystąpienie reakcji płodowych i noworodkowych, takich jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i trombocytopenia, a także może być związane z innymi reakcjami niepożądanymi obserwowanymi u dorosłych. Amlodypina/walzartan/hydrochlorothiazid Brak doświadczenia w stosowaniu leku Tiara Trio® u ciężarnych kobiet. Dostępne dane dotyczące składników leku pozwalają stwierdzić, że stosowanie leku Tiara Trio® nie jest zalecane w I trymestrze i jest przeciwwskazane w II i III trymestrze ciąży. Okres karmienia piersią Amlodypina wydzielana jest do mleka matki. Część dawki matki otrzymywana przez noworódka szacowana była z zakresu międzykwartylowego 3–7 %, maksymalnie 15 %. Wpływ amlodypiny na noworódka jest nieznany. Brak informacji dotyczących stosowania walzartanu w czasie karmienia piersią. Hydrochlorothiazid wykrywany jest w mleku matki w niewielkich ilościach. Tiazydy w wysokich dawkach, które powodują silne działanie moczopędne, mogą przeszkadzać w produkcji mleka matki. Stosowanie leku Tiara Trio® w czasie karmienia piersią nie jest zalecane. Jeśli w czasie karmienia piersią konieczne jest stosowanie Tiara Trio®, należy przestrzegać jak najniższych dawek. W czasie karmienia piersią zaleca się alternatywne metody leczenia przeciwciśnieniowego z lepiej ustalonymi profilami bezpieczeństwa, szczególnie w czasie karmienia noworodka lub wcześniaka. Płodność Brak badań klinicznych dotyczących stosowania leku Tiara Trio® i płodności. Walzartan Walzartan nie miał żadnego szkodliwego wpływu na funkcję rozrodczą samców lub samic szczurów przy doustnych dawkach do 200 mg/kg/dzień. Ta dawka jest 6 razy wyższa niż maksymalna zalecana dawka dla człowieka, obliczona w mg/m2 (obliczenia zakładają doustną dawkę 320 mg/dzień dla pacjenta o masie ciała 60 kg). Amlodypina U niektórych pacjentów, którzy otrzymywali blokery kanałów wapniowych, zarejestrowano odwracalne biochemiczne zmiany główki plemników. Dane kliniczne są niewystarczające co do potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność. W jednym badaniu na szczurach wykazano niekorzystny wpływ na płodność mężczyzn. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. U pacjentów stosujących lek Tiara Trio® może wystąpić zawroty głowy lub uczucie słabości po przyjęciu leku, dlatego powinni to uwzględnić podczas prowadzenia pojazdów i pracy z potencjalnie niebezpiecznymi maszynami. Amlodypina może słabo lub umiarkowanie wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi maszynami. Jeśli pacjenci podczas stosowania amlodypiny odczuwają zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności, ich reakcja może być zaburzona. Sposób stosowania i dawki. Sposób stosowania Lek Tiara Trio® można stosować niezależnie od spożycia posiłku. Tabletki należy połykać całe, popijając wodą, o tej samej porze dnia, najlepiej rano. Dawki Zalecana dawka leku Tiara Trio® – 1 tabletka dziennie, najlepiej rano. Przed przejściem na stosowanie leku Tiara Trio® stan pacjenta powinien być kontrolowany niezmienionymi dawkami leków pojedynczych, które przyjmuje się jednocześnie. Dawka leku Tiara Trio® powinna odpowiadać dawkom poszczególnych składników kombinacji, które są stosowane w momencie zmiany leku. Maksymalna zalecana dawka leku Tiara Trio® – 10 mg/25 mg/320 mg. Osobne grupy pacjentów Upośledzenie funkcji nerek Ponieważ zawiera hydrochlorothiazid, lek Tiara Trio® jest przeciwwskazany pacjentom z anurią i ciężkim upośledzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Jednoczesne stosowanie leku Tiara Trio® z aliskirenu jest przeciwwskazane pacjentom z upośledzeniem funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Nie ma potrzeby dostosowywania dawki pacjentom z upośledzeniem funkcji nerek w stopniu od łagodnego do umiarkowanego. Cukrzyca Jednoczesne stosowanie leku Tiara Trio® z aliskirenu jest przeciwwskazane pacjentom z cukrzycą. Upośledzenie funkcji wątroby Ponieważ do składu leku wchodzą hydrochlorothiazid i walzartan, lek Tiara Trio® jest przeciwwskazany pacjentom z ciężkim upośledzeniem funkcji wątroby. Dla pacjentów z upośledzeniem funkcji wątroby w stopniu od łagodnego do umiarkowanego, które nie towarzyszy cholestaza, maksymalna zalecana dawka walzartanu wynosi 80 mg, dlatego lek Tiara Trio® nie jest wskazany dla tej grupy pacjentów. Dla pacjentów z upośledzeniem funkcji wątroby w stopniu od łagodnego do umiarkowanego zalecenia dotyczące dawkowania amlodypiny nie są ustalone. Przy przekładaniu pacjentów z chorobą nadciśnieniową z upośledzeniem funkcji wątroby na Tiara Trio® należy stosować najniższą możliwą dawkę amlodypiny. Niewydolność serca i choroby tętnic wieńcowych Doświadczenie stosowania leku Tiara Trio®, szczególnie w maksymalnych dawkach, pacjentom z niewydolnością serca i chorobami tętnic wieńcowych jest ograniczone. Zaleca się stosowanie leku ostrożnie pacjentom z niewydolnością serca i chorobami tętnic wieńcowych, szczególnie maksymalną dawkę leku Ti