Telmisztan

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Telmisztan (Telmista®)

Skład:

substancja czynna: telmisartan;

1 tabletka zawiera 40 mg lub 80 mg telmisartanu;

substancje pomocnicze: povidon, meglumin, sodu hydroksyd, laktoza monohydras, sorbitol (E 420), magnezu stearynian.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 40 mg: owalne, dwuwypukłe tabletki od białego do prawie białego koloru;

tabletki 80 mg: dwuwypukłe tabletki w kształcie kapsułki od białego do prawie białego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna. Proste leki będące antagonistami angiotensyny II.

Kod ATC C09CA07.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Telmisztan jest specyficznym i skutecznym antagonistą receptora angiotensyny II (typ AT1) stosowanym doustnie. Telmisztan z bardzo wysokim powinowactwem wypiera angiotensynę II z miejsc jej wiązania na receptory podtypu AT1, które są odpowiedzialne za działanie angiotensyny II. Telmisztan nie wykazuje żadnego częściowego działania agonistycznego na receptory AT1. Telmisztan selektywnie wiąże się z receptorem AT1. Wiązanie to jest długotrwałe. Telmisztan nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym AT2 oraz innych, mniej poznanych receptorów AT. Funkcjonalna rola tych receptorów jest nieznana, tak jak nieznany jest efekt ich potencjalnej „nadstymulacji” przez angiotensynę II, której poziom wzrasta pod wpływem telmisztanu. Telmisztan obniża stężenia aldosteronu w osoczu. Telmisztan nie obniża poziomu reniny w osoczu i nie blokuje kanałów jonowych. Telmisztan nie hamuje enzymu konwertującego angiotensynę (kinaza II), który rozkłada również bradykininę. W związku z tym nie należy oczekiwać nasilenia efektów ubocznych związanych z bradykininą.

U człowieka telmisztan w dawce 80 mg niemal całkowicie hamuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany przez angiotensynę II. Efekt blokujący utrzymuje się przez 24 godziny i pozostaje widoczny do 48 godzin.

Kliniczna skuteczność i bezpieczeństwo

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Po pierwszej dawce telmisztanu działanie przeciwciśnieniowe stopniowo pojawia się w ciągu 3 godzin. Maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiąga się po 4–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i utrzymuje się podczas długotrwałej terapii.

Działanie przeciwciśnieniowe utrzymuje się stabilnie przez 24 godziny po podaniu, w tym również w ostatnich 4 godzinach przed kolejną dawką, co potwierdzono podczas ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego. Potwierdza to stosunek stężenia telmisztanu przed podaniem następnej dawki do Cmax, który wynosi 80% po podaniu 40 i 80 mg telmisztanu w badaniach klinicznych kontrolowanych placebo. Oczekiwana tendencja do zależności dawki od czasu do przywrócenia początkowego ciśnienia skurczowego. W odniesieniu do tego dane dotyczące ciśnienia rozkurczowego są niespójne.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym telmisztan obniża zarówno ciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe, bez wpływu na częstość tętna. Dodatkowy efekt moczopędny i natriuretyczny leku do działania hipotensyjnego nadal musi zostać określony. Skuteczność przeciwciśnieniowa telmisztanu odpowiada skuteczności leków należących do innych klas leków przeciwciśnieniowych (wykazano w badaniach klinicznych, w których porównywano telmisztan z amlodypiną, atenololem, enalaprylem, hydrochlorotiazydem i lizynoprylem).

Po nagłym przerwaniu leczenia telmisztanem ciśnienie tętnicze stopniowo powraca do wartości sprzed leczenia w ciągu kilku dni bez ryzyka wystąpienia zespołu odstawienia.

W badaniach klinicznych bezpośredniego porównania przypadki suchego kaszlu występowały istotnie rzadziej u pacjentów stosujących telmisztan niż u tych, którzy przyjmowali inhibitory ACE.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego

W badaniu ONTARGET (badanie leczenia telmisztanem i w połączeniu z ramiprilem) porównano działanie telmisztanu, ramiprilu i ich kombinacji na skutki sercowo-naczyniowe u 25620 pacjentów w wieku powyżej 55 lat, u których w wywiadzie występowały choroby sercowo-naczyniowe, udar, obturacyjna choroba tętnic lub cukrzyca z potwierdzonym uszkodzeniem narządu docelowego (np. retinopatia, przerost lewej komory, makro- lub mikroalbuminuria), czyli szeroki zakres pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do jednej z trzech grup leczenia: telmisztan – 80 mg, ramipril – 10 mg lub kombinacja telmisztanu – 80 mg i ramiprilu – 10 mg, po czym pacjenci byli obserwowani przez średni czas 4,5 roku.

Telmisztan wykazał taką samą skuteczność w redukcji pierwotnego punktu końcowego jak ramipril. Częstość występowania pierwotnego punktu końcowego była podobna w grupach przyjmujących telmisztan (16,7%), ramipril (16,5%) i kombinację telmisztanu i ramiprilu (16,3%). Wieloczynnikowy ryzyko telmisztanu w porównaniu do ramiprilu wyniosło 1,01 (97,5% CI 0,93–1,10, p (niższa skuteczność) = 0,0019).

Odsetek śmiertelności z przyczyn wszystkich przyczyn wyniósł 11,6% i 11,8% wśród pacjentów przyjmujących odpowiednio telmisztan i ramipril.

Stwierdzono również, że telmisztan wykazuje taką samą skuteczność jak ramipril w ocenie kilku określonych wtórnych punktów końcowych, w tym połączenia takich zdarzeń jak zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego bez śmiertelnych następstw, udar bez śmiertelnych następstw lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca, które stanowiły pierwotny punkt końcowy kontrolowanego badania HOPE. W badaniu HOPE badano działanie ramiprilu w porównaniu do placebo. Względne ryzyko telmisztanu w porównaniu do ramiprilu w ocenie tego punktu końcowego w trakcie badania ONTARGET wyniosło 0,99 (97,5% CI 0,90–1,08, p (niższa skuteczność) = 0,0004).

O kaszlu i obrzęku naczynioruchowym rzadziej zgłaszali pacjenci przyjmujący telmisztan niż pacjenci przyjmujący ramipril, mimo że o hipotensji tętniczej zgłaszano częściej przy stosowaniu telmisztanu.

Połączenie telmisztanu i ramiprilu nie zapewniło lepszego efektu w porównaniu do ramiprilu lub telmisztanu stosowanych oddzielnie. Ponadto zaobserwowano istotnie wyższą częstość występowania hiperkaliemii, niewydolności nerek, hipotensji tętniczej i zawrotów głowy w grupie leczenia kombinowanego. W związku z tym pacjentom tej grupie nie zaleca się stosowania kombinacji telmisztanu i ramiprilu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Wchłanianie telmisztanu jest szybkie, choć ilości wchłaniane są zmienne. Średnia absolutna biodostępność telmisztanu wynosi około 50%. Gdy telmisztan przyjmuje się podczas posiłku, zmniejszenie AUC0-∞ dla telmisztanu waha się od około 6% (dawka 40 mg) do około 19% (dawka 160 mg). Po 3 godzinach od podania stężenie w osoczu jest takie samo, niezależnie od tego, czy telmisztan przyjmuje się na czczo czy z posiłkiem.

Linowość/nielinowość

Nie oczekuje się, że niewielkie zmniejszenie AUC spowoduje zmniejszenie skuteczności terapeutycznej. Nie występuje liniowa zależność między dawkami a poziomami w osoczu. Cmax i AUC rosną nieliniowo wraz z dawką przy dawkach powyżej 40 mg.

Rozkład

Telmisztan silnie wiąże się z białkami osocza (> 99,5%), głównie z albuminą i alfa-1-kwasowym glikoproteiną. Średni pozorny objętość rozkładu w stanie stacjonarnym (Vdss) wynosi około 500 l.

Metabolizm

Telmisztan metabolizuje się poprzez koniugację glukuronidem substancji pierwotnej. Aktywność farmakologiczna koniugatu nie została ustalona.

Eliminacja

Telmisztan charakteryzuje się dwueksponencjalną krzywą farmakokinetyczną z końcowym okresem półtrwania > 20 godzin. Cmax i AUC rosną nieliniowo wraz z dawką. Brak danych o klinicznie istotnej akumulacji telmisztanu przy stosowaniu w zalecanych dawkach. Stężenia w osoczu były wyższe u kobiet niż u mężczyzn, bez odpowiedniego wpływu na skuteczność.

Po podaniu doustnym telmisztan jest prawie całkowicie wydalany z kałem, głównie w niezmienionej formie. Kumulacyjna wydzielanie nerkowe stanowi < 1% dawki. Całkowity klirens osocza (Cltot) jest wysoki (około 1000 ml/min), w porównaniu do przepływu krwi wątrobowego (około 1500 ml/min).

Grupy specjalne pacjentów

Płeć

Obserwowano różnicę w stężeniach w osoczu, Cmax i AUC były odpowiednio około 3 i 2 razy wyższe u kobiet niż u mężczyzn.

Pacjenci starsi

Farmakokinetyka telmisztanu jest podobna u pacjentów w wieku do 65 lat i u pacjentów starszych.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

U pacjentów z łagodnymi, umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek zaobserwowano podwojenie stężenia w osoczu. Jednak u pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie obserwowano niskie stężenie w osoczu. Telmisztan ma wysokie powinowactwo do białek osocza u podmiotów z niewydolnością nerek i nie może być usuwany dializą. Okres półtrwania nie zmienia się u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

Badania farmakokinetyczne u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby wykazały wzrost absolutnej biodostępności do około 100%. Okres półtrwania nie zmienia się u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Hipertensja.

Leczenie hipertensji esencjalnej u dorosłych.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych.

Odpowiednie zmniejszenie zachorowalności na choroby sercowo-naczyniowe u pacjentów z:

• potwierdzonymi przemianami miażdżycowymi chorób sercowo-naczyniowych (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub miażdżyca tętnic obwodowych w wywiadzie);
• cukrzycą typu II z potwierdzonym uszkodzeniem narządów docelowych.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na składniki leku;
• kobiety w ciąży lub planujące zajście w ciążę (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”);
• obturacyjne zaburzenia dróg żółciowych;
• ciężkie zaburzenia funkcji wątroby.
• Jednoczesne stosowanie telmisartanu i aliskireny u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) jest przeciwwskazane (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Kombinacja telmisartanu i aliskireny jest przeciwwskazana u pacjentów z cukrzycą i zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) oraz nie jest zalecana u innych pacjentów (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Digoksyna

Podczas jednoczesnego stosowania telmisartanu i digoksyny obserwowano średnie zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu (o 49 %) oraz minimalne stężenie (o 20 %). Na początku leczenia, przy modyfikacji dawki lub zaprzestaniu stosowania telmisartanu należy monitorować poziom digoksyny, aby utrzymać go w zakresie terapeutycznym.

Jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna, telmisartan może wywołać hiperkaliemię (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Ryzyko to może wzrosnąć podczas leczenia w połączeniu z innymi lekami, które mogą również wywołać hiperkaliemię (zamienniki soli zawierające potas, moczopędne oszczędzające potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym selektywne inhibitory COX-2, heparyna, immunosupresanty (cyklosporyna lub tacrolius) oraz trimetoprim).

Przypadki hiperkaliemii zależą od powiązanych czynników ryzyka. Ryzyko wzrasta przy stosowaniu wymienionych powyżej kombinacji terapeutycznych. Szczególnie wysokie jest ryzyko przy łączeniu z moczopędnymi oszczędzającymi potas oraz przy jednoczesnym stosowaniu zamienników soli zawierających potas. Kombinacja z inhibitorami ACE lub NSAID jest mniej ryzykowna pod warunkiem ścisłego przestrzegania środków ostrożności.

Zalecane jest unikanie jednoczesnego stosowania.

Moczopędne oszczędzające potas lub suplementy potasu. Antagoniści receptora angiotensyny II, takie jak telmisztan, łagodzą wywołaną przez moczopędne utratę potasu. Moczopędne oszczędzające potas, takie jak spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid, suplementy potasu lub zamienniki soli zawierające potas mogą spowodować znaczny wzrost stężenia potasu w osoczu. Jeśli jednoczesne stosowanie jest wskazane z powodu potwierdzonej hipokaliemii, należy stosować je ostrożnie i często monitorować poziom potasu w osoczu.

Lit. Znane są przypadki odwracalnego wzrostu stężenia litu w osoczu i nasilenia toksyczności podczas jednoczesnego stosowania litu z inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny II, w tym z telmisztanem. Jeśli uznaje się za konieczne zastosowanie tej kombinacji, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu podczas jednoczesnego leczenia.

Jednoczesne stosowanie wymaga ostrożności.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne. NSAID (czyli kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2 oraz nieselektywne NSAID) mogą zmniejszać działanie przeciwciśnieniowe antagonistów receptora angiotensyny II.

U niektórych pacjentów z pogorszeniem czynności nerek (np. pacjenci odwodnieni lub starsi pacjenci z zaburzoną czynnością nerek) jednoczesne stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II i leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego tę kombinację należy stosować ostrożnie, szczególnie u osób starszych. Pacjentom należy zapewnić odpowiednie nawodnienie; ponadto po rozpoczęciu terapii skojarzonej oraz okresowo później należy sprawdzać czynność nerek.

W jednym badaniu doniesiono, że jednoczesne stosowanie telmisartanu i ramiprilu spowodowało 2,5-krotne zwiększenie AUC0-24 oraz Cmax ramiprilu i ramiprilatu. Kliniczne znaczenie tego obserwowania jest nieznane.

Moczopędne (tiazydowe lub pętlowe). Wcześniejsze leczenie wysokimi dawkami takich moczopędnych jak furozemyd (moczopędne pętlowe) i hydrochlorotiazyd (moczopędne tiazydowe) może prowadzić do utraty objętości i ryzyka hipotensji na początku leczenia telmisztanem.

Warto wziąć pod uwagę przy jednoczesnym stosowaniu.

Inne leki przeciwciśnieniowe. Skuteczność telmisztanu w obniżaniu ciśnienia tętniczego może być zwiększona przez jednoczesne stosowanie innych leków przeciwciśnieniowych.

Na podstawie właściwości farmakologicznych baklofenu i amifostyny można oczekiwać, że mogą one nasilać działanie hipotensyjne wszystkich leków przeciwciśnieniowych, w tym telmisztanu. Ponadto nasilenie hipotensji ortostatycznej mogą wywołać alkohol, barbiturany, narkotyki lub leki przeciwdepresyjne.

Kortykosteroidy (stosowanie systemowe). Obniżenie działania przeciwciśnieniowego.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ciąża. Nie można rozpoczynać leczenia antagonistami receptorów angiotensyny II w okresie ciąży. Jeśli kontynuacja terapii antagonistami receptorów angiotensyny II nie jest uznawana za absolutnie niezbędną dla pacjentki planującej zajście w ciążę, powinna ona przejść na alternatywną terapię przeciw nadciśnieniową o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptorów angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Stosowanie w okresie ciąży lub laktacji”).

Niewydolność wątroby. Nie wolno przepisywać leku Telmisztan pacjentom z obturacyjnymi chorobami dróg żółciowych, cholestazą lub ciężką niewydolnością wątroby (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), ponieważ telmisartan jest wydalany głównie z żółcią. U takich pacjentów można spodziewać się zmniejszenia klirensu wątrobowego telmisartanu.

Lek Telmisztan należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z umiarkowanym do ciężkiego uszkodzeniem wątroby.

Hipertensja nerek. Istnieje zwiększony ryzyko poważnej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynego nerki, leczonych lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

Niewydolność nerek i przeszczepienie nerki. W przypadku przepisywania leku Telmisztan pacjentom z zaburzoną funkcją nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy. Brak doświadczeń w stosowaniu leku Telmisztan u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki.

Obniżona objętość wewnątrznaczyniowa płynów. Objawowa hipotensja, szczególnie po pierwszej dawce leku Telmisztan, może wystąpić u pacjentów z obniżoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub stężeniem sodu spowodowanym intensywną terapią moczopędną, dietą ubogą w sól lub biegunką i wymiotami. Przed przyjęciem leku Telmisztan należy skorygować takie stany. Przed rozpoczęciem leczenia lekiem należy znormalizować poziom sodu i objętość wewnątrznaczyniową płynów.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

Stosowanie telmisartanu w połączeniu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Dostępne dane wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji, hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu, prowadzące do podwójnej blokady układu RAAS, nie jest zalecane (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Jeśli terapia podwójną blokadą jest uznawana za absolutnie niezbędną, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, starannym monitorowaniu czynności nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Nie należy jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II pacjentom z naczyniopatią cukrzycową.

Inne stany wymagające aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).

U pacjentów, u których napięcie naczyń i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu RAAS (np. pacjenci z ciężką niewydolnością serca lub znacznym uszkodzeniem nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), przyjmowanie leku Telmisztan w połączeniu z innymi lekami wpływającymi na układ RAAS wiązało się z ostrą hipotensją tętniczą, hiperazotemią, oligurią, rzadko – z ostrą niewydolnością nerek (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pierwotny hiperaldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciw nadciśnieniowe działające poprzez blokadę układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się przepisywania telmisartanu tym pacjentom.

Zwężenie aorty i zastawki mitralnej, obturacyjna kardiomiopatia przerostowa. Jak i w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, lek należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z rozpoznanym zwężeniem aorty, zastawki mitralnej lub obturacyjną kardiomiopatią przerostową.

Pacjenci z cukrzycą leczeni insuliną lub lekami przeciwcukrzycowymi.

Podczas leczenia telmisartanem u tych pacjentów może dojść do rozwoju hipoglikemii. Należy rozważyć konieczność odpowiedniego monitorowania poziomu glukozy we krwi u tych pacjentów. Może być konieczna korekta dawki insuliny lub leków przeciwcukrzycowych.

U pacjentów z cukrzycą i ryzykiem kardiowaskularnym (pacjenci z cukrzycą i chorobą wieńcową) ryzyko rozwoju zawału mięśnia serca z letalnym skutkiem oraz nagłej śmierci kardiowaskularnej może być wyższe podczas leczenia lekami przeciw nadciśnieniowymi, takimi jak antagoniści receptorów angiotensyny II i inhibitory ACE. U pacjentów z cukrzycą choroba wieńcowa może przebiegać bezobjawowo, co może prowadzić do jej niezdiagnozowania. Pacjentów z cukrzycą należy dokładnie przebadać, np. testem stresowym, w celu wykrycia i leczenia współistniejącej choroby wieńcowej przed przepisaniem leku.

Hiperkaliemia. Podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron może wystąpić hiperkaliemia.

U osób starszych, pacjentów z niewydolnością nerek, cukrzycą, u chorych leczonych równolegle innymi lekami mogący powodować wzrost stężenia potasu oraz/lub u chorych z współistniejącymi chorobami, hiperkaliemia może prowadzić do śmiertelnego skutku.

Przed rozważeniem jednoczesnego stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.

Główne czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii, na które należy zwrócić uwagę:

• cukrzyca, niewydolność nerek, wiek (ponad 70 lat);
• terapia skojarzona z jednym lub kilkoma innymi lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna, i/lub suplementami potasu. Do leków lub grup terapeutycznych, które mogą wywołać hiperkaliemię, należą substytuty soli zawierające potas, moczopędne zatrzymujące potas, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagoniści receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2), heparyna, immunosupresanty (cyklosporyna lub tacrolius) oraz trimetoprim;
• współistniejące choroby, szczególnie odwodnienie, ostra dekompenzacja serca, kwasica metaboliczna, pogorszenie czynności nerek, nagłe pogorszenie stanu nerek (np. infekcyjne choroby), liza komórkowa (np. ostra ischemia kończyn, rabdomioliza, poważne urazy).

Pacjenci z grupy ryzyka powinni poddawać się starannemu monitorowaniu stężenia potasu w surowicy (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Obrzęk angioneurotyczny jelitowy

Zgłaszano przypadki obrzęku angioneurotycznego jelitowego u pacjentów przyjmujących blokery receptorów angiotensyny II (patrz sekcja „Działania niepożądane”). U tych pacjentów obserwowano takie objawy jak ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Objawy ustępują po zaprzestaniu przyjmowania blokerów receptorów angiotensyny II. Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowany obrzęk angioneurotyczny jelitowy, należy przerwać stosowanie leku i rozpocząć odpowiednie monitorowanie aż do całkowitego ustąpienia objawów.

Sorbitol. Lek zawiera sorbitol (E 420). Pacjentom z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji fruktozy nie należy stosować tego leku.

Laktoza

Lek Telmisztan zawiera laktozę, dlatego pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktozy Lapp lub zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Różnice etniczne. Jak i w przypadku wszystkich innych antagonistów receptorów angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Może to wynikać z większego rozprzestrzenienia stanów o niskim poziomie reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Inne. Jak i przy stosowaniu innych leków przeciw nadciśnieniowych, znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą sercowo-naczyniową może prowadzić do zawału mięśnia serca lub udaru mózgu.

Stosowanie w okresie ciąży lub laktacji.

Ciąża.

Lek jest przeciwwskazany w ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli podczas leczenia tym lekiem potwierdzona zostanie ciąża, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i w razie potrzeby zastąpić innym lekiem dopuszczonym do stosowania w ciąży.

Laktacja.

Ze względu na brak informacji dotyczącej stosowania leku Telmisztan w okresie laktacji, nie zaleca się jego stosowania. Preferowana jest alternatywna terapia o lepiej poznanej profilu bezpieczeństwa, szczególnie podczas karmienia piersią noworodka lub dziecka przedwczesnego.

Plodność.

W badaniach przedklinicznych nie stwierdzono wpływu leku Telmisztan na płodność mężczyzn i kobiet.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Podczas prowadzenia samochodu i urządzeń mechanicznych należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub nadmiernej senności podczas terapii przeciw nadciśnieniowej, w tym lekiem Telmisztan.

Sposób stosowania i dawki.

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Zwykła skuteczna dawka wynosi 40 mg na dobę. Niektórym pacjentom może wystarczyć dawka dobową 20 mg. Jeśli nie osiągnięto pożądanego ciśnienia tętniczego, dawkę telmizartanu można zwiększyć do 80 mg raz na dobę. Alternatywnie telmizartan można stosować w połączeniu z diuretykami tiazydowymi, takimi jak hydrochlorotiazyd, który wykazał dodatkowy spadek ciśnienia tętniczego przy stosowaniu razem z telmizartanem. Należy wziąć pod uwagę, że maksymalny efekt przeciw nadciśnieniowy osiąga się zazwyczaj po 4–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych.

Zalecana dawka wynosi 80 mg raz na dobę. Skuteczność telmizartanu w dawkach mniejszych niż 80 mg w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych jest nieznana.

W przypadku rozpoczynania leczenia telmizartanem w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego i w razie potrzeby korygowanie dawek leków obniżających ciśnienie tętnicze.

Grupy specjalne pacjentów

Zaburzenia funkcji nerek. Doświadczenie w leczeniu pacjentów z niewydolnością nerek lub pacjentów poddawanych hemodializie jest ograniczone. Takim pacjentom zaleca się rozpoczęcie leczenia od niskiej dawki 20 mg (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym upośledzeniem funkcji nerek nie ma potrzeby korygowania dawki.

Jednoczesne stosowanie telmizartanu i aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Zaburzenia funkcji wątroby. Preparat Telmista jest przeciwwskazany pacjentom z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby.

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby dawka dobową nie powinna przekraczać 40 mg raz na dobę (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Pacjenci w wieku podeszłym. Nie ma potrzeby korygowania dawki u pacjentów w wieku podeszłym.

Sposób stosowania.

Preparat Telmista przyjmuje się raz na dobę doustnie, z odpowiednią ilością płynu, niezależnie od posiłku.

Tabletki Telmista 40 mg nie podlegają dzieleniu, dlatego nie nadają się dla pacjentów, którym w leczeniu nadciśnienia tętniczego przepisano dawkę telmizartanu 20 mg, a także dla pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub poddawanych hemodializę. Pacjentom tym należy stosować preparat telmizartan w odpowiednim dawkowaniu.

Dzieci.

Preparat Telmista nie jest zalecany do stosowania u dzieci poniżej 18. roku życia ze względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności.

Przedawkowanie.

Dostępne są jedynie ograniczone informacje o przedawkowaniu u ludzi.

Objawy

Najważniejszymi objawami przedawkowania telmizartanu były hipotensja tętnicza i tachykardia; obserwowano również przypadki bradykardii, zawrotów głowy, podwyższenia stężenia kreatyniny w surowicy oraz ostrej niewydolności nerek.

Leczenie

Telmizartan nie jest usuwany przez hemodializę. W przypadku przedawkowania należy zapewnić dokładne monitorowanie pacjenta i zastosować leczenie objawowe i wspierające. Wybór leczenia zależy od czasu, który upłynął od podania leku, oraz od ciężkości objawów. Należy rozważyć takie działania jak wywołanie wymiotów i/lub przepłukanie żołądka. Węgiel aktywowany może być pomocny w leczeniu przedawkowania. Należy często kontrolować stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej i szybko podać substytuty soli oraz przywrócić objętość płynów.

Efekty uboczne.

Poważne działania niepożądane, w tym reakcje anafilaktyczne i obrzęk naczynioruchowy, mogą występować pojedynczo (częstość od ≥ 1/10000 do <1/1000), obserwowano również ostre niewydolności nerek.

Ogólna częstość występowania działań niepożądanych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w trakcie kontrolowanych badań klinicznych przyjmujących telmisartan była zazwyczaj porównywalna z częstością występowania działań niepożądanych u pacjentów przyjmujących placebo (41,4% w porównaniu z 43,9%). Częstość występowania działań niepożądanych nie była zależna od dawki i nie miała związku z płcią, wiekiem ani rasą pacjentów. Dane dotyczące bezpieczeństwa leku Telmiztan w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym były porównywalne z danymi dotyczącymi leczenia nadciśnienia tętniczego.

Efekty uboczne wymieniono z uwzględnieniem częstości występowania, stosując następujące oznaczenia: bardzo często (≥1/10); często (od 1/100 do <1/10); rzadko (od 1/1000 do <1/100); nieczęsto (od 1/10000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000).

W każdej grupie działania niepożądane wymieniono w kolejności zmniejszającego się nasilenia.

Zakażenia i inwazje:

rzadko – zakażenia dróg moczowych, w tym cystalgia, zakażenia dróg oddechowych górnych, w tym zapalenie gardła i zatok;
niewielkie – sepsa, w tym zakończona zgonem*.

Zaburzenia układu krwi i układu chłonnego:

rzadko – anemia;
niewielkie – eozynofilia, trombocytopenia.

Zaburzenia układu odpornościowego:

niewielkie – reakcja anafilaktyczna, nadwrażliwość.

Zaburzenia przemiany materii:

rzadko – hiperkaliemia;
niewielkie – hipoglikemia (u chorych na cukrzycę).

Zaburzenia psychiczne:

rzadko – bezsenność, depresja;
niewielkie – niepokój.

Zaburzenia układu nerwowego:

rzadko – omdlenia;
niewielkie – senność.

Zaburzenia ze strony narządów wzroku:

niewielkie – zaburzenia wzroku.

Zaburzenia ze strony narządów słuchu i przedsionkowego aparatu:

rzadko – zawroty głowy.

Zaburzenia ze strony serca:

rzadko – bradykardia;
niewielkie – tachykardia.

Zaburzenia ze strony naczyń:

rzadko – hipotensja tętnicza*, ortostatyczna hipotensja.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy opłucnej:

rzadko – duszność, kaszel;
bardzo rzadko – choroba płuc międzykomórkowa*.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego:

rzadko – ból brzucha, biegunka, niestrawność, wzdęcia, wymioty;
niewielkie – suchość w ustach, dyskomfort w okolicy żołądka.

Zaburzenia wątrobowo-żółciowe:

niewielkie – zaburzenia funkcji wątroby/zaburzenia wątrobowe*.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanek podskórnych:

rzadko – swędzenie, nadmierne pocenie się, wysypka;
niewielkie – obrzęk naczynioruchowy (w tym zakończony zgonem), egzema, rumień, pokrzywka, zapalenie skóry lekowe, toksyczne zapalenie skóry.

Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej:

rzadko – ból pleców (np. ischias), skurcze mięśni, mialgia;
niewielkie – artralgia, ból kończyn, ból ścięgna (objawy podobne do zapalenia ścięgien).

Zaburzenia ze strony układu moczowego:

rzadko – zaburzenia funkcji nerek, w tym ostra niewydolność nerek.

Zaburzenia ogólne:

rzadko – ból w klatce piersiowej, osłabienie (słabość);
niewielkie – objawy podobne do grypy.

Dane laboratoryjne:

rzadko – podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi;
niewielkie – obniżenie poziomu hemoglobiny, podwyższenie kwasu moczowego we krwi, podwyższenie enzymów wątrobowych, podwyższenie poziomu kreatyniny fosfokinazy we krwi.

*1, 2, 3, 4 – Patrz sekcja „Efekty uboczne. Opis poszczególnych działań niepożądanych”.

Opis poszczególnych działań niepożądanych

Sepsa. W badaniu PRoFESS u pacjentów przyjmujących telmisartan zaobserwowano wyższy poziom przypadków sepsy niż u pacjentów przyjmujących placebo. Może to być zbieg okoliczności lub objaw procesu, którego istota jest obecnie nieznana.

Hipotensja. To działanie niepożądane obserwowano często u pacjentów z kontrolowanym ciśnieniem tętniczym, którzy przyjmowali telmisartan w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym w połączeniu z leczeniem standardowym.

Zaburzenia funkcji wątroby/zaburzenia wątrobowe. Według danych z okresu po wprowadzeniu na rynek większość przypadków zaburzeń funkcji wątroby/zaburzeń wątrobowych obserwowano u pacjentów narodowości japońskiej. Pacjenci japońskiej narodowości są bardziej narażeni na te działania niepożądane.

Choroba płuc międzykomórkowa. Przypadki choroby płuc międzykomórkowej obserwowano czasowo podczas stosowania telmisartanu w okresie po wprowadzeniu na rynek. Jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został ustalony.

Obrzęk naczynioruchowy jelit

Zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit po zastosowaniu antagonistów receptorów angiotensyny II (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30°C.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed działaniem światła.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 7 tabletek w blisterze, po 2 lub 4 lub 8 blisterów w pudełku kartonowym;

po 10 tabletek w blisterze, po 3 lub 6 blisterów w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Produkcja „in bulk”, opakowanie pierwotne i wtórne, kontrola i wydanie serii

KRKA, d.d., Ново место, Słowenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia

KRKA Polska Sp. z o.o., Polska/KRKA Polska Sp. z o.o., Poland

Miejsce produkcji oraz adres siedziby producenta.

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia

ul. Równoległa 5, 02-235 Warszawa, Polska/ul. Rownolegla 5, 02-235 Warsaw, Poland