INSTRUKCJA dotyczāca stosowania leku STRONDEX (STRONDEX)

Skład:

substancja czynna: sildenafil;

1 dawka zawiera 17,56 mg cytrynianu sildenafilu, co odpowiada 12,5 mg sildenafilu;

substancje pomocnicze: glikol propylenowy, etanol 96 %, makrogol-400, lewomentol, kwas chlorowodorowy rozcieńczony, olejek z cytryny, sukraloza.

Postać farmaceutyczna. Dawkowany spray do jamy ustnej.

Główne właściwości fizykochemiczne: przeźroczysta ciecz o zabarwieniu żółtawym lub zielonkawo-żółtym, o charakterystycznym zapachu.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w urologii. Leki stosowane w dysfunkcji erektylnej. Sildenafil. Kod ATC G04B E03.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Sildenafil jest lekiem do stosowania doustnego przeznaczonym do leczenia zaburzeń erekcji. W warunkach podniecenia seksualnego lek przywraca obniżoną funkcję erekcyjną, zwiększając dopływ krwi żylnej do ciał jamistych.

Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych podczas podniecenia seksualnego. Uwalniany NO aktywuje enzym guanylo cyklazę, co stymuluje wzrost poziomu cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), co z kolei powoduje rozkurcz mięśni gładkich ciał jamistych, sprzyjając dopływowi krwi.

Sildenafil jest silnym, selektywnym inhibitorem cGMP-specyficzną fosfodiesterazą typu 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozpad cGMP. Działania sildenafilu na erekcję mają charakter obwodowy. Sildenafil nie wywiera bezpośredniego rozkurczowego działania na izolowane ciała jamiste człowieka, ale silnie wzmaga działanie rozkurczowe NO na ten rodzaj tkanki. W przypadku aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP, który zachodzi podczas stymulacji seksualnej, hamowanie przez sildenafil PDE5 prowadzi do wzrostu poziomu cGMP w ciałach jamistych. W związku z tym, aby sildenafil wywołał pożądany efekt farmakologiczny, konieczne jest podniecenie seksualne.

Badania in vitro wykazały, że sildenafil jest selektywny wobec PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Działanie sildenafilu na PDE5 jest silniejsze niż na inne znane fosfodiesterazy. Jest ono 10-krotnie silniejsze niż działanie na PDE6, która uczestniczy w procesach fototransdukcji w siatkówce. W przypadku stosowania maksymalnych zalecanych dawek, selektywność sildenafilu wobec PDE5 jest 80-krotnie wyższa niż wobec PDE1, 700-krotnie wyższa niż wobec PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 oraz PDE11. W szczególności, selektywność sildenafilu wobec PDE5 jest 4000-krotnie wyższa niż wobec PDE3 – izoformy cAMP-specyficznej fosfodiesterazy, która uczestniczy w regulacji kurczliwości serca.

Farmakokinetyka.

Absorpcja

Szybkość absorpcji sildenafilu w formie sprayu jest nieco większa w porównaniu z twardymi postaciami dożołudkowymi, ponieważ substancja czynna o niskiej rozpuszczalności w wodzie jest podawana już w postaci rozpuszczonej. Maksymalne stężenie leku w osoczu osiągane jest średnio w ciągu 60 minut po podaniu na czczo. Średnia całkowita biodostępność sildenafilu po podaniu doustnym wynosi 41 % (z zakresu wartości od 25 do 63 %). Stosowanie sildenafilu podczas posiłku powoduje zmniejszenie stopnia absorpcji, ze średnią wydłużoną wartością Tmax o 60 minut oraz średnią redukcją maksymalnego stężenia (Cmax) o 29 %.

Rozkład

Średni stan równowagi objętości rozkładu (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym podaniu sprayu Strondex w dawce 50 mg średnie maksymalne całkowite stężenie sildenafilu w osoczu wynosi około 200 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40 %). Stopień wiązania sildenafilu oraz jego głównego metabolitu N-detylowego z białkami osocza krwi wynosi 96 % i nie zależy od całkowitego stężenia sildenafilu.

Biortransformacja

Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie przy udziale mikrosomalnych izoenzymów wątrobowych CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga wtórna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku N-detylowania sildenafilu. Selektywność metabolitu wobec PDE5 jest porównywalna z selektywnością sildenafilu, a aktywność metabolitu wobec PDE5 wynosi około 50 % aktywności substancji wyjściowej. Stężenie tego metabolitu w osoczu wynosi około 40 % stężenia sildenafilu w osoczu krwi. Metabolit N-detylowany ulega dalszemu metabolizmowi, a jego okres półtrwania wynosi około 4 godziny.

Eliminacja

Całkowity klirens sildenafilu wynosi 41 l/h, co powoduje czas półtrwania wynoszący 3–5 godzin. Po podaniu doustnym, jak i dożylnym, eliminacja sildenafilu w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80 % podanej dawki doustnej) oraz w mniejszym stopniu z moczem (około 13 % podanej dawki doustnej).

Farmakokinetyka w specjalnych grupach pacjentów

Pacjenci w wieku podeszłym

U zdrowych ochotników w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia) stwierdzono obniżenie klirensu sildenafilu, co prowadziło do wzrostu stężeń sildenafilu w osoczu oraz jego aktywnego metabolitu N-detylowego o około 90 % w porównaniu z odpowiednimi stężeniami u młodszych zdrowych ochotników (18–45 lat). Z powodu różnic wiekowych w wiązaniu z białkami osocza krwi, odpowiedni wzrost stężenia wolnego sildenafilu w osoczu wynosił około 40 %.

Niewydolność nerek

U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek o łagodnym i umiarkowanym nasileniu (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) farmakokinetyka sildenafilu pozostawała niezmieniona po jego jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg. Średnie wartości pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) oraz Cmax metabolitu N-detylowego wzrastały odpowiednio o 126 % i 73 % w porównaniu z wartościami u ochotników w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednakże z powodu dużej indywidualnej zmienności, różnice te nie były statystycznie istotne. U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do średnich wzrostów AUC i Cmax odpowiednio o 100 % i 88 % w porównaniu z ochotnikami w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC i Cmax metabolitu N-detylowego istotnie wzrastały odpowiednio o 79 % i 200 %.

Niewydolność wątroby

U ochotników z marskością wątroby o łagodnym i umiarkowanym nasileniu (klasa A i B według klasyfikacji Childa–Pugha) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC (84 %) i Cmax (47 %) w porównaniu z ochotnikami w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyka sildenafilu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie była badana.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Preparat Strondex zaleca się stosować mężczyznom z dysfunkcją erektilną, definiowaną jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji penisa niezbędnego do pomyślnego stosunku.

Dla skutecznego działania leku Strondex wymagane jest pobudzenie seksualne.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek ze składników pomocniczych leku;
jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu (np. amylonitrytem) lub nitratami w jakiejkolwiek formie, ponieważ wiadomo, że sildenafil wpływa na szlaki metabolizmu tlenku azotu (NO)/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP) i potencjalnie nasila hipotensyjny efekt nitratów;
jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym sildenafilu) z agonistami cyklicznej guanylanocyklazy, takimi jak ryocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji”);
stany, w których nie zaleca się aktywności seksualnej (np. ciężkie zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub niewydolność serca w zaawansowanym stopniu);
utrata wzroku w jednym oku z powodu niezatokowej przedniej neuropatii niedokrwnej nerwu wzrokowego, niezależnie od tego, czy stan ten jest związany z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów PDE5, czy nie;
obecność takich chorób jak ciężkie zaburzenia funkcji wątroby, hipotensja tętnicza (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mmHg), niedawno przebyty udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego oraz znane dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinopigmentosa (niewielka liczba takich pacjentów ma genetyczne zaburzenia fosfodiesteraz siatkówki), ponieważ bezpieczeństwo stosowania sildenafilu nie zostało zbadane w tych podgrupach pacjentów.

Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji.

Wpływ innych leków na sildenafil

Badania in vitro

Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie przy udziale izoformy 3A4 (główna droga) oraz izoformy 2C9 (droga wtórna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens sildenafilu, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens sildenafilu.

Badania in vivo

Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu sildenafilu przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, erytromycyną, cymetydyną). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i inhibitorów CYP3A4 nie zaobserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej sildenafilu 25 mg.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru, bardzo silnego inhibitora P450, w stanie stężenia równowagowego (500 mg raz na dobę) oraz sildenafilu (dawka pojedyncza 100 mg) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 300% (4-krotnie) i wzrostu AUC sildenafilu w osoczu o 1000% (11-krotnie). Po 24 godzinach stężenie sildenafilu w osoczu nadal wynosiło około 200 ng/ml w porównaniu ze stężeniem około 5 ng/ml charakterystycznym dla stosowania samodzielnego sildenafilu, co wyjaśnia znaczny wpływ rytonawiru na szeroki zakres substratów P450. Sildenafil nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Ze względu na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”); maksymalna dawka sildenafilu w żadnym wypadku nie powinna przekraczać 25 mg w ciągu 48 godzin.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV saquinawiru, inhibitora CYP3A4, w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg trzy razy na dobę) oraz sildenafilu (100 mg pojedynczo) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 140% i zwiększenia AUC sildenafilu o 210%. Nie zaobserwowano wpływu sildenafilu na farmakokinetykę saquinawiru (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Zakłada się, że silniejsi inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą wywierać silniejszy wpływ.

Przy stosowaniu sildenafilu (100 mg pojedynczo) i erytromycyny, umiarkowanego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagowym (500 mg dwa razy na dobę przez 5 dni) zaobserwowano wzrost AUC sildenafilu o 182%. U zdrowych ochotników płci męskiej nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg raz na dobę przez 3 dni) na AUC, Cmax, czas do osiągnięcia maksymalnej stężenia (Tmax), stałą szybkości eliminacji ani późniejszy okres półwyprowadzenia sildenafilu lub jego głównego krążącego metabolitu. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z sildenafilem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników prowadziła do wzrostu stężenia sildenafilu w osoczu o 56%.

Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowany wzrost stężenia sildenafilu w osoczu krwi.

Pojedyncze podanie leków przeciwwkładowych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność sildenafilu.

Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznych interakcji ze wszystkimi lekami, dane analizy farmakokinetyki populacyjnej wykazały, że farmakokinetyka sildenafilu nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grupy inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grupy inhibitorów CYP2D6 (np. selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe), grupy diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów, pętlowych i oszczędzających potas diuretyków, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagonistów wapnia, antagonistów β-adrenoreceptorów lub induktorów metabolizmu CYP450 (np. ryfampicyna, barbiturany).

W badaniu z udziałem zdrowych ochotników płci męskiej jednoczesne stosowanie antagonisty endotelinu bosentanu (umiarkowanego induktora CYP3A4, CYP2C9 i prawdopodobnie CYP2C19) w stanie równowagowym (125 mg dwa razy na dobę) oraz sildenafilu w stanie równowagowym (80 mg trzy razy na dobę) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax sildenafilu odpowiednio o 62,6% i 55,4%. Dlatego jednoczesne stosowanie tak silnych induktorów CYP3A4, jak ryfampicyna, może prowadzić do bardziej wyraźnego obniżenia stężenia sildenafilu w osoczu krwi.

Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów potasowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość jego poważnej interakcji z sildenafilem.

Wpływ sildenafilu na inne leki

Badania in vitro

Sildenafil jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 oraz 3A4 cytochromu P450 (IC50 > 150 µmol). Ponieważ maksymalne stężenie sildenafilu w osoczu wynosi około 1 µmol, wpływ leku Strondex na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.

Brak danych dotyczących interakcji między sildenafilem a niespecyficznymi inhibitorami fosfodiesterazy, takimi jak teofilina i dipirydamol.

Badania in vivo

Ponieważ wiadomo, że sildenafil wpływa na metabolizm NO/cGMP, ustalono, że sildenafil potencjalnie nasila działanie hipotensyjne nitratów, dlatego jego jednoczesne stosowanie z donatorami NO lub z nitratami w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryocyguat

Badania przedkliniczne wykazały addytywny systemowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Badania kliniczne wykazały, że ryocyguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5. U pacjentów biorących udział w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ryocyguatu z inhibitorami PDE5 (w tym z sildenafilem) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie sildenafilu i blokerów α-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Taka reakcja najczęściej pojawiała się w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Sposób stosowania i dawki”). W trzech badaniach specyficznej interakcji leków bloker α-adrenoreceptorów doksazozyna (4 mg i 8 mg) oraz sildenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) były stosowane jednocześnie pacjentom z łagodnym przerostem gruczołu krokowego, których stan był ustabilizowany pod wpływem doksazozyny. W tych populacjach zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej odpowiednio o 7/7 mmHg, 9/5 mmHg, 8/4 mmHg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej odpowiednio o 6/6 mmHg, 11/4 mmHg, 4/5 mmHg. Przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i doksazozyny u pacjentów, których stan był ustabilizowany pod wpływem doksazozyny, czasem zgłaszano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej. W tych zgłoszeniach opisano przypadki zawrotów głowy i stan przed omdleniem, ale bez synkop.

Nie zaobserwowano istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) ani warfaryny (40 mg), które są metabolizowane przez CYP2C9.

Sildenafil (50 mg) nie wydłużał czasu krwawienia spowodowanego przez kwas acetylosalicylowy (150 mg).

Sildenafil (50 mg) nie nasilał działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnim maksymalnym stężeniu etanolu we krwi wynoszącym 80 mg/dl.

U pacjentów stosujących sildenafil nie zaobserwowano różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu klas leków hipotensyjnych, takich jak diuretyki, blokery β-adrenoreceptorów, inhibitory ACE, antagonistów angiotensyny II, leków przeciwnadciśnieniowych (rozkurczowych i o działaniu centralnym), blokerów neuronów adrenergicznych, blokerów kanałów wapniowych i blokerów α-adrenoreceptorów. W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (100 mg) i amlodypiny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w pozycji leżącej o 8 mmHg. Odpowiadające obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego wyniosło 7 mmHg. Wielkość tych dodatkowych obniżeń ciśnienia tętniczego była porównywalna do obniżeń zaobserwowanych u zdrowych ochotników przy stosowaniu samodzielnego sildenafilu (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Sildenafil w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów proteazy HIV, saquinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.

U zdrowych ochotników płci męskiej stosowanie sildenafilu w stanie równowagowym (80 mg trzy razy na dobę) prowadziło do wzrostu AUC i Cmax bosentanu (125 mg dwa razy na dobę) odpowiednio o 49,8% i 42%.

Dodanie pojedynczej dawki sildenafilu do sacubitrylu/valsartanu w stanie równowagowym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wiązało się z istotnie silniejszym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z obniżeniem przy stosowaniu sacubitrylu/valsartanu jako monoterapii. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu sildenafilu pacjentom otrzymującym sacubitryl/valsartan.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Przed rozpoczęciem terapii należy zebrać wywiad medyczny i przeprowadzić badanie fizykalne w celu rozpoznania dysfunkcji erektylnej oraz ustalenia jej możliwych przyczyn.

Faktory ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym ryzykiem dla serca, przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii dysfunkcji erektylnej lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wykazuje działanie rozszerzające naczynia, objawiające się łagodnym i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Farmakodynamika”). Przed przepisaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt nie może negatywnie wpłynąć na pacjentów z określonymi chorobami współistniejącymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów szczególnie wrażliwych na działanie leków rozszerzających naczynia należą pacjenci z obturacją odpływu z lewej komory (np. z zwężeniem aorty, przerostową kardiomiopatią zwężającą) oraz pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wieloukładowej, którego jednym z objawów jest ciężki zaburzony układem nerwowym autonomicznym nadzór nad ciśnieniem tętniczym.

Lekarstwo STRONDEX wzmacnia działanie hipotensyjne nitratów (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

W okresie po wprowadzeniu na rynek zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłą śmierć sercową, arytmie komorowe, krwotoki mózgowe, przejściowy napad niedokrwienia mózgu, nadciśnienie tętnicze i hipotensję tętniczą, które czasowo pokrywały się z podawaniem sildenafilu. U większości, choć nie wszystkich pacjentów, występowały czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele takich działań niepożądanych wystąpiło podczas lub bezpośrednio po stosunku seksualnym, a jedynie kilka po podaniu sildenafilu bez aktywności seksualnej. Dlatego niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój tych działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też wynika z innych czynników.

Zespół priapizmu

Lekarstwa stosowane w leczeniu dysfunkcji erektylnej, w tym sildenafil, należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z anatomiczną deformacją penisa (ugięcie, fibroza jamiste lub choroba Peyroniego) lub pacjentom z chorobami sprzyjającymi rozwojowi priapizmu (takimi jak anemia sierpowata, szpiczak mnogi lub białaczka).

Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki przedłużonej erekcji i priapizmu. Jeśli erekcja trwa dłużej niż 4 godziny, pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem. Brak natychmiastowego leczenia priapizmu może prowadzić do uszkodzenia tkanki penisa i trwałej utracie potencji.

Stosowanie jednoczesne z innymi inhibitorem PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej

Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub z innymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia płucnego zawierającymi sildenafil, czy też z innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej nie zostały przebadane. Dlatego nie zaleca się stosowania takich kombinacji.

Wpływ na wzrok

Spontaniczne doniesienia o wystąpieniu zaburzeń wzroku pojawiały się w czasie stosowania sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Spontaniczne doniesienia oraz doniesienia z badania monitorującego dotyczyły przypadków niezatorowej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, stanu rzadkiego, związanego z podawaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentów należy uprzedzić, że w przypadku nagłego zaburzenia wzroku należy natychmiast przerwać stosowanie lekarstwa STRONDEX i skontaktować się z lekarzem (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie jednoczesne z rytonawirem

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania sildenafilu i rytonawiru (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Stosowanie jednoczesne z blokerami α-adrenoreceptorów

Pacjentom stosującym blokery α-adrenoreceptorów należy przepisywać sildenafil z ostrożnością, ponieważ taka kombinacja może prowadzić do hipotensji symptomatycznej u niektórych podatnych pacjentów. Hipotensja symptomatyczna występuje zazwyczaj w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu. Aby zminimalizować możliwość wystąpienia hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, należy najpierw ustabilizować ich stan za pomocą blokerów α-adrenoreceptorów przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz sekcja „Sposób podania i dawki”). Ponadto należy poinformować pacjentów, jak postępować w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.

Wpływ na krwawienie

Badania płytek krwi człowieka wykazały, że in vitro sildenafil wzmacnia działanie przeciwzakrzepowe sodu nitroprusyku. Brak informacji na temat bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub z ostrym wrzodem żołądka. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z tej grupy jest możliwe jedynie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

U zdrowych ochotników po podaniu dawki 100 mg nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchomość plemników (patrz sekcja „Farmakodynamika”).

Utrata słuchu

Lekarze powinni doradzić pacjentom, aby przerwali stosowanie inhibitorów PDE5, w tym lekarstwa STRONDEX, i natychmiast skontaktowali się z lekarzem w przypadku nagłego osłabienia lub utraty słuchu. O tych zjawiskach, które mogą również towarzyszyć szumom w uszach i zawrotom głowy, zgłaszano w czasie stosowania inhibitorów PDE5, w tym sildenafilu. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, czy też z innymi czynnikami.

Stosowanie jednoczesne z lekami obniżającymi ciśnienie

Lekarstwo STRONDEX wywiera działanie rozszerzające naczynia ogólnoustrojowo i może dalszym stopniu obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów stosujących leki obniżające ciśnienie. W jednym badaniu interakcji leków jednoczesne doustne podanie amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i sildenafilu (100 mg) powodowało średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia skurczowego o 8 mmHg i rozkurczowego o 7 mmHg.

Choroby przenoszone drogą płciową

Stosowanie lekarstwa STRONDEX nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Pacjentów należy poinstruować o konieczności stosowania odpowiednich środków zapobiegawczych chroniących przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lekarstwo STRONDEX nie jest przeznaczone do stosowania u kobiet.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Preparat może mieć nieznaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń. Ponieważ w trakcie badań klinicznych stosowania sildenafilu zgłaszano przypadki zawrotów głowy i zaburzeń ze strony narządu wzroku, pacjenci przed siadaniem za kierownicą pojazdu lub pracą z innymi urządzeniami powinni upewnić się, jaka jest ich indywidualna reakcja na lekarstwo STRONDEX.

Sposób stosowania i dawki.

Lek Strondex rozpyla się do jamy ustnej, nie wdychając aerozolu. Aby zwiększyć działanie sprayu, zaleca się chwilę trzymać go w jamie ustnej. Jedna dawka leku zawiera 12,5 mg syldenafilu. Dawkowanie leku dobiera się indywidualnie, uwzględniając stan pacjenta oraz jego wrażliwość na syldenafil, w zakresie 12,5–75 mg. Zalecana pojedyncza dawka wynosi 25–37,5 mg (2 lub 3 kolejne naciśnięcia). Lek stosuje się 20–30 minut przed stosunkiem płciowym. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 75 mg. Maksymalna zalecana dawka to 75 mg.

Maksymalna zalecana częstotliwość stosowania leku to 1 raz na dobę.

Pacjenci w wieku starszym

Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów w wieku ≥ 65 lat.

Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek o lekkim i umiarkowanym nasileniu (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) zalecana dawka leku Strondex jest taka sama, jak podano powyżej.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) klirens syldenafilu jest obniżony, dlatego zalecaną dawkę leku Strondex ustala się w zakresie 12,5–25 mg. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można stopniowo zwiększyć do 75 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby klirens syldenafilu jest obniżony, dlatego zalecaną dawkę leku Strondex ustala się w zakresie 12,5–25 mg. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można stopniowo zwiększyć do 75 mg.

Pacjenci stosujący inne leki

W przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 (z wyjątkiem rytonawiru, którego jednoczesne stosowanie z syldenafilem jest przeciwwskazane – patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”) należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg.

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia ortostatycznej hipotensji, stan pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów powinien być ustabilizowany przed rozpoczęciem terapii syldenafilem. Zalecana dawka początkowa leku Strondex u tych pacjentów wynosi 12,5–25 mg.

Instrukcja stosowania

Przed pierwszym użyciem leku należy kilkakrotnie gwałtownie nacisnąć na dąbek rozpylający, skierowując strumień do powietrza, aż pojawi się równomierna chmura aerozolu. Lek jest wtedy gotowy do użycia.

Jeśli od ostatniego zastosowania leku minęło więcej niż 24 godziny, pierwsze rozpylenie należy wykonać do powietrza, aby uniknąć podania niepełnej dawki.

Podczas stosowania flakon należy trzymać pionowo, dąbkiem do góry.

Flakon należy zbliżyć blisko do ust i krótkim, gwałtownym ruchem nacisnąć na dąbek, aby wporuszyć roztwór do jamy ustnej w następujący sposób:

wykonać głęboki wdech;
zatrzymać oddech;
gwałtownie naciskając na dąbek, wporuszyć roztwór do jamy ustnej;
zamknąć usta i przez następne 30 sekund oddychać wyłącznie przez nos.

Roztworu nie należy wdychać. Aby zagwarantować właściwe działanie, należy całkowicie wcisnąć dąbek bez przerywania nacisku. Należy okresowo sprawdzać działanie dąbka, szczególnie po dłuższym okresie nieużywania.

Dzieci.

Lek Strondex nie jest wskazany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia.

Przedawkowanie.

W trakcie badań klinicznych z udziałem ochotników, przy jednorazowym podaniu syldenafilu w dawce do 800 mg, reakcje niepożądane były podobne do tych obserwowanych przy niższych dawkach syldenafilu, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie syldenafilu w dawce 200 mg nie zwiększyło skuteczności, ale powodowało większą liczbę reakcji niepożądanych (ból głowy, zaczerwienienie skóry, zawroty głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, kongescja nosa, zaburzenia ze strony narządu wzroku).

W przypadku przedawkowania stosuje się standardowe środki wspomagające. Przyspieszenie klirensu syldenafilu metodą hemodializy jest mało prawdopodobne ze względu na wysoki stopień wiązania leku z białkami osocza oraz brak wydalania syldenafilu z moczem.

Efekty uboczne.

Profil bezpieczeństwa syldekrytylu opiera się na danych uzyskanych od 9570 pacjentów w trakcie 74 podwójnych ślepych, placebo-kontrolowanych badań klinicznych. Najczęściej zgłaszane były następujące efekty uboczne: ból głowy, zaczerwienienie twarzy, dyspepsja, zatkany nos, ból pleców, zawroty głowy, nudności, uczucie gorąca, zaburzenia wzroku, cyjanopsja oraz zaciemnienie pola widzenia. Informacje dotyczące efektów ubocznych w ramach nadzoru po wprowadzeniu na rynek zostały zebrane w okresie trwającym ponad 10 lat.

Wszystkie klinicznie istotne efekty uboczne obserwowane podczas badań klinicznych częściej niż przy stosowaniu placebo, przedstawiono poniżej według systemów narządów według słownika standaryzowanej terminologii medycznej MedDRA, z następującą częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, < 1/10), rzadko (≥ 1/1000, < 1/100) oraz bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000). W ramach każdej grupy częstości efekty uboczne wymieniono w kolejności malejącej ich powagi.

Zakażenia i inwazje: rzadko – rinita.

Zaburzenia układu odpornościowego: rzadko – reakcje nadwrażliwości.

Zaburzenia układu nerwowego: bardzo często – ból głowy; często – zawroty głowy; rzadko – senność, hipestezja; bardzo rzadko – udar mózgu, przejściowe ataki niedokrwienne, drgawki*, nawrót drgawek*, omdlenia.

Zaburzenia oka: często – zaburzenia postrzegania koloru**, zaburzenia wzroku, zaciemnienie pola widzenia; rzadko – zaburzenia łzawienia***, ból oka, fotofobia, fotopsje, zaczerwienienie oka, jasność widzenia, zapalenie spojówek; bardzo rzadko – niezwiązkowa przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego*, okluzja naczyń siatkówki*, krwotok siatkówkowy, retinopatia tętniczkowa, zaburzenia siatkówki, jaskra, defekty pola widzenia, podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku, krótkowzroczność, astenopia, unoszące się zmętnienia ciała szklistego, zaburzenia tęczówki, midriaza, pojawienie się świecących kręgów wokół źródła światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oka, opuchlizna oka, zaburzenia oka, zaczerwienienie spojówek, podrażnienie oka, niepokojące odczucia w oku, obrzęk powiek, wybielenie twardówki.

Zaburzenia narządu słuchu i przewodu słuchowego: rzadko – zawroty głowy, szumy w uszach; bardzo rzadko – głuchota.

Zaburzenia serca: rzadko – tachykardia, kołatanie serca; bardzo rzadko – nagła śmierć sercowa*, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa*, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.

Zaburzenia układu naczyniowego: często – zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca; rzadko – nadciśnienie, hipotensja.

Zaburzenia układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: często – zatkany nos; rzadko – krwawienie z nosa, zatkanie zatok przynosowych; bardzo rzadko – uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego: często – nudności, dyspepsja; rzadko – choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach; bardzo rzadko – hipestezja jamy ustnej.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: rzadko – wysypka; bardzo rzadko – zespół Stevensa-Johnsona*, toksyczny epidermalny nekroliz*.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: rzadko – mialgia, ból kończyn.

Zaburzenia układu moczowego: rzadko – hematuria.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – krwawienie z penisa, priapizm*, hematospermia, przedłużona erekcja.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: rzadko – ból w klatce piersiowej, zwiększona zmęczalność, uczucie gorąca; bardzo rzadko – podrażnienie.

Badania: rzadko – zwiększona częstość akcji serca.

*Zgłaszane tylko podczas badań po wprowadzeniu leku na rynek.

**Zaburzenia postrzegania koloru: chloropsja, chromatopsja, cyjanopsja, erytropsja, ksantopsja.

***Zaburzenia łzawienia: suchość oczu, zaburzenia łzawienia oraz zwiększone łzawienie.

Poniższe zjawiska obserwowano u < 2 % pacjentów w trakcie kontrolowanych badań klinicznych; związek przyczynowy nie został ustalony. Zgłoszenia obejmowały zjawiska, które miały prawdopodobny związek ze stosowaniem leku. Zjawiska, które nie zostały wymienione, były łagodne, a zgłoszenia były bardzo nieprecyzyjne, aby mieć znaczenie.

Zaburzenia ogólne: obrzęk twarzy, reakcje fotouczulenia, szok, osłabienie, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: dławica piersiowa, blok AV, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zator naczyń mózgowych, nagłe zatrzymanie serca, zaburzenia wyników EKG, kardiomiopatia.

Zaburzenia przewodu pokarmowego: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie przełyku, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia wyników badań wątrobowych, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.

Zaburzenia układu krwiotwórczego i limfatycznego: anemia, leukopenia.

Zaburzenia przemiany materii i zaburzenia odżywiania: pragnienie, obrzęk, podagra, niestabilny cukrzyca, hiperglikemia, obrzęki obwodowe, hiperurykemia, hipoglikemia, hipertrzawica.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: artretyzm, artroza, zerwanie ścięgna, zapalenie ścięgnicy, ból kości, miastenia, zapalenie torebki stawowej.

Zaburzenia układu nerwowego: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nietypowe sny, obniżenie odruchów.

Zaburzenia układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy śródpiersiowej: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone ślinienie, nasilenie kaszlu.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: pokrzywka, opryszczka, swędzenie, nadpotliwość, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, odłuskiwające zapalenie skóry.

Zaburzenia specyficzne: nagłe zmniejszenie lub utrata słuchu, ból w uchu, krwotok do oka, zaćma, suchość oczu.

Zaburzenia nerek i układu moczowego: zapalenie pęcherza, nikturia, zwiększona częstość oddawania moczu, powiększenie gruczołów mlekowych, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, anorgazmia.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek

Po wprowadzeniu leku na rynek zidentyfikowano poniższe efekty uboczne. Ponieważ o tych reakcjach informuje się dobrowolnie, a zgłoszenia pochodzą z populacji o nieznanej liczebności, nie zawsze można wiarygodnie oszacować ich częstość ani ustalić związek przyczynowy z ekspozycją na lek. Te zjawiska zostały wymienione ze względu na ich powagę, częstość zgłoszeń, brak wyraźnego alternatywnego związku lub kombinację tych czynników.

Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe: zgłaszano poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, mózgowo-naczyniowe i naczyniowe, w tym krwotok mózgowy, krwotok podpajęczynówkowy i wewnątrzprzysątkowy oraz krwotok płucny, które były powiązane czasowo ze stosowaniem syldekrytylu. Większość pacjentów miała czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgłaszano, że większość tych zjawisk wystąpiła podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, kilka zjawisk wystąpiło bezpośrednio po zażyciu syldekrytylu bez aktywności seksualnej. Inne zjawiska wystąpiły w ciągu następnych godzin lub dni po zażyciu syldekrytylu i aktywności seksualnej. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są związane ze stosowaniem leku, aktywnością seksualną, istniejącymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Zaburzenia układu krwionośnego i limfatycznego: kryz wazookluzyjny. W małym, wcześnie zakończonym badaniu leku REVCIO (syldekrytyl) u pacjentów z nadciśnieniem płucnym wtórnym do anemii sierpowatej, przy stosowaniu syldekrytylu zgłaszano częstsze występowanie kryzów wazookluzyjnych wymagających hospitalizacji niż przy stosowaniu placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących syldekrytyl w celu leczenia zaburzeń erekcji jest nieznane.

Zaburzenia układu nerwowego: niepokój, przejściowa globalna amnezja.

Zaburzenia specyficzne

Zaburzenia narządu słuchu i przewodu słuchowego: po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki nagłego zmniejszenia lub utraty słuchu, powiązane czasowo ze stosowaniem syldekrytylu. W niektórych przypadkach zgłaszano obecność stanów medycznych i innych czynników, które mogły odegrać rolę w rozwoju efektów ubocznych ze strony słuchu. W wielu przypadkach brak informacji o dalszej obserwacji medycznej. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem syldekrytylu, istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Zaburzenia oka: tymczasowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oczach, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwotok, odklejenie ciała szklistego.

Po wprowadzeniu leku na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezwiązkowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, która jest przyczyną obniżenia wzroku, w tym trwałej utraty wzroku, powiązane czasowo ze stosowaniem inhibitorów PDE5, w tym syldekrytylu. U wielu pacjentów obecne były anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezwiązkowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, w tym (ale nie ograniczając się do): niski stosunek średnicy wyróżnienia do tarczy nerwu wzrokowego (zastoinowa tarcza nerwu wzrokowego), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie, choroby tętnic wieńcowych, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych wszystkich czynników czy innymi czynnikami.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu. Nie zamrażać.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 ml (64 dawki) lub po 5 ml (32 dawki) w fiolkach polimerowych lub ze szkła światłoodpornego w opakowaniu kartonowym.

Kategoria receptury.

Na receptę.

Producent.

TOV NVF „MIKROCHIM” (odpowiedzialny za wydanie serii bez kontroli/testowania serii).

Miejsce produkcji i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrii, budynek 5

Wnioskodawca.

TOV NVF „MIKROCHIM”.

Zgłoszenie niepożądanych zdarzeń związanych z lekiem można przekazać pod numerem telefonu +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).

Miejsce wnioskodawcy.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrii, budynek 5

INSTRUKCJA

do stosowania leku w medycynie

Strondex

(Strondex)

Skład:

substancja czynna: sildenafil;

1 dawka zawiera 17,56 mg cytrynianu sildenafilu, co odpowiada 12,5 mg sildenafilu;

substancje pomocnicze: glikol propylenowy, etanol 96%, makrogol-400, lewomentol, kwas chlorowodorowy rozcieńczony, olejek cytrynowy, sacharaloza.

Postać farmaceutyczna. Dawkowany spray do jamy ustnej.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysta ciecz o barwie żółtawej lub zielonkawo-żółtawej, o charakterystycznym zapachu.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w urologii. Leki stosowane w zaburzeniach czynności erekcji. Sildenafil. Kod ATC G04B E03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Sildenafil jest lekiem do stosowania doustnego przeznaczonym do leczenia dysfunkcji erektilnej. W warunkach pobudzenia seksualnego lek przywraca obniżoną funkcję erektylną dzięki zwiększeniu dopływu krwi do ciał jamistych.

Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych podczas pobudzenia seksualnego. Uwalniane NO aktywuje enzym guanylazy cyklicznej, co stymuluje wzrost stężenia cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), co z kolei prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich ciał jamistych, sprzyjając dopływowi krwi.

Sildenafil jest silnym, selektywnym inhibitorem cGMP-specyficznej fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozpad cGMP. Działania sildenafile na erekcję mają charakter obwodowy. Sildenafil nie wywiera bezpośredniego rozkurczowego działania na izolowane ciała jamiste człowieka, ale silnie wzmaga działanie rozkurczowe NO na ten typ tkanki. W przypadku aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP, który zachodzi podczas stymulacji seksualnej, inhibicja przez sildenafil PDE5 prowadzi do wzrostu stężenia cGMP w ciałach jamistych. W związku z tym, aby sildenafil wywołał pożądany efekt farmakologiczny, konieczne jest pobudzenie seksualne.

Badania in vitro wykazały, że sildenafil jest selektywny wobec PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Działanie sildenafile na PDE5 jest silniejsze niż na inne znane fosfodiesterazy. Jest ono 10-krotnie silniejsze niż działanie na PDE6, która uczestniczy w procesach fototransdukcji w siatkówce. Po podaniu maksymalnych zalecanych dawek selektywność sildenafile wobec PDE5 jest 80-krotnie większa niż wobec PDE1, 700-krotnie większa niż wobec PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 oraz PDE11. W szczególności selektywność sildenafile wobec PDE5 jest 4000-krotnie większa niż wobec PDE3 – izoenzymu cAMP-specyficznej fosfodiesterazy uczestniczącej w regulacji kurczliwości serca.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Szybkość wchłaniania sildenafile w formie sprayu jest nieco większa w porównaniu z innymi postaciami dawkowanymi do stosowania doustnego, ponieważ substancja czynna o niskiej rozpuszczalności w wodzie jest podawana już w postaci rozpuszczonej. Średnie stężenie maksymalne w osoczu osiągane jest średnio w ciągu 60 minut po podaniu na czczo. Średnia absolutna biodostępność sildenafile po podaniu doustnym wynosi 41 % (z zakresu od 25 do 63 %). Stosowanie sildenafile wraz z posiłkiem powoduje zmniejszenie stopnia wchłaniania, ze średnią wydłużoną wartością Tmax o 60 minut oraz średnią redukcją maksymalnego stężenia (Cmax) o 29 %.

Rozkład

Średni objętość rozkładu w stanie równowagi (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym podaniu sprayu Strondex w dawce 50 mg średnie maksymalne całkowite stężenie sildenafile w osoczu wynosi około 200 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40 %). Stopień wiązania sildenafile oraz jego głównego metabolitu N-dewymetylowego z białkami osocza krwi wynosi 96 % i nie zależy od całkowitego stężenia sildenafile.

Biota transformacja

Metabolizm sildenafile odbywa się głównie przy udziale wątrobowych izoenzymów mikrosomalnych CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga wtórna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku demetylacji N sildenafile. Selektywność metabolitu wobec PDE5 jest porównywalna z selektywnością sildenafile, a aktywność metabolitu wobec PDE5 wynosi około 50 % aktywności substancji wyjściowej. Stężenie tego metabolitu w osoczu wynosi około 40 % stężenia sildenafile we krwi. Metabolit N-dewymetylowany ulega dalszemu metabolizmowi, a jego okres półtrwania wynosi około 4 godziny.

Eliminacja

Całkowity klirens sildenafile wynosi 41 l/h, co determinuje czas półtrwania eliminacji na poziomie 3–5 godzin. Zarówno po podaniu doustnym, jak i dożylnej, wydalanie sildenafile w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80 % podanej dawki doustnej) i w mniejszym stopniu z moczem (około 13 % podanej dawki doustnej).

Farmakokinetyka w specjalnych grupach pacjentów

Pacjenci w wieku podeszłym

U zdrowych ochotników w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia) stwierdzono obniżenie klirensu sildenafile, co prowadziło do wzrostu stężenia sildenafile oraz jego aktywnego metabolitu N-dewymetylowanego w osoczu o około 90 % w porównaniu z odpowiednimi stężeniami u młodszych zdrowych ochotników (18–45 lat). Z powodu wiekowych różnic w wiązaniu z białkami osocza krwi, odpowiedni wzrost stężenia wolnego sildenafile w osoczu wynosił około 40 %.

Niewydolność nerek

U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek lekkiego i umiarkowanego stopnia (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) farmakokinetyka sildenafile po jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg pozostawała niezmieniona. Średnie wartości pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) oraz Cmax metabolitu N-dewymetylowanego wzrastały odpowiednio o 126 % i 73 % w porównaniu z wartościami u ochotników tego samego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednak z powodu dużej indywidualnej zmienności te różnice nie były istotne statystycznie. U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafile był obniżony, co prowadziło do średniego wzrostu AUC i Cmax odpowiednio o 100 % i 88 % w porównaniu z ochotnikami tego samego wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC i Cmax metabolitu N-dewymetylowanego istotnie wzrosły odpowiednio o 79 % i 200 %.

Niewydolność wątroby

U ochotników z wątrobowym stwardnieniem wątroby lekkiego i umiarkowanego stopnia nasilenia (klasa A i B według klasyfikacji Childa-Purga) klirens sildenafile był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC (84 %) oraz Cmax (47 %) w porównaniu z ochotnikami tego samego wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyka sildenafile u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie była badana.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Preparat Strondex zaleca się stosować mężczyznom z dysfunkcją erektylną, definiowaną jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji penisa niezbędnego do pomyślnej współżycia.

Dla skutecznego działania leku Strondex wymagane jest pobudzenie seksualne.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek ze składników pomocniczych leku;
jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu (np. amylonitrytem) lub nitratami w jakiejkolwiek formie, ponieważ wiadomo, że sildenafil wpływa na szlaki metabolizmu tlenku azotu (NO)/cyklicznego guanozyno-3',5'-monofosforanu (cGMP) i potencjalnie nasila hipotensyjny efekt nitratów;
jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym sildenafilu) z substancjami stymulującymi cyklazę guanylanową, takimi jak riociguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”);
stany, w których nie zaleca się aktywności seksualnej (np. ciężkie zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub niewydolność serca w ciężkim stopniu);
utrata wzroku w jednym oku z powodu niezatokowej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, niezależnie od tego, czy ta patologia była związana z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów PDE5, czy nie;
obecność takich chorób, jak ciężkie zaburzenia funkcji wątroby, hipotensja tętnicza (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mmHg), niedawny zawał mózgu lub zawał mięśnia sercowego oraz znane dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinopatia pigmentowa (niewielka liczba takich pacjentów ma genetyczne zaburzenia fosfodiesteraz siatkówki), ponieważ bezpieczeństwo stosowania sildenafilu nie zostało zbadane w tych podgrupach pacjentów.

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Wpływ innych leków na sildenafil

Badania in vitro

Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie za pośrednictwem izoformy 3A4 (główna droga) i izoformy 2C9 (droga uboczna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens sildenafilu, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens sildenafilu.

Badania in vivo

Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu sildenafilu przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, erytromycyną, cytrydyną). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i inhibitorów CYP3A4 nie obserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej sildenafilu 25 mg.

Jednoczesne stosowanie inhibitora HIV-proteazy rytonawiru, bardzo silnego inhibitora P450, w stanie stężenia równowagowego (500 mg raz dziennie) i sildenafilu (dawka pojedyncza 100 mg) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 300% (4-krotnie) i wzrostu AUC plasma sildenafilu o 1000% (11-krotnie). Po 24 godzinach stężenie sildenafilu we krwi nadal wynosiło około 200 ng/ml w porównaniu ze stężeniem około 5 ng/ml charakterystycznym dla stosowania samodzielnego sildenafilu, co wyjaśnia znaczny wpływ rytonawiru na szeroki zakres substratów P450. Sildenafil nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Ze względu na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”); maksymalna dawka sildenafilu nigdy nie powinna przekracza 25 mg w ciągu 48 godzin.

Jednoczesne stosowanie inhibitora HIV-proteazy saquinawiru, inhibitora CYP3A4, w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg trzy razy dziennie) i sildenafilu (100 mg pojedynczo) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 140% i zwiększenia AUC sildenafilu o 210%. Nie stwierdzono wpływu sildenafilu na farmakokinetykę saquinawiru (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania”). Oczekuje się, że silniejsi inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą wywierać silniejszy wpływ.

Stosowanie sildenafilu (100 mg pojedynczo) i erytromycyny, umiarkowanego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagowym (500 mg dwa razy dziennie przez 5 dni) prowadziło do wzrostu AUC sildenafilu o 182%. U zdrowych ochotników męskich nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg raz dziennie przez 3 dni) na AUC, Cmax, czas osiągnięcia maksymalnej stężenia (Tmax), stałą szybkości eliminacji oraz późniejszy okres półtrwania sildenafilu lub jego głównego cyrkulującego metabolitu. Cytrydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z sildenafilem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników prowadziła do wzrostu stężenia sildenafilu w osoczu o 56%.

Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowany wzrost stężenia sildenafilu we krwi.

Pojedyncze podanie środków przeciwwskazowych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność sildenafilu.

Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznych interakcji ze wszystkimi lekami, dane analizy farmakokinetyki populacyjnej wskazują, że farmakokinetyka sildenafilu nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grupy inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grupy inhibitorów CYP2D6 (np. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), grupy diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów, pętlowych i zatrzymujących potas diuretyków, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagonistów wapniowych, antagonistów β-adrenoreceptorów lub induktorów metabolizmu CYP450 (np. ryfampicyna, barbiturany).

W badaniu z udziałem zdrowych ochotników męskich jednoczesne stosowanie antagonisty endoteliny bosentanu (umiarkowanego induktora CYP3A4, CYP2C9 i prawdopodobnie CYP2C19) w stanie równowagowym (125 mg dwa razy dziennie) i sildenafilu w stanie równowagowym (80 mg trzy razy dziennie) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax sildenafilu odpowiednio o 62,6% i 55,4%. Dlatego jednoczesne stosowanie tak silnych induktorów CYP3A4, jak ryfampicyna, może prowadzić do bardziej wyraźnego obniżenia stężenia sildenafilu we krwi.

Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów wapniowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość poważnej interakcji z sildenafilem.

Wpływ sildenafilu na inne leki

Badania in vitro

Sildenafil jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4 cytochromu P450 (IC50 > 150 µmol). Ponieważ maksymalne stężenie sildenafilu we krwi wynosi około 1 µmol, wpływ leku Strondex na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.

Brak danych dotyczących interakcji sildenafilu z niespecyficznymi inhibitorami fosfodiesterazy, takimi jak teofilina i dipyrydamol.

Badania in vivo

Riociguat

Badania przedkliniczne wykazały addytywny systemowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z riociguatem. Badania kliniczne wykazały, że riociguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5. U pacjentów biorących udział w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z riociguatem. Jednoczesne stosowanie riociguatu z inhibitorami PDE5 (w tym z sildenafilem) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie sildenafilu i blokerów α-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Taka reakcja najczęściej pojawiała się w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania” i „Sposób dawkowania i stosowania”). W trzech badaniach specyficznych interakcji leków bloker α-adrenoreceptorów doksazozyna (4 mg i 8 mg) i sildenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) stosowano jednoczesnie pacjentom z łagodnym przerostem prostaty, u których osiągnięto stabilizację stanu podczas leczenia doksazozyną. W tych populacjach zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej o 7/7 mmHg, 9/5 mmHg, 8/4 mmHg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej o 6/6 mmHg, 11/4 mmHg, 4/5 mmHg odpowiednio. Przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i doksazozyny u pacjentów, u których osiągnięto stabilizację stanu podczas leczenia doksazozyną, czasem zgłaszano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej. W tych zgłoszeniach opisano przypadki zawrotów głowy i stan przed omdleniem, ale bez omdlenia.

Nie zaobserwowano istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) lub warfaryny (40 mg), które są metabolizowane przez CYP2C9.

Sildenafil (50 mg) nie wydłużał czasu krwawienia spowodowanego zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego (150 mg).

Sildenafil (50 mg) nie potencjalnie nasilał działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnim maksymalnym stężeniu etanolu we krwi wynoszącym 80 mg/dl.

U pacjentów stosujących sildenafil nie zaobserwowano żadnych różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu takich klas leków hipotensyjnych, jak diuretyki, blokery β-adrenoreceptorów, inhibitory ACE, antagonistów angiotensyny II, leków przeciwhypertensyjnych (rozkurczowych naczyń i działania centralnego), blokerów neuronów adrenergicznych, blokerów kanałów wapniowych i blokerów α-adrenoreceptorów. W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (100 mg) i amlodypiny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w pozycji leżącej o 8 mmHg. Odpowiednie obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego wyniosło 7 mmHg. Wielkość tych dodatkowych obniżeń ciśnienia tętniczego była porównywalna z obserwowaną u zdrowych ochotników przy stosowaniu samego sildenafilu (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Sildenafil w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów HIV-proteazy, saquinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.

U zdrowych ochotników męskich stosowanie sildenafilu w stanie równowagowym (80 mg trzy razy dziennie) prowadziło do wzrostu AUC i Cmax bosentanu (125 mg dwa razy dziennie) odpowiednio o 49,8% i 42%.

Dodanie pojedynczej dawki sildenafilu do sacubitrylu/valsartanu w stanie równowagowym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wiązało się z bardziej wyraźnym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z leczeniem samym sacubitrylem/valsartanem. Dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu sildenafilu pacjentom otrzymującym sacubitryl/valsartan.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Przed rozpoczęciem terapii należy zebrać wywiad medyczny i przeprowadzić badanie fizykalne w celu zdiagnozowania dysfunkcji erekcyjnej oraz ustalenia jej możliwych przyczyn.

Faktory ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym ryzykiem dla serca, przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia dysfunkcji erekcyjnej lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wykazuje działanie rozkurczające naczynia krwionośne, które objawia się łagodnym i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Farmakodynamika”). Przed przepisaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt nie może negatywnie wpłynąć na pacjentów z pewnymi chorobami podstawowymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów wrażliwych na działanie wazodylatacyjne należą pacjenci z obturacją drogu odpływowego lewej komory (np. z zwężeniem aorty, hipertroficzna kardiomiopatia obturacyjna) lub pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wieloukładowej, którego jednym z objawów jest ciężkie zaburzenie regulacji ciśnienia tętniczego przez układ nerwowy wegetatywny.

Lek Strondex nasila działanie hipotensyjne nitratów (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

W okresie pogwarancyjnym zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłą śmierć sercową, arytmie komorowe, udary mózgu, przejściowe ataki niedokrwienne, nadciśnienie tętnicze i hipotensję tętniczą, które czasowo pokrywały się ze stosowaniem sildenafilu. U większości pacjentów, choć nie u wszystkich, występowały czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele takich działań niepożądanych obserwowano podczas lub bezpośrednio po stosunku, a kilka przypadków miało miejsce krótko po zażyciu sildenafilu bez aktywności seksualnej. Dlatego niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój takich działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też wynika z innych czynników.

Zespół priapizmu

Leki stosowane w leczeniu dysfunkcji erekcyjnej, w tym sildenafil, należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z anatomicznym zniekształceniem prącia (ugięcie, fibroza ciał jamistych lub choroba Peyroniego) lub pacjentom z chorobami sprzyjającymi rozwojowi priapizmu (takimi jak anemia sierpowata, szpiczak mnogi lub białaczka).

Stosowanie jednoczesne z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erekcyjnej

Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub z innymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia płucnego zawierającymi sildenafil, czy też z innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erekcyjnej nie zostały przebadane. Dlatego stosowanie takich kombinacji nie jest zalecane.

Wpływ na wzrok

Zgłaszano spontaniczne doniesienia o wystąpieniu zaburzeń wzroku w czasie stosowania sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Spontaniczne doniesienia i obserwacje w badaniach nadzorczych dotyczyły przypadków niezatorowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, stanu rzadkiego, w czasie stosowania sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentów należy uprzedzić, że w przypadku nagłego zaburzenia wzroku należy przerwać stosowanie leku Strondex i natychmiast skontaktować się z lekarzem (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie jednoczesne z rytonawirem

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania sildenafilu i rytonawiru (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie jednoczesne z blokerami α-adrenoreceptorów

Pacjentom stosującym blokery α-adrenoreceptorów należy zastosować sildenafil z ostrożnością, ponieważ taka kombinacja może prowadzić do hipotensji objawowej u niektórych podatnych pacjentów. Hipotensja objawowa pojawia się zazwyczaj w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu. W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, należy ustabilizować ich stan za pomocą tych leków przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz sekcja „Sposób i dawka podania”). Ponadto pacjentów należy poinstruować, jak postępować w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.

Wpływ na krwawienia

Badania krążących płytek krwi u ludzi wykazały, że in vitro sildenafil nasila działanie przeciwagregacyjne sodowego nitroprusydku. Brak informacji na temat bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub z ostrym wrzodem peptycznym. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z tych grup jest możliwe jedynie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

U zdrowych ochotników po podaniu dawki 100 mg nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchliwość plemników (patrz sekcja „Farmakodynamika”).

Utrata słuchu

Lekarze powinni doradzić pacjentom, aby przerwali stosowanie inhibitorów PDE5, w tym leku Strondex, i natychmiast skontaktowali się z lekarzem w przypadku nagłego obniżenia lub utraty słuchu. O tych zjawiskach, które mogą również towarzyszyć szumom w uszach i zawrotom głowy, zgłaszano w czasie stosowania inhibitorów PDE5, w tym sildenafilu. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, czy też z innymi czynnikami.

Stosowanie jednoczesne z lekami hipotensyjnymi

Lek Strondex wykazuje ogólnoustrojowe działanie rozkurczające naczynia krwionośne i może dalszym stopniu obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów stosujących leki hipotensyjne. W jednym z badań nad interakcjami leków po jednoczesnym podaniu amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i sildenafilu (100 mg) doustnie zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia skurczowego o 8 mmHg i rozkurczowego o 7 mmHg.

Choroby przenoszone drogą płciową

Stosowanie leku Strondex nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Pacjentów należy poinstruować o konieczności stosowania odpowiednich środków zapobiegawczych chroniących przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Strondex nie jest przeznaczony do stosowania przez kobiety.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Lek może mieć nieznaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń. Ponieważ w trakcie badań klinicznych zgłaszano przypadki zawrotów głowy i zaburzeń ze strony narządu wzroku po podaniu sildenafilu, pacjenci przed siadaniem za kierownicą pojazdu lub pracą z innymi urządzeniami powinni upewnić się, jaka jest ich indywidualna reakcja na lek Strondex.

Sposób stosowania i dawki

Lek Strondex należy rozpylić do jamy ustnej, nie wdychając sprayu. Aby zwiększyć działanie sprayu, zaleca się chwilę zatrzymanie go w jamie ustnej. Jedna dawka leku zawiera 12,5 mg syldefanilu. Dawkowanie leku dobiera się indywidualnie, uwzględniając stan pacjenta oraz jego wrażliwość na syldefanil, w zakresie 12,5–75 mg. Zalecana pojedyncza dawka to 25–37,5 mg (2 lub 3 kolejne naciśnięcia). Lek stosuje się 20–30 minut przed stosunkiem płciowym. W zależności od skuteczności i skutków ubocznych dawkę można stopniowo zwiększyć do 75 mg. Maksymalna zalecana dawka wynosi 75 mg.

Maksymalna zalecana częstotliwość stosowania leku to 1 raz na dobę.

Pacjenci w wieku podeszłym

Nie jest wymagana korekta dawki u pacjentów w wieku podeszłym (≥ 65 lat).

Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek o lekkim i umiarkowanym nasileniu (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) zalecana dawka leku Strondex jest taka sama jak wskazano powyżej.

Ze względu na obniżony klirens syldefanilu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), zalecana dawka leku Strondex wynosi 12,5–25 mg. W zależności od skuteczności i skutków ubocznych dawkę można stopniowo zwiększyć do 75 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Ponieważ u pacjentów z niewydolnością wątroby klirens syldefanilu jest obniżony, zalecana dawka leku Strondex wynosi 12,5–25 mg. W zależności od skuteczności i skutków ubocznych dawkę można stopniowo zwiększyć do 75 mg.

Pacjenci stosujący inne leki

W przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 (z wyjątkiem rytonawiru, którego jednoczesne stosowanie z syldefanilem jest niewskazane – patrz punkty „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg.

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia ortostatycznej hipotensji, stan pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów powinien być ustabilizowany przed rozpoczęciem leczenia syldefanilem. Zalecaną dawką początkową leku Strondex u tych pacjentów jest 12,5–25 mg.

Instrukcja stosowania

Przed pierwszym użyciem leku należy kilkukrotnie gwałtownie nacisnąć na dąbek, kierując mgłę do powietrza, aż do powstania równomiernej chmury sprayu. Lek jest teraz gotowy do użycia.

Jeśli od ostatniego zastosowania leku upłynęło więcej niż 24 godziny, pierwsze rozpylenie należy wykonać do powietrza, aby uniknąć podania niepełnej dawki.

Podczas stosowania flakon należy trzymać pionowo, dąbkiem skierowanym do góry.

Flakon należy zbliżyć blisko do ust i krótkim, gwałtownym ruchem nacisnąć na dąbek, aby wtrysnąć roztwór do jamy ustnej w następujący sposób:

wykonać głęboki wdech;
zatrzymać oddech;
gwałtownie naciskając na dąbek, wstrzyknąć roztwór do jamy ustnej;
zamknąć usta i przez następne 30 sekund oddychać wyłącznie przez nos.

Roztworu nie należy wdychać. Aby zagwarantować skuteczność, należy całkowicie wcisnąć dąbek bez przerywania naciskania. Należy okresowo sprawdzać działanie dąbka, szczególnie po dłuższym okresie nieużywania.

Dzieci

Lek Strondex nie jest wskazany u osób poniżej 18. roku życia.

Przedawkowanie

W trakcie badań klinicznych z udziałem ochotników, przy jednorazowym stosowaniu syldefanilu w dawce do 800 mg, efekty uboczne były podobne do tych obserwowanych przy niższych dawkach, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie syldefanilu w dawce 200 mg nie zwiększyło skuteczności, ale prowadziło do większej liczby efektów ubocznych (bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, zawroty głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, kongestia nosa, zaburzenia ze strony narządu wzroku).

W przypadku przedawkowania stosuje się standardowe środki wspierające. Przyspieszenie klirensu syldefanilu za pomocą dializy krwi jest mało prawdopodobne ze względu na wysoki stopień wiązania leku z białkami osocza krwi oraz brak wydalania syldefanilu z moczem.

Efekty uboczne.

Profil bezpieczeństwa syldenafilu opiera się na danych uzyskanych od 9570 pacjentów w trakcie 74 podwójnie ślepych, placebo kontrolowanych badań klinicznych. Najczęściej zgłaszane były następujące efekty uboczne: ból głowy, zaczerwienienie twarzy, niestrawność, zatkany nos, ból pleców, zawroty głowy, nudności, uczucie gorąca, zaburzenia wzroku, cyanopsja oraz zaciemnienie pola widzenia. Informacje dotyczące efektów ubocznych zebrano w okresie postmarketingowym trwającym ponad 10 lat.

Wszystkie klinicznie istotne efekty uboczne obserwowane podczas badań klinicznych częściej niż po podaniu placebo wymieniono poniżej zgodnie z systemem organów według słownika standaryzowanej terminologii medycznej MedDRA, z następującą częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100, < 1/10), rzadko (≥ 1/1000, < 1/100) oraz bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000). W ramach każdej grupy częstości efekty uboczne wymieniono w kolejności malejącej ich nasilenia.

Infekcje i inwazje: rzadko – zapalenie nosa.

Układ odpornościowy: rzadko – reakcje nadwrażliwości.

Układ nerwowy: bardzo często – ból głowy; często – zawroty głowy; rzadko – senność, hipestezja; bardzo rzadko – udar mózgu, przemijające ataki niedokrwienne, drgawki*, nawroty drgawek*, omdlenie.

Układ wzroku: często – zaburzenia postrzegania koloru**, zaburzenia wzroku, zaciemnienie pola widzenia; rzadko – zaburzenia łzawienia***, ból oka, fotofobia, fotopsje, zaczerwienienie oka, jasność widzenia, zapalenie spojówek; bardzo rzadko – niezwytnicza przednia neuropatia nerwu wzrokowego*, obturacja naczyń siatkówki*, krwotok siatkówkowy, retinopatia tętniczkowa, zaburzenia siatkówki, jaskra, defekty pola widzenia, podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku, krótkowzroczność, astenopia, unoszące się zacieki ciała szklistego, zaburzenia tęczówki, midryza, pojawienie się świecących kręgów wokół źródła światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oka, opuchlizna oka, zaburzenia oka, zaczerwienienie spojówek, podrażnienie oka, nieprawidłowe uczucia w oku, obrzęk powiek, odbarwienie twardówki.

Układ słuchu i przedsionkowy: rzadko – zawroty głowy, dzwonienie w uszach; bardzo rzadko – głuchota.

Serce: rzadko – tachykardia, przyspieszone bicie serca; bardzo rzadko – nagła śmierć sercowa*, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa*, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.

Układ naczyniowy: często – zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca; rzadko – nadciśnienie, niedociśnienie.

Układ oddechowy, płuca i opłucna: często – zatkany nos; rzadko – krwawienie z nosa, zatkane zatoki nosowe; bardzo rzadko – uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.

Układ pokarmowy: często – nudności, niestrawność; rzadko – choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach; bardzo rzadko – hipestezja jamy ustnej.

Układ skórny i podskórny: rzadko – wysypka; bardzo rzadko – zespół Stevensa-Johnsona*, toksyczny epidermalny nekroliz*.

Układ mięśniowo-szkieletowy i tkanki łącznej: rzadko – mialgie, ból kończyn.

Układ moczowo-płciowy: rzadko – krwiomocz.

Układ rozrodczy i gruczoły mlekowe: bardzo rzadko – krwawienie z penisa, stwardnienie*, hematospermia, przedłużona erekcja.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: rzadko – ból w klatce piersiowej, zwiększona zmęczalność, uczucie gorąca; bardzo rzadko – podrażnienie.

Badania: rzadko – zwiększona częstość skurczów serca.

*Zgłaszane tylko podczas badań po wprowadzeniu leku na rynek.

**Zaburzenia postrzegania koloru: chloropsja, chromatopsja, cyanopsja, erythropsja, ksantopsja.

***Zaburzenia łzawienia: suchość oczu, zaburzenia łzawienia oraz zwiększone łzawienie.

Poniższe zjawiska obserwowano u < 2 % pacjentów w trakcie kontrolowanych badań klinicznych; związek przyczynowy nie został ustalony. Zgłoszenia obejmowały zjawiska, które miały prawdopodobny związek z zastosowaniem leku. Zjawiska, które nie zostały wymienione, były łagodne, a zgłoszenia były bardzo nieprecyzyjne, aby mieć znaczenie.

Zaburzenia ogólne: obrzęk twarzy, reakcje fotowrażliwości, szok, osłabienie, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.

Układ sercowo-naczyniowy: dławica piersiowa, blok AV, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zatorowość naczyń mózgowych, nagłe zatrzymanie serca, zaburzenia wyników EKG, kardiomiopatia.

Układ pokarmowy: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, gastroenteryt, zapalenie przełyku, stomatyt, zaburzenia wyników badań wątrobowych, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.

Układ krwi i układ chłonny: anemia, leukopenia.

Zaburzenia metabolizmu i gospodarki materii: pragnienie, obrzęk, dnia, niestabilny cukrzyca, hiperglikemia, obrzęki obwodowe, hiperurykemia, hipoglikemia, hipernatremia.

Układ mięśniowo-szkieletowy i tkanka łączna: artretyzm, artroza, zerwanie ścięgna, zapalenie pochwy ścięgnistej, ból kości, miastenia, zapalenie maziowców.

Układ nerwowy: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nieprawidłowe sny, obniżenie odruchów.

Układ oddechowy, płuca i opłucna: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone wydzielanie śliny, nasilenie kaszlu.

Układ skórny i podskórny: pokrzywka, opryszczka, swędzenie, zwiększona potliwość, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, wyprysk odłuszczający.

Specyficzne zmysły: nagłe osłabienie lub utrata słuchu, ból w uchu, krwotok do oka, zaćma, suchość oczu.

Układ nerek i układ moczowy: zapalenie pęcherza, nikturia, zwiększona częstość oddawania moczu, powiększenie gruczołów mlekowych, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, anorgazmia.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek

Po wprowadzeniu leku na rynek zidentyfikowano poniższe efekty uboczne. Ponieważ zgłaszane są one dobrowolnie, a liczba osób w populacji jest nieznana, nie zawsze można wiarygodnie oszacować ich częstość ani ustalić związek przyczynowy z ekspozycją na lek. Zjawiska te zostały wymienione ze względu na ich powagę, częstość zgłaszania, brak jasnego alternatywnego związku lub kombinację tych czynników.

Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgowonaczyniowe: zgłaszano poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, mózgowonaczyniowe i naczyniowe, w tym krwotok mózgowy, krwotok podpajęczynówkowy i wewnątrz mózgowy oraz krwotok płucny, które były powiązane czasowo z zastosowaniem syldenafilu. Większość pacjentów miała czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Większość z tych zjawisk wystąpiła podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, kilka zjawisk wystąpiło bezpośrednio po zastosowaniu syldenafilu bez aktywności seksualnej. Inne zjawiska wystąpiły w ciągu kilku godzin lub dni po zastosowaniu syldenafilu i aktywności seksualnej. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są związane z zastosowaniem leku, aktywnością seksualną, istniejącymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników lub innymi czynnikami.

Układ krwionośny i chłonny: kryz wazookluzyjny. W małym, wcześnie zakończonym badaniu leku REVATIO (syldenafil) u pacjentów z pierwotną nadciśnieniem płucnym wtórnym do anemii sierpowatej, po zastosowaniu syldenafilu częściej zgłaszano napady wazookluzyjne wymagające hospitalizacji niż po podaniu placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących syldenafil w celu leczenia zaburzeń erekcji jest nieznane.

Układ nerwowy: lęk, przemijająca globalna amnezja.

Specyficzne zmysły

Układ słuchu i przedsionkowy: po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki nagłego osłabienia lub utraty słuchu powiązane czasowo z zastosowaniem syldenafilu. W niektórych przypadkach stwierdzano stan chorobowy i inne czynniki, które mogły przyczynić się do rozwoju efektów ubocznych ze strony słuchu. W wielu przypadkach brak informacji o dalszej obserwacji medycznej. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane z zastosowaniem syldenafilu, istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Układ wzroku: tymczasowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oczach, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwotoki, odklejenie ciała szklistego.

Po wprowadzeniu leku na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezwytniczej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, która powoduje obniżenie wzroku, w tym trwałą utratę wzroku, powiązane czasowo z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym syldenafilu. Wiele pacjentów miało istniejące anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezwytniczej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, w tym (ale nie ograniczając się do): niski stosunek średnicy zagłębienia do tarczy nerwu wzrokowego (tarcza nerwu wzrokowego), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie, choroby tętnic wieńcowych, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane z zastosowaniem inhibitorów PDE5, istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych wszystkich czynników czy innymi czynnikami.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu. Nie zamrażać.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 ml (64 dawki) lub po 5 ml (32 dawki) w fiolkach polimerowych lub ze szkła chroniącego przed światłem, w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

TOV NVF „MIKROCHIM” (jednostka produkcyjna (wszystkie etapy procesu produkcyjnego)).

Miejsce produkcji i adres działalności.

Ukraina, 93000, obwód ługański, miasto Rubiżne, ul. Lenina 33

Wnioskodawca.

TOV NVF „MIKROCHIM”.

O niepożądanych zjawiskach podczas stosowania leku można zgłosić telefonicznie pod numerem +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).

Adres wnioskodawcy.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrii 5