Strondex

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE STRONDEX (STRONDEX)

Composizione:

principio attivo: sildenafil;

1 dose contiene 17,56 mg di citrato di sildenafil, corrispondente a 12,5 mg di sildenafil;

eccipienti: propilenglicole, etanolo 96%, macrogol-400, levomentolo, acido cloridrico diluito, olio di limone, sucralosio.

Forma farmaceutica. Spray orale dosato.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido limpido di colore giallastro o verdastro-giallastro, con odore caratteristico.

Gruppo farmacoterapeutico.

Medicinali utilizzati in urologia. Preparati utilizzati nell'insufficienza erettile. Sildenafil. Codice ATC G04BE03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il sildenafil è un farmaco per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In caso di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile ridotta potenziando l'afflusso di sangue venoso nei corpi cavernosi.

Il meccanismo fisiologico che induce l'erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L'NO rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, che stimola l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), determinando il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e favorendo l'afflusso di sangue.

Il sildenafil è un potente inibitore selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) specifica per il cGMP nei corpi cavernosi, enzima responsabile della degradazione del cGMP. Gli effetti del sildenafil sull'erezione sono di natura periferica. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi umani isolati, ma potenzia fortemente l'effetto rilassante dell'NO su questo tessuto. Durante l'attivazione della via metabolica NO/cGMP, che avviene in seguito a stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria la stimolazione sessuale.

Studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo per la PDE5, enzima coinvolto nel processo erettile. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto a quello esercitato sulle altre fosfodiesterasi note. Tale effetto è 10 volte più potente rispetto a quello sulla PDE6, coinvolta nei processi di fototrasduzione nella retina. Alle dosi massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 80 volte quella per la PDE1 e di 700 volte quella per le PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 4000 volte quella per la PDE3, isoforma specifica per l'AMPc coinvolta nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento

La velocità di assorbimento del sildenafil in forma di spray è leggermente maggiore rispetto alle formulazioni solide per uso orale, poiché il principio attivo, caratterizzato da scarsa solubilità in acqua, viene assunto già in forma solubile. La concentrazione plasmatica massima viene raggiunta mediamente entro 60 minuti dopo l'assunzione a digiuno. La biodisponibilità assoluta media del sildenafil dopo somministrazione orale è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25% e il 63%). L'assunzione di sildenafil durante il pasto riduce il grado di assorbimento, con un prolungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media della concentrazione massima (Cmax) del 29%.

Distribuzione

Il volume di distribuzione medio all'equilibrio (Vd) è di 105 litri, indicativo di una distribuzione del farmaco nei tessuti corporei. Dopo una singola somministrazione dello spray Strondex alla dose di 50 mg, la concentrazione plasmatica totale massima media di sildenafil è di circa 200 ng/ml (il coefficiente di variazione è del 40%). Il grado di legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetilato alle proteine plasmatiche è pari al 96% e non dipende dalla concentrazione totale di sildenafil.

Biotrasformazione

Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite gli isofermenti microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma per demetilazione N del sildenafil. La selettività di questo metabolita nei confronti della PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è pari a circa il 50% di quella della sostanza originaria. La concentrazione plasmatica di questo metabolita è pari a circa il 40% della concentrazione plasmatica di sildenafil. Il metabolita N-desmetilato subisce ulteriori processi metabolici e il suo emivita di eliminazione è di circa 4 ore.

Eliminazione

Il clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita di eliminazione compresa tra 3 e 5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti nelle feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore nell'urina (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in gruppi particolari di pazienti

Pazienti anziani

Nei volontari sani anziani (di età pari o superiore a 65 anni) si è osservato un ridotto clearance del sildenafil, determinando un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita N-desmetilato attivo di circa il 90% rispetto ai corrispondenti valori nei volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame alle proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40%.

Insufficienza renale

Nei volontari con compromissione renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30-80 ml/min) la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola somministrazione orale di 50 mg. I valori medi dell'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e della Cmax del metabolita N-desmetilato sono aumentati rispettivamente del 126% e del 73% rispetto ai valori osservati in volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, tali differenze non sono risultate statisticamente significative. Nei volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento medio dell'AUC e della Cmax rispettivamente del 100% e dell'88% rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato sono aumentati significativamente rispettivamente del 79% e del 200%.

Insufficienza epatica

Nei volontari con cirrosi epatica di grado lieve o moderato (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh) il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento dell'AUC (84%) e della Cmax (47%) rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità epatica. La farmacocinetica del sildenafil nei pazienti con compromissione epatica grave non è stata studiata.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale Strondex è indicato per il trattamento dell'impotenza erettile negli uomini, definita come l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione del pene sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per un'azione efficace del medicinale Strondex è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
• associazione con donatori di ossido di azoto (ad esempio, nitrato di amile) o con nitrati in qualsiasi forma, poiché è noto che il sildenafil influenza le vie metaboliche dell'ossido di azoto (NO)/guanosina monofosfato ciclico (cGMP) e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati;
• l'associazione di inibitori della PDE5 (tra cui il sildenafil) con stimolatori della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicata poiché può causare ipotensione sintomatica (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• condizioni in cui non è raccomandata l'attività sessuale (ad esempio, gravi patologie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave);
• perdita della vista in un occhio dovuta a neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, indipendentemente dal fatto che tale condizione sia correlata o meno all'uso precedente di inibitori della PDE5;
• presenza di malattie come grave compromissione della funzionalità epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie ereditarie degenerative della retina, come la retinite pigmentosa (un numero ridotto di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in tali sottogruppi di pazienti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul sildenafil

Studi in vitro

Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente attraverso l'isoforma 3A4 (via principale) e l'isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre il clearance del sildenafil, mentre gli induttori di questi isoenzimi possono aumentarlo.

Studi in vivo

Un'analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione del clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente a inibitori del CYP3A4 (come chetocanazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un'aumentata frequenza di reazioni avverse con l'associazione di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si raccomanda di considerare l'uso di una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg.

L'associazione di ritonavir, un potente inibitore del CYP450, allo stato stazionario (500 mg una volta al giorno) e di sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, la concentrazione plasmatica di sildenafil era ancora di circa 200 ng/ml rispetto ai circa 5 ng/ml osservati con il sildenafil somministrato da solo, a causa dell'ampio effetto del ritonavir su diversi substrati del CYP450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Alla luce di questi dati farmacocinetici, l'associazione di sildenafil e ritonavir non è raccomandata (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»); la dose massima di sildenafil non deve in alcun caso superare i 25 mg ogni 48 ore.

L'associazione di saquinavir, un inibitore del CYP3A4, alla dose allo stato stazionario (1200 mg tre volte al giorno) e di sildenafil (100 mg in dose singola) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell'AUC del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Si prevede che inibitori più potenti del CYP3A4, come chetocanazolo e itraconazolo, possano avere un effetto ancora più marcato.

La somministrazione di sildenafil (100 mg in dose singola) e di eritromicina, un inibitore moderato del CYP3A4, allo stato stazionario (500 mg due volte al giorno per 5 giorni) ha determinato un aumento dell'AUC del sildenafil del 182%. In volontari sani di sesso maschile, l'azitromicina (500 mg una volta al giorno per 3 giorni) non ha influenzato l'AUC, la Cmax, il tempo per raggiungere la concentrazione massima (Tmax), la costante di velocità di eliminazione né il successivo emivita di eliminazione del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente a sildenafil 50 mg in volontari sani, ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 nell'intestino e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

La somministrazione singola di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici di interazione con tutti i medicinali, secondo i dati di analisi farmacocinetica popolazionale, la farmacocinetica del sildenafil non è stata modificata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e tiazidici-simili, diuretici dell'ansa e risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti del calcio, antagonisti dei recettori β-adrenergici o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

In uno studio condotto su volontari sani di sesso maschile, la somministrazione contemporanea allo stato stazionario di bosentan (un moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente del CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) e di sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell'AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'associazione con potenti induttori del CYP3A4, come la rifampicina, potrebbe causare una riduzione più marcata della concentrazione plasmatica di sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una grave interazione con il sildenafil.

Effetto del sildenafil su altri medicinali

Studi in vitro

Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché la concentrazione plasmatica massima del sildenafil è di circa 1 µmol, è improbabile che il medicinale Strondex influenzi il clearance di substrati di questi isoenzimi.

Non sono disponibili dati sull'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici delle fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo

È noto che il sildenafil influenza il metabolismo di NO/cGMP; si è pertanto dimostrato che potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati. Di conseguenza, l'associazione di sildenafil con donatori di NO o con nitrati in qualsiasi forma è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Riociguat

Studi preclinici hanno dimostrato un effetto sistemico additivo nell'abbassamento della pressione arteriosa con l'associazione di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno dimostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. Nei pazienti coinvolti negli studi non è stato osservato alcun effetto clinico positivo con l'associazione di inibitori della PDE5 e riociguat. L'associazione di riociguat con inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'associazione di sildenafil e bloccanti α-adrenergici può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più frequentemente entro 4 ore dalla somministrazione di sildenafil (vedere le sezioni «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego» e «Modalità di somministrazione e posologia»). In tre studi specifici sull'interazione tra medicinali, il bloccante α-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna, il cui stato era stabilizzato con doxazosin. In queste popolazioni è stato osservato un ulteriore abbassamento medio della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg rispettivamente. Con l'associazione di sildenafil e doxazosin in pazienti il cui stato era stabilizzato con doxazosin, sono stati occasionalmente segnalati casi di ipotensione ortostatica sintomatica. In tali segnalazioni si è parlato di episodi di vertigini e di sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni significative con la somministrazione contemporanea di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l'effetto ipotensivo dell'alcol in volontari sani con un livello medio massimo di etanolo nel sangue pari a 80 mg/dl.

Nei pazienti che assumevano sildenafil, non sono state osservate differenze significative nel profilo di reazioni avverse rispetto al placebo quando somministrato contemporaneamente a classi di medicinali antipertensivi come diuretici, bloccanti β-adrenorecettori, inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, medicinali antipertensivi (vasodilatatori e di azione centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti α-adrenorecettori. In uno studio specifico sull'interazione tra sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa è stato osservato un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e della pressione arteriosa diastolica di 7 mmHg. L'entità di questa riduzione aggiuntiva della pressione arteriosa è risultata paragonabile a quella osservata in volontari sani con il solo sildenafil (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi dell'HIV, saquinavir e ritonavir, che sono substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, la somministrazione di sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell'AUC e della Cmax di bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

L'aggiunta di una dose singola di sildenafil al sacubitril/valsartan allo stato stazionario in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa più marcata rispetto al sacubitril/valsartan somministrato come monoterapia. Pertanto, si raccomanda cautela nell'associazione di sildenafil in pazienti in trattamento con sacubitril/valsartan.

Caratteristiche di impiego.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l’anamnesi medica del paziente e sottoporlo a un esame fisico al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolari

Poiché l’attività sessuale comporta un certo rischio per il cuore, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con una lieve e transitoria riduzione della pressione arteriosa (vedi sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze negative su pazienti con determinate patologie di base, specialmente in combinazione con l’attività sessuale. I pazienti particolarmente sensibili ai vasodilatatori includono coloro che presentano un’ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) o pazienti con la rara sindrome da atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

Il medicinale Strondex potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati (vedi sezione «Controindicazioni»).

Durante il periodo post-marketing sono stati segnalati gravi effetti indesiderati cardiovascolari, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmie ventricolari, emorragie cerebrovascolari, attacchi ischemici transitori, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente associati all’assunzione di sildenafil. La maggior parte dei pazienti, ma non tutti, presentava fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi effetti indesiderati si sono verificati durante o subito dopo un rapporto sessuale, mentre pochi si sono verificati poco dopo l’assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Pertanto, non è possibile stabilire se lo sviluppo di tali effetti indesiderati sia direttamente correlato ai fattori di rischio o sia dovuto ad altri fattori.

Priapismo

I medicinali per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomica del pene (angolazione, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o a pazienti con condizioni che predispongono allo sviluppo di priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Dopo l’introduzione del farmaco sul mercato sono stati segnalati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l’erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve immediatamente rivolgersi a un medico. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e portare a una perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile

La sicurezza ed efficacia dell’uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5, con altri farmaci per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile non sono state studiate. Pertanto, l’uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetti sulla vista

Sono state segnalate spontaneamente alterazioni visive in associazione con l’uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono state segnalate spontaneamente e riportate in uno studio di sorveglianza, in associazione con l’uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5, casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, una condizione rara (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di improvvisa alterazione della vista, l’assunzione del medicinale Strondex deve essere interrotta e si deve immediatamente consultare un medico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir

L’uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti dei recettori α-adrenergici

Nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, il sildenafil deve essere somministrato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L’ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall’assunzione di sildenafil. Al fine di minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione ortostatica nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con tali farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetti sul sanguinamento

Studi sui piastrini umani hanno dimostrato che in vitro il sildenafil potenzia gli effetti antiaggreganti del nitrato di sodio. Non vi sono informazioni sulla sicurezza dell’uso di sildenafil nei pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l’uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.

Dopo l’assunzione di una dose da 100 mg da parte di volontari sani, non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Perdita dell’udito

I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l’assunzione di inibitori della PDE5, incluso il medicinale Strondex, e di rivolgersi immediatamente a un medico in caso di improvvisa riduzione o perdita dell’udito. Tali eventi, che possono essere accompagnati da acufeni e vertigini, sono stati segnalati in associazione temporale con l’uso di inibitori della PDE5, incluso il sildenafil. Non è possibile stabilire se tali eventi siano direttamente correlati all’uso di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi

Il medicinale Strondex esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull’interazione farmacologica, l’assunzione concomitante di amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil (100 mg) per via orale ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie sessualmente trasmissibili

L’uso del medicinale Strondex non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili. I pazienti devono essere istruiti sull’adozione di misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi il virus dell’immunodeficienza umana.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Il medicinale Strondex non è destinato all’uso in donne.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Il farmaco può avere un’influenza trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Poiché durante gli studi clinici sono stati segnalati casi di vertigini e disturbi visivi in seguito all’uso di sildenafil, i pazienti devono verificare la propria reazione individuale al medicinale Strondex prima di guidare un veicolo o utilizzare macchinari.

Modalità di somministrazione e dosaggio

Il medicinale STRONDEX viene nebulizzato nella cavità orale, senza inspirare lo spray. Per aumentare l'effetto dello spray si raccomanda di mantenere il prodotto in bocca per un certo periodo di tempo. Una dose contiene 12,5 mg di sildenafil. La dose da somministrare deve essere stabilita in base alle condizioni del paziente e alla sua sensibilità allo sildenafil, nell’intervallo compreso tra 12,5 e 75 mg. La dose raccomandata singola è di 25–37,5 mg (2 o 3 pressioni consecutive). Il medicinale deve essere somministrato 20–30 minuti prima dell’attività sessuale. In base all’efficacia e alla tollerabilità del farmaco, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 75 mg.

La dose massima raccomandata è di 75 mg.

La frequenza massima raccomandata di somministrazione è di 1 volta al giorno.

Pazienti anziani

Non è necessario alcun aggiustamento posologico nei pazienti anziani (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina 30–80 ml/min) la dose raccomandata del medicinale STRONDEX è la stessa indicata sopra.

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance dello sildenafil è ridotto, la dose raccomandata del medicinale STRONDEX è di 12,5–25 mg. In base all’efficacia e alla tollerabilità del farmaco, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 75 mg.

Pazienti con insufficienza epatica

Poiché nei pazienti con insufficienza epatica il clearance dello sildenafil è ridotto, la dose raccomandata del medicinale STRONDEX è di 12,5–25 mg. In base all’efficacia e alla tollerabilità del farmaco, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 75 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali

Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (ad eccezione del ritonavir, il cui uso concomitante con sildenafil non è raccomandato, vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione» e «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»), si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg.

Al fine di minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica, lo stato dei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici deve essere stabilizzato prima di iniziare il trattamento con sildenafil. La dose iniziale raccomandata del medicinale STRONDEX per tali pazienti è di 12,5–25 mg.

Istruzioni per l’uso

Prima della prima somministrazione, premere ripetutamente l’erogatore con movimenti decisi, dirigendo il getto nell’aria, finché non si forma una nebulizzazione uniforme. Il medicinale è ora pronto per l’uso.

Se è trascorso più di un giorno dall’ultima somministrazione, la prima erogazione deve essere effettuata nell’aria per evitare l’assunzione di una dose incompleta.

Durante l’uso, tenere il flacone in posizione verticale, con l’erogatore rivolto verso l’alto.

Avvicinare il flacone alla bocca e, premendo con un movimento rapido e deciso sull’erogatore, spruzzare la soluzione in bocca nel seguente modo:

• effettuare un’ampia inspirazione;
• trattenere il respiro;
• premere con decisione sull’erogatore e spruzzare la soluzione in bocca;
• chiudere la bocca e respirare esclusivamente attraverso il naso nei successivi 30 secondi.

Non inspirare la soluzione. Per garantire un’erogazione ottimale, premere completamente l’erogatore fino in fondo, senza interrompere la pressione. Controllare periodicamente il funzionamento dell’erogatore, specialmente dopo un lungo periodo di inutilizzo.

Uso nei bambini

Il medicinale STRONDEX non è indicato per l’uso nei soggetti di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio

Negli studi clinici effettuati su volontari sani, con dosi singole di sildenafil fino a 800 mg, le reazioni avverse osservate erano simili a quelle riscontrate con dosi più basse di sildenafil, ma si sono verificate con maggiore frequenza e con gravità maggiore. L’assunzione di sildenafil alla dose di 200 mg non ha determinato un aumento dell’efficacia, ma ha causato un incremento delle reazioni avverse (cefalea, vampate, capogiri, disturbi digestivi, congestione nasale, alterazioni visive).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si adottano le normali misure di supporto. L’accelerazione del clearance dello sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell’elevato grado di legame del farmaco alle proteine plasmatiche e dell’assenza di eliminazione dello sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Il profilo di sicurezza del sildenafil si basa sui dati ottenuti da 9570 pazienti durante 74 studi clinici randomizzati in doppio cieco controllati con placebo. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state cefalea, vampate di calore, dispepsia, congestione nasale, dolore alla schiena, capogiri, nausea, sensazione di calore, disturbi visivi, cianopsia e offuscamento della vista. Le informazioni sugli effetti indesiderati raccolti durante la sorveglianza post-marketing sono state registrate per un periodo superiore a 10 anni.

Tutte le reazioni avverse clinicamente significative osservate negli studi clinici con frequenza maggiore rispetto al placebo sono elencate di seguito secondo il dizionario standardizzato di terminologia medica MedDRA, classificate per sistemi e organi, con la seguente frequenza: molto frequente (≥ 1/10), frequente (≥ 1/100, < 1/10), non frequente (≥ 1/1000, < 1/100) e raro (≥ 1/10000, < 1/1000). All’interno di ciascuna categoria di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità.

Infezioni e infestazioni: non frequente – rinite.

Sistema immunitario: non frequente – reazioni di ipersensibilità.

Sistema nervoso: molto frequente – cefalea; frequente – capogiri; non frequente – sonnolenza, ipoestesia; raro – ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, recidive di convulsioni*, sincope.

Organi di senso visivo: frequente – alterazioni della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista; non frequente – alterazioni della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite; raro – neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia aterosclerotica, alterazioni retiniche, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell’acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel vitreo, alterazioni dell’iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle sorgenti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, alterazioni oculari, iperemia congiuntivale, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema palpebrale, decolorazione della sclera.

Sistema dell’udito e vestibolare: non frequente – capogiri, tinnito; raro – sordità.

Cuore: non frequente – tachicardia, palpitazioni; raro – morte cardiaca improvvisa*, infarto miocardico, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Vasi sanguigni: frequente – vampate al volto, sensazione di calore; non frequente – ipertensione, ipotensione.

Sistema respiratorio, torace e mediastino: frequente – congestione nasale; non frequente – epistassi, congestione dei seni paranasali; raro – sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Apparato gastrointestinale: frequente – nausea, dispepsia; non frequente – malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale; raro – ipoestesia della cavità orale.

Pelle e tessuto sottocutaneo: non frequente – eruzioni cutanee; raro – sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Apparato muscoloscheletrico e connettivo: non frequente – mialgia, dolore agli arti.

Apparato urinario: non frequente – ematuria.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: raro – emorragia dal pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Disturbi generali e condizioni in sede di somministrazione: non frequente – dolore toracico, aumento dell’affaticamento, sensazione di calore; raro – irritazione.

Esami diagnostici: non frequente – aumento della frequenza cardiaca.

*Riportato solo negli studi post-marketing.

**Alterazioni della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

***Alterazioni della lacrimazione: secchezza oculare, alterazioni della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in < 2% dei pazienti durante studi clinici controllati; non è stato stabilito un rapporto causale. Le segnalazioni comprendevano eventi con un probabile legame con l’uso del farmaco. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo vaghe per avere rilevanza.

Disturbi generali: edema del volto, reazioni da fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, trauma improvviso.

Sistema cardiovascolare: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi dei vasi cerebrali, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell’ECG, cardiomiopatia.

Apparato gastrointestinale: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami epatici, emorragia rettale, gengivite.

Sistema emopoietico e linfatico: anemia, leucopenia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Apparato muscoloscheletrico e connettivo: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Sistema nervoso: atassia, nevralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigini, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Sistema respiratorio, torace e mediastino: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, peggioramento della tosse.

Pelle e tessuto sottocutaneo: orticaria, herpes, prurito, sudorazione aumentata, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Sensazioni specifiche: perdita improvvisa o riduzione dell’udito, dolore all’orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Renali e apparato urinario: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, ingrossamento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, disturbi dell’eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-marketing

Dopo l’immissione in commercio, sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Poiché queste segnalazioni sono spontanee e provengono da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è sempre possibile stimare con precisione la loro frequenza né stabilire un rapporto causale con l’esposizione al farmaco. Tali eventi sono stati riportati per la loro gravità, frequenza, assenza di una chiara causa alternativa o per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari e cerebrovascolari: sono stati riportati eventi seri cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari, inclusi emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea ed emorragia intracerebrale e emorragia polmonare, temporaneamente associati all’assunzione di sildenafil. La maggior parte dei pazienti presentava fattori di rischio cardiovascolare. La maggior parte di questi eventi si è verificata durante o immediatamente dopo attività sessuale; alcuni si sono verificati subito dopo l’assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Altri eventi si sono verificati nelle ore o nei giorni successivi all’assunzione di sildenafil e all’attività sessuale. Non è possibile determinare se questi eventi siano correlati all’uso del farmaco, all’attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Sistema emopoietico e linfatico: crisi vasooclusiva. In uno studio precoce interrotto anticipatamente, l’uso del farmaco REVATIO (sildenafil) in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme ha mostrato un’incidenza maggiore di crisi vasooclusive che richiedevano ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Sensazioni specifiche

Organi dell’udito e sistema vestibolare: dopo l’immissione in commercio, sono stati riportati casi di perdita improvvisa o riduzione dell’udito, temporaneamente associati all’assunzione di sildenafil. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici preesistenti e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo degli effetti indesiderati dell’udito. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all’assunzione di sildenafil, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell’udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Organi visivi: perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore oculare, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari della retina o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Dopo l’immissione in commercio, sono stati raramente riportati casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporaneamente associati all’uso di inibitori della PDE5, inclusi il sildenafil. Molti pazienti presentavano fattori di rischio anatomici o vascolari per lo sviluppo della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, tra cui (ma non limitati a): rapporto basso tra diametro dell’escavazione e del disco ottico (disco ottico congesto), età superiore ai 50 anni, ipertensione, malattia delle arterie coronarie, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all’uso di inibitori della PDE5, ai fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C, nella confezione originale. Non congelare.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

10 ml (64 dosi) o 5 ml (32 dosi) in flaconi di polimero o in vetro scuro, contenuti in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

TOV NVF «MIKROKIM» (responsabile del rilascio del lotto, esclusi il controllo / i test del lotto).

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 01013, città di Kiev, via Budindustrii, n. 5

Titolo di responsabilità.

TOV NVF «MIKROKIM».

Segnalare eventuali effetti indesiderati durante l’uso del medicinale al numero +38 (050) 309-83-54 (disponibile 24 ore su 24).

Indirizzo del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio.

Ucraina, 01013, città di Kiev, via Budindustrii, n. 5

ISTRUZIONE

per l’uso medico del medicinale

Strondex

(STRONDEX)

Composizione:

principio attivo: sildenafil;

1 dose contiene 17,56 mg di citrato di sildenafil, equivalente a 12,5 mg di sildenafil;

eccipienti: propilenglicole, etanolo 96%, macrogolo-400, levomentolo, acido cloridrico diluito, olio di limone, sucralosio.

Forma farmaceutica. Spray orale dosato.

Principali proprietà fisico-chimiche: liquido limpido di colore giallastro o giallo-verdastro, con odore caratteristico.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci utilizzati in urologia. Farmaci utilizzati per la disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04B E03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il sildenafil è un medicinale per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In caso di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile compromessa potenziando l'afflusso di sangue venoso nei corpi cavernosi.

Il meccanismo fisiologico alla base dell'erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. Il NO rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, che stimola l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), determinando il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e favorendo l'afflusso di sangue.

Il sildenafil è un potente inibitore selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) specifica per il cGMP nei corpi cavernosi, enzima responsabile della degradazione del cGMP. Gli effetti del sildenafil sull'erezione sono di natura periferica. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi umani isolati, ma potenzia fortemente l'effetto rilassante del NO su questo tessuto. Quando il percorso metabolico NO/cGMP viene attivato dalla stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Gli studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo nei confronti della PDE5, enzima coinvolto attivamente nel processo erettile. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto a quello esercitato sulle altre fosfodiesterasi note. Questo effetto è 10 volte più potente rispetto all'effetto sulla PDE6, enzima coinvolto nei processi di fototrasduzione nella retina. Alle dosi massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 è 80 volte superiore rispetto alla selettività per la PDE1, 700 volte superiore rispetto alla PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 è 4000 volte superiore rispetto alla selettività per la PDE3 – un'isoforma specifica per il cAMP della fosfodiesterasi coinvolta nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento

La velocità di assorbimento del sildenafil in forma spray è leggermente maggiore rispetto alle formulazioni solide per uso orale, poiché il principio attivo, caratterizzato da scarsa solubilità in acqua, viene assunto già in forma disciolta. La concentrazione plasmatica massima viene raggiunta mediamente entro 60 minuti dopo l'assunzione a digiuno. La biodisponibilità assoluta media del sildenafil dopo somministrazione orale è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25 e il 63%). Quando il sildenafil viene assunto durante il pasto, il grado di assorbimento diminuisce, con un prolungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media della concentrazione massima (Cmax) del 29%.

Distribuzione

Il volume di distribuzione medio allo stato stazionario (Vd) è di 105 litri, indicativo di una distribuzione del farmaco nei tessuti corporei. Dopo una singola somministrazione dello spray Strondex alla dose di 50 mg, la concentrazione plasmatica massima media totale di sildenafil è di circa 200 ng/ml (coefficiente di variazione del 40%). Il grado di legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetilato alle proteine plasmatiche è del 96% e non dipende dalla concentrazione totale di sildenafil.

Biotrasformazione

Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente per opera degli isoenzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma per demetilazione N- del sildenafil. La selettività di questo metabolita nei confronti della PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è pari a circa il 50% di quella della sostanza originaria. La concentrazione plasmatica di questo metabolita è pari a circa il 40% della concentrazione plasmatica di sildenafil. Il metabolita N-desmetilato subisce ulteriore metabolismo e il suo emivita di eliminazione è di circa 4 ore.

Eliminazione

La clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita di eliminazione compresa tra 3 e 5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti con le feci (circa l'80% della dose orale assunta) e in misura minore con le urine (circa il 13% della dose orale assunta).

Farmacocinetica in popolazioni speciali

Pazienti anziani

Nei volontari sani anziani (età ≥ 65 anni) si è osservato un ridotto clearance del sildenafil, determinando un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita attivo N-desmetilato di circa il 90% rispetto ai livelli osservati nei volontari sani più giovani (18–45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame alle proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40%.

Insufficienza renale

In volontari con compromissione renale da lieve a moderata (clearance della creatinina 30–80 ml/min) la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola somministrazione orale di 50 mg. I valori medi dell'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e della Cmax del metabolita N-desmetilato sono aumentati rispettivamente del 126% e del 73% rispetto ai valori osservati in volontari dello stesso gruppo d'età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, queste differenze non sono risultate statisticamente significative. Nei volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance del sildenafil era ridotto, determinando aumenti medi dell'AUC e della Cmax rispettivamente del 100% e dell'88% rispetto ai volontari dello stesso gruppo d'età senza alterazioni renali. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato sono risultati significativamente aumentati rispettivamente del 79% e del 200%.

Insufficienza epatica

In volontari con cirrosi epatica da lieve a moderata gravità (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh) il clearance del sildenafil era ridotto, determinando un aumento dell'AUC (84%) e della Cmax (47%) rispetto ai volontari dello stesso gruppo d'età senza alterazioni epatiche. La farmacocinetica del sildenafil nei pazienti con insufficienza epatica grave non è stata studiata.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale Strondex è indicato negli uomini con disfunzione erettile, definita come l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione del pene sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per un'azione efficace del medicinale Strondex è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o a qualsiasi componente del medicinale;
• uso concomitante con donatori di ossido di azoto (ad esempio nitrato di amile) o nitrati in qualsiasi forma, poiché è noto che il sildenafil influisce sulle vie metaboliche dell'ossido di azoto (NO)/guanosina monofosfato ciclico (cGMP) e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati;
• l'uso concomitante di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolatori della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicato poiché può causare ipotensione sintomatica (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
• condizioni in cui non è raccomandata l'attività sessuale (ad esempio gravi patologie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave);
• perdita visiva in un occhio dovuta a neuropatia ischemica anteriore del nervo ottico non arteritica, indipendentemente dal fatto che tale patologia sia correlata o meno all'uso precedente di inibitori della PDE5;
• presenza di malattie come grave compromissione della funzionalità epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie ereditarie degenerative della retina, come la retinite pigmentosa (un piccolo numero di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in tali sottogruppi di pazienti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul sildenafil

Studi in vitro

Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente attraverso l'isoforma 3A4 (via principale) e l'isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre il clearance del sildenafil, mentre gli induttori di questi isoenzimi possono aumentarlo.

Studi in vivo

Un'analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione del clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente ad inibitori del CYP3A4 (come chetoconazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un'aumentata frequenza di reazioni avverse con l'associazione di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si dovrebbe considerare l'uso di una dose iniziale di sildenafil da 25 mg.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi dell'HIV ritonavir, un potente inibitore del CYP450, allo stato stazionario (500 mg una volta al giorno) e del sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, la concentrazione plasmatica di sildenafil era ancora di circa 200 ng/ml rispetto a circa 5 ng/ml osservati con il sildenafil somministrato da solo, a causa dell'effetto marcato del ritonavir su un ampio spettro di substrati del CYP450. Il sildenafil non influisce sulla farmacocinetica del ritonavir. A causa di questi dati farmacocinetici, l'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»); la dose massima di sildenafil non deve in alcun caso superare i 25 mg ogni 48 ore.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi dell'HIV saquinavir, un inibitore del CYP3A4, alla dose che raggiunge lo stato stazionario (1200 mg tre volte al giorno) e del sildenafil (100 mg in dose singola) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell'AUC del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica della saquinavir (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»). Si prevede che inibitori più potenti del CYP3A4, come chetoconazolo e itraconazolo, abbiano un effetto più marcato.

La somministrazione di sildenafil (100 mg in dose singola) e eritromicina, un moderato inibitore del CYP3A4, allo stato stazionario (500 mg due volte al giorno per 5 giorni) ha determinato un aumento dell'AUC del sildenafil del 182%. In volontari sani di sesso maschile non è stato osservato alcun effetto dell'azitromicina (500 mg una volta al giorno per 3 giorni) sull'AUC, Cmax, tempo per raggiungere la concentrazione massima (Tmax), costante di velocità di eliminazione e successivo periodo di emivita del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente al sildenafil alla dose di 50 mg in volontari sani, ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 a livello della parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

La somministrazione singola di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici sull'interazione con tutti i medicinali, secondo un'analisi farmacocinetica popolazionale, la farmacocinetica del sildenafil non è stata modificata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e tiazidici-simili, diuretici dell'ansa e risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti del calcio, antagonisti dei recettori β-adrenergici o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

In uno studio condotto su volontari sani di sesso maschile, l'uso concomitante allo stato stazionario dell'antagonista dell'endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente del CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) e del sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell'AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'uso concomitante di potenti induttori del CYP3A4, come la rifampicina, potrebbe causare una riduzione più marcata della concentrazione plasmatica di sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una sua interazione grave con il sildenafil.

Effetto del sildenafil su altri medicinali

Studi in vitro

Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché la concentrazione plasmatica massima del sildenafil è di circa 1 µmol, è improbabile che il medicinale Strondex influisca sul clearance dei substrati di questi isoenzimi.

Non sono disponibili dati sull'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici della fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo

Poiché è noto che il sildenafil influisce sul metabolismo di NO/cGMP, si è stabilito che potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, il suo uso concomitante con donatori di NO o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Riociguat

Studi preclinici hanno dimostrato un effetto sistemico additivo di riduzione della pressione arteriosa con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno dimostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. Nei pazienti coinvolti negli studi non è stato osservato alcun effetto clinico positivo con l'associazione di inibitori della PDE5 e riociguat. L'uso concomitante di riociguat con inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) è controindicato (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

L'uso concomitante di sildenafil e bloccanti α-adrenergici può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si è verificata più frequentemente entro 4 ore dalla somministrazione del sildenafil (vedere i paragrafi «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Modalità di somministrazione e posologia»). In tre studi specifici sull'interazione tra medicinali, il bloccante α-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e il sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna il cui stato era stabilizzato con doxazosin. In queste popolazioni è stato osservato un abbassamento medio aggiuntivo della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e un abbassamento medio della pressione arteriosa in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg rispettivamente. Con l'uso concomitante di sildenafil e doxazosin in pazienti il cui stato era stabilizzato con doxazosin, è stata talvolta segnalata ipotensione ortostatica sintomatica. In questi casi sono stati riportati episodi di vertigini e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni clinicamente significative con l'uso concomitante di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l'effetto ipotensivo dell'alcol in volontari sani con un livello medio massimo di etanolo nel sangue di 80 mg/dl.

Nei pazienti che assumevano sildenafil non sono state osservate differenze nel profilo di reazioni avverse rispetto al placebo con l'uso concomitante di classi di medicinali antipertensivi come diuretici, bloccanti β-adrenergici, inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, medicinali antipertensivi (vasodilatatori e ad azione centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti α-adrenergici. In uno studio specifico sull'interazione con l'uso concomitante di sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa è stato osservato un abbassamento aggiuntivo della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e della pressione diastolica di 7 mmHg. Questi ulteriori abbassamenti della pressione arteriosa sono risultati paragonabili in entità a quelli osservati in volontari sani con il solo sildenafil (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi dell'HIV saquinavir e ritonavir, substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, la somministrazione di sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell'AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

L'aggiunta di una dose singola di sildenafil al sacubitril/valsartan allo stato stazionario in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa significativamente più marcata rispetto a quella osservata con il sacubitril/valsartan come monoterapia. Pertanto, si raccomanda cautela nell'assunzione di sildenafil in pazienti che ricevono sacubitril/valsartan.

Caratteristiche d'uso.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l'anamnesi medica del paziente e sottoporlo a visita fisica al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolare

Poiché l'attività sessuale comporta un certo rischio cardiovascolare, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con un lieve e transitorio abbassamento della pressione arteriosa (vedi sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa influire negativamente su pazienti con determinate patologie di base, specialmente in combinazione con l'attività sessuale. I pazienti particolarmente sensibili ai vasodilatatori includono coloro che presentano ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) o pazienti affetti da una rara sindrome di atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

Il medicinale STRONDEX potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (vedi sezione «Controindicazioni»).

Durante il periodo post-marketing sono stati riportati gravi eventi avversi cardiovascolari, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente correlati all'assunzione di sildenafil. La maggior parte di questi pazienti, ma non tutti, presentavano fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi eventi avversi si sono verificati durante o subito dopo un rapporto sessuale, mentre pochi si sono verificati poco dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Pertanto non è possibile stabilire se lo sviluppo di tali eventi avversi sia direttamente correlato ai fattori di rischio o ad altri fattori.

Priapismo

I medicinali per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomica del pene (angolazione, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o con condizioni predisponenti allo sviluppo di priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Dopo l'immissione in commercio del prodotto sono stati riportati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l'erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e portare a una perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o con altri medicinali per il trattamento della disfunzione erettile

La sicurezza ed efficacia dell'uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri medicinali per il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil, o con altri medicinali per il trattamento della disfunzione erettile non sono state studiate. Pertanto l'uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetto sulla vista

Sono stati riportati spontaneamente casi di alterazioni visive temporaneamente associati all'assunzione di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati spontaneamente e in studi di sorveglianza casi di neuropatia ischemica anteriore del nervo ottico non arteritica, una condizione rara, temporaneamente associata all'assunzione di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di perdita improvvisa della vista l'assunzione del medicinale STRONDEX deve essere interrotta e deve essere richiesto immediatamente il parere medico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir

L'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti dei recettori α-adrenergici

Ai pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, il sildenafil deve essere somministrato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L'ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil. Al fine di minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione ortostatica nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con tali farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg (vedi sezione «Modalità e via di somministrazione»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetto sul sanguinamento

Studi in vitro su piastrine umane hanno dimostrato che il sildenafil potenzia l'effetto antiaggregante del nitrato di sodio. Non vi sono dati sulla sicurezza dell'uso di sildenafil nei pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l'uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

In volontari sani dopo somministrazione di una dose da 100 mg non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o motilità degli spermatozoi (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Perdita dell'udito

I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l'assunzione di inibitori della PDE5, incluso il medicinale STRONDEX, e di rivolgersi immediatamente al medico in caso di calo improvviso o perdita dell'udito. Tali eventi, che possono essere accompagnati da acufeni e vertigini, sono stati riportati in associazione temporale con l'assunzione di inibitori della PDE5, incluso il sildenafil. Non è possibile stabilire se tali eventi siano direttamente correlati all'assunzione di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con medicinali ipotensivi

Il medicinale STRONDEX esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono medicinali ipotensivi. In uno studio specifico sull'interazione farmacologica, l'assunzione concomitante di amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil (100 mg) per via orale ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie trasmissibili sessualmente

L'uso del medicinale STRONDEX non protegge dalle malattie trasmissibili sessualmente. I pazienti devono essere istruiti sull'adozione delle misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie trasmissibili sessualmente, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale STRONDEX non è indicato per l'uso nelle donne.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

Il medicinale può avere un lieve effetto sulla capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari. Poiché durante gli studi clinici con sildenafil sono stati riportati casi di vertigini e disturbi degli organi di senso, i pazienti devono accertare la propria risposta individuale al medicinale STRONDEX prima di guidare un veicolo o utilizzare macchinari.

Modalità di somministrazione e dosaggio

Il medicinale STRONDEX viene nebulizzato nella cavità orale, senza inspirare lo spray. Per aumentare l'effetto dello spray si raccomanda di mantenere il prodotto in bocca per un certo periodo di tempo. Una dose contiene 12,5 mg di sildenafil. La dose deve essere stabilita in base alle condizioni del paziente e alla sua sensibilità allo sildenafil, nell’intervallo da 12,5 a 75 mg. La dose raccomandata singola è di 25–37,5 mg (2 o 3 erogazioni consecutive). Il medicinale deve essere somministrato 20–30 minuti prima del rapporto sessuale. In base all’efficacia e alla tollerabilità del farmaco, la dose può essere aumentata fino a 75 mg. La dose massima raccomandata è di 75 mg.

La frequenza massima raccomandata di somministrazione è di 1 volta al giorno.

Pazienti di età avanzata

Non è necessario alcun aggiustamento della dose per i pazienti di età avanzata (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale

Per i pazienti con insufficienza renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30–80 ml/min), la dose raccomandata di STRONDEX è la stessa indicata sopra.

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance dello sildenafil è ridotto, la dose raccomandata di STRONDEX è di 12,5–25 mg. In base all’efficacia e alla tollerabilità del farmaco, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 75 mg.

Pazienti con insufficienza epatica

Poiché nei pazienti con insufficienza epatica il clearance dello sildenafil è ridotto, la dose raccomandata di STRONDEX è di 12,5–25 mg. In base all’efficacia e alla tollerabilità del farmaco, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 75 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali

Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (fatta eccezione per ritonavir, il cui impiego concomitante con sildenafil non è raccomandato, vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione» e «Avvertenze particolari»), si dovrà prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg.

Al fine di minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica, lo stato dei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici deve essere stabilizzato prima di iniziare il trattamento con sildenafil. La dose iniziale raccomandata di STRONDEX per tali pazienti è di 12,5–25 mg.

Istruzioni per l’uso

Prima della prima somministrazione, premere ripetutamente l’erogatore con movimenti decisi, dirigendo il getto nell’aria, finché non si forma una nebbia uniforme. Il medicinale è ora pronto per l’uso.

Se è trascorso più di un giorno dall’ultima somministrazione, la prima erogazione deve essere effettuata nell’aria per evitare l’uso di una dose incompleta.

Durante l’uso, tenere il flacone in posizione verticale, con l’erogatore rivolto verso l’alto.

Avvicinare il flacone alla bocca e, premendo con un movimento rapido e deciso sull’erogatore, spruzzare la soluzione in bocca nel seguente modo:

• effettuare un’ampia inspirazione;
• trattenere il respiro;
• premere con decisione sull’erogatore e spruzzare la soluzione in bocca;
• chiudere la bocca e respirare esclusivamente attraverso il naso nei successivi 30 secondi.

Non inspirare la soluzione. Per garantire un’azione ottimale, premere completamente l’erogatore senza interrompere la pressione. È consigliabile verificare periodicamente il funzionamento dell’erogatore, specialmente dopo un lungo periodo di inutilizzo.

Popolazione pediatrica

Il medicinale STRONDEX non è indicato per l’uso nei soggetti di età inferiore ai 18 anni.

Sovradosaggio

Durante studi clinici condotti su volontari, con l’assunzione di una dose singola di sildenafil fino a 800 mg, le reazioni avverse osservate erano simili a quelle riscontrate con dosi più basse di sildenafil, ma si presentavano con maggiore frequenza e gravità. L’assunzione di sildenafil a una dose di 200 mg non ha determinato un aumento dell’efficacia, ma ha causato un incremento delle reazioni avverse (cefalea, vampate di calore, vertigini, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si ricorre a misure di supporto standard. L’accelerazione del clearance dello sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell’elevato legame del farmaco alle proteine plasmatiche e dell’assenza di eliminazione dello sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Il profilo di sicurezza del sildenafil si basa sui dati ottenuti da 9570 pazienti durante 74 studi clinici randomizzati in doppio cieco controllati con placebo. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state cefalea, vampate di calore, dispepsia, congestione nasale, dolore alla schiena, vertigini, nausea, calore improvviso, disturbi della vista, cianopsia e offuscamento visivo. Le informazioni sugli effetti indesiderati raccolti durante la sorveglianza post-marketing sono state registrate per un periodo superiore a 10 anni.

Tutte le reazioni avverse clinicamente significative osservate negli studi clinici con frequenza superiore rispetto al placebo sono elencate di seguito secondo il dizionario standardizzato di terminologia medica MedDRA, classificate per sistemi organi, con la seguente frequenza: molto frequente (≥ 1/10), frequente (≥ 1/100, < 1/10), non frequente (≥ 1/1000, < 1/100) e raro (≥ 1/10000, < 1/1000). All’interno di ciascuna categoria di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità.

Infezioni e infestazioni: non frequente – rinite.

Sistema immunitario: non frequente – reazioni di ipersensibilità.

Sistema nervoso: molto frequente – cefalea; frequente – vertigini; non frequente – sonnolenza, ipoestesia; raro – ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, ricadute di convulsioni*, sincope.

Organi di senso visivo: frequente – alterazioni della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista; non frequente – alterazioni della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite; raro – neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia aterosclerotica, alterazioni retiniche, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell’acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel corpo vitreo, alterazioni dell’iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle sorgenti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, alterazioni oculari, iperemia congiuntivale, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema palpebrale, decolorazione della sclera.

Sistema dell’udito e vestibolare: non frequente – vertigini, acufene; raro – sordità.

Cuore: non frequente – tachicardia, palpitazioni; raro – morte cardiaca improvvisa*, infarto del miocardio, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Vasi sanguigni: frequente – afflusso di sangue al viso, vampate di calore; non frequente – ipertensione, ipotensione.

Sistema respiratorio, organi toracici e mediastino: frequente – congestione nasale; non frequente – epistassi, congestione dei seni paranasali; raro – sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Apparato gastrointestinale: frequente – nausea, dispepsia; non frequente – malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale; raro – ipoestesia della cavità orale.

Pelle e tessuto sottocutaneo: non frequente – eruzione cutanea; raro – sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo: non frequente – mialgia, dolore agli arti.

Apparato urinario: non frequente – ematuria.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: raro – emorragia dal pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: non frequente – dolore toracico, affaticamento aumentato, sensazione di calore; raro – irritazione.

Esami diagnostici: non frequente – aumento della frequenza cardiaca.

*Riportato solo negli studi post-marketing.

**Alterazioni della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

***Alterazioni della lacrimazione: secchezza oculare, alterazioni della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in < 2% dei pazienti durante studi clinici controllati; il rapporto causale non è stato stabilito. Le segnalazioni includevano eventi con un probabile legame con l’uso del farmaco. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo vaghe per avere rilevanza clinica.

Disturbi generali: edema facciale, reazioni di fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, trauma improvviso.

Sistema cardiovascolare: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi dei vasi cerebrali, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell’ECG, cardiomiopatia.

Apparato gastrointestinale: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami epatici, emorragia rettale, gengivite.

Sistema emopoietico e linfatico: anemia, leucopenia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Sistema nervoso: atassia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigine, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Sistema respiratorio, organi toracici e mediastino: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, peggioramento della tosse.

Pelle e tessuto sottocutaneo: orticaria, herpes, prurito, sudorazione aumentata, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Sensazioni specifiche: perdita improvvisa o riduzione dell’udito, dolore all’orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Apparato renale e urinario: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, aumento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, disturbi dell’eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-marketing

Dopo l’introduzione del farmaco sul mercato sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Poiché queste segnalazioni sono spontanee e provengono da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è sempre possibile valutare con certezza la loro frequenza né stabilire un rapporto causale con l’esposizione al farmaco. Questi eventi sono stati riportati per la loro gravità, frequenza di segnalazione, assenza di un chiaro legame alternativo o per combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari: sono stati riportati eventi gravi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari, inclusi emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea, emorragia intracerebrale ed emorragia polmonare, temporalmente associati all’assunzione di sildenafil. La maggior parte dei pazienti presentava fattori di rischio cardiovascolare. La maggior parte di questi eventi si è verificata durante o subito dopo attività sessuale; alcuni si sono verificati immediatamente dopo l’assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Altri eventi si sono manifestati nelle ore o nei giorni successivi all’assunzione di sildenafil e attività sessuale. Non è possibile stabilire se questi eventi siano correlati all’uso del farmaco, all’attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Sistema emopoietico e linfatico: crisi vasocclusiva. In uno studio precoce interrotto anticipatamente, l’uso del farmaco REVATIO (sildenafil) in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme ha mostrato un’incidenza maggiore di crisi vasocclusive che richiedevano ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Sensazioni specifiche

Organi dell’udito e sistema vestibolare: dopo l’introduzione del farmaco sul mercato sono stati riportati casi di perdita improvvisa o riduzione dell’udito, temporalmente associati all’assunzione di sildenafil. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo degli effetti avversi udittivi. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all’uso di sildenafil, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell’udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Organi di senso visivo: perdita temporanea della vista, arrossamento oculare, bruciore oculare, aumento della pressione intraoculare, edema retinico, malattie vascolari retiniche o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Dopo l’introduzione del farmaco sul mercato sono stati raramente riportati casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporalmente associati all’uso di inibitori della PDE5, inclusi il sildenafil. Molti pazienti presentavano fattori di rischio anatomici o vascolari per lo sviluppo della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, tra cui (ma non limitati a): basso rapporto tra diametro dell’escavazione e diametro del disco ottico (disco ottico congestizio), età superiore a 50 anni, ipertensione, malattie delle arterie coronarie, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all’uso di inibitori della PDE5, ai fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 30 °C nell’imballaggio originale. Non congelare.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

10 ml (64 dosi) o 5 ml (32 dosi) in flaconi di polimero o in vetro scuro, confezionati in scatole di cartone.

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata NVF «MIKROKHIM» (unità produttiva (tutte le fasi del processo produttivo)).

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 93000, Oblast’ di Luhansk, città di Rubizhne, via Lenin, n. 33

Richiedente.

Società a responsabilità limitata NVF «MIKROKHIM».

È possibile segnalare un evento avverso durante l’uso del medicinale al numero +38 (050) 309-83-54 (disponibile 24 ore su 24).

Indirizzo del richiedente.

Ucraina, 01013, città di Kiev, via Budindustrii, n. 5