Ropilonh

INSTRUKCJA dot. stosowania leku ROPILONG

Skład:

substancja czynna: ropiwakaina;

1 ml roztworu zawiera 10,58 mg chlorowodoranu ropiwakainy jednowodnego, co odpowiada 10 mg chlorowodoranu ropiwakainy;

substancje pomocnicze: sodu chloridum, kwas chlorowodorowy stężony, sodu hydroxidum, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysta, bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki do znieczulenia miejscowego. Amidy.

Kod ATX N01B B09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Ropilonh — czysty enancjomer, który jest miejscowym lekiem znieczulającym typu amidowego, wykazującym zarówno działanie znieczulające, jak i przeciwbólowe. W przypadku zastosowania wysokich dawek osiąga się znieczulenie chirurgiczne, podczas gdy niższe dawki powodują blokadę czuciową (analgezję) z ograniczoną i niepostępującą blokadą ruchową.

Mechanizm działania polega na odwracalnym obniżeniu przepuszczalności błony włókna nerwowego dla jonów sodu. W efekcie zmniejsza się szybkość depolaryzacji, a próg pobudliwości wzrasta. Ostatecznie prowadzi to do lokalnej blokady impulsów nerwowych.

Czas do rozpoczęcia działania oraz trwanie znieczenia miejscowego zależy od miejsca podania. Czas trwania działania nie może być wydłużony przez dodanie środków zwężających naczynia (np. adrenaliny [epinefryny]). Szczegóły patrz tabela 1 w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

Efekty farmakodynamiczne. Ropilonh in vitro wykazywał mniejszy negatywny efekt inotropowy niż lewobupiwakaina i bupiwakaina.

Ocena wpływu na czynność serca przeprowadzona in vivo w kilku badaniach na zwierzętach wykazała, że ropilonh ma niższą toksyczność wobec układu sercowo-naczyniowego niż bupiwakaina. Różnica ta była zarówno jakościowa, jak i ilościowa.

Ropilonh powoduje mniejsze poszerzenie zespołu QRS niż bupiwakaina, a zmiany te pojawiają się przy większych dawkach ropilonhu i lewobupiwakainy niż bupiwakainy.

Bezpośrednie działanie miejscowych leków znieczulających na układ sercowo-naczyniowy obejmuje spowolnienie przewodnictwa, negatywny efekt inotropowy, a ostatecznie arytmie i zatrzymanie serca.

W badaniu na psach, w którym leki podawano dożylnie aż do wystąpienia kolapsu sercowo-naczyniowego, rewaskularyzacja była łatwiejsza i bardziej skuteczna po zastosowaniu ropilonhu niż po zastosowaniu lewobupiwakainy i bupiwakainy, mimo wyższych stężeń wolnego ropilonhu w osoczu krwi. Wskazuje to na szerszy zakres bezpieczeństwa ropilonhu w przypadku przypadkowego wstrzyknięcia do naczynia lub przedawkowania.

Wrażliwość na systemowe efekty toksyczne ropilonhu u owiec w ciąży nie była wyższa niż u osobników niebędących w ciąży.

Zdrowi ochotnicy bardzo dobrze znosili podanie ropilonhu dożylnie w maksymalnych dawkach tolerowanych, przy czym pojawiały się oczekiwane objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN), a także wykazano znacznie mniejszy potencjał toksyczny dla układu OUN i sercowo-naczyniowego niż po zastosowaniu bupiwakainy. Objawy ze strony OUN są podobne przy stosowaniu tych leków, jednak przy zastosowaniu bupiwakainy pojawiają się one przy niższych dawkach i stężeniach w osoczu krwi oraz mają dłuższy czas trwania.

Pośrednie efekty sercowo-naczyniowe (hipotensja tętnicza, bradykardia) mogą się rozwijać po blokadzie zewnątrzoponowej, w zależności od stopnia współistniejącej blokady sympatycznej, co jednak jest mniej wyrażone u dzieci.

Przy dostaniu się dużej ilości leku do krwiobiegu szybko rozwijają się objawy ze strony OUN i układu sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Doświadczenie kliniczne z zastosowania tego leku wskazuje na szeroki zakres terapeutyczny przy stosowaniu w zalecanych dawkach.

Farmakokinetyka.

Ropilonh posiada centrum chiralne i jest dostępny w postaci czystego S-(–)-enancjomeru. Ropilonh jest związkem dobrze rozpuszczalnym w lipidach. Wartość pKa ropilonhu wynosi 8,1, a współczynnik podziału — 141 (25 °C n-oktanol/fosforanowy bufor przy pH 7,4). Wszystkie metabolity mają działanie miejscowo znieczulające, ale wykazują znacznie słabszą siłę działania i krótszy czas trwania niż ropilonh.

Absorpcja

Ropilonh wykazuje pełną i dwufazową absorpcję z przestrzeni zewnątrzoponowej; okres półtrwania dla dwóch faz wynosi odpowiednio około 14 minut i 4 godziny. Powolna absorpcja jest czynnikiem ograniczającym szybkość eliminacji ropilonhu i wyjaśnia, dlaczego okres półtrwania końcowego po podaniu zewnątrzoponowym jest dłuższy niż po podaniu dożylnym.

Rozkład

Średnia wartość całkowitego klirensu osocza ropilonhu wynosi około 440 ml/min, klirens nerkowy — 1 ml/min, objętość rozkładu ropilonhu w stanie równowagi — 47 litrów, okres półtrwania końcowy — 1,8 godz. po podaniu dożylnym. Współczynnik pośredniej ekstrakcji wątrobowej wynosi około 0,4.

Ropilonh wiąże się w osoczu krwi głównie z α1-kwasowym glikoproteiną; frakcja niezwiązana wynosi około 6%.

Po podaniu dożylnym objętość rozkładu ropilonhu w stanie równowagi wynosi 47 litrów. Po długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej obserwowano wzrost stężenia całkowitego ropilonhu oraz PPX (pipoksyloksydydy) w osoczu krwi, co zależało od pooperacyjnego wzrostu stężenia α1-kwasowej glikoproteiny. Wzrost stężenia niezwiązanego, farmakologicznie aktywnego ropilonhu w osoczu krwi był znacznie mniejszy niż wzrost stężenia całkowitego ropilonhu w osoczu krwi. Średnie stężenie niezwiązanego PPX było około 7–9 razy wyższe niż średnie stężenie niezwiązanego ropilonhu po długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej trwającej do 72 godzin włącznie.

Ropilonh przenika przez łożysko, a w odniesieniu do niezwiązanego ropilonhu osiąga się stan równowagi między ciężarną a płodem. Stopień wiązania z białkami osocza krwi u płodu jest niższy niż u ciężarnej, co prowadzi do obniżenia całkowitego stężenia leku w osoczu krwi płodu.

Metabolizm

Ropilonh metabolizowany jest w wątrobie głównie poprzez hydroksylację aromatyczną do 3-hydroksy-ropilonhu (katalizowane przez cytochrom CYP1A2) oraz poprzez N-dezalkilację do PPX (katalizowane przez cytochrom CYP3A4). PPX jest aktywnym metabolitem. Próg toksycznych stężeń w osoczu krwi dla niezwiązanego PPX w ośrodkowym układzie nerwowym u szczurów jest około 12 razy wyższy niż próg dla niezwiązanego ropilonhu. PPX jest metabolitem o niewielkim znaczeniu po podaniu pojedynczych dawek leku, ale po długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej staje się głównym metabolitem.

Wydalanie

Ropilonh charakteryzuje się średnią i niską szybkością wydalenia z wątroby. Dlatego szybkość jego eliminacji powinna zależeć od stężenia frakcji niezwiązanych w osoczu. Pooperacyjny wzrost stężenia α1-kwasowej glikoproteiny prowadzi do zmniejszenia frakcji niezwiązanej poprzez zwiększenie wiązania z białkami. Jak wykazano w badaniach u dzieci i dorosłych, prowadzi to do obniżenia całkowitego klirensu, co powoduje wzrost całkowitego stężenia w osoczu krwi. Klirens niezwiązanego ropilonhu pozostaje niezmieniony, o czym świadczą stabilne stężenia frakcji niezwiązanej podczas infuzji pooperacyjnych. Dlatego efekty farmakodynamiczne i toksyczność są związane z frakcją niezwiązaną w osoczu krwi.

Po podaniu dożylnym z moczem wydala się 86% dawki, z czego tylko około 1% w niezmienionej formie. Głównym metabolitem jest 3-hydroksy-ropilonh (około 37%), który wydala się głównie z moczem w formie koniugatu. Wydalanie 4-hydroksy-ropilonhu, metabolitu N-dealkilowanego (PPX) oraz 4-hydroksy-dealkilowanego metabolitu wynosi około 1–3% dawki. Koniugowany i niekoniugowany 3-hydroksy-ropilonh występuje w osoczu krwi w stężeniach łatwo wykrywalnych.

Podobny obraz metabolitów zaobserwowano u dzieci w wieku od 1 roku.

Uszkodzenie funkcji nerek ma niewielki wpływ lub wcale nie wpływa na farmakokinetykę ropilonhu. Klirens nerkowy PPX istotnie koreluje z klirensiem kreatyniny. Brak korelacji między całkowitą ekspozycją, wyrażoną jako AUC, a klirensiem kreatyniny wskazuje, że oprócz wydalania nerkowego całkowity klirens PPX obejmuje również eliminację nienierki. Niektórzy pacjenci z uszkodzoną funkcją nerek mogą mieć podwyższony poziom ekspozycji PPX w wyniku zmniejszenia eliminacji nienierkiowej. Ponieważ toksyczny wpływ PPX na OUN jest niższy w porównaniu z ropilonhem, kliniczne konsekwencje takiego wpływu przy krótkotrwałym leczeniu uważane są za nieistotne. Badania u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym, regularnie poddawanych dializie, nie były prowadzone.

Stosowanie w pediatrii

Farmakokinetyka ropilonhu oparta jest na analizie danych z populacji połączonej grupy pacjentów, uzyskanych w trakcie sześciu badań z udziałem 192 dzieci w wieku od 0 do 12 lat.

W pierwszych latach życia klirens niezwiązanego ropilonhu i PPX zależy od masy ciała i wieku dziecka. Wpływ wieku interpretuje się w kontekście dojrzewania funkcji wątroby; klirens znormalizowany do masy ciała osiąga maksimum około 1–3 lat. Klirens niezwiązanego ropilonhu wzrasta od 2,4 l/godz/kg u noworodków i 3,6 l/godz/kg u niemowląt w wieku 1 miesiąc do około 8–16 l/godz/kg u dzieci w wieku 6 miesięcy.

Ponadto objętość rozkładu niezwiązanego ropilonhu, znormalizowana do masy ciała, wzrasta z wiekiem i osiąga maksimum w wieku 2 lat. Objętość rozkładu niezwiązanego ropilonhu wzrasta od 22 l/kg u noworodków i 26 l/kg u jednomiesięcznych niemowląt do 42–66 l/kg u niemowląt w wieku 6 miesięcy.

Okres półtrwania ropilonhu jest dłuższy: 5–6 godzin u noworodków i jednomiesięcznych niemowląt w porównaniu z 3 godzinami u starszych dzieci.

Okres półtrwania PPX jest jeszcze dłuższy: około 43 godziny u noworodków i 26 godzin u jednomiesięcznych niemowląt w porównaniu z 15 godzinami u starszych dzieci.

Ze względu na niedorozwój funkcji wątroby ekspozycja systemowa jest wyższa u noworodków i nieco wyższa u niemowląt w wieku 1–6 miesięcy w porównaniu z dziećmi starszego wieku. Zalecenia dotyczące dawkowania leku w celu przeprowadzenia długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej częściowo kompensują tę różnicę.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Ropilonh 7,5 mg/ml i 10 mg/ml wskazany jest u dorosłych i dzieci od 12. roku życia do znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych:

• znieczulenie przestrzeni okołoszpitalnej podczas zabiegów chirurgicznych, w tym cesarskiego cięcia;
• blokada dużych nerwów;
• blokada nerwów obwodowych.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na ropiwakainę lub którykolwiek z substancji pomocniczych;
• nadwrażliwość na inne miejscowe środki znieczulające typu amidowego;
• ogólne przeciwwskazania związane z znieczuleniem przestrzeni okołoszpitalnej lub regionalnym, niezależnie od zastosowanego środka znieczulającego miejscowego;
• nie stosować do dożylnej anestezji regionalnej;
• nie stosować do anestezji paracervikalnej w położnictwie;
• nie stosować do znieczulenia przestrzeni okołoszpitalnej u pacjentów z hipowolemją.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ropilonh należy stosować z ostrożnością razem z lekami strukturalnie podobnymi do środków znieczulających miejscowo, tj. lekami przeciwarytmicznymi klasy IB, takimi jak lidokaina i meksyletyna, ponieważ ich efekty toksyczne są addytywne. Jednoczesne stosowanie leku Ropilonh z znieczuleniami ogólnymi lub opioidami może nasilać niepożądane działania obu leków.

Nie przeprowadzono specyficznych badań interakcji ropiwakainy z lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem), jednak w przypadku jednoczesnego stosowania zaleca się zachowanie ostrożności (zob. również sekcję „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Cytochrom P450 (CYP) 1A2 uczestniczy w tworzeniu 3-hydroksy-ropiwakainy, głównego metabolitu. W warunkach in vivo klirens osoczowy ropiwakainy obniżał się o 77% przy jednoczesnym stosowaniu z fluwoksaminem, selektywnym i silnym inhibitorem CYP1A2. W związku z tym jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP1A2, takich jak fluwoksamina i enoksacyna, z ropiwakainą może powodować interakcję metaboliczną, prowadzącą do podwyższenia stężenia ropiwakainy w osoczu. Dlatego należy unikać długotrwałego stosowania ropiwakainy u pacjentów, którzy są jednoczesnie leczeni silnymi inhibitorami CYP1A2 (zob. również sekcję „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

W warunkach in vivo klirens osoczowy ropiwakainy obniżał się o 15% przy jednoczesnym stosowaniu z ketokonazolem, selektywnym i silnym inhibitorem CYP3A4. Jednak hamowanie tego izoenzymu prawdopodobnie nie ma znaczenia klinicznego.

W warunkach in vitro ropiwakaina jest konkurencyjnym inhibitorem CYP2D6, ale mało prawdopodobne, że hamuje ten izoenzym przy osiągniętych klinicznie stężeniach leku w osoczu.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Zabiegi regionalnej anestezji powinny być zawsze wykonywane przez doświadczony personel medyczny w odpowiednio wyposażonym pomieszczeniu. Sprzęt oraz leki niezbędne do monitorowania stanu pacjenta oraz do natychmiastowej resuscytacji muszą być łatwo dostępne.

Pacjenci poddawani blokadzie splotu ramiennego powinni znajdować się w optymalnym stanie zdrowia; przed wykonaniem blokady należy założyć pacjentowi cewnik dożylny. Odpowiedzialny lekarz powinien podjąć odpowiednie środki ostrożności, aby uniknąć wstrzyknięcia leku do wnętrza naczyń (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a także posiadać odpowiednie przygotowanie oraz wiedzę na temat rozpoznawania i leczenia niepożądanych skutków działania / przedawkowania, toksyczności ogólnoustrojowej oraz innych powikłań (patrz sekcje „Działania niepożądane” i „Przedawkowanie”). Jednym z takich powikłań jest przypadkowe wstrzyknięcie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej, co może prowadzić do rozwoju wysokiego stopnia blokady rdzeniowej, apnei oraz hipotensji tętniczej. Napady drgawkowe najczęściej pojawiają się po wykonaniu blokady splotu ramiennego lub blokady zewnątrzoponowej, co może być spowodowane przypadkowym wstrzyknięciem leku do wnętrza naczyń lub szybkim wchłanianiem leku z miejsca iniekcji.

Podanie nadmiernie dużej dawki leku do przestrzeni podpajęczynówkowej może prowadzić do całkowitej blokady rdzeniowej (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wstrzyknięć leku do obszarów zapalnych.

Podczas stosowania leku Ropilonh w formie wstrzyknięcia do stawu zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku podejrzenia niedawnego rozległego urazu wewnątrzstawowego lub obecności rozległych powierzchni otwartych w stawie powstałych podczas zabiegów chirurgicznych, ponieważ może to przyspieszyć wchłanianie i prowadzić do podwyższenia stężenia leku w osoczu krwi.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Anestezja zewnątrzoponowa może prowadzić do hipotensji tętniczej oraz bradykardii. Ryzyko tych efektów można zmniejszyć, np. poprzez podanie leków zwężających naczynia. Hipotensję tętniczą należy szybko leczyć za pomocą wstrzyknięć wewnętrzwennie sympatykomimetyków, powtarzając w razie potrzeby.

Pacjentów leczonych lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem) należy dokładnie monitorować. Ponadto może być konieczny monitoring EKG ze względu na możliwość addytywnych efektów serca.

Znane są rzadkie przypadki zatrzymania serca podczas stosowania ropiwakainy w celu anestezji zewnątrzoponowej lub blokady nerwów obwodowych, szczególnie po przypadkowym, niezamierzonym wstrzyknięciu leku do wnętrza naczyń u pacjentów starszych oraz u pacjentów z chorobami współistniejącymi układu sercowo-naczyniowego. W niektórych przypadkach reanimacja była utrudniona. W przypadku zatrzymania serca mogą być konieczne długotrwałe zabiegi resuscytacyjne w celu osiągnięcia pozytywnego wyniku.

Blokady w okolicy głowy i szyi

Niektóre procedury z użyciem leków znieczulających miejscowo, takie jak iniekcje w okolicy głowy i szyi, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem poważnych działań niepożądanych, niezależnie od typu zastosowanego znieczulenia miejscowego.

Obfite blokady nerwów obwodowych

Obfite blokady nerwów obwodowych mogą wymagać zastosowania dużych objętości znieczulenia miejscowego w silnie ukrwionych obszarach, które często sąsiednie do dużych naczyń krwionośnych, gdzie istnieje zwiększony ryzyko wstrzyknięcia do wnętrza naczyń i/lub szybkiego wchłaniania ogólnoustrojowego, co może prowadzić do wysokich stężeń leku w osoczu krwi.

Zwiększona wrażliwość

Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia krzyżowej zwiększonej wrażliwości podczas stosowania leku z innymi miejscowymi anestetykami typu amidowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Hypowolemia

U pacjentów z hipowolemią podczas wykonywania anestezji zewnątrzoponowej, niezależnie od typu zastosowanego znieczulenia miejscowego, może nagle i ciężko rozwinąć się hipotensja tętnicza (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Pacjenci z osłabionym stanem ogólnym

Pacjenci z osłabionym stanem ogólnym z powodu zaawansowanego wieku oraz obecności czynników kompromitujących, takich jak częściowa lub całkowita blokada przedsionkowo-komorowa II lub III stopnia, postępujące choroby wątroby lub ciężkie zaburzenia funkcji nerek, wymagają szczególnej uwagi, mimo że często wskazana jest u nich anestezja regionalna.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby i nerek

Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie, dlatego lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby: ze względu na spowolnione wydalanie leku z organizmu może być konieczne zmniejszenie dawek powtarzanych. Zazwyczaj nie ma potrzeby zmiany dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, jeśli lek stosowany jest jednorazowo lub w krótkim okresie leczenia.

Kwasica oraz obniżone stężenia białek osocza krwi, które często występują u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, zwiększają ryzyko wystąpienia toksyczności ogólnoustrojowej.

To ryzyko należy również wziąć pod uwagę, jeśli pacjent ma niedostateczne odżywianie lub był leczony z powodu szoku hipowolemicznego.

Ostra porfiria

Ropilonh, roztwór do wstrzykiwania lub do infuzji, może wywoływać rozwój porfirii, dlatego należy go przepisywać pacjentom z ostrą porfirią tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy.

U wrażliwych pacjentów należy podjąć odpowiednie środki ostrożności.

Chondroliza

Po wprowadzeniu ropiwakainy na rynek zgłaszano przypadki wystąpienia chondrolizy u pacjentów, którzy otrzymywali długotrwałą infuzję leku podczas wewnątrzstawowej anestezji miejscowej. Najczęściej chondroliza dotyczyła stawu barkowego. Ze względu na obecność pewnej liczby czynników wywołujących oraz sprzeczne dane naukowe dotyczące mechanizmu działania ropiwakainy, związek przyczynowo-skutkowy nie został potwierdzony. Długotrwała wewnątrzstawowa infuzja nie jest zatwierdzoną metodą stosowania leku Ropilonh.

Długotrwałe stosowanie leku

Należy unikać długotrwałego stosowania ropiwakainy u pacjentów leczonych silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina i enoksacyna (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Dzieci

Ze względu na niedojrzałość niektórych narządów i funkcji metabolicznych noworodki mogą wymagać szczególnej uwagi. Duże wahania stężeń ropiwakainy w osoczu krwi obserwowane podczas badań klinicznych u noworodków pozwalają przypuszczać zwiększone ryzyko wystąpienia toksyczności ogólnoustrojowej, szczególnie podczas długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej. Rekomendacje dotyczące dawkowania ropiwakainy u noworodków oparte są na ograniczonych danych klinicznych. U noworodków, ze względu na spowolnione wydalanie leku z organizmu, konieczny jest regularny monitoring pod kątem możliwego rozwoju toksyczności ogólnoustrojowej (np. poprzez kontrolę objawów toksycznego wpływu na OUN, parametrów EKG, nasycenia tlenem krwi obwodowej) oraz toksyczności miejscowej (np. długotrwały okres regeneracji), który należy kontynuować po zakończeniu infuzji.

Nie odnotowano przypadków stosowania wyższych stężeń (powyżej 5 mg/ml) leku u dzieci.

• Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ropiwakainy w stężeniu 7,5 mg/ml oraz
  10 mg/ml u dzieci poniżej 12. roku życia nie zostały ustalone.
• Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ropiwakainy w stężeniu 2 mg/ml w celu wykonania blokady regionalnej u dzieci poniżej 12. roku życia nie zostały ustalone.
• Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ropiwakainy w stężeniu 2 mg/ml w celu wykonania blokady nerwów obwodowych u niemowląt (poniżej 1 roku życia) nie zostały ustalone.

Substancje pomocnicze

Ten lek zawiera 0,148 mmol (lub 3,4 mg) sodu na dawkę 1 ml, co oznacza praktycznie brak sodu.

Ten lek zawiera 14,8 mmol (lub 340 mg) sodu na dawkę 100 ml. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu u pacjentów przestrzegających diety z kontrolowaną zawartością sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Stosowanie w czasie ciąży

Oprócz danych dotyczących zastosowania leku w formie zewnątrzoponowej w praktyce położniczej, brakuje wystarczających danych dotyczących stosowania leku u kobiet w ciąży. Dane uzyskane w badaniach na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ leku na ciążę, rozwój embrionalny/ewentualny wewnątrzmaciczny rozwój, poród lub rozwój poporodowy.

Nie zgłaszano przypadków stosowania leku w formie podpajęczynówkowej podczas cesarskiego cięcia.

Stosowanie w czasie karmienia piersią

Nie wiadomo, czy ropiwakaina przenika do mleka matki.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub pracy z innymi urządzeniami.

Brak danych. W zależności od dawki, znieczulenia miejscowe oprócz bezpośredniego efektu znieczulenia mogą wywierać nieznaczny wpływ na funkcje psychiczne i koordynację, nawet przy braku wyraźnych objawów toksycznego wpływu na OUN, a także mogą tymczasowo pogorszyć sprawność ruchową i czujność.

Sposób stosowania i dawki.

Ropilonh należy wstrzykiwać wyłącznie lekarzom posiadającym doświadczenie w wykonywaniu znieczuleń regionalnych lub pod ich nadzorem.

W celu osiągnięcia odpowiedniego stopnia znieczulenia należy stosować minimalne możliwe dawki leku.

Dorośli i dzieci powyżej 12. roku życia

Poniżej przedstawiono zalecane dawki leku; dawkowanie należy dostosować odpowiednio do stopnia blokady i ogólnego stanu pacjenta.

Znieczulenie w zabiegach chirurgicznych zazwyczaj wymaga wyższych dawek i wyższych stężeń niż leczenie przeciwbólowe w celu łagodzenia bólu ostrzego, dla którego zazwyczaj zaleca się stężenie 2 mg/ml. Natomiast dla wstrzyków wewnątrzstawowych zaleca się stężenie 7,5 mg/ml.

Tabela 1

Dorośli i dzieci powyżej 12. roku życia

Należy zachować szczególną ostrożność, aby zapobiec przypadkowemu wstrzyknięciu do naczyń krwionośnych. Przed i podczas wstrzyknięcia dawki całkowitej zaleca się staranne przeprowadzenie próby aspiracyjnej. Dawkę całkowitą należy wprowadzać powoli, z prędkością 25–50 mg/min lub w dawkach frakcjonowanych, stale obserwując stan pacjenta. W przypadku podania do przestrzeni zewnątrzoponowej zaleca się podanie dawki testowej 3–5 ml ksylokainy z adrenalina. Przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń krwionośnych może powodować np. krótkotrwałe zwiększenie częstości skurczów serca, a przypadkowe podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej może prowadzić do objawów blokady rdzenia kręgowego. W przypadku wystąpienia objawów zatrucia należy natychmiast przerwać podawanie leku.

Podczas blokady zewnątrzoponowej w zabiegach chirurgicznych stosuje się dawki jednorazowe do 250 mg ropiwakainy, które są dobrze tolerowane.

Podczas blokady splotu nerwowego ramiennego po wstrzyknięciu 40 ml leku Ropilonh o stężeniu 7,5 mg/ml maksymalne stężenia ropiwakainy we krwi niektórych pacjentów mogą zbliżać się do poziomu, przy którym opisano łagodne objawy toksycznego działania leku na OUN. Dlatego nie zaleca się stosowania dawek przekraczających 40 ml leku Ropilonh o stężeniu 7,5 mg/ml (300 mg ropiwakainy).

Podczas długotrwałej infuzji lub powtarzanych wstrzyknięć bolusowych należy uwzględnić ryzyko wystąpienia toksycznych stężeń we krwi lub uszkodzenia nerwu lokalnego. Sumaryczne dawki do 675 mg ropiwakainy podawane w ciągu 24 godzin były dobrze tolerowane przez dorosłych pacjentów podczas znieczulenia w zabiegach chirurgicznych oraz w leczeniu bólu pooperacyjnego. Dobrze tolerowano również długotrwałe zewnątrzoponowe infuzje u dorosłych, które prowadzono po zabiegu chirurgicznym przez 72 godziny z szybkością infuzji do 28 mg/godz. U ograniczonej liczby pacjentów podawanie wyższych dawek leku (do 800 mg/dobę) wiązało się z wystąpieniem stosunkowo niewielkiej liczby niepożądanych reakcji.

Kupowanie bólu pooperacyjnego. Blokadę wykonuje się przed zabiegiem chirurgicznym poprzez wstrzyknięcie leku Ropilonh o stężeniu 10 mg/ml lub 7,5 mg/ml lub po zabiegu chirurgicznym poprzez zewnątrzoponowe wstrzyknięcie bolusowe leku Ropilonh o stężeniu 7,5 mg/ml. Analgezję utrzymuje się poprzez zewnątrzoponową infuzję leku Ropilonh o stężeniu 2 mg/ml. Badania kliniczne wykazały, że infuzja z szybkością 6–14 ml (12–28 mg) na godzinę zazwyczaj zapewnia zadowalające znieczulenie przy umiarkowanym i silnym bólu pooperacyjnym, przy czym w większości przypadków obserwuje się jedynie słaby i niemieszczący się blok motoryczny. Maksymalna długość trwania blokady zewnątrzoponowej wynosi 3 dni. Należy jednak dokładnie monitorować działanie przeciwbólowe leku, aby usunąć kaniulę tak szybko, jak tylko stan bólowy to pozwoli. Ta metoda pozwala znacznie ograniczyć potrzebę dodatkowego stosowania analgetyk opioidowych.

Przeprowadzono również badania kliniczne, w których ropiwakainę w dawce 2 mg/ml stosowano samodzielnie lub w połączeniu z fentanylem (1–4 μg/ml) przez 72 godziny w formie infuzji zewnątrzoponowej w celu leczenia bólu pooperacyjnego. Ropiwakaina w dawce 2 mg/ml (6–14 mg/godz) zapewniała odpowiednie złagodzenie bólu u większości pacjentów. Połączenie ropiwakainy z fentanylem zapewniało lepsze złagodzenie bólu, jednak powodowało niepożądane efekty opioidowe.

W przypadku cięcia cesarskiego zastosowanie zewnątrzoponowe ropiwakainy w stężeniu powyżej 7,5 mg/ml lub zastosowanie podpajęczynówkowe nie zostało udokumentowane.

Podczas długotrwałej blokady nerwów obwodowych poprzez długotrwałą infuzję lub powtarzane wstrzyknięcia należy uwzględnić ryzyko osiągnięcia toksycznego stężenia leku we krwi lub uszkodzenia nerwu lokalnego. W badaniach klinicznych blokadę nerwu udowego przed zabiegiem chirurgicznym osiągano poprzez wstrzyknięcie 300 mg ropiwakainy o stężeniu 7,5 mg/ml, a blokadę międzypomiędzową — poprzez wstrzyknięcie 225 mg ropiwakainy o stężeniu 7,5 mg/ml. Następnie analgezję utrzymywano poprzez podanie ropiwakainy w dawce 2 mg/ml. Szybkość infuzji lub okresowe wstrzyknięcia po 10–20 mg na godzinę przez 48 godzin zapewniały wystarczające złagodzenie bólu i były dobrze tolerowane.

Ropiwakaina w dawkach 7,5 i 10 mg/ml może wywoływać toksyczne działanie systemowe i na ośrodkowy układ nerwowy u dzieci. Dlatego w przypadku stosowania u tych pacjentów bardziej odpowiednie jest najniższe stężenie leku (2 mg/ml).

Wskazówki dotyczące dawek stosowanych w blokadzie obwodowej u niemowląt i dzieci stanowią podstawę metodologiczną do stosowania leku u dzieci bez poważnych chorób. U dzieci z poważnymi chorobami zaleca się stosowanie niższych dawek leku i staranne monitorowanie.

Zastosowanie ropiwakainy u wcześniaków nie zostało udokumentowane.

Należy zachować większą ostrożność, aby zapobiec przypadkowemu wstrzyknięciu do naczyń krwionośnych. Przed i podczas wstrzyknięcia dawki całkowitej zaleca się staranne przeprowadzenie próby aspiracyjnej. Podczas podawania leku należy uważnie obserwować funkcje życiowe pacjenta. W przypadku wystąpienia objawów toksycznego działania należy natychmiast przerwać podawanie leku.

W przypadku stosowania dawek obliczonych zaleca się frakcjonowanie dawki całkowitej niezależnie od drogi podania leku.

Zaoponowa infuzja zewnątrzoponowa ropiwakainy w dawce 2 mg/ml zapewnia odpowiednie złagodzenie bólu poniżej poziomu T12 u większości dzieci, gdy dawka 2 mg/kg jest stosowana w objętości 1 ml/kg. Objętość zaoponowej iniekcji zewnątrzoponowej może być dostosowana w celu uzyskania kontroli nad rozprzestrzenieniem blokady czuciowej. Dawki leku do 3 mg/kg włącznie przy stężeniu ropiwakainy 3 mg/ml były bezpiecznie stosowane u dzieci w wieku od 4 lat.

Doświadczenie w stosowaniu blokad zaoponowych u dzieci o masie ciała powyżej 25 kg jest ograniczone.

Wskazówki dotyczące stosowania i usuwania odpadów

Ropilonh, roztwór do wstrzykiwań, nie zawiera substancji konserwujących i przeznaczony jest wyłącznie do jednorazowego użytku. Pozostałe po użyciu ilości roztworu należy usunąć. Nieotwartej opakowania nie należy poddawać ponownemu sterylizowaniu parą wodną.

Przed zastosowaniem lek należy sprawdzić wizualnie. Można stosować wyłącznie przezroczysty roztwór w nieuszkodzonej opakowaniu.

Dzieci.

Lek stosuje się w praktyce pediatrycznej.

Przedawkowanie.

Toksykologia

W przypadku przypadkowych wstrzyknięć do naczyń krwionośnych podczas blokad splotu nerwowego ramiennego i innych blokad obwodowych obserwowano napady drgawkowe.

Po podaniu podpajęczynówkowemu nie przewiduje się wystąpienia toksyczności systemowej, ponieważ stosuje się wtedy niską dawkę leku. Podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej bardzo wysokiej dawki leku może prowadzić do całkowitej blokady rdzenia kręgowego, co z kolei może spowodować ciężkie zahamowanie czynności układu sercowo-naczyniowego i rozwój niewydolności oddechowej.

Objawy

Toksyczne reakcje systemowe dotyczą głównie ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego. Przypadkowe wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych leków znieczulających miejscowo mogą powodować natychmiastowe (od kilku sekund do kilku minut) reakcje toksyczne systemowe. W przypadku przedawkowania toksyczność systemowa pojawia się później (po 15–60 minutach od wstrzyknięcia) wskutek powolniejszego wzrostu stężenia leku znieczulającego miejscowo we krwi.

Leczenie

W przypadku wystąpienia objawów ostrych toksycznych reakcji systemowych należy natychmiast przerwać stosowanie leków znieczulających miejscowo. Objawy dotyczące OUN (napady drgawkowe i zahamowanie OUN) należy natychmiast leczyć za pomocą odpowiedniego wspomagania oddychania, utrzymania dobrej wentylacji, utlenowania, krążenia oraz podania leku przeciwdrgawkowego. Należy zawsze zapewnić podawanie tlenu, a w razie potrzeby przeprowadzić sztuczną wentylację płuc. Jeśli napady drgawkowe nie ustępują samoistnie po 15–20 sekundach, należy podać wewnątrznie tiosobinę sodową w dawce 1–3 mg/kg w celu zapewnienia odpowiedniej wentylacji płuc lub podać wewnątrznie diazepan w dawce 0,1 mg/kg (działający znacznie wolniej). Długotrwałe napady drgawkowe zagrażają oddychaniu pacjenta i utlenieniu. Wstrzyknięcie leku rozkurczowego mięśni (np. sukcynylcholiny w dawce 1 mg/kg) tworzy korzystniejsze warunki do zapewnienia wentylacji płuc pacjenta i utlenienia, ale wymaga doświadczenia w przewodzeniu intubacji tchawicy i sztucznej wentylacji płuc.

W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć reanimację krążeniowo-oddechową. Utrzymywanie odpowiedniego poziomu utlenienia, wentylacji płuc i krążenia oraz leczenie kwasicy ma duże znaczenie.

W przypadku zahamowania czynności serca (niskie ciśnienie tętnicze / bradykardia) należy rozważyć wskazanie odpowiedniego leczenia z wewnątrznie podawanymi płynami, środkiem wazopresyjnym (np. wewnątrznie efedryna w dawce 5–10 mg, którą można powtórzyć po 2–3 minutach), środkiem chronotropowym i/lub inotropowym. W leczeniu dzieci należy stosować dawki dostosowane do wieku i masy ciała.

W przypadku zatrzymania serca osiągnięcie pozytywnego wyniku może wymagać długotrwałych zabiegów resuscytacyjnych.

W leczeniu objawów toksyczności u dzieci należy stosować dawki dostosowane do wieku i masy ciała.

Niepożądane działania

Profil niepożądanych działań leku Ropilonh jest podobny do profilu niepożądanych działań innych długodziałających miejscowych anestetyków typu amidowego. W trakcie przeprowadzania badań klinicznych odnotowano dużą liczbę objawów, które mogą się rozwinąć niezależnie od typu zastosowanego miejscowego anestetyku, a które często stanowią efekty fizjologiczne wynikające z blokady nerwów oraz rozwoju sytuacji klinicznej. Trudno jest odróżnić niepożądane działania spowodowane zastosowaniem leku od efektów fizjologicznych wywołanych blokadą nerwów i blokadą współczulną, a także zjawisk bezpośrednio spowodowanych nakłuciem igłą (np. krwiak podtwardówkowy, ból głowy po nakłuciu przestrzeni podpajęczynówkowej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół śródpajęczynówkowy). Wiele z najczęstszych niepożądanych reakcji, takich jak nudności, wymioty i hipotensja tętnicza, obserwuje się bardzo często podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych, a te niepożądane reakcje wynikające z rozwoju sytuacji klinicznej niemożliwe jest odróżnić od niepożądanych reakcji spowodowanych zastosowaniem leku lub wynikłych z wykonania blokady.

Częstość niepożądanych reakcji klasyfikuje się następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); nieczęsto (od ≥ 1/1000 do < 1/100); rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstotliwość nieznana (niemożliwe ustalenie na podstawie dostępnych danych).

Tabela 2

a Hipotensja tętnicza jest rzadsza u dzieci (> 1/100).

b Wymioty są bardzo częste u dzieci (> 1/10).

* Objawy te występują zazwyczaj w wyniku przypadkowego wewnątrznaczyniowego podania leku, przedawkowania lub szybkiego wchłaniania (patrz także sekcja „Przedawkowanie”).

Reakcje niepożądane związane z klasą leku

Poniżej wymienione reakcje niepożądane obejmują powikłania związane z techniką wykonywania znieczulenia, niezależnie od typu zastosowanego leku znieczulającego miejscowego.

Powikłania neurologiczne

Neuropatia i dysfunkcja rdzenia kręgowego (np. zespół tętnicy przedniej rdzeniowej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół ogona końskiego), które rzadko mogą prowadzić do trwałych skutków, były związane z znieczuleniem regionalnym niezależnie od typu zastosowanego leku znieczulającego miejscowego.

Po podaniu znieczulenia miejscowego do przestrzeni okołomiazgowej, szczególnie u kobiet w ciąży, rozprzestrzenienie się leku w kierunku głowy może czasem spowodować zespół Hornera, charakteryzujący się miosisą, ptosis i anhidrozą. Objawy ustępują spontanicznie po zakończeniu działania znieczulenia.

Całkowita blokada rdzenia kręgowego

Całkowita blokada rdzenia kręgowego może rozwinąć się w wyniku przypadkowego podania dawki znieczulenia z przestrzeni okołomiazgowej do przestrzeni podpajęczynówkowej lub po zastosowaniu bardzo dużej dawki leku do znieczulenia podpajęczynówkowego. Efekty przedawkowania systemowego oraz przypadkowych wewnątrznaczyniowych wstrzyknięć mogą być poważne (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Ostra toksyczność ogólnoustrojowa

Toksykologia ogólnoustrojowa dotyczy głównie ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego. Reakcje te są spowodowane wysokim stężeniem w osoczu leków znieczulających miejscowych, które może wynikać z przypadkowego wewnątrznaczyniowego podania leku, przedawkowania lub wyjątkowo szybkiego wchłaniania z silnie unaczynionych obszarów (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Objawy ze strony OUN są podobne przy stosowaniu wszystkich amidowych leków znieczulających miejscowych, natomiast objawy ze strony serca zależą w większym stopniu od typu leku zarówno ilościowo, jak i jakościowo.

Toksykologia ośrodkowego układu nerwowego

Toksykologia OUN ma charakter etapowy, z objawami i oznakami nasilającymi się stopniowo. Początkowo obserwuje się zaburzenia wzroku lub słuchu, mrowienie wokół ust, zawroty głowy, pomrok w głowie, drętwienie, mrowienie i parestezje. Dysartria, sztywność mięśni i drgawki są objawami bardziej poważnymi i mogą poprzedzać drgawki uogólnione. Nie należy mylić tych objawów z zachowaniem nerwicowym. Następnie może dojść do utraty przytomności i napadu drgawkowego, który może trwać od kilku sekund do kilku minut. Podczas drgawek szybko rozwija się niedotlenienie i hiperkapnia spowodowane zwiększoną aktywnością mięśniową, niedostateczną wentylacją oraz możliwym pogorszeniem funkcji oddechowej. W ciężkich przypadkach może nawet dojść do zatrzymania oddychania. Rozwój acidozy oddechowej i metabolicznej, hiperkaliemii, hipokalcemii oraz niedotlenienia nasila i przedłuża toksyczne działanie leków znieczulających miejscowych.

Wyzdrowienie zależy od rozproszenia leku znieczulającego poza OUN i dalszego metabolizmu oraz wydalania. Wyzdrowienie następuje szybko, z wyjątkiem przypadków, gdy lek został podany w bardzo dużych dawkach.

Toksykologia układu sercowo-naczyniowego

Toksykologia układu sercowo-naczyniowego jest zazwyczaj poważniejsza. W wyniku działania wysokich stężeń ogólnoustrojowych leków znieczulających miejscowych mogą rozwinąć się hipotensja tętnicza, bradykardia, arytmia i nawet zatrzymanie serca. U ochotników podczas wewnątrzżylowej infuzji ropiwakainy obserwowano objawy hamowania przewodnictwa i kurczliwości.

Objawy toksyczności na OUN są zazwyczaj poprzednikiem toksyczności na układ sercowo-naczyniowy, o ile pacjent nie jest poddany znieczuleniu ogólnemu lub nie przyjmuje silnych środków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub barbiturany.

Wczesne objawy toksyczności leków znieczulających miejscowych są zazwyczaj trudne do wykrycia u dzieci, ponieważ nie potrafią one adekwatnie opisać tych objawów (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dzieci

Oczekuje się, że częstość, typ i nasilenie reakcji niepożądanych u dzieci będą takie same jak u dorosłych, z wyjątkiem hipotensji tętniczej, która występuje rzadziej u dzieci (< 1/10), oraz wymiotów, które występują częściej u dzieci (> 1/10).

Wczesne objawy toksyczności leków znieczulających miejscowych są zazwyczaj trudne do wykrycia u dzieci, ponieważ nie potrafią one adekwatnie opisać tych objawów (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leczenie ostrej toksyczności ogólnoustrojowej

Patrz sekcja „Przedawkowanie”.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych i braku skuteczności leku poprzez Zautomatyzowany System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 3 lata.

Okres ważności po pierwszym otwarciu

Z mikrobiologicznego punktu widzenia lek należy stosować natychmiast. Jeśli roztwór nie jest używany od razu, okresy i warunki przechowywania po otwarciu opakowania są odpowiedzialnością użytkownika i nie powinny przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2 do 8 °C.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu. Nie zamrażać. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Zasadowienie roztworu może spowodować wytrącenie osadu, ponieważ ropiwakaina słabo rozpuszcza się przy pH powyżej 6,0.

Opakowanie.

10 ml w fiolkach szklanych, 5 fiolki w opakowaniu blisterowym, 1 opakowanie blisterowe w pudełku z tektury.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „Yuria-Farm”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 18030, obwód czerczeński, miasto Czerczyski, ul. Kozarska 108. Tel.: (044) 281-01-01.