Rapten 75

INSTRUKCJA dot. stosowania leczniczego leku RAPTE 75 (RAPTEN 75)

Skład:

substancja czynna: diklofenak;

1 ml roztworu zawiera diklofenaku sodu 25 mg;

substancje pomocnicze: alkohol benzylowy, sodu metabisulfit (E 223), sorbitol (E 421), sodu wodorotlenek, propylenoglikol, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty roztwór bezbarwny lub bladożółty o charakterystycznym zapachu.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i związki pokrewne. Diklofenak. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Lek zawiera diklofenak sodowy, związek niesteroidowy o wyraźnych właściwościach przeciwreumatycznych, przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Hamowanie biosyntezy prostaglandyn, które zostało wykazane w badaniach doświadczalnych, uważa się za główny mechanizm działania. Prostaglandyny odgrywają ważną rolę w powstawaniu stanu zapalnego, bólu i gorączki.

W chorobach reumatycznych właściwości przeciwzapalne i przeciwbólowe leku prowadzą do odpowiedzi klinicznej charakteryzującej się wyraźnym ustępowaniem objawów: bólu w spoczynku i podczas ruchu, sztywności porannej, obrzęków stawów oraz istotną poprawą funkcji.

Diklofenak może wzmagać wyraźne działanie przeciwbólowe w przypadku bólu umiarkowanego i silnego o nie-reumatycznym pochodzeniu, co stwierdza się już po 15–30 minutach.

Diklofenak wykazał również istotny wpływ na napady migreny.

W stanach pourazowych i powlekowych z obecnością stanu zapalnego diklofenak szybko ulżywaja spontanicznemu bólowi i bólowi podczas ruchu oraz zmniejsza obrzęki spowodowane stanem zapalnym i urazami.

Zastosowanie diklofenaku w celu złagodzenia bólu powlekowego istotnie zmniejsza konieczność jednoczesnego stosowania opioidowych środków przeciwbólowych.

Rapten 75, roztwór do wstrzykiwań w ampułkach, jest szczególnie wskazany na początku leczenia chorób reumatycznych zapalnych i zwyrodnieniowych oraz stanów bólowych spowodowanych stanem zapalnym o nie-reumatycznym pochodzeniu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie.

Po podaniu 75 mg diklofenaku w formie wstrzykiwania do mięśni wchłanianie rozpoczyna się natychmiast, a średnie maksymalne stężenia w osoczu, wynoszące około 2,5 μg/ml (8 μmol/l), osiągane są po około 20 minutach. Objętość wchłoniętej dawki może zależeć liniowo od dawki podanej.

W przypadku podania 75 mg diklofenaku w formie wlewu dożylnego przez 2 godziny, średnie maksymalne stężenia w osoczu wynoszą około 1,9 μg/ml (5,9 μmol/l). Krótszy czas wlewu prowadzi do wyższych maksymalnych stężeń w osoczu, natomiast dłuższy czas wlewu prowadzi do stężeń proporcjonalnych do szybkości wlewu po 3–4 godzinach. Po wstrzyknięciu do mięśni lub po przyjęciu tabletek o opóźnionym uwalnianiu albo supozycji, stężenia w osoczu krwi szybko spadają bezpośrednio po osiągnięciu szczytowych wartości.

Pole pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) po podaniu dożylnej lub domięśniowej jest około dwukrotnie większe niż po podaniu doustnym lub doodbytniczym, ponieważ około połowa substancji czynnej ulega metabolizmowi przy pierwszym przejściu przez wątrobę w przypadku podania doustnego lub doodbytniczego.

Właściwości farmakokinetyczne nie zmieniają się po podawaniu wielokrotnym. Przy zachowaniu zalecanych odstępów dawkowania nie występuje akumulacja leku.

Rozkład.

99,7% diklofenaku wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99,4%). Uzorny objętość rozkładu wynosi 0,12–0,17 l/kg.

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie maksymalne stężenia osiągane są po 2–4 godzinach od osiągnięcia szczytowego stężenia w osoczu krwi. Uzorny okres półwylu z płynu synowialnego wynosił 3–6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu szczytowego stężenia w osoczu krwi, stężenia diklofenaku w płynie synowialnym przekraczają stężenia w osoczu krwi i pozostają wyższe przez 12 godzin.

Biota transformacja.

Biota transformacja diklofenaku odbywa się częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylacje oraz metoksyacje, co prowadzi do powstania kilku fenolowych metabolitów (3'-hydroksy-, 4'-hydroksy-, 5-hydroksy-, 4',5-dihydroksy- oraz 3'-hydroksy-4'-metoksy-diklofenak), z których większość przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Dwa z tych fenolowych metabolitów są biologicznie aktywne, jednak ich działanie jest znacznie słabsze niż diklofenaku.

Wydalanie.

Całkowity klirens ogólnoustrojowy diklofenaku w osoczu wynosi 263 ± 56 ml/min (średnia wartość ± SD). Okres półwylu terminalnego w osoczu wynosi 1–2 godziny. Cztery z metabolitów, w tym dwa aktywne, mają również krótki okres półwylu z osocza (1–3 godziny). Jeden metabolit, 3'-hydroksy-4'-metoksy-diklofenak, ma znacznie dłuższy okres półwylu z osocza krwi. Jednak metabolit ten jest praktycznie nieaktywny.

Około 60% podanej dawki wydala się z moczem w formie koniugatu glukuronidowego niezmienionej cząsteczki oraz w formie metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% wydala się w formie niezmienionej substancji. Pozostała część dawki wydala się w formie metabolitów z żółcią wraz z kałem.

Grupy specjalne pacjentów.

Nie zaobserwowano różnic zależnych od wieku w wchłanianiu, metabolizmie ani wydalaniu leku. Jednak u niektórych pacjentów starszych, 15-minutowy wlew dożylny spowodował o 50% wyższe stężenie w osoczu niż u młodych, zdrowych ochotników.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek przy zachowaniu standardowego trybu dawkowania nie należy spodziewać się akumulacji substancji czynnej. Przy klirensie kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min stężenia hydroksymetabolitów w osoczu krwi w stanie stacjonarnym są około czterokrotnie wyższe niż u osób zdrowych.

W ten sposób metabolity ostatecznie wydala się z żółcią.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub niewyrównanym marskością wątroby kinetyka i metabolizm diklofenaku są takie same jak u pacjentów bez choroby wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Lek w formie wstrzyknięć domięśniowych wskazany jest w leczeniu:

• stanów zapalnych i zwyrodnieniowych reumatyzmu, reumatoidalnego zapalenia stawów, szpotawego zapalenia stawów kręgosłupa, osteoarthrytu, spondylarthrytu, zespołu bólowego kręgosłupa, reumatyzmu pozastawowego;
• ostrych napadów dny moczanowej;
• kolki nerkowej i żółciowej;
• bólu i obrzęku po urazach i operacjach;
• ciężkich napadów migreny.

Lek w formie wlewu dożylnego wskazany jest w leczeniu lub zapobieganiu bólowi powioperacyjnemu.

Przeciwwskazania.

Znana nadwrażliwość na substancję czynną, metabisulfit sodu lub którykolwiek z innych składników preparatu.

Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).

Trzeci trymestr ciąży.

Jak i inne NLPZ, diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów, u których stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ wywołuje napady astmy oskrzelowej, obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki lub ostrego kataru nosa.

Choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Niewydolność wątroby.

Niewydolność nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min/1,73 m²).

Ostra niewydolność serca (NYHA II–IV).

Wysokie ryzyko wystąpienia krwawień powioperacyjnych, zaburzeń krzepnięcia krwi, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-naczyniowych.

Leczenie bólu w okresie okołochirurgicznym podczas aorto-koronarnej operacji sztucznego obiegu krwi (lub stosowania urządzenia sztucznego krążenia krwi).

Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową i przebytym zawałem mięśnia sercowego.

Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mieli epizody przemijających ataków niedokrwiennych.

Choroby tętnic obwodowych.

W tej formie leku preparat jest przeciwwskazany u dzieci.

Wyłącznie w odniesieniu do stosowania dożylnego.

Jednoczesne stosowanie NLPZ lub antykoagulanta (w tym niskich dawek heparyny).

W wywiadzie potwierdzony lub podejrzewany hemoragiczny diateza, potwierdzona lub podejrzewana krwawienie mózgowo-naczyniowe w wywiadzie.

Operacje związane z wysokim ryzykiem krwawienia.

Asthma oskrzelowa w wywiadzie.

Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia funkcji nerek (kreatynina surowicy >160 µmol/l).

Hipowolemia lub odwodnienie z dowolnej przyczyny.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej przedstawiono interakcje obserwowane podczas stosowania preparatu Rapten 75, roztwór do wstrzykiwań, oraz/lub innych form lekarskich diklofenaku.

Lit. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Jak i inne NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami lub lekami przeciwhypertensyjnymi (np. z beta-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ECA)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. Dlatego taką kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjenci, szczególnie osoby starsze, powinni być dokładnie monitorowani pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu terapii wspomagającej i regularnie po niej, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ECA z powodu zwiększonego ryzyka nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne stosowanie leków potasu może prowadzić do wzrostu poziomu potasu w surowicy krwi, co wymaga ciągłego nadzoru nad chorymi.

Antykoagulants i leki przeciwtrombotyczne. Zaleca się zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne podawanie może zwiększyć ryzyko krwawienia. Chociaż badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących diklofenak i antykoagulants jednocześnie. Dlatego zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów. Jak i inne NLPZ, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Jednoczesne podawanie diklofenaku i innych systemowych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia żołądkowo-jelitowego lub powstawania wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne podawanie systemowych NLPZ i SSRI może zwiększyć ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym.

Leki przeciwdiabetyczne. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwdiabetycznymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednak znane są pojedyncze przypadki zarówno wpływu hipoglikemicznego, jak i hiperglikemicznego, które wymagają zmiany dawkowania leków przeciwdiabetycznych podczas leczenia diklofenakiem. Takie stany wymagają monitorowania poziomu glukozy we krwi, co stanowi środki ostrożności podczas wspomagającej terapii.

Zarejestrowano również przypadki kwasicy metabolicznej podczas jednoczesnego stosowania z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do wzrostu poziomu metotreksatu. Przy podawaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed leczeniem metotreksatem zaleca się zachować ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i zwiększyć się toksyczność tej substancji. Zarejestrowano przypadki ciężkiej toksyczności, gdy metotreksat i NLPZ, w tym diklofenak, stosowano w odstępie nie przekraczającym 24 godzin. Ta interakcja jest pośrednikiem przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzenia wydalania nerkowego w obecności NLPZ.

Cyklosporyna. Diklofenak, jak i inne NLPZ, może zwiększać nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na prostaglandyny nerek. Z tego powodu należy go stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie stosujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy stosowaniu NLPZ z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośrednikiem przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NLPZ i inhibitora kalcyneuryny.

Antybiotyki chinolonowe. Istnieją pojedyncze doniesienia o napadach drgawkowych, które mogą być wynikiem jednoczesnego stosowania chinolonów i NLPZ. Może to występować u pacjentów zarówno z obecnością, jak i brakiem w wywiadzie epilepsji lub napadów drgawkowych. Dlatego należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonów pacjentom, którzy już otrzymują NLPZ.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego diklofenak zaleca się podawać co najmniej godzinę przed lub 4–6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć jego działanie.

Inhibitory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. z worykonazolem), ponieważ jednoczesne stosowanie może prowadzić do istotnego wzrostu maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. z ryfampycyną), ponieważ jednoczesne stosowanie może prowadzić do istotnego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

Ogólne.

Niepożądane skutki mogą być minimalizowane poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres, konieczny do kontrolowania objawów.

Należy unikać stosowania leku Rapten 75 z systemowymi NSAID, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak synergii korzyści oraz możliwość wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, bez wcześniejszego narażenia na diklofenak mogą również wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/anafilaktoidealne.

Tak jak inne NSAID, Rapten 75 dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym może maskować objawy i znaki infekcji.

Metabisulfit sodu w roztworze do wstrzykiwań może również powodować pojedyncze ciężkie reakcje nadwrażliwości oraz skurcz oskrzeli.

Wpływ na układ pokarmowy.

Podczas stosowania wszystkich NSAID, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i występują w dowolnym czasie trwania leczenia, zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, a także u pacjentów z wywiadem ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawanie wrzodów, stosowanie leku należy przerwać.

Tak jak przy stosowaniu wszystkich NSAID, w tym diklofenaku, konieczna jest staranna opieka medyczna; należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia układu pokarmowego lub z wywiadem wrzodów żołądka lub jelita, krwawień lub perforacji. Ryzyko krwawień przewodu pokarmowego, powstawania wrzodów lub perforacji wzrasta wraz ze wzrostem dawki NSAID, w tym diklofenaku, a także u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji.

Pacjenci starsi mają zwiększoną częstość występowania działań niepożądanych w przypadku stosowania NSAID, szczególnie takich jak krwawienia przewodu pokarmowego i perforacje, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji, oraz u pacjentów starszych, leczenie rozpoczyna się i kontynuuje się najniższymi skutecznymi dawkami.

U takich pacjentów, jak również u chorych wymagających współbieżnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego lub innych leków, które mogą zwiększyć ryzyko działania niepożądanego na układ pokarmowy, należy rozważyć terapię kombinowaną z zastosowaniem leków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu).

Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie starsi, powinni donosić o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniach z przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u chorych, którzy otrzymują współbieżnie leki, które mogą zwiększyć ryzyko powstawania wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), środki antytrombotyczne (np. kwas acetylosalicylowy) lub SSZI.

Wpływ na wątrobę.

Wymagany jest staranny nadzór medyczny, jeśli Rapten 75 jest przepisywany pacjentom z uszkodzoną funkcją wątroby, ponieważ ich stan może się nasilić.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu poziomu jednego lub więcej enzymów wątrobowych. W przypadku długotrwałego leczenia lekiem Rapten 75, jako środek ostrożności, zaleca się regularny nadzór nad funkcją wątroby.

Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub nasilają się, jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku Rapten 75 należy przerwać.

Choroby takie jak zapalenie wątroby mogą przebiegać bez objawów wstępnych.

Należy zachować ostrożność, jeśli Rapten 75 jest stosowany u pacjentów z porfirią wątrobową, ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki.

Ponieważ podczas leczenia NSAID, w tym diklofenakiem, zgłaszano retencję płynów i obrzęki, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących współbieżnie terapię diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek oraz pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zwykle prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę.

W związku ze stosowaniem NSAID, w tym leku Rapten 75, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egzfoliatywny rumień, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliozy. Najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji wydaje się występować na początku leczenia, najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie leku Rapten 75 należy przerwać przy pierwszych objawach wysypki, zmian śluzówki lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Łupież systemowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej.

U pacjentów z SLE i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększony ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe.

Diklofenak może być przepisywany pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po starannym ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez najkrótszy możliwy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Stosować z ostrożnością u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy przeprowadzić odpowiedni monitoring i udzielić zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NSAID, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki retencji płynów i obrzęków.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg na dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową nie zaleca się przepisywania diklofenaku; w razie konieczności stosowania możliwe jest jedynie po starannym ocenie ryzyka i korzyści, wyłącznie w dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i palenie).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych przypadków (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy) w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na wskaźniki hematologiczne.

Przy długotrwałym stosowaniu leku, tak jak innych NSAID, zaleca się monitorowanie analizy krwi.

Tak jak inne NSAID, diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie.

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym katarze, z obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z objawami alergicznymi przypominającymi katar) częściej niż u innych występują reakcje na NSAID, przypominające nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetyczna), obrzęk Quincka lub pokrzywka. W związku z tym tym pacjentom zaleca się specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych przypadkach). Dotyczy to również pacjentów z alergią na inne substancje, objawiającą się reakcjami skórnymi, swędzeniem lub pokrzywką.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NSAID mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Płodność u kobiet.

Stosowanie leku Rapten 75 może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet, dlatego nie jest zalecane kobietom planującym zajście w ciążę. Należy rozważyć odstawienie leku Rapten 75 kobietom, które mogą mieć trudności z zajściem w ciążę lub które są badane z powodu niepłodności.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia.

Zgłaszano reakcje w miejscu wstrzyknięcia po wstrzyknięciu diklofenaku do mięśnia, w tym martwicę w miejscu wstrzyknięcia i embolię lekową, znaną również jako zespół Nicolai (szczególnie po przypadkowym podskórnej iniekcji). Do wstrzykiwania diklofenaku do mięśnia należy stosować odpowiednią igłę i technikę wstrzykiwania (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie leku Rapten 75 może powodować oligohydramnios w wyniku zaburzonej funkcji nerek płodu. To zaburzenie może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zwykle jest odwracalne po przerwaniu leczenia.

W I i II trymestrze ciąży lek Rapten 75 może być przepisywany tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, tylko w najniższej skutecznej dawce, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy.

Może być wskazane monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramniosu po wpływie leku Rapten 75 przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie leku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

Tak jak inne NSAID, lek jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (możliwe hamowanie skurczowości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad serca i naczyń wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

Nie wyklucza się, że ryzyko wzrasta wraz ze wzrostem dawki i czasem trwania leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia strat przed- i poimplantacyjnych oraz śmiertelności embrionu/płodu.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jeśli Rapten 75 jest stosowany u kobiet planujących zajście w ciążę lub w I trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia – jak najkrótszy.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

• toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzenia funkcji nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramnios.

Na matkę i noworodka, a także na końcu ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwagregacyjny, który może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Zatem Rapten 75 jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią. Tak jak inne NSAID, diklofenak przenika w niewielkich ilościach do mleka matki. W związku z tym, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka, lek nie powinien być stosowany w okresie karmienia piersią.

Płodność. Tak jak inne NSAID, Rapten 75 może wpływać na płodność kobiety. Lek nie jest zalecany kobietom planującym zajście w ciążę. Kobiety mające trudności z zapłodnieniem lub te, które są badane z powodu niepłodności, powinny przerwać stosowanie leku Rapten 75.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Pacjenci, u których podczas leczenia lekiem Rapten 75 występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i pracy z mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki.

Lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy czas, biorąc pod uwagę cel terapii u każdego pacjenta.

Osoby dorosłe

Preparat Rapten 75, roztwór do wstrzykiwań, nie powinien być stosowany dłużej niż przez 2 kolejne dni. W razie potrzeby leczenie może być kontynuowane z użyciem innych postaci leczniczych diklofenaku (tabletki lub dopochodne).

Wstrzykiwanie do mięśnia

W celu zapobiegania uszkodzeniu nerwów lub innych tkanek w miejscu wstrzykiwania do mięśnia należy przestrzegać poniższych instrukcji. Takie uszkodzenia mogą prowadzić do osłabienia mięśni, porażenia mięśni oraz parestezji.

Dawkowanie zwykle wynosi 1 fiolka 75 mg (1 fiolka) na dobę, podawaną w formie głębokiego wstrzykiwania do zewnętrznego górnego kwadrantu mięśnia pośladkowego, z zastosowaniem techniki aseptycznej. W ciężkich przypadkach (np. kolki) dawkę dobową można zwiększyć do dwóch wstrzykiwań po 75 mg, zachowując między nimi odstęp kilku godzin (po jednym wstrzyknięciu do każdego pośladka). Alternatywnie, roztwór 75 mg można łączyć z innymi postaciami leczniczymi do maksymalnej całkowitej dawki dobowej 150 mg diklofenaku sodu.

W przypadku napadów migreny doświadczenie kliniczne ogranicza się do przypadków początkowego stosowania jednej fiolki 75 mg, którą należy podać możliwie szybko po zastosowaniu dopochodni 100 mg w tym samym dniu (jeśli to konieczne). Całkowita dawka dobowa diklofenaku nie powinna przekraczać 175 mg w pierwszym dniu.

Brak dostępnych danych dotyczących stosowania preparatu Rapten 75 w leczeniu napadów migreny przez więcej niż jeden dzień.

Wlewy dożylna

Bezpośrednio przed rozpoczęciem wlewu dożylnego Rapten 75 należy rozpuścić w 100–500 ml 0,9 % roztworu chlorku sodu lub 5 % roztworu glukozy. Oba roztwory należy najpierw zbuforować roztworem wodorowęglanu sodu (0,5 ml 8,4 % roztworu lub 1 ml 4,2 %). Można stosować wyłącznie przezroczyste roztwory.

Rapten 75, roztwór do wstrzykiwań, nie powinien być podawany w formie dożylnej iniekcji bolusowej.

Zalecane alternatywne schematy dawkowania:

• w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego bólu pourazowego lub popooperacyjnego: 75 mg należy podawać nieprzerwanie przez 30 minut do 2 godzin; w razie potrzeby leczenie można powtórzyć po 4–6 godzinach, ale dawka nie powinna przekraczać 150 mg na dobę;
• w profilaktyce bólu popooperacyjnego: 15 minut – 1 godzinę po zabiegu chirurgicznym należy podać dawkę ładową 25–50 mg, a następnie kontynuować nieprzerwany wlew w dawce około 5 mg/godz. do maksymalnej dawki dobowej 150 mg.

Pacjenci w wieku podeszłym (65 lat i więcej)

Choć farmakokinetyka preparatu Rapten 75 u pacjentów w wieku podeszłym nie ulega pogorszeniu na poziomie klinicznie istotnym, leki przeciwbólowe niesteroidowe (NLPZ) należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów, którzy są zazwyczaj bardziej narażeni na wystąpienie niepożądanych reakcji. W szczególności u osłabionych pacjentów w wieku podeszłym lub u pacjentów o niskiej masie ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek (zob. również sekcję „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Ponadto pacjentów należy poddać badaniu pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ.

Zalecana maksymalna dawka dobowa preparatu Rapten 75 wynosi 150 mg.

Dzieci

Rapten 75, roztwór do wstrzykiwań, jest przeciwwskazany u dzieci.

Przedawkowanie.

Objawy. Brak typowego obrazu klinicznego skutków przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może powodować objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach, utrata przytomności lub drgawki. W przypadku ciężkiego zatrucia możliwe jest wystąpienie ostrej niewydolności nerek oraz uszkodzenia wątroby.

Leczenie. W ciągu jednej godziny od przyjęcia potencjalnie toksycznej ilości leku doustnie należy rozważyć podanie węgla aktywnego. Dodatkowo u dorosłych w ciągu jednej godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej dawki leku należy rozważyć przepłukanie żołądka. W przypadku częstych lub długotrwałych drgawek należy podać diazepam dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania. Leczenie jest objawowe.

Efekty uboczne.

Efekty uboczne leku podano według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/100, <1/1000); niezwykle rzadko (≥ 1/1000, <1/10000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Poniżej wymienione niepożądane działania obejmują te, które są związane z podawaniem leku Rapten 75 w warunkach krótkotrwałego i długotrwałego stosowania.

Zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego i chłonnego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i aplastyczna), agranulocytoza.

Zaburzenia ze strony układu odpornościowego: rzadko – nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i anafilakso-podobne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość oraz inne zaburzenia psychiczne.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność, zmęczenie; bardzo rzadko – parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, lęk, drżenie, oponowe zapalenie mózgu niebakteryjne, zaburzenia wrażliwości smakowej, udar mózgu; częstość nieznana – dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Zaburzenia ze strony narządu wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia widzenia, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; częstość nieznana – zapalenie nerwu wzrokowego.

Zaburzenia ze strony narządu słuchu i błędnika: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Zaburzenia ze strony serca: bardzo rzadko – kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego.

Zaburzenia ze strony układu naczyniowego: bardzo rzadko – nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie naczyń.

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: rzadko – astma (w tym duszność); bardzo rzadko – zapalenie płuc.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, ból brzucha, niestrawność, anoreksja; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienia przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, biegunka krwawa, melaena, owrzodzenie żołądka lub jelita z krwawieniem, zwężenie przewodu pokarmowego z perforacją (czasem zakończone śmiertelnie, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej; bardzo rzadko – zapalenie okrężnicy (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwotne, nasilenie się wrzodziejącego zapalenia okrężnicy lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia ze strony przełyku, błoniste zwężenia jelita, zapalenie trzustki.

Zaburzenia hepatobilinarne: często – podwyższenie poziomu transaminaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby; bardzo rzadko – ostra postać zapalenia wątroby, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanek podskórnych: często – wysypka skórna; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – wysypka pęcherzowa, egzema, rumień, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze zapalenie nabłonka (zespol Łajela), odłuszczeniowe zapalenie skóry, wypadanie włosów, reakcje fotouczulenia, purpura, purpura alergiczna, swędzenie.

Zaburzenia ze strony nerek i dróg moczowych: bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), krwiomocz, białkomocz, zespół nerczyniowy, zapalenie nerek międzywątrobłoniowe, martwica brodawek nerkowych.

Zaburzenia ogólne i w miejscu podania leku: często – reakcja w miejscu wstrzyknięcia, ból, zwapnienie; rzadko – obrzęk, martwica w miejscu wstrzyknięcia; bardzo rzadko – ropień w miejscu wstrzyknięcia; częstość nieznana – embolia lekowa (zespol Nicolaui).

Zaburzenia ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia wzroku, takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są charakterystyczne dla leków przeciwbólowych niesteroidowych i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych z nimi substancji, które zakłócają regulację przepływu krwi przez siatkówkę i sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzrokowych. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności. 3 lata. Roztworu należy użyć natychmiast po otwarciu ampułki.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Rapten 75, roztwór do wstrzykiwań, nie może być mieszany z innymi roztworami do wstrzykiwań.

Opakowanie.

3 ml (75 mg) w ampułce; 5 ampułek w blisterze; 1 blister w opakowaniu tekturowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. „Hemofarm” AD / „Hemofarm” AD.

Siedziba producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Beogradzki szlak bb, 26300, miasto Vršac, Serbia / Beogradzki put bb, 26300, Vršac, Serbia.