Ramises® Kom

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LECZNICZEGO PRODUKTU LECZNICZEGO RAMiZES® KOM (RAMiZESCOM)

Skład:

substancje czynne: ramipryl, hydrochlorotiazyd;

1 tabletka zawiera 5 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu lub 2,5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna, celuloza mikrokryształowa 102, krospliwidon, hipromeloza, stearynian magnezu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 5 mg/25 mg: tabletki białe lub prawie białe, o kształcie okrągłym, z płaską powierzchnią, z kreseczką i skośną krawędzią;

tabletki 2,5 mg/12,5 mg: tabletki białe lub prawie białe, o kształcie okrągłym, z powierzchnią dwuwypukłą z kreseczką lub tabletki białe lub prawie białe, o kształcie okrągłym, z płaską powierzchnią, z kreseczką i skośną krawędzią.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane – inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE).

Kod ATC C09BA05.

Właściwości farmakologiczne.

Mechanizm działania.

Ramipryl. Ramiprylat, aktywny metabolit prolek ramiprylu, jest inhibitorem enzymu dipeptydylocarboksypeptydazy I (znanej również jako enzym konwertujący angiotensynę, czyli kinaza II). W osoczu i tkankach enzym ten katalizuje przekształcenie angiotensyny I w angiotensynę II, czynnik zwężający naczynia, oraz rozkład bradykininy, która jest aktywnym rozszerzaczem naczyń. Zmniejszenie powstawania angiotensyny II i hamowanie rozpadu bradykininy prowadzą do rozszerzenia naczyń.

Ponieważ angiotensyna II stymuluje również uwalnianie aldosteronu, ramiprylat powoduje zmniejszenie sekrecji aldosteronu. U pacjentów rasy niegrodzkiej (pochodzenia afro-karaibskiego) z nadciśnieniem tętniczym (populacja, dla której charakterystyczny jest ogólnie niski poziom aktywności reniny) odpowiedź na monoterapię inhibitorami ACE była średnio mniej wyrażona niż u pacjentów innych ras.

Hydrochlorotiazyd. Hydrochlorotiazyd to diuretyk tiazydowy. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego tiazydów nie został jeszcze całkowicie wyjaśniony. Hamują one ponowne wchłanianie jonów sodu i chlorków w kanalikach dystalnych. Wzmożona wydajność nerek tych jonów wiąże się ze zwiększeniem produkcji moczu (przez osmotyczne przywiązanie wody). Zwiększa się również wydalanie potasu i magnezu, podczas gdy wydalanie kwasu moczowego zmniejsza się. Możliwe mechanizmy działania hipotensyjnego hydrochlorotiazydu obejmują zmiany bilansu sodu, zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego i osocza, zmiany oporu naczyń nerkowych lub obniżenie reakcji na noradrenaline i angiotensynę II.

Farmakodynamika.

Ramipryl. Stosowanie ramiprylu prowadzi do istotnego obniżenia obwodowego oporu tętniczego. Zazwyczaj nie obserwuje się znaczących zmian przepływu osoczowego w nerkach ani szybkości filtracji kłębuszkowej. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym podawanie ramiprylu prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez towarzyszącego kompensacyjnego wzrostu częstości skurczów serca.

U większości pacjentów efekt przeciwnadciśnieniowy pojawia się około 1–2 godziny po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki. Maksymalny efekt po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki występuje zazwyczaj po 3–6 godzinach. Działanie przeciwnadciśnieniowe po jednorazowym przyjęciu dawki utrzymuje się zazwyczaj przez 24 godziny.

Przy długotrwałym leczeniu z zastosowaniem ramiprylu maksymalny efekt przeciwnadciśnieniowy rozwija się po 3–4 tygodniach. Udowodniono, że przy długotrwałej terapii działanie przeciwnadciśnieniowe utrzymuje się przez 2 lata.

Nagłe przerwanie przyjmowania ramiprylu nie powoduje szybkiego i nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego (efekt odbicia).

Hydrochlorotiazyd. Co do hydrochlorotiazydu, początek działania moczopędnego występuje około 2 godziny po przyjęciu i trwa 6–12 godzin, a maksymalny efekt pojawia się po 4 godzinach. Działanie przeciwnadciśnieniowe pojawia się po 3–4 dniach leczenia i może utrzymywać się przez 1 tydzień po zakończeniu terapii.

Działanie przeciwnadciśnieniowe towarzyszy niewielkiemu zwiększeniu szybkości filtracji kłębuszkowej, oporu naczyń krążenia nerkowego oraz aktywności reniny w osoczu krwi.

Jednoczesne stosowanie ramiprylu i hydrochlorotiazydu. Stosowanie tej kombinacji prowadzi do większego obniżenia ciśnienia tętniczego niż stosowanie każdej substancji czynnej oddzielnie. Jednoczesne stosowanie ramiprylu i hydrochlorotiazydu zmniejsza utratę potasu towarzyszącą działaniu moczopędnemu, prawdopodobnie w wyniku hamowania aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. Połączenie inhibitora ACE z diuretykiem tiazydowym daje efekt synergistyczny oraz zmniejsza ryzyko hipokaliemii spowodowanej samym diuretykiem.

Farmakokinetyka.

Ramipryl.

Wchłanianie. Po doustnym przyjęciu ramipryl jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie ramiprylu w osoczu krwi osiąga się w ciągu 1 godziny. Wchłanianie wynosi co najmniej 56% i nie jest istotnie wpływowane przez obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym. Bioavailability aktywnego metabolitu ramiprylatu po doustnym przyjęciu leku w dawce 2,5 mg i 5 mg wynosi 45%.

Maksymalne stężenia ramiprylatu w osoczu krwi, jedynego aktywnego metabolitu ramiprylu, osiąga się 2–4 godziny po przyjęciu ramiprylu. Po podawaniu standardowych dawek ramiprylu raz dziennie stężenie równowagowe ramiprylatu w osoczu krwi osiąga się po około 4 dniach leczenia.

Rozkład. Wiązanie z białkami osocza krwi wynosi około 73% dla ramiprylu i 56% dla ramiprylatu.

Metabolizm. Ramipryl jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprylatu oraz do diketopiperazynowego eteryku, diketopiperazynowego kwasu i glukuronidów ramiprylu i ramiprylatu.

Wydalanie. Wydalanie metabolitów odbywa się głównie przez nerki. Spadek stężenia ramiprylatu w osoczu krwi ma charakter wielofazowy. Ze względu na silne wiązanie akumulacyjne z ACE i powolną dysocjację z enzymem ramiprylat wykazuje przedłużoną terminalną fazę wydalenia przy bardzo niskich stężeniach w osoczu krwi. Efektywny okres półtrwania ramiprylu po podawaniu powtarzanych dawek 5–10 mg ramiprylu raz dziennie wynosi 13–17 godzin i jest dłuższy przy stosowaniu niższych dawek (1,25–2,5 mg). Różnica ta wynika z faktu, że zdolność enzymu do wiązania się z ramiprylatem jest saturacyjna. Po jednorazowym doustnym przyjęciu dawki ramiprylu ani ramipryl, ani jego metabolit nie były wykrywane w mleku matki. Jednak nie wiadomo, jaki jest efekt przyjmowania powtarzanych dawek.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek nerkowe wydalanie ramiprylatu jest obniżone, a klirens nerkowy ramiprylatu jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny. Powoduje to zwiększenie stężenia ramiprylatu w osoczu krwi, które maleje wolniej niż u osób z prawidłową funkcją nerek.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). U pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby przekształcanie ramiprylu w ramiprylat zachodzi wolniej z powodu obniżonej aktywności esteraz wątrobowych. U tych pacjentów obserwuje się zwiększenie stężenia ramiprylu w osoczu krwi. Jednak maksymalne stężenia ramiprylatu w osoczu krwi u tych pacjentów nie różnią się od stężeń u osób z prawidłową funkcją wątroby.

Hydrochlorotiazyd.

Wchłanianie. Po doustnym przyjęciu z przewodu pokarmowego wchłania się 70% hydrochlorotiazydu. Maksymalne stężenia hydrochlorotiazydu w osoczu krwi osiąga się w ciągu 1,5–5 godzin.

Rozkład. Dla hydrochlorotiazydu wiązanie z białkami osocza krwi wynosi około 40%.

Metabolizm. Hydrochlorotiazyd jest w wątrobie metabolizowany w bardzo niewielkim stopniu.

Wydalanie. Hydrochlorotiazyd jest wydalany przez nerki praktycznie w całości (> 95%) w niezmienionej postaci; 50–70% jednorazowej dawki wydala się w ciągu 24 godzin. Okres półtrwania wynosi 5–6 godzin.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek nerkowe wydalanie hydrochlorotiazydu jest obniżone, a klirens nerkowy hydrochlorotiazydu jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny. Powoduje to zwiększenie stężenia hydrochlorotiazydu w osoczu krwi, które maleje wolniej niż u osób z prawidłową funkcją nerek.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). U pacjentów z marskością wątroby farmakokinetyka hydrochlorotiazydu nie ulega istotnym zmianom.

Nie przeprowadzono żadnych badań farmakokinetyki hydrochlorotiazydu u pacjentów z niewydolnością serca.

Ramipryl i hydrochlorotiazyd. Jednoczesne stosowanie ramiprylu i hydrochlorotiazydu nie wpływa na ich biodostępność. Preparat złożony może być uznawany za bioekwiwalentny preparatowi zawierającemu oddzielne substancje czynne.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których zalecana jest terapia kombinowana (ramipryl i hydrochlorotiazyd).

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na ramipryl lub inne inhibitory ACE, hydrochlorotiazyd, inne diuretyki tiazydowe, sulfonamidy lub którykolwiek z substancji pomocniczych zawartych w leku.

Wywiad o obrzęk naczynioruchowy (dziedziczny, idiopatyczny lub wcześniej występujący pod wpływem stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II).

Pacjenci z hipotensją tętniczą lub stanami hemodynamicznie niestabilnymi.

Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/valsartanem (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i metod leczenia ekstrakorowego prowadzących do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, ponieważ może to prowadzić do ciężkich reakcji anafilakto-idopodobnych. Takie metody leczenia ekstrakorowe obejmują dializę lub hemofiltrację z użyciem pewnych membran o wysokiej przepuszczalności hydraulicznej (np. poliakrylonitrylowych) oraz aferezę lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem dekstranu siarczanu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stenoza obu tętnic nerkowych lub jednostronna stenoza tętnicy nerkowej u pacjentów z jedyną funkcjonującą nerką.

Ciężkie zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) u pacjentów nie poddawanych hemodializie.

Klinicznie istotne zaburzenia równowagi elektrolitowej, które mogą się nasilać podczas leczenia lekiem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Utrwalona hipokaliemia lub hiperkalcemia.

Refraktoryjna hiponatremia.

Przewlekła hiperurikemia (duszica).

Anuria.

Ciężkie zaburzenia funkcji wątroby, encefalopatia wątrobowo-błoniasta.

Ciężarność lub kobiety planujące zajść w ciążę (patrz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Okres karmienia piersią (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min).

Jednoczesne stosowanie z antagonistami receptora angiotensyny II u pacjentów z nerczką cukrzycową.

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Badania kliniczne wykazały, że podwójna blokada układu RAA przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższą częstością występowania działań niepożądanych, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i zaburzenia funkcji nerek (w tym rozwój ostrej niewydolności nerek), w porównaniu ze stosowaniem jedynie jednego leku wpływającego na układ RAA (patrz sekcje „Farmakodynamika”, „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Przeciwwskazane kombinacje.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Leczenie ramiprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu. Stosowanie sakubitrylu/valsartanu należy rozpoczynać nie wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki leku Ramises® Kom.

Metody terapii ekstrakorowej, w wyniku których dochodzi do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych membran o wysokiej intensywności przepływu (np. membran poliakrylonitrylowych) i afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem dekstranu siarczanu – ze względu na zwiększony ryzyko ciężkich reakcji anafilakto-idopodobnych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie innego typu membrany dializacyjnej lub zastosowanie innego klasy leków przeciw nadciśnieniu.

Kombinacje wymagające szczególnej ostrożności.

Sole potasu, heparyna, diuretyki zatrzymujące potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu krwi (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprym, tachrymyk, cyklosporyna). Może wystąpić hiperkaliemia, dlatego należy dokładnie monitorować stężenie potasu w osoczu krwi.

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) i inne substancje czynne mogące obniżać ciśnienie tętnicze (np. nitraty, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, środki znieczulające, alkohol, baklofen, alfuzosyna, doksalozyna, prazozyna, tamsulozyna, terazozyna). Możliwe jest zwiększenie ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki” w odniesieniu do diuretyków).

Wazopresyjne sympatomietyki i inne substancje czynne (np. adrenalina), które mogą zmniejszać działanie przeciw nadciśnieniowe ramiprylu. Zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Ponadto hydrochlorotiazyd może osłabiać działanie wazopresyjnych sympatomietyków.

Allopurinol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne substancje mogące powodować zmiany obrazu krwi. Zwiększona możliwość wystąpienia reakcji hematologicznych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sole litu. Ponieważ inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu, może to prowadzić do zwiększenia toksyczności litu. Należy regularnie monitorować stężenie litu w osoczu krwi. Przy jednoczesnym stosowaniu diuretyków tiazydowych może wzrastać ryzyko toksyczności litu i dodatkowo nasilać się już zwiększone ryzyko toksyczności litu spowodowane stosowaniem inhibitorów ACE. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania kombinacji ramipryl/hydrochlorotiazyd i litu.

Leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina. Mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne. Hydrochlorotiazyd może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych. Dlatego na początku jednoczesnego stosowania tych leków należy szczególnie dokładnie monitorować poziom glukozy we krwi.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy. Oczekuje się obniżenia działania przeciw nadciśnieniowego leku Ramises® Kom. Ponadto jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może wiązać się z zwiększone ryzyko zaburzeń funkcji nerek i wzrostem stężenia potasu we krwi.

Leki przeciwkrzepliwe doustne. Przy jednoczesnym stosowaniu z hydrochlorotiazydem działanie przeciwkrzepliwe może być osłabione.

Kortykosteroidy, ACTH, amfoterycyna B, karbenoksolon, spożywanie dużej ilości korzenia lakieru, środki przeczyszczające (przy długotrwałym stosowaniu) i inne leki lub substancje czynne zwiększające wydalanie potasu lub zmniejszające jego stężenie w osoczu krwi. Zwiększony ryzyko wystąpienia hipokaliemii.

Preparaty naparstnika, substancje czynne mogące wydłużać interwał QT, leki przeciwarytmiczne. Przy zaburzeniach równowagi elektrolitowej (np. hipokaliemia, hipomagnezemia) efekty proarytmiczne mogą się nasilać, a działanie przeciwarytmiczne – osłabiać.

Leki, których działanie wpływa na zmiany stężenia potasu w osoczu krwi.

Zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi i badanie EKG, jeśli hydrochlorotiazyd stosuje się jednoczesnie z lekami, których działanie wpływa na zmiany stężenia potasu w osoczu krwi (np. glikozydy naparstnika i leki przeciwarytmiczne), oraz z następującymi lekami, które mogą powodować polimorficzną tachykardię typu torsade de pointes (komorową tachykardię) (w tym niektóre leki przeciwarytmiczne), ponieważ hipokaliemia jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi tachykardii typu torsade de pointes:

• leki przeciwarytmiczne klasy Ia (chinidyna, hydrochinidyna, dysopyrymid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid);
• niektóre neuroleptyki (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluoperazyna, cyamemazyna, sulpiryda, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperidol, droperydol);
• inne leki (np. beprydyl, cyzapyryda, difemanil, erytromycyna do wstrzykiwania dożylnego, halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, terfenadyna, winkamin do wstrzykiwania dożylnego).

Metildopa. Możliwe wystąpienie hemolizy.

Cholestyramina lub inne żywice jonowymienne stosowane doustnie. Zakłócenie wchłaniania hydrochlorotiazydu. Diuretyki tiazydowe należy przyjmować co najmniej godzinę przed lub 4-6 godzin po przyjęciu tych leków.

Miorelaksanty kurarepodobne. Możliwe nasilenie i wydłużenie działania miorelaksantów.

Sole wapnia i leki zwiększające stężenie wapnia w osoczu krwi. Przy jednoczesnym stosowaniu z hydrochlorotiazydem można spodziewać się wzrostu stężenia wapnia w osoczu krwi, dlatego należy dokładnie monitorować poziom wapnia w osoczu.

Karbamazepina. Istnieje ryzyko wystąpienia hiponatremii w wyniku nasilenia działania hydrochlorotiazydu.

Substancje kontrastowe zawierające jod. W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem diuretyków, w tym hydrochlorotiazydu, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy podawaniu dużych dawek substancji kontrastowej zawierającej jod.

Penicylina. Wydalanie hydrochlorotiazydu zachodzi w kanalikach dystalnych nefronu, w związku z czym wydalanie penicyliny jest zmniejszone.

Chinina. Hydrochlorotiazyd zmniejsza wydalanie chininy.

Inhibitory mTOR (cel rapamycyny u ssaków) lub wildaagliptyna. Obserwowano zwiększoną częstość występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów jednoczesnie przyjmujących inhibitory ACE i inhibitory mTOR (np. temsirolimus, ewerolimus, sirolimus) lub wildagliptynę. Należy zachować ostrożność na początku takiej terapii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Heparyna. Możliwe zwiększenie stężenia potasu w osoczu.

Inhibitory neprylizyny. Zgłaszano zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i inhibitora neprylizyny, np. raczekadotrylu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Salicylany. Przy stosowaniu wysokich dawek salicylanów hydrochlorotiazyd może nasilać ich toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy.

Cyklosporyna. Przy jednoczesnym stosowaniu cyklosporyny może nasilać się hiperurikemia i wzrastać ryzyko powikłań w postaci duszycy.

Alkohol. Ramipryl może prowadzić do nasilonej wazodylatacji i w ten sposób nasilać działanie alkoholu.

Alkohol, barbiturany, narkotyki lub leki przeciwdepresyjne. Mogą nasilać ortostatyczną hipotensję tętniczą.

Sól. Możliwe osłabienie działania przeciw nadciśnieniowego leku przy zwiększeniu spożycia soli w diecie.

Blokery beta i diaksozyna. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu, z blokerami beta może zwiększać ryzyko hiperglikemii. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą nasilać hiperglikemiczne działanie diaksozyny.

Amantadyna. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych amantadyny.

Aminy presorowe (np. adrenalina). Możliwe osłabienie działania amin presorowych, ale nie w takim stopniu, który wykluczyłby ich stosowanie.

Leki przeciw duszycy (probencyd, sulfinpirazon i allopurinol). Może wystąpić potrzeba korekty dawki leków urykosurycznych, ponieważ hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w osoczu krwi. Możliwe jest konieczność zwiększenia dawki probencydu lub sulfinpirazonu. Przy jednoczesnym stosowaniu tiazydów możliwe jest zwiększenie częstości reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Leki antycholinergiczne (np. atropina, biperidyna). Z powodu osłabienia motoryki przewodu pokarmowego i zmniejszenia szybkości opróżniania żołądka biodostępność diuretyków tiazydowych wzrasta.

Wpływ leków na wyniki badań laboratoryjnych.

Z powodu wpływu na metabolizm wapnia tiazydy mogą wpływać na wyniki oceny funkcji przytarczyc (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Specyficzna hiposensybilizacja. W wyniku hamowania ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idopodobnych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również dotyczyć innych alergenów.

Lek zawiera laktozę, dlatego nie należy go stosować u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi formami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktoazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania.

Grupy specjalne pacjentów

Ciąża. Leczenie inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II nie powinno być rozpoczynane w okresie ciąży. Z wyjątkiem przypadków, gdy kontynuacja leczenia inhibitorem ACE/antagonistą receptora angiotensyny II jest absolutnie konieczna, pacjentkom planującym zajście w ciążę należy zmienić terapię na inny lek przeciwnadciśnieniowy, uznany za bezpieczny w okresie ciąży. Gdy tylko potwierdzono ciążę, leczenie inhibitorami ACE/antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie innym lekiem (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskiren powoduje zwiększone ryzyko hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek (w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu podwójna blokada RAAS poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana (patrz punkty „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Farmakodynamika”).

Jeśli terapia w formie takiej podwójnej blokady jest uznawana za absolutnie niezbędną, powinna być stosowana wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym oraz starannym monitorowaniu funkcji nerek, stężenia elektrolitów i poziomu ciśnienia tętniczego.

Nie można jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II pacjentom z nerkopatią cukrzycową.

Pacjenci z wysokim ryzykiem wystąpienia hipotensji tętniczej .

Pacjenci z podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów z podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje ryzyko nagłego, znacznego spadku ciśnienia tętniczego i pogorszenia funkcji nerek w wyniku hamowania ACE. Dotyczy to szczególnie przypadków, gdy inhibitor ACE lub towarzyszący mu środek moczopędny jest stosowany po raz pierwszy lub gdy po raz pierwszy zwiększono dawkę. Podwyższoną aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, wymagającą obserwacji medycznej, w tym stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, można oczekiwać u pacjentów:

• z ciężką nadciśnieniem tętniczym;
• z niewydolnością serca w stadium dekompensacji;
• z hemodynamicznie istotnym zwężeniem dróg dopływu lub odpływu krwi z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej);
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy obecności drugiej funkcjonującej nerki;
• z wyraźnym lub utajonym niedoborem płynów lub elektrolitów (w tym u pacjentów przyjmujących środki moczopędne);
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem;
• u których przeprowadza się duże zabiegi chirurgiczne lub podczas znieczulenia z zastosowaniem leków, które mogą wywołać hipotensję tętniczą.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby odpowiedź na leczenie lekiem Ramises® Kom może być wzmocniona lub osłabiona. Ponadto u pacjentów z ciężką marskością wątroby towarzyszącą obrzękom i/lub wodobrzuszem aktywność układu renina-angiotensyna może być istotnie podwyższona; dlatego leczenie tych chorych wymaga szczególnej ostrożności.

Przed rozpoczęciem leczenia zazwyczaj zaleca się skorygować odwodnienie, hipowolemię lub niedobór elektrolitów (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działania korygujące należy starannie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego).

Zabiegi chirurgiczne. Jeśli jest to możliwe, leczenie inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, należy przerwać jeden dzień przed przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego.

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji. W wczesnym okresie leczenia pacjent wymaga starannego nadzoru medycznego.

Pierwotny hiperaldosteronizm. Kombinacja ramiprylu + hydrochlorotiazydu nie jest lekiem z wyboru w leczeniu pierwotnego hiperaldosteronizmu. Jednak jeśli ramipryl + hydrochlorotiazyd stosuje się pacjentowi z pierwotnym hiperaldosteronizmem, należy starannie monitorować stężenie potasu w osoczu krwi.

Pacjenci w wieku podeszłym. Patrz punkt „Sposób dawkowania i dawka”.

Pacjenci z chorobami wątroby. U pacjentów z chorobami wątroby zaburzenia równowagi elektrolitowej, które powstają w wyniku leczenia środkami moczopędnymi, takimi jak hydrochlorotiazyd, mogą prowadzić do rozwoju encefalopatii wątrobowej. W przypadku wystąpienia encefalopatii wątrobowej leczenie należy natychmiast przerwać.

W przypadku zaburzeń wątrobowych i u pacjentów z postępującymi chorobami wątroby tiazydy należy stosować z ostrożnością, ponieważ mogą one wywołać wewnątrzwątrobową obturację żółciową, a nawet minimalne zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą sprowokować rozwój śpiączki wątrobowej. Hydrochlorotiazyd jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt „Przeciwwskazania”).

Kontrola funkcji nerek. Funkcję nerek należy kontrolować przed i podczas leczenia oraz odpowiednio dostosować dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek (patrz punkt „Sposób dawkowania i dawka”) wymagają szczególnie starannego monitorowania. Istnieje ryzyko pogorszenia funkcji nerek, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca zastawną lub po przeszczepieniu nerki.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. U pacjentów z chorobą nerek tiazydy mogą spowodować nagłe pojawienie się uremii. U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek mogą występować efekty kumulacyjne substancji czynnych. Jeśli postępujące zaburzenie funkcji nerek staje się oczywiste, co wskazuje wzrost stężenia azotu resztkowego, należy starannie rozważyć decyzję o kontynuacji leczenia. Należy rozważyć możliwość przerwania leczenia środkiem moczopędnym (patrz punkt „Przeciwwskazania”).

Zaburzenia równowagi elektrolitowej. Jak u wszystkich pacjentów otrzymujących leczenie środkami moczopędnymi, należy regularnie, w odpowiednich odstępach czasu, oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu krwi. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hipozjemia i alkaloza hipochlorymiczna).

Chociaż przy stosowaniu tiazydowych środków moczopędnych może rozwijać się hipokaliemia, jednoczesne stosowanie ramiprylu może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez środek moczopędny. Ryzyko wystąpienia hipokaliemii jest najwyższe u pacjentów z marskością wątroby, pacjentów z nasilonym moczowaniem, pacjentów otrzymujących niewystarczającą ilość elektrolitów, a także u pacjentów jednoczesnie leczonych kortykosteroidami i ACTH (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). W pierwszym tygodniu leczenia należy określić początkowe stężenie potasu w osoczu krwi. W przypadku stwierdzenia obniżonych poziomów potasu należy przeprowadzić korektę.

Może wystąpić hiponatremia rozcieńczeniowa. Niskie poziomy sodu mogą być początkowo bezobjawowe, dlatego bardzo ważna jest regularna ocena jego stężenia. U pacjentów w wieku podeszłym i pacjentów z marskością wątroby takie badania należy przeprowadzać znacznie częściej.

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemi.

Hipokaliemia. U niektórych pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano wystąpienie hiperkaliemii. Do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, osoby w wieku podeszłym (od 70 roku życia), pacjenci nieleczeni lub z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą, lub ci, którzy przyjmują sole potasu, oszczędzające potas środki moczopędne, a także inne substancje czynne, które zwiększają stężenie potasu w osoczu krwi, lub pacjenci z takimi stanami jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca lub kwasica metaboliczna. Jeśli wskazane jest jednoczesne stosowanie powyższych leków, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kontrola stężenia elektrolitów: hiponatremia. U pojedynczych pacjentów otrzymujących ramipryl obserwowano rozwój zespołu nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszym wystąpieniem hiponatremii. Zaleca się regularne sprawdzanie stężenia sodu w surowicy krwi u chorych w wieku podeszłym oraz u innych pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii.

Encefalopatia wątrobową. U pacjentów z chorobami wątroby zaburzenia równowagi elektrolitowej, które powstają w wyniku leczenia środkami moczopędnymi, w tym hydrochlorotiazydem, mogą prowadzić do rozwoju encefalopatii wątrobowej. W przypadku encefalopatii wątrobowej leczenie należy natychmiast przerwać.

Hipokalcemia. Hydrochlorotiazyd stymuluje resorpcję wapnia w nerkach, co może prowadzić do wystąpienia hipokalcemii. Może to zafałszować wyniki testów przeprowadzanych w celu zbadania funkcji przytarczyc.

Obrzęk naczynioruchowy. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, w tym ramiprylu, zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt „Efekty niepożądane”). Ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, niezależnie od obecności lub braku zaburzeń oddychania) może wzrastać u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki mogące wywołać obrzęk naczynioruchowy, takie jak inhibitory mTOR (cel rapamycyny u ssaków) (np. temsyrolimus, everolimus, sirolimus), wilda gliptyna lub inhibitory neprylizyny (NEP) (np. rakakadotryl). Leczenie skojarzone ramiprylem i sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego leczenie lekiem Ramises® Kom należy natychmiast przerwać i rozpocząć terapię nagłą. Pacjent powinien pozostawać pod opieką medyczną przez co najmniej 12–24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, takie jak Ramises® Kom, odnotowano przypadki obrzęku jelitowego (patrz punkt „Efekty niepożądane”). Ci pacjenci skarżyli się na ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas hiposensybilizacji. Przy stosowaniu inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów i inne alergeny. Przed przeprowadzeniem hiposensybilizacji należy tymczasowo przerwać przyjmowanie leku Ramises® Kom.

Neutropenia/agranulocytoza. Przypadki neutropenii/agranulocytozy odnotowano rzadko. Zgłaszano również hamowanie funkcji szpiku kostnego. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się kontrolować liczbę leukocytów we krwi. Częstsze badania zaleca się na początku leczenia i u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek, pacjentów z współistniejącym kolagenozą (np. toczeń układowy lub twardzina) oraz u tych, którzy jednoczesnie przyjmują inne leki mogące powodować zmiany obrazu krwi (patrz punkty „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Efekty niepożądane”).

Różnice etniczne. Inhibitory ACE znacznie częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Podobnie jak przy stosowaniu innych inhibitorów ACE, działanie hipotensyjne ramiprylu może być mniej wyrażone u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Może to być spowodowane tym, że u pacjentów czarnoskórych z nadciśnieniem tętniczym częściej występuje nadciśnienie tętnicze z niską aktywnością reniny.

Sportowcy. Hydrochlorotiazyd może dać pozytywny wynik w teście na dopingu.

Efekty metaboliczne i endokrynologiczne. Leczenie tiazydami może powodować zaburzenia tolerancji glukozy. W niektórych przypadkach pacjentom z cukrzycą może być konieczna korekta dawki insuliny i doustnych środków hipoglikemicznych. Przy leczeniu tiazydami utajona postać cukrzycy może przejść w postać jawną.

Terapia tiazydowymi środkami moczopędnymi może być towarzyszone wzrostem stężenia cholesterolu i trójglicerydów. U niektórych chorych stosowanie tiazydowych środków moczopędnych może sprowokować rozwój hiperurykemii lub ostrego napadu podagrę.

Kaszel. Przy stosowaniu inhibitorów ACE zgłaszano wystąpienie kaszlu. Zazwyczaj kaszel ten jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po przerwaniu leczenia. W różnicowaniu diagnostycznym kaszlu należy pamiętać o możliwości wystąpienia kaszlu wywołanego przez inhibitory ACE.

Ostra krótkowzroczność i wtórna ostra jaskra kątowa. Hydrochlorotiazyd jest lekiem z grupy sulfonamidów. Sulfonamidy i pochodne sulfonamidów mogą powodować reakcje idiosynkrazji prowadzące do tymczasowej krótkowzroczności i ostrej jaskry kątowej. Objawy obejmują ostry początek, obniżenie ostrości wzroku lub ból oczu i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin do kilku tygodni po rozpoczęciu przyjmowania leku.

Nieleczona ostra jaskra może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Pierwszym działaniem terapeutycznym w tym stanie jest jak najszybsze przerwanie przyjmowania leku. Może być konieczna szybka pomoc medyczna lub chirurgiczna, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry kątowej mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.

Nieczerniakowy rak skóry (NCRK). W dwóch badaniach epidemiologicznych, opartych na danych Duńskiego Krajowego Rejestru Nowotworów, stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia NCRK [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka płytkokomórkowego (SCC)] wraz ze wzrostem skumulowanej dawki hydrochlorotiazydu. Możliwym mechanizmem rozwoju NCRK może być działanie fotouczulające hydrochlorotiazydu.

Pacjentom przyjmującym hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku wystąpienia NCRK i zalecić regularne sprawdzanie stanu skóry pod kątem nowotworów, a także natychmiastowe powiadamianie lekarza o pojawieniu się jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka skóry pacjentów należy poinstruować o możliwych środkach zapobiegawczych, takich jak ograniczenie oddziaływania promieni słonecznych i ultrafioletowych oraz zapewnienie odpowiedniej ochrony skóry w przypadku takiego oddziaływania. Podejrzane zmiany skórne należy jak najszybciej zbadać, w tym wykonać biopsję z badaniem histologicznym materiału. Pacjentom z wywiadem NCRK może być również konieczne ponowne rozważenie celowości stosowania hydrochlorotiazydu (patrz również punkt „Efekty niepożądane”).

Ostra toksyczność oddechowa. Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadkie, ciężkie przypadki ostrej toksyczności oddechowej, w tym ostrego zespołu ostresu oddechowego (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Na początku choroby objawy obejmują duszność, gorączkę, pogorszenie stanu płuc i hipotensję. Jeśli podejrzewa się ARDS, należy przerwać stosowanie hydrochlorotiazydu i przeprowadzić odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazyd nie powinien być przepisywany pacjentom, którzy wcześniej przebyli ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.

Inne. U pacjentów, niezależnie od wywiadu alergii lub astmy oskrzelowej, mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości. Zgłaszano możliwość nasilenia lub aktywacji toczenia się układowego.

Lek może wpływać na wyniki następujących badań laboratoryjnych:

• lek może obniżać stężenie jodu związanego z białkiem w osoczu krwi;
• leczenie lekiem należy przerwać przed przeprowadzeniem badań laboratoryjnych oceniających funkcję przytarczyc;
• lek może zwiększać stężenie wolnego bilirubiny w surowicy krwi.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli w trakcie leczenia tym lekiem potwierdzono ciążę, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Karmienie piersią. Lek Ramises® Kom jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią. Ilość ramiprylu i hydrochlorotiazydu przenikająca do mleka matki jest taka, że niemowlę karmione piersią może ulec ich działaniu przy stosowaniu dawek terapeutycznych ramiprylu i hydrochlorotiazydu. Ze względu na brak odpowiednich danych dotyczących stosowania ramiprylu w okresie karmienia piersią, należy wolać innych leków, których stosowanie w okresie karmienia piersią jest bezpieczniejsze, szczególnie przy karmieniu noworodków lub wcześniaków. Hydrochlorotiazyd przenika do mleka matki. Stosowanie tiazydów kobietom karmiącym piersią wiązało się z osłabieniem lub nawet całkowitym ustaniem produkcji mleka. Może wystąpić zwiększona wrażliwość na pochodne sulfonamidów, hipokaliemia i żółtaczka jądrowa. Ponieważ stosowanie obu substancji czynnych może prowadzić do ciężkich niepożądanych skutków u niemowląt karmionych piersią, należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub leczenia, w zależności od ważności tej terapii dla kobiety.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Nie przeprowadzono badań wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń. Niektóre efekty niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy) mogą zaburzać zdolność pacjenta do koncentracji uwagi i szybkość reakcji, co stanowi ryzyko w sytuacjach, gdy te cechy mają szczególne znaczenie (np. przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami). Dotyczy to szczególnie początku leczenia lub przejścia na stosowanie innych leków.

W ciągu kilku godzin po przyjęciu pierwszej dawki lub kolejnego zwiększenia dawki nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani pracować z innymi urządzeniami.

Sposób stosowania i dawki.

Do użytku wewnętrznego.

Lek należy przyjmować 1 raz na dobę o tej samej porze, najlepiej rano.

Lek można przyjmować przed, podczas lub po posiłku, ponieważ przyjmowanie pokarmu nie wpływa na biodostępność leku (patrz punkt „Farmakokinetyka”). Tabletki należy połykać całkowicie, popijając wodą. Nie wolno ich żuć ani rozdrabniać.

Dorośli. Dawka powinna być dostosowana indywidualnie, w zależności od stopnia nasilenia nadciśnienia tętniczego oraz obecności innych współistniejących czynników ryzyka. Stosowanie stałej kombinacji ramiprylu i hydrochlorotiazydu zaleca się zazwyczaj dopiero po wcześniejszym dopasowaniu dawek każdego z jej składników.

Leczenie należy rozpocząć od najniższej możliwej dawki. W razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększać aż do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego. Maksymalna dopuszczalna dawka wynosi 10 mg ramiprylu i 50 mg hydrochlorotiazydu na dobę.

Grupy pacjentów szczególne .

Pacjenci przyjmujący diuretyki. Należy zachować ostrożność, ponieważ u pacjentów przyjmujących diuretyki na początku leczenia lekiem może wystąpić hipotensja tętnicza. Przed rozpoczęciem leczenia lekiem należy zmniejszyć dawkę diuretyku lub całkowicie przerwać jego stosowanie.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. Ze względu na obecność składnika hydrochlorotiazydowego lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) (patrz punkt „Przeciwwskazania”). Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek mogą być wskazane niższe dawki leku. Pacjentów z klirens kreatyniny 30–60 ml/min należy leczyć wyłącznie z zastosowaniem najniższej dawki stałej kombinacji ramiprylu/hydrochlorotiazydu po wcześniejszej monoterapii ramiprylem. Maksymalna dopuszczalna dawka dobowa wynosi 5 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby. U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby leczenie lekiem należy rozpoczynać wyłącznie pod ścisłym nadzorem medycznym. Maksymalna dawka dobową w takich przypadkach wynosi 2,5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Lek jest przeciwwskazany przy ciężkim zaburzeniu funkcji wątroby (patrz punkt „Przeciwwskazania”).

Pacjenci w wieku podeszłym. Początkowa dawka powinna być niższa, a dalsze dopasowanie dawki należy prowadzić bardziej stopniowo ze względu na większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Dzieci.

Leku nie zaleca się stosować dzieciom (do 18. roku życia), ponieważ brakuje wystarczających danych dotyczących jego skuteczności i bezpieczeństwa u tej grupy pacjentów.

Przedawkowanie.

Objawami przedawkowania inhibitorów ACE są trwały silny efekt moczopędny, nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (z nasiloną hipotensją tętniczą, wstrząsem), bradykardia, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia świadomości, w tym śpiączka, napady padaczkowe, drgawki mózgowe, paraplegia oraz niedrożność jelita spastyczna.

Przedawkowanie hydrochlorotiazydu może prowadzić do ostrej retencji moczu u podatnych pacjentów (np. u pacjentów z przerostem prostaty), tachykardię, osłabienie, zawroty głowy, skurcze mięśni, poliurię, oligurię, anurię, hipokaliemię, hiponatremię, hipochloremię, alkaloza, podwyższenie stężenia azotu mocznika we krwi (głównie niewydolność nerek).

Należy dokładnie obserwować stan pacjenta.

Leczenie jest objawowe i wspierające. Do działań terapeutycznych należy wstępna detoksykacja (przemywanie żołądka, podanie sorbentów), a także działania skierowane na przywrócenie stabilnej hemodynamiki, w tym uzupełnienie utraconej objętości płynów i soli, podanie agonistów receptora alfa-1 adrenergicznego lub angiotensyny II (angiotensynamid). Ramiprylat, aktywny metabolit ramiprylu, słabo usuwany jest przez hemodializę. Usuwanie leków moczopędnych z grupy tiazydów za pomocą dializy jest niewielkie.

Jeśli jednak planuje się przeprowadzenie dializy lub hemofiltracji, należy wziąć pod uwagę niebezpieczeństwo wystąpienia reakcji anafilaktycznych podczas stosowania membran o wysokiej przepuszczalności (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Niepożądane działania.

Profil bezpieczeństwa leku Ramises® Kom obejmuje dane dotyczące działań niepożądanych wynikających z nadciśnienia tętniczego i/lub zmniejszenia OVW w wyniku zwiększenia diurezy. Substancja czynna ramipryl może powodować trwały kaszel, podczas gdy substancja czynna hydrochlorotiazyd może zaburzać metabolizm glukozy, tłuszczów i kwasu moczowego. Oba składniki wywierają nieodwracalny wpływ na poziom potasu w osoczu. Do ciężkich działań niepożądanych zalicza się obrzęk naczynioruchowy lub reakcje anafilaktyczne, zaburzenia funkcji wątroby lub nerek, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenię/agranulocytozę.

Częstość występowania działań niepożądanych sklasyfikowano następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do <1/10); rzadko (od ≥ 1/1000 do <1/100); niezbyt często (od ≥ 1/10000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). W każdej grupie działania niepożądane są uporządkowane według stopnia nasilenia ich objawów.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich uprawnieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem zautomatyzowanego systemu informacyjnego nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Nie stosować leku po upływie okresu ważności wskazanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 tabletek w blisterze. Po 3 blistery w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

AT „Farmak”.

Siedziba producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Cyrylicka 74.