INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU DO ZASTOSOWANIA W MEDYCYNIE PULCET® (PulCet®)

Skład:

substancja czynna: pantoprazol;

1 fiolka zawiera pantoprazolu sodowego seskwihydratu w przeliczeniu na pantoprazol 40 mg;

substancje pomocnicze: dinatrium edetat, sodu wodorotlenek.

Postać leku. Proszek liofilizowany do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: proszek od białego do prawie białego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki stosowane w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz choroby refluksowej przełyku. Kod ATC A02B C02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Pantoprazol – związek benzimidazolowy, który hamuje wydzielanie kwasu solnego w żołądku poprzez specyficzne blokowanie pomp protonowych komórek okładzinowych. Pantoprazol przekształca się w formę aktywną w kwaśnym środowisku komórek okładzinowych, gdzie hamuje enzym H+-K+-ATPazę, czyli blokuje końcowy etap produkcji kwasu solnego w żołądku. Inhibicja ta zależy od dawki i dotyczy zarówno wydzielania kwasu w stanie spoczynku, jak i wywołanego stymulacją. U większości pacjentów objawy ustępują w ciągu 2 tygodni. Stosowanie pantoprazolu, podobnie jak innych inhibitorów pompy protonowej (IPP) i antagonistów receptorów H2, obniża kwasowość w żołądku i w ten sposób zwiększa wydzielanie gastryny proporcjonalnie do stopnia obniżenia kwasowości. Zwiększone wydzielanie gastryny jest odwracalne. Ponieważ pantoprazol wiąże się z enzymem poniżej poziomu komórkowego receptora, może hamować wydzielanie kwasu solnego niezależnie od stymulacji przez inne substancje (acetylocholina, histamina, gastryna). Efekt po podaniu doustnym i dożylnej aplikacji pantoprazolu jest taki sam.

Stosowanie pantoprazolu zwiększa stężenie gastryny na czczo. Przy krótkotrwałym leczeniu zazwyczaj nie przekracza ono górnej granicy normy. W przypadku długotrwałego leczenia stężenie gastryny zwiększa się u większości pacjentów dwukrotnie. Nadmierne zwiększenie występuje tylko w pojedynczych przypadkach. W efekcie przy długotrwałym leczeniu czasem obserwuje się słabe lub umiarkowane zwiększenie liczby specyficznych endokrynnych komórek (ECL) w żołądku (podobnie jak w hiperplazji adenomatoidalnej). Jednakże, zgodnie z dotychczas przeprowadzonymi badaniami, powstawanie komórek prekursorowych nowotworów neuroendokrynnych (atypowa hiperplazja) lub nowotworów neuroendokrynnych żołądka, które zaobserwowano w badaniach na zwierzętach, nie występuje u ludzi.

Na podstawie wyników badań na zwierzętach nie można całkowicie wykluczyć wpływu długotrwałego (ponad rok) leczenia pantoprazolem na parametry endokrynologiczne tarczycy.

W trakcie leczenia lekami antysekrecyjnymi stężenie gastryny w osoczu krwi wzrasta w odpowiedzi na obniżenie wydzielania kwasu. Ponadto, ze względu na obniżoną kwasowość żołądka, zwiększa się stężenie chromograniny A (CgA). Podwyższone stężenie CgA może wpływać na wyniki badań diagnostycznych nowotworów neuroendokrynnych. Opublikowane dane wskazują, że leczenie IPP powinno być przerwane w okresie od 5 dni do 2 tygodni przed oznaczeniem stężenia CgA. Pozwala to na powrót stężenia CgA, które może być fałszywie podwyższone po leczeniu IPP, do zakresu normy.

Farmakokinetyka.

Właściwości farmakokinetyczne nie zmieniają się po pojedynczym ani wielokrotnym podaniu. W zakresie dawek od 10 do 80 mg farmakokinetyka pantoprazolu w osoczu krwi pozostaje liniowa zarówno po podaniu doustnym, jak i dożylnej aplikacji.

Rozkład. Wiązanie pantoprazolu z białkami osocza wynosi około 98%. Objętość rozkładu to około 0,15 l/kg.

Biotransformacja. Substancja metabolizowana jest niemal wyłącznie w wątrobie. Główną drogą metaboliczną jest demetylowanie za pomocą CYP2C19 z późniejszą koniugacją siarczanową; do innych dróg metabolicznych należy utlenianie za pomocą CYP3A4.

Eliminacja. Ostateczny okres półtrwania wynosi około 1 godziny, a klirens – 0,1 l/godz/kg. Zaobserwowano kilka przypadków opóźnionej eliminacji. Ze względu na specyficzne wiązanie pantoprazolu z pompami protonowymi komórek okładzinowych, okres półtrwania nie koreluje z dużo dłuższym czasem działania (inhibicja wydzielania kwasu).

Główna część metabolitów pantoprazolu wydzielana jest z moczem (około 80%), reszta – z kałem. Głównym metabolitem zarówno w osoczu krwi, jak i w moczu jest desmetylopantoprazol skoniugowany z siarczanem. Okres półtrwania głównego metabolitu (około 1,5 godziny) jest nieco dłuższy niż okres półtrwania pantoprazolu.

Osobne grupy pacjentów.

Powolni metabolizatorzy. Około 3% Europejczyków charakteryzuje się niską czynnościową aktywnością enzymu CYP2C19; nazywa się ich powolnymi metabolizatorami. U takich osób metabolizm pantoprazolu jest najprawdopodobniej katalizowany głównie przez enzym CYP3A4. Po podaniu pojedynczej dawki 40 mg pantoprazolu średnie pole pod krzywą stężenia w osoczu w czasie (AUC) było około 6 razy większe u powolnych metabolizatorów niż u osób z funkcjonalnie aktywnym enzymem CYP2C19 (szybkich metabolizatorów). Średnie stężenie szczytowe w osoczu krwi wzrosło o około 60%. Wyniki te nie wpływają na dawkowanie pantoprazolu.

Zaburzenia funkcji nerek. Nie ma zaleceń dotyczących zmniejszenia dawki przy stosowaniu pantoprazolu u pacjentów z obniżoną funkcją nerek (w tym pacjentów poddawanych dializie). Tak jak u zdrowych ochotników, okres półtrwania pantoprazolu u nich jest krótki. Dializowane są jedynie bardzo niewielkie ilości pantoprazolu. Pomimo umiarkowanie dłuższego okresu półtrwania głównego metabolitu (2–3 godziny), eliminacja nadal jest szybka, więc nie dochodzi do kumulacji.

Zaburzenia funkcji wątroby. Choć u pacjentów z marskością wątroby (klasy A i B wg skali Childa-Pugha) okres półtrwania wydłuża się do 7–9 godzin, a AUC zwiększa się 5–7 razy, maksymalne stężenie w osoczu krwi (Cmax) wzrasta jedynie nieznacznie – 1,5 razy – w porównaniu z wartościami u zdrowych ochotników.

Pacjenci starsi. Niewielkie zwiększenie AUC i Cmax u ochotników w wieku podeszłym w porównaniu z młodszych ochotników również nie ma znaczenia klinicznego. Dzieci. Po pojedynczym dożylnej podaniu pantoprazolu w dawkach 0,8 lub 1,6 mg/kg dzieciom w wieku od 2 do 16 lat nie stwierdzono istotnej zależności między kliremsem pantoprazolu a wiekiem lub masą ciała pacjenta. Wartości AUC i objętości rozkładu odpowiadały danym uzyskanym w badaniach z udziałem dorosłych.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Lek Pulcet® wskazany jest do stosowania u dorosłych w przypadkach:

refluksowego zapalenia przełyku,
wrzodu żołądka i dwunastnicy,
zespołu Zollingera – Ellisona oraz innych stanów hipersekretywnych.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancję czynną, pochodne benzimidazolu lub którykolwiek składnik preparatu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leki, których wchłanianie zależy od pH. Ze względu na całkowite i długotrwałe hamowanie sekrecji kwasu solnego pantoprazol może wpływać na wchłanianie leków, dla których wartość pH soku żołądkowego jest ważnym czynnikiem ich dostępności biologicznej (np. niektórych leków przeciwpłochawiczych, takich jak ketoconazol, itrakonazol, posakonazol, lub innych leków, takich jak erlotynib).

Inhibitory proteazy HIV. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania pantoprazolu z inhibitorami proteazy HIV (takimi jak atazanawir), których wchłanianie zależy od pH wewnątrzżołądkowego, ze względu na istotne obniżenie ich dostępności biologicznej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania inhibitorów proteazy HIV z IPP, zaleca się staranne monitorowanie kliniczne (np. obciążenia wirusowego). Nie należy przekraczać dawki dobowej pantoprazolu 20 mg. Może być konieczna korekta dawki inhibitorów proteazy HIV.

Kumaryny antykoagulacyjne (fenprokumon i warfaryna).

Wspólne stosowanie pantoprazolu z warfaryną lub fenprokumonem nie wpływało na farmakokinetykę warfaryny, fenprokumonu ani międzynarodowego znormalizowanego wskaźnika (INR). Jednak donoszono o wzrostach INR i wydłużeniu czasu protrombiny u pacjentów stosujących jednocześnie IPP oraz warfarynę lub fenprokumon. Wzrost INR i wydłużenie czasu protrombiny mogą prowadzić do rozwoju krwawienia patologicznego, a nawet do skutku śmiertelnego. W przypadku takiego jednoczesnego stosowania konieczne jest monitorowanie INR i czasu protrombiny.

Metotreksat. Donoszono o wzroście stężenia metotreksatu we krwi u niektórych pacjentów przy jednoczesnym stosowaniu wysokich dawek metotreksatu (np. 300 mg) i IPP. Pacjentom stosującym wysokie dawki metotreksatu, np. chorym na raka lub na łuszczycę, zaleca się tymczasowe przerwanie leczenia pantoprazolem.

Inne interakcje. Pantoprazol jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie poprzez system enzymów cytochromu P450. Główną drogą metabolizmu jest demetylacja za pomocą CYP2C19, inne drogi metaboliczne obejmują utlenianie enzymem CYP3A4. Badania z lekami, które są również metabolizowane przez te drogi, takimi jak karbamazepina, diazepam, glibenklamid, nifedypina oraz doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i etynylöstradiol, nie wykazały klinicznie istotnych interakcji.

Nie można wykluczyć interakcji pantoprazolu z innymi lekami metabolizowanymi przez ten sam system enzymatyczny.

Wyniki szeregu badań dotyczących możliwych interakcji wskazują, że pantoprazol nie wpływa na metabolizm substancji czynnych metabolizowanych przez CYP1A2 (np. kofeiny, teofiliny), CYP2C9 (np. piroksykam, diklofenak, naproksen), CYP2D6 (np. metoprolol), CYP2E1 (np. etanol), nie wpływa również na białko P-glikoproteinowe związane z wchłanianiem cyfogryny.

Nie stwierdzono interakcji z jednoczesnie podawanymi lekami przeciwwymiotnymi.

Przeprowadzono również badania interakcji pantoprazolu z pewnymi antybiotykami podawanymi jednocześnie (klarytromycyna, metronidazol, amoksycylina). Nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji między tymi lekami.

Leki hamujące lub indukujące CYP2C19. Inhibitory CYP2C19, takie jak fluwoksymina, mogą zwiększać działanie systemowe pantoprazolu. Należy rozważyć konieczność zmniejszenia dawki leku u pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie pantoprazolem w wysokich dawkach oraz u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. Induktory enzymów wpływające na CYP2C19 i CYP3A4, takie jak ryfampicyna i naparstnica zwyczajna (Hypericum perforatum), mogą obniżać stężenia w osoczu IPP metabolizowanych przez te systemy enzymatyczne.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych. Donoszono o fałszywie dodatnich wynikach niektórych badań przesiewowych moczu na obecność tetrahydrokanabinolu u pacjentów przyjmujących pantoprazol. Należy rozważyć możliwość zastosowania alternatywnych metod badań w celu potwierdzenia wyników.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Nowotwory złośliwe żołądka. Objawowe działanie leku pantoprazolu może maskować objawy nowotworów złośliwych żołądka i opóźniać ich rozpoznanie. W przypadku występowania alarmujących objawów (np. znacznego spadku masy ciała, wymiotów, dysfagii, wymiotów z krwią, anemii, meliny), a także przy podejrzeniu lub obecności wrzodu żołądka należy wykluczyć możliwość procesu złośliwego. Jeśli objawy utrzymują się pomimo odpowiedniego leczenia, należy przeprowadzić dodatkowe badania diagnostyczne.

Zaburzenia funkcji wątroby. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby należy regularnie kontrolować poziom enzymów wątrobowych. W przypadku wzrostu stężenia enzymów wątrobowych leczenie pantoprazolem należy przerwać (patrz sekcja „Sposób dawkowania i stosowania”).

Inhibitory proteazy HIV. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania pantoprazolu z inhibitorami proteazy HIV (np. atazanawirem), których wchłanianie zależy od pH w żołądku, ze względu na istotne zmniejszenie ich dostępności biologicznej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Infekcje przewodu pokarmowego wywołane bakteriami. Leczenie lekiem Pulcet® może nieznacznie zwiększyć ryzyko wystąpienia infekcji przewodu pokarmowego wywołanych bakteriami takimi jak Salmonella, Campylobacter lub C. difficile. Hipomagnezemia. Opisywano rzadkie przypadki ciężkiej hipomagnezemii u pacjentów przyjmujących inhibitory pompy protonowej (IPP), takie jak pantoprazol, przez co najmniej trzy miesiące, a w większości przypadków – przez okres dłuższy niż rok. Hipomagnezemia może rozwijać się stopniowo i początkowo przebiegać bezobjawowo, a następnie prowadzić do poważnych objawów klinicznych: osłabienia, tetanii, delirium, drgawek, zawrotów głowy oraz arytmii komorowej. Hipomagnezemia może prowadzić do rozwoju hipokalcemii i/lub hipokaliemii (patrz sekcja „Efekty niepożądane”). W przypadku hipomagnezemii (oraz hipokalcemii i/lub hipokaliemii związanej z hipomagnezemią) stan większości pacjentów poprawiał się po włączeniu uzupełniającej terapii magnezu i przerwaniu leczenia IPP.

U pacjentów wymagających długotrwałej terapii lub u pacjentów przyjmujących IPP jednocześnie z doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym doustnym dou

Sposób stosowania i dawki

Lek stosuje się zgodnie z zaleceniem lekarza i pod odpowiednim nadzorem medycznym.

Wstrzykiwanie dożylnego leku zaleca się tylko w przypadku niemożności podania doustnego. Istnieją dane dotyczące długości leczenia dożylnego do 7 dni. Dlatego, gdy tylko stanie się możliwe podanie doustne pantoprazolu, należy przejść od wstrzykiwania dożylnego leku Pulcet® do doustnego podania pantoprazolu w dawce 40 mg.

Choroba refluksowa przełyku, wrzód dwunastnicy, wrzód żołądka

Zalecana dawka wynosi 40 mg pantoprazolu (1 fiolka) dożylnie raz dziennie.

Leczenie zespołu Zollingera – Ellisona oraz innych stanów hipersekrecyjnych

W przypadku długotrwałego leczenia zespołu Zollingera – Ellisona oraz innych stanów hipersekrecyjnych zalecana dawka początkowa leku Pulcet® wynosi 80 mg na dobę. W razie potrzeby dawkę można dobrać indywidualnie, zwiększając lub zmniejszając ją w zależności od wskaźników sekrecji kwasu żołądkowego. Dawki przekraczające 80 mg na dobę należy podzielić na dwie podania. Możliwe jest tymczasowe zwiększenie dawki pantoprazolu powyżej 160 mg, jednak długość stosowania powinna być ograniczona tylko do okresu niezbędnego do odpowiedniego kontrolowania sekrecji kwasu.

Jeśli konieczne jest szybkie zmniejszenie kwasowości, w przypadku większości pacjentów wystarczająca jest dawka początkowa 2 × 80 mg w celu osiągnięcia pożądanego poziomu (< 10 mEq/godz.) w ciągu 1 godziny.

Przygotowanie do stosowania

Proszek rozpuszcza się w 10 ml roztworu chlorku sodu 0,9 %, dodanego do fiolki. Otrzymany roztwór można podawać bezpośrednio lub po zmieszaniu z 100 ml roztworu chlorku sodu 0,9 % lub 5 % roztworu glukozy w butelkach plastikowych lub szklanych. Po rozcieńczeniu lek zachowuje stabilność chemiczną i fizyczną przez 12 godzin w temperaturze 25 °C. Z mikrobiologicznego punktu widzenia rozcieńczony preparat należy użyć natychmiast.

Nie wolno przygotowywać ani mieszać leku Pulcet® z innymi rozpuszczalnikami niż wymienione powyżej.

Wstrzykiwanie dożylne leku należy przeprowadzać w ciągu 2–15 minut. Fiolkę przeznacza się tylko do jednorazowego użytku. Odpadki pochodzące z resztek leku lub leku, którego właściwości fizykochemiczne uległy zmianie (w szczególności zmiana koloru, powstanie osadu), należy zutylizować zgodnie z lokalnymi przepisami prawa. Rozcieńczony roztwór powinien mieć przezroczysty, żółtawy kolor.

Niewydolność wątroby
Pacjentom z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie należy przekraczać dobowej dawki 20 mg (½ fiolki leku Pulcet®, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 40 mg) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Niewydolność nerek
Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek nie wymagają korekty dawki (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Pacjenci w wieku podeszłym
Nie wymagają korekty dawki (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Dzieci
Pulcet®, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, nie zaleca się stosować dzieciom (do 18 roku życia), ponieważ dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności stosowania pantoprazolu u tej grupy wiekowej są ograniczone. Obecnie dostępne dane opisano w sekcji „Farmakokinetyka”, jednak nie można podać zaleceń dotyczących dawkowania.

Przedawkowanie

Objawy
Objawy przedawkowania są nieznane.

Dawki do 240 mg podane dożylnie w ciągu 2 minut były dobrze tolerowane.

Leczenie
Ponieważ pantoprazol intensywnie wiąże się z białkami osocza, nie należy do leków łatwo usuwanych za pomocą dializy.

W przypadku przedawkowania z objawami zatrucia stosuje się leczenie objawowe i wspierające. Nie ma zaleceń dotyczących terapii specyficznej.

Niepożądane działania.

Około 5 % pacjentów może doświadczać działań niepożądanych.

Niepożądane działania klasyfikuje się według częstości występowania na następujące kategorie: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 i < 1/10), nieczęsto (≥ 1/1000 i < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (częstość nie została określona na podstawie dostępnych danych).

Wszystkie działania niepożądane zgłaszane w okresie pogwarancyjnym nie pozwalają na określenie częstości, dlatego są one wymienione z częstością „częstość nieznana”. W ramach każdej kategorii częstości działania niepożądane są wymienione według malejącego stopnia nasilenia.

Ze strony krwi i układu chłonnego.

Rzadko: agranulocytoza.

Bardzo rzadko: leukopenia, trombocytopenia, pancytopenia.

Ze strony układu immunologicznego

Rzadko: reakcje nadwrażliwości (w tym reakcje anafilaktyczne, wstrząs anafilaktyczny). Ze strony przemiany materii i metabolizmu.

Rzadko: hiperlipidemia i podwyższenie poziomu lipidów (triglicerydy, cholesterol), zmiana masy ciała.

Częstość nieznana: hiponatremia, hipomagnezemia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” ), hipokalcemia\1, hipokaliemia\1.

Ze strony psychiki.

Nieczeście: zaburzenia snu.

Rzadko: depresja (w tym nasilenie).

Bardzo rzadko: dezorientacja (w tym nasilenie).

Częstość nieznana: halucynacje, dezorientacja (szczególnie u pacjentów skłonnych do takich zaburzeń, a także nasilenie tych objawów w przypadku ich wcześniejszego występowania).

Ze strony układu nerwowego.

Nieczeście: ból głowy, zawroty głowy.

Rzadko: zaburzenia smaku.

Częstość nieznana: parestezje.

Ze strony narządu wzroku.

Rzadko: zaburzenia wzroku/rozmycie obrazu.

Ze strony przewodu pokarmowego.

Często: polipy gruczołów dna (łagodne).

Nieczeście: biegunka, nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia, suchość w ustach, ból brzucha i dyskomfort.

Częstość nieznana: kolit mikroskopowy.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego.

Nieczeście: podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych (transaminaz, γ-GT).

Rzadko: podwyższenie poziomu bilirubiny.

Częstość nieznana: uszkodzenie hepatocytów, żółtaczka, niewydolność wątrobowo-komórkowa. Ze strony skóry i tkanki podskórnej.

Nieczeście: wysypka skórna, egzantema, swędzenie.

Rzadko: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy.

Częstość nieznana: zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (toksyczny epidermalny nekrolyz), zespół wielopostaciowej rumieniowatości, nadwrażliwość na światło, reakcja na lek z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), podostre rumieniowate toczeń skóry (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej.

Nieczeście: złamania kości udowej, nadgarstka, kręgosłupa (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Rzadko: artralgia, mialgia.

Częstość nieznana: skurcze mięśni\2.

Ze strony nerek i układu moczowego.

Częstość nieznana: nefryt naczyniowo-śródmiąższowy (może prowadzić do niewydolności nerek).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych.

Rzadko: ginekomastia.

Ogólne zaburzenia.

Często: tromboflebita w miejscu wstrzyknięcia.

Nieczeście: osłabienie, zmęczenie, niedomaganie.

Rzadko: podwyższenie temperatury ciała, obrzęki obwodowe.

\1 Hipokalcemia i/lub hipokaliemia mogą być związane z wystąpieniem hipomagnezemii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

\2 Skurcze mięśni jako skutek zaburzeń równowagi elektrolitów.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku ma bardzo ważne znaczenie. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem Automatycznego Systemu Informacyjnego do Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie przekraczającej 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Po odtworzeniu przechowywać przez 12 godzin w temperaturze 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

1 fiolka w opakowaniu tekturowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

NOBEL ILAC SANAYI VE TICARET A.S.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności. Sancaaklar, ul. Eskie Akcakoca, nr 299, 81100 miasto Duzdze, Turcja.