Perindopril Krka

INSTRUKCJA dotyczÄ cÄ stosowania leku Perindopril Krka

SkÅ ad:

substancja czynna: perindopryl;

1 tabletka zawiera 4 mg lub 8 mg perindoprylu w postaci soli z tert-butylaminÄ ;

dodatkowe substancje: wapÅ a chlorku szeÅ ciowodortu; laktoza jednowodna; krosplawdon; celuloza mikrokrysztaÅ czyna; krzemionka dwutlenek koloidalna bezwodna; stearynian magnezu.

PostaÄ leku. Tabletki.

GÅ ówne wÅ aÅ ciwoÅ ci fizyczno-chemiczne:

tabletki 4 mg: tabletki owalne, Å lekko dwuwypukÅ e, od biaÅ ego do prawie biaÅ ego koloru, z Å cieÅ cionymi brzegami i Å cieÅ cieniem z jednej strony;

tabletki 8 mg: tabletki okrÄ gÅ e, Å lekko dwuwypukÅ e, od biaÅ ego do prawie biaÅ ego koloru, z Å cieÅ cionymi brzegami i Å cieÅ cieniem z jednej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertujÄ cego angiotensynÄ (ECA). Perindopryl. Kod ATC C09A A04.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Perindopryl jest inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), który przekształca angiotensynę I w angiotensynę II. Enzym konwertujący angiotensynę, czyli kinaza, jest egzopeptydazą umożliwiającą przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II, a także powodującą rozpad działającego rozkurczowo naczynia czynnika – bradykininy – do nieaktywnego heptapeptydu. Hamowanie aktywności enzymu konwertującego angiotensynę prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II we krwi, wzrostu aktywności reniny we krwi (na skutek hamowania ujemnego sprzężenia zwrotnego na wydzielanie reniny) oraz obniżenia sekrecji aldosteronu. Ponieważ enzym konwertujący angiotensynę hamuje bradykininę, hamowanie aktywności tego enzymu prowadzi do zwiększenia aktywności krążącego i lokalnego układu kalikreiny-kininy, a tym samym – do aktywacji układu prostaglandyn. Mechanizm ten sprzyja działaniu inhibitorów ACE w zakresie obniżania ciśnienia tętniczego i częściowo odpowiada za wystąpienie niektórych działań niepożądanych (np. kaszlu).

Perindopryl w organizmie przekształca się w aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity nie wykazują aktywności w zakresie hamowania ACE w warunkach eksperymentalnych.

Nadciśnienie tętnicze

Perindopryl wykazuje aktywność przy łagodnym, umiarkowanym i ciężkim nadciśnieniu tętniczym. Obniża on ciśnienie skurczowe i rozkurczowe zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.

Perindopryl zmniejsza ogólny opór obwodowy, co prowadzi do obniżenia ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Zwiększenie przepływu krwi obwodowej następuje praktycznie bez zmiany częstości skurczów serca. Zazwyczaj zwiększa się przepływ krwi przez nerki, przy czym szybkość filtracji kłębuszkowej praktycznie się nie zmienia.

Maksymalny efekt przeciwciśnieniowy rozwija się po 4–6 godzinach od pojedynczego przyjęcia i utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny: stosunek T/R (maksymalna efektywność/minimalna efektywność w ciągu doby) perindoprylu wynosi 87–100 %. Ciśnienie tętnicze obniża się szybko. U pacjentów odpowiadających na leczenie normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez tachyfilaksji.

W przypadku przerwania stosowania perindoprylu nie występuje efekt odstawienia.

Perindopryl zmniejsza hipertrofię lewej komory serca.

Badania kliniczne wykazały, że perindopryl posiada właściwości naczyniorozkurczające. Poprawia on elastyczność dużych tętnic i zmniejsza stosunek grubości ściany do światła naczynia w przypadku małych tętnic.

Terapia łączona z diuretykiem tiazydowym wykazuje efekt addytywny i synergistyczny. Kombinacja inhibitora ACE i diuretyku tiazydowego zmniejsza również ryzyko hipokaliemii spowodowanej przez diuretyk.

Niewydolność serca

W badaniach eksperymentalnych niewydolność serca została wywołana przez zaciśnięcie tętnicy wieńcowej i wykazano, że perindopryl zmniejsza hipertrofię mięśnia sercowego i nadmierną ilość kolagenu subendokardialnego, przywraca stosunek miozyny do izoenzymu oraz zmniejsza częstość występowania arytmii reperfuzji.

Perindopryl ułatwia pracę serca poprzez zmniejszenie obciążenia wstępne i następcze.

Badania przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca wykazały:

• zmniejszenie ciśnienia napełnienia prawej i lewej komory serca,
• zmniejszenie ogólnoustrojowego oporu obwodowego,
• zwiększenie indeksu minutowego i poprawę wyrzutu serca,
• zwiększenie regionalnego przepływu krwi mięśniowej w mięśniu sercowym.

W trakcie badań porównawczych pierwsze podanie 2 mg perindoprylu pacjentom z niewydolnością serca o łagodnym i umiarkowanym nasileniu nie było związane z żadnym istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z podaniem placebo.

Skuteczność i bezpieczeństwo kliniczne

Pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową

Zgłaszano międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, placebo-kontrolowane badanie kliniczne EUROPA trwające 4 lata. W badaniu uczestniczyli pacjenci z potwierdzoną chorobą wieńcową bez objawów klinicznych niewydolności serca. Ogólnie 90 % pacjentów miało w wywiadzie zawał mięśnia sercowego i/lub operację rewaskularyzacji. Większość pacjentów stosowała perindopryl jako dodatek do standardowej terapii: leków przeciwpłytkowych, leków hipolipidemicznych i β-blokatorów.

Głównym kryterium skuteczności była ocena łączna wystąpienia śmiertelności sercowo-naczyniowej, nieśmiertelnego zawału mięśnia sercowego i/lub zatrzymania krążenia z późniejszym skutecznym uruchomieniem. Zgłaszano, że leczenie perindoprylem w dawce 8 mg raz na dobę spowodowało absolutne zmniejszenie wskaźnika pierwotnego punktu końcowego badania o 1,9 % (zmniejszenie względnego ryzyka o 20 %, 95 % CI [9,4; 28,6] – p<0,001). U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i/lub rewaskularyzacją w wywiadzie obserwowano absolutne zmniejszenie wskaźnika pierwotnego punktu końcowego o 2,2 %, co odpowiada zmniejszeniu względnego ryzyka o 22,4 % (95 % CI [12,0; 31,6] – p<0,001).

Stosowanie u dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania perindoprylu u dzieci i młodzieży do 18 roku życia nie zostały ustalone.

Zgłaszano otwarte badanie kliniczne 62 dzieci w wieku od 2 do 15 lat, którym podawano perindopryl w średniej dawce 0,07 mg/kg przy szybkości filtracji kłębuszkowej > 30 ml/min/1,73 m². Dawka była dobierana indywidualnie, z możliwością podwyższenia do maksymalnej dawki 0,135 mg/kg/dobę w zależności od profilu pacjenta i odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie. Średnia długość trwania badania wynosiła 44 miesiące. Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe pozostawało stabilne u pacjentów wcześniej leczonych innymi lekami przeciwciśnieniowymi i obniżało się u pacjentów wcześniej nieleczonych. Ponad 75 % dzieci miało ciśnienie skurczowe i rozkurczowe poniżej 95 percentyla podczas ostatniej wizyty w badaniu. Profil bezpieczeństwa stosowania u dzieci odpowiadał znanemu profilowi bezpieczeństwa perindoprylu.

Dane badań klinicznych dotyczących podwójnego blokowania układu renyna-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Zgłaszano dwa szeroko zakrojone, randomizowane, kontrolowane badania [ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone i Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)] dotyczące jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II.

ONTARGET – badanie z udziałem pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub mózgowo-naczyniową w wywiadzie lub z cukrzycą typu II z objawami uszkodzenia narządu docelowego. VA NEPHRON-D – badanie z udziałem pacjentów z cukrzycą typu II i nefropatią cukrzycową.

Badania nie wykazały istotnego korzystnego wpływu na pacjentów z chorobami nerek i/lub układu sercowo-naczyniowego oraz na śmiertelność z ich powodu, natomiast w porównaniu z monoterapią stwierdzono zwiększony ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i/lub hipotensji. Biorąc pod uwagę podobieństwo właściwości farmakodynamicznych, te wyniki mają również zastosowanie do innych inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Zgłaszano badanie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Endpoints) – badanie oceniające korzyści z leczenia polegającego na dodaniu aliskirenu do standardowej terapii inhibitora ACE lub blokera receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu II i/lub przewlekłą chorobą nerek, chorobą sercowo-naczyniową. Badanie zostało przerwane wcześniej z powodu zwiększonego ryzyka niepożądanych skutków. Śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych, przypadki wystąpienia udaru oraz zgłoszenia działań niepożądanych i poważnych powikłań (hiperkaliemia, hipotensja tętnicza i zaburzenia funkcji nerek) występowały najczęściej w grupie przyjmującej aliskiren w porównaniu z grupą placebo.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po doustnym przyjęciu perindopryl szybko się wchłania, maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 1 godziny. Okres półtrwania perindoprylu we krwi wynosi 1 godzinę.

Perindopryl jest lekiem proleczniczym. 27 % całkowitej ilości przyjętego perindoprylu wykrywane jest we krwi w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego metabolitu – perindoprylatu – lek tworzy 5 metabolitów, które są nieaktywne. Maksymalne stężenie perindoprylatu we krwi osiąga się po 3–4 godzinach od przyjęcia.

Spożycie pokarmu zmniejsza przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, co prowadzi do zmniejszenia jego dostępności biologicznej, dlatego zaleca się przyjmowanie dobowej dawki perindoprylu jednorazowo rano przed posiłkiem.

Obserwuje się zależność liniową między dawką perindoprylu a jego stężeniem we krwi.

Rozkład

Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza krwi wynosi 20 %, głównie z enzymem konwertującym angiotensynę, ale ten wskaźnik jest zależny od dawki.

Wydalanie

Perindoprylat wydzielany jest z moczem. Okres końcowego półwydalenia frakcji niezwiązanej wynosi około 17 godzin. Stan stężenia równowagowego we krwi osiągany jest po 4 dniach od rozpoczęcia leczenia.

Grupy specjalne pacjentów

Wykrzepianie perindoprylatu opóźnia się u pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. Zaleca się dobrać dawkę dla pacjentów z niewydolnością nerek, uwzględniając stopień niewydolności (klirens kreatyniny).

Klirens dializacyjny perindoprylatu – 70 ml/min.

Kinetyka perindoprylu zmienia się u pacjentów z marskością wątroby: klirens wątrobowy perindoprylu zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. Takim chorym nie trzeba więc korygować dawki.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Nadciśnienie tętnicze.
• Niewydolność serca.
• Zapobieganie nawrotowi udaru u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu.
• Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z potwierdzoną stabilną chorobą wieńcową.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie wyników badania EUROPA) należy stosować leczenie długotrwałe.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z pozostałych składników preparatu, jak również na inne inhibitory ACE.
• Wcześniejszy obrzęk naczynioruchowy związany z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE.
• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
• Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi substancję czynną aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Dane dotyczące stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
• Jednoczesne stosowanie z sacubitrylem/valsartanem (patrz sekcje „Dane dotyczące stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
• Leczenie pozajądrzowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
• Znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Dane dotyczące stosowania”).
• Planowanie ciąży oraz ciąża.
• Wiek dziecięcy.

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu RAAŚ poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym występowaniem działań niepożądanych, takich jak hipotensja, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostre niewydolność nerek), w porównaniu do stosowania jednego leku oddziałującego na układ RAAŚ (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Dane dotyczące stosowania”).

Leki powodujące hiperkaliemię

Niektóre leki lub grupy terapeutyczne leków mogą powodować wystąpienie hiperkaliemii, a mianowicie: aliskiren, sole potasu, moczopętne zabezpieczające potas, inhibitory ACE, blokery receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), heparyny, immunosupresory, takie jak cyklosporyna lub tacrolius, trimetoprim. Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”)

Aliskiren

U pacjentów z cukrzycą lub z zaburzoną funkcją nerek ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności jest zwiększone.

Leczenie pozajądrzowe prowadzi do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takimi jak wysokoprzepływowe membrany do dializy lub hemofiltracji (np. membrany poliakrylowe) oraz do aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanowym, co może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W razie potrzeby takiego leczenia należy rozważyć możliwość zastosowania membran dializacyjnych innego typu lub leków z innych klas przeciwnadciśnieniowych.

Sacubitryl/valsartan

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sacubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ jednoczesne hamowanie neprylizyny i ACE może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sacubitrylem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sacubitrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Dane dotyczące stosowania”).

Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane (patrz sekcja „Dane dotyczące stosowania”)

Aliskiren: u wszystkich innych pacjentów, tak jak u chorych na cukrzycę lub z zaburzoną funkcją nerek, ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności jest zwiększone.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny: dane literaturowe wskazują, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny wiązało się z częstszym występowaniem hipotensji tętniczej, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu do monoterapii lekami oddziałującymi na układ RAAŚ. Podwójna blokada (czyli kombinacja inhibitora ACE z blokerami receptorów angiotensyny II) może być stosowana w przypadkach indywidualnych i pod ścisłym nadzorem funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Estramustyna: zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedem).

Ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)

U pacjentów, którzy jednocześnie stosują ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), możliwe jest zwiększone ryzyko rozwoju hiperkaliemii (patrz sekcja „Dane dotyczące stosowania”).

Moczopętne zabezpieczające potas (np. triamteren, amilorid), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas

Chociaż poziom potasu zwykle pozostaje w normie, u niektórych pacjentów przyjmujących perindopryl może wystąpić hiperkaliemia. Moczopętne zabezpieczające potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w osoczu. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu perindoprylu z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w osoczu, np. z trimetoprimem i ko-trimoksazolem (trimetoprim/sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak moczopętne zabezpieczające potas typu amilorid. Dlatego jednoczesne stosowanie perindoprylu z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jednak jeśli jednoczesne przyjmowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i dokładnie monitorować poziom potasu w osoczu.

Lity. Przy stosowaniu inhibitorów ACE z lekami zawierającymi lity możliwy jest odwracalny wzrost stężenia litu w osoczu i odpowiednio zwiększone ryzyko jego działania toksycznego. Nie zaleca się stosowania perindoprylu z lekami litu. W przypadku konieczności takiego leczenia konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia litu w osoczu (patrz sekcja „Dane dotyczące stosowania”).

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi

Leki przeciwdiabetyczne (insulina, doustne leki obniżające stężenie glukozy). Badania epidemiologiczne sugerują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków obniżających stężenie glukozy (insulina, doustne leki obniżające stężenie glukozy) może prowadzić do wzmocnienia działania hipoglikemizującego z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Ten fenomen najprawdopodobniej może występować w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego i u pacjentów z niewydolnością nerek.

Baklofen: wzmocnienie działania przeciwnadciśnieniowego. W razie potrzeby należy monitorować ciśnienie tętnicze i dostosować dawkę leków przeciwnadciśnieniowych.

Moczopętne niezawierające potasu

U pacjentów przyjmujących moczopętne, szczególnie tych z zaburzonym bilansem wodno-elektrolitowym, możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitory ACE. Prawdopodobieństwo wystąpienia efektu hipotensyjnego można zmniejszyć poprzez odstawienie moczopętnego, zwiększenie objętości krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem. Leczenie należy rozpocząć od niskich dawek i stopniowo je zwiększać.

Przy nadciśnieniu tętniczym, gdy wcześniej przepisany moczopętny mógł spowodować niedobór wody/elektrolitów, należy go odstawić przed rozpoczęciem leczenia inhibitory ACE (w takich przypadkach przyjmowanie moczopętnego może być później wznowione), lub należy przepisać inhibitor ACE w niskiej dawce z stopniowym jej zwiększaniem.

Przy niewydolności serca zastoinowej na tle przyjmowania moczopętnego przyjmowanie inhibitora ACE należy rozpocząć od dawki minimalnej, ewentualnie po zmniejszeniu dawki moczopętnego.

W każdym przypadku należy monitorować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitory ACE.

Moczopętne zabezpieczające potas (eplerenon, spironolakton)

W przypadku jednoczesnego stosowania eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg dziennie z niskimi dawkami inhibitora ACE należy:

• w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących przepisywania tej kombinacji istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (może być śmiertelna) podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca klasy II–IV NYHA i frakcją wyrzutu < 40%, którzy wcześniej leczono inhibitory ACE i moczopętne pętlowe;
• przed przepisaniem tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i niewydolności nerek;
• zaleca się dokładne monitorowanie kaliiemii i kreatyninemii co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia i co miesiąc później.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dobę. Możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z NSAID, takimi jak: kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselektywne NSAID. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia funkcji nerek, w tym prawdopodobieństwa rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz wzrostu poziomu potasu w osoczu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek w wywiadzie. Taką kombinację należy przepisywać ostrożnie, szczególnie pacjentom starszym. Pacjenci powinni przywrócić równowagę wodną, a także należy zwrócić uwagę na monitorowanie funkcji nerek bezpośrednio po przepisaniu terapii kombinowanej i okresowo później.

Racekadotryl

Wiadomo, że leczenie inhibitorami ACE (np. perindoprylem) może powodować rozwój obrzęku naczynioruchowego. To ryzyko może wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu z racekadotrylem (lek stosowany w leczeniu ostrej biegunki).

Inhibitory mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus)

Pacjenci, którzy jednocześnie stosują inhibitory mTOR, mogą należeć do grupy zwiększającego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Dane dotyczące stosowania”).

Jednoczesne stosowanie wymagające pewnej uwagi

Leki przeciwnadciśnieniowe i leki rozszerzające naczynia: jednoczesne stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych może nasilić działanie hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi lekami rozszerzającymi naczynia może sprzyjać dodatkowemu obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Gliptyny (linagliptyna, saxagliptyna, sitagliptyna, vildagliptyna): u pacjentów, którym przepisano kombinację gliptyny i inhibitora ACE, możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia angioedemy ze względu na to, że gliptyna obniża aktywność dipeptydylopeptydazy-IV (DPP-IV).

Jednoczesne stosowanie niektórych anestetyków, leków przeciwdziałających trójcyklicznych lub leków przeciwpsychotycznym z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Dane dotyczące stosowania”).

Sympatomymetiki mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Leki złota: rzadko występuje reakcja typu nitroglicerynowego (objawy: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują inhibitory ACE, w tym perindopryl, oraz leki złota do wstrzykiwań (sód aurotiomalan).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Przed rozpoczęciem i w trakcie stosowania leku należy monitorować ciśnienie tętnicze, funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu.

Stabilna choroba niedokrwienna serca

Jeśli w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od stopnia nasilenia), należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Hipotensja tętnicza

Leki z grupy inhibitorów ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowa hipotensja tętnicza rzadziej występuje u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym, natomiast jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z hipowolemią, u tych przyjmujących diuretyki, na diecie o ograniczonej zawartości soli, u pacjentów poddawanych dializie, u pacjentów z biegunką lub wymiotami oraz u pacjentów z ciężką nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny. Objawowa hipotensja tętnicza jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z objawową niewydolnością serca, z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej. Wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, którzy przyjmują duże dawki diuretyków pętlowych, mają hiponatremię lub niewydolność nerek o charakterze czynnościowym. Aby zmniejszyć ryzyko objawowej hipotensji tętniczej, pacjenci powinni być pod ścisłą opieką lekarza na początku terapii oraz w trakcie doboru dawki. Takie same środki ostrożności należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej, a w razie potrzeby podano dożylnie 0,9 % (9 mg/ml) roztwór chlorku sodu. Przejściowa hipotensja nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania leku, który zazwyczaj można kontynuować bez przeszkód po przywróceniu objętości krwi i podniesieniu ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca zastoinowej z normalnym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym perindopril może powodować dalsze obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Ten efekt jest przewidywalny i zazwyczaj nie wymaga odstawienia leku. Jeśli hipotensja tętnicza staje się objawowa, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Stenoza zastawek aortalnej i mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia

Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, perindopryl należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub z przeszkodą odpływu z lewej komory serca (stenoza aortalna lub hipertroficzna kardiomiopatia).

Naruszenie funkcji nerek

W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową perindoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a następnie – w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Monitorowanie poziomu potasu i kreatyniny jest standardem dla takich pacjentów.

U pacjentów z objawową niewydolnością serca hipotensja tętnicza, która występuje na początku stosowania inhibitorów ACE, może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek, w niektórych przypadkach – z rozwojem ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, które zazwyczaj wracały do normy po zaprzestaniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącej nadciśnienia nerek naczyniowych ryzyko rozwoju ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek wzrasta. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą opieką lekarza, od małych dawek i z ostrożnym dozowaniem. Biorąc to pod uwagę, leczenie diuretykami może sprzyjać wystąpieniu hipotensji tętniczej, dlatego należy je odstawić i monitorować funkcję nerek w pierwszych tygodniach leczenia perindoprylem.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto chorób nerek naczyniowych, rozwinęło się podwyższenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, zazwyczaj niewielkie i tymczasowe, szczególnie gdy perindopryl był stosowany jednocześnie z diuretykiem. Jest to jednak bardziej charakterystyczne dla pacjentów z już istniejącą niewydolnością nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub perindoprylu.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych hemodializie z wykorzystaniem wysokoprzepływowych membran poliakrylowych i przyjmujących jednocześnie leki z grupy inhibitorów ACE, wystąpiły reakcje typu anafilaktycznego. Dlatego u takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego typu membran dializacyjnych lub innego leku przeciw nadciśnieniowemu.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki

Brak doświadczeń w stosowaniu perindoprylu u pacjentów po niedawno wykonanej operacji przeszczepienia nerki.

Nadciśnienie nerek naczyniowych

W przypadku stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Czynnikiem sprzyjającym może być leczenie diuretykami. Utrata funkcji nerek może objawiać się minimalnymi zmianami poziomu kreatyniny w surowicy krwi nawet u pacjentów ze zwężeniem tętnicy jednej z nerek.

Podwyższona wrażliwość/przyśpieszony obrzęk (angioedema)

Raportowano rzadkie przypadki wystąpienia przyśpieszonego obrzęku twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, krtani i/lub gardła u pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu. Może to wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lek i zapewnić odpowiednią opiekę medyczną do całkowitego ustąpienia objawów. W pojedynczych przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się do obszaru twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia. Podanie leków antyhistaminowych może być pomocne w złagodzeniu objawów.

Przyśpieszony obrzęk związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnych skutków. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, krtanię lub krtanicę, powodując obturację dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe leczenie nagłe, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie przepływu dróg oddechowych. Pacjenci powinni być pod ścisłą opieką medyczną do całkowitego ustąpienia objawów i ustabilizowania stanu.

Pacjenci z wywiadem przyśpieszonego obrzęku niezwiązanego z przyjmowaniem inhibitora ACE są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia angioedemu podczas przyjmowania inhibitora ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Raportowano rzadkie przypadki wystąpienia angioedemu jelitowego u pacjentów podczas leczenia inhibitorami ACE. U takich pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie obserwowano wcześniejszego przyśpieszonego obrzęku twarzy, a poziom esterazy C-1 był w normie. Rozpoznanie angioedemu jelitowego stawiano podczas tomografii komputerowej jamy brzusznej lub badania ultrasonograficznego, albo podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy angioedemu ustąpiły. Angioedem jelitowy należy wykluczyć podczas diagnozy różnicowej u pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE.

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju angioedemu (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Leczenie sakubitrylem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku zaprzestania leczenia sakubitrylem/valsartanem, terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesne stosowanie innych inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP) (np. raczekadotrylu) i inhibitorów ACE może również prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju angioedemu (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Dlatego przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami NEP (np. raczekadotrylem) u pacjentów przyjmujących perindopryl, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.

Pacjenci leczeni jednocześnie inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) mogą należeć do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju angioedemu (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem funkcji oddechowej lub bez) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Reakcje anafilaktyczne podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL)

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) z zastosowaniem dekstranu siarczanowego mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne zagrożone życia. Rozwojowi reakcji anafilaktycznych można zapobiec, tymczasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE przed każdą plazmaferezą.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii dezynsensybilizującej

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii dezynsensybilizującej lekami zawierającymi jad pszczoły mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne. Tych reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe zaprzestanie stosowania inhibitora ACE, jednak reakcje mogą ponownie wystąpić przy nieostrożnym przeprowadzeniu testów prowokacyjnych.

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas przyjmowania inhibitora ACE, może rozwinąć się zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i postępujący do szybko postępującego martwicy wątroby, a czasem kończący się śmiercią. Mechanizm rozwoju tego zespołu jest nieznany. Pacjentom, u których rozwinęła się żółtaczka lub znaczny wzrost enzymów wątrobowych podczas przyjmowania inhibitora ACE, należy odstawić lek i poddać odpowiedniemu badaniu medycznemu i leczeniu.

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/ anemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami kolagenowymi podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem lub przy połączeniu tych czynników ryzyka, szczególnie na tle istniejącego zaburzenia funkcji nerek. Czasem u wymienionych pacjentów mogą rozwijać się poważne infekcje, które w pojedynczych przypadkach nie odpowiadają na intensywną terapię antybiotykiem. Jeśli perindopryl ma być stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi, a pacjenci powinni wiedzieć, że należy powiadomić o każdym objawie choroby zakaźnej (ból gardła, gorączka).

Czynnik rasowy

Inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie angioedemu u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Tak jak inne inhibitory ACE, perindopryl mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, co może wynikać z niskiego poziomu reniny we krwi pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z populacji Afroamerykanów.

Kaszel

Raportowano występowanie kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Kaszel ten jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany przez inhibitory ACE należy uwzględnić podczas diagnozy różnicowej kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne/ znieczulenie

Perindopryl może blokować wtórną produkcję angiotensyny II jako odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia lekami powodującymi hipotensję. Lek należy odstawić dzień przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej, jeśli uważa się, że jest spowodowana tym mechanizmem, stan pacjenta można poprawić przez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów podczas przyjmowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Do czynników ryzyka hiperkaliemii należą niewydolność nerek, pogorszenie funkcji nerek, wiek (ponad 70 lat), cukrzyca, stany współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), suplementów diety zawierających potas, substytutów soli z potasem lub innych leków powodujących wzrost stężenia potasu w surowicy krwi (np. heparyny, ko-trimoksazolu, znanego również jako trimetoprym/sulfametoksazol).

Stosowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas lub substytutów soli z potasem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do znacznego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może prowadzić do rozwoju poważnych, czasem śmiertelnych arytmii. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i któregokolwiek z wymienionych wyżej środków jest uznane za uzasadnione, należy stosować je z ostrożnością i z częstym monitorowaniem poziomu potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Pacjenci z cukrzycą

Pacjentom z cukrzycą przyjmującym doustne leki obniżające poziom glukozy lub insulinę należy dokładnie monitorować poziom glukozy we krwi w ciągu pierwszego miesiąca terapii inhibitorami ACE.

Lit

Jednoczesne stosowanie litu i perindoprylu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Leki zatrzymujące potas, suplementy diety zawierające potas lub substytuty soli z potasem

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z lekami zatrzymującymi potas lub suplementami diety zawierającymi potas nie jest zalecane.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dane, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskireny zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskireny nie jest zalecana (patrz sekcje „Farmakodynamika” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jeśli leczenie z jednoczesnym zastosowaniem dwóch blokerów RAAS jest uznane za absolutnie konieczne, może być stosowane wyłącznie pod opieką specjalisty i przy ścisłym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Nie należy jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II pacjentom z naczyniopatią cukrzycową.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciw nadciśnieniowym działającym poprzez hamowanie RAAS. Dlatego stosowanie tego leku nie jest zalecane.

Składniki pomocnicze

Preparat zawiera laktozę, dlatego nie należy go stosować pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, niedoborem laktozy Lapp.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w okresie ciąży, a także u kobiet planujących zajść w ciążę.

Kobiety planujące zajście w ciążę należy przełożyć na alternatywną terapię przeciw nadciśnieniową o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, w razie potrzeby, rozpocząć terapię alternatywną.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka wpływu teratogennego podczas stosowania inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży są niejednoznaczne, jednak nie można wykluczyć pewnego wzrostu ryzyka. Z wyjątkiem przypadków, gdy kontynuacja terapii inhibitorami ACE jest uznana za konieczną, pacjentkom planującym zajście w ciążę należy przepisać alternatywną terapię przeciw nadciśnieniową o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w ciąży.

Jeśli stwierdzono ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, w razie potrzeby, rozpocząć leczenie alternatywne.

Wpływ terapii inhibitorami ACE w II i III trymestrze ciąży wynika z fetotoksyczności (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia kości czaszki) i toksyczności noworodkowej (niewydolność nerek, hipotensja, hiperkaliemia). Jeśli inhibitory ACE były stosowane od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego w celu oceny funkcji nerek i stanu kości czaszki. Noworodki matek przyjmujących inhibitory ACE należy dokładnie przebadać pod kątem wystąpienia hipotensji (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Okres karmienia piersią. Stosowanie perindoprylu w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane ze względu na brak danych dotyczących jego przenikania do mleka matki. W okresie karmienia piersią należy stosować terapię alternatywną o lepiej zbadanym profilu bezpieczeństwa.

Plodność. Nie stwierdzono wpływu na zdolność rozrodczą lub płodność.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Perindopryl nie wywiera bezpośredniego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów lub pracy z automatyzowanymi systemami. Jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciw nadciśnieniowymi. W rezultacie szybkość reakcji podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi innych mechanizmów może być obniżona.

Sposób stosowania i dawki

Lek przeznaczony dla dorosłych do stosowania doustnego.

Zaleca się stosowanie perindoprylu raz dziennie rano, przed posiłkiem. Za pomocą rowka tabletkę można podzielić na równe dawki.

Dawkę należy dobrać indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając wskazanie, profil pacjenta oraz wartości ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Nadciśnienie tętnicze

Perindopryl można stosować monoterapeutycznie lub w połączeniu z lekami innych klas leków przeciwnadciśnieniowych.

Zalecana dawka początkowa to 4 mg raz dziennie rano.

Pacjentom z wysoką aktywnością RAAS (zwłaszcza pacjentom z nadciśnieniem naczyniowo-nerekowym, zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej, niewydolnością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym, a także osobom starszym) ze względu na możliwość wystąpienia nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego (hipotensja dawki pierwszej) zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki 2 mg pod kontrolą lekarza, w razie potrzeby – w warunkach szpitalnych.

Po miesiącu leczenia dawkę można zwiększyć do maksymalnej dawki 8 mg raz dziennie.

Na początku terapii perindoprylem może wystąpić hipotensja objawowa, szczególnie u pacjentów stosujących diuretyki. Takim pacjentom należy rozpocząć leczenie perindoprylem z ostrożnością, ponieważ mogą mieć niedobór wody i/lub soli. Jeżeli to możliwe, należy przerwać stosowanie diuretyków 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia perindoprylem.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można przerwać stosowania diuretyków, leczenie perindoprylem należy rozpocząć od dawki dobowej 2 mg. U tych pacjentów należy kontrolować funkcję nerek oraz poziom potasu w surowicy. Dalsze zwiększanie dawki perindoprylu należy przeprowadzać w zależności od wartości ciśnienia tętniczego, a w razie potrzeby leczenie diuretykami można wznowić.

U pacjentów w wieku podeszłym leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg, którą po miesiącu leczenia można zwiększyć do 4 mg, a następnie, w razie potrzeby, w zależności od funkcji nerek – do 8 mg, z uwzględnieniem czynności nerek (patrz tabela poniżej).

Niewydolność serca

Pacjentom z niewydolnością serca, którym perindopryl zwykle przepisuje się jednocześnie z diuretykiem wydalającym potas i/lub derywatami cyfrowicy i/lub β-blokerem, zaleca się rozpoczęcie leczenia pod ścisłą kontrolą medyczną od dawki początkowej 2 mg, którą należy przyjmować rano. Po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji leku, dawkę można zwiększyć do 4 mg raz dziennie. Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

Leczenie pacjentów z ciężką niewydolnością serca oraz innych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (z zaburzeniami czynności nerek i skłonnością do zaburzeń poziomu elektrolitów, pacjentów otrzymujących jednoczesną terapię diuretykami i/lub lekami rozszerzającymi naczynia) należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą medyczną (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

U pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia hipotensji objawowej, w szczególności u pacjentów z niedoborem elektrolitów z hiponatremią lub bez niej, u pacjentów z hipowolemją lub u tych, którzy otrzymywali intensywne leczenie diuretykami, należy skorygować powyższe stany, jeżeli to możliwe, przed rozpoczęciem terapii perindoprylem. Ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz poziom potasu w surowicy należy dokładnie kontrolować przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia perindoprylem (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”).

Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z potwierdzoną stabilną chorobą wieńcową

Początkowa dawka perindoprylu to 4 mg raz dziennie rano. Po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji i z uwzględnieniem czynności nerek, dawkę należy zwiększyć do 8 mg raz dziennie.

Pacjentom w wieku podeszłym należy początkowo przepisać lek w dawce 2 mg raz dziennie przez pierwszy tydzień, następnie w ciągu następnego tygodnia – 4 mg raz dziennie. Po 1 tygodniu dawkę należy zwiększyć do 8 mg raz dziennie. Zwiększenie dawki można przeprowadzić tylko przy dobrej tolerancji poprzedniej, niższej dawki.

Zapobieganie nawrotowi udaru u pacjentów z chorobami mózgowo-naczyniowymi

Początkowa dawka perindoprylu u pacjentów z wywiadem chorób mózgowo-naczyniowych wynosi 2 mg na dobę w postaci jednorazowej dawki rano. Po 2 tygodniach leczenia dawkę należy zwiększyć do 4 mg na dobę i stosować przez kolejne 2 tygodnie przed rozpoczęciem podawania indapamidu.

Wymagana jest ścisła kontrola ciśnienia tętniczego.

Perindopryl można przepisać w połączeniu z indapamidem lub przejść na stosowanie stałej kombinacji perindoprylu i indapamidu zarówno przed, jak i w trakcie leczenia perindoprylem.

Leczenie można rozpocząć w dowolnym czasie od 2 tygodni do kilku lat po pierwotnym udarze.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek zależy od klirensu kreatyniny.

* Klirens dializacyjny perindoprylatu wynosi 70 ml/min. Pacjentom poddawanym hemodializie należy podawać perindopryl po zakończeniu hemodializy.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Pacjenci z niewydolnością wątroby nie wymagają dostosowania dawki leku (patrz punkty „Farmakokinetyka” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Dzieci.

Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci (do 18. roku życia). Dlatego nie zaleca się stosowania perindoprylu dzieciom.

Przedawkowanie.

Nie ma wystarczających informacji na temat przedawkowania perindoprylu. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować: hipotensję tętniczą, szok cyrulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację, tachykardię, kołatanie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój, kaszel.

W przypadku przedawkowania zaleca się wstrzykiwanie w kierunku wewnątrzwennym roztworu chlorku sodu 0,9 % (9 mg/ml). W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim pochyleniem głowy. Jeśli jest to możliwe, należy zapewnić pacjentowi infuzję angiotensyny II i/lub wstrzykiwanie w kierunku wewnątrzwennym katecholamin. Perindopryl można usunąć z krwiobiegu ogólnoustrojowego za pomocą hemodializy (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). W przypadku wystąpienia bradykardii opornej na leczenie wskazane jest stosowanie sztucznego stymulatora serca. Należy zapewnić ciągłą kontrolę podstawowych parametrów czynności życiowych, stężenia elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy krwi.

Niepożądane reakcje.

Profil bezpieczeństwa perindoprilu odpowiada profilowi bezpieczeństwa inhibitorów ACE.

Najczęstszymi niepożądanymi reakcjami obserwowanymi podczas stosowania perindoprilu w trakcie badań klinicznych są: zawroty głowy, ból głowy, parestezje, zawroty głowy (vertigo), zaburzenia wzroku, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, biegunka, zaburzenia smaku (dysgeuzja), dyspepsja, nudności, wymioty, świąd, wysypka skórna, skurcze mięśni, osłabienie (astenia).

Podczas badań klinicznych oraz stosowania pozarejestracyjnego perindoprilu obserwowano poniżej wymienione niepożądane reakcje z następującą częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); nieznane (nie można określić na podstawie dostępnych informacji).

*Częstotliwość została obliczona na podstawie danych z badań klinicznych dla reakcji niepożądanych wykrytych na podstawie zgłoszeń spontanicznych.

1. Zob. rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”.
2. Zob. rozdziały „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania” oraz „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy oddziaływania”.

Badania kliniczne

W trakcie okresu randomizacji w badaniu EUROPA zebrano informacje wyłącznie o poważnych przypadkach reakcji niepożądanych. U niewielkiej liczby pacjentów (0,3%) wystąpiły poważne reakcje niepożądane. U pacjentów otrzymujących perindopryl zaobserwowano hipotensję u 6 pacjentów, obrzęk naczynioruchowy u 3 pacjentów oraz nagłe zatrzymanie serca u 1 pacjenta. Spośród pacjentów, którzy zakończyli udział w badaniu, 6,0% (n = 366) zgłaszało kaszel, hipotensję tętniczą lub jakąkolwiek inną nietolerancję perindoprylu w porównaniu do 2,1% (n = 129) pacjentów przyjmujących placebo.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych po rejestracji produktu leczniczego ma istotne znaczenie. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z lekiem. Osoby pracujące w ochronie zdrowia powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane reakcje niepożądane za pomocą krajowego systemu zgłaszania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w opakowaniu pierwotnym w celu ochrony przed wilgocią. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. 10 tabletek w blisterze; 3 lub 9 blisterów w tece kartonowej.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent.

KRKA, d.d., Ново место, Słowenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Lokalizacja producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.