Ortofen-Zdorovia

INSTRUKCJA dotycz|ąca| stosowania leku ORTOFEN-ZDOROVIA

Skład:

substancja czynna: 1 tabletka|tabletkę| zawiera diklofenaku sodu 25 mg;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształyczna; laktoza monohydrat; sodowa sól kroskarboksymetylowej celulozy (natrium kroskarboksyloza); krosowidon; stearynian magnezu; dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny; sucha mieszanina „Acryl-eze white” zawierająca talk, dwutlenek tytanu (E 171), kopolimer metakrylowy (typ C), sodowy laurylosiarczan, wodorowęglan sodu, dwutlenek krzemu; makrogol 6000; barwnik czerwony 4R (E 124); żółty barwnik FCF (E 110).

Postać leku. Tabletka|tabletki|, pokryte powłoką, odporne na działanie soku żołądkowego|.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: tabletka|tabletki|, pokryte powłoką, od odcienia pomarańczowo-różowego do różowo-pomarańczowego|koloru|. W przekroju poprzecznym widoczne są dwa warstwy.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Kod ATX M01AB05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika. Lek zawiera diklofenak sodowy – substancję o strukturze niesteroidowej, wykazującą wyraźne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Jest inhibitorem cyklooksygenazy (prostaglandynsyntetazy).

In vitro diklofenak sodowy w stężeniach odpowiadających stężeniom osiąganym podczas leczenia pacjentów nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej.

Farmakokinetyka. Choć wchłanianie zachodzi w pełni, początek działania może być opóźniony w wyniku przejścia przez żołądek, co może być wpływowane przez przyjmowanie pokarmu, spowalniające opróżnianie żołądka. Średnie maksymalne stężenia osoczowe wynoszące 1,48 ± 0,65 μg/ml (1,5 μg/ml = 5 μmol/l) osiągane są średnio po 2 godzinach od przyjęcia tabletki w dawce 50 mg.

Około połowa podanego diklofenaku ulega metabolizmowi przy pierwszym przejściu przez wątrobę (efekt pierwszego przejścia); pole pod krzywą stężenia (AUC) po podaniu doustnym wynosi około połowy wartości uzyskanej po podaniu równoważnej dawki dożylnej.

Właściwości farmakokinetyczne leku nie zmieniają się przy stosowaniu powtarzalnym. Nie stwierdza się jego akumulacji przy zachowaniu zalecanego dawkowania.

Stężenia w osoczu u dzieci przyjmujących równoważne dawki (mg/kg masy ciała) są podobne do stężeń obserwowanych u dorosłych.

Łączność diklofenaku z białkami surowicy krwi wynosi 99,7%, z albuminami – 99,4%.

Diklofenak przenika do płynu maziowego, gdzie jego Cmax osiągane jest 2–4 godziny później niż w osoczu krwi. T½ z płynu maziowego wynosi 3–6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu Cmax w osoczu stężenie diklofenaku w płynie maziowym pozostaje wyższe; to zjawisko obserwuje się przez 12 godzin.

Diklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku kobietym u jednej karmiącej kobiety. Szacunkowa ilość leku przechodząca do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki odpowiada dawce 0,03 mg/kg/dobę.

Diklofenak metabolizowany jest częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jedno- i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylyację, prowadzące do powstania kilku fenolowych metabolitów, z których większość tworzy koniugaty z kwasem glukuronowym. Dwa z tych fenolowych metabolitów są biologicznie aktywne, ale znacznie słabsze niż diklofenak.

Całkowity klirens systemowy diklofenaku z osocza wynosi 263 ± 56 ml/min (średnia wartość ± SD). Ostateczny T½ z osocza krwi wynosi 1–2 godziny. T½ z osocza krwi czterech metabolitów, w tym dwóch farmakologicznie aktywnych, jest również krótkotrwały i wynosi 1–3 godziny. Około 60% podanej dawki leku wydala się z moczem w postaci glukuronidowego koniugatu niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% diklofenaku wydala się w postaci niezmienionej. Pozostała część podanej dawki leku wydala się z kałem w postaci metabolitów.

Nie zaobserwowano wpływu wieku pacjenta na wchłanianie, metabolizm i wydalenie leku, z wyjątkiem przypadku, w którym u pięciu pacjentów w podeszłym wieku 15-minutowa infuzja dożylna prowadziła do stężenia leku w osoczu krwi o 50% wyższego niż oczekiwano u młodych zdrowych osób.

U pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, przyjmujących dawki terapeutyczne, nie należy oczekiwać akumulacji niezmienionej substancji czynnej, biorąc pod uwagę kinetykę leku po jednorazowym podaniu. U chorych z kliresem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min obliczone stężenia równowagowe hydroksylowanych metabolitów w osoczu były około 4 razy wyższe niż u zdrowych osób. Ostatecznie jednak wszystkie metabolity wydalały się z żółcią.

U chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowanym marskością wątroby parametry farmakokinetyki oraz metabolizm diklofenaku są analogiczne do tych u pacjentów bez chorób wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Zapalne i zwyrodnieniowe postacie chorób reumatycznych (reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie stawów kręgosłupa, osteoarthrytis, spondylartropatie);
• zespoły bólowe pochodzące od kręgosłupa;
• choroby reumatyczne miękkich tkanek pozastawowych;
• ostre napady dny moczanowej;
• zespoły bólowe pourazowe i powlekające się po zabiegach operacyjnych, towarzyszące zapaleniu i obrzękom, np. po zabiegach stomatologicznych i ortopedycznych;
• choroby ginekologiczne towarzyszące bólowi i zapaleniu, np. pierwotna dysmenoreja lub zapalenie przydatków;
• jako środek wspomagający w ciężkich chorobach zapalnych narządów ENT towarzyszących wyraźnemu zespołowi bólowemu, np. przy zapaleniu gardła i migdałków, zapaleniu ucha.

Zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi, chorobę podstawową należy leczyć środkami terapii podstawowej. Gorączka sama w sobie nie stanowi wskazania do stosowania leku.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którykolwiek inny składnik leku.
• Ostra choroba wrzodowa żołądka lub jelita; krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego;
• krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).
• Aktywna postać choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów zdiagnozowanej choroby wrzodowej lub krwawienia).
• Trzeci trymestr ciąży.
• Choroby zapalne jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
• Niewydolność wątroby.
• Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²).
• Przewlekła niewydolność serca (NYHA II-IV).
• Leczenie bólu w okresie operacyjnym przy przeszczepieniu aorto-koronarnym (lub użycie aparatu krążenia pozaustrojowego).
• Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego.
• Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych.
• Choroby obwodowych tętnic.
• Lek, tak jak inne NSAID, jest przeciwwskazany u pacjentów, u których w odpowiedzi na stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID występują napady astmy oskrzelowej, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub ostry katar, polipy nosa oraz inne objawy alergiczne.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej wymieniono interakcje obserwowane podczas stosowania diklofenaku w postaci tabletek i/lub w innych formach leczniczych.

Lity. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. W przypadku jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. Tak jak inne NSAID, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich efektu przeciwhypertensyjnego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. W związku z tym, taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być poddawani dokładnej kontroli ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu terapii wspomagającej i regularnie po jej zakończeniu, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, dlatego kontrola stanu pacjentów powinna odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwkrzepliwe. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego zaleca się zachować ostrożność. Choć istniejące dane badań klinicznych nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów stosujących jednocześnie diklofenak i antykoagulancy. Dlatego dla pewności, że nie są potrzebne żadne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie stanu takich pacjentów. Tak jak inne NSAID, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, i kortykosteroidy. Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych NSAID lub ogólnoustrojowych kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Jednoczesne stosowanie NSAID i SSRI może zwiększać ryzyko krwawień przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez zmiany ich efektu terapeutycznego. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o rozwoju zarówno hipoglikemii, jak i hiperglikemii, co wymagało zmiany dawki leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania diklofenaku. Z tego powodu, jako środek ostrożności, zaleca się kontrolowanie poziomu glukozy we krwi podczas terapii skojarzonej.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomów metotreksatu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ w takich przypadkach może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i nasilić się jego działanie toksyczne. Zarejestrowano przypadki poważnej toksyczności, gdy odstęp między podaniem metotreksatu a NSAID, w tym diklofenaku, był w granicach 24 godzin. Ta interakcja jest pośredniczona przez akumulację metotreksatu w wyniku zaburzenia wydalania nerkowego w obecności NSAID.

Cyklosporyna i takrolimus. Wpływ diklofenaku, tak jak innych NSAID, na syntezę prostaglandyn w nerkach może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny i takrolimusu. W związku z tym diklofenak należy stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie stosują cyklosporyny i takrolimusu.

Antybakteryjne chinolony. Może wystąpić rozwój drgawek u pacjentów, którzy jednoczesnie stosowali pochodne chinolonu i NSAID. Może to występować zarówno u pacjentów z epilepsją i drgawkami w wywiadzie, jak i bez nich. Dlatego należy zachować ostrożność przy decydowaniu o stosowaniu chinolonu u pacjentów, którzy już otrzymują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie wpływu fenytoiny.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą spowodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4-6 godzin po podaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NSAID może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć GFR i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8-12 dni po podaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć skuteczność mifeprystonu.

Inhibitory CYP2C9. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem), co może prowadzić do znacznego zwiększenia Cmax w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do znacznego zmniejszenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania.

Ogólne.

Aby zminimalizować niepożądane skutki, leczenie należy rozpocząć od najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres czasu, konieczny do kontrolowania objawów.

Należy unikać jednoczesnego stosowania leku z ogólnoustrojowymi NSAID, takimi jak selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, ze względu na brak dowodów na efekt synergii i potencjalne addytywne skutki niepożądane.

Badania placebo-kontrolowane wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych przy stosowaniu niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Ponieważ obecnie brakuje danych porównawczych badań klinicznych dotyczących długotrwałego stosowania diklofenaku w maksymalnych dawkach, podobne ryzyko nie może być wykluczone. Bezpośrednia korelacja tego ryzyka z selektywnością poszczególnych NSAID do COX-1/COX-2 nie została obecnie ustalona. W przypadku braku takich danych, przed przepisaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić ryzyko i korzyści dla pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowo-naczyniowymi, chorobami okluzyjnymi tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Ze względu na to ryzyko, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres leczenia.

Wpływ NSAID na nerki obejmuje zatrzymanie płynów z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Pacjentom z zaburzeniami czynności serca lub innymi stanami sprzyjającymi zatrzymaniu płynów, diklofenak należy stosować z ostrożnością. Dotyczy to również pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują diuretyki lub inhibitory ACE lub są narażeni na zwiększone ryzyko hipowolemii.

Skutki są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów starszych. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku osobom starszym. Wymagana jest ostrożność u pacjentów powyżej 65 roku życia. W szczególności zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki u osłabionych pacjentów starszych lub o niskiej masie ciała.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idowe, nawet bez wcześniejszego narażenia na diklofenak. Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounisa, poważnej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym lek, tak jak inne NSAID, może maskować objawy infekcji.

Jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed zażyciem tego leku.

Barwniki żółty zachód FCF i ponso 4R zawarte w leku mogą powodować reakcje alergiczne.

Wpływ na przewód pokarmowy (PP). Przy stosowaniu wszystkich NSAID, zarówno selektywnych COX-2, jak i nieselektywnych, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od obecności lub braku objawów ostrzegawczych lub wywiadu o poważnych objawach ze strony przewodu pokarmowego. Te objawy zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią objawy krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów, stosowanie leku należy przerwać.

Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia PP, przy przepisywaniu diklofenaku wymagana jest opieka medyczna i szczególna ostrożność. Ryzyko wystąpienia krwawienia, wrzodów lub perforacji PP zwiększa się wraz ze wzrostem dawki NSAID, w szczególności diklofenaku.

Pacjenci starsi mają zwiększone ryzyko niepożądanych reakcji na stosowanie NSAID, szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko takiego toksycznego wpływu na PP, leczenie należy rozpocząć i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, jak również u tych, którzy wymagają współbieżnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA/aspiryna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko niepożądanych działań na PP, należy rozważyć możliwość stosowania terapii skojarzonej z zastosowaniem środków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu). Pacjenci z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie starsi, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z PP). Ostrożność wymagana jest również u chorych, którzy jednocześnie przyjmują leki, które mogą zwiększyć ryzyko powstawania wrzodów lub krwawienia, takie jak ogólnoustrojowe kortykosteroidy, antykoagulancy (np. warfaryna), leki przeciwkrzepliwe (np. ASA) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Stosowanie NSAID, w tym diklofenaku, może być związane ze zwiększonym ryzykiem niesprawności przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się dokładne monitorowanie medyczne przy stosowaniu diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę. Wymagana jest dokładna opieka medyczna, gdy lek jest przepisywany pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć.
Tak jak przy stosowaniu innych NSAID, poziom jednego lub kilku enzymów wątrobowych może wzrosnąć podczas stosowania diklofenaku. Zwiększenie poziomu enzymów było zazwyczaj odwracalne po przerwaniu leczenia.

Takie zwiększenie bardzo często obserwowano w badaniach klinicznych (około u 15 % pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. Większość tych przypadków wiązała się ze wzrostami na granicy normy. Umiarkowane zwiększenie (od ≥ 3 do < 8 razy powyżej górnej granicy normy) obserwowano często (u 2,5 % przypadków), podczas gdy częstość wyraźnych zwiększeń (≥ 8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1 %. Zwiększone stężenie enzymów wątrobowych towarzyszyło klinicznie wyraźnemu uszkodzeniu wątroby w 0,5 % przypadków w powyższych badaniach klinicznych.

Podczas długotrwałego leczenia lekiem zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby i poziomu enzymów wątrobowych jako środek ostrożności. Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają oraz jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie leku należy przerwać.

Oprócz zwiększenia poziomu enzymów wątrobowych, pojawiły się rzadkie doniesienia o ciężkich reakcjach ze strony wątroby, w tym żółtaczce, zapaleniu wątroby fulminans, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, które w pojedynczych przypadkach prowadziły do śmierci.

Przebieg chorób, takich jak zapalenie wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych. Ostrożność wymagana jest w przypadku stosowania leku pacjentom z porfirią wątrobową, ze względu na możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki. NSAID, w tym diklofenak, zmniejszają poziom prostaglandyn, które są ważne dla utrzymania przepływu krwi przez nerki.

Ponieważ podczas leczenia NSAID, w tym diklofenakiem, często (1–10 %) odnotowano przypadki zatrzymania płynów, obrzęków i nadciśnienia tętniczego, szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami czynności serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów starszych, pacjentów otrzymujących terapię wspomagającą diuretykami lub lekami znacząco wpływającymi na funkcję nerek, oraz pacjentów ze znacznym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie funkcji nerek. Przerywanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę. W związku ze stosowaniem diklofenaku bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym odwarstwienie, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella, ogólnoustrojowe bólne zespole ustalone i zespół nadwrażliwości na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS). U pacjentów najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji obserwuje się na początku leczenia: pojawienie się reakcji odnotowano w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie leku należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, uszkodzeń błon śluzowych lub przy pojawieniu się jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Zespół SLE i mieszane choroby tkanki łącznej. U pacjentów z toczeniem rumieniowatym systemowym (SLE) i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe. Leczenie lekiem zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z zdiagnozowanymi chorobami sercowo-naczyniowymi (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i tylko w dawkach do 100 mg dziennie przy leczeniu dłuższym niż 4 tygodnie. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne związane ze stosowaniem diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub przewlekłej niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia wymagane jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NSAID, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Lek należy stosować z ostrożnością pacjentom, którzy przyjmują wspomagające diuretyki lub inhibitory ACE lub u których istnieje zwiększone ryzyko hipowolemii.

Istniejące dane wskazują, że diklofenak, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dzień) i przy długotrwałym stosowaniu, może nieco zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń tętniczych trombotycznych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Nie zaleca się przepisywania diklofenaku pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą niewydolnością serca, trwałym stanem niedokrwienia serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową. W razie konieczności stosowanie możliwe jest tylko po dokładnej ocenie ryzyka/korzyści tylko w dawkowaniu nie przekraczającym 100 mg dziennie przez nie więcej niż 4 tygodnie.

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych zjawisk przeciwkrzepliwych (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne. Przy długotrwałym stosowaniu tego leku, tak jak innych NSAID, zaleca się monitorowanie analizy krwi z formułą leukocytarną.

Lek może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie obserwować stan pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie. U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym katarze, obrzękiem błony śluzowej nosa (tzn. polipami nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie takimi, które związane są z alergicznymi, podobnymi do kataru objawami) częściej występują reakcje na NSAID, takie jak nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetyczna), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. W związku z tym, w odniesieniu do takich pacjentów zaleca się specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z reakcjami alergicznymi na inne substancje, takie jak wysypka, swędzenie lub pokrzywka.

Tak jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynosyntetazy, diklofenak sodowy i inne NSAID mogą wywołać rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub jej wywiadem.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek u płodu, co może spowodować oligohydramnię, a w niektórych przypadkach – niewydolność nerek u noworodka. Te skutki niepożądane obserwuje się średnio po kilku dniach lub tygodniach leczenia, choć w rzadkich przypadkach oligohydramnia rozwijała się już po 48 godzinach od rozpoczęcia stosowania NSAID. Oligohydramnia często, ale nie zawsze ustępuje po przerwaniu leczenia NSAID. Powikłania długotrwałej oligohydramnii mogą obejmować, na przykład, kontraktury kończyn i opóźnienie rozwoju płuc. W niektórych obserwacjach klinicznych po wprowadzeniu na rynek niewydolność nerek u noworodków wymagała inwazyjnych procedur, takich jak wymienna transfuzja krwi lub dializa.

Ponadto zgłaszano zwężenie przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze, które znika w większości przypadków po przerwaniu leczenia.

Jeśli leczenie lekiem trwa dłużej niż 48 godzin, należy rozważyć celowość monitorowania ultradźwiękowego płynu owodniowego i serca płodu. W przypadku wystąpienia oligohydramnii lub zwężenia przewodu tętniczego należy odstawić lek i przeprowadzić odpowiednie leczenie zgodnie z praktyką kliniczną.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na przebieg ciąży i/lub rozwój embrionu/płodu. Istnieją dane badań epidemiologicznych wskazujące na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1 % do około 1,5 %. Uważa się, że to ryzyko jest proporcjonalne do dawki i długości leczenia.

Wykazano, że u zwierząt podanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia przed- i poimplantacyjnej utraty oraz śmiertelności embrionu/płodu. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego.

W I i II trymestrze ciąży lek można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla kobiety przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Jeśli lek stosuje kobieta, która chce zajść w ciążę, lub w I lub II trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia – jak najkrótszy.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

• toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
• zaburzenia funkcji nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramnią (patrz wyżej).

Na matkę i noworodka, a także na końcu ciąży:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, działanie przeciwkrzepliwe, które może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Zatem lek jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Karmienie piersią. Tak jak inne NSAID, diklofenak w niewielkim stopniu przenika do mleka matki. W związku z tym lek nie powinien być stosowany u kobiet w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka.

Jeśli leczenie jest konieczne, należy przerwać karmienie piersią.

Plodność u kobiet. Tak jak inne NSAID, lek może negatywnie wpływać na płodność kobiet, dlatego nie zaleca się przepisywania leku kobietom planującym zajście w ciążę. U kobiet mających problemy z zajściem w ciążę lub poddawanych badaniom z powodu bezpłodności, należy rozważyć możliwość odstawienia leku.

Na podstawie odpowiednich danych badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Znaczenie tych danych dla człowieka nie jest ustalone.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn. Pacjentom, u których podczas terapii lekiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność, zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, osłabienie lub zwiększone zmęczenie, nie należy kierować pojazdami ani pracować z złożonymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki. Aby zminimalizować niepożądane skutki, lek należy stosować w najniższych skutecznych dawkach przez najkrótszy możliwy okres czasu, konieczny do kontrolowania objawów, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta. Tabletki należy przyjmować przed posiłkiem, popijając płynem, nie wolno ich dzielić ani żuć.

Początkowa dawka leku zwykle wynosi 100-150 mg na dobę. Przy łagodnych objawach, a także przy długotrwałej terapii wystarczająca jest dawka 75-100 mg/dobę. Dobową dawkę należy podzielić na 2-3 dawki. Aby uniknąć bólu nocnego lub porannej sztywności stawów, leczenie lekiem można uzupełnić przepisaniem doustnych supozycji przed snem. Dobowa dawka leku nie powinna przekraczać 150 mg.

Przy pierwotnej dysmenorei dobową dawkę dobiera się indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 50-150 mg. Początkowa dawka może wynosić 50-100 mg na dobę, ale w razie potrzeby można ją zwiększyć w ciągu kilku cykli miesięcznych do maksymalnej, która wynosi 150 mg na dobę. Stosowanie leku należy rozpocząć po wystąpieniu pierwszych objawów bólowych i kontynuować przez kilka dni, w zależności od dynamiki regresji objawów.

Zalecana maksymalna dobowa dawka leku wynosi 150 mg.

Dzieci (wiek 1-14 lat). Lek można stosować dzieciom od 1 roku życia na pisemne zlecenie lekarza w dawce dobowej 0,5-2 mg/kg masy ciała w zależności od nasilenia objawów; dawkę tę należy podzielić na 2-3 dawki. Przy leczeniu młodzieńczej postaci zapalenia stawów reumatoidalnego dawkę dobową można zwiększyć do 3 mg/kg na dobę w kilku dawkach.

Na przykład, dla dziecka o masie ciała 30 kg dawka dobowa może wynosić od 15 do 60 mg. W oparciu o ten zakres dziecku można przepisać 2 tabletki po 25 mg 2 razy dziennie.

Jeśli nie można osiągnąć przepisanej dawki u dzieci, należy stosować inne formy lecznicze diklofenaku z odpowiednim dawkowaniem.

Dzieciom w wieku od 14 do 18 lat lek stosuje się w dawce od 75 do 150 mg na dobę w 2 lub 3 dawkach.

Dobowa dawka leku nie powinna przekraczać 150 mg.

Pacjenci starsi (od 65 roku życia): choć u pacjentów starszych farmakokinetyka leku nie pogarsza się do jakiegokolwiek klinicznie istotnego stopnia, NSAID należy stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów starszych, którzy zazwyczaj są bardziej narażeni na rozwój niepożądanych reakcji. W szczególności u osłabionych pacjentów starszych lub u pacjentów o niskim wskaźniku masy ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek; ponadto pacjentów należy przebadać pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NSAID.

Obecne choroby kardiowaskularne lub istotne czynniki ryzyka: Diklofenak można przepisać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk kardiowaskularnych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po dokładnej ocenie klinicznej i, jeśli stosuje się go dłużej niż 4 tygodnie, w maksymalnych dawkach dobowych do 100 mg (patrz „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i długością leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek: lek jest przeciwwskazany pacjentom z niewydolnością nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 15 ml/min/1,73 m²).

Nie przeprowadzono specjalnych badań z udziałem pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, nie ma zaleceń dotyczących korekty dawki. Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby: lek jest przeciwwskazany pacjentom z niewydolnością wątroby.

Nie przeprowadzono specjalnych badań z udziałem pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, nie ma zaleceń dotyczących korekty dawki. Lek należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z umiarkowanym lub ciężkim stopniem zaburzeń funkcji wątroby.

Dzieci. Lek można stosować dzieciom od 1 roku życia z młodzieńczą przewlekłą artritą, pod warunkiem możliwości osiągnięcia przepisanych dawek zależnych od masy ciała.

Przedawkowanie. Nie istnieje typowy obraz kliniczny charakterystyczny dla przedawkowania diklofenaku. Przedawkowanie może spowodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach lub drgawki. Ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby możliwe są w przypadku ciężkiego zatrucia.

Leczenie. Leczenie ostrego zatrucia NSAID, w tym diklofenaku, polega na prowadzeniu terapii wspierającej i objawowej. Dotyczy to leczenia takich objawów jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego, hamowanie oddychania. Mało prawdopodobne, że takie specyficzne środki lecznicze, jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja, będą skuteczne w wyprowadzeniu NSAID, w tym diklofenaku, ponieważ substancje czynne tych leków w znacznym stopniu wiążą się z białkami krwi i podlegają intensywnemu metabolizmowi. Po przyjęciu potencjalnie toksycznych dawek można zastosować węgiel aktywowany, a po przyjęciu potencjalnie niebezpiecznych dla życia dawek – przeprowadzenie dezynfekcji żołądka (np. wywołanie wymiotów, przemywanie żołądka).

Działania niepożądane.

Poniższe niepożądane skutki obejmują zjawiska zgłaszane podczas krótkotrwałego lub długotrwałego stosowania diklofenaku.

Ze strony krwi i układu chłonnego: trombocytopenia; leukopenia; anemia (w tym anemia hemolityczna i anemia aplastyczna); agranulocytoza.

Ze strony układu odpornościowego: nadwrażliwość; reakcje anafilaktyczne i anafilaktycznopodobne (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja; depresja; bezsenność; drażliwość; koszmary nocne; zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy; zawroty głowy; senność; zmęczenie; parestezje; zaburzenia pamięci; drgawki; niepokój; drżenie; oponowe zapalenie mózgu (aseptyczne); zaburzenia smaku; udar mózgu; dezorientacja; halucynacje; zaburzenia czucia; ogólne niedowłady.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku; zamazanie widzenia; podwójne widzenie; zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i błędnika: zawroty głowy; szumy w uszach; zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego serca; ból w klatce piersiowej; niewydolność serca; zawał mięśnia sercowego; nadciśnienie tętnicze; hipotensja tętnicza; zapalenie naczyń (waskowrzewne); zespół Koynisa.

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy międzyłojowej: astma (w tym duszność); zapalenie płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności; wymioty; biegunka; wzdęcia; ból brzucha; anoreksja; zaparcia; stwardnienie; zapalenie żołądka; krwawienie z przewodu pokarmowego, hematemesis, melena, biegunka krwawa; owrzodzenia żołądka i jelit, towarzyszące lub nie krwawieniu, zwężeniu przewodu pokarmowego lub perforacji (czasem śmiertelne, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej; zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna); zapalenie jamy ustnej (w tym owrzodzenie jamy ustnej); zapalenie języka; zaburzenia funkcji przełyku; zwężenie jelita podobne do przepony; zapalenie trzustki.

Lek może powodować przewlekłe stany zapalne z fałszywymi błonami i zwężeniami w odcinku końcowym jelita (jelito cienkie i grube).

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzykowego: podwyższenie poziomu transaminaz; zapalenie wątroby; żółtaczka; zaburzenia wątroby; zapalenie wątroby typu błyskawicowego; martwica wątroby; niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: wysypka (w tym z częstością „nieznana”: stałe wysypki lekowe, uogólnione bąblowe stałe wysypki lekowe); pokrzywka; wysypka pęcherzowa; egzema; zaczerwienienie; zespół wielopostaciowego zaczerwienienia; zespół Stevensa-Johnsona; zespół Lyella; odłuszczeniowe zapalenie skóry; wypadanie włosów; reakcje fotouczulenia; purpura, w tym alergiczna; świąd; zespół nadwrażliwości na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS).

Ze strony nerek i układu moczowego: zatrzymanie płynów w organizmie; ostra niewydolność nerek; hematuria; białkomocz; zapalenie nerek typu międzywątkowego; zespół nerczyniowy; martwica brodawki nerkowej.

Zaburzenia ogólne: rzadko – obrzęk.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Istniejące dane wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku.

Zaburzenia wzroku, takie jak zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia i podwójne widzenie, są skutkami klasy NSAID i zazwyczaj odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związków pokrewnych, co w wyniku zaburzenia regulacji przepływu krwi przez siatkówkę może zmienić regulację ciśnienia tętniczego w siatkówce oka i spowodować zmiany ostrości widzenia. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Tabletki|tabletki|, powlekane, o działaniu przedłużonym, 25 mg № 30 (10×3), № 30 (30×1) w blisterze w pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”.

(opakowanie № 30 (10×3), № 30 (30×1) w blisterze w pudełku)

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „FARMEKS GRUP”.

(opakowanie № 30 (30×1) w blisterze w pudełku)

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności. Ukraina, 61013, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Szewczenki, budynek 22.

(SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”)

Ukraina, 08301, obwód kijowski, miasto Boryspol, ulica Szewczenki, budynek 100.

(Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „FARMEKS GRUP”)