Ortofen-Zdorovya

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ORTOFEN-ZDOROVYA

Composizione:

Principio attivo: 1 compressa contiene 25 mg di diclofenac sodico;

Eccipienti: cellulosa microcristallina; lattosio monoidrato; sodio croscarbossilato; crospovidone; magnesio stearato; biossido di silicio colloidale anidro; miscela secca «Acryl-eze white» contenente talco, biossido di titanio (E 171), copolimero di metacrilato (tipo C), laurilsolfato sodico, bicarbonato di sodio, biossido di silicio; macrogol 6000; Ponsio 4R (E 124); giallo FCF (E 110).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite, enteriche.

Proprietà fisico-chimiche principali: compresse rivestite di colore che varia dal rosa-arancione al rosso-arancione. All'osservazione del taglio trasversale si notano due strati.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica. Il medicinale contiene diclofenac sodico, una sostanza di struttura non steroidea che esercita un marcato effetto analgesico e antinfiammatorio.

È un inibitore della prostaglandinsintetasi (cicloossigenasi).

In vitro, il diclofenac sodico, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte durante il trattamento dei pazienti, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani del tessuto cartilagineo.

Farmacocinetica. Sebbene l'assorbimento sia completo, l'inizio dell'azione può essere rallentato a causa del transito gastrico, che può essere influenzato dall'assunzione di cibo, la quale ritarda lo svuotamento gastrico. Le concentrazioni plasmatiche massime medie di 1,48 ± 0,65 mcg/ml (1,5 mcg/ml = 5 micromoli/l) vengono raggiunte mediamente dopo 2 ore dall'assunzione di una compressa da 50 mg.

Circa metà del diclofenac somministrato viene metabolizzato al primo passaggio epatico (effetto di primo passaggio); l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione orale è approssimativamente la metà di quella ottenuta con una dose parenterale equivalente.

Le caratteristiche farmacocinetiche del medicinale non cambiano con l'uso ripetuto. Non si verifica accumulo se si rispettano le dosi raccomandate.

Le concentrazioni plasmatiche nei bambini che hanno ricevuto dosi equivalenti (mg/kg di peso corporeo) sono simili a quelle osservate negli adulti.

Il legame del diclofenac con le proteine plasmatiche è del 99,7%, con l'albumina del 99,4%.

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la Cmax viene raggiunta 2-4 ore più tardi rispetto al plasma. L'emivita (T½) dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della Cmax nel plasma, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale rimane più elevata; questo fenomeno persiste per 12 ore.

Il diclofenac è stato rilevato in bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno in una donna in allattamento. La quantità prevista di medicinale che passa al neonato attraverso il latte materno equivale a una dose di 0,03 mg/kg/giorno.

Il diclofenac viene parzialmente metabolizzato mediante glucuronizzazione della molecola inalterata, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali forma coniugati con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma molto meno rispetto al diclofenac.

La clearance sistemica totale del diclofenac dal plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio ± DS). L'emivita terminale (T½) dal plasma sanguigno è di 1-2 ore. L'emivita plasmatica dei quattro metaboliti, compresi i due farmacologicamente attivi, è anch'essa breve e varia da 1 a 3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto con le urine sotto forma di coniugato glucuronidico della molecola inalterata e come metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene escreto come metaboliti con le feci.

Non è stato osservato alcun effetto dell'età del paziente sull'assorbimento, metabolismo ed eliminazione del medicinale, eccetto il fatto che in cinque pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del medicinale superiore del 50% rispetto a quella prevista nei soggetti giovani sani.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale che ricevono dosi terapeutiche, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, sulla base della cinetica del medicinale dopo somministrazione singola. In pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche stazionarie calcolate dei metaboliti idrossilati erano circa 4 volte superiori rispetto a quelle nei soggetti sani. Tuttavia, alla fine tutti i metaboliti venivano eliminati attraverso la bile.

In pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri farmacocinetici e il metabolismo del diclofenac sono analoghi a quelli dei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Forme infiammatorie e degenerative delle malattie reumatiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartropatie);
• Sindrome dolorosa della colonna vertebrale;
• Malattie reumatiche dei tessuti molli periarticolari;
• Attacchi acuti di gotta;
• Sindrome dolorosa post-traumatica e post-operatoria accompagnata da infiammazione e gonfiore, ad esempio dopo interventi odontoiatrici o ortopedici;
• Malattie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria o adnexitide;
• Come trattamento di supporto in gravi malattie infiammatorie dell'organo dell'udito, del naso e della gola (ORL) accompagnate da marcata sindrome dolorosa, ad esempio faringotonsillite, otite.

Secondo i principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con farmaci di base. La febbre da sola non costituisce un'indicazione per l'uso del medicinale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.
• Ulcera gastrica o intestinale acuta; emorragia gastrointestinale o perforazione.
• Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlate a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Forma attiva di ulcera gastrica o duodenale/emorragia o ulcera ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera diagnosticata o emorragia).
• Ultimo trimestre di gravidanza.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica.
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV).
• Trattamento del dolore perioperatorio in caso di bypass aorto-coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea).
• Malattia ischemica cardiaca in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
• Malattie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattie delle arterie periferiche.
• Il medicinale, come altri FANS, è controindicato nei pazienti nei quali l'assunzione di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria o rinite acuta, polipi nasali e altri sintomi allergici.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate con l'uso di diclofenac sotto forma di compresse e/o in altre forme farmaceutiche.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di litio nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di digossina nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero ematico.

Diuretici e agenti antipertensivi. Come per altri FANS, la somministrazione contemporanea di diclofenac con diuretici e agenti antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE)) può ridurre il loro effetto antipertensivo inibendo la sintesi delle prostaglandine vasodilatatrici. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un'adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale dopo l'inizio della terapia concomitante e regolarmente in seguito, specialmente per quanto riguarda i diuretici e gli inibitori dell'ACE, a causa dell'aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata ad un aumento del livello di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. La somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia, quindi si raccomandano misure precauzionali. Sebbene i dati clinici disponibili non indichino un effetto del diclofenac sull'attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come altri FANS, il diclofenac in alte dosi può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L'assunzione contemporanea di diclofenac e altri FANS o corticosteroidi sistemici può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcera. Si deve evitare l'uso contemporaneo di due o più FANS.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza alterarne l'effetto terapeutico. Tuttavia, sono state segnalate alcune reazioni di ipoglicemia e iperglicemia, che hanno richiesto modifiche alla dose degli agenti antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio del livello di glucosio nel sangue durante la terapia combinata.

Sono inoltre state segnalate singole reazioni di acidosi metabolica con l'uso contemporaneo di diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance del metotrexato dai tubuli renali, portando ad un aumento dei livelli di metotrexato. Si deve usare cautela quando si prescrivono FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima o dopo l'assunzione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione di metotrexato nel sangue e intensificarsi la sua azione tossica. Sono stati registrati casi di tossicità grave quando l'intervallo tra l'assunzione di metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, era entro 24 ore. Questa interazione è mediata dall'accumulo di metotrexato a causa dell'alterata escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina e tacrolimus. L'effetto del diclofenac, come di altri FANS, sull'inibizione della sintesi delle prostaglandine renali può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina e del tacrolimus. Per questo motivo, il diclofenac deve essere usato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Antibiotici chinolonici. Possibile sviluppo di convulsioni in pazienti che assumono contemporaneamente derivati chinolonici e FANS. Questo può verificarsi sia in pazienti con epilessia o convulsioni in anamnesi che in quelli senza. Pertanto, si deve usare cautela nella decisione di somministrare chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni di fenitoina nel plasma ematico a causa dell'atteso aumento dell'effetto della fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell'assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l'assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L'assunzione concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l'insufficienza cardiaca, ridurre la FGR e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma ematico.

Mifepristone. I FANS non devono essere usati entro 8-12 giorni dopo l'assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l'effetto del mifepristone.

Inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che possono portare ad un significativo aumento della Cmax nel plasma e dell'esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare ad una significativa riduzione della concentrazione nel plasma e dell'esposizione al diclofenac.

Particolarità di utilizzo.

Generali.

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve iniziare con la dose efficace più bassa per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi.

Si deve evitare l'uso contemporaneo del medicinale con FANS sistemici, come inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, per l'assenza di prove di effetto sinergico e a causa dei potenziali effetti collaterali additivi.

Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Poiché attualmente non esistono dati comparativi di studi clinici sull'uso prolungato di diclofenac alle dosi massime, un rischio simile non può essere escluso. Non è attualmente stabilita una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2. In assenza di tali dati, prima di prescrivere diclofenac si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio in pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o fattori di rischio significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve usare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

L'effetto dei FANS sui reni comprende ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. I pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o altre condizioni che favoriscono la ritenzione idrica devono assumere il diclofenac con cautela. Ciò è raccomandato anche per i pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o inibitori dell'ACE o che sono predisposti a un aumento del rischio di ipovolemia.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Si deve usare cautela nella prescrizione del medicinale a persone anziane. È necessaria cautela per i pazienti con età superiore a 65 anni. In particolare, si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza esposizione precedente al diclofenac. Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di DRESS, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in combinazione con una reazione allergica al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, il medicinale, come altri FANS, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Se un paziente ha intolleranza a certi zuccheri, deve consultare un medico prima di assumere questo medicinale.

I coloranti giallo FCF e Ponceau 4R contenuti nel medicinale possono causare reazioni allergiche.

Effetto sul tratto gastrointestinale (TG). Con l'uso di tutti i FANS, sia selettivi che non selettivi per COX-2, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragia gastrointestinale (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano sintomi di emorragia gastrointestinale o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con altri FANS, nei pazienti con sintomi che indicano disturbi del TG, la prescrizione di diclofenac richiede sorveglianza medica e particolare cautela. Il rischio di emorragia, ulcera o perforazione del TG aumenta con l'aumento della dose di FANS, in particolare diclofenac.

I pazienti anziani hanno una frequenza maggiore di reazioni avverse all'uso di FANS, specialmente emorragia gastrointestinale e perforazione, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tale tossicità sul TG, il trattamento deve iniziare e proseguire con le dosi efficaci più basse. Per tali pazienti, nonché per quelli che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA/aspirina) o altri farmaci che possono aumentare il rischio di effetti indesiderati sul TG, si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche per i pazienti che ricevono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio ASA) o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

L'uso di FANS, inclusi il diclofenac, può essere associato a un aumento del rischio di insufficienza gastrointestinale dell'anastomosi. Si raccomanda un attento monitoraggio medico con l'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetto sul fegato. È necessario un attento monitoraggio medico quando il medicinale viene prescritto a pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare.
Come con altri FANS, uno o più enzimi epatici possono aumentare con l'assunzione di diclofenac. L'aumento degli enzimi è stato generalmente reversibile dopo l'interruzione del medicinale.

Tale aumento è stato osservato molto frequentemente negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma molto raramente accompagnato da sintomi clinici. La maggior parte di questi casi è associata ad aumenti al limite della norma. Spesso (nel 2,5% dei casi) si è osservato un aumento moderato (da ≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma), mentre la frequenza di aumenti marcati (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1%. L'aumento degli enzimi epatici è stato accompagnato da lesioni epatiche clinicamente evidenti nello 0,5% dei casi negli studi clinici sopra menzionati.

Durante un trattamento prolungato con il medicinale, si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica e dei livelli degli enzimi epatici come misura precauzionale. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano e se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in progressione o se si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Oltre all'aumento degli enzimi epatici, sono state segnalate raramente gravi reazioni epatiche, inclusa ittizia e epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi hanno portato alla morte.

L'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromici. È necessaria cautela se il medicinale viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile provocazione di un attacco.

Effetto sui reni. I FANS, inclusi il diclofenac, riducono i livelli di prostaglandine, che sono importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale.

Poiché durante il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati spesso (1-10%) registrati casi di ritenzione idrica, edemi e ipertensione, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, nonché pazienti con riduzione significativa del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico grave. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L'interruzione del trattamento di solito porta al ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetto sulla pelle. In relazione all'uso di diclofenac, sono state segnalate molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali sono state letali), inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell e eruzione medicamentosa bollosa fissa generalizzata, nonché sindrome di ipersensibilità al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS). Nei pazienti, il rischio più alto di sviluppare queste reazioni si verifica all'inizio del trattamento: l'insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. L'uso del medicinale deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

LES e malattie miste del tessuto connettivo. Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari. Il trattamento con il medicinale generalmente non è raccomandato per pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con fattori di rischio cardiovascolari significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari associati all'uso di diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. La necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente riviste, specialmente se il trattamento dura più di 4 settimane.

Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati registrati casi di ritenzione idrica ed edemi.

Il medicinale deve essere usato con cautela in pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell'ACE o che hanno un rischio aumentato di ipovolemia.

I dati disponibili indicano che il diclofenac, specialmente in alte dosi (150 mg/giorno) e con uso prolungato, può aumentare leggermente il rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare non deve essere prescritto il diclofenac. In caso di necessità, può essere usato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno per non più di 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare gravi eventi antitrombotici (dolore toracico, affanno, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Effetto sugli indici ematologici. Con l'uso prolungato di questo medicinale, come di altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell'analisi del sangue con formula leucocitaria.

Il medicinale può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente lo stato di pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Asma in anamnesi. Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, gonfiore della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente quelle associate a sintomi allergici simili alla rinite) si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), angioedema o orticaria. Per questo motivo, si raccomandano misure precauzionali specifiche per tali pazienti (prontezza per assistenza d'emergenza). Ciò vale anche per pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, come eruzioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare alterazioni della funzionalità renale nel feto, che possono provocare oligoidramnios e, in alcuni casi, insufficienza renale nel neonato. Questi effetti indesiderati si verificano mediamente dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, sebbene in rari casi l'oligoidramnios si sia sviluppato già 48 ore dopo l'inizio dell'uso di FANS. L'oligoidramnios spesso, ma non sempre, si risolve dopo l'interruzione del trattamento con FANS. Le complicanze dell'oligoidramnios prolungato possono includere, ad esempio, contratture degli arti e ritardo dello sviluppo polmonare. In alcune osservazioni cliniche post-marketing, l'insufficienza renale neonatale ha richiesto procedure invasive come trasfusioni di scambio o dialisi.

Inoltre, è stato segnalato un restringimento del dotto arterioso dopo il trattamento nel II trimestre, che scompare nella maggior parte dei casi dopo l'interruzione del trattamento.

Se il trattamento con il medicinale dura più di 48 ore, si deve considerare l'opportunità di un monitoraggio ecografico del liquido amniotico e del cuore fetale. In caso di insorgenza di oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso, il medicinale deve essere sospeso e deve essere effettuato un trattamento adeguato secondo la pratica clinica.

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sul corso della gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. Esistono dati epidemiologici che indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che questo rischio sia proporzionale alla dose somministrata e alla durata del trattamento.

Negli animali, l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento della perdita pre- e post-impianto e della mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali che hanno ricevuto inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata registrata una maggiore frequenza di varie malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

Nel I e II trimestre di gravidanza, il medicinale può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la donna supera il potenziale rischio per il feto. Se il medicinale viene assunto da una donna che desidera rimanere incinta o nel I o II trimestre di gravidanza, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influenzare il feto in questo modo:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzionalità renale, che può progredire a insufficienza renale con oligoidramnios (vedi sopra).

Sulla madre e sul neonato, nonché alla fine della gravidanza:

• possibile allungamento del tempo di emorragia, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, il medicinale è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Come altri FANS, il diclofenac penetra in quantità trascurabili nel latte materno. Per questo motivo, il medicinale non deve essere usato nelle donne durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato.

Se il trattamento è necessario, l'allattamento al seno deve essere interrotto.

Fertilità nelle donne. Come altri FANS, il medicinale può avere effetti negativi sulla fertilità femminile e quindi non è raccomandato per donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o sottoposte a esami per infertilità, si deve considerare l'opportunità di interrompere il medicinale.

Sulla base di dati adeguati di studi sugli animali, non è possibile escludere alterazioni della funzione riproduttiva negli animali maschi. La rilevanza di questi dati per l'uomo non è stabilita.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari. Ai pazienti che sviluppano disturbi visivi, vertigini, capogiri, sonnolenza, disturbi del sistema nervoso centrale, letargia o affaticamento durante il trattamento con il medicinale, non si deve permettere di guidare autoveicoli o lavorare con macchinari complessi.

Modalità di somministrazione e dosi. Per minimizzare gli effetti indesiderati, il medicinale deve essere usato alle dosi efficaci più basse per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente. Le compresse devono essere assunte preferibilmente prima dei pasti, con liquidi, e non devono essere divise o masticate.

La dose iniziale del medicinale è generalmente di 100-150 mg al giorno. Per sintomi lievi, così come per terapie prolungate, una dose di 75-100 mg/giorno è sufficiente. La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2-3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina delle articolazioni, il trattamento con il medicinale può essere integrato con l'uso di supposte rettali prima di andare a dormire. La dose giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg.

Per la dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere adattata individualmente, generalmente compresa tra 50 e 150 mg. La dose iniziale può essere di 50-100 mg al giorno, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla massima, pari a 150 mg al giorno. L'uso del medicinale deve iniziare dopo la comparsa dei primi sintomi dolorosi e proseguire per alcuni giorni, a seconda dell'andamento della regressione dei sintomi.

La dose giornaliera massima raccomandata del medicinale è di 150 mg.

Fanciulli (età 1-14 anni). Il medicinale può essere usato nei bambini a partire da 1 anno su prescrizione medica alla dose giornaliera di 0,5-2 mg/kg di peso corporeo a seconda della gravità dei sintomi; questa dose deve essere suddivisa in 2-3 somministrazioni. Nel trattamento dell'artrite reumatoide giovanile, la dose giornaliera può essere aumentata fino a 3 mg/kg al giorno in più somministrazioni.

Ad esempio, per un bambino con un peso corporeo di 30 kg, la dose giornaliera può variare da 15 a 60 mg. In base a questo intervallo, al bambino possono essere prescritte 2 compresse da 25 mg 2 volte al giorno.

Se non è possibile raggiungere la dose prescritta, si devono usare altre forme farmaceutiche di diclofenac con dosaggio appropriato.

Ai bambini di età compresa tra 14 e 18 anni, il medicinale deve essere somministrato da 75 a 150 mg al giorno in 2 o 3 somministrazioni.

La dose giornaliera del medicinale non deve superare i 150 mg.

Pazienti anziani (età ≥ 65 anni): sebbene la farmacocinetica del medicinale nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, i FANS devono essere usati con particolare cautela nei pazienti anziani, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, per pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse; inoltre, i pazienti devono essere esaminati per emorragie gastrointestinale durante il trattamento con FANS.

Pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio significativi: il diclofenac può essere prescritto a pazienti con fattori di rischio cardiovascolari significativi (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e, se usato per più di 4 settimane, a dosi giornaliere massime fino a 100 mg (vedi "Particolarità di utilizzo"). Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. La necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente riviste.

Pazienti con alterazioni della funzionalità renale: il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare < 15 ml/min/1,73 m²).

Non sono stati condotti studi specifici con pazienti con alterazioni della funzionalità renale, non ci sono raccomandazioni per la correzione della dose. Il medicinale deve essere prescritto con cautela ai pazienti con alterazioni della funzionalità renale.

Pazienti con alterazioni della funzionalità epatica: il medicinale è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica.

Non sono stati condotti studi specifici con pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, non ci sono raccomandazioni per la correzione della dose. Il medicinale deve essere prescritto con cautela ai pazienti con alterazioni della funzionalità epatica di grado medio o grave.

Fanciulli. Il medicinale può essere usato nei bambini a partire da 1 anno con artrite cronica giovanile, a condizione che sia possibile raggiungere le dosi prescritte in base al peso corporeo.

Sovradosaggio. Non esiste una tipica immagine clinica caratteristica del sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come mal di testa, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, ronzio nelle orecchie o convulsioni. Insufficienza renale acuta e lesioni epatiche sono possibili in caso di grave intossicazione.

Trattamento. Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, inclusi il diclofenac, consiste nel fornire terapia di supporto e sintomatica. Ciò comprende il trattamento di manifestazioni come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinale, depressione respiratoria. È improbabile che misure terapeutiche specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione siano efficaci nell'eliminare i FANS, inclusi il diclofenac, poiché i principi attivi di questi farmaci si legano fortemente alle proteine plasmatiche e subiscono un intenso metabolismo. Dopo l'assunzione di dosi potenzialmente tossiche può essere usato carbone attivo, e dopo l'assunzione di dosi potenzialmente letali può essere effettuata la decontaminazione gastrica (ad esempio induzione del vomito, lavanda gastrica).

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito comprendono fenomeni segnalati in seguito a un uso a breve o a lungo termine del diclofenac.

Apparato emolinfopoietico: trombocitopenia; leucopenia; anemia (inclusa anemia emolitica e anemia aplastica); agranulocitosi.

Sistema immunitario: ipersensibilità; reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); edema angioneurotico (incluso edema del viso).

Disturbi psichici: disorientamento; depressione; insonnia; irritabilità; incubi notturni; disturbi psicotici.

Sistema nervoso: cefalea; capogiri; sonnolenza; affaticamento; parestesie; disturbi della memoria; convulsioni; ansia; tremore; meningite asettica; alterazioni del gusto; ictus; confusione mentale; allucinazioni; disturbi della sensibilità; malessere generale.

Organi della vista: disturbi visivi; annebbiamento della vista; diplopia; neurite ottica.

Organi dell'udito e dell'apparato labirintico: vertigini; tinnito; disturbi dell'udito.

Sistema cardiocircolatorio: palpitazioni; dolore toracico; insufficienza cardiaca; infarto del miocardio; ipertensione arteriosa; ipotensione arteriosa; vasculite; sindrome di Kounis.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: asma (inclusa dispnea); pneumonite.

Apparato gastrointestinale: nausea; vomito; diarrea; dispepsia; dolore addominale; meteorismo; anoressia; gastrite; emorragia gastrointestinale, ematemesi, melena, diarrea emorragica; ulcere gastriche e intestinali, con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale (a volte letali, specialmente in pazienti anziani), che possono portare al peritoneo; colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento di colite ulcerosa o malattia di Crohn); stitichezza; stomatite (inclusa stomatite ulcerosa); glossite; disturbi della funzione esofagea; stenosi intestinale di tipo diaframmatico; pancreatite.

Il medicinale può causare infiammazioni croniche con formazione di pseudomembrane e stenosi nella parte distale dell'intestino (intestino tenue e crasso).

Sistema epatobiliare: aumento dei livelli delle transaminasi; epatite; ittero; disturbi epatici; epatite fulminante; necrosi epatica; insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee (inclusi, con frequenza "non nota": eruzione fissa da farmaco, eruzione fissa da farmaco bollosa generalizzata); orticaria; eruzioni bollose; eczema; eritema; eritema multiforme; sindrome di Stevens-Johnson; sindrome di Lyell; dermatite esfoliativa; alopecia; reazioni di fotosensibilità; porpora, inclusa porpora allergica; prurito; sindrome da ipersensibilità al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS).

Apparato renale e urinario: ritenzione idrica; insufficienza renale acuta; ematuria; proteinuria; nefrite interstiziale; sindrome nefrotica; necrosi papillare renale.

Disturbi generali: raramente – edema.

Apparato riproduttivo e ghiandole mammarie: impotenza.

I dati disponibili indicano un aumento del rischio di complicanze trombotiche (ad esempio, infarto del miocardio o ictus) associate all'uso del diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e in genere sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi visivi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che, alterando la regolazione del flusso ematico retinico, può modificare la regolazione della pressione arteriosa nella retina e causare variazioni dell'acutezza visiva. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione. Compresse rivestite con rivestimento enterico da 25 mg, n. 30 (10×3), n. 30 (30×1) in blister contenuti in una confezione.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV'YA».

(confezione n. 30 (10×3), n. 30 (30×1) in blister contenuti in una confezione)

SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «FARMEKS GRUP».

(confezione n. 30 (30×1) in blister contenuti in una confezione)

Indirizzo del produttore e sede operativa. Ucraina, 61013, oblast' di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenka, 22.

(SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV'YA»)

Ucraina, 08301, oblast' di Kyiv, città di Boryspil', via Shevchenka, 100.

(SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «FARMEKS GRUP»)