Noliprel® Bi-Forte

Ukraina
Nazwa handlowa Noliprel® Bi-Forte
Postać farmaceutyczna tabletki, powlekane filmem
Substancja czynna / Dawkowanie
perindopryl · 6,79 mg
indapamid · 2,5 mg
Typ recepty na receptę
Kod ATC
C09BA04
Numer rejestracyjny UA/10248/01/01
Producent Laboratoria Servier Industrie
Noliprel® Bi-Forte tabletki, powlekane filmem

Spis treści

ULOTKA DO LEKU Noliprel® Bi-Forte przeznaczonego do stosowania u ludzi

Skład:

Substancje czynne: perindopryl (perindopril)/indapamid (indapamide);

1 tabletka zawiera 6,79 mg perindoprylu odpowiadającego 10 mg perindoprylu argininianu oraz 2,5 mg indapamidu;

Substancje pomocnicze: laktoza jednowodna, stearyna magnezu, maltodekstryna, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, skrobioglikolan sodu (typ A), glikol, hipromeloza, makrogol 6000, dwutlenek tytanu (E 171).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: tabletka powlekana, biała, o kształcie okrągłym.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane: inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). Perindopryl i diuretyki. Kod ATX C09B A04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Noliprel® Bi-Forte to kombinacja inhibitora ACE perindoprylu argininy i diuretyku sulfonamidowego indapamidu. Działanie farmakologiczne wynika z właściwości każdego składnika (perindoprylu i indapamidu) oraz ich addytywnego synergizmu.

Mechanizm działania

Mechanizm działania perindoprylu

Perindopryl to inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), który przekształca angiotensynę I w angiotensynę II (substancję zwężającą naczynia), dodatkowo stymuluje wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy oraz rozkład bradykininy (substancji rozszerzającej naczynia) do nieaktywnych heptapeptydów. Inhibicja ACE prowadzi do: obniżenia wydzielania aldosteronu; zwiększenia aktywności reniny w osoczu krwi, podczas gdy aldosteron nie wywiera negatywnego wpływu; zmniejszenia ogólnego oporu naczyniowego dzięki dominującemu wpływowi na naczynia mięśniowe i nerkowe; przy tym nie obserwuje się zatrzymania wody i soli ani tachykardii odruchowej, nawet w przypadku długotrwałego leczenia. Ponadto perindopryl obniża ciśnienie tętnicze (CT) u pacjentów z normalnym i niskim poziomem reniny w osoczu krwi. Perindopryl działa poprzez swój aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity są nieaktywne. Perindopryl zmniejsza obciążenie serca dzięki działaniu wazodylatacyjnemu na żyły (prawdopodobnie poprzez zmiany w metabolizmie prostaglandyn) – zmniejszenie obciążenia wstępne – oraz poprzez zmniejszenie ogólnego oporu naczyń obwodowych – zmniejszenie obciążenia następczego serca. Badania przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca wykazały, że stosowanie perindoprylu prowadzi do obniżenia ciśnienia napełnienia lewej i prawej komory serca, zmniejszenia ogólnego oporu naczyń obwodowych, zwiększenia wyrzutu serca i poprawy indeksu sercowego, zwiększenia przepływu krwi regionalnej w mięśniach. Poprawiają się wyniki testów z obciążeniem fizycznym.

Mechanizm działania indapamidu

Indapamid – pochodna sulfonamidu z pierścieniem indolowym, farmakologicznie spokrewniona z diuretykami tiazydowymi. Indapamid hamuje resorpcję sodu w odcinku korowym nerek. To zwiększa wydalanie sodu i chlorków oraz w mniejszym stopniu – potasu i magnezu z moczem, zwiększając w ten sposób wydzielanie moczu i zapewniając działanie przeciw nadciśnieniowe.

Właściwości farmakodynamiczne

Noliprel® Bi-Forte wykazuje zależne od dawki działanie przeciw nadciśnieniowe na ciśnienie skurczowe (CST) i rozkurczowe (CRT) u pacjentów w każdym wieku z nadciśnieniem tętniczym zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.

PICXEL – wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane badanie, w którym oceniano wpływ kombinacji perindoprylu i indapamidu na przerost lewej komory serca w porównaniu z monoterapią enalaprylem, na podstawie echokardiografii. W badaniu PICXEL pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory serca (z indeksem masy lewej komory > 120 g/m² u mężczyzn i > 100 g/m² u kobiet) podzielono losowo na dwie grupy: jedna grupa pacjentów przyjmowała 2 mg perindoprylu tertbutylaminy (równoważne 2,5 mg perindoprylu argininy)/0,625 mg indapamidu, druga – 10 mg enalaprylu raz dziennie przez rok. Dawkę dostosowano zgodnie z wartościami CT: dawkę perindoprylu tertbutylaminy zwiększono do 8 mg (równoważne 10 mg perindoprylu argininy), indapamidu – do 2,5 mg, enalaprylu – do 40 mg raz dziennie. Leki w dawce początkowej kontynuowano u 34 % pacjentów w grupie perindoprylu/indapamidu (2 mg perindoprylu i 0,625 mg indapamidu) oraz u 20 % w grupie enalaprylu (10 mg). Średnio na końcu leczenia indeks masy lewej komory serca zmniejszył się istotnie bardziej u pacjentów przyjmujących perindopryl/indapamid (-10,1 g/m²) niż w grupie enalaprylu (-1,1 g/m²). Różnica między dwiema grupami wyniosła -8,3 (95 % przedział ufności [PU] od -11,5 do -5,0, p < 0,0001). Lepszy efekt w zakresie zmniejszenia indeksu masy lewej komory serca osiągnięto przy dawce 8 mg perindoprylu (równoważne 10 mg perindoprylu argininy)/2,5 mg indapamidu. Ciśnienie tętnicze skuteczniej zmniejszyło się w grupie perindoprylu/indapamidu: różnica średniego obniżenia CT między dwiema grupami pacjentów wyniosła -5,8 mm Hg (95 % PU od -7,9 do -3,7, p < 0,0001) dla CST i -2,3 mm Hg (95 % PU od -3,6 do -0,9, p = 0,0004) dla CRT.

Właściwości farmakodynamiczne związane z perindoprylem

Perindopryl skutecznie obniża CT we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim. Obniżenie CST i CRT obserwuje się zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Maksymalny efekt przeciw nadciśnieniowy rozwija się po 4–6 godzinach po przyjęciu pojedynczej dawki i utrzymuje się ponad dobę. Perindopryl charakteryzuje się wysokim poziomem trwałego hamowania ACE (około 80 %) po 24 godzinach od przyjęcia. U pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, normalizacja CT osiągana jest po miesiącu i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji. Przestanie terapii nie wiąże się z zespołem odstawienia. Perindopryl ma właściwości rozszerzające naczynia, przywraca elastyczność dużych arterii, koryguje zmiany histomorfometryczne w oporności arterii i zmniejsza przerost lewej komory serca. W razie potrzeby dodanie diuretyku tiazydowego prowadzi do dodatkowego synergizmu. Stosowanie łączone inhibitora ACE i diuretyku tiazydowego zmniejsza ryzyko hipokaliemii, która może wystąpić przy stosowaniu diuretyku jako monoterapii.

Właściwości farmakodynamiczne związane z indapamidem

W monoterapii indapamid wykazuje działanie przeciw nadciśnieniowe trwające 24 godziny. Ten efekt występuje w dawkach, w których właściwości moczopędne są minimalne. Działanie przeciw nadciśnieniowe indapamidu jest proporcjonalne do poprawy elastyczności arterii i zmniejszenia oporności arterioł oraz ogólnego oporu naczyń obwodowych. Indapamid zmniejsza przerost lewej komory serca. Po przekroczeniu dawki działanie przeciw nadciśnieniowe diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych osiąga plateau, podczas gdy liczba niepożądanych efektów rośnie. Jeśli leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, nie należy zwiększać dawki leku. Co więcej, jak wykazano w badaniach różnej długości (krótkich, średnich i długich) z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, indapamid nie wpływa na metabolizm lipidów (triglicerydów, lipoprotein o niskiej i wysokiej gęstości) i nie wpływa na metabolizm węglowodanów, nawet u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.

Farmakokinetyka.

Właściwości farmakokinetyczne perindoprylu i indapamidu przy stosowaniu w kombinacji nie różnią się od właściwości tych składników przy ich osobnym stosowaniu.

Właściwości farmakokinetyczne perindoprylu

Wchłanianie i dostępność biologiczna. Po doustnym przyjęciu perindopryl szybko wchłania się, jego maksymalna stężenie osiągane jest po 1 godzinie. Okres półtrwania perindoprylu w osoczu krwi wynosi 1 godzinę. Ponieważ przyjmowanie pokarmu zmniejsza przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, a tym samym zmniejsza jego dostępność biologiczną, perindopryl arginina należy przyjmować doustnie w jednorazowej dobowej dawce rano przed posiłkiem.

Rozkład. Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza krwi wynosi 20 %, głównie z ACE, i zależy od stężenia.

Biotransformacja. Perindopryl jest lekiem prolekowym. 27 % przyjętej dawki perindoprylu dociera do krwiobiegu w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego perindoprylatu perindopryl tworzy jeszcze 5 nieaktywnych metabolitów. Maksymalne stężenie perindoprylatu w osoczu krwi osiągane jest po 3–4 godzinach.

Wydalanie. Perindoprylat wydzielany jest z moczem, okres końcowego półtrwania frakcji niezwiązanej wynosi około 17 godzin. Stan równowagi osiągany jest w ciągu 4 dni.

Liniowość/nieliniowość. Wykazano liniową zależność między dawką perindoprylu a jego stężeniem w osoczu krwi.

Osobliwe kategorie pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku. Wydalanie perindoprylatu zmniejsza się u pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z niewydolnością serca lub nerek.

Naruszenie funkcji nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek należy dostosować dawkę w zależności od stopnia zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny).

Potrzeba dializy. Klirens dializacyjny perindoprylatu wynosi 70 ml/min.

Choroba wątroby. Kinetika perindoprylu zmienia się u chorych na marskość wątroby: klirens wątrobowy głównej cząsteczki zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się, a zatem pacjentom tym nie trzeba dostosowywać dawki (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” i „Szczególne wskazania”).

Właściwości farmakokinetyczne indapamidu

Wchłanianie. Indapamid szybko i całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie w osoczu krwi osiągane jest około 1 godziny po doustnym przyjęciu leku.

Rozkład. Wiązanie z białkami osocza krwi wynosi 79 %.

Biotransformacja i wydalanie. Okres półtrwania wynosi 14–24 godziny (średnio – 18 godzin). Powtarzane przyjmowanie nie prowadzi do kumulacji. Wydalanie odbywa się głównie z moczem (70 % dawki) i kałem (22 %) w formie nieaktywnych metabolitów.

Osobliwe kategorie pacjentów

Naruszenie funkcji nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne nie zmieniają się.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów wymagających stosowania perindoprylu argininy w dawce 10 mg oraz indapamidu w dawce 2,5 mg.

Przeciwwskazania.

Związane z perindoprylem:

  • nadwrażliwość na substancję czynną lub na inne inhibitory ACE;
  • obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) w wywiadzie, związany z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
  • wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy;
  • ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
  • jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem funkcji nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
  • jednoczesne stosowanie z sakubitrilem/valsartanem. Noliprel® Bi-Forte nie powinien być stosowany wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
  • metody leczenia pozakorbowego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami naładowanymi ujemnie (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
  • znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Związane z indapamidem:

  • nadwrażliwość na substancję czynną lub na inne sulfonamidy;
  • umiarkowane i ciężkie zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min);
  • encefalopatia wątrobowa;
  • ciężkie zaburzenia funkcji wątroby;
  • hipokaliemia.

Związane z lekiem Noliprel® Bi-Forte:

  • nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Z powodu braku wystarczających danych klinicznych Noliprel® Bi-Forte nie powinien być stosowany:

  • u pacjentów poddawanych hemodializie;
  • u pacjentów z nieleczoną, dekompenzowaną niewydolnością serca.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Zalecane unikanie jednoczesnego stosowania

Lit. Podczas jednoczesnego stosowania litu i inhibitorów ACE opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w osoczu i nasilenie jego toksyczności. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z indapamidem i litem nie jest zalecane, jednak jeśli jest to konieczne, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Stosowanie wymagające szczególnej uwagi

Baklofen. Zwiększa działanie przeciwciśnieniowe. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby dostosować dawkę leku przeciwciśnieniowego.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne (NSAID), w tym kwas acetylosalicylowy w dawce ≥ 3 g/dobę. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków niesteroidowych przeciwzapalnych, np. kwasu acetylosalicylowego w dawkach przeciwzapalnych, inhibitorów COX-2 oraz nieselektywnych NSAID, może prowadzić do osłabienia działania przeciwciśnieniowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może zwiększyć ryzyko pogorszenia funkcji nerek, w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz podwyższenia stężenia potasu w osoczu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek. Taką kombinację należy stosować ostrożnie, szczególnie u chorych starszych. Pacjenci powinni mieć przywrócony bilans wodny przed rozpoczęciem leczenia oraz należy monitorować funkcję nerek na początku i w trakcie leczenia skojarzonego.

Stosowanie wymagające uwagi

Leki przeciwdepresyjne imipraminopodobne (trójpierścieniowe), neuroleptyki. Wzmacniają działanie przeciwciśnieniowe i zwiększają ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej (efekt addytywny).

Interakcje związane z perindoprylem

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) w wyniku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się ze zwiększonym występowaniem działań niepożądanych, takich jak hipotensja, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jednego leku wpływającego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubitrilem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saxagliptynem, sitagliptynem, vildagliptynem) może zwiększyć ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki powodujące hiperkaliemię. Poziom potasu we krwi zwykle pozostaje w normie, jednak u niektórych pacjentów stosujących Noliprel® Bi-Forte może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne, takie jak aliskiren, sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren, amilorid), inhibitory ACE, blokery receptorów angiotensyny II, NSAID, heparyny, leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub takrolimus, trimetoprim oraz ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), ponieważ trimetoprim działa jak moczopędne zatrzymujące potas, podobnie jak amilorid, mogą powodować hiperkaliemię. Kombinacja tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Noliprel® Bi-Forte z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych substancji jest konieczne, należy je stosować ostrożnie i często monitorować poziom potasu we krwi.

Stosowanie przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”)

Aliskiren. U pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem funkcji nerek zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności.

Metody leczenia pozakorbowego. Metody leczenia pozakorbowego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami naładowanymi ujemnie, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych membran o wysokiej przepuszczalności hydraulicznej (np. poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem dekstranu siarczanu, z powodu zwiększonego ryzyka ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W razie potrzeby przeprowadzenia takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie innego leku przeciwciśnieniowego.

Zalecane unikanie jednoczesnego stosowania

Aliskiren. U wszystkich innych grup pacjentów, tak jak u chorych z cukrzycą lub z zaburzeniem funkcji nerek, zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Terapia współbieżna inhibitorami ACE i blokerami receptorów angiotensyny. W publikacjach opisano, że u pacjentów z ustaloną miażdżycą, niewydolnością serca lub z cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych, terapia współbieżna inhibitorami ACE i blokerami receptorów angiotensyny wiązała się ze zwiększonym występowaniem hipotensji tętniczej, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu ze stosowaniem jednego leku wpływającego na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Stosowanie podwójnej blokady (czyli kombinacji inhibitora ACE i antagonisty receptorów angiotensyny II) jest możliwe tylko w wyjątkowych przypadkach przy warunku dokładnego monitorowania funkcji nerek, poziomu potasu we krwi i ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Estramustyna. Istnieje ryzyko zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedema).

Moczopędne zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid), sole potasu. Istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (addytywny efekt hiperkaliemiczny). Kombinacja perindoprylu z powyższymi lekami nie jest zalecana (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest jednak wskazane, należy je stosować ostrożnie i często monitorować poziom potasu w osoczu. Informacje dotyczące stosowania spironolaktonu u pacjentów z niewydolnością serca zawarte są w punkcie „Stosowanie wymagające szczególnej uwagi”.

Stosowanie wymagające szczególnej uwagi

Leki przeciwdiabetyczne (insulina, doustne leki hipoglikemizujące). Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insulina, doustne leki hipoglikemizujące) może nasilić działanie hipoglikemizujące z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to najprawdopodobniej może występować w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek.

Moczopędy. U pacjentów przyjmujących moczopędy, szczególnie przy obecności niedoboru wody i sodu, po rozpoczęciu terapii inhibitorem ACE może dojść do nadmiernej redukcji ciśnienia tętniczego. Ryzyko wystąpienia efektów hipotensyjnych może być zmniejszone poprzez odstawienie moczopędu, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem, którą należy rozpocząć od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, u których poprzednia terapia moczopędem mogła spowodować niedobór wody/sodu, należy odstawić moczopęd przed rozpoczęciem stosowania inhibitora ACE (w takim przypadku przyjmowanie moczopędu może być później wznowione) lub rozpocząć leczenie inhibitorem ACE od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. Pacjentom z niewydolnością serca, którzy przyjmują moczopęd, leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od minimalnej dawki, ewentualnie po zmniejszeniu dawki moczopędu. We wszystkich przypadkach należy monitorować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w ciągu kilku pierwszych tygodni terapii inhibitorem ACE.

Moczopędy zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg dziennie z niskimi dawkami inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością serca II–IV klasy funkcjonalnej według skali NYHA i frakcją wyrzutu < 40%, którzy wcześniej przyjmowali inhibitory ACE i moczopędy pętlowe, istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, potencjalnie śmiertelnej, szczególnie w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących stosowania tej kombinacji. Przed rozpoczęciem stosowania tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu co tydzień przez pierwszy miesiąc leczenia, a następnie co miesiąc.

Stosowanie wymagające uwagi

Leki przeciwciśnieniowe i wazodylatory. Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilić efekty hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi wazodylatorami może sprzyjać dodatkowemu obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Allopurinol, cytostatyki, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy systemowe lub prokainamid. Jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia leukopenii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki znieczulające. Inhibitory ACE mogą nasilać działanie hipotensyjne niektórych leków znieczulających (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Simpatomimetyki. Simpatomimetyki mogą osłabiać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE.

Preparaty złota. Podczas leczenia pacjentów zastrzykami preparatów złota (sodium aurothiomalate) i jednoczesnym stosowaniu inhibitora ACE, w tym perindoprylu, w rzadkich przypadkach opisywano wystąpienie reakcji nitrytoidowych (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza).

Interakcje związane z indapamidem

Stosowanie wymagające szczególnej uwagi

Leki mogące wywołać napadową tachykardię komorową typu „torsade de pointes”. Z powodu ryzyka wystąpienia hipokaliemii indapamid należy stosować ostrożnie w połączeniu z lekami, które mogą wywołać napadową tachykardię komorową typu „torsade de pointes”, takimi jak (poniższa lista nie jest kompletna): leki przeciwarytmiczne klasy IA (np. chinidyna, hydrochinidyna, disopyramid); leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, dofetylid, ibutilid, bretylium, sotalol); niektóre leki przeciwpsychotyczne: fenotiazyny (np. chloropromazyna, tiameprazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna), benzamidy (np. amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd), butyrofenony (np. droperydol, haloperidol), inne leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd); inne leki (np. beprydyl, cizapryda, difemanil, erytromycyna dożylne, halofantryna, mizolastyna, moxifloksacyna, pentamidyna, sparfloksacyna, winkamin dożylne, metadon, astemizol, terfenadyna). Należy zapobiegać obniżeniu stężenia potasu w osoczu krwi i w razie potrzeby korygować je, a także monitorować interwał QT.

Leki obniżające stężenie potasu we krwi. Amfoterycyna B dożylne, glikokortykosteroidy i mineralokortykosteroidy (działanie systemowe), tetrakosaktyd, środki przeczyszczające pobudzające perystaltykę, zwiększają ryzyko obniżenia stężenia potasu w osoczu krwi (efekt addytywny). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi i w razie potrzeby korygować je, w szczególności podczas jednoczesnego leczenia lekami naparstnicy. Należy stosować środki przeczyszczające nie pobudzające perystaltyki.

Leki naparstnicy. Hipokaliemia i/lub hipomagnezemia sprzyja działaniu toksycznemu naparstnicy. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu, magnezu w osoczu krwi i kontrolę EKG, a w razie potrzeby korygowanie leczenia.

Allopurinol. Jednoczesne stosowanie z indapamidem może prowadzić do zwiększenia częstości występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Stosowanie wymagające uwagi

Moczopędy zatrzymujące potas (amiloryd, spironolakton, triamteren). Pomimo racjonalności przepisywania tej kombinacji niektórym pacjentom, możliwe jest wystąpienie hipokaliemii lub hiperkaliemii (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub z cukrzycą). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi, prowadzić monitorowanie EKG i w razie potrzeby przejrzeć terapię.

Metformina. Może spowodować kwasocenie mlekowe w wyniku rozwoju czynnościowej niewydolności nerek związanej z przyjmowaniem moczopędów, szczególnie pętlowych. Nie należy stosować metforminy, jeśli stężenie kreatyniny w osoczu przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet.

Środki kontrastowe jodowe. W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem moczopędów zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek środków kontrastowych jodowych. Przed zastosowaniem środków kontrastowych jodowych należy przywrócić bilans wodny.

Wapń (sole). Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia wapnia we krwi z powodu zmniejszenia jego wydalania z moczem.

Cyklosporyna, takrolimus. Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi bez zmiany stężenia cyklosporyny krążącej, nawet w przypadku braku niedoboru wody i sodu.

Kortykosteroidy, tetrakosaktyd (działanie systemowe). Osłabiają działanie przeciwciśnieniowe (zatrzymanie wody i jonów sodu pod wpływem kortykosteroidów).

Szczególności stosowania.

Ostrzeżenia szczególne

Ostrzeżenia szczególne wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Lit. Jednoczesne stosowanie litu i kombinacji perindoprylu/indapamidu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Ostrzeżenia szczególne związane z perindoprylem

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldesteron (RAAS). Istnieją dane, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego stosowanie podwójnej blokady RAAS w wyniku jednoczesnego przyjmowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecane (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jeśli jednak terapia podwójną blokadą RAAS jest uznawana za absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Pacjentom z naczyniopatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II.

Leki zatrzymujące potas, suplementy lub zastępcze sole zawierające potas. Kombinacja perindoprylu z lekami zatrzymującymi potas, suplementami lub zastępczymi solami zawierającymi potas zazwyczaj nie jest zalecana (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/anemia. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE opisywano występowanie neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek, bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem lub przy jednoczesnym występowaniu tych czynników ryzyka, szczególnie przy zaburzeniach funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów obserwowano rozwój ciężkich chorób zakaźnych, czasem opornych na intensywną terapię antybiotykami. Podczas stosowania perindoprylu u takich chorych zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek we krwi. Ponadto pacjentów należy poinformować o konieczności powiadomienia lekarza o każdym objawie choroby zakaźnej (np. ból gardła, podwyższona temperatura ciała) (patrz punkty „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Działania niepożądane”).

Hipertensja naczyniowo-nerek. U pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki podczas leczenia inhibitorami ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek (patrz punkt „Przeciwwskazania”). Stosowanie diuretyków może być czynnikiem sprzyjającym. Obniżenie funkcji nerek może towarzyszyć jedynie nieznacznym zmianom poziomu kreatyniny w surowicy krwi, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Nadwrażliwość/przywodniak naczynioruchowy (angioedema). U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, opisywano rzadkie przypadki przywodniaka naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub strun głosowych (patrz punkt „Działania niepożądane”). Może się to zdarzyć w dowolnym czasie podczas leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i zapewnić nadzór medyczny aż do całkowitego ustąpienia objawów. Jeśli obrzęk ogranicza się jedynie do twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia, choć stosowanie leków przeciwhistaminowych może pomóc w złagodzeniu objawów. Przywodniak naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmierci. Jeśli obrzęk rozprzestrzenia się na język, struny głosowe lub krtanię, co może prowadzić do obturacji dróg oddechowych, konieczna jest natychmiastowa terapia ratunkowa, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub działania zapewniające przepływ dróg oddechowych. O przywodniaku naczynioruchowym częściej donoszono u pacjentów rasy czarnej stosujących inhibitory ACE w porównaniu z przedstawicielami innych ras. Pacjenci z wywiadem przywodniaka naczynioruchowego, który nie był związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, należą do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju przywodniaka naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE. Opisywano rzadkie przypadki przywodniaka naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U takich pacjentów występuje ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich); czasem przywodniak naczynioruchowy jelit nie towarzyszy poprzedniemu obrzękowi twarzy i poziom inhibitora C1-estereazy jest w normie. Diagnozę przywodniaka naczynioruchowego ustalono za pomocą takich procedur jak tomografia komputerowa jamy brzusznej lub badanie ultrasonograficzne, lub podczas zabiegu chirurgicznego; po odstawieniu inhibitora ACE objawy przywodniaka naczynioruchowego ustępują. W przypadku wystąpienia bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy przeprowadzić diagnostykę różnicową, aby wykluczyć przywodniak naczynioruchowy jelit. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju przywodniaka naczynioruchowego (patrz punkt „Przeciwwskazania”). Stosowanie sakubitrylu/walsartanu należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku przerwania leczenia sakubitrylem/walsartanem terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. raczekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) i gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wildaagliptynem) może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju przywodniaka naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem funkcji oddechowej lub bez) (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Należy ostrożnie rozpoczynać leczenie raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) i gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wildaagliptynem) u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas dezynsensybilizacji. Opisywano pojedyncze przypadki długotrwałych, zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii dezynsensybilizującej lekami zawierającymi jad pszczoły. Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z alergią po przeprowadzeniu dezynsensybilizacji i należy unikać ich stosowania podczas immunoterapii lekami zawierającymi jad pszczoły. Jednak u pacjentów, którzy wymagają stosowania zarówno inhibitorów ACE, jak i dezynsensybilizacji, można uniknąć takich reakcji poprzez tymczasowe przerwanie przyjmowania inhibitora ACE co najmniej 24 godziny przed rozpoczęciem terapii dezynsensybilizującej.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z użyciem dekstranu siarczanu rzadko opisywano występowanie zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych. Można uniknąć tych reakcji, jeśli tymczasowo zaprzestanie się terapii inhibitorem ACE przed każdym zabiegiem aferezy.

Pacjenci poddawani hemodializie. Opisywano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas hemodializy z użyciem wysokoprzepływowych membran poliakrylowych (np. AN 69®). Takim pacjentom należy stosować inny typ membran dializacyjnych lub przepisać inny klasę leków przeciw nadciśnieniu.

Pierwotny aldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciw nadciśnieniu działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensynowego. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki. Brak doświadczenia w stosowaniu perindoprylu argininy u pacjentów po niedawno przeprowadzonej operacji przeszczepienia nerki.

Arterialna hipotensja. Opisywano występowanie objawowej hipotensji tętniczej u pacjentów z objawową niewydolnością serca, z lub bez współistniejącej niewydolności nerek. Wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, którzy przyjmują moczopęczne pętlowe w dużych dawkach, mają hiponatremię lub funkcjonalną niewydolność nerek. Aby zmniejszyć ryzyko objawowej hipotensji tętniczej, pacjenci powinni być poddawani dokładnemu nadzorowi lekarza na początku terapii i w trakcie doboru dawek. Takie same ostrzeżenia dotyczą osób z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.

Choroba niedokrwienna serca. Jeśli w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (dowolnego stopnia ciężkości), należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Ostrzeżenia szczególne związane z indapamidem

Encefalopatia wątrobową. U pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby stosowanie diuretyków tiazynowych i podobnych do tiazyn, szczególnie w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitów, może spowodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej, która może postępować do śpiączki wątrobowej. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie diuretyków.

Wrażliwość na światło. Podczas stosowania diuretyków tiazynowych i podobnych do tiazyn opisywano występowanie reakcji fotowrażliwości (patrz punkt „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia reakcji fotowrażliwości zaleca się przerwanie przyjmowania leku. Jeśli konieczne jest wznowienie stosowania, zaleca się ochronę wrażliwych obszarów przed działaniem słońca lub sztucznych źródeł światła ultrafioletowego.

Ostrożność

Ostrożność wspólna dla perindoprylu i indapamidu

Zaburzenia funkcji nerek. W przypadku niewydolności nerek umiarkowanej i ciężkiej (klirens kreatyniny < 60 ml/min) leczenie lekiem jest przeciwwskazane. Jeśli u niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez objawów zaburzeń funkcji nerek badania laboratoryjne krwi wykazują objawy funkcjonalnej niewydolności nerek, leczenie lekiem należy przerwać z możliwością jego wznowienia w niższej dawce lub tylko jednym z jego składników. Takim pacjentom należy często monitorować poziom potasu i kreatyniny we krwi: po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i następnie co dwa miesiące w okresie terapeutycznej stabilizacji. Przypadki wystąpienia niewydolności nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub zaburzeniami funkcji nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Ten lek nie powinien być stosowany u pacjentów z istotnym dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki.

Arterialna hipotensja i niedobór wody i elektrolitów. U pacjentów z niedoborem sodu (szczególnie przy obecności zwężenia tętnic nerkowych) istnieje ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego. Dlatego konieczne jest systematyczne monitorowanie pod kątem objawów klinicznych niedoboru wody i elektrolitów, które mogą wystąpić w przypadku interkurentnych przypadków wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularnie kontrolować poziom elektrolitów w osoczu krwi. W przypadku wystąpienia znacznej hipotensji tętniczej może być konieczna dożylana infuzja izotonicznego roztworu chlorku sodu. Tymczasowa hipotensja nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po przywróceniu objętości krwi obiegowej i normalizacji ciśnienia tętniczego leczenie można wznowić w zmniejszonej dawce lub tylko jednym z jego składników.

Poziom potasu. Kombinacja perindoprylu i indapamidu nie wyklucza możliwości wystąpienia hipokaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Tak jak w przypadku stosowania dowolnego leku przeciw nadciśnieniu w połączeniu z diuretykiem, należy regularnie kontrolować poziom potasu w osoczu krwi.

Składniki pomocnicze. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, ogólnym deficytem laktazy lub malabsorpcją glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Poziom sodu. Noliprel® Bi-Forte zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, czyli jest prawie pozbawiony sodu.

Ostrożność związana z perindoprylem

Kaszel. Opisywano występowanie suchego kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Ten kaszel jest trwały i ustępuje po odstawieniu leku. W przypadku wystąpienia tego objawu należy wziąć pod uwagę możliwość jego jatrogennego pochodzenia. Jeśli przepisanie inhibitora ACE do leczenia pacjenta jest konieczne, może zostać podjęta decyzja o kontynuacji terapii.

Ryzyko hipotensji tętniczej i/lub niewydolności nerek (w przypadku niewydolności serca, niedoboru wody i elektrolitów). Znaczna stymulacja układu renina-angiotensyna-aldesteron obserwowana była podczas ostrego niedoboru wody i elektrolitów (surowa dieta bezsodowa lub długotrwałe leczenie diuretykami) u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, przy obecności zwężenia tętnic nerkowych, niewydolności serca zastoinowej lub marskości wątroby z obrzękami i wodobrzusze. Blokowanie tego układu inhibitorem ACE, szczególnie podczas pierwszego stosowania i w ciągu pierwszych 2 tygodni leczenia, może spowodować gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego i/lub wzrost poziomu kreatyniny w osoczu krwi, co potwierdza obecność funkcjonalnej niewydolności nerek. Czasem, choć rzadko, może to wystąpić w dowolnym czasie i mieć ostry początek. W takich przypadkach leczenie należy rozpoczynać od niższej dawki z stopniowym jej zwiększaniem.

Pacjenci w podeszłym wieku. Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić funkcję nerek i poziom potasu we krwi. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia nagłej hipotensji tętniczej, szczególnie przy obecności niedoboru wody lub elektrolitów, dawkę początkową należy dostosować w zależności od odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie.

Przeciwdziałanie miażdżycy. Ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej istnieje u wszystkich grup pacjentów, ale pacjentom z chorobą niedokrwienną serca lub niedostatecznością krążenia mózgowego lek należy stosować z szczególną ostrożnością, rozpoczynając leczenie od niskiej dawki.

Hipertensja naczyniowo-nerek. Leczeniem hipertensji naczyniowo-nerek jest rewaskularyzacja. Jednak inhibitory ACE mogą być przydatne dla pacjentów z hipertensją naczyniowo-nerek, którzy czekają na operację lub gdy taka operacja jest niemożliwa. Noliprel® Bi-Forte nie powinien być przepisywany pacjentom z istniejącym zwężeniem tętnicy nerkowej lub podejrzeniem jej zwężenia. W takim przypadku leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych od niższej dawki niż zalecana dawka leku.

Niewydolność serca/niewydolność serca ciężkiego stopnia. Noliprel® Bi-Forte nie powinien być przepisywany pacjentom z niewydolnością serca ciężkiego stopnia (klasa IV), ponieważ leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym od zmniejszonej dawki początkowej. Leczenia β-blokerami pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niedokrwieniem wieńcowym nie należy przerywać, należy dodać inhibitor ACE do β-blokera.

Pacjenci z cukrzycą. Noliprel® Bi-Forte nie powinien być przepisywany pacjentom z cukrzycą insulinozależną (spontaniczna tendencja do podwyższenia poziomu potasu we krwi), ponieważ leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym od zmniejszonej dawki początkowej. U pacjentów z cukrzycą, którzy wcześniej stosowali doustne leki obniżające poziom glukozy we krwi lub insulinę, należy dokładnie kontrolować poziom glukozy we krwi, szczególnie w ciągu pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Cechy rasowe. Perindopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym niż u osób innych ras, co może być spowodowane niskim poziomem reniny w osoczu krwi u tych chorych.

Zabiegi chirurgiczne/anestezja. Inhibitory ACE mogą powodować hipotensję tętniczą podczas przeprowadzania znieczuleń, szczególnie podczas stosowania znieczulenia z hipotensyjnym potencjałem. Dlatego leczenie długodziałającym inhibitorem ACE, takim jak perindopryl, w razie możliwości zaleca się przerwać na 1 dobę przed zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia. Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przeszkodą odpływu z lewej komory.

Niewydolność wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązano ze zjawiskiem, które rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i postępuje do szybko postępującego martwicy wątroby, czasem zakończonego śmiercią. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. Pacjentom, u których podczas przyjmowania inhibitorów ACE rozwinęła się żółtaczka z podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny (patrz punkt „Działania niepożądane”).

Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, obserwowano zwiększenie poziomu potasu w surowicy krwi; inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek ten efekt jest zazwyczaj nieznaczny. Do czynników ryzyka hiperkaliemii należą: niewydolność nerek, pogorszenie funkcji nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzyca, stany interkurentne, szczególnie odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie z diuretykami zatrzymującymi potas (np. spironolaktonem, eplerenonem, triamterenem, amiloridem), suplementami lub zastępczymi solami zawierającymi potas; lub stosowanie innych leków związanych z podwyższeniem poziomu potasu w surowicy krwi (np. heparyny, ko-trimoksazolu, znanego również jako trimetoprym/sulfametoksazol, innych inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, kwasu acetylosalicylowego w dawce ≥ 3 g/dobę, inhibitorów COX-2 i nieselektywnych NSAID, leków immunosupresyjnych, takich jak cyklosporyna lub tachrolimus, trimetoprymu), a szczególnie antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny. Stosowanie suplementów lub zastępczych soli zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas, szczególnie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu poziomu potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może spowodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE należy ostrożnie stosować diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptora angiotensyny, a także dokładnie monitorować poziom potasu we krwi i funkcję nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie powyższych leków jest uznawane za stosowne, należy je stosować z ostrożnością i częstym kontrolowaniem poziomu potasu w surowicy krwi (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Ostrożność związana z indapamidem

Równowaga wody i elektrolitów

Poziom sodu. Przed rozpoczęciem leczenia i następnie w regularnych odstępach czasu należy oznaczać poziom sodu w osoczu krwi. Obniżenie poziomu sodu we krwi może być początkowo bezobjawowe, dlatego konieczny jest regularny monitoring. Kontrolę należy przeprowadzać częściej u pacjentów w podeszłym wieku i u chorych na marskość wątroby (patrz punkty „Działania niepożądane” i „Przedawkowanie”). Każde leczenie diuretykami może spowodować hiponatremię, czasem z bardzo poważnymi skutkami. Hiponatremia w połączeniu z hipowolemią może prowadzić do odwodnienia i ortostatycznej hipotensji tętniczej. Towarzysząca utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnego, kompensacyjnego alkalosisu metabolicznego: częstość i nasilenie tego efektu są niewielkie.

Poziom potasu. Obniżenie poziomu potasu we krwi z rozwojem hipokaliemii jest głównym czynnikiem ryzyka przy stosowaniu diuretyków tiazynowych i podobnych do tiazyn. Hipokaliemia może spowodować zaburzenia mięśniowe. Nadchodziły informacje o wystąpieniu rabdomiozy, głównie z towarzyszącą ciężką hipokaliemią. Należy zapobiegać obniżeniu poziomu potasu (< 3,4 mmol/l) u określonych grup pacjentów z wysokim ryzykiem, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i/lub niedożywieni, niezależnie od stosowania innych leków, pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i niewydolnością serca. W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów naparstnika i ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Pacjenci z wrodzonym lub jatrogennym wydłużonym interwałem QT również należą do grupy ryzyka. Hipokaliemia, tak jak bradykardia, jest czynnikiem sprzyjającym występowaniu zaburzeń rytmu serca ciężkiego stopnia, szczególnie paroksystalnej tachykardii komorowej typu „piorunująca”, która może być śmiertelna. We wszystkich przypadkach konieczna jest częstsza kontrola poziomu potasu we krwi. Pierwsze oznaczenie poziomu potasu w osoczu krwi należy przeprowadzić w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Wykrycie hipokaliemii wymaga jej korekty. Hipokaliemia, która wystąpiła w związku z niskim stężeniem magnezu w surowicy krwi, może być oporna na leczenie, jeśli nie przeprowadzi się korekty poziomu magnezu w surowicy krwi.

Poziom wapnia. Diuretyki tiazynowe i podobne do tiazyn mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i prowadzić do nieznacznego, tymczasowego podwyższenia poziomu wapnia we krwi. Znaczne podwyższenie poziomu wapnia we krwi może być związane z niezdiagnozowanym hiperparatyreoidyzmem. W takich przypadkach leczenie należy przerwać i przeprowadzić monitorowanie funkcji gruczołów przytarczycznych.

Magnez w osoczu krwi. Wykazano, że tiazyny i powiązane z nimi diuretyki, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezji (patrz punkty „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Działania niepożądane”).

Poziom glukozy we krwi. Kontrola poziomu glukozy we krwi jest bardzo ważna dla pacjentów z cukrzycą, szczególnie przy obniżonym poziomie potasu.

Kwas moczowy. U pacjentów z podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi możliwe jest zwiększenie liczby napadów podagry.

Funkcja nerek i diuretyki. Diuretyki tiazynowe i podobne do tiazyn są najskuteczniejsze, gdy funkcja nerek jest w normie lub zaburzenia są niewielkie (poziom kreatyniny we krwi < 25 mg/l, czyli 220 µmol/l u dorosłych). U pacjentów w podeszłym wieku poziom kreatyniny w osoczu krwi należy oznaczać za pomocą wzoru Cockcrofta z uwzględnieniem wieku, masy ciała i płci: klirens kreatyniny (clcr) = (140 – wiek) × masa ciała/0,814 × poziom kreatyniny w osoczu krwi, gdzie wiek wyrażony jest w latach, masa ciała w kilogramach, poziom kreatyniny w osoczu krwi w mikromolach/litr. Ten wzór jest odpowiedni do oznaczania poziomu kreatyniny w osoczu krwi u mężczyzn w podeszłym wieku, ale dla kobiet należy go dostosować poprzez pomnożenie wyniku przez 0,85. Hipowolemia spowodowana utratą wody i sodu w wyniku przyjmowania diuretyków na początku leczenia zmniejsza filtrację kłębuszkową, co może prowadzić do podwyższenia poziomu mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przejściowa, funkcjonalna niewydolność nerek nie ma skutków ubocznych u pacjentów z prawidłową funkcją nerek, ale może pogorszyć istniejącą niewydolność nerek.

Sportowcy. Sportowcy powinni pamiętać, że ten lek zawiera substancję czynną, która może spowodować pozytywną reakcję podczas kontroli dopingu.

Wypływ w ciele rzęskowym, ostroga krótkowzroczność (krótkowzroczność) i wtórna glaukoma zamkniętociągowa. Leki zawierające sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą wywołać reakcję idiosynkrazyjną prowadzącą do wypływu w ciele rzęskowym z defektem pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej glaukomie zamkniętociągowej. Objawy obejmują ostry początek zmniejszenia ostrości wzroku lub ból oka i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra glaukoma zamkniętociągowa może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Głównym leczeniem jest jak najszybsze przerwanie stosowania leków. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne zastosowanie leków lub zabiegów operacyjnych. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej glaukomie zamkniętociągowej może być alergia na sulfonamid lub penicylinę w wywiadzie.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Stosowanie leku jest przeciwwskazane w ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę.

Ostrzeżenia związane z perindoprylem

Nie ma przekonujących danych epidemiologicznych o ryzyku teratogennym przy stosowaniu inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży; jednak nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia tego ryzyka. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorami ACE jest uważana za konieczną, pacjentki planujące zajść w ciążę należy przepisać na alternatywne leki przeciw nadciśnieniu, które mają potwierdzone dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży. Jeśli w trakcie leczenia potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży. Wiadomo, że przyjmowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży ma toksyczny wpływ na płód (obniżenie funkcji nerek, małowodzie, opóźnienie formowania się tkanki kostnej czaszki) i organizm noworodka (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia). Jeśli inhibitory ACE były stosowane w II i III trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i budowy czaszki noworodka. Noworodki, których matki w okresie ciąży przyjmowały inhibitory ACE, należy obserwować w celu wczesnego wykrycia i korekty hipotensji tętniczej.

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Brak danych lub są one ograniczone (mniej niż 300 przypadków) dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w ciąży. Długotrwałe stosowanie diuretyku tiazynowego w III trymestrze ciąży może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi obiegowej u ciężarnej i przepływu krwi przez łożysko, co może spowodować niedokrwienie płodowo-łożyskowe i opóźnienie rozwoju płodu. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego toksycznego wpływu na rozrodczość. Jako środka ostrożności należy unikać stosowania indapamidu w okresie ciąży.

Karmienie piersią

Noliprel® Bi-Forte nie jest zalecany w okresie karmienia piersią. Należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią na czas leczenia lub odstawieniu leku w okresie karmienia piersią, biorąc pod uwagę znaczenie terapii dla matki.

Ostrzeżenia związane z perindoprylem

Stosowanie perindoprylu w okresie karmienia piersią nie jest zalecane ze względu na brak danych. Należy preferować alternatywne leczenie z udokumentowanym profilem bezpieczeństwa, szczególnie w okresie karmienia piersią noworodka lub wcześniaka.

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Dane dotyczące przenikania indapamidu/metabolitów do mleka matki są niewystarczające. Mogą rozwinąć się nadwrażliwość na pochodne sulfonamidu i hipokaliemia. Ryzyko dla noworodków/niemowląt nie można wykluczyć. Indapamid należy do diuretyków podobnych do tiazyn, których stosowanie w okresie karmienia piersią wiąże się ze zmniejszeniem lub nawet zahamowaniem laktacji. Indapamid nie jest zalecany w okresie karmienia piersią.

Plodność

Ostrzeżenia wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Badania toksyczności rozrodczej wykazały brak wpływu na płodność samców i samic zwierząt. Nie oczekuje się wpływu na płodność człowieka.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami.

Dwie substancje czynne, stosowane oddzielnie lub w kombinacji w postaci leku Noliprel® Bi-Forte, nie wpływają na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami, ale u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane ze spadkiem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciw nadciśnieniu. W konsekwencji zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi mechanizmami może się pogorszyć.

Sposób stosowania i dawki.

Do stosowania doustnego.

Zalecana dawka leku Noliprel® Bi-Forte to 1 tabletka na dobę, jednorazowo, najlepiej rano przed posiłkiem.

Pacjenci grup szczególnych

Pacjenci w wieku podeszłym (patrz sekcja „Szczególne grupy pacjentów”). U pacjentów w wieku podeszłym należy określić poziom kreatyniny w osoczu z uwzględnieniem wieku, masy ciała i płci. Leczenie u pacjentów w wieku podeszłym można rozpoczynać w przypadku prawidłowej funkcji nerek oraz po uwzględnieniu odpowiedzi ciśnienia tętniczego na terapię.

Zaburzenia funkcji nerek (patrz sekcja „Szczególne grupy pacjentów”). W przypadku ciężkich i umiarkowanych zaburzeń funkcji nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) leczenie lekiem jest przeciwwskazane. Standardowa opieka medyczna powinna obejmować częste monitorowanie poziomu kreatyniny i potasu w osoczu krwi.

Zaburzenia funkcji wątroby (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne grupy pacjentów” oraz „Farmakokinetyka”). W przypadku ciężkich zaburzeń funkcji wątroby leczenie lekiem jest przeciwwskazane. Pacjenci z umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby nie wymagają korekty dawki.

Dzieci.

Noliprel® Bi-Forte nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania perindoprylu argininy/indapamidu u pacjentów pediatrycznych nie zostały ustalone. Brak danych.

Przedawkowanie.

Objawy. W przypadku przedawkowania najczęstszym objawem jest hipotensja tętnicza, która może towarzyszyć nudnościom, wymiotom, drgawkom, zawrotom głowy, senności, dezorientacji, oligurii, a która może postępować do anurii (spowodowanej hipowolemją), a także szoku cyrulacyjnego. Mogą wystąpić zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (obniżenie stężenia potasu i sodu w osoczu krwi), niewydolność nerek, nadwentylacja, tachykardia, przyspieszone bicie serca (kołatanie serca), bradykardia, niepokój, kaszel.

Leczenie. Pierwsza pomoc obejmuje szybkie usunięcie leku z organizmu – przemywanie żołądka i/lub podanie węgla aktywowanego, a następnie należy znormalizować równowagę wodno-elektrolitową w warunkach szpitalnych. W przypadku wystąpienia znacznej hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy. W razie potrzeby należy podać wlew dożylny izotonicznego roztworu chlorku sodu lub zastosować inną metodę przywrócenia objętości krwi. Perindoprylat, aktywna forma perindoprylu, może być usuwany z organizmu za pomocą hemodializy (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Efekty uboczne.

Stosowanie perindoprylu prowadzi do hamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz zmniejsza wydalanie potasu związanego z indapamidem. U 6 % pacjentów leczonych lekiem Noliprel® Bi-Forte występuje hipokaliemia (poziom potasu < 3,4 mmol/l). Najczęściej zgłaszane efekty uboczne to: przy stosowaniu perindoprylu – zawroty głowy, ból głowy, parestezje, dysgezja, zaburzenia wzroku, zawroty głowy, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty, świąd, wysypka, skurcze mięśni oraz osłabienie; przy stosowaniu indapamidu – hipokaliemia, reakcje nadwrażliwości, głównie dermatologiczne, u osób skłonnych do reakcji alergicznych i astmatycznych oraz wysypka makulopapularna.

Podczas przeprowadzania badań klinicznych oraz/lub po rejestracji leku obserwowano poniższe efekty uboczne, które zostały sklasyfikowane według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (od ≥ 1/100 do < 1/10), rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100), rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10000), częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Infekcje i inwazje: katar (bardzo rzadko – perindopryl).

Ze strony układu endokrynnego: zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ZNSHAD) (rzadko – perindopryl).

Ze strony układu krwi i układu chłonnego: eozynofilia (rzadko* – perindopryl); agranulocytoza (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); anemia aplastyczna (bardzo rzadko – indapamid); pancytopenia (bardzo rzadko – perindopryl); leukopenia (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); neutropenia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (bardzo rzadko – perindopryl); anemia hemolityczna (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); trombocytopenia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid).

Ze strony układu odpornościowego: nadwrażliwość (głównie reakcje dermatologiczne u pacjentów skłonnych do rozwoju reakcji alergicznych i astmatycznych) (często – indapamid).

Ze strony przemiany materii i metabolizmu: hipokaliemia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (często – indapamid); hipoglikemia (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”) (rzadko* – perindopryl); hiperkaliemia, odwracalna po odstawieniu leku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (rzadko* – perindopryl); hiponatremia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (rzadko* – perindopryl, rzadko – indapamid); hipochloremia (rzadko – indapamid); hipomagnezemia (rzadko – indapamid); hiperkalcemia (bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony psychiki: zaburzenia nastroju (rzadko – perindopryl); zaburzenia snu (rzadko – perindopryl); depresja (rzadko* – perindopryl); dezorientacja (bardzo rzadko – perindopryl).

Ze strony układu nerwowego: zawroty głowy (często – perindopryl); ból głowy (często – perindopryl, rzadko – indapamid); parestezje (często – perindopryl, rzadko – indapamid); dysgezja (często – perindopryl); senność (rzadko* – perindopryl); omdlenia (rzadko* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); w wyniku nadmiernej hipotensji tętniczej u pacjentów z wysokim ryzykiem możliwe wystąpienie udaru mózgu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (bardzo rzadko – perindopryl); w przypadku niewydolności wątroby możliwe wystąpienie encefalopatii wątrobowej (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (częstość nieznana – indapamid).

Ze strony narządu wzroku: zaburzenia wzroku (często – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); miopia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (częstość nieznana – indapamid); nieostre widzenie (częstość nieznana – indapamid); wypływ naczyniówki (częstość nieznana – indapamid); ostra jaskra zamkniętocięciowa (częstość nieznana – indapamid).

Ze strony narządu słuchu i układu przedsionkowego: zawroty głowy (często – perindopryl, rzadko – indapamid); szum w uszach (często – perindopryl).

Ze strony serca: kołatanie serca (rzadko* – perindopryl); tachykardia (rzadko* – perindopryl); dławica piersiowa (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (bardzo rzadko – perindopryl); arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków) (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); w wyniku nadmiernej hipotensji tętniczej u pacjentów z wysokim ryzykiem możliwe wystąpienie zawału mięśnia sercowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (bardzo rzadko – perindopryl); paroksyzmalna tachykardia komorowa typu „pistolet” (potencjalnie śmiertelna) (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”) (częstość nieznana – indapamid).

Ze strony naczyń: hipotensja tętnicza (i objawy związane z hipotensją) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (często – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); zapalenie naczyń (rzadko* – perindopryl); napady gorąca (rzadko* – perindopryl); zespół Raynauda (częstość nieznana – perindopryl).

Ze strony układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy piersiowej: kaszel (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (często – perindopryl); duszność (często – perindopryl); skurcz oskrzeli (rzadko – perindopryl); zapalenie płuc eozynofilowe (bardzo rzadko – perindopryl).

Ze strony przewodu pokarmowego: ból brzucha (często – perindopryl); zaparcia (często – perindopryl, rzadko – indapamid); biegunka (często – perindopryl); dyspepsja (często – perindopryl); nudności (często – perindopryl, rzadko – indapamid); wymioty (często – perindopryl, rzadko – indapamid); suchość w ustach (rzadko – perindopryl, rzadko – indapamid); zapalenie trzustki (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid).

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzowego: zapalenie wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (bardzo rzadko – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); zaburzenia funkcji wątroby (bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: świąd (często – perindopryl); wysypka (często – perindopryl); wysypka makulopapularna (często – indapamid); pokrzywka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (rzadko – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); obrzęk naczynioruchowy (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (rzadko – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); purpura (rzadko – indapamid); hiperhidroza (rzadko – perindopryl); reakcje fotouczulenia (rzadko* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); pemfigoid (rzadko* – perindopryl); nasilenie objawów łuszczycy (rzadko* – perindopryl); zespół wielopostaciowy (bardzo rzadko – perindopryl); toksyczny nekroliz epidermy (bardzo rzadko – indapamid); zespół Stevensa-Johnsona (bardzo rzadko – indapamid).

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: skurcze mięśni (często – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); możliwe pogorszenie istniejącego ostrzego toczenia sięgo (częstość nieznana – indapamid); artralgia (rzadko* – perindopryl); mialgia (rzadko* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); osłabienie mięśni (częstość nieznana – indapamid); rabdomioliza (częstość nieznana – indapamid).

Ze strony układu moczowego: niewydolność nerek (rzadko – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); ostra niewydolność nerek (rzadko – perindopryl); anuria/oliguria (rzadko* – perindopryl).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: zaburzenia erekcji (rzadko – perindopryl i indapamid).

Stany ogólne i reakcje w miejscu podania: osłabienie (często – perindopryl); ból w klatce piersiowej (rzadko* – perindopryl); niedowlek (rzadko* – perindopryl); obrzęki obwodowe (rzadko* – perindopryl); gorączka (rzadko* – perindopryl); zmęczenie (rzadko – indapamid).

Wyniki badań laboratoryjnych: podwyższenie poziomu mocznika we krwi (rzadko* – perindopryl); podwyższenie poziomu kreatyniny we krwi (rzadko* – perindopryl); podwyższenie poziomu bilirubiny we krwi (rzadko – perindopryl); podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (rzadko – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); obniżenie poziomu hemoglobiny i hematokrytu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”) (bardzo rzadko – perindopryl); podwyższenie poziomu glukozy we krwi (częstość nieznana – indapamid); podwyższenie poziomu kwasu moczowego we krwi (częstość nieznana – indapamid); wydłużenie odcinka QT w EKG (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”) (częstość nieznana – indapamid).

Urazy, zatrucia i komplikacje związane z procedurami: upadki (rzadko* – perindopryl).

* Częstość występowania efektów ubocznych wykrytych na podstawie spontanicznych zgłoszeń została obliczona na podstawie danych z badań klinicznych.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych

Zgłaszanie efektów ubocznych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich uprawnieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych efektów ubocznych oraz braku skuteczności leku poprzez zautomatyzowany system informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać tabletki w szczelnie zamkniętym pojemniku w celu ochrony przed wilgocią. Nie wymaga szczególnych warunków temperaturowych przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

30 tabletek w pojemniku; 1 lub 3 pojemniki w pudełku z tektury.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Laboratoires Servier Industrie / Les Laboratoires Servier Industrie.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

905 route de Saran, 45520 Gidy, Francja / 905 route de Saran, 45520 Gidy, France.

Producent.

Servier (Ireland) Industries Ltd.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Y14 E284, Irlandia / Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Y14 E284, Ireland.

Wnioskodawca.

Les Laboratoires Servier.

Siedziba wnioskodawcy.

50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francja / 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, France.

W przypadku pytań należy kontaktować się z firmą Servier Ukraina Sp. z o.o. pod numerem telefonu (044) 490 3441.