Noliprel® arginina

Ukraina
Nazwa handlowa Noliprel® arginina
Postać farmaceutyczna tabletki, powlekane filmem
Substancja czynna / Dawkowanie
perindopryl · 1,6975 mg
indapamid · 0,625 mg
Typ recepty na receptę
Kod ATC
C09BA04
Numer rejestracyjny UA/5650/01/01
Producent Laboratoria Servier Industrie
Noliprel® arginina tabletki, powlekane filmem

Spis treści

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Noliprel® arginina (Noliprel® arginine)

Skład:

substancje czynne: perindopryl arginina, indapamid;

1 tabletka zawiera 2,5 mg perindoprylu argininy, co odpowiada 1,6975 mg perindoprylu oraz 0,625 mg indapamidu;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, stearynian magnezu (E 470 B), maltodekstryna, dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny (E 551), skrobioglikolan sodu (typ A), makrogol 6000, glikol (E 422), hydroksypropylometyloceluloza (E 464), dwutlenek tytanu (E 171).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne:

wyprodukowane przez „Laboratoires Servier Industries”, Francja: białe, eliptyczne tabletki powlekane, z wybitą linią po obu stronach;

wyprodukowane przez „Servier (Ireland) Industries Ltd”, Irlandia: białe, eliptyczne tabletki powlekane, z oznaczeniem „” po jednej stronie oraz wybitą linią po obu stronach.

Grupa farmakoterapeutyczna. Perindopril i diuretyki. Kod ATX C09B A04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Noliprel® arginina – to kombinacja inhibitora ACE perindoprilu argininy oraz diuretyku sulfonamidowego indapamidu. Działanie farmakologiczne wynika z właściwości każdego składnika (perindoprilu i indapamidu) oraz ich addytywnego synergizmu.

Mechanizm działania

Noliprel® arginina wykazuje addytywny synergiczny efekt dwóch składników przeciwciśnieniowych.

Mechanizm działania perindoprilu

Perindopril – inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), który przekształca angiotensynę I w angiotensynę II (substancję zwężającą naczynia), dodatkowo stymuluje wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy oraz rozkład bradykininy (substancji rozszerzającej naczynia) do nieaktywnych heptapeptydów. Inhibicja ACE prowadzi do: obniżenia wydzielania aldosteronu; zwiększenia aktywności reniny w osoczu krwi, podczas gdy aldosteron nie wywiera negatywnego wpływu; zmniejszenia ogólnego oporu obwodowego dzięki dominującemu działaniu na naczynia mięśniowe i nerkowe; przy tym nie obserwuje się zatrzymania wody i soli ani tachykardii odruchowej, nawet po długotrwałym leczeniu. Ponadto perindopril obniża ciśnienie tętnicze (CT) u pacjentów z normalnym i niskim stężeniem reniny w osoczu. Działanie perindoprilu jest związane z jego aktywnym metabolitem – perindoprilatem. Inne metabolity są nieaktywne. Perindopril zmniejsza obciążenie serca dzięki działaniu wazodylatacyjnemu na żyły (prawdopodobnie poprzez zmiany w metabolizmie prostaglandyn) – zmniejszając obciążenie wstępne, oraz dzięki zmniejszeniu ogólnego oporu obwodowego – zmniejszając obciążenie następcze serca. Badania przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca wykazały, że stosowanie perindoprilu prowadzi do obniżenia ciśnienia wypełnienia lewej i prawej komory serca, zmniejszenia ogólnego oporu obwodowego, zwiększenia wyrzutu serca i poprawy wskaźnika sercowego, zwiększenia regionalnego przepływu krwi w mięśniach. Poprawiają się wyniki testów z obciążeniem fizycznym.

Mechanizm działania indapamidu

Indapamid – pochodna sulfonamidu z pierścieniem indolowym, farmakologicznie spokrewniona z diuretykami tiazydowymi. Indapamid hamuje resorpcję sodu w korowym odcinku nerek. Powoduje to zwiększenie wydalania sodu i chlorków oraz w mniejszym stopniu potasu i magnezu z moczem, co zwiększa wydzielanie moczu i zapewnia działanie przeciwciśnieniowe.

Właściwości farmakodynamiczne

Noliprel® arginina wykazuje zależne od dawki działanie przeciwciśnieniowe na ciśnienie skurczowe (CST) i rozkurczowe (CRT) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w każdym wieku, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Działanie przeciwciśnieniowe preparatu trwa 24 godziny. Obniżenie ciśnienia tętniczego osiąga się w ciągu mniej niż miesiąca bez wystąpienia tachyfilaksji; przerwanie leczenia nie powoduje zespołu odstawienia. W badaniach klinicznych wykazano, że jednoczesne stosowanie perindoprilu i indapamidu powoduje działanie przeciwciśnieniowe o charakterze synergii, wynikające z oddzielnych efektów składników preparatu.

PICXEL – wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane badanie, w którym oceniano metodą echokardiografii wpływ kombinacji perindoprilu i indapamidu na hipertrofię lewej komory w porównaniu z monoterapią enalaprylem. W trakcie badania PICXEL pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hipertrofią lewej komory (z indeksem masy lewej komory > 120 g/m² u mężczyzn i > 100 g/m² u kobiet) podzielono losowo na dwie grupy: jedna grupa przyjmowała 2 mg perindoprilu tert-butylaminy (równoważne 2,5 mg perindoprilu argininy)/0,625 mg indapamidu, druga – 10 mg enalaprylu raz dziennie przez rok. Dawkę dostosowano zgodnie z wartościami CT: dawkę perindoprilu tert-butylaminy zwiększono do 8 mg (równoważne 10 mg perindoprilu argininy), indapamidu – do 2,5 mg, enalaprylu – do 40 mg raz dziennie. Preparaty w dawce początkowej kontynuowano u 34 % pacjentów w grupie perindopril/indapamid (2 mg perindoprilu i 0,625 mg indapamidu) oraz u 20 % w grupie enalaprylu (10 mg). U wszystkich pacjentów na końcu leczenia indeks masy lewej komory zmniejszył się istotnie bardziej u pacjentów przyjmujących perindopril/indapamid (‑10,1 g/m²) niż w grupie enalaprylu (-1,1 g/m²). Różnica między dwiema grupami wyniosła -8,3 (95 % przedział ufności [PU] od -11,5 do -5,0, p < 0,0001). Lepszy efekt w zakresie obniżenia indeksu masy lewej komory osiągnięto przy stosowaniu perindoprilu/indapamidu w dawkach wyższych niż zatwierdzone dla Noliprelu® arginina i Noliprelu® arginina forte. Ciśnienie tętnicze zmniejszyło się bardziej skutecznie w grupie perindopril/indapamid: różnica średniego obniżenia CT między dwiema grupami pacjentów wyniosła -5,8 mmHg (95 % PU od -7,9 do -3,7, p < 0,0001) dla CST i -2,3 mmHg (95 % PU od -3,6 do -0,9, p = 0,0004) dla CRT.

Właściwości farmakodynamiczne związane z perindoprylem

Perindopril skutecznie obniża CT we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim. Obniżenie CST i CRT obserwuje się zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Maksymalny efekt przeciwciśnieniowy rozwija się 4-6 godzin po przyjęciu pojedynczej dawki i utrzymuje się ponad dobę. Perindopril charakteryzuje się wysokim poziomem trwałego hamowania ACE (około 80 %) po 24 godzinach od przyjęcia. U pacjentów odpowiadających na leczenie, normalizacja CT osiągana jest po miesiącu i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji. Przerwanie terapii nie wiąże się z zespołem odstawienia. Perindopril wykazuje właściwości rozszerzające naczynia, przywraca elastyczność dużych tętnic, koryguje zmiany histomorfometryczne w oporności tętnic i zmniejsza hipertrofię lewej komory. W razie potrzeby dodanie diuretyku tiazydowego prowadzi do dodatkowego synergizmu. Kombinowane stosowanie inhibitora ACE i diuretyku tiazydowego zmniejsza ryzyko hipokaliemii, która może wystąpić przy stosowaniu diuretyku jako monoterapii.

Właściwości farmakodynamiczne związane z indapamidem

W monoterapii indapamid wykazuje działanie przeciwciśnieniowe trwające 24 godziny. Efekt ten występuje w dawkach, w których właściwości moczopędne są minimalne. Działanie przeciwciśnieniowe indapamidu jest proporcjonalne do poprawy elastyczności tętnic i zmniejszenia oporności tętniczków oraz ogólnego oporu obwodowego. Indapamid zmniejsza hipertrofię lewej komory. Przy przekroczeniu dawki działanie przeciwciśnieniowe diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów osiąga plateau, podczas gdy liczba niepożądanych efektów rośnie. Jeśli leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, nie należy zwiększać dawki preparatu. Co więcej, badania różnej długości (krótkie, średnie i długie) z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazały, że indapamid nie wpływa na metabolizm lipidów (triglicerydów, lipoprotein o niskiej i wysokiej gęstości) oraz nie wpływa na metabolizm węglowodanów, nawet u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.

Farmakokinetyka.

Właściwości farmakokinetyczne perindoprilu i indapamidu przy stosowaniu w kombinacji nie różnią się od właściwości tych składników przy ich stosowaniu oddzielnie.

Właściwości farmakokinetyczne perindoprilu

Wchłanianie i dostępność biologiczna. Po doustnym przyjęciu perindopril jest szybko wchłaniany, maksymalne stężenie osiąga się po 1 godzinie. Okres półtrwania perindoprilu w osoczu krwi wynosi 1 godzinę. Ponieważ przyjmowanie pokarmu zmniejsza przekształcanie perindoprilu do perindoprilatu, a tym samym zmniejsza jego dostępność biologiczną, perindopril arginina należy przyjmować doustnie w jednorazowej dobowej dawce rano przed posiłkiem.

Rozkład. Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprilatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprilatu z białkami osocza krwi wynosi 20 %, głównie z ACE, i zależy od stężenia.

Biotransformacja. Perindopril jest lekiem prodrugowym. 27 % przyjętej dawki perindoprilu dociera do krwiobiegu w postaci aktywnego metabolitu – perindoprilatu. Oprócz aktywnego perindoprilatu perindopril tworzy jeszcze 5 nieaktywnych metabolitów. Maksymalne stężenie perindoprilatu w osoczu krwi osiąga się po 3-4 godzinach.

Eliminacja. Perindoprilat jest wydalany z moczem, okres końcowego półtrwania frakcji niezwiązanej wynosi około 17 godzin. Stan równowagi osiąga się w ciągu 4 dni.

Liniowość/nieliniowość. Wykazano liniową zależność między dawką perindoprilu a jego stężeniem w osoczu krwi.

Osobliwe kategorie pacjentów

Pacjenci w wieku podeszłym. Eliminacja perindoprilatu jest obniżona u pacjentów w wieku podeszłym oraz u osób z niewydolnością serca lub nerek.

Upośledzenie funkcji nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek należy dostosować dawkę w zależności od stopnia upośledzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny).

Potrzeba dializy. Klirens dializacyjny perindoprilatu wynosi 70 ml/min.

Choroba wątroby typu zespółu naczyniowego. Kinetika perindoprilu zmienia się u chorych na marskość wątroby: klirens wątrobowy głównej cząsteczki zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprilatu nie zmniejsza się, a zatem pacjenci ci nie wymagają dostosowania dawki (patrz rozdziały „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne wskazania”).

Właściwości farmakokinetyczne indapamidu

Wchłanianie. Indapamid jest szybko i całkowicie wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie w osoczu krwi osiąga się około 1 godzinę po doustnym przyjęciu preparatu.

Rozkład. Wiązanie z białkami osocza krwi wynosi 79 %.

Biotransformacja i eliminacja. Okres półtrwania wynosi 14-24 godziny (średnio – 18 godzin). Powtarzane przyjmowanie nie prowadzi do kumulacji. Eliminacja odbywa się głównie z moczem (70 % dawki) i kałem (22 %) w postaci nieaktywnych metabolitów.

Osobliwe kategorie pacjentów

Upośledzenie funkcji nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne nie zmieniają się.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Noliprel® arginina jest wskazany w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów.

Przeciwwskazania.

Związane z perindoprylem:

  • nadwrażliwość na substancję czynną lub na inny inhibitor ACE;
  • obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) w wywiadzie, związany z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
  • wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy;
  • ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”);
  • jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem funkcji nerek (przepływ kłębuszkowy < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy oddziaływania” i „Farmakodynamika”);
  • jednoczesne stosowanie z sarkubetrylem/walsartanem. Noliprel® arginina nie należy stosować wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sarkubetrylu/walsartanu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy oddziaływania”);
  • metody leczenia pozajelitowego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne formy oddziaływania”);
  • znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Związane z indapamidem:

  • nadwrażliwość na substancję czynną lub na inne sulfonamidy;
  • niewydolność nerek w zaawansowanym stadium (klirens kreatyniny < 30 ml/min);
  • encefalopatia wątrobowo-powrotowa;
  • ciężkie zaburzenia funkcji wątroby;
  • hipokaliemia.

Związane z lekiem Noliprel® arginina:

  • nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Z powodu braku wystarczających danych klinicznych Noliprel® arginina nie należy stosować:

  • pacjentom poddawanym hemodializie;
  • pacjentom z nieleczoną, dekompensowaną niewydolnością serca.

Współdziałanie z innymi lekami i inne formy oddziaływania.

Współdziałanie wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Lit. Podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami ACE (iACE) opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w osoczu krwi oraz nasilenie jego toksyczności. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z indapamidem i litem nie jest zalecane, jednak jeśli jest to konieczne, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu krwi.

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej ostrożności

Baklofen. Zwiększa działanie przeciwciśnieniowe. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby dostosować dawkę leku przeciwciśnieniowego.

Leki przeciwwąpcowe niesteroidowe (NLPZ) (w tym kwas acetylosalicylowy w dawce ≥ 3 g/dobę). Jednoczesne stosowanie iACE i NLPZ, takich jak kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitorów COX-2 oraz NLPZ nieselektywnych, może prowadzić do osłabienia działania przeciwciśnieniowego. Jednoczesne stosowanie iACE i NLPZ może zwiększyć ryzyko pogorszenia funkcji nerek, w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz podwyższenia stężenia potasu w osoczu krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek. Taką kombinację należy stosować z ostrożnością, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjentom należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową przed rozpoczęciem leczenia oraz monitorować funkcję nerek na początku i w trakcie terapii kombinowanej.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi

Antydepresanty imipraminopodobne (trójpierścieniowe), neuroleptyki. Wzmacniają działanie przeciwciśnieniowe i zwiększają ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej (efekt addytywny).

Współdziałanie związane z perindoprylem

Dane z badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) w wyniku jednoczesnego stosowania iACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania takich działań niepożądanych jak hipotensja, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z leczeniem jednym lekiem wpływającym na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie iACE z sarkubetrylem/walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Rozpoczęcie stosowania sarkubetrylu/walsartanu należy odłożyć co najmniej na 36 godzin po podaniu ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sarkubetrylu/walsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie iACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimus, ewerolimus, temsirolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saxagliptyna, sitagliptyna, vildagliptyna) może zwiększyć ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki powodujące hiperkaliemię. Stężenie potasu we krwi zwykle pozostaje w normie, jednak u niektórych pacjentów stosujących Noliprel® arginina może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne, takie jak aliskiren, sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), iACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, NLPZ, heparyny, leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub tacroli mus, trimetoprymina oraz ko-trimoksazol (trimetoprymina/sulfametoksazol), ponieważ trimetoprymina działa jak moczopędne zatrzymujące potas podobnie jak amilorid, mogą powodować hiperkaliemię. Kombinacja tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Dlatego jednoczesne stosowanie Noliprel® arginina z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je z ostrożnością i często monitorować stężenie potasu we krwi.

Jednoczesne stosowanie przeciwwskazane

Aliskiren. U pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem funkcji nerek zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności.

Metody leczenia pozajelitowego, które prowadzą do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takimi jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych membran o wysokiej przepuszczalności hydraulicznej (np. poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem dekstranu siarczanowego, z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznych ciężkiego stopnia (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W razie potrzeby należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie innego leku przeciwciśnieniowego.

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Aliskiren. U wszystkich innych grup pacjentów, tak jak u pacjentów z cukrzycą lub zaburzoną funkcją nerek, zwiększa się ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Terapia wspomagająca iACE i blokerem receptorów angiotensyny. Opisywano, że u pacjentów z ustaloną miażdżycą, niewydolnością serca lub z cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych, terapia wspomagająca iACE i blokerem receptorów angiotensyny wiązała się ze zwiększeniem częstości występowania hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z leczeniem jednym lekiem wpływającym na RAAS. Stosowanie podwójnej blokady (czyli kombinacji iACE i antagonisty receptorów angiotensyny II) jest możliwe tylko w wyjątkowych przypadkach przy warunku dokładnego monitorowania funkcji nerek, stężenia potasu we krwi i ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Estramustyna. Istnieje ryzyko zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedem).

Moczopędne zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid), potas (sole). Istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (efekt addytywny hiperkaliemii). Kombinacja perindoprylu z powyższymi lekami nie jest zalecana (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest konieczne, należy stosować je z ostrożnością i często monitorować stężenie potasu w osoczu krwi. Informacje dotyczące stosowania spironolaktonu u pacjentów z niewydolnością serca znajdują się w punkcie „Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej ostrożności”.

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej ostrożności

Leki przeciwcukrzycowe (insulina, doustne środki hipoglikemiczne). Jednoczesne stosowanie iACE i leków przeciwcukrzycowych (insulina, doustne środki hipoglikemiczne) może nasilić działanie obniżające poziom glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to najprawdopodobniej może wystąpić w pierwszych tygodniach terapii kombinowanej oraz u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek.

Moczopędne. U pacjentów przyjmujących moczopędne, szczególnie z niedoborem wody i sodu, po rozpoczęciu terapii iACE może dojść do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego. Prawdopodobieństwo wystąpienia efektów hipotensyjnych można zmniejszyć poprzez odstawienie moczopędnego, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem, którą należy rozpoczynać od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, u których poprzednia terapia moczopędnym mogła spowodować niedobór wody/sodu, należy odstawić moczopędne przed rozpoczęciem stosowania iACE (w takim przypadku przyjmowanie moczopędnego może być później wznowione) lub rozpocząć leczenie iACE od niskiej dawki z stopniowym jej zwiększaniem. Pacjentom z niewydolnością serca zastawną, którzy przyjmują moczopędne, leczenie iACE należy rozpocząć od dawki minimalnej, ewentualnie po zmniejszeniu dawki moczopędnego. We wszystkich przypadkach należy monitorować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych kilku tygodniach terapii iACE.

Moczopędne zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę z niskimi dawkami iACE u pacjentów z niewydolnością serca II-IV klasy funkcjonalnej według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA) i frakcją wyrzutu < 40%, którzy wcześniej przyjmowali iACE i moczopędne pętlowe, istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, potencjalnie śmiertelnej, szczególnie w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących stosowania tej kombinacji. Przed rozpoczęciem stosowania tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu co tydzień przez pierwszy miesiąc leczenia, a następnie co miesiąc.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi

Leki przeciwciśnieniowe i wazodylatory. Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilić efekty hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi wazodylatatorami może przyczynić się do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Allopurinol, cytostatyki, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy systemowe lub prokainaamid. Jednoczesne stosowanie z iACE może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia leukopenii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki znieczulające. iACE mogą nasilać działanie hipotensyjne niektórych leków znieczulających (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sympatymimetyki. Sympatymimetyki mogą osłabiać działanie przeciwciśnieniowe iACE.

Preparaty złota. Podczas leczenia pacjentów doustnymi preparatami złota (sodowy aurotiomalat) i jednoczesnym stosowaniu iACE, w tym perindoprylu, w rzadkich przypadkach opisywano wystąpienie reakcji nitrytoidowych (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza).

Współdziałanie związane z indapamidem

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej ostrożności

Leki mogące wywołać napadową tachykardię komorową typu „pistolet”. Z powodu ryzyka wystąpienia hipokaliemii indapamid należy stosować z ostrożnością w połączeniu z lekami mogącymi wywołać napadową tachykardię komorową typu „pistolet”, takimi jak (lista nie jest pełna): leki przeciwarytmiczne klasy IA (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyrydami da); leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, dofetylid, ibutilid, bretylium, sotalol); niektóre leki przeciwpsychotyczne: fenotiazyny (np. chloropromazyna, tiemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna), benzamidy (np. amisulpryd, sulpiryda, sulpryd, tiapryd), butyrofenony (np. droperydol, haloperidol), inne leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd); inne substancje (np. beprydyl, cyzapyryda, difemanil, erytromycyna dożylne, halofantryna, mizolastyna, moxifloksacyna, pentamidyna, sparfloksacyna, winkamina dożylne, metadon, astemizol, terfenadyna). Należy zapobiegać obniżeniu stężenia potasu w osoczu krwi i w razie potrzeby korygować je, a także monitorować interwał QT.

Leki obniżające stężenie potasu we krwi. Amfoterycyna B dożylne, glikokortykosteroidy i mineralokortykosteroidy (działanie systemowe), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające stymulujące perystaltykę, zwiększają ryzyko obniżenia stężenia potasu w osoczu krwi (efekt addytywny). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi i w razie potrzeby korygować je, w szczególności podczas jednoczesnego leczenia lekami naparstnicy. Należy stosować leki przeczyszczające nie stymulujące perystaltyki.

Leki naparstnicy. Hipokaliemia i/lub hipomagnezemia sprzyjają działaniu toksycznemu naparstnicy. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu, magnezu w osoczu krwi i kontrolę EKG, a w razie potrzeby korygować leczenie.

Allopurinol. Jednoczesne stosowanie z indapamidem może prowadzić do zwiększenia częstości występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi

Moczopędne zatrzymujące potas (amilorid, spironolakton, triamteren). Możliwe wystąpienie hipokaliemii lub hiperkaliemii (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub z cukrzycą). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi, prowadzić monitorowanie EKG i w razie potrzeby przeanalizować leczenie.

Metformina. Może spowodować kwasociecznicę mleczanową w wyniku rozwoju czynnościowej niewydolności nerek związanej z przyjmowaniem moczopędnych, szczególnie pętlowych. Nie należy stosować metforminy, jeśli stężenie kreatyniny w osoczu krwi przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet.

Środki kontrastowe jodowe. W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem moczopędnych zwiększa się ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek środków kontrastowych jodowych. Przed podaniem środków kontrastowych jodowych należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową.

Wapń (sole). Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia wapnia we krwi z powodu zmniejszenia jego wydalania z moczem.

Cyklosporyna, tacroli mus. Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi bez zmiany stężenia cyklosporyny krążącej, nawet w przypadku braku niedoboru wody i sodu.

Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (działanie systemowe). Osłabiają działanie przeciwciśnieniowe (zatrzymanie wody i jonów sodu pod wpływem kortykosteroidów).

Szczególne środki ostrożności.

Szczególne ostrzeżenia

Ostrzeżenia wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Dla kombinacji Noliprel® arginina nie wykazano istotnego zmniejszenia działań niepożądanych w porównaniu z zastosowaniem odpowiednich dawek jej składników jako leków monoterapeutycznych, z wyjątkiem hipokaliemii (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Jeśli pacjent rozpoczyna jednocześnie przyjmowanie dwóch nowych substancji czynnych o działaniu przeciwciśnieniowym, nie można wykluczyć zwiększenia częstości występowania reakcji idiosyncratycznych. Aby zminimalizować takie ryzyko, należy dokładnie monitorować stan pacjenta.

Lit. Jednoczesne stosowanie w połączeniu z perindoprylem/indapamidem zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Ostrzeżenia związane z perindoprylem

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Istnieją dane, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz zaburzeń funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego stosowanie podwójnej blokady układu RAA w wyniku jednoczesnego przyjmowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecane (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Farmakodynamika”). Jeśli terapia podwójną blokadą układu RAA jest uznawana za absolutnie niezbędną, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Pacjentom z cukrzycową niewydolnością nerek nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II.

Leki, suplementy lub zastępcze substancje zawierające potas. Kombinacja perindoprylu z lekami zwiększającymi retencję potasu, suplementami lub substancjami zastępczymi zawierającymi potas zazwyczaj nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/ anemia. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek, w przypadku braku innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, podczas terapii immunosupresyjnej, z allopurynolem lub prokainamidem lub przy połączeniu tych czynników ryzyka, szczególnie w przypadku zaburzeń funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów obserwowano rozwój ciężkich infekcji, czasem opornych na intensywną terapię antybiotykami. U pacjentów przyjmujących perindopryl zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi. Ponadto pacjentów należy poinformować o konieczności powiadomienia lekarza o każdym objawie infekcji (np. ból gardła, podwyższona temperatura ciała) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Działania niepożądane”).

Hypertensoja nerek. U pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, leczenie inhibitorami ACE zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Stosowanie diuretyków może być czynnikiem sprzyjającym. Zaburzenia funkcji nerek mogą być towarzyszone jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy krwi, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy (angioedema). U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub strun głosowych (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może to wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i zapewnić nadzór medyczny aż do całkowitego ustąpienia objawów. Jeśli obrzęk ogranicza się tylko do obszaru twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia, choć zastosowanie leków przeciwhistaminowych może pomóc w złagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnego skutku. Jeśli obrzęk rozprzestrzenia się na język, krtanię lub krtanię, co może prowadzić do obturacji dróg oddechowych, konieczna jest natychmiastowa terapia ratunkowa, która może obejmować podanie podskórne roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub działania mające na celu zapewnienie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Obrzęk naczynioruchowy częściej zgłaszano u pacjentów afrykańskiego pochodzenia przyjmujących inhibitory ACE w porównaniu z osobami innych ras. Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie był związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, należą do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE. Zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku jelitowego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich); czasem obrzęk jelitowy nie był poprzedzony objawami obrzęku naczynioruchowego twarzy, a poziom inhibitora C1-estereazy był w normie. Diagnozę obrzęku naczynioruchowego stawiano na podstawie takich procedur, jak tomografia komputerowa jamy brzusznej lub badanie ultrasonograficzne, lub podczas zabiegu chirurgicznego; po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustąpiły. W przypadku wystąpienia bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, należy przeprowadzić różnicowanie diagnostyczne, aby wykluczyć obrzęk jelitowy. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sacubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sacubitrylem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku przerwania leczenia sacubitrylem/valsartanem, terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sacubitrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. raczekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saxagliptynem, sitagliptynem, wilegliptynem) może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) (patrz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Należy ostrożnie rozpoczynać leczenie raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saxagliptynem, sitagliptynem, wilegliptynem) u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas desensytyzacji. Zgłaszano pojedyncze przypadki długotrwałych, zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii desensytyzacyjnej lekami zawierającymi jad pszczeli. Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergią po przeprowadzeniu desensytyzacji i należy unikać ich przyjmowania podczas immunoterapii lekami zawierającymi jad pszczeli. Jednak u pacjentów, którzy wymagają jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i desensytyzacji, można uniknąć takich reakcji poprzez tymczasowe przerwanie przyjmowania inhibitorów ACE co najmniej 24 godziny przed rozpoczęciem terapii desensytyzacyjnej.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z zastosowaniem dekstranu siarczanu rzadko zgłaszano występowanie zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych. Można uniknąć tych reakcji, jeśli tymczasowo zaprzestanie się terapii inhibitorami ACE przed każdym zabiegiem aferezy.

Pacjenci poddawani hemodializie. Zgłaszano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas hemodializy z zastosowaniem wysokoprzepływowych membran poliakrylowych (np. AN 69®). Takim pacjentom należy stosować inny typ membran dializacyjnych lub przepisać inny klasę leków przeciwciśnieniowych.

Pierwotny hiperaldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Pacjenci po przeszczepie nerki. Brak doświadczenia w stosowaniu perindoprylu argininy u pacjentów po niedawno przeprowadzonej operacji przeszczepu nerki.

Hipotensja tętnicza. Zgłaszano występowanie objawowej hipotensji tętniczej u pacjentów z objawową niewydolnością serca z towarzyszącą lub bez niewydolności nerek. Wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, którzy przyjmują diuretyki pętlowe w dużych dawkach, mają hiponatremię lub niewydolność nerek o charakterze funkcjonalnym. Aby zmniejszyć ryzyko objawowej hipotensji tętniczej na początku terapii i w trakcie doboru dawki, pacjenci powinni być poddawani dokładnemu nadzorowi lekarza. Takie same ostrzeżenia dotyczą osób z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.

Choroba niedokrwienna serca. Jeśli w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (dowolnego stopnia ciężkości), należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Encefalopatia wątrobową. U pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby stosowanie diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów, szczególnie w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitów, może spowodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej, która może postępować do śpiączki wątrobowej. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie diuretyków.

Podatność na działanie światła. Podczas stosowania diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów zgłaszano występowanie reakcji podatności na działanie światła (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia reakcji podatności na działanie światła zaleca się przerwanie przyjmowania leku. Jeśli konieczne jest wznowienie stosowania, zaleca się ochronę narażonych obszarów przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznych źródeł światła ultrafioletowego.

Środki ostrożności

Środki ostrożności wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Funkcja nerek. W przypadku ciężkiego upośledzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) leczenie lekiem jest przeciwwskazane. Jeśli u niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez objawów zaburzeń funkcji nerek badania laboratoryjne krwi wykazują oznaki niewydolności nerek o charakterze funkcjonalnym, leczenie lekiem należy przerwać z możliwością wznowienia w niższej dawce lub tylko jednym ze składników. Takim pacjentom należy często monitorować poziom potasu i kreatyniny we krwi: po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i następnie co 2 miesiące w okresie stabilizacji terapeutycznej. Przypadki wystąpienia niewydolności nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub zaburzeniami funkcji nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Leku nie należy stosować pacjentom z istotnym dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki.

Hipotensja tętnicza i niedobór wody oraz elektrolitów. U pacjentów z niedoborem sodu (szczególnie przy obecności zwężenia tętnic nerkowych) istnieje ryzyko gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego. Dlatego konieczny jest systematyczny nadzór pod kątem objawów klinicznych niedoboru wody i elektrolitów, które mogą wystąpić w przypadku interkurentnych przypadków wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularnie kontrolować poziom elektrolitów w osoczu krwi. W przypadku wystąpienia znacznej hipotensji tętniczej może być konieczna infuzja dożylna izotonicznego roztworu chlorku sodu. Tymczasowa hipotensja nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po przywróceniu objętości krążącej i normalizacji ciśnienia tętniczego leczenie można wznowić w zmniejszonej dawce lub tylko jednym ze składników leku.

Poziom potasu. Kombinacja perindoprylu i indapamidu nie wyklucza możliwości wystąpienia hipokaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Tak jak w przypadku stosowania dowolnego leku przeciwciśnieniowego w połączeniu z diuretykiem, należy regularnie kontrolować poziom potasu w osoczu krwi.

Składniki pomocnicze. Pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, ogólnym niedoborem laktozy lub zespolem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy przyjmować tego leku.

Poziom sodu. Noliprel® arginina zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że jest niemal wolny od sodu.

Środki ostrożności związane z perindoprylem

Kaszel. Zgłaszano występowanie suchego kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Ten kaszel jest trwały i ustępuje po odstawieniu leku. W przypadku pojawienia się tego objawu należy wziąć pod uwagę możliwość jego jatrogennego pochodzenia. Jeśli przepisanie inhibitora ACE do leczenia pacjenta jest konieczne, może zostać podjęta decyzja o kontynuacji terapii.

Ryzyko hipotensji tętniczej i/lub niewydolności nerek (w przypadku niewydolności serca, niedoboru wody i elektrolitów). Znaczne pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron obserwowano w ostrym niedoborze wody i elektrolitów (ścisła dieta bezsodowa lub długotrwałe leczenie diuretykami) u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym, przy obecności zwężenia tętnic nerkowych, niewydolności serca lub marskości wątroby z obrzękami i wodobrzusze. Blokowanie tego układu przez inhibitory ACE, szczególnie podczas pierwszego stosowania i w ciągu pierwszych 2 tygodni leczenia, może spowodować gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub wzrost stężenia kreatyniny w osoczu krwi, co potwierdza obecność niewydolności nerek o charakterze funkcjonalnym. Czasem, choć rzadko, może to wystąpić w dowolnym czasie i mieć ostry początek. W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od niższej dawki z stopniowym jej zwiększaniem.

Pacjenci w podeszłym wieku. Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić funkcję nerek i poziom potasu we krwi. Aby zmniejszyć ryzyko nagłej hipotensji tętniczej, szczególnie przy obecności niedoboru wody lub elektrolitów, dawkę początkową należy dostosować w zależności od odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie.

Choroba miażdżycowa. Ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej istnieje we wszystkich grupach pacjentów, ale pacjentom z chorobą niedokrwienną serca lub niedostatecznością krążenia mózgowego lek należy stosować z szczególną ostrożnością, rozpoczynając leczenie od niskiej dawki.

Hypertensoja nerek. Leczeniem hipertensoji nerek jest rewaskularyzacja. Jednak inhibitory ACE mogą być przydatne dla pacjentów z hipertensoją nerek, którzy czekają na operację lub gdy operacja jest niemożliwa. Jeśli Noliprel® arginina jest przepisywany pacjentom z istniejącym zwężeniem tętnicy nerkowej lub podejrzeniem takiego zwężenia, leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych od niskiej dawki i pod kontrolą poziomu potasu we krwi, ponieważ u niektórych pacjentów obserwowano niewydolność nerek o charakterze funkcjonalnym, która była odwracalna po odstawieniu leczenia.

Niewydolność serca/niewydolność serca ciężkiego stopnia. Leczenie pacjentów z niewydolnością serca ciężkiego stopnia (klasa IV) należy rozpocząć pod nadzorem medycznym od zmniejszonej dawki początkowej. Lecenia β-blokerami pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niedokrwieniem wieńcowym nie należy przerywać, należy dodać inhibitor ACE do β-blokera.

Pacjenci z cukrzycą. Leczenie pacjentów z cukrzycą insulinozależną (z naturalną tendencją do podwyższenia poziomu potasu we krwi) należy rozpocząć pod nadzorem medycznym od zmniejszonej dawki początkowej. U pacjentów z cukrzycą, którzy wcześniej stosowali doustne leki obniżające poziom glukozy lub insulinę, należy dokładnie monitorować poziom glukozy we krwi, szczególnie w ciągu pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Cechy rasowe. Perindopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów afrykańskiego pochodzenia z nadciśnieniem tętniczym niż u osób innych ras, co może wynikać z niskiego poziomu reniny w osoczu krwi u tych chorych.

Zabiegi chirurgiczne/anesztezja. Inhibitory ACE mogą powodować hipotensję tętniczą podczas przeprowadzania anestezji, szczególnie podczas stosowania anestetyku o hipotensyjnym potencjale. Dlatego lecenie inhibitorami ACE o długim działaniu, takimi jak perindopryl, w razie możliwości zaleca się przerwać na 1 dobę przed zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia. Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przeszkodą odpływu z lewej komory serca.

Niewydolność wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązano z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholesterycznej i postępującego do szybkiego martwicy wątroby, czasem z końcem śmiertelnym. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjentom, u których podczas przyjmowania inhibitorów ACE rozwinęła się żółtaczka z podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, obserwowano wzrost stężenia potasu w surowicy krwi. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek ten efekt jest zazwyczaj nieznaczny. Do czynników ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą niewydolność nerek, pogorszenie funkcji nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzyca, stany interkurentne, szczególnie odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie z diuretykami zwiększającymi retencję potasu (np. spironolaktonem, eplerenonem, triamterenem, amiloridem), suplementami lub substancjami zastępczymi zawierającymi potas; lub stosowanie innych leków związanych ze wzrostem stężenia potasu w surowicy krwi (np. heparyny, ko-trimoksazolu, znanego również jako trimetoprim/sulfametoksazol, innych inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, kwasu acetylosalicylowego w dawce ≥ 3 g/dobę, inhibitorów COX-2 i nieselektywnych NLPZ, leków immunosupresyjnych, takich jak cyklosporyna lub takrolimus, trimetoprimu), a szczególnie antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny. Stosowanie suplementów lub substancji zastępczych zawierających potas, diuretyków zwiększających retencję potasu, szczególnie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, może prowadzić do znacznego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może spowodować ciężkie, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE należy ostrożnie stosować diuretyki zwiększające retencję potasu i blokery receptora angiotensyny, a także dokładnie monitorować poziom potasu we krwi i funkcję nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie powyższych leków jest uznawane za uzasadnione, należy stosować je z ostrożnością i często kontrolować poziom potasu w surowicy krwi (patrz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Środki ostrożności związane z indapamidem

Równowaga wody i elektrolitów

Poziom sodu. Przed rozpoczęciem leczenia i następnie w regularnych odstępach czasu należy określić poziom sodu w osoczu krwi. Obniżenie poziomu sodu we krwi może być początkowo bezobjawowe, dlatego konieczny jest regularny nadzór. Kontrolę należy przeprowadzać częściej u pacjentów w podeszłym wieku i u chorych na marskość wątroby (patrz sekcje „Działania niepożądane” i „Przedawkowanie”). Każde leczenie diuretykami może spowodować hiponatremię, czasem z bardzo poważnymi skutkami. Hiponatremia w połączeniu z hipowolemia może prowadzić do odwodnienia i ortostatycznej hipotensji tętniczej. Towarzysząca utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnego, kompensacyjnego alkalozu metabolicznego: częstość i nasilenie tego efektu są niewielkie.

Poziom potasu. Obniżenie poziomu potasu we krwi z rozwojem hipokaliemii jest głównym czynnikiem ryzyka przy stosowaniu diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów. Hipokaliemia może powodować zaburzenia mięśniowe. Napływają informacje o wystąpieniu rabdomiolizy, głównie z towarzyszącą ciężką hipokaliemią. Należy zapobiegać obniżeniu poziomu potasu (< 3,4 mmol/l) u określonych kategorii pacjentów z wysokim ryzykiem, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i/lub niedożywieni, niezależnie od stosowania innych leków, pacjenci z marskością wątroby towarzyszącą obrzękom i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i niewydolnością serca. U takich pacjentów hipokaliemia zwiększa kardiotoxyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Pacjenci z wrodzonym lub jatrogennym wydłużeniem interwału QT również należą do grupy ryzyka. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, jest czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu zaburzeń rytmu serca ciężkiego stopnia, szczególnie paroksysmalnej tachykardii komorowej typu „pistolet”, która może być śmiertelna. We wszystkich przypadkach konieczna jest częstsza kontrola poziomu potasu we krwi. Pierwsze oznaczenie poziomu potasu w osoczu krwi należy przeprowadzić w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Wykrycie hipokaliemii wymaga jej korekty. Hipokaliemia, która wystąpiła w związku z niskim stężeniem magnezu w surowicy krwi, może być oporna na leczenie, jeśli nie przeprowadzi się korekty poziomu magnezu w surowicy krwi.

Poziom wapnia. Diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydów mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i prowadzić do nieznacznego, tymczasowego wzrostu stężenia wapnia we krwi. Znaczny wzrost stężenia wapnia we krwi może być związany z niezdiagnozowanym nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać i przeprowadzić monitorowanie funkcji gruczołów przytarczyc.

Magnez w osoczu krwi. Wykazano, że tiazydy i związane z nimi diuretyki, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezji (patrz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” i „Działania niepożądane”).

Poziom glukozy we krwi. Kontrola poziomu glukozy we krwi jest bardzo ważna dla chorych na cukrzycę, szczególnie przy obniżonym poziomie potasu.

Kwas moczowy. U pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego we krwi możliwe jest zwiększenie liczby napadów podagry.

Funkcja nerek i diuretyki. Diuretyki tiazydowe i podobne do tiazydów są najskuteczniejsze, gdy funkcja nerek jest prawidłowa lub zaburzenia są niewielkie (stężenie kreatyniny we krwi < 25 mg/l, tj. 220 µmol/l u dorosłych). U pacjentów w podeszłym wieku poziom kreatyniny w osoczu krwi należy określać za pomocą wzoru Cockcrofta z uwzględnieniem wieku, masy ciała i płci: klirens kreatyniny (clcr) = (140 – wiek) × masa ciała/0,814 × poziom kreatyniny w osoczu krwi, gdzie wiek wyrażony jest w latach, masa ciała w kilogramach, poziom kreatyniny w osoczu krwi w mikromolach/litr. Wzór ten jest odpowiedni do określania poziomu kreatyniny w osoczu krwi u mężczyzn w podeszłym wieku, ale dla kobiet należy go dostosować poprzez pomnożenie wyniku przez 0,85. Hipowolemia spowodowana utratą wody i sodu w wyniku przyjmowania diuretyków na początku leczenia zmniejsza filtrację kłębuszkową, co może prowadzić do wzrostu stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przejściowa niewydolność nerek o charakterze funkcjonalnym nie ma skutków ubocznych u pacjentów z prawidłową funkcją nerek, ale może pogorszyć istniejącą niewydolność nerek.

Sportowcy. Sportowcy powinni pamiętać, że ten lek zawiera substancję czynną, która może spowodować pozytywną reakcję podczas kontroli dopingu.

Wypot choroidalny, ostra krótkowzroczność (krótkowzroczność) i wtórna glaukoma zamkniętocięciowa. Leki zawierające sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosyncratyczną prowadzącą do wypotu choroidalnego z defektem pola widzenia, przejściową krótkowzrocznością i ostrą glaukomą zamkniętocięciową. Objawy obejmują ostry początek obniżenia ostrości widzenia lub ból oka i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczone ostre glaukoma zamkniętocięciowe może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu stosowania leków. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne zastosowanie leków operacyjnych lub chirurgicznych metod leczenia. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej glaukomaty zamkniętocięciowej może być uczulenie na sulfonamid lub penicylinę w wywiadzie.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Leku nie należy stosować kobietom w ciąży ani kobietom planującym zajście w ciążę.

Ostrzeżenia związane z perindoprylem

Nie ma przekonujących dowodów epidemiologicznych teratogennego ryzyka przy stosowaniu inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży; jednak nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia tego ryzyka. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorami ACE jest uznawana za konieczną, pacjentki planujące zajście w ciążę należy przepisać na alternatywne leki przeciwciśnieniowe, które mają potwierdzone dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży. Jeśli potwierdzi się ciążę w trakcie leczenia, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby zastąpić innym lekiem dopuszczonym do stosowania w okresie ciąży. Wiadomo, że przyjmowanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze ciąży wywiera toksyczny wpływ na płód (zaburzenia funkcji nerek, małowodzie, opóźnienie formowania się tkanki kostnej czaszki) i organizm noworodka (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia). Jeśli inhibitor ACE był stosowany w II i III trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i budowy czaszki noworodka. Noworodków, których matki w trakcie ciąży przyjmowały inhibitory ACE, należy obserwować w celu szybkiego wykrycia i korekty hipotensji tętniczej.

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Brak danych lub ograniczone dane (mniej niż 300 przypadków) dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w ciąży. Skutkiem długotrwałego stosowania diuretyku tiazydowego w III trymestrze ciąży może być zmniejszenie objętości krążącej u ciężarnej i krążenia maciczno-płodowego, co może prowadzić do niedokrwienia fetoplacentalnego i opóźnienia rozwoju płodu. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego lub pośredniego toksycznego wpływu na rozrodczość. Jako środek ostrożności należy unikać stosowania indapamidu w okresie ciąży.

Karmienie piersią

Noliprel® arginina nie jest zalecany w okresie karmienia piersią. Należy podjąć decyzję o zaprzestaniu karmienia piersią na czas leczenia lub odstawieniu leku w okresie karmienia piersią, biorąc pod uwagę znaczenie terapii dla matki.

Ostrzeżenia związane z perindoprylem

Stosowanie perindoprylu w okresie karmienia piersią nie jest zalecane ze względu na brak danych. Należy preferować alternatywne leczenie z udokumentowanym profilem bezpieczeństwa, szczególnie w okresie karmienia piersią noworodka lub przedwczesnego niemowlęcia.

Ostrzeżenia związane z indapamidem

Dane dotyczące przenikania indapamidu/metabolitów do mleka matki są niewystarczające. Mogą rozwinąć się nadwrażliwość na pochodne sulfonamidów i hipokaliemia. Ryzyko dla noworodków/niemowląt nie można wykluczyć. Indapamid należy do diuretyków podobnych do tiazydowych, których stosowanie w okresie karmienia piersią wiąże się z obniżeniem lub nawet zahamowaniem laktacji. Indapamid nie jest zalecany w okresie karmienia piersią.

Plodność

Ostrzeżenia wspólne dla perindoprylu i indapamidu

Badania toksyczności rozrodczej wykazały brak wpływu na płodność samców i samic zwierząt. Nie oczekuje się wpływu na płodność człowieka.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami lub obsługi mechanizmów.

Dwie substancje czynne, stosowane oddzielnie lub w połączeniu w postaci leku Noliprel® arginina, nie wpływają na zdolność do kierowania pojazdami lub pracy z innymi mechanizmami, ale u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane ze spadkiem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciwciśnieniowymi. W rezultacie zdolność do kierowania pojazdami lub pracy z innymi mechanizmami może się pogorszyć.

Sposób stosowania i dawki.

Do stosowania doustnego.

Zalecana dawka leku Noliprel® arginina to 1 tabletka na dobę, jednorazowo, najlepiej rano przed posiłkiem. Jeżeli po 1 miesiącu leczenia ciśnienie tętnicze nie osiągnęło wartości kontrolnych, dawkę można podwoić.

Osoby szczególne kategorie pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”). Leczenie należy rozpocząć od zalecanej dawki leku Noliprel® arginina – 1 tabletka na dobę.

Upośledzenie funkcji nerek (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”). W przypadku ciężkiego upośledzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) leczenie lekiem jest przeciwwskazane. U pacjentów z umiarkowanym upośledzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) maksymalna dawka dobową wynosi 1 tabletka leku Noliprel® arginina. Pacjenci z klirensem kreatyniny ≥ 60 ml/min nie wymagają korekty dawki. Standardowa opieka medyczna powinna obejmować regularne monitorowanie stężenia kreatyniny i potasu w osoczu.

Upośledzenie funkcji wątroby (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne środki ostrożności” oraz „Farmakokinetyka”). W przypadku ciężkiego upośledzenia funkcji wątroby leczenie lekiem jest przeciwwskazane. Pacjenci z umiarkowanym upośledzeniem funkcji wątroby nie wymagają korekty dawki.

Dzieci.

Noliprel® arginina nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania perindoprylu argininy/indapamidu u pacjentów pediatrycznych nie zostały ustalone. Brak danych.

Przedawkowanie.

Objawy. Najczęstszym objawem przedawkowania jest hipotensja tętnicza, która może towarzyszyć nudnościom, wymiotom, drgawkom, zawrotom głowy, senności, dezorientacji, oligurii, która może postępować do anurii (spowodowanej hipowolemia), a także szoku cyrkulacyjnego. Może wystąpić zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej (obniżenie stężenia potasu i sodu w osoczu), niewydolność nerek, nadwentylacja, tachykardia, kołatanie serca (płaskotanie), bradykardia, niepokój, kaszel.

Leczenie. Pierwsza pomoc obejmuje szybkie usunięcie leku z organizmu – przepłukanie żołądka i/lub zastosowanie węgla aktywowanego, a następnie należy w warunkach szpitalnych przywrócić równowagę wodno-elektrolitową. W przypadku wystąpienia znaczącej hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy. W razie potrzeby należy podać wlew dożylny izotonicznego roztworu chlorku sodu lub zastosować inne metody przywrócenia objętości krwi. Perindoprylat, aktywna forma perindoprylu, może być usuwany z organizmu za pomocą dializy krwi (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Niepożądane reakcje.

Leczenie perindoprylem hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, co sprzyja zmniejszeniu utraty potasu w osoczu krwi spowodowanej przez indapamid. U 2% pacjentów leczonych lekiem Noliprel® arginina występuje hipokaliemia (stężenie potasu < 3,4 mmol/l). Najczęściej zgłaszane niepożądane reakcje to: przy stosowaniu perindoprylu – zawroty głowy, ból głowy, parestezje, dysgezja, zaburzenia wzroku, zawroty głowy, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty, świąd, wysypka, skurcze mięśni i osłabienie; przy stosowaniu indapamidu – hipokaliemia, reakcje nadwrażliwości, głównie dermatologiczne, u osób skłonnych do reakcji alergicznych i astmatycznych oraz wysypka makulopapularna.

Podczas przeprowadzania badań klinicznych oraz/lub po rejestracji leku obserwowano poniższe niepożądane reakcje, które pod względem częstości występowania zostały sklasyfikowane następująco: bardzo często (≥ 1/10), często (od ≥ 1/100 do < 1/10), rzadko (od ≥ 1/1000 do < 1/100), bardzo rzadko (od ≥ 1/10000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10000), częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

Infekcje i inwazje: katar (bardzo rzadko – perindopryl).

Zaburzenia układu endokrynnego: zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (zespół SIADH) (rzadko – perindopryl).

Zaburzenia układu krwi i układu limfatycznego: eozynofilia (rzadko* – perindopryl); agranulocytoza (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” – bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); anemia aplastyczna (bardzo rzadko – indapamid); pancytopenia (bardzo rzadko – perindopryl); leukopenia (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); neutropenia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (bardzo rzadko – perindopryl); anemia hemolityczna (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); trombocytopenia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid).

Zaburzenia układu odpornościowego: nadwrażliwość (głównie reakcje dermatologiczne u pacjentów skłonnych do rozwoju reakcji alergicznych i astmatycznych) (często – indapamid).

Zaburzenia przemiany materii i zaburzenia metaboliczne: hipokaliemia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (często – indapamid); hipoglikemia (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”) (rzadko* – perindopryl); hiperkaliemia, odwracalna po odstawieniu leku (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (rzadko* – perindopryl); hiponatremia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (rzadko* – perindopryl, rzadko – indapamid); hipochloremia (rzadko – indapamid); hipomagnezemia (rzadko – indapamid); hiperkalcemia (bardzo rzadko – indapamid).

Zaburzenia psychiczne: zaburzenia nastroju (rzadko – perindopryl); zaburzenia snu (rzadko – perindopryl); depresja (rzadko* – perindopryl); dezorientacja (bardzo rzadko – perindopryl).

Zaburzenia układu nerwowego: zawroty głowy (często – perindopryl); ból głowy (często – perindopryl, rzadko – indapamid); parestezje (często – perindopryl, rzadko – indapamid); dysgezja (często – perindopryl); senność (rzadko* – perindopryl); omdlenia (rzadko* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); nadmierna hipotensja tętnicza u pacjentów z wysokim ryzykiem może prowadzić do udaru mózgu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (bardzo rzadko – perindopryl); w przypadku niewydolności wątrobowej może wystąpić encefalopatia wątrobową (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (częstość nieznana – indapamid).

Zaburzenia narządu wzroku: zaburzenia widzenia (często – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); miopia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (częstość nieznana – indapamid); nieostre widzenie (częstość nieznana – indapamid); wypływ w choroidzie (częstość nieznana – indapamid); ostra jaskra zamkniętocięciowa (częstość nieznana – indapamid).

Zaburzenia narządu słuchu i narządu równowagi: zawroty głowy (często – perindopryl, rzadko – indapamid); szum w uszach (często – perindopryl).

Zaburzenia serca: kołatanie serca (rzadko* – perindopryl); tachykardia (rzadko* – perindopryl); dławica piersiowa (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (bardzo rzadko – perindopryl); arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków) (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid); nadmierna hipotensja tętnicza u pacjentów z wysokim ryzykiem może prowadzić do zawału mięśnia sercowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (bardzo rzadko – perindopryl); paroksystyczna tachykardia komorowa typu „pируet” (potencjalnie śmiertelna) (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”) (częstość nieznana – indapamid).

Zaburzenia naczyń krwionośnych: hipotensja tętnicza (i objawy związane z hipotensją) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (często – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); zapalenie naczyń (rzadko* – perindopryl); napływy gorąca (rzadko* – perindopryl); zespół Raynauda (częstość nieznana – perindopryl).

Zaburzenia układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i śródpiersia: kaszel (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (często – perindopryl); duszność (często – perindopryl); skurcz oskrzeli (rzadko – perindopryl); eozynofilowa zapalenie płuc (bardzo rzadko – perindopryl).

Zaburzenia przewodu pokarmowego: ból brzucha (często – perindopryl); zaparcia (często – perindopryl, rzadko – indapamid); biegunka (często – perindopryl); dyspepsja (często – perindopryl); nudności (często – perindopryl, rzadko – indapamid); wymioty (często – perindopryl, rzadko – indapamid); suchość w ustach (rzadko – perindopryl, rzadko – indapamid); zapalenie trzustki (bardzo rzadko – perindopryl i indapamid).

Zaburzenia układu wątrobowo-żółciowego: zapalenie wątroby (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (bardzo rzadko – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); zaburzenia funkcji wątroby (bardzo rzadko – indapamid).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: świąd (często – perindopryl); wysypka (często – perindopryl); wysypka makulopapularna (często – indapamid); pokrzywka (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (rzadko – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); obrzęk naczynioruchowy (angioedema) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (rzadko – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); purpura (rzadko – indapamid); nadpotliwość (rzadko – perindopryl); reakcje fotouczulenia (rzadko* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); pemfigoid (rzadko* – perindopryl); nasilenie objawów łuszczycy (rzadko* – perindopryl); zespół wielopostaciowej erytemy (bardzo rzadko – perindopryl); toksyczny epidermalny nekroliz (bardzo rzadko – indapamid); zespół Stevensa-Johnsona (bardzo rzadko – indapamid).

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: skurcze mięśni (często – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); możliwe pogorszenie istniejącego ostrzego tocznia układowego (częstość nieznana – indapamid); bóle stawów (rzadko* – perindopryl); bóle mięśni (rzadko* – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); osłabienie mięśni (częstość nieznana – indapamid); rabdomioliza (częstość nieznana – indapamid).

Zaburzenia układu moczowego: niewydolność nerek (rzadko – perindopryl, bardzo rzadko – indapamid); ostra niewydolność nerek (rzadko – perindopryl); anuria/oliguria (rzadko* – perindopryl).

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: zaburzenia erekcji (rzadko – perindopryl i indapamid).

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: osłabienie (często – perindopryl); ból w klatce piersiowej (rzadko* – perindopryl); niedobór samopoczucia (rzadko* – perindopryl); obrzęki obwodowe (rzadko* – perindopryl); gorączka (rzadko* – perindopryl); zmęczenie (rzadko – indapamid).

Wyniki badań laboratoryjnych: podwyższenie stężenia mocznika we krwi (rzadko* – perindopryl); podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi (rzadko* – perindopryl); podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi (rzadko – perindopryl); podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (rzadko – perindopryl, częstość nieznana – indapamid); obniżenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) (bardzo rzadko – perindopryl); podwyższenie stężenia glukozy we krwi (częstość nieznana – indapamid); podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi (częstość nieznana – indapamid); wydłużenie odcinka QT w EKG (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”) (częstość nieznana – indapamid).

Urazy, zatrucia i komplikacje związane z procedurami: upadki (rzadko* – perindopryl).

* Częstość występowania niepożądanych reakcji wykrytych na podstawie spontanicznych zgłoszeń została oszacowana na podstawie danych z badań klinicznych.

Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych reakcji

Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych reakcji po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich upoważnieni przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych niepożądanych reakcji oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem zautomatyzowanego systemu informacyjnego nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać tabletki w szczelnie zamkniętym pojemniku. Nie wymaga szczególnych warunków przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 14 tabletek w pojemniku; po 1 pojemniku w pudełku z tektury.

Po 30 tabletek w pojemniku; po 1 lub 3 pojemniki w pudełku z tektury.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

Laboratoires Servier Industrie / Les Laboratoires Servier Industrie.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

905 route de Saran, 45520 Gidy, Francja / 905 route de Saran, 45520 Gidy, France.

Producent.

Servier (Ireland) Industries Ltd.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Y14 E284, Irlandia / Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Y14 E284, Ireland.

Wnioskodawca.

Les Laboratoires Servier.

Miejsce siedziby wnioskodawcy.

50, rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, Francja / 50, rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, France.

W przypadku pytań należy kontaktować się z firmą TOV „Servier Ukraina” pod numerem telefonu (044) 490 3441.