Nitro-Mik®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Nitro-Mik® (NITRO-MIК)

Skład:

substancja czynna: glyceryl trinitrate;

1 dawka zawiera rozcieńczony nitroglicerynowy w przeliczeniu na 100 % nitrogliceryny – 0,4 mg;

substancje pomocnicze: propylenoglikol, etanol 96 %, woda oczyszczona.

Postać farmaceutyczna. Dawkowany spray podjęzykowy.

Główne właściwości fizykochemiczne: przejrzysty, bezbarwny płyn o zapachu alkoholowym.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki rozszerzające naczynia stosowane w kardiologii. Niesteryczne pochodne kwasu azotowego. Glicerylotrynitran. Kod ATC C01D A02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Nitrogliceryna – związek organicznych nitratów wykazujący działanie rozszerzające na tętnice i żyły.

Odcinki naczyniowe postrzałkowe naczyń obwodowych, duże tętnice, a zwłaszcza odcinki naczyń wieńcowych, które wciąż są reaktywne, są bardziej wrażliwe na działanie nitrogliceryny niż naczynia oporne (przestrzałkowe). Rozszerzenie naczyń krwionośnych w obiegu dużym zwiększa pojemność żylną i w konsekwencji zmniejsza dopływ żylny do serca (obciążenie wstępne), rozmiar komory oraz ciśnienie wypełnienia serca krwią. W ten sposób zmniejsza się zapotrzebowanie mięśnia sercowego na energię i tlen, poprawia się ukrwienie najbardziej wrażliwych na niedokrwienie warstw subendokardialnych ścian oraz poprawia się regionalna ruchomość ścian i objętość wyrzutowa serca. Rozszerzenie dużych tętnic położonych blisko serca zmniejsza ogólnoustrojowy i płucny opór naczyniowy.

Nitrogliceryna wykazuje również działanie miorelaksacyjne na mięśnie gładkie oskrzeli, dróg żółciowych i moczowych, pęcherza żółciowego, jelita cienkiego i grubego oraz zwieraczy.

Przypuszcza się, że nitrogliceryna wywołuje te efekty dzięki wiązaniu się z tzw. receptorami nitranowymi znajdującymi się na błonach komórek mięśni gładkich. W mięśniach gładkich nitrogliceryna ulega przemianie enzymatycznej z tworzeniem tlenku azotu (NO), który stymuluje rozpuszczalną cyklazę guanylową odpowiedzialną za powstawanie cyklicznego guanozyno-3'5'-monofosforanu (cGMP), powodując relaksację mięśni gładkich.

Farmakokinetyka.

Po podaniu podjęzykowym nitrogliceryna szybko wchłania się z jamy ustnej i bezpośrednio dostaje się do krwiogu obwodowego (eliminowany jest efekt pierwszego przejścia przez wątrobę). Bio dostępność wykazuje istotne różnice indywidualne i średnio wynosi około 39%. Działanie nitrogliceryny rozpoczyna się bardzo szybko; efekt rozwija się w ciągu 1–1,5 minuty i trwa około 30 minut. Maksymalny poziom stężenia we krwi osiągany jest w ciągu 4 minut. Okres półtrwania nitrogliceryny po podaniu podjęzykowym wynosi około 2,5–4,4 minuty. Nitrogliceryna dostająca się do krwi wiąże się z erytrocytami i gromadzi się w ścianach naczyń; wiązanie z białkami osocza wynosi około 60%. Główna droga wydalania – z moczem w postaci metabolitów; mniej niż 1% podanej dawki wydala się w niezmienionej formie.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Do leczenia napadów dławicy piersiowej;
• do zapobiegania napadom dławicy piersiowej wywołanym wysiłkiem fizycznym lub stresem emocjonalnym;
• jako terapia wspomagająca w stanach wymagających natychmiastowej pomocy, przy ostrym niedokrwieniu lewej komory (astma sercowa);
• do obniżania ciśnienia przy ostrym zawałcie mięśnia sercowego;
• do zapobiegania skurczom naczyń wieńcowych wywołanym kaniulacją serca podczas koronarografii.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancję czynną, inne pochodne nitratów lub którykolwiek składnik leku;
• ostra niewydolność naczyniowa (wstrząs, kolaps);
• hipotensja tętnicza (ciśnienie skurczowe (SK) poniżej 100 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe (R) poniżej 60 mm Hg);
• wstrząs kardiogenny;
• ostry zawał mięśnia sercowego z niskim ciśnieniem napełnienia;
• niewydolność lewej komory z niskim ciśnieniem napełnienia;
• dławica piersiowa spowodowana kardiomiopatią przerostową z przeszkodą przepływu;
• zapalenie osierdzia zwężające;
• wypłycenie osierdzia;
• niedokrwienie mózgu;
• jaskra z zamkniętym kątem przesączania z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym;
• bradykardia (mniej niż 50 uderzeń/min);
• jednoczesne stosowanie z substancjami wytwarzającymi tlenek azotu oraz inhibitorami fosfodiesterazy cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP) (np. syldenafila, wardenafila, tadalafil) może nasilać działanie przeciwciśnieniowe nitratów;
• każdy stan towarzyszący podwyższeniu ciśnienia śródczaszkowego (krwotok do mózgu, uraz czaszki);
• pierwotna nadciśnienie płucne (ponieważ nadkrwienie niedowentylowanych obszarów pęcherzykowych może prowadzić do hipoksji). Szczególne ryzyko dotyczy pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego i skłonnością do zaburzeń obiegu ortostatycznego;
• ciężka anemia;
• jednoczesne stosowanie z ryocyguatem oraz stymulatorami rozpuszczalnej cyklazy guanylowej.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań.

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie Nitro-Mik® z inhibitorami cGMP-specyficznej fosfodiesterazy typu 5 stosowanymi w leczeniu zaburzeń erekcji (np. syldenafila, wardenafila, tadalafil), ponieważ możliwe jest nasilenie działania przeciwciśnieniowego leku Nitro-Mik®.

Nitro-Mik® należy stosować ostrożnie razem z:

• innymi lekami rozszerzającymi naczynia i lekami obniżającymi ciśnienie (β-blokery, blokery kanałów wapniowych); neuroleptykami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdrgawkowymi (możliwe nasilenie działania przeciwciśnieniowego nitrogliceryny);
• dihydroergotaminem (wzrasta stężenie i działanie dihydroergotaminy we krwi);
• heparyną (osłabienie działania heparyny).

Pacjenci, którzy wcześniej stosowali nitraty (np. dinitrat izosorbidu, mononitrat izosorbidu), mogą wymagać wyższych dawek nitrogliceryny.

Nitro-Mik® można stosować razem z innymi lekami zawierającymi nitraty, należy jednak zachować ostrożność, aby uniknąć przedawkowania. Sublingwalnych tabletek nitrogliceryny nie należy stosować jako terapii wspomagającej w połączeniu z lekiem Nitro-Mik® w leczeniu napadów dławicy piersiowej.

Fenobarbitał aktywuje metabolizm nitratów w wątrobie.

α-adrenomimetyki, histamina, przysadzki, kortykosteroidy, stymulatory ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jad pszczół, jad węży, promienie słoneczne osłabiają działanie przeciwzwapnowe nitrogliceryny.

Salicylany zwiększają stężenie nitrogliceryny we krwi, barbiturany przyspieszają jej metabolizm. Donory grup sulfhydrylowych (kaptopryl, acetylocysteina, unithiol) przywracają zmniejszoną wrażliwość na nitroglicerynę.

Spożywanie alkoholu podczas stosowania leku jest surowo zabronione.

N-acetylocysteina może nasilać działanie rozszerzające naczynia nitrogliceryny.

Podczas jednoczesnego stosowania dihydroergotaminy może wzrosnąć jej stężenie we krwi i nasilić się działanie zwężające naczynia, co może osłabić działanie nitrogliceryny. Wymaga to szczególnej uwagi podczas leczenia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ jednoczesne stosowanie dihydroergotaminy i nitrogliceryny może prowadzić do zwężenia naczyń wieńcowych.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, mogą zmniejszać działanie terapeutyczne nitrogliceryny.

Równoczesne podawanie nitrogliceryny z amifostyną i kwasem acetylosalicylowym może podnieść ciśnienie tętnicze i osłabić działanie nitrogliceryny.

Należy uwzględnić możliwość tolerancji na działanie nitrogliceryny, gdy stosuje się ją razem z lekami nitratowymi o długim działaniu.

Stosowanie nitrogliceryny z ryocyguatem oraz stymulatorami rozpuszczalnej cyklazy guanylowej może powodować hipotensję.

Szczególne środki ostrożności.

Należy zachować szczególną ostrożność i prowadzić staranne monitorowanie medyczne u pacjentów skłonnych do hipotensji ortostatycznej oraz u chorych z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z migreną.

Indywidualna wrażliwość pacjentów na nitraty może się znacznie różnić, dlatego należy zawsze brać to pod uwagę przy doborze dawki leku.

Zwiększenie dawki może prowadzić do tolerancji.

Spożywanie napojów alkoholowych w okresie stosowania leku jest surowo zabronione.

Nitrogliceryna nasila wydalanie katecholamin i kwasu wanilomigdałowego z moczem.

Lek zawiera alkohol. Jego stosowanie może być niebezpieczne w przypadku chorób wątroby, alkoholizmu, padaczki, urazów mózgu i innych chorób układu nerwowego, u kobiet w ciąży oraz u dzieci. Nitrogliceryna może zmieniać lub nasilać działanie innych leków.

Lek zawiera propylenoglikol i może powodować podrażnienie błony śluzowej.

Należy stosować lek z ostrożnością, biorąc pod uwagę ryzyko i korzyści, w przypadku: pierwotnej nadciśnienia płucnego (z hiperemią odcinków alwolarnych z obniżoną wentylacją, co może prowadzić do hipoksji); niekontrolowanej hipowolemii; niewydolności serca z normalnym lub niskim ciśnieniem w tętnicy płucnej; toksycznego obrzęku płuc; ciężkiej anemii; nadczynności tarczycy; zaburzeń krążenia mózgowego; ciężkiej niewydolności nerek (ryzyko rozwoju methehemoglobinemii). Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca są narażeni na szczególne ryzyko.

Należy z ostrożnością stosować u pacjentów z wyraźnym zatorowaniem mózgu, u osób starszych, u chorych z zwężeniem aorty lub zastawki mitralnej.

Podczas leczenia przeciwwskazane są wizyty w saunie, łaźni, gorący prysznic.

Nitroglicerynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami naczyń mózgowych, ponieważ objawy tych chorób mogą być spowodowane hipotensją.

Hipotensja tętnicza z bradykardią może wystąpić u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego; zjawisko to uważa się za odruchowo pośredniczone.

Szczególna ostrożność jest konieczna, jeśli nitrogliceryna jest stosowana u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby lub nerek, niedoczynnością tarczycy, prolapsą zastawki mitralnej, wychłodzeniem organizmu oraz w przypadku niedożywienia, a także u pacjentów z niedawnym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie.

W przypadkach zawału mięśnia sercowego lub ostrej niewydolności serca leczenie nitrogliceryną należy prowadzić ostrożnie, pod ścisłym nadzorem medycznym i/lub z monitorowaniem hemodynamicznym.

Ostrożność jest potrzebna podczas leczenia pacjentów z tętniczą hipoksją spowodowaną ciężką anemią (w tym formami wywołanymi niedoborem G6PD), ponieważ u takich chorych zmniejsza się biotransformacja nitrogliceryny.

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, zawałem mięśnia sercowego lub niedokrwieniem mózgu często cierpią na zaburzenia dróg oddechowych dolnych (szczególnie hipoksję alwolarną). Konieczna jest ostrożność przy stosowaniu u pacjentów z hipoksjemią i zaburzeniami wentylacji/przepływu spowodowanymi chorobami płuc. U pacjentów z hipowentylacją alwolarnej w płucach występuje zwężenie naczyń, aby przekierować przepływ krwi od odcinków z hipoksją alwolarną do lepiej wentylowanych obszarów płuc (mechanizm Euler-Liljestrand).

Jako silny rozszerzacz naczyń, nitrogliceryna może zmienić tę ochronną wazokonstrykcję i w ten sposób prowadzić do zwiększenia przepływu krwi przez słabo wentylowane obszary, nasilenia dysbalansu wentylacji/przepływu i dalszego obniżenia parcjalnego ciśnienia tlenu w tętnicach.

Nitrogliceryna może obniżyć poziom tlenu we krwi u pacjentów z chorobami płuc lub sercem płucnym.

Jeśli objawy dławicy nie ustąpiły po zastosowaniu trzech dawek, pacjent powinien wezwać pomoc medyczną.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Stosowanie leku w okresie ciąży jest możliwe tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu lub dziecka.

Karmienie piersią.

Nie wiadomo, czy metabolity nitrogliceryny wydzielają się do mleka matki.

Dlatego przed przepisaniem leczenia nitrogliceryną należy rozważyć korzyści i ryzyko dla matki i dziecka, a jeśli ryzyko przeważa nad korzyścią, należy zrezygnować z karmienia piersią.

Plodność.

Badania na zwierzętach nie wskazują na szkodliwy wpływ nitrogliceryny na płodność. Brak jednak danych dotyczących wpływu na ludzi.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Na początku leczenia – przez okres indywidualnie określony – zabronione jest prowadzenie pojazdów silnikowych lub pracy z złożonymi urządzeniami. Później ograniczenia mogą być skrócone w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na lek.

Nitrogliceryna, szczególnie na początku leczenia lub podczas doboru dawki, może pogorszyć szybkość reakcji lub, rzadko, może spowodować hipotensję ortostatyczną i zawroty głowy (a także, wyjątkowo, może wystąpić omdlenie po przedawkowaniu). Pacjenci, u których występują te efekty, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów silnikowych lub innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Leczenie napadów dławicy piersiowej.

Podczas napadu dławicy piersiowej należy podać 1 dawkę (1 wtrysk odpowiada 400 μg) pod język.

Jeśli objawy nie ustępują, podanie dawki można powtórzyć w odstępach 5 minut, ale nie więcej niż 3 dawki.

Jeśli po tym czasie napad nie ustąpi, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, aby zapobiec wystąpieniu objawów hipotensji ortostatycznej.

Profilaktyka napadów dławicy piersiowej.

W celu zapobiegania napadom dławicy piersiowej podczas wysiłku lub w innych przewidywanych sytuacjach, zaleca się podanie 1 dawki (1 wtrysk) (400 μg) pod język tuż przed przewidywanym obciążeniem.

Ostra niewydolność lewej komory (astma sercowa).

W leczeniu pacjentów bez hipotensji z ostrą niewydolnością lewej komory (tzn. ciśnienie tętnicze skurczowe > 100 mm Hg) stosuje się 400 μg nitrogliceryny, czyli 1 dawkę (1 wtrysk) pod język, z powtórzeniem podania co 5–10 minut. Łączna liczba wtrysków nie powinna przekraczać 3 dawek przy dokładnym monitorowaniu stanu klinicznego pacjenta, w tym ciśnienia tętniczego. Następnie pacjenta można przełożyć na leczenie wlewkowe lub inny lek rozszerzający naczynia, w zależności od stanu klinicznego.

Przed koronarografią.

W celu zapobiegania skurczom naczyń wieńcowych zaleca się dawkę 1–2 wtryski (0,4–0,8 mg).

Obniżenie ciśnienia tętniczego przy ostrym zawałach mięśnia sercowego.

Zalecana dawka wynosi 0,4–1,2 mg, czyli 1–3 wtryski, przy jednoczesnym monitorowaniu krążenia (ciśnienie tętnicze skurczowe powinno przekraczać 100 mm Hg).

Dostosowanie dawki u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby nie jest wymagane.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Hipotensja i zawroty głowy mogą stanowić szczególny problem przy stosowaniu nitratów u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjentom zaleca się przyjmowanie sprayu podjęzykowego w pozycji siedzącej.

Sposób stosowania.

Przed pierwszym użyciem leku należy kilkakrotnie nacisnąć na zraszacz, kierując aerosol do powietrza, aż do powstania jednolitej chmury sprayu. Lek jest teraz gotowy do użycia.

Jeśli od ostatniego zastosowania leku minęła ponad doba, pierwszy wtrysk należy wykonać do powietrza, aby zapobiec podaniu niepełnej dawki.

Podczas stosowania flakon należy trzymać pionowo, dysząckiem do góry.

Flakon należy zbliżyć blisko do ust i, naciskając na zraszacz, wstrzyknąć roztwór do jamy ustnej w następujący sposób:

• wykonać głęboki wdech;
• zatrzymać oddech;
• naciskając na zraszacz, wstrzyknąć roztwór do jamy ustnej (może wystąpić lekkie uczucie pieczenia na języku);
• zamknąć usta i przez następne 30 sekund oddychać wyłącznie przez nos.

Roztworu nie należy wdychać. Aby zagwarantować skuteczność działania, należy nacisnąć na zraszacz bez przerywania i do końca, a następnie puścić. Czasem należy sprawdzać działanie zraszacza, szczególnie po dłuższym okresie nieużywania.

Dzieci.

Brak doświadczenia w stosowaniu leku w praktyce pediatrycznej, dlatego Nitro-Mik® nie powinien być stosowany u dzieci (do 18. roku życia).

Przedawkowanie.

Przedawkowanie leku może nasilić znane działania niepożądane (ból głowy, nasilona hipotensja tętnicza, tachykardię, zawroty głowy, zaczerwienienie skóry, wymioty, biegunkę). Przy stosowaniu bardzo wysokich dawek możliwe jest wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego z objawami neurologicznymi, metahemoglobinemia, sinica, duszność i tachypneę. Opisywano również dodatkowe działania ze strony przewodu pokarmowego, takie jak kolki i biegunka.

Leczenie przedawkowania.

W przypadku przedawkowania należy ocenić stan kliniczny pacjenta, w tym objawy życiowe i stan psychiczny, oraz wspierać układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. W przypadku niewielkiej hipotensji może wystarczyć przyjęcie pozycji leżącej z podniesionymi nogami.

W przypadku ciężkiego przedawkowania należy podjąć ogólne środki stosowane przy zatruciu i wstrząsie (podanie płynów, noradrenaliny i/lub dopaminy). Stosowanie adrenaliny (epinefryny) jest przeciwwskazane.

W przypadku rozwoju metahemoglobinemii wskazane są następujące środki przeciwdziałające i działania:

1. Witamina C: 1 g doustnie w postaci tabletek lub 1 g dożylnie w postaci roztworu soli sodowej kwasu askorbinowego.
2. Błękit metylenowy: 1–2 mg/kg masy ciała 1% roztworu dożylne, w ciągu 5 minut, jeśli pacjent nie ma niedoboru G-6-PD.
3. Błękit toluidynowy: w dawce początkowej 2–4 mg/kg dożylne, następnie 2 mg/kg powtórnie.
4. Tlenoterapia, hemodializa, przetaczanie krwi.

Efekty uboczne.

Ze strony krwi i układu limfatycznego: metemoglobinemia.

Ze strony psychiki: mogą wystąpić uczucie pobudzenia, niepokoju, troski.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, omdlenia, ischemia mózgu, nieostre widzenie, reakcje psychotyczne, osłabienie, dezorientacja.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: czasem pierwsza dawka, szczególnie zwiększona dawka początkowa, może powodować obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub hipotensję ortostatyczną z wyraźną tachykardią, zawrotami głowy lub osłabieniem. Przy nadmiernym obniżeniu ciśnienia tętniczego leczenie lekiem Nitro-Mik® może nasilić objawy dławicy piersiowej (reakcja paradoksalna na nitraty). Czasem może wystąpić kolaps towarzyszący bradyarytmii i utracie przytomności, uczucie gorąca, cianozę, bladość.

Ze strony układu oddechowego: zaburzenia oddychania.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, suchość w ustach, ból brzucha, biegunka, zgaga, halitoza.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: zaczerwienienie, reakcje alergiczne skóry, reakcje nadwrażliwości, odłuszczeniowy zapalenie skóry.

Ze strony układu immunologicznego: reakcje alergiczne, w tym wysypka skórna, świąd, szok anafilaktyczny.

Zaburzenia ogólne: umiarkowane, szybko przechodzące uczucie pieczenia w gardle, zaburzenia smaku (metaliczny smak w ustach), ból głowy, hipotensja ortostatyczna, zawroty głowy, przyspieszone bicie serca, hipotermia, nasilenie jaskry, osłabienie. Objawy te są nietrwałe i znikają po kilku minutach.

Okres ważności.

5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu, z dala od ognia.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

15 ml (300 dawek) w butelkach z opryskiwaczem w kartonie.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

TOV NVF „MIKROCHIM” (odpowiedzialny za wydanie serii bez kontroli/testowania serii)

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budyndustrii, budynek 5

O niepożądanych zjawiskach związanych z zastosowaniem leku można powiadomić pod numerem telefonu +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).

INSTRUKCJA

do użytkowania medycznego leku

Nitro-Mik®

(Nitro-Mik)

Skład:

substancja czynna: glyceryl trinitrate;

1 dawka zawiera rozcieńczony nitroglicerynę, przeliczając na 100 % nitrogliceryny – 0,4 mg;

dodatkowe substancje: propylenoglikol, etanol 96 %, woda oczyszczona.

Postać farmaceutyczna. Dawkowany spray podjęzykowy.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: przezroczysty, bezbarwny płyn o zapachu alkoholowym.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki rozszerzające naczynia stosowane w kardiologii. Niesteryfikowane nitraty organiczne. Glicerylu trinitrat. Kod ATC C01D A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Nitrogliceryna – związek organicznych nitratów, wywierający działanie rozszerzające na tętnice i żyły.

Odcinki naczyniowe postrzępcinkowe naczyń obwodowych, duże tętnice oraz szczególnie odcinki naczyń wieńcowych, które wciąż są reaktywne, są bardziej wrażliwe na działanie nitrogliceryny niż naczynia oporowe (przedstrzępcinkowe). Rozszerzenie naczyń krwionośnych w obiegu dużym zwiększa pojemność żylną i w konsekwencji zmniejsza dopływ żylny do serca (obciążenie wstępne), rozmiar komory oraz ciśnienie napełnienia serca. Dzięki temu zmniejsza się zapotrzebowanie mięśnia sercowego na energię i tlen, poprawia się ukrwienie najbardziej wrażliwych na niedokrwienie warstw subendokardialnych ścian, a także poprawia się regionalna ruchomość ścian i objętość wyrzutowa serca. Rozszerzenie dużych tętnic położonych w pobliżu serca zmniejsza ogólnoustrojowy i opór naczyniowy płucny.

Nitrogliceryna wykazuje również działanie miorelaksacyjne na mięśnie gładkie oskrzeli, dróg żółciowych i moczowych, pęcherza żółciowego, jelita grubego i cienkiego oraz zwieraczy.

Przypuszcza się, że nitrogliceryna wykazuje te efekty dzięki wiązaniu się z tzw. receptorami nitratowymi znajdującymi się na błonie komórkowej mięśni gładkich. W mięśniach gładkich nitrogliceryna ulega przemianie enzymatycznej, w wyniku której powstaje tlenek azotu (NO), który stymuluje rozpuszczalną cyklazę guanylową, odpowiedzialną za powstawanie cyklicznego guanozyno-3'5'-monofosforanu (cGMP), który odpowiada za rozluźnienie mięśni gładkich.

Farmakokinetyka.

Po podaniu podjęzykowym nitrogliceryna szybko wchłania się z jamy ustnej i bezpośrednio przedostaje się do krwiobiegu ogólnoustrojowego (wyklucza się efekt pierwszego przejścia przez wątrobę). Dostępność biologiczna wykazuje istotne różnice indywidualne i średnio wynosi około 39%. Działanie nitrogliceryny rozpoczyna się bardzo szybko; efekt rozwija się w ciągu 1–1,5 minuty i trwa około 30 minut. Maksymalny poziom w osoczu osiągany jest w ciągu 4 minut. Okres półtrwania nitrogliceryny po podaniu podjęzykowym wynosi około 2,5–4,4 minuty. Nitrogliceryna, która przedostała się do krwiobiegu, wiąże się z erytrocytami i gromadzi w ścianach naczyń; wiązanie z białkami osocza wynosi około 60%. Główną drogą wydalania są nerkowe, w postaci metabolitów; mniej niż 1% podanej dawki wydala się w postaci niezmienionej.

Dane kliniczne.

Wskazania.

• Do leczenia napadów dławicy piersiowej;
• do zapobiegania napadom dławicy piersiowej wywołanym obciążeniem fizycznym lub stresem emocjonalnym;
• jako terapia wspomagająca w stanach wymagających natychmiastowej pomocy, przy ostrej niewydolności lewej komory (astma sercowa);
• do obniżania ciśnienia w ostrym zawałcie mięśnia sercowego;
• do zapobiegania skurczom naczyń wieńcowych wywołanym kaniulacją serca podczas koronarografii.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancję czynną, inne pochodne nitratów lub którykolwiek składnik leku;
• ostra niewydolność naczyniowa (szok, kolaps);
• hipotensja tętnicza (ciśnienie skurczowe (SK) poniżej 100 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe (RK) poniżej 60 mm Hg);
• szok kardiogenny;
• ostry zawał mięśnia sercowego z niskim ciśnieniem wypełnienia;
• niewydolność lewej komory z niskim ciśnieniem wypełnienia;
• dławica piersiowa spowodowana kardiomiopatią przerostową obturacyjną;
• zapalenie osierdzia typu constrictivum;
• tamponada osierdzia;
• niedokrwienie mózgu;
• pierwotne druzgoczkowe zamknięcie kąta przesączania z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym;
• bradykardia (poniżej 50 uderzeń/min);
• jednoczesne stosowanie związków powodujących powstawanie tlenku azotu oraz nitratów – lek Nitro-Mik® wpływa na metabolizm tlenku azotu/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP); inhibitory fosfodiesterazy (np. syldenafil, wardenafil, tadalafil) mogą nasilać działanie przeciwciśnieniowe nitratów;
• każdy stan towarzyszący podwyższeniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (krwotok do mózgu, uraz głowy);
• pierwotna nadciśnienie płucne (ponieważ hiperemia niedowentylowanych obszarów pęcherzykowych może prowadzić do hipoksji); szczególne ryzyko dotyczy pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego i skłonnością do zaburzeń krążenia ortostatycznego;
• ciężka anemia;
• jednoczesne stosowanie ryocyguatu i stymulatorów rozpuszczalnej guanilocyklazy.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Leku Nitro-Mik® nie wolno stosować jednocześnie z inhibitorami cGMP-specyficznej fosfodiesterazy typu 5 stosowanymi w leczeniu zaburzeń erekcji (np. syldenafilem, wardenafilem, tadalafilem), ponieważ możliwe jest nasilenie działania przeciwciśnieniowego leku Nitro-Mik®.

Lek Nitro-Mik® należy stosować z ostrożnością razem z:

• innymi lekami rozszerzającymi naczynia i lekami obniżającymi ciśnienie (β-blokery, blokery kanałów wapniowych), neuroleptykami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdrgawkowymi (możliwe nasilenie działania przeciwciśnieniowego nitrogliceryny);
• dihydroergotaminem (zwiększa się stężenie i działanie dihydroergotaminy we krwi);
• heparyną (zmniejszenie działania heparyny).

Pacjenci, którzy wcześniej stosowali nitraty (np. dinitrat izosorbidu, mononitrat izosorbidu), mogą wymagać wyższych dawek nitrogliceryny.

Lek Nitro-Mik® można stosować razem z innymi lekami zawierającymi nitraty, należy jednak zachować ostrożność, aby uniknąć przedawkowania. Nie należy stosować podjęzykowych tabletek nitrogliceryny jako terapii wspomagającej w połączeniu z lekiem Nitro-Mik® w leczeniu napadów dławicy piersiowej.

Fenobarbitał aktywuje metabolizm nitratów w wątrobie.

α-adrenomimetyki, histamina, pitueryna, kortykosteroidy, stymulatory ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jad pszczeli, jad węży, promienie słoneczne osłabiają działanie przeciwdławicowe nitrogliceryny.

Salicylany podnoszą stężenie nitrogliceryny we krwi, barbiturany przyspieszają jej metabolizm. Donatory grup sulfhydrylowych (kaptofryl, acetylocysteina, unithiol) przywracają zmniejszoną wrażliwość na nitroglicerynę.

Spożywanie alkoholu podczas stosowania leku jest surowo zabronione.

N-acetylocysteina może nasilać działanie rozszerzające naczynia nitrogliceryny.

W przypadku jednoczesnego stosowania dihydroergotaminy może wzrosnąć jej stężenie we krwi i nasilić się działanie zwężające naczynia, co może zmniejszyć działanie nitrogliceryny. Wymaga to szczególnej uwagi podczas leczenia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ jednoczesne stosowanie dihydroergotaminy i nitrogliceryny może prowadzić do zwężenia naczyń wieńcowych.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, mogą zmniejszać działanie terapeutyczne nitrogliceryny.

Równoczesne podawanie nitrogliceryny z amifostyną i kwasem acetylosalicylowym może podnieść ciśnienie tętnicze i zmniejszyć działanie nitrogliceryny.

Należy uwzględnić możliwość tolerancji na działanie nitrogliceryny, gdy stosuje się ją razem z preparatami nitratów o długim działaniu.

Stosowanie nitrogliceryny z ryocyguatem i stymulatorami rozpuszczalnej guanilocyklazy może powodować hipotensję.

Szczególne środki ostrożności.

Należy zachować szczególną ostrożność i przeprowadzać staranne monitorowanie medyczne u pacjentów skłonnych do hipotensji ortostatycznej oraz u chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.

Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z migreną.

Wrażliwość poszczególnych pacjentów na nitraty może się znacznie różnić, dlatego należy zawsze brać to pod uwagę przy doborze dawki leku.

Zwiększenie dawki może prowadzić do tolerancji.

Spożywanie alkoholu w czasie stosowania leku jest surowo zabronione.

Nitrogliceryna nasila wydalanie katecholamin i kwasu wanilinomigdałowego z moczem.

Lek zawiera alkohol. Jego stosowanie może być niebezpieczne w przypadku chorób wątroby, alkoholizmu, epilepsji, urazów mózgu i innych chorób układu nerwowego, u kobiet w ciąży oraz u dzieci. Nitrogliceryna może zmieniać lub nasilać działanie innych leków.

Lek zawiera propylenoglikol, który może powodować podrażnienie błony śluzowej.

Należy stosować lek z ostrożnością, biorąc pod uwagę ryzyko i korzyści, w przypadku: pierwotnej nadciśnienia płucnego (z hiperemią obszarów alwolarnych z obniżoną wentylacją, co może prowadzić do hipoksji); niekontrolowanej hipowolemii; niewydolności serca z normalnym lub niskim ciśnieniem w tętnicy płucnej; toksycznego obrzęku płuc; ciężkiej anemii; hiperthyreozy; zaburzeń krążenia mózgowego; ciężkiej niewydolności nerek (ryzyko rozwoju methe-moglobinemii). Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca są narażeni na szczególne ryzyko.

Należy stosować z ostrożnością u pacjentów z nasilonym miażdżycą mózgową, u osób starszych, u chorych z zwężeniem aortalnym lub mitralnym.

W czasie leczenia przeciwwskazane są wizyty w saunie, łaźni, gorące kąpiele.

Nitroglicerynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami naczyń mózgowych, ponieważ objawy tych chorób mogą być wywołane hipotensją.

Hipotensja tętnicza z bradykardią może wystąpić u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego; zjawisko to uważa się za odruchowo pośredniczone.

Szczególną ostrożność należy zachować, jeśli nitrogliceryna jest stosowana u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby lub nerek, z chorobą Hashimoto, z prolapsą zastawki mitralnej, przy wychłodzeniu organizmu, niedożywieniu oraz u pacjentów z niedawnym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie.

W przypadku zawału mięśnia sercowego lub ostrej niewydolności serca leczenie nitrogliceryną należy prowadzić ostrożnie, pod ścisłym nadzorem medycznym i/lub z monitorowaniem hemodynamicznym.

Wymagana jest ostrożność przy leczeniu pacjentów z hipoksją tętniczą spowodowaną ciężką anemią (w tym formami wywołanymi niedoborem G6PD), ponieważ u tych chorych zmniejsza się biotransformacja nitrogliceryny.

Pacjenci z chorobą wieńcową, zawałem mięśnia sercowego lub niedokrwieniem mózgu często cierpią na zaburzenia dróg oddechowych dolnych (szczególnie hipoksję alwolarną). Wymagana jest ostrożność przy stosowaniu u pacjentów z hipoksjemią i zaburzeniem wentylacji/przepływu spowodowanym chorobą płuc. U pacjentów z hipowentylacją alwolarnej w płucach występuje wazokonstrykcja, aby przesunąć przepływ do lepiej wentylowanych obszarów płuc (mechanizm Euler-Liljestrand).

Jako silny lek rozszerzający naczynia, nitrogliceryna może zakłócić tę ochronną wazokonstrykcję i w ten sposób prowadzić do zwiększenia przepływu przez słabo wentylowane obszary, nasilenia dysproporcji wentylacji/przepływu i dalszego obniżenia parcjalnego ciśnienia tlenu w tętnicach.

Nitrogliceryna może obniżyć poziom tlenu we krwi u pacjentów z chorobami płuc lub sercem płucnym.

Jeśli objawy dławicy piersiowej nie ustępują po zastosowaniu trzech dawek, należy wezwać pomoc medyczną.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Stosowanie leku w czasie ciąży jest możliwe tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu lub dziecka.

Karmienie piersią.

Nie wiadomo, czy metabolity nitrogliceryny wydzielają się do mleka matki.

Dlatego przed zastosowaniem leczenia nitrogliceryną należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko dla matki i dziecka, a jeśli ryzyko przeważa nad korzyścią, należy zrezygnować z karmienia piersią.

Plodność.

Badania na zwierzętach nie wskazują na szkodliwy wpływ nitrogliceryny na płodność. Brakuje jednak danych dotyczących wpływu na ludzi.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.

Na początku leczenia – przez okres indywidualnie określony – zakazane jest prowadzenie pojazdów silnikowych lub pracy z urządzeniami mechanicznymi. Później ograniczenia mogą być zmniejszone w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na lek.

Nitrogliceryna, szczególnie na początku leczenia lub w czasie doboru dawki, może nasilać spadek szybkości reakcji lub, rzadko, może powodować hipotensję ortostatyczną i zawroty głowy (a także, wyjątkowo, może wystąpić omdlenie po przedawkowaniu). Pacjenci, u których występują te efekty, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów silnikowych lub obsługi innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Leczenie napadów dławicy piersiowej.

Podczas napadu dławicy piersiowej należy podać 1 dawkę (1 wtrysk odpowiada 400 µg) pod język.

Jeśli objawy nie ustępują, podanie dawki można powtórzyć w odstępach 5 minut, ale nie więcej niż 3 dawki.

Jeśli po tym czasie napad nie ustąpi, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, aby zapobiec wystąpieniu objawów hipotensji ortostatycznej.

Profilaktyka napadów dławicy piersiowej.

Aby zapobiec wystąpieniu napadów dławicy piersiowej podczas wysiłku lub w innych przewidywanych sytuacjach, zaleca się podanie 1 dawki (1 wtrysk) (400 µg) pod język tuż przed przewidywanym obciążeniem.

Ostra niewydolność lewej komory (astma sercowa).

W leczeniu pacjentów niehipotensyjnych z ostrą niewydolnością lewej komory (tzn. skurczowe ciśnienie tętnicze > 100 mmHg) stosuje się 400 µg nitrogliceryny, czyli 1 dawkę (1 wtrysk) pod język, powtarzając podanie co 5–10 minut. Łączna liczba wtrysków nie powinna przekraczać 3 dawek przy starannym monitorowaniu stanu klinicznego pacjenta, w tym ciśnienia tętniczego. Następnie pacjenta można przełożyć na leczenie dożylne lub inny lek rozszerzający naczynia, w zależności od stanu klinicznego.

Przed koronarografią.

W celu zapobiegania skurczom naczyń wieńcowych zaleca się dawkę 1–2 wtryski (0,4–0,8 mg).

Obniżenie ciśnienia tętniczego przy ostrym zawałcie mięśnia sercowego.

Zalecana dawka wynosi 0,4–1,2 mg, czyli 1–3 wtryski, przy monitorowaniu krążenia (skurczowe ciśnienie tętnicze musi przekraczać 100 mmHg).

Dostosowania dawki u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby nie są wymagane.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Hipotensja i zawroty głowy mogą stanowić szczególny problem przy stosowaniu nitratów u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjentom zaleca się przyjęcie pozycji siedzącej podczas stosowania środka podjęzykowego.

Sposób stosowania.

Przed pierwszym użyciem leku należy kilkakrotnie nacisnąć na dąbel rozpylający, kierując strumień do powietrza, aż do powstania jednolitej chmury sprayu. Lek jest teraz gotowy do użycia.

Jeśli od ostatniego zastosowania leku upłynęło więcej niż 24 godziny, pierwsze rozpylenie należy wykonać do powietrza, aby zapobiec podaniu niepełnej dawki.

Podczas stosowania flakon należy trzymać pionowo, dyszą do góry.

Flakon należy zbliżyć blisko do ust i, naciskając na dąbel rozpylający, wstrzyknąć roztwór do jamy ustnej w następujący sposób:

• wykonać głęboki wdech;
• zatrzymać oddech;
• naciskając na dąbel rozpylający, wstrzyknąć roztwór do jamy ustnej (może wystąpić lekkie pieczenie na języku);
• zamknąć usta i przez następne 30 sekund oddychać wyłącznie przez nos.

Roztworu nie należy wdychać. Aby zagwarantować skuteczność działania, należy nacisnąć na dąbel rozpylający bez przerywania i do końca, a następnie puścić. Należy okresowo sprawdzać działanie dąbela rozpylającego, szczególnie po dłuższym okresie nieużywania.

Dzieci.

Nie ma doświadczenia z zastosowaniem leku w praktyce pediatrycznej, dlatego Nitro-Mik® nie powinien być stosowany u dzieci (do 18. roku życia).

Przedawkowanie.

Przedawkowanie leku może nasilić znane działania niepożądane (ból głowy, nasiloną hipotensję tętniczą, tachykardię, zawroty głowy, napoty ciepła, wymioty, biegunkę). Przy stosowaniu bardzo wysokich dawek możliwe jest wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego z objawami mózgowymi, metheemoglobinemia, cyjanozę, duszność i tachypneę. Opisywano również dodatkowe działania ze strony przewodu pokarmowego, takie jak kolki i biegunka.

Leczenie przedawkowania.

W przypadku przedawkowania należy ocenić stan kliniczny pacjenta, w tym objawy życiowe i stan psychiczny, a także wspierać układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. W przypadku niewielkiej hipotensji może wystarczyć przyjęcie pozycji leżącej z uniesionymi nogami.

W przypadku ciężkiego przedawkowania należy podjąć ogólne działania stosowane przy zatruciu i wstrząsie (podanie płynów, noradrenaliny i/lub dopaminy). Stosowanie adrenaliny (epinefryny) jest przeciwwskazane.

W przypadku rozwoju metheemoglobinemii wskazane są następujące środki przeciwdziałające:

1. Witamina C: 1 g doustnie w postaci tabletek lub 1 g dożylnie w postaci roztworu soli sodowej kwasu askorbinowego.
2. Błękit metylenowy: 1–2 mg/kg masy ciała 1% roztwór dożylnie, w ciągu 5 minut, jeśli pacjent nie ma niedoboru G-6-PD.
3. Błękit toluidynowy: w dawce początkowej 2–4 mg/kg dożylnie, następnie 2 mg/kg powtórnie.
4. Terapia tlenowa, hemodializa, przetaczanie krwi.

Działania niepożądane.

Ze strony krwi i układu chłonnego: metahemoglobinemia.

Ze strony psychiki: może wystąpić uczucie pobudzenia, niepokoju, niepewności.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, omdlenia, niedokrwienie mózgu, nieostre widzenie, reakcje psychotyczne, osłabienie, dezorientacja.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: czasem pierwsza dawka, szczególnie podwyższona dawka, może powodować obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub hipotensję ortostatyczną z wyraźną tachykardią, zawroty głowy lub osłabienie. Przy nadmiernym obniżeniu ciśnienia tętniczego leczenie lekiem Nitro-Mik® może nasilić objawy choroby wieńcowej (reakcja paradoksalna na nitraty). Czasem może wystąpić kolaps towarzyszący bradyarytmii i utracie przytomności, uczucie gorąca, sinica, bladość.

Ze strony układu oddechowego: zaburzenia oddychania.

Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, suchość w ustach, ból brzucha, biegunka, zgaga, halitosis.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: zaczerwienienie, reakcje alergiczne skóry, reakcje nadwrażliwości, odłuszczeniowy zapalenie skóry.

Ze strony układu odpornościowego: reakcje alergiczne, w tym wysypka skórna, świąd, szok anafilaktyczny.

Ogólne zaburzenia: umiarkowane, przejściowe uczucie pieczenia w gardle, zaburzenia smaku (metaliczny smak w ustach), ból głowy, hipotensja ortostatyczna, napady gorąca, kołatanie serca, hipotermia, zaostrzenie jaskry, osłabienie. Objawy te są nietrwałe i znikają po kilku minutach.

Okres ważności.

5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu, z dala od ognia.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

15 ml (300 dawek) w butelce z dozownikiem w pudełku z tektury.

Kategoria receptury.

Na receptę.

Producent.

TOV NVF „MIKROCHIM” (jednostka produkcyjna (wszystkie etapy procesu produkcyjnego))

Miejsce położenia producenta oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 93000, obwód ługański, miasto Rubiżne, ul. Lenina 33

O niepożądanych zdarzeniach związanych z zastosowaniem produktu leczniczego można powiadomić pod numerem telefonu +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).