Nitro-Mik®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO NITRO-MIK® (NITRO-MIK)

Composizione:

Principio attivo: glyceryl trinitrate;

1 dose contiene nitroglicerina diluita, calcolata come nitroglicerina al 100% – 0,4 mg;

Eccipienti: propilenglicole, etanolo 96%, acqua purificata.

Forma farmaceutica. Spray sublinguale dosato.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido limpido incolore con odore alcolico.

Gruppo farmacoterapeutico.

Vasodilatatori usati in cardiologia. Nitrati organici. Gliceril trinitrato. Codice ATC C01DA02.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

Il nitroglicerina è un composto dei nitrati organici che esercita un'azione dilatatrice sulle arterie e sulle vene.

I segmenti postcapillari dei vasi periferici, le grandi arterie e in particolare i tratti dei vasi coronarici ancora reattivi sono più sensibili alla nitroglicerina rispetto ai vasi resistenti (precapillari). L'espansione dei vasi sanguigni nel circolo sistemico aumenta la capacità venosa e, di conseguenza, riduce il ritorno venoso al cuore (precarico), le dimensioni del ventricolo e la pressione di riempimento cardiaco. Di conseguenza, si riduce il fabbisogno miocardico di energia e di ossigeno, migliorando il flusso ematico ai livelli subendocardici più vulnerabili all'ischemia, nonché la motilità regionale della parete e il volume sistolico del cuore. Il rilassamento delle grandi arterie prossimali al cuore riduce la resistenza vascolare sistemica e polmonare.

La nitroglicerina esercita inoltre un'azione miorelassante sui muscoli lisci dei bronchi, delle vie biliari e urinarie, della colecisti, dell'intestino tenue e crasso e degli sfinteri.

Si ritiene che la nitroglicerina eserciti questi effetti legandosi ai cosiddetti recettori per i nitrati presenti sulla membrana cellulare dei muscoli lisci. Nei muscoli lisci la nitroglicerina subisce una trasformazione enzimatica con formazione di ossido di azoto (NO), che stimola la guanilato ciclasi solubile, responsabile della produzione di guanosina-3',5'-monofosfato ciclico (cGMP), il quale induce il rilassamento della muscolatura liscia.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione sublinguale, la nitroglicerina viene rapidamente assorbita dalla cavità orale ed entra direttamente nella circolazione sistemica (l'effetto di primo passaggio epatico è escluso). La biodisponibilità presenta notevoli differenze individuali e in media è pari a circa il 39%. L'inizio dell'azione della nitroglicerina è molto rapido; l'effetto si sviluppa entro 1–1,5 minuti e dura circa 30 minuti. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 4 minuti. Dopo somministrazione sublinguale, il tempo di emivita della nitroglicerina è di circa 2,5–4,4 minuti. La nitroglicerina che entra nel circolo sanguigno si lega agli eritrociti e si accumula nelle pareti dei vasi; il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 60%. La via principale di eliminazione è attraverso l'urina sotto forma di metaboliti; meno dell'1% della dose somministrata viene escreto in forma immodificata.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Per il trattamento degli attacchi di angina pectoris;
• per la prevenzione degli attacchi di angina pectoris provocati da sforzo fisico o stress emotivo;
• come terapia adiuvante in situazioni che richiedono un intervento urgente in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco);
• per ridurre la pressione nell'infarto miocardico acuto;
• per prevenire gli spasmi dei vasi coronarici indotti dal cateterismo cardiaco, durante la coronarografia.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità all'ingrediente attivo, ad altri derivati dei nitrati o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
• insufficienza vascolare acuta (shock, collasso);
• ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica (PA) inferiore a 100 mmHg, pressione arteriosa diastolica inferiore a 60 mmHg);
• shock cardiogeno;
• infarto miocardico acuto con bassa pressione di riempimento;
• insufficienza ventricolare sinistra con bassa pressione di riempimento;
• angina pectoris causata da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva;
• pericardite costrittiva;
• tamponamento della cavità pericardica;
• ischemia cerebrale;
• glaucoma ad angolo chiuso con elevata pressione intraoculare;
• bradicardia (meno di 50 battiti/min);
• associazione con composti che generano ossido di azoto e nitrati, poiché il farmaco Nitro-Mik® influenza il processo metabolico dell'ossido di azoto/cGMP (guanosina monofosfato ciclico); gli inibitori della fosfodiesterasi (ad esempio, sildenafil, vardenafil, tadalafil) possono potenziare gli effetti antipertensivi dei nitrati;
• qualsiasi condizione associata ad aumento della pressione intracranica (emorragia cerebrale e trauma cranico);
• ipertensione polmonare primaria (poiché l'iperemia di aree alveolari ipoventilate può causare ipossia); un particolare rischio riguarda i pazienti con malattie cardiovascolari e predisposizione a disturbi ortostatici della circolazione;
• grave anemia;
• associazione con riociguat e stimolanti della guanilato ciclasi solubile.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

È controindicato somministrare Nitro-Mik® contemporaneamente agli inibitori della fosfodiesterasi specifici per il cGMP di tipo 5, utilizzati per il trattamento dei disturbi dell'erezione (ad esempio, sildenafil, vardenafil, tadalafil), poiché potrebbe verificarsi un aumento dell'effetto antipertensivo del farmaco Nitro-Mik®.

Nitro-Mik® deve essere utilizzato con cautela in associazione con:

• altri vasodilatatori e farmaci ipotensivi (β-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio); neurolettici, antidepressivi triciclici (possibile potenziamento dell'effetto antipertensivo del nitroglicerina);
• diidroergotamina (aumenta il livello e l'effetto della diidroergotamina nel siero);
• eparina (riduzione dell'effetto dell'eparina).

Nei pazienti precedentemente trattati con nitrati (ad esempio, dinitrato di isosorbide, mononitrato di isosorbide) potrebbero essere necessarie dosi più elevate di nitroglicerina.

Nitro-Mik® può essere utilizzato insieme ad altri farmaci contenenti nitrati, ma è necessario prestare cautela per evitare un sovradosaggio. Le compresse sublinguali di nitroglicerina non devono essere utilizzate come terapia adiuvante insieme al medicinale Nitro-Mik® per il trattamento degli attacchi di angina pectoris.

Il fenobarbital attiva il metabolismo dei nitrati nel fegato.

Gli α-adrenomimetici, l'istamina, la pituitrina, i corticosteroidi, gli stimolanti del sistema nervoso centrale (SNC), il veleno d'ape, il veleno di serpente e i raggi solari riducono l'effetto antianginoso della nitroglicerina.

I salicilati aumentano il livello di nitroglicerina nel sangue, i barbiturici ne accelerano il metabolismo. I donatori di gruppi sulfidrilici (captopril, acetilcisteina, unitiolo) ripristinano la sensibilità ridotta alla nitroglicerina.

L'assunzione di bevande alcoliche durante l'uso del medicinale è severamente vietata.

L'N-acetilcisteina può potenziare l'effetto vasodilatatore della nitroglicerina.

L'associazione con diidroergotamina può aumentare la sua concentrazione nel siero e potenziare l'effetto vasocostrittore, riducendo così l'effetto della nitroglicerina. Ciò richiede particolare attenzione nel trattamento dei pazienti con cardiopatia ischemica, poiché l'associazione di diidroergotamina e nitroglicerina può causare vasocostrizione coronarica.

I farmaci antiinfiammatori non steroidei, ad eccezione dell'acido acetilsalicilico, possono ridurre l'efficacia terapeutica della nitroglicerina.

L'assunzione contemporanea di nitroglicerina con amifostina e acido acetilsalicilico può aumentare la pressione arteriosa e ridurre l'effetto della nitroglicerina.

È necessario considerare la possibile tolleranza agli effetti della nitroglicerina quando viene utilizzata in associazione con farmaci a base di nitrati a lunga durata d'azione.

L'uso concomitante di nitroglicerina con riociguat e stimolanti della guanilato ciclasi solubile può causare ipotensione.

Caratteristiche particolari di utilizzo.

Si deve prestare particolare cautela e garantire un rigoroso controllo medico nei pazienti con tendenza all'ipotensione posturale e nei pazienti con aumento della pressione intracranica.

Il medicinale deve essere somministrato con cautela ai pazienti affetti da emicrania.

La sensibilità individuale dei pazienti ai nitrati può variare notevolmente; pertanto, ciò deve sempre essere tenuto in considerazione nella scelta della dose del medicinale.

L’aumento della dose può portare a tolleranza.

È severamente vietato assumere bevande alcoliche durante il trattamento con questo medicinale.

Il nitroglicerina aumenta l'escrezione urinaria di catecolammine e acido vanillilmandelico.

Il medicinale contiene alcol. Il suo impiego può essere pericoloso in caso di malattie epatiche, alcolismo, epilessia, traumi cerebrali e altre patologie del sistema nervoso centrale, nonché durante la gravidanza e nei bambini. La nitroglicerina può alterare o potenziare l'effetto di altri farmaci.

Il medicinale contiene propilenglicole e può causare irritazione della mucosa.

È necessario assumere il medicinale con cautela, valutando attentamente rischi e benefici, in caso di: ipertensione polmonare primaria (con iperemia di aree alveolari con ventilazione ridotta, che può portare all'ipossia); ipovolemia non controllata; insufficienza cardiaca con pressione arteriosa polmonare normale o bassa; edema polmonare tossico; grave anemia; ipertiroidismo; alterazioni della circolazione cerebrale; grave insufficienza renale (rischio di sviluppare metemoglobinemia). I pazienti con malattia delle coronarie presentano un rischio particolare.

Si deve prestare cautela nel somministrare il medicinale ai pazienti con marcato aterosclerosi cerebrale, ai pazienti anziani e a coloro che soffrono di stenosi aortica o mitralica.

Durante il trattamento è controindicato visitare saune, bagni turchi o fare docce calde.

La nitroglicerina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con malattie cerebrovascolari, poiché i sintomi di tali patologie possono essere indotti da ipotensione.

L'ipotensione arteriosa con bradicardia può verificarsi nei pazienti con infarto miocardico; questo fenomeno è considerato mediato da riflessi.

Particolare cautela è richiesta quando si somministra la nitroglicerina a pazienti con gravi malattie epatiche o renali, ipotiroidismo, prolasso mitralico, ipotermia, malnutrizione o con anamnesi di recente infarto miocardico.

Nei casi di infarto miocardico o insufficienza cardiaca acuta, il trattamento con nitroglicerina deve essere effettuato con cautela, sotto stretto controllo medico e/o con monitoraggio emodinamico.

È necessaria cautela nel trattamento di pazienti con ipossia arteriosa dovuta a grave anemia (compresi i deficit indotti da carenza di G6PD), poiché in questi pazienti la biotrasformazione del trinitrato di glicerile è ridotta.

I pazienti con angina pectoris, infarto miocardico o ischemia cerebrale spesso soffrono di anomalie delle vie respiratorie inferiori (in particolare ipossia alveolare). È necessaria cautela nella somministrazione a pazienti con ipossiemia e alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione dovute a malattie polmonari. Nei pazienti con ipoventilazione alveolare, nei polmoni si verifica una vasocostrizione al fine di deviare la perfusione dalle aree con ipossia alveolare verso aree meglio ventilate (meccanismo di Euler-Liljestrand).

Come potente vasodilatatore, il trinitrato di glicerile può alterare questa vasocostrizione protettiva e, di conseguenza, aumentare la perfusione delle aree poco ventilate, aggravando lo squilibrio ventilazione/perfusione e riducendo ulteriormente la pressione parziale arteriosa di ossigeno.

La nitroglicerina può ridurre il livello di ossigeno nel sangue nei pazienti con malattie polmonari o con cuore polmonare.

Se i sintomi di angina non scompaiono dopo l'assunzione di tre dosi, il paziente deve richiedere immediatamente assistenza medica urgente.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza.

L’uso del medicinale durante la gravidanza è possibile solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto o il neonato.

Allattamento.

Non è noto se i metaboliti della nitroglicerina siano escreti nel latte materno.

Pertanto, prima di iniziare il trattamento con nitroglicerina, si deve valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio per madre e neonato; se il rischio supera il beneficio, si deve evitare l’allattamento.

Fertilità.

Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi della nitroglicerina sulla fertilità. Tuttavia, non sono disponibili dati sull'effetto negli esseri umani.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

All’inizio del trattamento – per un periodo che sarà determinato individualmente – è vietato guidare veicoli o utilizzare macchinari complessi. Successivamente, tali restrizioni possono essere ridotte in base alla risposta individuale del paziente al medicinale.

Il trinitrato di glicerile, specialmente all’inizio del trattamento o durante l’aggiustamento della dose, può ridurre la prontezza di riflessi o, raramente, causare ipotensione ortostatica e vertigini (e, in casi eccezionali, può verificarsi sincope in seguito a sovradosaggio). I pazienti che manifestano tali effetti devono astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Trattamento delle crisi di angina.

Durante una crisi di angina, somministrare 1 dose (1 erogazione corrisponde a 400 mcg) sotto la lingua.

Se i sintomi non scompaiono, la dose può essere ripetuta a intervalli di 5 minuti, senza superare complessivamente 3 dosi.

Se dopo tale trattamento l'attacco non si arresta, è necessario rivolgersi immediatamente al medico. Il paziente deve trovarsi in posizione seduta per prevenire l'insorgenza di sintomi da ipotensione ortostatica.

Prevenzione delle crisi di angina.

Per prevenire l'insorgenza di crisi anginose durante sforzi fisici o in altre situazioni prevedibili, si raccomanda di somministrare 1 dose (1 erogazione) (400 mcg) sotto la lingua poco prima dello sforzo previsto.

Insufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco).

Nel trattamento di pazienti non ipotensivi con insufficienza ventricolare sinistra acuta (cioè pressione arteriosa sistolica > 100 mmHg), si applica 400 mcg di nitroglicerina, cioè 1 dose (1 erogazione) per via sublinguale, ripetendo l'erogazione dopo 5–10 minuti. Il numero totale di erogazioni non deve superare le 3 dosi, con attento monitoraggio dello stato clinico del paziente, compresa la pressione arteriosa. Successivamente, il paziente può essere passato a terapia endovenosa o ad un altro vasodilatatore in base allo stato clinico.

Prima della coronarografia.

Per prevenire spasmi delle arterie coronarie, si raccomanda una dose di 1–2 erogazioni (0,4–0,8 mg).

Abbassamento della pressione arteriosa nell'infarto miocardico acuto.

La dose raccomandata è di 0,4–1,2 mg, ovvero 1–3 erogazioni, con monitoraggio della circolazione (la pressione arteriosa sistolica deve rimanere superiore a 100 mmHg).

Non è necessaria alcuna modifica della dose nei pazienti con insufficienza renale o epatica.

Pazienti anziani.

L'ipotensione e le vertigini possono rappresentare un problema particolare nell'uso di nitrati nei pazienti di età avanzata. Si raccomanda ai pazienti di sedersi durante l'assunzione dello spray sublinguale.

Modalità di somministrazione.

Prima del primo utilizzo, premere più volte sull'erogatore dirigendo il getto verso l'aria fino a quando non si forma una nebbia uniforme dello spray. Il medicinale è ora pronto per l'uso.

Se dall'ultima somministrazione è trascorso più di un giorno, la prima erogazione deve essere effettuata nell'aria per evitare l'applicazione di una dose incompleta.

Durante l'uso, tenere la fiala in posizione verticale con l'erogatore rivolto verso l'alto.

Avvicinare la fiala alla bocca e, premendo sull'erogatore, spruzzare la soluzione in bocca nel seguente modo:

• effettuare un respiro profondo;
• trattenere il respiro;
• premendo sull'erogatore, spruzzare la soluzione in bocca (può comparire una leggera sensazione di bruciore sulla lingua);
• chiudere la bocca e respirare esclusivamente attraverso il naso per i successivi 30 secondi.

Non inalare la soluzione. Per garantire un'efficacia ottimale, premere sull'erogatore senza interruzioni fino al termine e rilasciare completamente. Controllare periodicamente il funzionamento dell'erogatore, specialmente dopo un lungo periodo di inutilizzo.

Bambini.

Non esistono esperienze nell'uso del medicinale nella pratica pediatrica; pertanto, Nitro-Mik® non deve essere utilizzato nei bambini (sotto i 18 anni).

Sovradosaggio.

Un sovradosaggio del medicinale può accentuare gli effetti collaterali noti (cefalea, marcata ipotensione arteriosa, tachicardia, vertigini, vampate, vomito, diarrea). Con dosi molto elevate, è possibile un aumento della pressione intracranica con sintomi cerebrali, metemoglobinemia, cianosi, dispnea e tachipnea. Sono stati inoltre riportati ulteriori effetti a carico del tratto gastrointestinale, come crampi addominali e diarrea.

Trattamento del sovradosaggio.

In caso di sovradosaggio, è necessario valutare lo stato clinico del paziente, compresi i parametri vitali e lo stato psichico, e sostenere il sistema cardiovascolare e respiratorio. In caso di ipotensione lieve, può essere sufficiente assumere una posizione supina con le gambe sollevate.

In caso di sovradosaggio grave, devono essere adottate le misure generali previste per intossicazione e shock (somministrazione di liquidi, noradrenalina e/o dopamina). L'uso di adrenalina (epinefrina) è controindicato.

In caso di sviluppo di metemoglobinemia, sono indicati i seguenti antidoti e misure:

1. Vitamina C: 1 g per via orale sotto forma di compresse oppure 1 g per via endovenosa sotto forma di soluzione di sodio ascorbato.
2. Blu di metilene: 1–2 mg/kg di peso corporeo di soluzione all'1%, per via endovenosa nell'arco di 5 minuti, se il paziente non è carente di G-6-PD.
3. Blu di toluidina: dose iniziale di 2–4 mg/kg per via endovenosa, seguita da una seconda dose di 2 mg/kg.
4. Ossigenoterapia, emodialisi, trasfusione di sangue.

Effetti indesiderati.

Dal sistema emolinfopoietico: metemoglobinemia.

Dal sistema psichico: possono manifestarsi sensazioni di eccitazione, ansia, preoccupazione.

Dal sistema nervoso: cefalea, capogiri, sonnolenza, sincope, ischemia cerebrale, offuscamento della vista, reazioni psicotiche, rallentamento, disorientamento.

Dal sistema cardiovascolare: talvolta la prima dose, in particolare una dose iniziale elevata, può causare abbassamento della pressione arteriosa e/o ipotensione ortostatica con marcata tachicardia, capogiri o debolezza. In caso di eccessivo abbassamento della pressione arteriosa, il trattamento con il medicinale Nitro-Mik® può aggravare i sintomi di angina (reazione paradossale ai nitrati). Talvolta può verificarsi un collasso accompagnato da bradiaritmia e perdita di coscienza, sensazione di calore, cianosi, pallore.

Dal sistema respiratorio: disturbi della respirazione.

Dal tratto gastrointestinale: nausea, vomito, secchezza della bocca, dolore addominale, diarrea, pirosi, alitosi.

Da cute e tessuto sottocutaneo: arrossamento, reazioni allergiche cutanee, reazioni di ipersensibilità, dermatite esfoliativa.

Dal sistema immunitario: reazioni allergiche, comprese eruzioni cutanee, prurito, shock anafilattico.

Disturbi generali: sensazione transitoria e lieve di bruciore in gola, alterazione del gusto (gusto metallico in bocca), cefalea, ipotensione ortostatica, vampate, palpitazioni, ipotermia, peggioramento del glaucoma, astenia. Questi sintomi sono transitori e scompaiono dopo alcuni minuti.

Durata della conservazione.

5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 30 °C nell’imballaggio originale, lontano da fonti di fiamma.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

15 ml (300 dosi) in flaconi con nebulizzatore, in una confezione di cartone.

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata NVF «MIKROKIM» (responsabile del rilascio del lotto, esclusi il controllo e i test del lotto)

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 01013, Kiev, via Budindustrii, 5

Per segnalare un evento avverso durante l’uso del medicinale, è possibile chiamare il numero +38 (050) 309-83-54 (disponibile 24 ore su 24).

ISTRUZIONE

per l’uso medico del medicinale

Nitro-Mik®

(NITRO-MIK)

Composizione:

Principio attivo: trinitrato di glicerile;

1 dose contiene 0,4 mg di nitroglicerina diluita, calcolata come nitroglicerina al 100%;

Eccipienti: glicole propilenico, etanolo 96%, acqua purificata.

Forma farmaceutica. Spray sublinguale dosato.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: liquido limpido, incolore, con odore alcolico.

Gruppo farmacoterapeutico.

Vasodilatatori usati in cardiologia. Nitrati organici. Trinitrato di glicerile. Codice ATC C01D A02.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

Il nitroglicerina è un composto di nitrati organici che esercita un'azione dilatatrice su arterie e vene.

I segmenti postcapillari dei vasi periferici, le grandi arterie e in particolare i tratti dei vasi coronarici ancora reattivi sono più sensibili alla nitroglicerina rispetto ai vasi resistenti (precapillari). La dilatazione dei vasi nel circolo sistemico aumenta la capacità venosa e, di conseguenza, riduce il ritorno venoso al cuore (precarico), la dimensione del ventricolo e la pressione di riempimento cardiaco. Di conseguenza, si riduce il fabbisogno miocardico di energia e di ossigeno; migliora inoltre l'irrorazione sanguigna degli strati subendocardici più vulnerabili all'ischemia, così come la mobilità regionale della parete cardiaca e la gittata cardiaca. La dilatazione delle grandi arterie prossimali al cuore riduce la resistenza vascolare sistemica e polmonare.

La nitroglicerina esercita inoltre un'azione miorelassante sui muscoli lisci di bronchi, vie biliari e urinarie, colecisti, intestino tenue e crasso e degli sfinteri.

Si ritiene che la nitroglicerina eserciti questi effetti legandosi ai cosiddetti recettori dei nitrati presenti sulla membrana cellulare delle cellule muscolari lisce. Nei muscoli lisci la nitroglicerina subisce una trasformazione enzimatica con formazione di ossido di azoto (NO), che stimola la guanilato ciclasi solubile, responsabile della produzione di guanosina 3',5'-monofosfato ciclico (cGMP), il quale induce il rilassamento del muscolo liscio.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione sublinguale, la nitroglicerina viene rapidamente assorbita dalla cavità orale e passa direttamente nella circolazione sistemica (l'effetto di primo passaggio epatico è escluso). La biodisponibilità presenta differenze individuali significative e in media è di circa il 39%. L'azione della nitroglicerina inizia molto rapidamente; l'effetto si manifesta entro 1–1,5 minuti e dura circa 30 minuti. Il livello massimo nel plasma sanguigno viene raggiunto entro 4 minuti. Dopo somministrazione sublinguale, il tempo di dimezzamento della nitroglicerina è di circa 2,5–4,4 minuti. La nitroglicerina che entra nella circolazione sanguigna si lega agli eritrociti e si accumula nelle pareti dei vasi; il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 60%. La via principale di eliminazione è urinaria sotto forma di metaboliti; meno dell'1% della dose somministrata viene escreto inalterato.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Per il trattamento delle crisi di angina pectoris;
• per la prevenzione delle crisi di angina pectoris provocate da sforzo fisico o stress emotivo;
• come terapia adiuvante in situazioni che richiedono un intervento urgente in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco);
• per ridurre la pressione nell'infarto miocardico acuto;
• per prevenire gli spasmi dei vasi coronarici indotti da cateterismo cardiaco durante la coronarografia.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità all'ingrediente attivo, ad altri derivati dei nitrati o a uno qualsiasi degli eccipienti;
• insufficienza vascolare acuta (shock, collasso);
• ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica (PA) inferiore a 100 mmHg, pressione arteriosa diastolica inferiore a 60 mmHg);
• shock cardiogeno;
• infarto miocardico acuto con bassa pressione di riempimento;
• insufficienza ventricolare sinistra con bassa pressione di riempimento;
• angina pectoris causata da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva;
• pericardite costrittiva;
• tamponamento della cavità pericardica;
• ischemia cerebrale;
• glaucoma ad angolo chiuso con elevata pressione intraoculare;
• bradicardia (inferiore a 50 battiti/min);
• associazione con composti che producono ossido di azoto e nitrati poiché il farmaco Nitro-Mik® influenza il processo metabolico ossido di azoto/guanosina monofosfato ciclico (cGMP); gli inibitori della fosfodiesterasi (ad esempio, sildenafil, vardenafil, tadalafil) possono potenziare gli effetti antipertensivi dei nitrati;
• qualsiasi condizione associata ad aumento della pressione intracranica (emorragia cerebrale e trauma cranico);
• ipertensione polmonare primaria (poiché l'iperemia di aree alveolari ipoventilate può causare ipossia); particolare rischio nei pazienti con patologie cardiovascolari e tendenza a disturbi ortostatici della circolazione;
• anemia grave;
• somministrazione concomitante con riociguat e stimolanti della guanilato ciclasi solubile.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

È controindicata la somministrazione contemporanea di Nitro-Mik® con inibitori della fosfodiesterasi specifici per il cGMP di tipo 5, utilizzati nel trattamento dei disturbi dell'erezione (ad esempio, sildenafil, vardenafil, tadalafil), poiché potrebbe verificarsi un aumento dell'effetto antipertensivo del farmaco Nitro-Mik®.

Nitro-Mik® deve essere somministrato con cautela in associazione con:

• altri vasodilatatori e farmaci ipotensivi (β-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio); neurolettici, antidepressivi triciclici (possibile potenziamento dell'effetto antipertensivo del nitroglicerina);
• diidroergotamina (aumento del livello e dell'effetto della diidroergotamina nel siero);
• eparina (riduzione dell'effetto dell'eparina).

I pazienti precedentemente trattati con nitrati (ad esempio, dinitrato di isosorbide, mononitrato di isosorbide) potrebbero necessitare di dosi più elevate di nitroglicerina.

Nitro-Mik® può essere utilizzato in associazione con altri farmaci contenenti nitrati, ma è necessario prestare cautela per evitare un sovradosaggio. Le compresse sublinguali di nitroglicerina non devono essere utilizzate come terapia aggiuntiva insieme al farmaco Nitro-Mik® per il trattamento delle crisi di angina pectoris.

Il fenobarbital attiva il metabolismo dei nitrati nel fegato.

Gli α-adrenomimetici, l'istamina, la pituitrina, i corticosteroidi, gli stimolanti del sistema nervoso centrale (SNC), il veleno d'ape, il veleno di serpente e i raggi solari riducono l'effetto antianginoso della nitroglicerina.

I salicilati aumentano il livello di nitroglicerina nel sangue, i barbiturici accelerano il suo metabolismo. I donatori di gruppi sulfidrilici (captopril, acetilcisteina, unithiol) ripristinano la sensibilità ridotta alla nitroglicerina.

L'assunzione di alcolici durante l'utilizzo del farmaco è severamente vietata.

L'N-acetilcisteina può potenziare l'effetto vasodilatatore della nitroglicerina.

L'associazione con diidroergotamina può aumentare la concentrazione di quest'ultima nel siero e potenziarne l'effetto vasocostrittore, riducendo così l'effetto della nitroglicerina. Ciò richiede particolare attenzione nel trattamento di pazienti con cardiopatia ischemica, poiché l'associazione di diidroergotamina e nitroglicerina può causare vasocostrizione coronarica.

Gli antiinfiammatori non steroidei, ad eccezione dell'acido acetilsalicilico, possono ridurre l'efficacia terapeutica della nitroglicerina.

L'amministrazione contemporanea di nitroglicerina con amifostina e acido acetilsalicilico può aumentare la pressione arteriosa e ridurre l'effetto della nitroglicerina.

È necessario considerare la possibile tolleranza agli effetti della nitroglicerina quando questa viene somministrata in associazione con farmaci a base di nitrati a lunga durata d'azione.

L'uso concomitante di nitroglicerina con riociguat e stimolanti della guanilato ciclasi solubile può causare ipotensione.

Caratteristiche particolari di utilizzo.

Si deve prestare particolare cautela e effettuare un rigoroso controllo medico nei pazienti con tendenza all'ipotensione ortostatica e nei pazienti con pressione intracranica aumentata.

Il medicinale deve essere somministrato con cautela ai pazienti affetti da emicrania.

La sensibilità individuale dei pazienti ai nitrati può variare notevolmente, pertanto ciò deve sempre essere considerato nella scelta della dose del medicinale.

L'aumento della dose può portare a tolleranza.

L'assunzione di bevande alcoliche durante il trattamento con il medicinale è severamente vietata.

Il nitroglicerolo aumenta l'escrezione urinaria di catecolammine e acido vanilmandelico.

Il medicinale contiene alcol. Il suo utilizzo può essere pericoloso in caso di malattie epatiche, alcolismo, epilessia, traumi cerebrali e altre malattie del sistema nervoso centrale, nonché durante la gravidanza e nei bambini. Il nitroglicerolo può alterare o potenziare l'effetto di altri farmaci.

Il medicinale contiene propilenglicole e può causare irritazione della mucosa.

Il medicinale deve essere assunto con cautela, valutando rischio e beneficio, in caso di: ipertensione polmonare primaria (con iperemia di aree alveolari con ventilazione ridotta, che può portare a ipossia); ipovolemia non controllata; insufficienza cardiaca con pressione nell'arteria polmonare normale o bassa; edema polmonare tossico; grave anemia; ipertiroidismo; disturbi della circolazione cerebrale; grave insufficienza renale (rischio di sviluppo di metemoglobinemia). I pazienti con malattia delle coronarie presentano un rischio particolare.

Si deve prestare cautela nell'uso del medicinale nei pazienti con marcato aterosclerosi cerebrale, nei pazienti anziani e nei pazienti con stenosi aortica o mitralica.

Durante il trattamento è controindicata la visita di bagni, saune o docce calde.

Il nitroglicerolo deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con malattie cerebrovascolari, poiché i sintomi di tali malattie possono essere indotti da ipotensione.

L'ipotensione arteriosa con bradicardia può verificarsi nei pazienti con infarto miocardico; tale fenomeno è considerato mediato da riflessi.

È necessaria particolare cautela quando si somministra il nitroglicerolo a pazienti con gravi malattie epatiche o renali, ipotiroidismo, prolasso mitralico, ipotermia, malnutrizione o recente anamnesi di infarto miocardico.

Nei casi di infarto miocardico o insufficienza cardiaca acuta, il trattamento con nitroglicerolo deve essere effettuato con cautela, sotto stretto controllo medico e/o con monitoraggio emodinamico.

È necessaria cautela nel trattamento di pazienti con ipossia arteriosa dovuta a grave anemia (inclusi deficit indotti da carenza di G6PD), poiché in tali pazienti la biotrasformazione del trinitrato di glicerile è ridotta.

I pazienti con angina pectoris, infarto miocardico o ischemia cerebrale spesso soffrono di anomalie delle vie respiratorie inferiori (in particolare ipossia alveolare). È necessaria cautela nell'uso del medicinale in pazienti con ipossiemia e alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione dovute a malattie polmonari. Nei pazienti con ipoventilazione alveolare, nei polmoni avviene una vasocostrizione per deviare la perfusione dalle aree con ipossia alveolare verso aree meglio ventilate (meccanismo di Euler-Liljestrand).

Come potente vasodilatatore, il trinitrato di glicerile può alterare questa vasocostrizione protettiva e, di conseguenza, aumentare la perfusione di aree scarsamente ventilate, aggravando lo squilibrio ventilazione/perfusione e riducendo ulteriormente la pressione parziale arteriosa di ossigeno.

Il nitroglicerolo può ridurre il livello di ossigeno nel sangue nei pazienti con malattie polmonari o con cuore polmonare.

Se i sintomi di angina pectoris non scompaiono dopo l'applicazione di tre dosi, il paziente deve chiamare immediatamente il soccorso medico.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento al seno.

Gravidanza.

L'uso del medicinale durante la gravidanza è possibile solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto o il neonato.

Allattamento al seno.

Non è noto se i metaboliti del nitroglicerolo siano escreti nel latte materno.

Pertanto, prima di prescrivere il trattamento con nitroglicerolo, si deve valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio per madre e bambino e, qualora il rischio superi il beneficio, si deve evitare l’allattamento.

Fertilità.

Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi del nitroglicerolo sulla fertilità. Tuttavia, non ci sono dati sull'effetto nell'uomo.

Capacità di influire sulla velocità di reazione durante la guida di autoveicoli o l'uso di macchinari.

All'inizio del trattamento – per un periodo che verrà determinato individualmente – è vietato guidare autoveicoli o lavorare con macchinari complessi. Successivamente, tali restrizioni possono essere ridotte in base alla risposta individuale del paziente al medicinale.

Il trinitrato di glicerile, specialmente all'inizio del trattamento o durante l'aggiustamento della dose, può ridurre la velocità di reazione o, raramente, può causare ipotensione ortostatica e vertigini (e, in casi eccezionali, può verificarsi sincope in seguito a sovradosaggio). I pazienti che manifestano tali effetti devono astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Trattamento delle crisi di angina.

Durante una crisi di angina, somministrare 1 dose (1 erogazione corrisponde a 400 mcg) sublingualmente.

Se i sintomi non scompaiono, l'erogazione della dose può essere ripetuta a intervalli di 5 minuti, ma non somministrare più di 3 dosi.

Se dopo tale trattamento la crisi non si interrompe, è necessario rivolgersi immediatamente al medico. Il paziente deve trovarsi in posizione seduta per prevenire l'insorgenza di sintomi da ipotensione ortostatica.

Prevenzione delle crisi di angina.

Per prevenire l'insorgenza di crisi di angina durante sforzo fisico o in altre situazioni prevedibili, si raccomanda 1 dose (1 erogazione) (400 mcg) sublingualmente poco prima dello sforzo previsto.

Insiufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco).

Nel trattamento di pazienti non ipotensivi con insufficienza ventricolare sinistra acuta (cioè pressione arteriosa sistolica > 100 mmHg), si applica 400 mcg di nitroglicerina, ovvero 1 dose (1 erogazione) sublingualmente, ripetendo l'erogazione dopo 5–10 minuti. Il numero totale di erogazioni non deve superare le 3 dosi, con attento monitoraggio dello stato clinico del paziente, compresa la pressione arteriosa. Successivamente, il paziente può essere passato a terapia endovenosa o ad un altro vasodilatatore in base allo stato clinico.

Prima della coronarografia.

Per prevenire spasmi dei vasi coronarici, si raccomanda una dose di 1–2 erogazioni (0,4–0,8 mg).

Abbassamento della pressione arteriosa nell'infarto acuto del miocardio.

La dose raccomandata è di 0,4–1,2 mg, ovvero 1–3 erogazioni, con monitoraggio della circolazione (la pressione arteriosa sistolica deve essere superiore a 100 mmHg).

Non è necessaria alcuna correzione posologica nei pazienti con insufficienza renale o epatica.

Pazienti anziani.

L'ipotensione e le vertigini possono rappresentare un problema particolare nell'uso di nitrati nei pazienti di età avanzata. Si raccomanda ai pazienti di sedersi durante l'assunzione dello spray sublinguale.

Modalità di somministrazione.

Prima della prima utilizzazione del medicinale, premere ripetutamente sull'erogatore dirigendo il getto nell'aria finché non si forma una nebbia uniforme. Il medicinale è ora pronto per l'uso.

Se dall'ultima somministrazione del medicinale è trascorso più di un giorno, la prima erogazione deve essere effettuata nell'aria per evitare l'applicazione di una dose incompleta.

Durante l'uso, il flacone deve essere tenuto in posizione verticale con l'erogatore rivolto verso l'alto.

Avvicinare il flacone alla bocca e, premendo sull'erogatore, spruzzare la soluzione nella bocca nel seguente modo:

• effettuare un respiro profondo;
• trattenere il respiro;
• premendo sull'erogatore, spruzzare la soluzione in bocca (può verificarsi una leggera sensazione di bruciore sulla lingua);
• chiudere la bocca e respirare esclusivamente attraverso il naso per i successivi 30 secondi.

Non inalare la soluzione. Per garantire un'azione ottimale, premere sull'erogatore senza interruzione fino in fondo e rilasciarlo completamente. Controllare periodicamente il funzionamento dell'erogatore, specialmente dopo un lungo periodo di inutilizzo.

Bambini.

Non esistono esperienze sull'uso del medicinale nella pratica pediatrica; pertanto, Nitro-Mik® non deve essere utilizzato nei bambini (di età inferiore ai 18 anni).

Sovradosaggio.

Uno svradosaggio del medicinale può accentuare gli effetti collaterali noti (cefalea, marcata ipotensione arteriosa, tachicardia, vertigini, vampate, vomito, diarrea). Con dosi molto elevate, è possibile un aumento della pressione intracranica con sintomi cerebrali, metemoglobinemia, cianosi, dispnea e tachipnea. Sono stati inoltre riportati ulteriori effetti gastrointestinali come coliche e diarrea.

Trattamento dello svradosaggio.

In caso di svradosaggio, è necessario valutare lo stato clinico del paziente, compresi i parametri vitali e lo stato psichico, e sostenere il sistema cardiovascolare e respiratorio. In caso di ipotensione lieve, può essere sufficiente assumere la posizione supina con le gambe sollevate.

In caso di svradosaggio grave, devono essere adottate le misure generali previste per intossicazione e shock (somministrazione di liquidi, noradrenalina e/o dopamina). L'uso di adrenalina (epinefrina) è controindicato.

In caso di sviluppo di metemoglobinemia, sono indicati i seguenti antidoti e misure:

1. Vitamina C: 1 g per via orale sotto forma di compresse oppure 1 g per via endovenosa come soluzione del sale sodico dell'acido ascorbico.
2. Blu di metilene: 1–2 mg/kg di peso corporeo di soluzione al 1%, per via endovenosa nell'arco di 5 minuti, se il paziente non è carente di G-6-PD.
3. Blu di toluidina: dose iniziale di 2–4 mg/kg per via endovenosa, seguita da una seconda dose di 2 mg/kg.
4. Ossigenoterapia, emodialisi, trasfusione di sangue.

Effetti indesiderati.

Dal punto di vista del sangue e del sistema linfatico: metemoglobinemia.

Dal punto di vista della psiche: possono manifestarsi sensazioni di eccitazione, ansia, preoccupazione.

Dal punto di vista del sistema nervoso: cefalea, capogiri, sonnolenza, sincope, ischemia cerebrale, visione offuscata, reazioni psicotiche, rallentamento, disorientamento.

Dal punto di vista del sistema cardiovascolare: talvolta la prima dose, in particolare se elevata, può causare abbassamento della pressione arteriosa e/o ipotensione posturale con marcata tachicardia, capogiri o debolezza. In caso di eccessiva riduzione della pressione arteriosa, il trattamento con Nitro-Mik® può aggravare i sintomi di angina (reazione paradossale ai nitrati). Talvolta può verificarsi un collasso accompagnato da bradiaritmia e perdita di coscienza, sensazione di calore, cianosi, pallore.

Dal punto di vista del sistema respiratorio: disturbi della respirazione.

Dal punto di vista dell'apparato digerente: nausea, vomito, secchezza della bocca, dolore addominale, diarrea, pirosi, alitosi.

Dal punto di vista della cute e del tessuto sottocutaneo: arrossamento, reazioni allergiche cutanee, reazioni di ipersensibilità, dermatite esfoliativa.

Dal punto di vista del sistema immunitario: reazioni allergiche, comprese eruzioni cutanee, prurito, shock anafilattico.

Disturbi generali: sensazione transitoria e lieve di bruciore in gola, alterazione del gusto (gusto metallico in bocca), cefalea, ipotensione posturale, vampate, palpitazioni, ipotermia, peggioramento del glaucoma, astenia. Questi sintomi sono transitori e scompaiono dopo alcuni minuti.

Periodo di validità.

5 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C nell'imballaggio originale, lontano da fonti di fiamma.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione.

15 ml (300 dosi) in flaconi con nebulizzatore, contenuti in una confezione di cartone.

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società NVF «MIKROKHIM» (unità produttiva (tutte le fasi del processo produttivo)).

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 93000, Regione di Luhansk, città di Rubizhne, via Lenin, 33.

Segnalare eventuali reazioni avverse durante l'uso del medicinale al numero +38 (050) 309-83-54 (servizio attivo 24 ore su 24).