Moflaxa®

INSTRUKCJA dotyczāca stosowania leku Moflaxa® (Moflaxa®)

Skład:

substancja czynna: moxifloksacyna;

1 tabletka zawiera 400 mg moxifloksacyny w postaci chlorowodorku moxifloksacyny;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, sodowa sól kroskarboksymetlocelulozy, stearynian magnezu;

powłoka: hipromeloza, makrogol, dwutlenek tytanu (E 171), tlenek żelaza czerwony (E 172).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: ciemnoróżowe tabletki powlekane, podwójnie wypukłe, w kształcie kapsułkowym.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Środki przeciwdrobnoustrojowe do stosowania systemowego. Leki przeciwbakteryjne z grupy chinolonów.

Kod ATC J01M A14.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Moksifloksacyna to lek fluorochinolonowy z grupy 8-metoksychinolonów o szerokim zakresie działania bakteriobójczego. In vitro moksifloksacyna wykazuje skuteczność wobec wielu bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych.

Stwierdzono, że moksifloksacyna jest skuteczna wobec bakterii opornych na leki β-laktamowe oraz makrolidy.

Działanie bakteriobójcze moksifloksacyny wynika z hamowania obu typów topoizomerazy II (DNA-girazy oraz topoizomerazy IV), niezbędnych do replikacji, transkrypcji i naprawy bakteryjnego DNA.

Sądzono, że obecność podstawnika metoksy w pozycji C8 przyczynia się do poprawy aktywności oraz osłabia selekcję odpornych mutantów bakterii Gram-dodatnich w porównaniu z podstawnikiem C8-H. Obecność dużego podstawnika dicykloaminowego w pozycji C-7 zapobiega aktywnemu wydzielaniu związanemu z genami norA lub pmrA, które wykryto u niektórych bakterii Gram-dodatnich.

Moksifloksacyna wykazuje zależną od stężenia aktywność bakteriobójczą. Minimalne stężenia bakteriobójcze (MBK), zazwyczaj odpowiadają minimalnym stężeniom hamującym (MIC).

Wpływ na florę jelitową u ludzi

W dwóch badaniach z udziałem ochotników po doustnym podaniu moksifloksacyny zaobserwowano następujące zmiany w mikroflorze jelitowej. Obserwowano zmniejszenie liczby E.coli, Bacillus spp., Enterococcus oraz Klebsiella spp., a także anaerobów: Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium oraz Peptostreptococcus. Zauważono wzrost liczby Bacteroides fragilis. Liczba wymienionych wyżej mikroorganizmów powracała do normy w ciągu dwóch tygodni.

Odporność

Mechanizmy odporności, które powodują inaktywację penicylin, cephalosporyn, aminoglikozydów, makrolidów i tetracyklin, nie wpływają na skuteczność antybakteryjną moksifloksacyny. Inne mechanizmy odporności, takie jak bariery przenikania (częste u Pseudomonas aeruginosa) oraz mechanizmy aktywnego wydzielania, mogą wpływać na wrażliwość na moksifloksacynę.

Formowanie się oporności na moksifloksacynę in vitro obserwowano jako proces stopniowy polegający na mutacjach punktowych obu typów topoizomerazy II: DNA-girazy oraz topoizomerazy IV. Moksifloksacyna jest słabym substratem dla mechanizmów aktywnego wydzielania u mikroorganizmów Gram-dodatnich.

Obserwuje się oporność krzyżową z innymi fluorochinolonami. Jednakże, ponieważ moksifloksacyna hamuje obie topoizomerazy II i IV z podobną aktywnością wobec niektórych bakterii Gram-dodatnich, te bakterie mogą być oporne na inne chinolony, ale wrażliwe na moksifloksacynę.

Punkty kontrolne

Tabela 1

Kliniczne MIC i punkty kontrolne dyfuzji w dyskach dla moksifloksacyny (01.01.2012) według danych EUCAST (Europejski Komitet ds. Testowania Wrażliwości na Leki Przeciwdrobnoustrojowe)

*Punkty odniesienia niezależne od gatunku zostały ustalone głównie na podstawie danych farmakokinetycznych/farmakodynamicznych i nie zależą od rozprzestrzenienia się wartości MIC dla konkretnych gatunków. Dane te stosuje się wyłącznie w odniesieniu do gatunków, dla których nie określono osobnych punktów odniesienia dla poszczególnych gatunków, oraz nie stosuje się do gatunków, w przypadku których kryteria interpretacyjne podlegają określeniu.

Wrażliwość mikrobiologiczna

Częstotliwość nabytej oporności może się różnić w zależności od położenia geograficznego regionu oraz upływu czasu ustalonego dla określonych gatunków drobnoustrojów. Wskazane jest posiadanie dostępu do lokalnych informacji dotyczących oporności drobnoustrojów, szczególnie podczas leczenia ciężkich infekcji.

W razie potrzeby należy skonsultować się z ekspertem ds. oporności na antybiotyki, gdy lokalna dominacja oporności jest na tyle silna, że skuteczność konkretnego leku przynajmniej w odniesieniu do niektórych patogenów wywołujących infekcje pozostaje pod znakiem zapytania.

Wrażliwe gatunki

Drobnoustroje beztlenowe Gram-dodatnie

Gardnerella vaginalis

Staphylococcus aureus * (wrażliwy na metycylinę)

Streptococcus agalactiae (grupa B)

Streptococcus milleri group* (S. anginosus, S. constellatus i S. intermedius)

Streptococcus pneumoniae *

Streptococcus pyogenes * (grupa A)

Streptococcus viridans grupa (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)

Drobnoustroje beztlenowe Gram-ujemne

Acinetobacter baumanii

Haemophilus influenzae *

Haemophilus parainfluenzae *

Legionella pneumophila

Moraxella (Branhamella) catarrhalis *

Drobnoustroje beztlenowe

Fusobacterium spp.

Prevotella spp.

Inne drobnoustroje

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae *

Chlamydia trachomatis*

Coxiella burnetii

Mycoplasma genitalium

Mycoplasma hominis

Mycoplasma pneumoniae *

Gatunki z możliwą nabytą opornością

Drobnoustroje beztlenowe Gram-dodatnie

Enterococcus faecalis*

Enterococcus faecium*

Staphylococcus aureus (oporny na metycylinę)+

Drobnoustroje beztlenowe Gram-ujemne

Enterobacter cloacae*

Escherichia coli*#

Klebsiella pneumoniae*#

Klebsiella oxytoca

Neisseria gonorrhoeae*+

Proteus mirabilis*

Drobnoustroje beztlenowe

Bacteroides fragilis*

Peptostreptococcus spp.*

Gatunki oporne

Drobnoustroje beztlenowe Gram-ujemne

Pseudomonas aeruginosa

* Wykazano odpowiednią aktywność wobec wrażliwych szczepów podczas badań klinicznych w ramach zatwierdzonych wskazań klinicznych.

#Szczepy wytwarzające ESBL są zazwyczaj oporne na fluorochinolony.

+Wskaźnik oporności > 50% w jednym lub więcej krajach.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie i biodostępność

Po doustnym podaniu moxifloksacyna jest szybko i niemal całkowicie wchłaniana. Absolutna biodostępność osiąga około 91%.

W zakresie dawek 50–800 mg po pojedynczym podaniu oraz przy dawce 600 mg na dobę przez 10 dni farmakokinetyka jest liniowa. Stan stacjonarny osiągany jest w ciągu trzech dni. Po podaniu doustnej dawki 400 mg stężenie szczytowe we krwi osiągane jest w ciągu 0,5–4 godzin i wynosi 3,1 mg/l. Maksymalne i minimalne stężenia osocza w stanie stacjonarnym (400 mg raz na dobę) wynoszą odpowiednio 3,2 i 0,6 mg/l.

Rozkład

Moxifloksacyna szybko rozkłada się w przestrzeni pozanaczyniowej; po podaniu dawki 400 mg AUC wynosi 35 μg/l. Objętość rozkładu w stanie stacjonarnym wynosi 2 l/kg. Jak wykazano w badaniach in vitro i ex vivo, wiązanie z białkami osocza wynosi około 40–42% i nie zależy od stężenia moxifloksacyny.

Tabela 2

Stężenie szczytowe (średnia geometryczna) po doustnym podaniu pojedynczej dawki moxifloksacyny 400 mg

* Podanie dożylna dawki jednorazowej 400 mg.

1 10 godzin po podaniu.

2 Stężenie wolne.

3 Od 3 do 36 godzin po podaniu dawki.

4 Na końcu infuzji.

Metabolizm

Moksifloksacyna ulega biotransformacji fazy II i wydalana jest z organizmu przez nerki oraz kałowo/żółciowo zarówno w postaci niezmienionej, jak i w postaci nieaktywnych związków sulfonowych (M1) i glukuronidów (M2). M1 i M2 są jedynymi metabolitami istotnymi dla człowieka, oba są mikrobiologicznie nieaktywne. W badaniach in vitro oraz klinicznych badaniach fazy I nie zaobserwowano metabolizmu farmakokinetycznej interakcji z innymi lekami zaangażowanymi w biotransformację fazy I za pośrednictwem enzymów układu cytochromu P450. Nie stwierdzono oznak metabolizmu oksydacyjnego.

Wydalanie z organizmu

Okres półwydalenia moksifloksacyny wynosi około 12 godzin. Średni całkowity klirens po podaniu 400 mg wynosi od 179 do 246 ml/min. Klirens nerkowy wynosi około 24–53 ml/min i wskazuje na częściową resorpcję kanalikową moksifloksacyny z nerek. Po podaniu dawki 400 mg wydalanie z moczem (około 19 % – lek w postaci niezmienionej, około 2,5 % – M1 i około 14 % – M2) oraz z kałem (około 25 % – lek w postaci niezmienionej, około 36 % – M1 i brak wydalania w postaci M2) razem wyniosło około 96 %. Jednoczesne podawanie ranitydyny i probenecydu nie zmienia klirensu nerkowego moksifloksacyny.

Farmakokinetyka w różnych grupach pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci o niskiej masie ciała

U zdrowych ochotników o niskiej masie ciała (szczególnie u kobiet) oraz u zdrowych ochotników w podeszłym wieku obserwowano wyższe stężenie moksifloksacyny w osoczu.

Niewydolność nerek.

Nie stwierdzono istotnych zmian farmakokinetyki moksifloksacyny u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek (w tym u pacjentów z klirensą kreatyniny > 20 ml/min/1,73 m²). W miarę obniżania się funkcji nerek stężenie metabolitu M2 (glukuronidu) wzrasta do wartości 2,5 (u pacjentów z klirensą kreatyniny < 30 ml/min/1,73 m²).

Zaburzenia funkcji wątroby.

Na podstawie danych z badań farmakokinetyki przeprowadzonych u pacjentów z niewydolnością wątroby (klasy A–C wg klasyfikacji Childa–Pugha) nie można ustalić, czy występują różnice w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Zaburzenia funkcji wątroby były związane z większym działaniem M1 w osoczu, podczas gdy działanie substancji czynnej było porównywalne z działaniem u zdrowych ochotników. Brakuje wystarczającego doświadczenia klinicznego z zastosowaniem moksifloksacyny w leczeniu pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie poniższych bakteryjnych infekcji wywołanych mikroorganizmami wrażliwymi na moxifloksacynę (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne”, „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”, „Działania niepożądane”) u pacjentów w wieku od 18. roku życia.

Moxifloksacynę należy stosować tylko wtedy, gdy uznaje się za nieuzasadnione stosowanie środków przeciwbakteryjnych, które zazwyczaj są zalecane w poniższych wskazaniach:

• Ostry bakteryjny zatypionitis.
• Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, w tym zapalenie oskrzeli.

Moxifloksacynę należy stosować tylko wtedy, gdy uznaje się za nieuzasadnione lub nieskuteczne stosowanie środków przeciwbakteryjnych, które zazwyczaj są zalecane jako leczenie wstępne w poniższych wskazaniach:

• Zapalenie płuc nabyte poza szpitalem, z wyjątkiem ciężkiego przebiegu zapalenia płuc nabyte poza szpitalem.
• Łagodne i umiarkowane zapalenia narządów miednicy małej (takie jak infekcyjne uszkodzenie górnych dróg rodnych u kobiet, w tym salpingitis i endometritis), nie związane z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniami narządów miednicy małej.

Tabletkowa forma leku Moflaxa® nie jest zalecana do stosowania jako monoterapia w leczeniu łagodnych i umiarkowanych zapaleń narządów miednicy małej, ale może być stosowana w połączeniu z innymi odpowiednimi środkami przeciwbakteryjnymi (np. z cefalosporynami) ze względu na rosnącą oporność moxifloksacyny na Neisseria gonorrhoeae (z wyjątkiem szczepów opornych na moxifloksacynę N. gonorrhoeae) (patrz sekcje „Właściwości farmakologiczne”, „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Tabletkową formę leku Moflaxa® można stosować do ukończenia leczenia, w którym wstępna terapia formą dożylną leku Moflaxa® była skuteczna i została wskazana w następujących przypadkach:

• zapalenie płuc nabyte poza szpitalem;
• skomplikowane infekcje skóry i tkanek miękkich.

Tabletkowa forma leku Moflaxa® nie jest zalecana do wstępnego leczenia żadnych infekcji skóry i tkanek miękkich ani w przypadku ciężkiego przebiegu zapalenia płuc nabyte poza szpitalem.

Należy zwrócić uwagę na oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania środków przeciwbakteryjnych.

Przeciwwskazania.

• Znana nadwrażliwość na moxifloksacynę lub inne chinolony lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku.
• Wiek poniżej 18. roku życia.
• Ciąża lub okres karmienia piersią (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).
• W wywiadzie choroby ścięgien związane z leczeniem chinolonami.
• Wrodzone lub rozpoznane nabyte wydłużenie odcinka QT.
• Niezrównoważenie elektrolitów, w szczególności niekorygowana hipokaliemia.
• Klinicznie istotna bradykardia.
• Klinicznie istotna niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory.
• W wywiadzie arytmie objawowe.

Nie należy stosować leku jednocześnie z innymi lekami, które wydłużają odcinek QT (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Ze względu na ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania moxifloksacyny, jest ona również przeciwwskazana w przypadku zaburzeń funkcji wątroby (klasa C wg klasyfikacji Childa-Puga) oraz podwyższonego poziomu transaminaz (5 razy wyższego niż górna granica normy).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Interakcje z lekami

Nie można wykluczyć efektu addytywnego moxifloksacyny i innych leków, które mogą wywołać wydłużenie odcinka QT. Wskazana interakcja może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia arytmii komorowych, w tym tzw. „pируet” komorowego (torsade de pointes). Z tego powodu stosowanie moxifloksacyny w połączeniu z którymkolwiek z poniższych leków jest przeciwwskazane (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”):

• leki przeciwarytmiczne klasy IА (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutilid);
• leki przeciwpsychotyczne (np. fenylozyny, pimozyd, sertindol, haloperidol, sultopryd);
• trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe;
• niektóre środki przeciwbakteryjne (sakwinawir, sparfloksacyna, erytromycyna do wstrzykiwań dożylnych, pentamidyna, leki przeciwmalariaowe, w tym galofantryna);
• niektóre leki przeciwhistaminowe (terfenadyna, astemizol, mizolastyna);
• inne (cyzapryda, winakamin w/ż., beprydyl, difemanil).

Moxifloksacynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących leki, które mogą obniżać poziom potasu (np. diuretyki pętlowe i tiazydowe, klistry i środki przeczyszczające (w wysokich dawkach), kortykosteroidy, amfoterycyna B), lub leki, których działanie wiąże się z klinicznie istotną bradykardią.

Między przyjmowaniem leków zawierających kationy dwu- lub trójwartościowe (np. środki przeciwwskazowe zawierające magnez lub glin, didanozyna w tabletach, sukralfat oraz środki zawierające żelazo lub cynk) a moxifloksacyną należy zachować odstęp około 6 godzin.

Podczas jednoczesnego stosowania węgla aktywowanego i moxifloksacyny doustnie w dawce 400 mg jej dostępność systemowa zmniejsza się o ponad 80% w wyniku hamowania wchłaniania. Z tego powodu jednoczesne stosowanie tych dwóch leków nie jest zalecane (z wyjątkiem przypadków przedawkowania, patrz również sekcja „Przedawkowanie”).

Donoszono, że po wielokrotnym stosowaniu moxifloksacyny u zdrowych ochotników obserwowano wzrost Cmax derygotyny o około 30% w stanie równowagi bez wpływu na AUC (pole pod krzywą „stężenie–czas”) ani na niższe poziomy. W związku z tym nie ma potrzeby podejmowania środków ostrożności przy jednoczesnym przyjmowaniu derygotyny.

Istnieją doniesienia, że podczas badań z udziałem ochotników i chorych na cukrzycę jednoczesne stosowanie moxifloksacyny doustnie i glibenklamidu prowadziło do obniżenia stężenia glibenklamidu w szczytowym stężeniu o około 21%. Połączenie glibenklamidu z moxifloksacyną teoretycznie może prowadzić do nieznacznej krótkotrwałej hiperglikemii. Jednak zmiany w farmakokinetyce, które zaobserwowano, nie prowadziły do zmian parametrów farmakodynamicznych (poziom glukozy we krwi, poziom insuliny). W związku z tym nie wykazano klinicznie istotnej interakcji między moxifloksacyną a glibenklamidem.

Zmiana wartości międzynarodowego stosunku znormalizowanego (INR)

U pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe w połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi, w tym z fluorochinolonami, makrolidami, tetracyklinami, kotrimoksazolem i niektórymi cefalosporynami, odnotowano liczne przypadki zwiększenia aktywności przeciwkrzepliwej. Czynnikami ryzyka są choroby infekcyjne (i towarzyszące zapalenie), wiek i ogólny stan pacjenta. Z uwagi na te okoliczności trudno ocenić, czy infekcja czy leczenie powodują odchylenie wskaźnika INR (międzynarodowego stosunku znormalizowanego). Jako środek ostrożności możliwe jest częstsze monitorowanie INR. W razie potrzeby należy przeprowadzić odpowiednią korektę dawki doustnego leku przeciwkrzepliwego.

Substancje, dla których udowodniono brak klinicznie istotnej interakcji z moxifloksacyną: ranitydyna, suplementy wapnia, teofylinę, doustne środki antykoncepcyjne, cyklosporynę, itraconazol, morfinę przy podaniu dożylnej, probenecyd. Badania in vitro enzymów cytochromu P450 u ludzi potwierdziły powyższe. Ze względu na te wyniki, metaboliczna interakcja poprzez enzymy cytochromu P450 jest mało prawdopodobna.

Interakcje z pokarmem i produktami mlecznymi

Wchłanianie moxifloksacyny nie zależy od spożycia pokarmu (w tym produktów mlecznych). Z tego powodu moxifloksacynę można stosować niezależnie od przyjmowania pokarmu.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Należy unikać stosowania moxifloksacyny u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły poważne działania niepożądane po zastosowaniu leków zawierających chinolon lub fluorochinolon (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Leczenie takich pacjentów moxifloksacyną należy rozpoczynać wyłącznie wtedy, gdy nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia, po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Zwiększona wrażliwość/reakcje alergiczne

Opisywano nadwrażliwość i reakcje alergiczne na fluorochinolony, w tym na moxifloksacynę, już po pierwszym podaniu. Reakcje anafilaktyczne mogą postępować do stanu zagrożenia życia – anafilaktycznego wstrząsu – nawet po pierwszym podaniu. W przypadku wystąpienia ciężkich objawów nadwrażliwości należy natychmiast przerwać leczenie i rozpocząć odpowiednią terapię (np. przeciwwstrząsową).

<u wydłużenie interwału QTc i stany kliniczne, w których możliwe jest wydłużenie interwału QTc

Podczas stosowania moxifloksacyny u niektórych pacjentów może wystąpić wydłużenie interwału QT na elektrokardiogramie. Analiza wyników EKG uzyskanych w ramach programów badań klinicznych wykazała, że wydłużenie interwału QT podczas stosowania moxifloksacyny wynosiło 6 ms ± 26 ms – 1,4% w porównaniu z wartością wyjściową.

Ponieważ u kobiet interwał QT jest dłuższy niż u mężczyzn, mogą one być bardziej wrażliwe na leki wydłużające interwał QT. Pacjenci starsi również mogą być bardziej wrażliwi na działanie moxifloksacyny na interwał QT.

Pacjentom przyjmującym moxifloksacynę należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków, które mogą prowadzić do obniżenia stężenia potasu (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu moxifloksacyny pacjentom z trwającymi stanami proarytmicznymi (szczególnie kobietom i pacjentom starszym), takimi jak ostra ischemia mięśnia sercowego lub wydłużenie interwału QT, ponieważ może to zwiększyć ryzyko wystąpienia arytmii komorowych, w tym tzw. torsade de pointes („pistoletowe” komorowe tachyarytmie) i zatrzymania serca (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Stopień wydłużenia interwału QT może wzrastać wraz ze wzrostem stężenia leku. Dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki.

Należy dokładnie ocenić korzyści z leczenia moxifloksacyną, szczególnie w przypadku infekcji o lekkim nasileniu, zgodnie z informacjami zawartymi w sekcji „Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania”.

W przypadku wystąpienia objawów arytmii podczas leczenia lekiem należy przerwać leczenie i wykonać EKG.

Aneurysma i rozwarstwienie aorty, zastawka serca – niedostateczność/regurgitacja

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko aneurysmy i rozwarstwienia aorty, szczególnie u pacjentów starszych, oraz regurgitacji zastawek aortalnej i mitralnej po zastosowaniu fluorochinolonów. Opisywano przypadki aneurysmy i rozwarstwienia aorty, czasem komplikowane pęknięciem (w tym zakończone śmiertelnie), oraz regurgitacji/niedostateczności dowolnej zastawki serca u pacjentów przyjmujących fluorochinolony (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Dlatego fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych możliwości terapeutycznych u pacjentów z wywiadem aneurysmy lub wrodzoną wadą zastawek serca, u pacjentów z rozpoznaną aneurysmą aorty i/lub rozwarstwieniem aorty, u chorych z chorobą zastawki serca lub w obecności innych czynników ryzyka lub sprzyjających warunków:

• zarówno dla aneurysmy aorty i rozwarstwienia aorty, jak i dla regurgitacji/niedostateczności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behçeta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów), a także
• dla aneurysmy i rozwarstwienia aorty (np. zaburzenia naczyniowe, takie jak tętniak Takayasu lub tętniak wielogrzbieciowy, znany miażdżyca lub zespół Sjögrena), a także
• dla regurgitacji/niedostateczności zastawki serca (np. bakteryjne zapalenie wsierdzia).

Ryzyko aneurysmy i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być zwiększone u pacjentów jednoczesnie przyjmujących kortykosteroidy doustnie.

W przypadku wystąpienia nagłego bólu brzusznej, bólu w klatce piersiowej lub w plecach pacjenci powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem w celu uzyskania pomocy medycznej.

Pacjentom należy zalecić natychmiastową pomoc medyczną w przypadku nagłego duszności, nowego napadu kołowania serca lub rozwoju obrzęku brzucha lub kończyn dolnych.

Ciężka niewydolność wątroby

Podczas stosowania moxifloksacyny opisywano przypadki zapalenia wątroby typu fulminującego, które może prowadzić do niewydolności wątroby (w tym zakończonej śmiercią) (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentom należy zalecić kontakt z lekarzem przed kontynuacją leczenia, jeśli wystąpią takie objawy zapalenia wątroby typu fulminującego, jak żółtaczka, szybko postępująca osłabienie, ciemny mocz, skłonność do krwawień lub encefalopatia wątrobowa.

W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń funkcji wątroby należy przeprowadzić badania funkcji wątroby/ogólne badania.

Ciężkie działania niepożądane skórne

Podczas stosowania moxifloksacyny opisywano ciężkie działania niepożądane skórne (CDNS), w tym toksyczny epidermalny nekroliz (TEN; znany również jako zespół Lyella), zespół Stevensa-Johnsona (ZSJ), ostrą ogólnoustrojową egzantematyczną pustulozę (OGEP) oraz reakcję z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), które mogą zagrozić życiu lub prowadzić do śmierci (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Przy przepisywaniu leku pacjentowi należy poinformować o objawach i objawach CDNS oraz dokładnie obserwować ich występowanie. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na te reakcje, stosowanie moxifloksacyny należy natychmiast przerwać i rozważyć możliwość leczenia alternatywnego. Jeśli u pacjenta rozwinie się poważna reakcja, taka jak ZSJ, TEN, OGEP lub DRESS podczas stosowania moxifloksacyny, w żadnym wypadku nie należy ponawiać leczenia moxifloksacyną.

Pacjenci skłonni do napadów drgawkowych

Wiadomo, że chinolony mogą wywoływać napady drgawkowe. Moxifloksacynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami układu nerwowego lub z innymi czynnikami ryzyka, które mogą wywołać napady drgawkowe lub obniżyć próg ich wystąpienia. W przypadku wystąpienia drgawek należy przerwać stosowanie moxifloksacyny i podjąć odpowiednie działania.

Przedłużające się, prowadzące do niezdolności do pracy i potencjalnie nieodwracalne poważne działania niepożądane

Opisywano bardzo rzadkie przypadki przedłużających się (miesiące lub lata), prowadzących do niezdolności do pracy i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych leków wpływających na różne, czasem kilka układów organizmu (ruchomo-nerwowy, nerwowy, psychiczny i sensoryczny) u pacjentów przyjmujących chinolony i fluorochinolony niezależnie od wieku i istniejących czynników ryzyka. Moxifloksacynę należy natychmiast przerwać przy pierwszych objawach lub objawach jakiegokolwiek poważnego działania niepożądanego, a pacjenci powinni skonsultować się z lekarzem.

Polineuropatia obwodowa

U pacjentów przyjmujących chinolony i fluorochinolony opisywano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, prowadzącej do parestezji, hipozestezji, dysestezji lub osłabienia. Aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu, pacjentom przyjmującym moxifloksacynę należy zalecić natychmiastowy kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów neuropatii, takich jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Reakcje psychiczne

Reakcje psychiczne mogą się rozwijać nawet po pierwszym podaniu chinolonów, w tym moxifloksacyny. W rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychiczne prowadziły do myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, w tym prób samobójstwa (patrz sekcja „Działania niepożądane”). W przypadku wystąpienia takich reakcji u pacjenta należy przerwać stosowanie moxifloksacyny i podjąć odpowiednie działania.

Zaleca się ostrożne przepisywanie moxifloksacyny pacjentom z wywiadem chorób psychicznych lub z wywiadem psychotycznych zaburzeń.

Diareę związaną ze stosowaniem antybiotyków, w tym zapalenie okrężnicy

W związku ze stosowaniem antybiotyków o szerokim zakresie działania, w tym moxifloksacyny, opisywano występowanie biegunki związanej z antybiotykami (BAD) i zapalenia okrężnicy związanego z antybiotykami (ZAK), w tym pseudobłoniastego zapalenia okrężnicy i biegunki związanej z Clostridium difficile, które różnią się stopniem nasilenia od łagodnej biegunki do zapalenia okrężnicy zakończonego śmiercią. Dlatego ważne jest rozważenie tego rozpoznania u pacjentów, u których podczas lub po zakończeniu stosowania moxifloksacyny występuje ciężka biegunka. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia BAD lub ZAK leczenie antybakteryjne, w tym moxifloksacyną, należy przerwać i natychmiast podjąć odpowiednie działania terapeutyczne. Ponadto należy podjąć odpowiednie środki sanitarno-epidemiologiczne w celu zmniejszenia ryzyka rozprzestrzeniania się choroby. Leki hamujące perystaltykę są przeciwwskazane u pacjentów z ciężką biegunką.

Pacjenci z miastenią pospolitą

Moxifloksacynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z miastenią pospolitą ze względu na możliwość nasilenia objawów.

Zapalenie i pęknięcie ścięgna

Zapalenie i pęknięcie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa), czasem obustronne, może występować podczas leczenia chinolonami i fluorochinolonami, nawet w ciągu pierwszych 48 godzin od rozpoczęcia leczenia. Opisywano również przypadki, które wystąpiły kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Podczas terapii chinolonami, w tym moxifloksacyną, istnieje zwiększony ryzyko zapalenia i pęknięcia ścięgien, szczególnie u pacjentów starszych, pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, pacjentów po przeszczepieniu narządów stałych i pacjentów otrzymujących terapię towarzyszącą kortykosteroidami. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania z kortykosteroidami.

Przy pierwszych objawach tendinitu, takich jak ból, obrzęk lub zapalenie, należy przerwać leczenie moxifloksacyną i rozważyć leczenie alternatywne. Dotkniętym kończynom należy zapewnić odpowiednie leczenie (np. unieruchomienie). Kortykosteroidy nie powinny być stosowane w przypadku objawów tendinopatii.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Należy ostrożnie stosować moxifloksacynę u pacjentów starszych z zaburzeniami funkcji nerek, którzy nie mogą zapewnić przyjmowania odpowiedniej ilości płynów, ponieważ odwodnienie może zwiększyć ryzyko niewydolności nerek.

Zaburzenia narządu wzroku

W przypadku wystąpienia zaburzeń wzroku lub innych objawów dotyczących narządu wzroku należy natychmiast skontaktować się z okulistą (patrz sekcje „Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn”, „Działania niepożądane”).

Profilaktyka reakcji fotouczulenia

Podczas stosowania chinolonów u pacjentów opisywano reakcje fotosensybilizacji. Badania wykazały jednak, że moxifloksacyna wiąże się z niższym ryzykiem wystąpienia fotosensybilizacji. Mimo to należy zalecać pacjentom unikanie zarówno promieniowania ultrafioletowego, jak i długotrwałego i/lub intensywnego działania światła słonecznego podczas leczenia moxifloksacyną (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Pacjenci z niedoborem glukozo-6-fosforanodwodorydrazyny

Pacjenci z rodowym lub osobistym wywiadem niskiej aktywności glukozo-6-fosforanodwodorydrazyny mogą mieć skłonność do reakcji hemolitycznych podczas leczenia chinolonami. Dlatego takim pacjentom należy stosować moxifloksacynę z ostrożnością.

Informacje o substancjach pomocniczych

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktazy Lapp lub malabsorpcją glukozy i galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Pacjenci z zapaleniem narządów miednicy

Pacjentom z powikłanym zapaleniem narządów miednicy (np. związanym z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem miednicy), u których uznaje się za konieczne leczenie dożylne, nie zaleca się leczenia tabletkami pokrytymi otoczką Moflaxa® 400 mg.

Zapalenie narządów miednicy może być spowodowane przez bakterię Neisseria gonorrhoeae oporną na fluorochinolony. Dlatego w takich przypadkach empiryczne stosowanie moxifloksacyny należy przepisać jednocześnie z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cephalosporyną), jeśli nie można całkowicie wykluczyć obecności Neisseria gonorrhoeae opornej na moxifloksacynę.

Jeśli po 3 dniach leczenia nie ma poprawy stanu klinicznego, należy przeanalizować terapię.

Dzieci

Moxifloksacyna powoduje uszkodzenie chrząstek u młodych zwierząt, dlatego jej stosowanie u dzieci (do 18 roku życia) jest przeciwwskazane.

Pacjenci z infekcjami spowodowanymi przez metycylinoodpornego złocistego paciorkowca (MRSA)

Moxifloksacyna nie jest zalecana w leczeniu infekcji spowodowanych przez metycylinoodpornego złocistego paciorkowca (MRSA). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia infekcji spowodowanej przez MRSA należy rozpocząć leczenie odpowiednim lekiem przeciwbakteryjnym (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Pacjenci z określonymi powikłanymi infekcjami skóry i tkanek podskórnych

Skuteczność kliniczną stosowania moxifloksacyny dożylnej w leczeniu ciężkich infekcji związanych z oparzeniami, fasztytem i stopą cukrzycową z towarzyszącym osteomielitem nie ustalono.

Wpływ na badania biologiczne

Leczenie moxifloksacyną może utrudniać przeprowadzenie analizy hodowlanej w celu wykrycia Mycobacterium spp. z powodu hamowania wzrostu mikroorganizmów, co z kolei może prowadzić do fałszywie negatywnych wyników w próbkach od pacjentów aktualnie przyjmujących moxifloksacynę.

Disglekemia

Tak jak przy stosowaniu innych fluorochinolonów, podczas stosowania moxifloksacyny obserwowano zaburzenia poziomu glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiper- glikemię, zazwyczaj u pacjentów z cukrzycą, którzy jednocześnie przyjmowali doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Opisywano przypadki hipoglikemicznego śpiączki. Pacjentom z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie poziomu glukozy we krwi (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Bezpieczeństwo stosowania moxifloksacyny w czasie ciąży nie zostało ustalone. Wyniki badań na zwierzętach wskazują na toksyczność rozrodczą (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Potencjalne ryzyko dla człowieka nie zostało ustalone.

Z uwagi na ryzyko uszkodzenia stawów oporowych u młodych zwierząt przez fluorochinolony (na podstawie danych eksperymentalnych) oraz odwracalne uszkodzenia stawów opisane u dzieci leczonych niektórymi fluorochinolonami, moxifloksacyny nie należy przepisywać kobietom w ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią

Moxifloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może powodować uszkodzenie chrząstek stawów u młodych zwierząt. Wyniki badań przedklinicznych wskazują, że niewielka ilość moxifloksacyny może przenikać do mleka matki. Brak danych dotyczących stosowania moxifloksacyny u kobiet karmiących piersią. W związku z tym w okresie karmienia piersią stosowanie moxifloksacyny jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Plodność

Badania na zwierzętach nie wykazały pogorszenia płodności (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Nie przeprowadzono badań wpływu moxifloksacyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn. Jednak fluorochinolony, w tym moxifloksacyna, mogą powodować pogorszenie zdolności prowadzenia pojazdów lub pracy z innymi mechanizmami z powodu wystąpienia reakcji ze strony ośrodkowego układu nerwowego (takich jak zawroty głowy, nagła tymczasowa utrata wzroku, patrz sekcja „Działania niepożądane”) lub nagłej krótkotrwałej utraty przytomności (zawroty, patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentom należy zalecić obserwowanie własnej reakcji na moxifloksacynę przed prowadzeniem pojazdów lub pracą z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki

Dorośli

Zaleca się stosowanie 1 tabletki (400 mg) moxifloksacyny jednorazowo na dobę.

Tabletki należy przyjmować nie żując, popijając odpowiednią ilość wody. Lek można przyjmować niezależnie od posiłku.

Czas trwania terapii

Czas trwania terapii tabletkami Moflaxa® zależy od rodzaju infekcji i wynosi:

• Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – 5–10 dni;
• zapalenie płuc nabyte pozaszpitalnie – 10 dni;
• ostre bakteryjne zapalenie zatok – 7 dni;
• lekkie i umiarkowane zapalne choroby narządów miednicy – 14 dni.

Terapia stopniowa (dożylna i doustna)

Podczas badań nad terapią stopniową u większości pacjentów stwierdzono przejście z drogi dożylnej na doustną podania moxifloksacyny w ciągu 4 dni (zapalenie płuc nabyte pozaszpitalnie) lub 6 dni (skomplikowane infekcje skóry i tkanek podskórnych). Zalecany całkowity czas leczenia tabletkami i roztworem moxifloksacyny wynosi 7–14 dni w przypadku zapalenia płuc nabyte pozaszpitalnie oraz 7–21 dni w przypadku skomplikowanych infekcji skóry i tkanek podskórnych.

Nie zaleca się przekraczania wskazanej dawki (400 mg raz na dobę) ani czasu trwania leczenia dla każdego wskazania.

Pacjenci w podeszłym wieku/pacjenci o niskiej masie ciała

Nie jest wymagana korekta dawki u pacjentów w podeszłym wieku/ pacjentów o niskiej masie ciała.

Upośledzenie funkcji wątroby

U pacjentów z upośledzeniem funkcji wątroby nie jest wymagana korekta dawki (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Upośledzenie funkcji nerek

U pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek od lekkiego do ciężkiego stopnia (w tym przy klirensie kreatyniny < 30 ml/min/1,73 m²), a także u pacjentów poddawanych ciągłemu hemodializowi i długotrwałemu ambulatoryjnemu dializowi otnemu, nie jest wymagana korekta dawki (patrz sekcja „Właściwości farmakokinetyczne”).

Dzieci.

Moxifloksacyna jest przeciwwskazana u dzieci (do 18. roku życia). Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania moxifloksacyny u dzieci nie zostały ustalone (patrz także sekcja „Przeciwwskazania”).

Przedawkowanie.

W przypadku przypadkowego przedawkowania nie zaleca się żadnych specyficznych działań. W przypadku przedawkowania należy kierować się obrazem klinicznym, stosować terapię objawowo-podtrzymującą oraz monitorowanie EKG ze względu na możliwość wydłużenia interwału QT.

Jednoczesne podanie węgla aktywowanego z dawką moxifloksacyny 400 mg doustnie prowadzi do zmniejszenia dostępności systemowej leku o ponad 80%. W przypadku przedawkowania w wyniku doustnego przyjęcia leku, zastosowanie węgla aktywowanego na wczesnym etapie absorpcji może być skuteczne w zapobieganiu zwiększeniu działania systemowego moxifloksacyny.

Niepożądane działania.

Poniżej przedstawiono działania niepożądane uzyskane ze wszystkich badań klinicznych z zastosowaniem moxifloksacyny 400 mg (tylko terapia i.v., terapia skokowa [i.v. oraz doustna] oraz terapia doustna) oraz doniesień z okresu po wprowadzeniu na rynek. Działania niepożądane sklasyfikowano zgodnie z częstością ich występowania. Wszystkie działania niepożądane obserwowano z częstością mniejszą niż 3%, z wyjątkiem nudności i biegunki. W każdej grupie działania niepożądane wymieniono w kolejności zmniejszającej się ciężkości. Częstość określa się następująco: często > 1% < 10%, rzadko > 0,1% < 1%, rzadko > 0,01% < 0,1%, bardzo rzadko < 0,01%.

Tabela 3

1Zob. punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”.

2Bardzo rzadko zgłaszano przypadki długotrwałych (miesiące lub lata), prowadzących do trwałej niezdolności do pracy i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych leków, wpływających na kilka, czasem wiele układów narządów i narządów zmysłów (w tym takie reakcje jak tendinitis, zerwanie ścięgna, artralgia, ból kończyn, zaburzenia chodu, neuropatia (związane z parestezją i neuralgią), zmęczenie, objawy psychiatryczne (w tym zaburzenia snu, lęk, ataki paniki, depresja i myśli samobójcze), zaburzenia pamięci i koncentracji, pogorszenie słuchu, wzroku, smaku i węchu) w związku ze stosowaniem chinolonów i fluorochinolonów, w niektórych przypadkach niezależnie od istniejących czynników ryzyka (zob. punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

3Zob. punkty „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”, „Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn”.

4U pacjentów stosujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, czasem powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne) oraz cofnięcia/niestabilności dowolnej z zastawek serca (zob. punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

W rzadkich przypadkach po leczeniu innymi fluorochinolonami odnotowano takie działania niepożądane, które mogą również wystąpić przy stosowaniu moxifloksacyny: podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (w tym samoistną nadciśnienie śródczaszkowe), hipertrnatremię, hiperkalcemię, anemię hemolityczną.

5Zob. punkty „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie działań niepożądanych po dopuszczeniu leku do obrotu ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania tego leku. Personel medyczny i farmaceutyczny, a także pacjenci lub ich prawni opiekunowie powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych i braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny do Farmakonadzoru pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności . 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. Nie są wymagane specjalne warunki temperaturowe przechowywania leku. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 5 tabletów w blistrze; po 1 blisterze w pudełku kartonowym;

po 7 tabletów w blistrze; po 1 lub 2 blisterach w pudełku kartonowym;

po 10 tabletów w blistrze; po 1 blistrze w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

KRKA, d.d., Ново место, Słowenia/ KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

KRKA-Farma d.o.o., Chorwacja/ KRKA-Farma d.o.o., Croatia.

TAD Pharma GmbH, Niemcy/ TAD Pharma GmbH, Germany.

Miejsce produkcji oraz adresy siedzib producentów.

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/ Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.

V. Holjevca 20/E, 10450 Jastrebarsko, Chorwacja/ V. Holjevca 20/E, 10450 Jastrebarsko, Croatia.

Heinz-Lohmann-Strasse 5, 27472 Cuxhaven, Niemcy/ Heinz-Lohmann-Strasse 5, 27472 Cuxhaven, Germany.